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10_Posto AJ77_Provvisoria.pdf

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Caso multidisciplinare
Autore:
Dott. Massimiliano Zaccaria
Odt. Nino Squadrito
Parole chiave
Piano di trattamento ideale.
Morso profondo anteriore.
Aumento della dimensione verticale.
Impronte di posizione in gesso.
Modelli crociati.
Mesostrutture in zirconio e ceramica.
Sovrastrutture in zirconio avvitate.
Ancoraggio rigido mediante vite passante.
Primo incontro con la paziente
La paziente si presenta alla osservazione dello studio lamentando due problemi
fondamentali:
1. Inestetismo delle protesi fisse.
2. Inefficienza masticatoria per la mobilità delle protesi fisse dei settori posteriori.
Analisi dei problemi funzionali
Il motivo della ridotta efficienza masticatoria è dovuto ai seguenti problemi:
1. Frattura della struttura metallica e rivestimento in resina su 12 distale con carie
penetrante.
2. Mobilità del ponte 13-16.
3. Frattura della struttura metallica e rivestimento in resina su 43 distale.
4. Mobilità del ponte 44-45.
5. Abrasione della resina occlusale nei settori posteriori con mancanza di contatto
occlusale e impossibilità a triturare il cibo.
Esame clinico
Visione occlusale superiore ed inferiore
Lateralità destra e sinistra
Protrusione inziale e finale
Valutate le richieste della paziente si decide di procedere con:
1. Analisi occlusale.
2. Analisi radiografica endorale.
3. Analisi radiografica volumetrica per progettazione implantare.
4. Anamnesi medica.
5. Trattamento delle emergenze endodontiche dei settori frontali.
Analisi radiografica
Viene spiegato alla paziente che i problemi presenti richiedono un approccio strutturato
attraverso la formulazione di una diagnosi di tutti i problemi presenti, riferiti o meno, e la
proposta di un piano di trattamento ideale.
La paziente pone come richiesta non negoziabile la riabilitazione dei settori posteriori
mediante protesi ad appoggio implantare, prima di affrontare una riabilitazione completa
delle due arcate.
Rivalutazione ad un anno di distanza
Come da richiesta della paziente sono stati riabilitati con protesi provvisoria fissa ad
appoggio implantare il 1° 3° 4° e 6° sestante che corrispondevano alle zone con
problemi funzionali.
L’obiettivo era quello di ristabilire un ancoraggio osseo fisso ristabilendo la morfologia
occlusale dei provvisori in conformità con le protesi incongrue presenti.
Si può quindi iniziare la progettazione della riabilitazione completa
Analisi radiografica
Viene realizzato uno status radiografico endorale completo per verificare che le terapie
sinora effettuate siano andate a buon fine.
Rilievo dei records per la realizzazione progetto
protesico ideale
DV alla massima intercuspidazione
Aumento di 2 mm della DV in relazione centrica
Avendo ottenuto un supporto fisso affidabile nei settori posteriori si può formulare un
piano di trattamento ideale.
Parte integrante del progetto protesico è l’aumento della Dimensione Verticale per:
1. Facilitare la gestione del morso profondo anteriore.
2. Migliorare il rapporto di seconda classe del gruppo frontale anteriore.
Studio del caso con i modelli crociati
Provvisori superiori ed inferiori con aumento della DV
Provvisori inferiori con pilastri implantari superiori
Provvisori superiori con pilastri implantari inferiori
Pilastri implantari superiori e inferiori
In tutte e quattro le condizioni i modelli sono alla stessa Dimensione Verticale e in
Relazione Centrica.
Realizzazione del progetto protesico ideale
Le modifiche più grosse sono a carico del gruppo frontale che vuole essere corretto
passando da un morso profondo ad un morso corretto.
Viene previsualizzato dalla ceratura diagnostica l’entità dell’allungamento di corona
clinica necessaria al 5° sestante.
Mascherina di previsualizzazione
Duplicazione della ceratura diagnostica
Viene realizzata una mascherina ad appoggio sulle vecchie protesi per poter
vedere il risultato della ceratura diagnostica prima di avere toccato i denti del
gruppo frontaleViene sfruttato l’appoggio sui pilastri implantari provvisori dei settori posteriori.
Previsualizzazione del progetto per valutarne
l’impatto estetico e funzionale
Fonema F e Fonema S
Il sostegno delle labbra, le curve di Spee ed i corridoi labiali sono corretti e compatibili
con l’estetica.
I nuovi Overbite e d Overjet sono compatibili con una corretta fonazione.
Realizzazione dei provvisori alle due arcate
come da ceratura diagnostica
Al 3° 4° e 6° sestante vengono realizzate delle mesostrutture provvisorie in resina a d
appoggio sulle teste implantari mentre al 1° sestante si utilizzano i pilastri implantari
provvisori.
Messa in opera dei provvisori alle due arcate
come da ceratura diagnostica
Estrazione di 31 41 in quanto in posizione troppo linguale rispetto alla nuova
posizione del margine incisale.
Chirurgia parodontale resettiva sui pilastri
naturali
A nove mesi dall’ultimo intervento parodontale
realizzazione delle preparazioni definitive sui
pilastri naturali
Mascherina di previsualizzazione per secondo
set di provvisori superiori
In considerazione degli assi dentali scorretti si decide di procedere con la
realizzazione di nuovi provvisori al 2° 3° sestante.
Mascherina di previsualizzazione da 13 a 26 .
Realizzazione dei secondi provvisori superiori
Messa in opera dei secondi provvisori superiori
Fasi della procedura del restauro occlusale
secondo lo schema di Peter E. Dawson
1. 5° sestante
2. 2° sestante
Così facendo si ottiene il controllo della guida anteriore e della dimensione verticale.
3. 4° e 6° sestante
4. 1° e 3° sestante
A causa della ridotta lunghezza radicolare dei pilastri frontali inferiori viene proposto di
estrarre i 4 elementi per fare una protesi fissa a supporto implantare.
Vista l’indecisione della paziente si decide di procedere con un provvisorio in resina con
struttura in lega vile.
Messa in opera del provvisorio in lega resina al 5° sestante
In considerazione della provvisorietà della situazione al 5° sestante si decide di
mantenere le chiusure in metallo e margini di chiusura extra gengivali.
Realizzazione di 6 corone singole in zirconio e ceramica al 2°
sestante
Messa in opera di 6 corone singole in zirconio e ceramica al 2°
sestante
Con la protesi definitiva al 2° e 5° sestante si mantiene la DV e si ha il completo controllo delle
escursioni in lateralità e protrusione.
Rilievo di records per la protesi definitiva a 4° e 6° sestante.
Impronte di posizione degli impianti
Registrazione di relazione centrica e dimensione verticale con vallo in resina ad appoggio
implantare mediante cilindri calcinabili del commercio.
Controllo della DV e RC attraverso il contatto del gruppo
frontale anteriore
Ridotto la lunghezza dei provvisori superiori per correggere le curve di Spee e migliorare la
disclusione in lateralità e protrusione.
Realizzazione di mesostrutture in zirconio e ceramica e
sovrastrutture in zirconio e ceramica a 4° e 6° sestante.
Particolari del sistema di ancoraggio delle sovrastrutture in
zirconio e ceramica a 4° e 6° sestante.
Ancoraggio rigido mediante vite passante la sovrastruttura e bloccaggio sulla mesostruttura.
Nicchia linguale per ingaggio della punta del martelletto.
Messa in opera delle protesi definitive a 4° e 6° sestante.
Rilievo di records per protesi definitive a 1° e 3° sestante.
Registrazione di relazione centrica e dimensione verticale con vallo in resina ad appoggio
implantare mediante cilindri calcinabili del commercio.
Realizzazione di mesostrutture in zirconio e corone provvisorie
a 1° e 3° sestante.
In seguito allo spostamento in alto della curva di Spee si decide di modificare il progetto
originale della mesostruttura implantare al 3° sestante facendo pilastri singoli.
Si decide di testare la modifica e quindi si realizzano corone provvisorie cementabili.
Messa in opera di mesostrutture in zirconio e corone provvisorie
a 1° e 3° sestante.
Rilievo di records per protesi definitive a 1° e 3° sestante.
Realizzazione di corone in zirconio e ceramica a 1° e 3°
sestante.
Programmazione terapia implantare al 5° sestante.
Arrivati a questo punto delle terapie la paziente doveva decidere se convertire il ponte
provvisorio da 33 a 43 in definitivo o correggere l’inestetismo dovuto alla discrepanza di
lunghezza di corona clinica tra gli incisivi ed i canini.
In considerazione del buon risultato estetico e funzionale a 5 sestanti su 6 la paziente ha deciso
di accettare la proposta terapeutica fatta a suo tempo.
La terapia proposta consisteva in:
1. Estrazione di 32 33 42 43
2. Osteoplastica della sella edentula
3. Riabilitazione con protesi fissa in zirconio e ceramica a supporto di due impianti in
posizione 33 43.
Estrazione 32 42 e lembo peduncolato a scivolamento laterale per aumentare la quota di
fibromucosa cheratinizzata su futuro sito implantare in sede 43
Estrazione di 33 43 e alloggiamento implantare
Per migliorare l’inclinazione degli incisivi è stata eseguita osteoplastica della cresta edentula in
modo da avere corone cliniche più lunghe con il tallone più vestibolare
Rilievo delle impronte di posizione degli impianti al 5° sestante
Progettazione del ponte in zirconio e ceramica al 5° sestante
Modellazione del prototipo in resina della struttura da scansionare secondo la tecnica di
Whiteman Shoher e modificato da Sgrò.
Messa in opera del ponte in zirconio e ceramica al 5° sestante
Controllo clinico del caso completato
Controllo radiografico del caso completato
Controllo dei modelli di studio del caso completato
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