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Spett.le
OPENOFFICE S.R.L.
VIA GIOVANNI PRATI, 63 - 25086 Rezzato (BS)
Tel e Fax 030-8376078
E mail : [email protected]
LONGARONE (BL)
Responsabile Espositori Professionali:
24--25 MAGGIO 2014
Paolo 347-5753479 - [email protected]
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Ditta _____________________________________________________________________ Responsabile _______________________________________________
________________________________
Via___________________________________________________ CAP_____________ Città _______________________________________________Prov____
_________________________________________
Tel____________________Fax ___________________Cell _____________________ E-mail______________________________
E mail______________________________ web _____________________
Codice Fiscale/Partita IVA___________________ / ________________________ Reg C.C.I.A.A.
C.C.I.A. ________________________ della prov. di _________________
NOTE ________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE
Metri lineari richiesti _________ ml ( multipli di 2mt) x 38,00€ /ml
=
€ ____________________
Tavoli ad angolo richiesti _____ x 38,00 €
=
€ ____________________
Tavoli aggiuntivi retrobanco _____ x 15,00 € cadauno
=
€ ____________________
Quota d'iscrizione
=
€ __ 60,00
6
_____________
Totale imponibile
=
€ _____________________
IVA ____%
=
€ ______________________
Totale Dovuto
=
€ ______________________
Caparra di € ___________ ( pari a
Pagato
⃝ Contanti
)
⃝ Bonifico bancario Data : _______________________
Si allega
Copia del bonifico di € __________ intestato a : OPENOFFICE S.R.L. - VIA GIOVANNI PRATI, 63 25086 REZZATO (BS) - P IVA
03297720983 - seguenti coordinate bancarie: Banca popolare di Bergamo - Filiale di Rezzato – Codice IBAN
IT87F0542855090000000003456 Causale: ELETTRO-BIT
ELETTRO
FIERA DI LONGARONE 24-25
25 MAGGIO 2014
CON LE SEGUENTI CATEGORIE MERCEOLOGICHE DI PRODOTTI
⃝ Radioapparati e antenne
⃝ Componentistica elettronica
⃝ Strumentazione
⃝Surplus
⃝ Computer e hw inf. nuovo
⃝ Computer e hw inf. usato
⃝ Antifurti e telecamere
⃝ Toner, inchiostri, carte,stamp. (*)
⃝ Supporti CD e DVD (*)
⃝Telefonia,
Telefonia, Palmari, Pad (*)
⃝Illuminazione (*)
⃝Modellismo e giochi (*)
⃝ Hi-fi , tv e home cinema
⃝ Videogiochi e accessori
⃝ Articoli per la casa (*)
⃝ Abbigliamento militare e soft-air (*)
⃝ Automatismi e telecomandi
⃝ Utensili e attrezzi
⃝ Piccoli elettrodomestici
⃝ Altro _______________________
(*) le categorie contrassegnate possono essere esposte e poste in vendita solo su specifica autorizzazione e possono godere di speciale
speci tariffazione concordata
Le merceologie contrassegnate dovranno corrispondere a quelle esposte . I prodotti non indicati ma esposti
esposti dovranno essere rimossi dal banco prima dell'apertura
della manifestazione al pubblico.
Il sottoscritto legale rappresentante della ditta sopra indicata dichiara di aver preso visione del Regolamento e di approvare
approvare ai sensi e agli effetti
effe degli articoli 1341 e
1342 del C.C. e della legge 675/96 le condizioni espresse negli articoli 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20
1
20-21-22 del Regolamento e di rendersi
responsabile del possesso di tutti i requisiti di legge , di adempimenti fiscali
f
e contributivi morali ed eventualmente sanitari necessari per l'esercizio del suo operato.
Data ______________________________________
Timbro della ditta e firma legale rappresentante _____________________________________________________
LA
A DOMANDA SI RITERRA' ACCOLTA QUANDO OPENOFFICE DARA' COMUNICAZIONE
DELL'ACCETAZIONE
LL'ACCETAZIONE DELLA MEDESIMA ALLA DITTA RICHIEDENTE
REGOLAMENTO
Art.1 La Fiera dell'Elettronica di LONGARONE (BL) Elettro-bit Expo Radio si terrà presso Longarone
Fiere, Via del Parco 3 Longarone (BL) , il 24 e 25
Maggio 2014 , con apertura al pubblico nei seguenti
orari: Sabato 24 e Domenica 25 Maggio 2014 dalle
ore 9.00 alle ore 18.00. Gli orari di apertura
potrebbero
subire
variazioni
che
saranno
tempestivamente comunicate.
Art.2 Openoffice srl mette a disposizione le aree alle
tariffe (IVA esclusa ) indicate nella DOMANDA DI
PARTECIPAZIONE, i padiglioni e le aree attrezzate
comprensive dei servizi di illuminazione generale,
riscaldamento,
pulizie
generali
ante/post
manifestazione, servizi generale di videosorveglianza
notturna interna al quartiere fi eristico, promozione
pubblicitaria della manifestazione a mezzo quotidiani
sia della zona che delle province vicine , radio,ed
affissione manifesti. Le tariffe indicate nella
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE comprendono
l'allestimento base del banco secondo quanto
predisposto e una griglia divisoria tra i posteggi.
Openoffice srl si riserva la facoltà di confermare e
accettare la domanda di partecipazione a sua
insindacabile valutazione di merito senza l’obbligo di
darne motivazione. Il richiedente è tenuto a
documentare la sua iscrizione alla Camera di
Commercio qualora Openoffice srl lo richieda.
merceologica e del settore per cui l'espositore a
richiesto e ottenuto autorizzazione alla vendita da
Openoffice; 2) cedere a terzi anche parzialmente e
scambiare i posteggi assegnati; 3) esporre prezzi ad
eccezione dei settori nei quali Openoffice dispone
che ciò sia consentito; 4) esporre prodotti in
contrasto con la destinazione merceologica del
posteggio quale appare nella documentazione
ufficiale della manifestazione; 5) esporre cartelli o
campioni, anche semplicemente indicativi, per conto
di ditte non dichiarate all’atto della domanda e non
rappresentate; 6) effettuare in tutto il quartiere fi
eristico, ivi comprese le aree adibite a parcheggio,
azioni pubblicitarie e/o divulgative con volantini e/o
manifesti relativi a manifestazioni dello stesso
settore, calendarizzate presso altri quartieri fi eristici,
pena l’esclusione e l’allontanamento immediato dalla
manifestazione. L’espositore può comunque svolgere
azione pubblicitaria all’interno del proprio spazio
espositivo per la propria società e/o rappresentanze
purché ciò avvenga in conformità delle disposizioni di
legge.
Art.9 L’espositore, qualora effettui la vendita diretta,
si impegna ad applicare la normativa relativa a
”DIRITTO DI RECESSO NEI CONTRATTI FUORI AGLI
ESERCIZI COMMERCIALI”.
Art.10 In caso di mancata occupazione degli spazi
espositivi assegnati entro le ore 8.00 del giorno 23
Maggio 2014,Openoffice si riserva la facoltà di
assegnarli
ad altri espositori, senza obbligo di
Art.3 Il richiedente dovrà far pervenire agli uffici dell'
Organizzatore , entro e non oltre il 01 Maggio 2014, rimborso.
la domanda di partecipazione allegata che dovrà
essere accompagnata dal versamento dell’ anticipo Art.11 Openoffice provvede, nel proprio interesse, ad
del 30% della quota totale di partecipazione . Il un normale servizio generale di videosorveglianza
pagamento potrà
essere effettuato o tramite notturna interna al quartiere fieristico, senza
pagamento in contanti al commerciale della assumere alcuna responsabilità per eventuali furti o
Openoffice stessa previo rilascio di ricevuta , o a danneggiamenti dei beni presenti esposti nei posteggi
mezzo bonifico bancario a favore di OPENOFFICE o comunque giacenti nel quartiere fieristico. La
S.R.L. - VIA GIOVANNI PRATI, 63 25086 REZZATO (BS) - custodia e la sorveglianza dei posteggi competono ai
P IVA 03297720983 - seguenti coordinate bancarie: rispettivi espositori negli orari di apertura della
Banca popolare di Bergamo - Filiale di Rezzato – manifestazione, nonché nella fase di allestimento e di
Codice
IBAN
IT87F0542855090000000003456Al disallestimento. Si raccomanda, pertanto, agli
pagamento del saldo sarà emessa la relativa fattura.
espositori di essere presenti nel proprio posteggio per
tutta la durata dell’orario giornaliero. È fatto obbligo
Art.4 Openoffice srl assicura il funzionamento di un al singolo espositore di stipulare adeguata polizza di
idoneo impianto elettrico, con le seguenti modalità: copertura assicurativa, presso una primaria
allaccio energia elettrica (220 v.) fino a 3 kW, Compagnia di assicurazione, contro tutti gli eventuali
comprensivi del consumo. Eventuali potenziamenti rischi, compresi la responsabilità civile verso terzi,
sono
da
concordare
con
la
segreteria danni a terzi ed alle cose di terzi, furto, incendio,
dell'organizzatore ; l’allaccio dell’energia è infiltrazioni e cadute ‘acqua, ecc.. L’espositore è
subordinato alla presentazione della dichiarazione di altresì responsabile per tutti i danni a persone e cose
conformità dell’impianto elettrico dello stand. . causati dalle attrezzature presenti nel proprio stand.
Openoffice provvede al servizio quotidiano di pulizia La copertura assicurativa dovrà avere una durata per
dei padiglioni e delle parti comuni. La pulizia dei il periodo di tempo compreso tra la data di inizio dei
lavori di allestimento del proprio spazio espositivo e la
posteggi è a carico degli espositori.
data di ultimazione dei lavori di disallestimento dello
stesso. L’espositore è tenuto a conservare all’interno
Art.5 Il quartiere fieristico per la fase di allestimento del proprio stand copia della documentazione
è disponibile, salvo cause di forza maggiore, a partire attestante la copertura assicurativa di cui al presente
dalle ore 8,30 di Venerdì 23 Maggio 2014 , con uscita articolo a disposizione per eventuali verifi che da
entro le ore 19.00. Nella giornata di Sabato 24 Maggio parte del personale del Openoffice e/o delle P.A. di
2014 , all’espositore è consentito l’accesso al controllo.
quartiere fieristico dalle ore 7.15 solo nel caso debba
ancora effettuare l'accredito e l'allestimento dell'area
, in caso contrario l'ingresso sarà consentito solo dalle Art.12 Al termine della manifestazione, l’uscita dal
ore 7,30 ; nella giornata di Domenica 25 Maggio e o quartiere fieristico con le proprie merci e macchinari
2014, all’espositore è consentito l’accesso al quartiere esposti è consentita previo pagamento del saldo
fi eristico dalle ore 8.00. Nelle giornate di apertura contrattuale. Le operazioni di disallestimento sono
della manifestazione, le merci di dimensioni ridotte consentite nella giornata di Domenica 25 Maggio
possono essere introdotte solo a mano o con carrelli 2014 all’orario comunicato dal Openoffice. Qualora lo
di proprietà dell’espositore ed esclusivamente dalle sgombero dei posteggi non avvenga entro il termine
ore 7.00 o 7,30 nella giornata di Sabato 24 Maggio e sopra indicato, Openoffice si riserva di provvedere
dalle ore 8.00 nella giornata di Domenica 25 Maggio alla rimozione ed immagazzinamento del materiale e
2014. Nelle giornate di apertura al pubblico non è l’espositore inadempiente sarà tenuto al rimborso
consentito l’accesso al quartiere fieristico con delle spese vive sostenute per la rimozione e/o lo
sgombero e l’immagazzinamento del materiale
automezzi.
stesso.
Art.6 L’assegnazione degli spazi espositivi sarà
effettuata da Openoffice tenendo conto dell’area Art.13 Solo eccezionalmente e previo assenso di
espositiva, nonché delle eventuali particolarità ed Openoffice, i macchinari esposti possono essere
esigenze tecniche dell’organizzatore. La superficie azionati, purché ciò non costituisca pericolo e/o
richiesta tramite la domanda di partecipazione non è molestia per alcuno. È fatto obbligo agli espositori di
da considerarsi in alcun modo vincolante per la dotare i macchinari/attrezzature esposte di dispositivi
segreteria organizzativa. Per esigenze tecniche ed atti a prevenire gli infortuni, gli incendi, i rumori (max
organizzative, Openoffice
potrà, a proprio 75 decibell), i cattivi odori, l’emissione di gas o
insindacabile giudizio, spostare o ridurre il posteggio sostanze pericolose e liquidi. Gli espositori, inoltre,
già concesso, anche trasferendolo in altra zona, fino a sono tenuti ad ottemperare alle verifi che ed alle
24 ore prima della data di inizio della manifestazione disposizioni stabilite dalle leggi e dai regolamenti in
senza obbligo di darne comunicazione scritta. Il vigore, al fi ne di ottenere dalle competenti Autorità i
partecipante non avrà diritto in alcun modo ad necessari nulla-osta. In particolare si chiama
indennità e/o risarcimento.
l’osservanza delle norme di sicurezza previste dal D.
Lgs. 81/2008, dal D.P.R. 25/07/1996 n. 459 (e
Art.7 L’espositore si impegna a rispettare gli orari di successive modifi che ed integrazioni) nei riguardi
apertura al pubblico, lasciando fruibile lo stand ai della direttiva macchine, del D.M. n. 37/2008 e delle
visitatori senza alcun tipo di impedimento visivo. norme CE relativamente agli impianti elettrici, delle
L’espositore si impegna altresì a rispettare norme in vigore riguardanti l’uso e l’etichettatura di
tassativamente
l’orario
di
chiusura
della sostanze pericolose, delle norme relative alle
manifestazione. Non sarà possibile quindi, neppure il apparecchiature in pressione e di quelle relative alle
giorno dedicato al disallestimento, imballare e/o attrezzature di sollevamento, sia per i macchinari e gli
asportare merci dallo stand prima dell’orario impianti in azione che per quelli in esposizione. Sono
comunicato da Openoffice .
tassativamente vietati i carichi sospesi. L’espositore
solleva Openoffice da qualsiasi danno dovesse
Art.8 Agli espositori è vietato: 1) effettuare vendite derivare al personale dell’espositore medesimo e/o a
con consegna immediata e sul posto della merce terzi a seguito dell’inosservanza delle norme in vigore.
all’acquirente, ad eccezione della categoria
Art.14 Relativamente al materiale di allestimento
fieristico, impianto e allaccio elettrico, allaccio idrico,
sostanze pericolose, sicurezza sul lavoro D. Lgs.
81/2008, l’espositore si deve attenere alle seguenti
disposizioni: a) Tutto il materiale da impiegare per
l’allestimento dei posteggi (divisori, fondali, strutture
varie, pedane, rivestimenti, tessuti, cielini, tende,
moquettes, etc.) deve essere incombustibile o
autoestinguente, di classe 0 o al massimo di classe 1
di reazione al fuoco, in conformità al D.M.
15/03/2005 e successive modifi che e integrazioni. b)
Il conducente del veicolo che entra per le operazioni
di carico e scarico deve rivolgersi agli addetti del
Centro Fiera e attendere disposizioni sul proprio
mezzo. Non si può superare entro la recinzione, la
velocità di 5 km/h (passo d’uomo). Il transito interno
e l’avvicinamento dell’autocarro alle aree di carico e
scarico deve essere effettuato a bassissima velocità,
dopo aver accertato che non vi siano oggetti. Nella
zona di manovra non devono transitare persone; se
c’è questo pericolo, deve essere garantita una
persona a terra in contatto visivo con l’autista.
Completata la manovra, bloccare il mezzo con la
prima marcia inserita, tirare il freno di stazionamento
e, se necessario, bloccare le ruote con un cuneo. La
persona che dà indicazioni di manovra agli autisti
deve: indossare il giubbetto ad alta visibilità e tenere
il contatto visivo e verbale con l’autista che deve
tenere il finestrino aperto; accertarsi che nessuno sia
dietro il veicolo; prima di impartire il segnale di
retromarcia, mettersi leggermente sfalsati rispetto al
veicolo; non stazionare nel campo di manovra del
veicolo. Il conducente che debba attendere il termine
delle operazioni di scarico/carico deve rimanere a
disposizione nelle immediate vicinanze del mezzo in
un luogo sicuro assegnato e non si può recare in altre
zone, se non espressamente autorizzato. Se si ha
necessità di accedere ai servizi igienici, si devono
utilizzare gli appositi passaggi dedicati ai pedoni,
ponendo la massima attenzione ad eventuali
attraversamenti di vie di transito dei mezzi. c) Tutte
le installazioni elettriche all’interno degli stands, sono
a totale carico dell’espositore, il quale dovrà
realizzarle a “regola d’arte” in conformità alle
normative cogenti e tecniche applicabili più recenti
(D.M. n. 37/2008 e successive modifi che e
integrazioni).
Dovrà
essere
disponibile
la
dichiarazione di conformità degli impianti da parte
dell’installatore. d) Openoffice mette a disposizione
l’energia elettrica con le stesse caratteristiche con le
quali viene fornita dagli Enti erogatori. Ogni ditta
iscritta è un utente potenziale e non può cedere
energia elettrica a terzi. Le prese elettriche di servizio
potranno essere utilizzate dagli espositori ed
allestitori solamente nei periodi di allestimento e
smobilitazione per lavori che richiedano l’uso di
piccoli utensili; in tali periodi, non sono consentiti
allacciamenti provvisori degli impianti dei posteggi
alla rete di utenza. L’espositore risulta responsabile
di qualsiasi danno che possa derivare da
malfunzionamenti delle proprie apparecchiature o
dell’impianto realizzato. Dovrà essere disponibile la
dichiarazione di conformità degli impianti da parte
dell’installatore. f) Con l’acquisizione del posteggio,
l’espositore riceve uno stralcio del piano di gestione
dell’emergenza nel quartiere fieristico. Per quanto
concerne la sicurezza e tutela della salute dei
lavoratori sul luogo di lavoro di cui al D. Lgs. 81/2008,
l’espositore dichiara di aver fornito ai propri
dipendenti, ai collaboratori, agli esecutori dei
montaggi e comunque a tutto il personale impiegato
nell’occasione, dettagliate informazioni sui rischi
specifici esistenti nel quartiere fi eristico e sulle
misure di prevenzione adottate in relazione alla
propria attività. L’espositore dichiara l’idoneità
tecnica e professionale propria e di eventuali
subappaltatori per le attività effettuate all’interno
della propria area e/o stand e di applicare tutte le
misure atte a prevenire ed escludere qualsiasi rischio
di interferenza con terzi ai sensi dell’articolo 26 D. Lgs.
81/2008.
L’espositore dichiara: di garantire la
sicurezza al proprio personale ed al personale di
eventuali suoi fornitori (allestitori vari), applicando
rigorosamente le norme vigenti in materia di
sicurezza e di igiene del lavoro; di aver ricevuto le
informazioni sui rischi specifici del quartiere fi eristico
ai sensi dell’articolo 26 del D. Lgs. 81/2008; di aver
effettuato la valutazione dei rischi e aver ottemperato
agli adempimenti del D. Lgs. 81/2008; utilizzare
macchine e attrezzature in buono stato di
manutenzione; di applicare le norme vigenti in
materia di legislazione del lavoro per i propri
dipendenti e per quelli di eventuali suoi fornitori. g) È
fatto divieto all’espositore l’utilizzo e/o la custodia nel
proprio stand di qualsiasi sostanza classificata
pericolosa ai sensi della direttiva 1999/45/CE e
successive modifi che e integrazioni (sostanze
irritanti, corrosive, facilmente infiammabili, nocive,
tossiche, esplosive, comburenti, estremamente
infiammabili, molto tossiche, pericolose per
l’ambiente). Qualora l’espositore, per l’espletamento
della propria attività, abbia la necessità di utilizzare
e/o detenere una o più sostanze pericolose di cui
sopra, dovrà darne comunicazione al Openoffice
sottoscrivendo l’apposito modulo, con un anticipo di
almeno 10 giorni dalla data di apertura al pubblico
della fiera. In ogni caso, eventuali rifiuti pericolosi
devono essere raccolti con mezzi appropriati e
smaltiti direttamente dall’espositore in conformità
alla normativa vigente.
h) L’espositore dovrà
conservare nell’ambito del proprio stand tutte le
certificazioni relative ai punti a-c-d-e-f-g a
disposizione per eventuali verifi che da parte del
personale del Openoffice e/o delle P.A. di controllo
preposte. L’espositore, presa visione del regolamento
generale, dichiara di accettarlo in ogni sua parte,
assumendosi piena e completa responsabilità civile e
penale. L’espositore manleva, ad ogni effetto,
Openoffice srl, da qualsiasi responsabilità civile e
penale derivante da carenze, danni, impedimenti, che
dovessero verificarsi per la mancata osservanza delle
norme di cui sopra. i) l'espositore prende conoscenza
firmando di aver ricevuto il regolamento tecnico di
quartiere e di averne correttamente reso edotti e
comunicato ai propri dipendenti e/o collaboratori i
termini del medesimo.
Art.16 I posteggi ed i prodotti esposti non potranno
essere fotografati, filmati o comunque riprodotti
senza l’autorizzazione degli espositori interessati e del
Openoffice. L'Organizzatore si riserva il diritto di
riprodurre o di autorizzare la riproduzione di vedute
d’insieme o di dettaglio esterne ed interne.
Openoffice non è responsabile di eventuali
riproduzioni abusive di stand o di beni esposti.
Art.17 Gli apparecchi video, videografici, multimediali
e fonici che vengono utilizzati nello stand devono
essere dichiarati alla S.I.A.E. di Belluno (VIA E. B.
MONDIN,
27
32100
BELLUNO
Tel. 0437
931167
/ Fax 0437
936835
[email protected]) possibilmente 30 giorni
prima
dell’inizio
della
manifestazione
per
l’assolvimento dei diritti prescritti, qualora venissero
trasmessi video o sonori prodotti d’autori iscritti alla
S.I.A.E.. L’uso di tali apparecchi è consentito purché
non rechi molestia agli altri espositori o al pubblico. In
caso contrario Openoffice si riserva, a suo
insindacabile giudizio, la facoltà di farne cessare il
funzionamento.
Art.18
Openoffice si riserva la facoltà di
sospendere,rinviare e/o annullare la manifestazione a
suo insindacabile giudizio e/o per cause di forza
maggiore. Gli espositori avranno diritto al solo
rimborso degli importi già versati alla data di
sospensione,rinvio
o
annullamento
della
manifestazione.
Art.19 L’ingresso della manifestazione è a pagamento
per i visitatori, con dotazione, per gli espositori, di
tessere personalizzate da ritirare presso la segreteria
del Openoffice venerdì 23 Maggio . La prenotazione
del primo spazio dà diritto a 2 massimo 3 passingressi, ad ogni spazio aggiuntivo si rilascia un passingresso, fino ad un massimo di 6 pass-ingressi. I pass
di ingresso sono validi solo per gli espositori, il
possesso improprio dei tali tessere da parte di terzi
implica il ritiro delle medesime . Il pass non sarà
accettato in biglietteria e sarà immediatamente
ritirato
Art.20 Per quanto non previsto si rimanda alle
disposizioni locali vigenti ed alla normativa che sarà
eventualmente dettata da Openoffice.
Art. 21 Per qualsiasi controversia le parti sono tenute
a prevedere di dirimere la controversia mediante la
mediazione, in caso in questo non sia possibile il foro
competente per qualsiasi controversia è quello di
BRESCIA.
Art. 22 Ai sensi della legge 675/96 "Tutela dei dati
personali" informiamo che il trattamento dei dati che
riguardano l'Espositore è effettuato al fine di
informazione commerciale o di invio di materiale
pubblicitario, ovvero per il compimento di ricerche di
mercato o di comunicazione commerciale interattiva,
oltre che per finalità contabili e fiscali derivanti dagli
obblighi di fatturazione. La comunicazione dei dati
potrà essere fatta anche ad altri soggetti, incaricati
e/o contrattualmente collegati a Openoffice S.r.l., per
le finalità sopra indicate. Con la firma apposta sulla
domanda di partecipazione l’Espositore manifesta
altresì il proprio consenso, affinché i propri dati siano
oggetto di tutte le operazioni di trattamento elencate.
Secondo quanto disposto dall'articolo 13, comma
1della legge citata l'Espositore ha diritto, in qualsiasi
momento e del tutto gratuitamente, di consultare, far
modificare o cancellare o semplicemente di opporsi
all'utilizzo di tali dati per le finalità sopra indicate. Tale
diritto può essere esercitato scrivendo a: Openoffice
s.r.l. - Via Giovanni Prati, 63 - 25086 Rezzato (BS)
Data ____/_____/ _________
________________________________
( timbro e firma)
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