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Copertura radicolare di recessioni gengivali multiple
con innesto di matrice dermica acellulare
Marguaritha Stuffken*, Emanuele Clozza*, Takanori Suzuki**
L’obiettivo primario delle procedure di ricopertura radicolare è la completa copertura della radice esposta
con un’adeguata integrazione dei tessuti molli. Tradizionalmente, la combinazione del lembo spostato
coronalmente con innesto di connettivo si associa alla maggiore probabilità di ottenere completa copertura.
L’utilizzo di tessuto connettivo può essere ridotto in presenza di recessioni gengivali multiple diagnosticate
in diversi elementi dentari data la sua limitata disponibilità. In presenza di tale scenario, è preferibile far
affidamento a risorse alternative come la matrice dermica acellulare. Di seguito, si riporta un caso clinico di
recessioni multiple a carico di elementi dentari anteriori trattato con matrice dermica acellulare.
Parole chiave: Recessione gengivale, Copertura della radice, Innesti di tessuto, Matrice dermica acellulare.
Introduzione
La recessione gengivale è definita come la migrazione
in senso apicale del margine gengivale libero ed è una
caratteristica clinica frequente sia nelle popolazioni con
buoni e scadenti standard di igiene orale1. Procedure chirurgiche volte a raggiungere una copertura della radice
sono solitamente indicate in pazienti con problematiche
estetiche, ipersensibilità dentinale, lesioni cariose ed abrasioni cervicali2. In Letteratura sono state proposte numerose techiche chirurgiche e materiali al fine di correggere
difetti mucongengivali3. A prescindere dall’approccio chi*DDS; Dipartimento di Parodontologia e Implantologia, New York
University College of Dentistry, New York, NY, USA.
**DDS, PhD; Dipartimento di Parodontologia e Implantologia, New
York University College of Dentistry, New York, NY, USA.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Emanuele Clozza
New York University College of Dentistry
Department of di Parodontology and Implant Dentistry
345 East 24th Street, Suite 3W, New York, NY 10010, USA
Numero di telefono: +1 (212) 992-7040
Numero di fax: +1 (212) 995-3961
E-mail: [email protected]
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rurgico utilizzato, l’obiettivo finale di una procedura di
copertura radicolare è la risoluzione completa del difetto
recessione e un risultato estetico ottimale4. Fattori che
influenzano la copertura radicolare completa possono includere la classificazione della recessione, la posizione di
postchirurgica del margine gengivale, la tensione o spessore del lembo e l’altezza della papilla interdentale4.
Sebbene l’efficacia del lembo ad avanzamento coronale (LAC) per ottenere la copertura completa esposizione
sulla superficie della radice sia ben supportato in letteratura, è stato dimostrato che l’innesto di tessuto connettivo
subepiteliale (TCS) in combinazione con procedura LAC
aumenta la probabilità di ottenere completa copertura radicolare in recessioni gengivali di Miller classe I e II3.
Tuttavia, il TCS necessita di un sito donatore che non
sempre può fornire una quantità desiderata di tessuto connettivo e per di più fonte di discomfort5. Per superare i limiti intrinseci del dell’innesto connettivo, la matrice dermica
acellulare (Alloderm, BioHorizons, Birmingham, AL) è stata
usata introdotta come un sostituto per TCS nelle procedure di plastica parodontale, con esiti favorevoli riportati in
Letteratura6. In particolare, l’impiego della matrice dermica
cellulare in associazione con LAC sembra fornire risultati
superiori per quanto riguarda completa copertura radicolare, riduzione della recessione ed un modesto aumento
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caso clinico
di tessuto cheratizzato3. L’impressione generale di clinici e
pazienti suggerisce un risultato piu estetico con la matrice
dermica cellulare7. Questo materiale agisce come scaffold
per la proliferazione di cellule epiteliali, fibroblasti e vasi
sanguigni. Di conseguenza, è importante massimizzare
l’apporto sanguigno nel sito innestato e mantenere l’innesto completante coperto durante la fase di guarigione.
La tecnica a tunnel proposta da Pat Allen nel 2006 contempla l’assenza di incisioni di scarico e la integrità dei tessuti papillari, in modo da preservare la vascolarizzazione
del sito ricevente.
Lo scopo di questo caso clinico è quello di mostrare una
riabilitazione estetica tessuti mucogengivali in arcata superiore con un follow-up di 3 mesi.
La paziente, di anni 30, è giunta alla nostra osservazione
presso il Dipartimento di Parodontologia e Implantologia
della New York University lamentando disagio estetico e
sensibilità al caldo e al freddo nella zona superiore.
L’anamnesi patologica remota era negativa. La paziente
era non fumatrice, non assumeva farmaci e negava allergie. La linea del sorriso era alta (Fig. 1).
All’esame obiettivo della cavità orale si riscontravano
recessioni gengivali multiple di tipo Miller I a carico del 16,
15, 14, 13, 23, 24, 25 e 26 (Fig. 2).
Il paziente esibiva un’ottima igiene orale. Durante il
primo appuntamento, la paziente è stata informata circa i
fattori di rischio di recessione gengivale. Successivamente,
sono state proposte diverse modalità di trattamento per la
copertura radicolare.
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Figg. 1a,b Situazione iniziale extraorale.
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Figg. 2a-c Situazione iniziale intraorale; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
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Figg. 3a-f (a) Preparazione della radice, (b) incisione intrasulculare (c) verifica della continuita del lembo mucoso (d) inserimento
dell’ matrice dermica acellulare (e) applicazione di punti singoli (f) lembo suturato.
Fig. 4 Preparazione degli innesti.
La paziente aveva rifiutato opzioni di trattamento invasivo che includevano il prelievo di tessuto connettivo dal
palato. Per questa ragione, è stata proposto l’uso di Matrice
Dermica Acellulare per la copertura radicolare. Paziente ha
accettato la modalità di intervento proposta e ha firmato
un modulo di consenso informato.
Procedura chirurgica
L’intervento è stato eseguito da un parodontologo
esperto (E. C.), secondo il protocollo chirurgico introdotto
da Allen8. Prima dell’intervento, la paziente ha sciacquato per 60 secondi con un colluttorio a base di clorexidina
gluconato 0,12%. Il sito chirurgico è stato infiltrato con
anestetico locale composto da lidocaina al 2% con una
concentrazione di epinefrina 1:100.000.
La procedura chirurgica iniziava con preparazione di
tutte le radici esposte a mezzo curette Younger-Good 7/8
(Hu-Friedy, Chicago, IL) allo scopo di eliminare il biofilm e
per ottenere una superficie liscia (Fig. 3a). Le radici esposte
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state condizionate chimicamente applicando EDTA 24%
per circa 2 minuti per rimuovere lo smear layer all’interno
dei tubuli dentinali e favorire la crescita dei fibroblasti sulla
superficie della radice. Successivamente l’area veniva abbondantemente risciacquata con soluzione fisiologica.
Una prima incisione intrasulculare veniva fatta tramite
mini lama di Allen (Hu-Friedy, Chicago, IL) (Fig. 3b). A seguire,
scollamento a tutto spessore all’interno della mucogengivale tramite dissezione smussa sottoperiostale con mini-scollaperiostio di Allen (Hu-Friedy, Chicago, IL). Poi, una dissezione
parziale spessore utilizzando uno lo strumento Orban modificato (Hu-Friedy, Chicago, IL). La curette 7/8 Younger-Good
(Hu-Friedy, Chicago, IL) veniva utilizzata per separare il tessuto papillare dalla cresta ossea interdentale. Il razionale di
questa procedura era quello di permetter il filo di sutura di
passare facilmente attraverso queste aree oltre che a fornire
maggior avanzamento coronale del lembo (3c).
La matrice dermica acellulare è stato reidratata per 20
minuti in una ciotola contenente soluzione salina sterile.
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Figg. 5a-c Situazione immediatamente dopo l’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
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Figg. 6a-c Controllo a 2 settimane dall’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Sono stati inseriti due innesti delle dimensioni di circa
10 x 45 mm ciascuno (Fig. 4) sotto il marsupio mucoso a
mezzo di curette Younger-Good 7/8 (Hu-Friedy, Chicago,
IL) (Fig. 3d). Punti singoli sono stati collocati ai margini
gengivali per prevenire la dislocazione degli innesti in senso apicale (Fig. 3e).
L’avanzamento coronale del lembo è stato ottenuto
tramite sutura subpapillare continua (Figg. 3f, 5) con filo di
14
sutura color blue monofilamento 6-0 in polipropilene (18
“C-17 3/8 Circle Reverse Cut, Hu-Friedy, Chicago, IL).
Istruzioni postoperatorie prevedevano l’applicazione
di impacchi freddi per le prime 24 ore postoperatorie e
di astenersi da spazzolamento dell’area chirurgica per 1
mese. Copertura antibiotica ed antidolorifica è stata somministrata per una settimana. Sono stati programmati
follow-up settimanali, al fine di monitorare la guarigione e
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Figg. 7a-c Controllo a 4 settimane dall’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
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Figg. 8a-c Controllo a 3 mesi dall’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
controllare l’eventuale esposizione della matrice acelluare
dermica innestata.
Cinque settimane dopo l’intervento, la paziente è stata
richiamata per la rimozione delle suture. Il paziente è stato
educato ad usare uno spazzolino extra-morbido, con una
tecnica di Bass modificata.
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Gli esiti clinici
Guarigione postchirurgica durante i primi 3 mesi è stata regolare e senza esiti negativi (Figg. 6-8). Oltre ad una
copertura radicolare completa, è stato notato un ispessimento dei tessuti parodontali. Tre mesi dopo l’intervento
chirurgico, i tutti i denti dell’arcata superiore hanno esibito una forma misura ideale di corona clinica, in completa
armonia con i denti controlaterali (Fig. 3). Inoltre, il tessuti
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Figg. 9a-c Vista laterale. Confronto; (a) prima e, (c) 3 mesi dopo l’intervento. Vista laterale. Confronto; (b) prima e, (d) 3 mesi dopo
l’intervento.
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Figg. 10a,b Vista frontale. Confronto; (a) prima e, (b) 3 mesi dopo l’intervento.
papillari riempivano completamente gli spazi interdentali.
Tutti i parametri clinici erano migliorati dopo 3 mesi.
Colorazione seguente l’uso di clorexidina è stata osservata sulle superfici dei denti, dimostrando dunque l’alto
grado di motivazione da parte della paziente, il quale in
diligentemente aveva seguito le istruzioni postoperatorie
fornite. Un mese dopo l’intervento chirurgico, il paziente
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ha ripreso lo spazzolamento. Nel complesso, i tessuti mucongivali si dimostravano erano sani. L’ipersensibilità alla
temperatura era drammaticamente diminuita. La paziente
era soddisfatta del risultato finale della procedura.
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Figg. 11a,b Situazione finale extraorale.
Discussione
Bibliografia
Questo caso clinico conferma che elementi dentali
adiacenti con recessioni gengivali di tipo Miller Classe I
essere trattati efficacemente con l’uso di matrice dermica
acellulare e la tecnica a tunnelizzazione. Di rilievo, il filo
di sutura monofilamento veniva inglobato nel lembo durante la fase di maturazione dei tessuti, con conseguente
assenza di fissure marginali o esiti cicatriziali dopo la loro
rimozione. Clinicamente e biologicamente, la matrice
dermica acellulare trapianto guarisce in maniera simile ai
tessuti innestati autogena10. Il passaggio critico di questa
procedura è stato mantenere la matrice dermica acellulare
coperta subito dopo l’innesto e durante la fase preliminare
di guarigione.
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2004;75:734–743.
Conclusione
Gli autori riconoscono che un periodo di follow-up piu
lungo (oltre 48 mesi) sarebbe è necessario per verificare se
il risultato finale della chirurgia rimarrà stabile o migliorerà11 nel tempo. Tuttavia, il risultato preliminare a 3 mesi di
questo case report dimostra ha rivelato che la percentuale
di copertura radicolare sia del 100% in tutti i siti trattati.
Inoltre, i tessuti parodontali hanno mostrato una conversione del biotipo dovuto ad un generalizzato aumento di
spessore dei margini gengivali.
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