Applicazione della metodica FISH nella diagnostica

Applicazione della metodica FISH nella diagnostica citologica
delle neoplasie del tratto bilio-pancreatico
Paganotti A.,1 Miglio U.,1 Veggiani C.,1 Mercalli F.,1 Sartori M.,2 Boldorini R.1
1S.C. Anatomia Patologica-Sezione Patologia Molecolare e 2S.C. Gastroenterologia
A.O.U. Maggiore della Carità - C.so Mazzini 18, 28100, Novara
Tel: 0321/3733979 e-mail: [email protected]
INTRODUZIONE
Per la distinzione tra stenosi benigne e maligne del tratto
pancreatobiliare si utilizza l'analisi delle cellule della lesione ottenute
mediante brushing del dotto biliare durante colangiografia retrograda
endoscopica (ERCP). Le cellule, colorate con Papanicolaou, vengono
classificate come negative/positive/atipiche/sospette per malignità. Per
ovviare alla bassa sensibilità della citologia convenzionale, si utilizza la
metodica FISH che valuta l’instabilità cromosomica nelle cellule
tumorali, aumentando notevolmente la sensibilità diagnostica senza
comprometterne la specificità. L'efficacia della FISH sta nella scelta dei
criteri che definiscono il risultato come positivo o negativo.
Se si valutano polisomie, tetrasomie e trisomie, la FISH ha alta
sensibilità (62,6%) ma non elevata specificità (79,6%). Al contrario, la
polisomia, come unico criterio di positività, ha permesso di aumentare
anche la specificità (99,6%). E’ poi stata proposta, in aggiunta alla
polisomia, la valutazione della delezione 9p21/p16 che sembrerebbe
migliorare la sensibilità della FISH nella definizione della natura delle
stenosi biliari indeterminate.
SCOPO DELLO STUDIO
Esaminare l'efficacia diagnostica della citologia convenzionale, della
FISH e del loro uso sequenziale.
Valutare i costi delle tecniche e del possibile impatto di una diagnosi
corretta sulla prognosi del paziente.
METODI
109 pazienti itterici, con stenosi delle vie biliari extraepatiche di
possibile natura neoplastica, sono stati sottoposti a brushing biliare.
I criteri di inclusione nello studio sono stati:
-presenza di stenosi biliare di recente insorgenza (<12 mesi);
-disponibilità di diagnosi definitiva della natura della stenosi, benigna o
maligna, basata su istologia (prelievo bioptico-pezzo operatorio) o
adeguato follow up clinico-radiologico (>18 mesi).
Durante ERCP sono stati eseguiti due brushing separati, il primo per
l’analisi citologica convenzionale (colorazione Papanicolaou) (fig. 1) e
il secondo per l’analisi FISH (ibridazione con sonda fluorescente
UroVysion®) (fig. 2).
Fig. 1
Fig. 2
Nella tabella 1 sono riassunti i valori di sensibilità, specificità, valore
predittivo positivo e negativo per la diagnosi di malignità ottenuti
attraverso citologia convenzionale, polisomia FISH (FISHp) e
polisomia/delezione etero-omozigosi della 9p21/p16 (FISHpd).
La sensibilità era elevata nei casi con positività FISHpd (75.6%) o
FISHp (70%) (p<0.0001) rispetto alla citologia convenzionale (42.2%)
(p<0.0001).
La specificità era sempre del 100% indipendentemente dall’approccio
utilizzato. Pertanto l'efficacia diagnostica nell’utilizzo, in modo
sequenziale, delle varie metodiche per ogni singolo paziente era la
stessa utilizzando entrambe le metodiche per tutti i pazienti.
Il costo della citologia tradizionale e della FISH sono stati calcolati
sulla base del rimborso regionale (rispettivamente di 32,65 e 749,70 €).
Il rapporto incrementale costo-efficacia (ICER) della citologia
convenzionale è stato calcolato con l'algoritmo diagnostico che
comprende l'uso della citologia convenzionale e della FISH in maniera
sequenziale come mostrato nella figura 3.
E’ stato calcolato il costo di ogni diagnosi aggiuntiva corretta che è
risultato essere di € 1775 (tab. 2).
Fig. 3
109 Pazienti
n: neoplasia
sn: senza neoplasia
38 Positivi
(38 n - 0 sn)
Citologia
convenzionale
71 Negativi
(52 n - 19 sn)
25 Positivi
(25 n - 0 sn)
Fish-polisomia
46 Negativi
(27 n - 19 sn)
5 Positivi
(5 n - 0 sn)
Fish-delezione
9p21
41 Negativi
(22 n - 19 sn)
Tab. 2
Citologia convenzionale
Citologia convenzionale
+ FISH (sequenziale)
Costo
109pz x 32,65€ = 3559€
(109pz x 32,65€) + (71pz x 749,90€) = 56802€
Efficacia
38 neoplasie diagnosticate
correttamente
38+25-5 = 68 neoplasie diagnosticate
correttamente
ICER = (56802€ - 3559€)/(68-38) = 1775€ per ogni diagnosi corretta aggiuntiva
95% CI (ICER) {1393 - 2437}
RISULTATI
La diagnosi finale ha permesso di definire la stenosi biliare come
maligna in 90 casi (83%) e benigna in 19 casi (17%).
Tab. 1
Citologia
convenzionale
Citologia convenzionale
+ FISHp*
95% CI ‡
Sensibilità (%)
Specificità (%)
VPP (%)
VPN (%)
42.2 (32.5 - 52.5)
100 (83.2 - 100)
100 (90.8 - 100)
26.8 (17.8 - 38)
95% CI ‡
70.0
100
100
41.3
(59.9 – 78.5)
(83.2 – 100)
(94.3 – 100)
(28.3 – 55.7)
* analisi citologica positiva e/o FISH positiva per polisomia
† analisi citologica positiva e/o FISH positiva per polisomia/delezione 9p21
‡ Intervallo di confidenza (score di Wilson)
Citologia convenzionale
+ FISHpd†
95% CI ‡
75.6
100
100
46.3
(65.7 – 83.3)
(83.2 – 100)
(94.6 – 100)
(32 – 61.2)
L'efficacia di una diagnosi corretta è stata valutata confrontando i
risultati dei 79/90 pazienti con cancro, risultati veri positivi con
citologia e/o FISH (59) e di coloro che erano falsi negativi con citologia
e/o FISH (20).
Non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi in
termini di sopravvivenza (p=0.66), in numero di nuovi ERCP (p= 0.71)
e neanche in giorni di degenza in ospedale (p=0.73).
CONCLUSIONI
La metodica FISH ha mostrato una maggiore efficacia diagnostica
rispetto alla citologia convenzionale. I nostri risultati suggeriscono un
approccio sequenziale (FISH solo nei casi negativi o sospetti in
citologia convenzionale) rispetto ad un approccio combinato (FISH e
citologia contemporaneamente) in termini di miglior rapporto costoefficacia al fine di ottenere una diagnosi tempestiva e accurata del
tumore che porterebbe ad una ottimizzazione dell’intero processo
terapeutico.

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