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14 La riabilitazione nella SM. M.G. Grasso

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LA RIABILITAZIONE NELLA
SCLEROSI MULTIPLA
Maria Grazia Grasso
Elio Troisi
Fondazione Santa Lucia
IRCCS ROMA
SM
spasticità e deficit muscolare
atassia
astenia
disturbi sfinterici
disturbi cognitivi
disartria, afasia, disfagia
disturbi respiratori
disturbi visivi
Riabilitazione interdisciplinare
necessità di un team
interdisciplinare
team con fisiatra, neurologo,
fisioterapista, logopedista,
terapista occupazionale,
infermiere,foniatra, urologo,
neuropsicologo, ginecologo,
psicologo,assistente
sociale,operatori sociosocio-sanitari,
pneumologo
Riabilitazione interdisciplinare
Rieducazione
neuromotoria
comunicazione e deglutizione
deficit cognitivi
disturbi sfinterici e sessuali,
ortottica
oculistica
terapia occupazionale
idrochinesiterapia
riabilitazione sociosocio-lavorativa
supporto psicologico
nursing riabilitativo
Riabilitazione interdisciplinare
Programmare e verificare il progetto
riabilitativo
piano in base alla gravità “a misura”
del soggetto con SM
valutare la disabilità e l’handicap
ottimizzare le capacità psico-fisiche
Mobilità e SM
•7
pz con SM con EDSS tra 0 e 2
•Analisi
della deambulazione tramite sistema
cinematico ELITE
•Tecnica che analizza il movimento per
identificare parametri del passo indicativi di
una alterazione della funzione motoria durante
la deambulazione
evidenze
Mobilità e SM
•L’analisi computerizzata del passo ha fornito indicazioni sulla
funzionalità motoria dei Pz precocemente rispetto alla valutazione
standard clinica
•Gli autori suggeriscono che queste minime subcliniche disfunzioni
possono essere legate a meccanismi riflessi alterati da una trasmissione
nervosa rallentata
•La tecnica descritta può essere utile ad identificare, anche in una fase
preclinica, dei markers di inizio precoce del trattamento riabilitativo
Mobilità e SM
Mobilità e SM
Evidenze scientifiche
La fisioterapia può essere efficace
Non ci sono evidenze di maggiore efficacia
di uno specifico trattamento rispetto ad altri
Non ci sono evidenze di effetti negativi
Rietberg Cochrane
database syst Rew 2005
“la riabilitazione
non modifica il livello di
deficit,
ma può migliorare
l’esperienza delle persone
con SM in termini di attività e
partecipazione”
Evidenze con studi di metanalisi
Il training con esercizi
fisici è associato a un
piccolo , significativo
miglioramento nella
deambulazione nelle
persone con SM
(Snook EM2009)
Il training con esercizi
fisici è associato a un
significativo piccolo
miglioramento della
QoL nelle persone con
SM
(Motl RW 2008)
Evidenze con studi di metanalisi
Il training con esercizi
fisici ha le potenzialità
per avere un effetto
positivo sulla fatica ma
servono altri studi per
avere dati conclusivi
(Andreasen AK 2011)
Il training con esercizi
fisici è associato a una
significativa piccola
riduzione della fatica
nelle persone con SM
(Pilutti LA 2013)
Evidenze con studi di revisione
Programmi di training
motorio migliorano la
performance delle
braccia e delle mani
sia per la funzione del
corpo che per l’attività
nell’ICF
Per ottimizzare il
training può essere
importante la
componente “centrata
sulla persona” e la
progressione degli
esercizi
(Spooren AIF 2012)
Evidenze con studi di revisione
Training motorio riduce
lievemente il tasso
delle ricadute vs
controlli
2% eventi avversi
(Pilutti LA )
Il training con esercizi
fisici può avere un
effetto benefico nelle
persone con SM e può
essere raccomandato
per la riabilitazione
(Sa’ MJ 2013)
Studio pilota
47 pp MS (EDSS 44--6)
Ergometro per le
braccia
Vogatore
Cicloergometro
Lista di attesa
42 completano lo
studio
Miglioramento fitness
cardiorespiratorio
(picco consumo O2)
Migliora la lunghezza
del percorso (6MWT)
Briken S et al 2014 MSJ
Studio pilota
Miglioramento su alcuni domini
cognitivi
Miglioramento depressione (IDS(IDSSR30)
Fatica (MFIS)
30 MS
15 trattamento attivo
(propriocezione,
forza,coordinazione AASS,
ADL)
15 controllo
(mobilizzazione passiva dal tdr
tdr))
Action Research Arm Test
9 hole peg test
Dinamometro
RM con tensore di
diffusione
Trattamento attivo
Trattamento passivo
Miglioramento destrezza
mano
Miglioramento destrezza
mano
Stabilità coordinazione
bimanuale
Peggioramento
coordinazione bimanuale
Integrità sostanza bianca
corpo calloso e tratti
corticospinali
Peggioramento integrità
microstrutturale
Misure cliniche non
supportano il dato che
gli esercizi abbiano un
effetto diseasediseasemodifying
Dati di RM, modelli di
EAE, dati riportati dai
pz,
pz, dati immunologici
indicano un possibile
effetto, ma al
momento , non ci
sono evidenze
conclusive
(Dalgas U 2012)
Scelta fisioterapica
Ci sono evidenze che la
terapia con resistenza
progressiva migliori la
forza muscolare, ma non ci
sono dati su altri parametri
(cammino, fatica..) né il
suo effetto su persone con
più grave disabilità
(Freeman J 2014)
Lineeguida canadesi
indicano che le persone
con SM da lieve a
moderata disabilità
devono effettuare es
aerobici a moderata
intensità 30 min 2 /sett
ed es per la forza sui
maggiori gruppi muscolari
2/sett
(Latimer -Cheung A 2013)
Riabilitazione interdisciplinare
Riabilitazione
integrazione con
Farmaci?
Trattamento deficit motilità
Fampridina Timed Walk Response
MS-F203
MS-F204
Timed 25-Foot Walk
ITT Population
Timed 25-Foot Walk
ITT Population
P<0.0001
P<0.0001
50
40
34.8%
30
20
8.3%
10
0
Timed Walk
Responders (%)
Timed Walk
Responders (%)
50
42.9%
40
30
20
10
9.3%
0
Placebo
(n=72)
Fampridine
(n=224)
Placebo
(n=118)
Fampridine
(n=119)
ITT=intent to treat.
Goodman et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised double-blind, controlled trial. Lancet 2009;373:732-738; MS-F204:
Goodman et al. Sustained-release fampridine consistently improves walking speed and leg strength in multiple sclerosis: a phase 3 trial. Multiple Sclerosis
2008;14:S298
Trattamento deficit motilità
MS-F203
MS-F204
Walking Speed (ITT Population)
Walking Speed (ITT Population)
30
30
Media=25,2%
25
20
15
*p < 0.0001
10
Media=4,7%
Percent Change
Percent Change
25
Media=24,7%
20
15
*p < 0.0001
Media=7,7%
10
5
5
0
0
Week 2
Week 6
Week 10
Week 14
*p < 0.0001 for each time point
Week 4
Week 6
Placebo (N=118)
Placebo (N=72)
Fampridine - Responders
Week 2
(N=78)
Fampridine Responders (N=51)
Week 8
AEs*più
AEs*
più frequenti
MS--F202, MS
MS
MS--F203, MSMS-F204
Preferred Term, %
Fall
Urinary tract infection
Insomnia
Asthenia
Dizziness
Headache
Nausea
Fatigue
Upper respiratory tract infection
Balance disorder
Back pain
MS relapse
TEAE=treatment-emergent adverse event.
*All TEAEs seen in >5% of fampridine-PR–treated patients
Placebo
N=238
F-PR 10 mg
N=400
16.4
9.2
3.8
4.2
4.2
4.2
2.5
4.6
7.1
1.3
2.1
3.8
16.0
14.5
9.3
8.3
7.8
7.5
7.0
6.5
5.8
5.8
5.5
5.3
Il trattamento della spasticità
Trattamento riabilitativo/farmacologico
Non chiaro effetto della riabilitazione sulla
spasticità in letteratura
Non esiste un approccio riabilitativo che ha
mostrato maggiore efficacia
Tecniche più utilizzate sono la mobilizzazione
dei segmenti corporei e lo stretching
(Haselkorn 2003,2005,
2003,2005,Amat
Amat ya 2013, Flachenecker 2014
Il trattamento della spasticità
Focale
Trattamento riabilitativo
Tecniche di blocco neuromuscolare con alcool e
fenolo
Tossina Botulinica
(Berardelli A: 1997; Hyman N: J 2000, Beard S 2003, Thompson AL 20102010-2014)
38 pz randomizzati per Botulino + FKT vs botulino
I pz trattati con FKT mostrano miglioramento della
Ashworth scale indicando che l’aggiunta del trattamento
riabilitativo migliora la risposta del botulino sulla
spasticità
Il trattamento della spasticità
Generalizzata
Farmaci orali
Baclofen intrarachide
Trattamento riabilitativo
Il trattamento della spasticità
Baclofen
Diazepam
Clonazepam
Tizanidina
Efficacia e tollerabilità degli
antispastici è scarsamente
documentata
Cochrane Database Syst Rev 2003
Svantaggi
antispastici
Baclofen
•
•
•
•
debolezza
Letargia
Confusione
alterazioni cognitive
Tizanidina
•
•
•
•
sedazione
Vertigine
fatica
ipotensione ortostatica
Diazepam/
Diazepam/
Clonazepam
•
•
•
•
•
•
Debolezza-fatica
DebolezzaSonnolenza
difficoltà nella parola
Stordimento--vertigine
Stordimento
disturbi di coordinazione
ipotensione
Importante è aumentare gradualmente il dosaggio soprattutto nelle ore
serali per ridurre l’impatto degli effetti collaterali
Il trattamento della spasticità
Gabapentin
(Dunevsky
A: 1998 ; Cutter NC:2000)
Dantrolene
(Barnes MP,2001)
Baclofen Intratecale
(Ordia JI: 1996; Dario A:2001, Beard S:2003;
Erwin A 2011)
“Esiste una buona evidenza che sia il BT che il baclofen
intratecale siano efficaci nel ridurre la spasticità ed
entrambi sono associato con vantaggio funzionale.
Sono però invasive e molto costosi
costosi..
Il suo uso è più appropriato se ristretto a persone con grave
spasticità invalidante”
invalidante”
“Too little
little,, too late?”
Trattamento sottoutilizzato nella popolazione con SM
perché i clinici sono più attenti al trattamento con le
terapie modificanti il decorso, più che ai sintomi,
sottostimano l’impatto della spasticità sulla qualità della
vita e hanno incertezze sui costi e la sicurezza della
terapia con baclofen intrarachide
Il trattamento della spasticità
Gli eventi avversi a
lungo termine
della infusione
con baclofen
sono bilanciati da
miglioramenti
clinici,, funzionali
clinici
e di QoL
Borrini L 2014
Il trattamento della spasticità
Cannabinoidi
Thomson AJ. 2003,2010
Kmietowicz Z. 2010
Karst M. 2010
Wade D. 2012
Trattamento tremore/atassia
Clonazepam
Carbamazepina
(Sechi P 1989)
Isoniazide
(Hallett M 1985, Duquette P 1985)
Betabloccanti
(Koller WC 1984)
Trattamento tremore/atassia
Gabapentin
(Del Val L 2003)
Ondansetron (antagonista serotonina)
serotonina)
(Rice GP :J 1997 ,Gbadamosi
,Gbadamosi J: 2001)
Cannabinoidi
(Baker D, 2000 foxP 2004)
Levetiracetam
(Feys P 2009)
Trattamento tremore/atassia
Efficacia e tollerabilità dei farmaci mal
documentata
Studi di riabilitazione e neurochirurgia sono
promettenti ma non ci sono assolute indicazioni
(Mills RJ 2007)
Trattamento fatica
Terapia comportamentale
(miglioramento sonno
sonno,,
periodi di riposo
riposo,, evitare il
calore))
calore
(Krupp LB 2002)
Riabilitazione
multidisciplinare
(Di Fabio 1998, Mathiowetz
2001, Motl 2008)
Trattamento fatica
Amantadina
(Canadian MS research group 1985
Krupp LB 1995)
Levocarnitina
(Lebrun C 2006, Tomassini V 2004)
Trattamento fatica
Modafinil
(Zifko J2002 Rammohan KW 2002)
4 aminopiridina
(Sheean GL1998,Rossini PM 2001)
Trattamento fatica
Glatiramer acetato
(Metz LM 2004, Hadjimichael O 2008)
Natalizumab
(Putzki N 2009)
Tiamina
(Costantini A 2013)
Trattamento fatica
Cochrane
Database Syst Rev
2003: L’efficacia
nel ridurre la
fatica in MS è
ancora
scarsamente
documentata
Tempi di intervento
riabilitativo
durante una ricaduta
clinica trattamento
steroideo vs trattamento
steroideo + trattamento
riabilitativo
l’uso combinato mostra a
3 mesi miglioramento sia
clinico che funzionale
Craig J et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003;74:1225-30
Tempi di intervento
riabilitativo
Il beneficio persiste per sei
mesi nonostante il
peggioramento dello stato
neurologico
Il beneficio si riduce nel tempo
rinforzando la necessità di
continuare il trattamento in
regime di ricovero o
ambulatoriale
Freeman JA et al, Neurology 1999;52:501999;52:50-6
Tempi di
intervento
centralità dell’unità
interdisciplinare di
riabilitazione
monitoraggio della
malattia almeno ogni sei
mesi per riadattare il
progetto riabilitativo in
base all’evoluzione della
malattia
precocità nel trattamento
Conclusioni
Numerose evidenze scientifiche
dimostrano l’efficacia e la sicurezza
della riabilitazione interdisciplinare
che con la collaborazione di tutte le
figure
-riduce la disabilità
-facilita la partecipazione attiva
- migliora la motilità, la fatica,
l’ADL e la qualità della vita
Conclusioni
Non ci sono evidenze definitive
nella maggioranza dei farmaci
usate nella pratica clinica per
spasticità, atassia e tremore, e
fatica né ci sono dati di certezza
sull’effetto combinato con la
riabilitazione
…… nuovi studi sono necessari
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