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CASO CLINICO 3 Paziente con carcinoma del retto distale

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4° Incontro
STRATEGIE TERAPEUTICHE NEL
CARCINOMA DEL COLONRETTO
CASO CLINICO 3
Paziente con carcinoma del retto
distale
VALENTINA SEGA
E.B. 80 anni
ANAMNESI
Nulla di rilevante all’anamnesi patologica remota
EB 80 anni, giunge alla nostra osservazione per la comparsa di
rettorragia.
!
Esegue una Colonscopia (03/12/2013) con evidenza di vegetazioni
esuberanti a circa 7-8 cm dal margine anale che coinvolgono poco
meno dell’intera circonferenza . !
Biopsie: adenocarcinoma
E.B. 80 anni
Viene quindi sottoposto a:
!
•TC stadiazione (12/12/2013)
•RM addome inferiore (16/12/2013)
•PET-TC FDG (18/12/2013)
E.B. 80 anni
TC stadiazione: si conferma formazione espansiva solida al terzo distale del retto con diametro di circa 4 cm. Non sono descritte adenopatie o lesioni sospette per secondarismi.
!
RM addome inferiore: si descrive un manicotto di stenosi neoplastica esteso per 55 mm il cui estremo distale si dispone a 3 cm dal piano sfinteriale. Il muscolo elevatore dell’ano risulta regolare bilateralmente.
La neoformazione coinvolge a tutto spessore la parete intestinale con fini digitazioni solide in corrispondenza del grasso della loggia del mesoretto. La fascia mesorettale appare tuttavia regolare.
!
PET-TC FDG: conferma la lesione ed esclude localizzazioni a distanza
E.B. 80 anni
E.B. 80 anni
In relazione al quadro clinico il Paziente viene sottoposto a terapia
neoadiuvante dal 31/12/2013 a febbraio 2014.
!
Chemioterapia con Capecitabina !
Radioterapia in 30 frazioni:
!
• Sulla sede di malattia rettale con dose di 60 Gy • Sui linfonodi pelvici con dose di 54 Gy
E.B. 80 anni
Segue una rivalutazione mediante:
!
• Rettosigmoidoscopia (24/03/2014)
• TC stadiazione (27/03/2014)
• RM addome inferiore (26/03/2014)
E.B. 80 anni
Rettosigmoidoscopia: in ampolla rettale viene descritta vasta
ulcerazione a margini lisci, a circa 5-6 cm dal margine anale. Il retto a monte della lesione risulta regolare.
!
TC stadiazione: la neoformazione nota si presenta marcatamente
ridotta di dimensioni.
!
RM addome inferiore: si segnala in particolare un coinvolgimento
extraparietale nel grasso del mesoretto meno evidente da parte
della neoformazione. La fascia mesorettale appare regolare.
E.B. 80 anni
E.B. 80 anni
Intervento chirurgico:
Il Paziente viene sottoposto a videolaparoscopia esplorativa che
risulta negativa per secondarismi e successiva resezione anteriore
ultra-bassa di retto con asportazione totale del mesoretto.
!
La continuità intestinale viene ristabilita mediante anastomosi
meccanica retto-colica termino terminale sec. Knight-Griffen con confezionamento di ileostomia di protezione.
E.B. 80 anni
Diagnosi Istologica
!
Adenocarcinoma rettale sottoposto a terapia neoadiuvante.
Componente tumorale residua del diametro di 1 cm, associata a estesa
componente di laghi di muco. Moderatamente differenziato (G2) Mesoretto integro.
Grado di infiltrazione: tonaca muscolare interna.
Scarso infiltrato linfocitario peritumorale
Basso grado di “Budding” tumorale
Assente invasione vascolare e perineurale.
Margini di resezione indenni.
Linfonodi esenti da metastasi.
ESCISSIONE TOTALE DEL MESORETTO (TME)
L’escissione totale del mesoretto (TME) trova indicazione nel
trattamento chirurgico dell’adenocarcinoma del retto
extraperitoneale.
!
Si associa • a una significativa riduzione del tasso di recidiva locale
• a un aumento della long-term survival
TME VLS vs OPEN
Per la Malattia…
Non si evidenziano differenze significative per
• tasso di recidiva
• long-term survival
Per il Paziente…
L’approccio laparoscopico
• è meno invasivo
• si associa a minor dolore postoperatorio
• consente una ripresa precoce dell’alimentazione per os
• permette una riduzione del tempo di ospedalizzazione
Vannix et al, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 15;4
ANASTOMOTIC LEAKAGE DOPO RAB
La complicanza di maggior interesse dopo resezione bassa di retto
con TME
!
Incidenza: 5-25%
!
Conseguenze
• Ascessi pelvici
• Peritonite
• Sepsi
• Prolungamento del tempo di ospedalizzazione
• Aumento della morbidità e mortalità intraospedaliera
!
Non si evidenzia una differenza statisticamente significativa di
deiscenza anastomotica tra resezione laparoscopica e open.
Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4447-53
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Fattori predittivi e protettivi
Fattori predittivi
indipendenti
!
• età > 65 anni
• genere maschile
• consumo di tabacco
• livello dell’anastomosi
• BMI > 35 • diabete mellito
!
Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4447-53
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Fattori predittivi e protettivi
La presenza di ileostomia viene riconosciuta
come unico fattore protettivo indipendente.
Yang et al, Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(7):4447-53
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia
(1983-2008)
4 Trials Clinici Randomizzati
!
21 Non Randomizzati
!
11429 Pazienti sottoposti a resezione anteriore bassa e ultra-bassa per
neoplasia del retto con o senza confezionamento di ileostomia di
protezione.
Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia
OUTCOMES
!
• Presenza di deiscenza anastomotica clinicamente evidente
• Necessità di reintervento
• Mortalità correlata alla deiscenza anastomotica
!
I Risultati sono stati interpretati separatamente per i trial clinici
randomizzati e controllati e i non randomizzati
Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia
RCT : Risultati
!
I RCT sono risultati omogenei per tutti i parametri analizzati.
L’assenza di ileostomia si associava a incremento dell’incidenza di
deiscenza anastomotica (p<0,001) e ad aumentato tasso di
reintervento (p<0,001) .
Non è emersa una differenza di mortalità correlata ad
anastomotic leakage statisticamente significativa tra i due gruppi.
Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia
RISULTATI
!
• Diminuito rischio di deiscenza in pazienti con ileostomia, in presenza
di eterogeneità tra gli studi (χ2 = 79·33, 20 d.f., P < 0·001, I 2 = 75%).
!
• Maggior tasso di reintervento nei pazienti senza ileostomia, con
buona omogeneità (χ2 = 18·08, 14 d.f., P = 0·200, I 2 = 23%; Test for
overall effect: Z = 11·84, P < 0·001).
!
• Maggior tasso di mortalità nel gruppo di pazienti senza ileostomia,
con buona omogeneità (χ2 = 9·24, 15 d.f., P = 0·860, I 2 = 0%; Test
for overall effect: Z = 4·39, P < 0·001)
Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia
Randomizzati
Non randomizzati
Mortalità: 0-1,4%
Morbilità: 0-19,8%
Tan et al. British Journal of Surgery 2009; 96: 462–472
ANASTOMOTIC LEAKAGE - Ileostomia
La Letteratura è concorde nel riconoscere il ruolo
dell’ileostomia dopo RAB nel ridurre l’incidenza di deiscenza
anastomotica dopo chirurgia resettiva per neoplasia del retto.
!
La chiusura di ileostomia in elezione, tuttavia, non è esente da
complicanze.
!
Pertanto viene posta indicazione a confezionamento di
ileostomia, dopo resezione anteriore bassa e ultra-bassa di retto.
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