Il contenimento degli agiti aggressivi e dell’agitazione psicomotoria in età evolutiva Varese 18 febbraio 2014 LE POSSIBILITA’ E LE NECESSITA’ DEL PRONTO SOCCORSO Francesco Perlasca LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA 2012 v1638 61 Paz. Tot. < 18 a 2013 1347 59 Paz. con agitazione PM < 18a etilismo acuto < 18a esito Ricovero Dimissione 2012 7 55 2013 4 55 2012 2013 < 14 a 3 (5) 2 (9) 15 a 2 (13) 4 (7) 16 a 9 (12) 5 (8) 17 a 8 (14) 9 (14) 18 a 4 (17) 4 (21) © PS VARESE 2014 POSSIBILITA’ ACCOGLIENZA TRATTAMENTO DELL’ACUZIE © PS VARESE 2014 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Focalizzazione degli aspetti salienti Stato di agitazione: definizione (1) - Alterazioni del comportamento motorio: febbrilità, turbolenza, furore - Alterazioni del comportamento psichico: il quadro clinico può prevedere la dominanza di uno di questi aspetti incoerenza ideativa, tachipsichismo, logorrea - Alterazioni del comportamento relazionale: aggressività verso l’ambiente o verso persone EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010 PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Focalizzazione degli aspetti salienti Stato di agitazione: definizione (2) - Alterazioni del comportamento motorio: febbrilità, turbolenza, furore - Alterazioni del comportamento psichico: Rimanda a cause Organiche Tossiche Psichiatriche incoerenza ideativa, tachipsichismo, logorrea - Alterazioni del comportamento relazionale: aggressività verso l’ambiente o verso persone EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010 PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 2. Measure key aspects: focalizzare gli aspetti salienti Stato di agitazione: definizione (3) Controllabile • possibilità di interazione con il paziente • accettazione del dialogo • accettazione dell’esame obiettivo • accettazione delle cure EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010 PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 2. Measure key aspects: focalizzare gli aspetti salienti Stato di agitazione: definizione (4) Incontrollabile • impossibile di comunicare o stabilire un contatto • rifiuto totale delle cure • associazione di violenza verbale e/o fisica • rischio o tentativo di autolesionismo o fuga EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010 PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 3. Analyze root causes (problematicità) PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 3. Analyze root causes (problematicità) La semeiotica dell'agitazione non permette da sola di determinarne l'eziologia E’ la valutazione clinica iniziale del paziente agitato che determina il grado di urgenza nonché il comportamento da tenere Ricerca di cause EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010 PS Varese - 2013 Organiche Tossiche Psichiatriche Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 3. Analyze root causes (problematicità) Urgenze Psichiatriche In PS Il Paziente Agitato in PS EMC – Urgenze, 1995 - 2010 PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve 1 Agitato = Matto Ricerca sistematica delle cause: 2 Organiche Tossiche Psichiatriche PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve Cause organiche degli stati di agitazione Ipoglicemia ESA Ipossiemia-ipercapnia Ematoma sub / extradurale Infarto miocardico Patologia cerebro-vascolare Stati di shock Epilessia Rit. acuta di urina, fecaloma Neoplasie cerebrali Dolore Meningoencefalite Sepsi Encefalopatie metaboliche Intossicazioni alimentari Iatrogene (farmaci) PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve Cause tossiche o astinenziali degli stati di agitazione Abuso di alcool – astinenza alcolica CO Cocaina, amfetamina, ecstasy LSD Cannabis Anticolinergici Antidepressivi triciclici Antiepilettici Agenti psicotropi Analgesici morfinici Corticosteroidi Svezzamento da benzodiazepine e barbiturici PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Cause psichiatriche degli stati di agitazione Accesso maniacale Crisi delirante acuta Schizofrenia Disturbi ansiosi, attacco di panico Agitazione delle sindromi depressive Delirio cronico paranoico Agitazione e disturbi della personalità (psicopatica, isterica) PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve Anche (salvo) in caso di patologia psichiatrica nota, il paziente agitato richiede inizialmente una gestione medica Per la potenziale pericolosità del pz. per se stesso e gli altri, il rischio di fuga, l’interferenza con lo svolgimento del normale servizio, la agitazione e l’aggressività riguardano tutti gli operatori del DEA PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve 1 2 Regole di triage Condotta corretta in PS 3 Riconoscere e gestire il rischio: - per il paziente - per gli operatori PS Varese - 2013 FUNZIONI DEL TRIAGE ATTRIBUZIONE DI UN CODICE DI PRIORITA’ ALLA VISITA Basandosi su criteri di gravità clinica DIVISIONE IN FLUSSI Emergenza Area di visita Codici minori Percorsi dedicati © PS VARESE 2014 Algoritmo di triage nel paziente “psichiatrico” con alterazioni comportamentali (1) • Agitazione psicomotoria incontrollabile • Aggressività verso persone o cose SI • TSO con rifiuto totale di collaborazione Cod. Rosso • Rischio di allontanamento • Rischio autolesionismo/suicidario • TSO collaborante • Intervento non richiesto dal paziente • Stato confusionale o irrequietezza • Inibizione psico-motoria (catatonia) SI Cod. Giallo • Ideazione suicidaria • Sintomatologia ansiosa severa • Sospetto abuso farmaci/sostanze PS Varese 2012 Algoritmo di triage nel paziente “psichiatrico” con alterazioni comportamentali (2) • Valutazione richiesta dal paziente • Anomalie minori del comportamento • Sintomatologia organica vaga SI Cod. Verde SI Cod. Bianco • Sintomatologia ansiosa-depressiva lieve • Anamnesi di pregressi ricoveri psichiatrici • Problematiche psicosociali • Già seguito da CPS senza evidenza di progressione • Assenza di problematiche specifiche • Sindromi ansiose-reattive lievi • Pregresse plurime valutaz. psichiatriche non seguite da ricovero PS Varese 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve 1 2 Regole di triage Condotta corretta in PS 3 Riconoscere e gestire il rischio: - per il paziente - per gli operatori PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve Formazione alla condotta nel paziente agitato • Tentare l'approccio relazionale • Valutare la gravità iniziale (score ?): agitazione controllabile / incontrollabile • Ipotizzare in prima intenzione un'eziologia organica • Identificare gli elementi predittivi di violenza imminente • Prescrivere la contenzione, la sedazione (se indicati) • Annotare i fatti che giustificano le modalità della gestione • Condurre un monitoraggio clinico e annotare le rivalutazioni periodiche PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso COSA NON FARE MAI COSA FARE SEMPRE Movimenti improvvisi o di avvicinamento Controllo della postura e del non verbale brusco o eccessivo al paziente Guardarlo fisso negli occhi Offrire acqua e/o cibo Modulare la distanza fisica e mantenere Girare le spalle al paziente un atteggiamento di vigilanza attiva, mostrando calma, controllo e sicurezza Interrompere o criticare il paziente che Approccio empatico con manifestazione sta parlando di interesse ai suoi problemi Usare tono di voce basso, per indurre il Usare ironia sarcasmo o totale paziente a sintonizzarsi su tonalità più condiscendenza basse Dare un limite pacato alla contrattazione: Ordinare di stare calmo impossibile in certe condizioni Iniziare in un contesto di sicurezza Essere lontani dalla via d’uscita (facilità di chiamare aiuto, panic buttons, verbal code, personale sufficiente) © PS VARESE 2014 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve 1 2 Regole di triage Condotta corretta in PS 3 Riconoscere e gestire il rischio: - per il paziente - per gli operatori PS Varese - 2013 Il ciclo dell’aggressione 4. Implement and improve Fase della crisi Fase del recupero Fase della escalation Possibili nuovi triggers Fase del trigger Pre-aggressione Fase della depressione postcritica Contenimento Fuga - autoprotezione PS Varese - 2013 (Maier e Van Rybroek, 1995) Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve Riconoscimento del rischio di violenza nel pz. agitato Atteggiamenti e comportamenti di minaccia e di violenza non hanno di per sé necessariamente un significato psicopatologico. La % di atti violenti tra malati mentali non è più elevata rispetto alla popolazione generale. Anche soggetti senza alcun disturbo mentale, ma in condizioni cliniche particolari o appartenenti ad ambienti socio-culturali che “accettano” ideali di violenza sono particolarmente predisposti a comportamenti aggressivi. PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Elementi anamnestici predittivi di atto violento Precedenti di comportamento violento Assunzione di farmaci o sostanze Aggressività incontrollabile Gruppo Sociale * (età 15-24 aa) Vissuto delirante o angoscioso * italiani, magrebini, sud-americani – marginalità sociali PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso 4. Implement and improve Indicatori di violenza imminente Demenza conclamata, ritardo mentale grave Azione recente di violenza verbale o fisica Uso/possesso di armi proprie/improprie Rifiuto di sedersi, incapacità di restare fermo Correlati verbali e non verbali dell’aggressività * Abbozzo di atti di minaccia e/o difesa Allucinazioni uditive con ingiunzione di violenza Minacce esplicite e/o insulti agli operatori Minaccia di eseguire atti pericolosi PS Varese - 2013 Correlati verbali e non verbali dell’aggressività 4. Implement and improve - contrattura della muscolatura facciale, stringere i pugni, serrare i denti, sguardi minacciosi - minacce verbali, aumento del volume della voce - aumento dei comportamenti motori macroscopici quali gesticolazione, passeggiare rapidamente - mancata risposta ai primi interventi relazionali PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Approccio razionale all’agitazione psicomotoria © PS VARESE 2014 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Approccio razionale all’agitazione PM in PS (1) Valutare precocemente Intervento forze dell’ordine EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010 PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Approccio razionale all’agitazione PM in PS (2) Raccogliere separatamente l'anamnesi presso la famiglia o terzi Presentarsi al paziente come un'equipe medica disponibile per aiutarlo In una stanza, posizionarsi sul lato dell'uscita Adottare una posizione di fiducia senza assumere rischi eroici Essere numerosi per affrontare il paziente, con un leader identificato Separare il paziente dalle persone vicine Medicalizzare la relazione: misurazione della pressione, esame clinico EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010 PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Approccio razionale all’agitazione PM in PS (3) Non assumere un aspetto protettivo con il paziente né apparire familiare Parlare di problemi che interessano il paziente ma neutri, non conflittuali Spiegare al paziente i gesti, le prescrizioni, le decisioni Gli scambi verbali devono essere succinti, focalizzati su obiettivi precisi Parlare con calma e determinazione, non gridare, dare feed-back Farmaci parenterali solo dopo una valutazione clinica e dopo aver proposto una forma p.o., salvo in caso di pericolo immediato EMC – Urgenze, Vol 2, I-24-153-B-10, 2010 PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Approccio razionale all’agitazione PM in PS (5) Nell'adulto Distinguere tra agitazione «controllabile/incontrollabile» L’agitazione incontrollabile può associarsi a violenza verbale e fisica. Identificare precocemente gli elementi predittivi di violenza che richiedono gestione immediata (se è pericoloso, è pericoloso adesso !) L'ambiente mantiene o persino peggiora l'agitazione L’assenza di un feedback appropriato a una comunicazione violenta evoca un innalzamento del rischio, perché, interpretata come debolezza dell’interlocutore, incentiva la prosecuzione del comportamento in atto Il paziente agitato può allontanarsi o tentare di fuggire PS Varese - 2012 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Approccio razionale all’agitazione PM in PS (4) Nel bambino/adolescente Lo scatenamento è spesso secondario a una relazione conflittuale con la famiglia o con le persone vicine. Nel soggetto giovane, al contesto psicologico particolare si associano molto spesso un'assunzione di tossici e un fattore scatenante con maggior rischio di violenza Nell’ anziano L’agitazione si manifesta sotto forma verbale aggressiva, frasi stereotipate o gemiti. Vi si possono associare aggressività fisica, fughe, deambulazione e stereotipie gestuali. Nell‘ anziano l’eziologia organica è da escludere in primo luogo, la mortalità ospedaliera è elevata. La violenza è solitamente “autodifensiva” e meno critica PS Varese - 2012 POSSIBILITA’ ACCOGLIENZA TRATTAMENTO DELL’ACUZIE CON LA PRESENZA DELLO SPECIALISTA? NON DEFINITO © PS VARESE 2014 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Farmaci negli stati di agitazione (1) Se il paziente è collaborante, deve sempre essere privilegiata la somministrazione orale. Le benzodiazepine, come i neurolettici di prima e seconda generazione, sono assorbite in 30-60 min [25, 40]. La via intramuscolare è privilegiata nella pratica quotidiana per la somministrazione dei neurolettici il cui effetto è rapido e riproducibile da un malato all’altro. Richiede un personale numeroso ed espone al rischio di incidente di esposizione al sangue, prevenuto con una gestione ben strutturata. La via endovenosa assicura la migliore disponibilità e ha un effetto rapido. Tuttavia la puntura venosa è un gesto complesso nell’agitazione grave, e inoltre espone a un rischio di effetti collaterali più frequenti e più gravi (depressione respiratoria, ipotensione) rispetto alla somministrazione intramuscolare PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Farmaci negli stati di agitazione (2) La maggior parte degli studi sulla sedazione dei pazienti agitati è stata realizzata in ambito psichiatrico e in pazienti psicotici. I risultati non possono quindi essere direttamente trasposti al Pronto Soccorso La scelta terapeutica poggia su due classi farmacologiche che sono i neurolettici e le benzodiazepine. La recente comparsa dei antipsicotici «atipici» nell’arsenale terapeutico ha rivoluzionato il trattamento dei pazienti psicotici in virtù degli effetti secondari meno frequenti e meno gravi PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Farmaci negli stati di agitazione: BZD (3) Utilizzo facile e poco rischioso (antagonizzabili), ma la loro efficacia e il loro profilo farmacocinetico sono molto variabili da una molecola a un’altra. Diazepam Delorazepam Lorazepam Midazolam (Valium) emivita 150 h (En) emivita 110 h (Tavor) emivita 10-20 h (Ipnovel) emivita 1-6 h Uso non indicato nell’anziano Il midazolam tende a sostituire, in questa indicazione, le molecole più antiche. Richiede monitoraggio emodinamico e respiratorio PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Farmaci negli stati di agitazione: Neurolettici (4) L'utilizzo dei neurolettici è associato a diverse complicanze : ipotensione arteriosa, allungamento QT discinesie abbassamento soglia convulsiva Sono il trattamento di riferimento del paziente agitato, ma rischi potenziali impongono un monitoraggio emodinamico ravvicinato. Tipici: Promazina clor. Clorpromazina Aloperidrolo Talofen Largactyl Serenase Prometazina clor. Droperidrolo Farganesse Sintodian PS Varese - 2012 Paziente adolescente agitato e violento in PS Trattamento farmacologico Manca un accordo Trattamento <12anni: lorazepam 0,5-1 mg per os (max 4mg/die) >12anni: lorazepam 1-2 mg per os (max 4 mg/die) midazolam 0,25-0,5mg/kg endonasale lorazepam 1- 2 mg IM/IV (max 4mg/die) delorazepam 1-2 mg IM/IV midazolam 0,25-0,5mg/kg IM (510mg IM per pz 50kg) (durata effetto + breve) Livello di scelta 1° SCELTA 2° SCELTA 2° SCELTA 2° SCELTA 3° SCELTA © PS VARESE 2014 Paziente adolescente agitato e violento in PS Manca un accordo Trattamento farmacologico Sedativi non Prometazina OR/IM 0,5-1mg/kg BDZ dose ripetibile dopo 4-6 ore Antipsicotici Aloperidolo OR/IM <12 anni : 0,5-1mg Tipici OR (max 10mg/die) IM >12anni: 1-2mg (max 10mg/die) >12anni (IM): 1-5mg (max 10mg/die) IM f 50mg (IM profonda) cpr 1-5-10mg gtt 0,2% (10gtt=1mg), gtt 1% (10gtt=5mg) IM f 2-5mg © PS VARESE 2014 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Farmaci negli stati di agitazione Nei pazienti psicotici è l’associazione di un neurolettico a una benzodiazepina che si rivela essere il trattamento più efficace in termini di livello di sedazione[23, 24]. Con l’associazione si sono osservati meno effetti secondari che con il solo neurolettico aloperidrolo 5 mg e lorazepam 2 mg (USA) midazolam (5-10 mg) e loxapina intramuscolare (100-150 mg) (Francia) PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Monitoraggio del paziente contenuto /sedato Monitoraggio orario: • PA non invasiva • FC • stato neurologico (Glasgow) • FR e SpO2 • Score di gravità dell'agitazione • TTimp ogni 6 h • diuresi La fuga impegna la responsabilità medica; deve essere evitata ad ogni costo. Se, nonostante una gestione e un monitoraggio adeguati, il paziente fugge, il Responsabile Medico e il responsabile rappresentante devono essere avvertiti, così come la famiglia. La ricerca attiva del paziente (forze dell’ordine) dipende dalla gravità, dall'eziologia e dai rapporti con il suo enturage. PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Contenzione fisica (1) Indicazioni Proteggere il paziente e le persone vicine da una violenza imminente quando gli altri mezzi di controllo non sono né efficaci né appropriati. Prevenire il rischio di interruzione terapeutica quando lo stato di salute del paziente richiede cure somatiche o psichiatriche. Non-indicazioni a titolo punitivo per sopperire a una mancanza di personale per la comodità dell’equipe o per ridurre la sua ansia Controindicazioni affezioni organiche non stabilizzate, a diagnosi e prognosi incerte, e che possono richiedere cure e monitoraggio ravvicinato: insufficienza cardiaca o respiratoria acuta, stato infettivo, disturbo metabolico, patologia ortopedica o neurologica e globo vescicale PS Varese - 2013 Paziente agitato e violento in Pronto Soccorso Contenzione Fisica (2) • È un atto terapeutico che deve essere giustificato • La contenzione è sottoposta a prescrizione medica • La rimozione della contenzione è sottoposta a prescrizione medica • Il monitoraggio è prescritto ed è ravvicinato • L’ambiente dedicato è privo di materiali pericolosi • La realizzazione richiede cinque persone, di cui una che coordina • Le tasche del paziente sono svuotate • Si deve associare una sedazione se il paziente resta agitato • Rivalutare periodicamente l’indicazione alla contenzione PS Varese - 2013 ACQUISIZIONE DEL CONSENSO NON DEFINITO CONSENSO DEL GENITORE STATO DI NECESSITA’ O MINORE SOLO NON NECESSARIO PRESENZA DI ENTRAMBI I GENITORI O DI ADULTI CHE ESERCITANO LA POTESTA’ GENITORIALE NECESSARIO PRESENZA DI UN SOLO GENITORE NECESSARIO PRESENZA DI ADULTO NON ESERCENTE LA POTESTA’ GENITORIALE NECESSARIO COMUNICAZIONE IL SANITARIO COMUNQUE AVVISA IL PRIMA POSSIBILE I GENITORI O CHI ESERCITA LA POTESTA’ GENITORIALE SE CHI ESERCITA LA POTESTÀ GENITORIALE NON E’ IL GENITORE, DEVE COMUNQUE PROVVEDERE POI A INFORMARE I GENITORI IL GENITORE (O EVENTUALMENTE IL SANITARIO) AVVISA L’ALTRO GENITORE ED ACQUISISCE ANCHE IL SUO CONSENSO CONSENSO DI CHI ESERCITA LA POTESTA’ GENITORIALE © PS VARESE 2014 ACQUISIZIONE DEL CONSENSO NON DEFINITO Minore “maturo” Genitori a. Assenso Consenso b. Assenso Rifiuto da parte di uno o entrambi i genitori c. Rifiuto Rifiuto da parte di uno o entrambi i genitori d. e. Rifiuto Consenso, situazione ambientale adeguata e collaborante Rifiuto Consenso, ma situazione ambientale di pregiudizio per la salute del minore Procedura Si procede direttamente Segnalazione alla Procura del Tribunale dei minori Segnalazione alla Procura del Tribunale dei minori ASO/TSO/ Segnalazione alla Procura del Tribunale dei minori © PS VARESE 2014 POSSIBILITA’ Accoglienza Diagnosi differenziale Riconoscimento del tipo di aggressività Contenimento farmacologico Contenimento fisico © PS VARESE 2014 NECESSITA’ Definizione di un percorso condiviso con UONPI Psichiatria e Pediatria Protocolli per la stratificazione del rischio clinico e ambientale Protocolli terapeutici della fase acuta Definire le modalità di acquisizione del consenso Formazione del personale © PS VARESE 2014 PS Varese - 2013
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