Ass. MAB, Maria Antonietta Berlusconi – Via Solari 9 (Milano - Italia) Scheda di Iscrizione - Residenze Artistiche MAB 2014\15 DA RESTITUIRE COMPILATA IN OGNI SUA PARTE A: SEGRETERIA ORGANIZZATIVA -ASS. MAB, MARIA ANTONIETTA BERLUSCONI VIA SOLARI 9 – MILANO [email protected] Cognome:.................................................................................................Nome:………............................................................................... data di nascita:...............................................................Luogo di nascita................................................................................................... codice fiscale:......................................................................................................(obbligatorio – dato indispensabile per la fatturazione) Indirizzo:...................................................................................................................................................................................................... Cap……..…………………………………Città:……………………………………………………………………………………………………………..…….Prov(........................) Se diversi, indicare dati di fatturazione……………………………………………..………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………… Tel. \ Cell. :........................................................................E-mail:............................................................................................................... Scuola di Provenienza:.....................................................................................................Città………………………………………………………………… Direzione Artistica della scuola di provenienza:…………………………………………………….………………………………………………………………………………. Con la presente: Chiedo di frequentare tutte le lezioni in programma per il mio livello d’appartenenza, a seguito di ammissione da parte della commissione tecnico-scientifica, secondo il calendario di attività comunicatomi. Indirizzo: O Classico o Vivaio o Danzatori o Aggiornamento Insegnanti O Modern (spuntare la voce di proprio interesse) Sono consapevole del fatto che la suddivisione nelle classi avverrà secondo parametri di livello ed età, ferma restando la facoltà degli insegnanti di spostare gli allievi nella classe maggiormente consona alle loro caratteristiche, onde garantire il miglior andamento dei corsi e la miglior qualità di fruizione dei corsi, cosi come accetto eventuali variazioni di cast didattico e programma dovuti a necessita organizzative Chiedo di essere informato in merito ad iniziative analoghe alla presente o altre di interesse artisticoculturale Autorizzo Ass. MAB, Gisella Zilembo Eventi Danza ed i loro aventi causa al trattamento dei miei dati personali e sensibili, ai sensi della Legge Vigente (196\2003) ed alla loro cessione a terzi ove necessario a fini della presente iscrizione Autorizzo Ass. MAB e Gisella Zilembo Eventi Danza e i loro aventi causa, ad utilizzare in qualunque forma o modo, in Italia e all’estero, senza limitazione di spazio e di tempo e senza compenso, le registrazioni video-fotografiche effettuate su pellicola fotografica, nastro magnetico, supporto digitale o qualunque altro supporto, della mia immagine. Mi impegno a produrre certificato di sana e robusta costituzione prima dell’inizio del corso (la documentazione non verrà restituita); alternativamente dichiaro di disporre dei requisiti di salute, attestati tramite apposita certificazione medica (in mio possesso), utile alla partecipazione alle attività di cui alla presente, secondo quanto previsto dalla normativa vigente, e mi rendo disponibile ad immediata produzione di copia della stessa, ove richiesto Mi impegno alla frequenza ed al versamento della quota di iscrizione indicatami dalla segreteria organizzativa, nei tempi pattuiti, ovvero: € 100 + IVA alla conferma*; saldo entro il 10 maggio 2015. Assumo la quota come comunque dovuta, a seguito di iscrizione, e l’importo come non rimborsabile. Il pagamento avverrà elusivamente tramite bonifico bancario Bonifico bancario intestato a Ass. MAB, Maria Antonietta Berlusconi IBAN: IT57T0335901600100000126414 Causale Rata 1: Nome e cognome allievo per Residenza Artistica (indicare indirizzo e classe d’appartenenza) MAB 2015 (ISCRIZIONE)* ; Causale Rata 2: Nome e cognome allievo per Residenza Artistica (indicare indirizzo e classe d’appartenenza) MAB 2014 (SALDO) ** (*) = entro dicembre 2014; (**) = a fine corsi Per quanto non specificato si rimanda al Codice Civile Lì............................................. Firma:………………………………..…………............................................... (Per minorenni, firma di un genitore o di chi ne fa le veci) 1 Informativa in ordine al trattamento dati personali Ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 D.lgs. 196/2003, riguardo ai dati personali forniti a Ass. MAB, Maria Antonietta Berlusconi (Via Solari, 9 – 20144 Milano) e a Gisella Zilembo Eventi Danza (Via Monte Cervino, 11 – 24044 Dalmine BG, che formeranno oggetto di trattamento, si informa l'interessato di quanto segue: a) Dati raccolti. I dati personali raccolti da Ass. MAB, da Gisella Zilembo Eventi Danza sono esclusivamente quelli volontariamente forniti dall'interessato con la compilazione del modulo di iscrizione ai Corsi didattici / residenze artistiche e richiesta di informazione sulle attivit’ di Ass. MAB b) Finalità del trattamento. I dati personali saranno trattati ed utilizzati per la gestione contabile e amministrativa. In particolare Ass. MAB, da Gisella Zilembo Eventi Danzapotranno utilizzare i dati forniti per inviare all'interessato informazioni sulle attività e le iniziative di Ass. MAB, da Gisella Zilembo Eventi Danza e/o di terzi. I dati forniti saranno trattati e conservati da Ass. MAB, da Gisella Zilembo Eventi Danza secondo quanto previsto dalle norme in vigore per le finalità di cui sopra, salvo che l'interessato espressamente revochi l'autorizzazione al trattamento. c) Modalità del trattamento. Il trattamento è realizzato per mezzo di qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate nell'art. 4 comma 1° D.lgs 196/2003 ed è realizzato con l'ausilio di strumenti manuali o informatici; i dati forniti saranno conservati su supporti magnetici o cartacei sempre nel rispetto dei requisiti di sicurezza previsti dalla legge. I dati personali forniti potranno essere trattati per le finalità di cui sub b), anche a mezzo telefax, SMS ed altri sistemi informatici e/o automatizzati di trasmissione e comunicazione. d) Conferimento dei dati. L'interessato è libero di conferire o meno i suoi dati personali. e) Rifiuto di conferire i dati personali. Il rifiuto di conferire i dati personali può comportare l'impossibilità di usufruire dei servizi di Ass. MAB, da Gisella Zilembo Eventi Danza f) Comunicazione dei dati Nell'ambito della propria attività istituzionale Ass. MAB, da Gisella Zilembo Eventi Danza possono comunicare i dati forniti anche a terzi soggetti, incaricati dell'esecuzione di attività direttamente connesse e strumentali all'erogazione di servizi. g) Diffusione dei dati e trasferimento all'estero. I dati personali forniti non sono soggetti a diffusione. h) Titolare e responsabile del trattamento. Titolare e responsabile per il trattamento dei dati sono Ass. MAB, da Gisella Zilembo Eventi Danza con rispettive sedi in Via Solari 9 (Milano), Via Pizzo Camino 8 (Dalmine – BG). Diritti dell'interessato. L'art. 7 D.lgs. 196/2003, conferisce all'interessato il diritto: - di ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; - di ottenere l'indicazione dell'origine dei dati personali; - di ottenere l'indicazione delle finalità e modalità di trattamento; - di ottenere l'indicazione della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; - di ottenere l'indicazione degli estremi identificativi del titolare del trattamento dei dati, del responsabile e del suo rappresentante ex art. 5 comma 2° Dlgs 196/2003; - di ottenere l'indicazione dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante, di responsabile o di incaricati; - di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse l'integrazione dei dati; - di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; - di ottenere l'attestazione che le operazioni di cui ai due paragrafi che precedono sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; - di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; - di opporsi al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. I dati forniti potranno essere verificati a richiesta presso Ass. MAB, da Gisella Zilembo Eventi Danza potranno essere aggiornati e/o rettificati a mezzo invio di lettera o fax ed anche a mezzo e-mail da inviare al seguenti indirizzi di posta elettronica: [email protected] . Con gli stessi mezzi potrà essere chiesta la cancellazione dei dati personali forniti. Nel caso venga richiesta a Ass. MAB, da Gisella Zilembo Eventi Danza la cancellazione dei dati personali forniti, Ass. MAB, Gisella Zilembo Eventi Danza provvederanno senza ritardo alla stessa senza ulteriori avvisi e/o comunicazioni. Tale cancellazione, nel caso i dati cancellati siano necessari per i servizi erogati o per i rapporti posti in essere, potrà comportare l'immediata cessazione degli stessi. 2
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