Gravidanza in corso di anoressia nervosa: raro ma possibile Scuola di Specializzazione in Psichiatria Relatori Dott.ssa Elisa Mingotto Specializzanda in Psichiatria Dott.ssa Chiara Sales Specializzanda in Nutrizione Clinica Tutor Prof.ssa Angela Favaro Di cosa parleremo: • Caso clinico • Introduzione: nuovi criteri DSM 5 • Fertilità • Fattori di rischio prenatali e perinatali • Psicopatologia in gravidanza e nel postpartum • Allattamento e primi pattern alimentari • Relazione madre-bambino • Vignette cliniche Gravidanza in una donna araba con anoressia nervosa In anamnesi: Donna di 19 anni, arrivata in Italia a 13 anni Seconda di cinque figli Non familiarità psichiatrica Sviluppo psico-fisico regolare. Menarca: 13 anni, ciclo mestruale irregolare In adolescenza esordio AN. BMI max 14 A 18 anni matrimonio con coetaneo del Marocco Concepimento dopo 2 anni (non usa contraccettivi) All’inizio nasconde la gravidanza alla famiglia Gravidanza in una donna araba con anoressia nervosa Arriva alla consultazione: Presenta importante restrizione e selezione alimentare Body checking e si pesa tutti i giorni Attualmente non vomito o altro purging Iniziale negazione del disturbo alimentare: spiega il basso peso in gravidanza con l’iperemesi dei primi mesi Esprime la paura che il bambino diventi troppo grasso Durante il ricovero: Non accetta CVC, solo parzialmente collaborante Diagnosi differenziale: -Malassorbimento intestinale (dosaggio Ac anti transglutaminasi, Alfa1 antitripsina) - Parassitosi (Es. colturale feci) - Distiroidismo (Funzionalità tiroidea) - Infezioni o neoplasie (Rx torace e eco addome) - Malattie ematologiche Parto spontaneo -Depressione 36° SG (pretermine) BMI madre = 14.3 Peso alla nascita 2.8 kg. Apgar nella norma Neonato trasferito alla Neonatologia Nel primo mese post -partum Si osservano difficoltà della madre nelle cure e nutrizione e primi problemi nell’attaccamento Anoressia Nervosa: criteri diagnostici DSM IV TR (APA, 2000 ) DSM V (APA, 2013) • • A. Restrizione dell’introito energetico, che porta A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l'età e la statura (< 85% del peso previsto) • B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi • C. Eccessiva influenza del peso e delle forme del corpo per l’autostima o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. • D. Amenorrea (assenza di almeno 3 cicli consecutivi) Può essere: • Con Restrizioni • Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione a un peso significativamente basso in relazione all’età, al sesso, alla fase di sviluppo e alla salute fisica. • B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso • C. Eccessiva influenza del peso e delle forme del corpo per l’autostima o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso Può manifestarsi in due modi: • Con Restrizioni • Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione Anoressia nervosa e fertilità • Alto rischio esordio AN 15-19 anni • Prevalenza AN in alcuni studi >1% (Smink et al.,2012) • > 5% se includiamo DCA NAS • importanza del disturbo nel periodo fertile della donna Anoressia e fertilità • Tempo per il concepimento allungato: - AN e BN> 6 mesi (OR 1.9, 95% CI 1.0-3.5; P < 0.04) (Easter et al., 2011) • Numero gravidanze ridotto - Donne che erano state ospedalizzate per AN: nascite ridotte di 1/3 (Brinch et al. 1998) - Non differenze in altri studi su AN e BN (Crow et al., 2002; Bulik et al., 1999 ) gravidanze IVG Aborti spontanei Altri fattori che influenzano numero gravidanze: • Relazioni instabili con i partner • Basso livello di intimità • Calo libido • Vissuti negativi rispetto alla sessualità Anoressia e fertilità • Amenorrea, oligomenorrea, irregolarità mestruali (bassi livelli estrogeni). Utero e ovaie regrediscono allo stato pre-puberale infertilità? Non sempre! Perché? • Cicli ovulatori • Non utilizzo contraccettivi • Ricorso a trattamenti per l’infertilità: - 7.6% AN; 16.7% EDNOS cliniche per fertilità (Stewart et al., 1990) - 20.7% delle donne trattate con inseminazione intra-uterina avevano criteri per AN o BN lifetime (Freizinger et al. 2008) Gravidanze e aborti • Alto tasso di gravidanze non pianificate in AN rispetto ai controlli (50% vs 18.9%) (Bulik et al., 2010; Micali et al., 2013) • Piu frequenti aborti spontanei • Piu frequente aborto indotto (dati sptt per bulimia) Anoressia Nervosa: fattori di rischio Fattori di rischio • Socioculturali • Familiari • Individuali • Fattori geneticineurosviluppo • complicanze ostetriche/perinatali • Caratteristiche di personalità: perfezionismo, bassa autostima Complicanze della gravidanza e rischio AN • complicanze perinatali incrementano il rischio di sviluppare DCA (Cnattingius et al., 1999; Foley et al., 2001; Lindberg & Hjern, 2003; Favaro et al., 2006) • Sptt complicanze legate a danno ipossicoischemicoàAN e anche SCHIZOFRENIA Ciclo del rischio Madre con AN Mantenimento dei faFori ambientali Nutrizione non adeguata Insufficiente aumento ponderale Complicanze ostetriche, prematurità, basso peso Mantenimento dei faFori ambientali Bassa autosNma Alimentazione restriOva AdaFato da Bulik et al. 2005 In utero 1. 2. 3. 4. Genetica Complicanze ostetriche Stress materno: DCA/ansia e depressione Fattori nutrizionali “foetal programming” • EffeO epigeneNci • Neurosviluppo ü Tratti: - Harm avoidance ü Caratteristiche cognitive: - Perseverazione - Coerenza centrale ü Risposta allo stress Complicanze ostetriche e perinatali in donne con AN: evidenze • Iperemesi gravidica à att. AN-BP • Anemia • Parto cesareo • Meno figli sesso maschile (in studi animali feti maschi più sensibili a concentrazioni acidi grassi) • Basso peso alla nascita in figli di donne con AN lifetime à BMI pre-concepimento mediatore sul peso alla nascita (Micali et al.,2007) • Prematurità Case report “Una complicanza nel parto” Donna di 30 anni, non fumatrice Diagnosi di AN con esordio 6 anni fa DEXA T score=-1 Infertilità anovulatoria. Fecondazione in vitro BMI pre: 18 Recupero ponderale in gravidanza di 14 kg 41° SG: induzione del parto Travaglio 7 ore, regolare decorso Improvviso e intenso dolore in sede perineale Parto strumentale Neonato maschio 3390 g in buone condizioni (Apgar 5 min=9) Dolore continua dopo il parto… RMN: formazione di callo osseo nel ramo inferiore del pube Stress in gravidanza Asse ipotalamo ipofisi surrene Meccanismo: aumento glucocorticoidi—saturazione 11 beta HSD placentare—GC arrivano al feto Da Sandman et al., 2011 Stress in gravidanza • Stress prenatale influenza neurosviluppo (Durand et al., 1998; Gorman et al. 2002) • Associato a temperamento ansioso nel bambino (Davis et al. 2007) • Effetti sulla morfologia cerebrale. Riduzione volume materia grigia (Buss et al., 2010) • Livelli CRH possono incidere sul timing del parto (Wadhwa, 2005) • altri effetti: peso alla nascita, sistema cardiovascolare (Seckl, 2008) • Studi su donne gravide durante 11 settembre – trasmissione intergenerazionale del trauma (Yehuda et al. ,2005) Da Sandman et al., 2011 Fattori nutrizionali • Malnutrizione materna ha effetti sul metabolismo futuro del feto (Barker 1998) • Ipoalimentazione fetale influenza sviluppo cerebrale rischio disturbi neuropsichiatrici (Altschuler, 2005; Kyle & Pitcherd, 2006; Penner & Brown, 2007) • Restrizione proteica influenza asse ipotalamoipofisi (diminuendo 11 beta-idrossi steroido deidrogenasi) aumenta esposizione del feto a cortisolo materno, influenzando risposta allo stress (Seckl & Holmes, 2007) Modello di rischio Bassi folaN Restrizione Ipoalimentazione proteica o malnutrizione ipoglicemia Aumento GC nel circolo fetale Complicanze ostetriche DCA materno Ansia e depressione Disfun zione HPA Aumento CRH materno Alterazioni sviluppo fetale AdaFato da Micali & Treasure, 2009 Valutazione del rischio nutrizionale in gravidanza • Eta <15 o > 35 anni • Meno di 12 mesi dall’ultimo parto • Storia ostetrica e/o fetale negativa • Presenza di DCA • Alimentazione vegetariana o esclusione di alimenti per allergie/ intolleranze • Abuso di alcol • Presenza di malattie croniche legate alla nutrizione • BMI<18,5 (LARN) o > 29 • Allattamento al seno in corso • Anemia • Alta parità • Inadeguato aumento di peso per eccesso o difetto TAB. 1 (L.A.R.N. 1996) Incremento ponderale auspicabile BMI A 40 settimane Per settimana nel II e III trimestre <18,5 Kg/m2 18,5 Kg/m2<BMI<25Kg/m2 25Kg/m2< BMI<30 Kg/m2 > 30 Kg/m2 12,5-18 Kg 11,4-16 Kg 7-11,5 Kg 7 Kg 0,5 Kg 0,4 Kg 0,3 Kg Gravidanza gemellare 16-20 Kg 0,750 Kg nel II e III trimestre Fabbisogno energetico in gravidanza BMI BMI BMI pregravidico pregravidico pregravidico <18,5 Kg/m2 18,5-25 Kg/ >25Kg/m2 m2 Fabbisogno supplementare/ die (Kcal) 365 300 200 Se attività fisica 365 150 100 Minerali DONNE NON GRAVIDE 18-29 anni GESTANTI NUTRICI 30-49 Folati µg 200 200 400 350 Calcio µg 1000 800 1200 1200 Ferro mg 18 18 30 18 Carenza di calcio : Rischi • • il rischio di malattia ipertensiva e di pre-eclampsia/eclampsia nella gestante il rischio di osteopenia /osteoporosi nella gestante o aggrava un quadro patologico già presente (oltre il 90 % delle adolescenti presenta una riduzione della massa ossea dopo solo sei mesi di malattia ) Indicazioni nutrizionali nella gravidanza fisiologica: • Apporto di CHO pari al 50-60% dell’energia giornaliera privilegiando cibi a basso indice glicemico (pasta, riso , orzo legumi) • Fibre 30 g/die (frutta e ortaggi) • Apporto di grassi < 30% dell’energia totale giornaliera; grassi saturi < 10%, polinsaturi almeno il 7 % (pesce) • Apporto proteico pari a 1,2 g /Kg peso ideale (latte, uova, carne, legumi) • Calcio: nelle donne che non assumono latte o derivati utilizzare alimenti fortificati o supplementi farmacologici • Ferro: 30 mg/die (carni, pesce, uova, legumi, alimenti fortificati). • Iodio: 175 µg/die (pesce, crostacei, molluschi, sale iodato) • Acido folico: 400 µg/die (legumi, vegetali a foglia verde, agrumi, cereali integrali, lievito di birra, fegato); supplementare con preparati integrativi) Allattamento Fabbisogni nutrizionali durante l’allattamento(in aggiunta rispetto al fabbisogno di una donna di pari età) Richiesta energetica + 500 kcalorie Proteine +17 g/die Calcio 200-400mg/die Iodio Zinco 50microg/die 5mg/die Vitamina A 350 microg/die di retinolo equivalente Vitamina E 4 mg/die Vitamina B12 0,4 microg/die Vitamina B6 0,7 microg/die Vitamina C 45 mg/die Folina 100 microg/die Acqua 700ml/die Trattamento nutrizionale delle gestanti con AN • Identificazione dei fattori di rischio: BMI pre-gravidico < 18,5; abuso di lassativi e/o diuretici; vomito frequente. • Valutazione dello stato nutrizionale comprendente valutazione dell’intake alimentare e dei fabbisogni, esame clinico e indagini bioumorali Emocromo,sodio, potassio, fosfato, magnesio Calcio, vitamina D, urea, creatinina, TSH, glicemia,ferro Ferritina,vitamina B12, folati • Stretto monitoraggio nutrizionale • Eventuali supplementazioni per os Supplementi orali (formule nutrizionalmente complete ) • Indicati nella rialimentazione dei soggetti che non riescono ad aumentare l’intake con gli alimenti naturali • Spesso più accettati rispetto agli alimenti naturali perchè: – considerati “farmaci” più che alimenti – minor paura di “perdere il controllo” Trattamento nutrizionale delle gestanti con AN Ospedalizzazione nelle forme più gravi • Soggetti gravemente malnutriti e con complicanze mediche • Iperemesi gravidica • Soggetti che non raggiungono un fabbisogno adeguato con l'alimentazione orale Indicazione alla nutrizione artificiale • Enterale con sondino nasogastrico • Parenterale con accesso venoso periferico se supporto temporaneo • Parenterale con catetere venoso centrale solo in casi selezionati Frequenza DCA in gravidanza • 7.5% prevalenza diagnosi DCA in donne gravide (0.5% AN) • 25% riporta preoccupazioni su peso e forma (Easter et al., 2013) Il disturbo alimentare in gravidanza • Sintomi alimentari migliorano in gravidanza. Tassi di remissione tra 29% e 78% (Bulik et al., 2007). Diminuiscono sptt comportamenti purgativi “Mi nutro per nutrire il bambino” • Ma non sempre: ricadute nel DCA durante la gravidanza (8/24 donne con pregressa AN)(Koubaa et al., 2005) …e nel post-partum • Alto rischio di ricadute del dca nel post-partum o Disturbo immagine corporea o Non c’è più il “bambino da nutrire” o Alessitimia • Supporto partner e famiglia Psicopatologia: ansia e depressione • Donne con disturbo alimentare, specie se attivo, hanno maggiori livelli di ansia e depressione in gravidanza e maggior rischio di depressione nel post-partum • Donne con AN lifetime: 36.1% depressione in gravidanza; 45.5% depressione post-partum (Mazzeo et al., 2006) Vignetta clinica Una rete attorno alla paziente 29 aa, razza caucasica 33 SG Anamnesi psichiatrica muta Anamnesi patologica remota: nulla da segnalare Note anamnestiche: ha lasciato casa quando aveva 13 anni per la violenza domestica, ha vissuto con una zia Diploma scuola superiore, ha lavorato come modella Sposata, vive con il marito Alla visita: aspetto emaciato, cachettico, edema alle caviglie, proteinuria, chetonuria E.O. psich: Tono dell’umore labile, irritabile. Pensiero concreto e a tratti con tangenzialità. Nega ideazione suicidaria e dispercezioni visive/uditive. Scarso insight, scarso controllo impulsi. Gravidanza a rischio! Gravidanza a rischio! Peso pre-gravidanza 48 kg BMI= 17.5 P min 39 kg al 6°mese P attuale 45 kg Inizia a perder peso al 3° mese, preoccupata dall’idea di “diventare un elefante” Inizia a restringere, eliminando molti cibi , arriva a mangiare solo frutta e verdura Perde 9 kg …alla visita viene informata delle gravi conseguenze anche per il feto e inizia ad aumentare l’introito calorico e a seguire le indicazioni dell’ostetrica Recupera 4 kg. inizia a mostrarsi più motivata e consapevole e desidera fare il meglio per il figlio, ma….non vuole essere ricoverata viene creata rete attorno alla paziente (internista, psichiatra, ginecologo, ostetrica, medico di base, ass. sociali) Viene monitorata strettamente a domicilio, ma il peso non aumenta…. Ricovero in reparto internistico Le madri con anoressia nervosa e i loro figli • Maternità come nuova identità • Essere buona madre: perfezionismo e controllo • 90% AN vs 13% controlli riporta difficoltà nell’adattamento a 3 mesi dopo il parto (Koubaa et al., 2008) Come nutrono i loro figli? • Allattamento • Svezzamento e pattern alimentari precoci • Attaccamento Cosa significa per una donna con dca occuparsi dell’alimentazione del figlio? Allattamento • Alcuni studi riportano che le madri con AN allattano con meno frequenza e per periodi più brevi (cessazione allattamento a 6 m: OR=2.35) (Togersen et al., 2010) • Nelle madri con BN l’allattamento spesso è prolungato e i neonati tendono al sovrappeso (Micali et al., 2009) • Altri studi riportano allattamento prolungato come strategia di controllo del peso • Dubbi sulle proprie capacità e il proprio corpo: “il mio latte nutre?” • Ossessività: controllo alimentare del bambino • Rigidità: schema ad orari fissi • + sintomi depressivi… Svezzamento e alimentazione nel bambino • Per le madri con dca il momento dei pasti del figlio è fonte di ansia e dubbi (Bryant-Waugh et al., 2007) • 12 m->conflittualità durante i pasti e comportamenti controllanti della madre; figli con peso più basso rispetto ai controlli (Stein et al., 1994). • Figlie femmine più a rischio di basso peso rispetto a figli maschi • 10 aa-> idee riguardo peso e forma, restrizione (Stein et al., 2006) • Campione di donne inglesi: figli di madri con dca avevano pattern alimentare “sano/vegetariano”. In BN più CHO e meno grassi rispetto al gruppo controllo (Easter et al., 2013) • Mangiano piccole quantità, più lentamente (Micali et al., 2009) • Proiezioni sul bambino: madri attente al peso del bambino, distorsione immagine corporea verso bambino, paura che il bambino ingrassi • Maggiori problemi alimentari nella prole • Cibo utilizzato anche con altri significati Attaccamento: una base alimentare insicura • Alimentazione è primo tramite di comunicazione madre-figlio • Accudimento nutrizionale del bambino ai pasti è emotivamente e cognitivamente difficile per una donna con DCA: - Capire i bisogni del neonato e codificarli - Fiducia nelle proprie capacità - Gestire emozioni …favorito attaccamento di tipo insicuro Genitorialità …madri (e padri) in difficoltà: • Vissuti negativi verso la maternità (Easter et al., 2011) • Iperprotezione, intrusività • Distanza emotiva e controllo • Inversione ruoli • Sentimenti di inadeguatezza Fattori di vulnerabilità Fattori biologici Genetica Alimentazione Stress Neurosviluppo Temperamento Complicanze ostetriche Attaccamento Pattern alimentari Curve di crescita Risposta allo stress Fattori psicologici Disturbo alimentare Ansia e depressione Stile genitoriale Fattori sociali Relazione con il partner Rete sociale Risorse economiche bambino madre Sviluppo Disturbo Alimentare? Vulnerabilità a dist. mentale? Messaggi finali: • • • • • • • • • Le donne affette da Anoressia Nervosa possono avere figli È frequente il ricorso a tecniche di fecondazione assistita È più alto il numero di gravidanze non pianificate Consulenza pre-concepimento: educare la paziente sulla fertilità e sui rischi, come affrontare la gravidanza Prevenzione nel ciclo di rischio con adeguato supporto nutrizionale (imp. BMI pre-concepimento) e intervento psicologico Importanza di macro e micronutrienti pre-concepimento La donna con dca va monitorata con maggior attenzione per il rischio di ricadute sul piano alimentare e di depressione post-partum I figli di donne con disturbo alimentare possono essere più vulnerabili sia sul piano alimentare che su quello psicopatologico Approccio multidisciplinare: ginecologo, psichiatra, internista, nutrizionista, dietista, psicologo, ostetrica
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