Una paziente che non poteva più aspettare

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Epatologia
Dir. Antonio Sciambra
Dott.
Antonio Sciambra
Ospedale Evangelico
“Villa Betania” - Napoli
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Dir. Antonio Sciambra
La signora B.D. effettua il primo accesso presso la nostra struttura
 Donna, 62 aa, coniugata, 2 figli, commerciante, BMI: 25
 Abitudini di vita regolari: no abuso di alcool, nega
abitudine tabagica
 Anamnesi patologica remota: negativa
 Anamnesi familiare: negativa
 Nel 2005 diagnosi di “epatopatia cronica HCV
correlata (genotipo 1 b)
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 HCV-RNA > 5.000.000 UI/ml
 GPT 56 U/L – GOT 80 U/L
 Hb 13,2 gr/dL – Ht 40% - GB 3.350/mmc
 INR 1,2 – PTL 122.000/mmc
 α-feto proteina: 22,5 mcg/L (0,6-8,1)
 HBsAg: neg
 anti HBc: neg
 anti HIV: neg
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ECOGRAFIA EPATICA: ecostruttura tipo “coarse pattern”
senza lesioni focali, lieve spenomegalia
BIOPSIA EPATICA: reperto coerente con Epatite
Cronica “C” con attività moderata e
fibrosi in setti porto-portali e
porto-centrali, iniziale nodulazione del
parenchima
ISHAK grading A3; B0; C2, D2
staging 4
La biopsia
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PEG-IFN alfa 2a 180 g + RIBAVIRINA 1000 mg
Riduzione di RIBAVIRINA a 800 mg
ed utilizzo di EPO (40.000/set.)
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• No RVR
• EVR (riduzione > 2 log alla 12 w)
• HCV-RNA ancora rilevabile alla 24 w
• Comparsa di rash cutaneo: lesioni papulo-escoriative
del terzo superiore del dorso, regione lombosacrale
mediana ed intermammaria.
Follow-up
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Dir. Antonio Sciambra
2009-2011: apparente stazionarietà
Settembre 2012: lamenta astenia e saltuario prurito
ESAME OBIETTIVO:
 PA = 140/80 mmHg
FC: 85 b/ min
 Alt 160 cm – Peso 67 Kg BMI = 26
 Eritema palmare, epato-splenomegalia
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Settembre 2012
Dir. Antonio Sciambra
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Hb: 12,4 gr/dl
Ht: 38%
GR: 3.810.000/mmc
GB: 3.210/mmc
Piastrine: 92.000/mmc
PCR: 0,5
GOT: 54 UI/l
GPT: 52 UI/l
Bil. Tot: 1,56 mg/dl
Creatininemia: 0,65 mg/dl
INR: 1,41
Albuminemia: 3,4 g/dl
Alfafeto: 26 ng/ml (0,6-8,1)
HOMA: 2,3
MELD score: 8
CP: A6
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Settembre 2012
FIBROSCAN
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Settembre 2012
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EGDS
 Esofago: presenza di formazioni varicose di I-II grado
al terzo medio ed inferiore
 Stomaco: normale quantità di secrezione gastrica a
digiuno
 Pliche gastriche di morfologia normale e
normodistensibili
 Piloro normale
 Bulbo e II porzione duodenale: endoscopicamente
normali
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Ottobre 2012
Dir. Antonio Sciambra
 Cirrosi compensata CP: A6 Meld: 8
 Piastrinopenia
 Varici F1-F2
 «partial responder» al precedente
trattamento
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Ottobre 2012
Dir. Antonio Sciambra
Differire la terapia, continuare il follow up?
Ritentare con dosaggio pieno di RIBAVIRINA
(1000 mg/die) e valutare la EVR a 12 settimane?
Iniziare, insieme alla terapia antivirale, l’EPO?
Effettuate il polimorfismo Il28B ed attendere i nuovi DAAs?
Polimorfismo Il 28B: CT
Aspettiamo i nuovi DAAs !!!
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17 settembre 2013
Dir. Antonio Sciambra
o Hb : 12,3 gr/dl
o Ht : 38% - MCV:86
o GR : 3.650.000/mmc
o GB : 3.213/mmc – N : 56%
MELD score: 9
o Piastrine : 89.000/mmc
o GOT : 60 UI/l
o GPT : 72 UI/l
o Bil. Tot : 1,6 mg/dl
o Creatininemia: 0,75 mg/dl
o INR : 1,4
o Albuminemia : 3,1 g/dl
o Alfafeto: 28 ng/ml (0,6-8,1)
CP: A6
Rates of SVR with TVR and BOC According
to Prior Response in Cirrhotics
Zeuzem S, et al. J Hepatol 2011;54(Suppl):S3
Bruno S, et al. J Hepatol 2013;58:479-487
CUPIC: Risk of Occurrence of
Death or Severe Complications
Factors
Platelets count
> 100.000/mm3
Platelets count
≤ 100.000/mm3
Albumin ≥ 3,5 gr/dL
3,4 %
(10/298)
4,3%
(3/69)
Albumin ≤ 3,5 gr/dL
7,1 %
(2/28)
44,1%
(15/34)
Hézode C, et al. J Hepatol 2013, 59:434-441
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17 settembre 2013
Dir. Antonio Sciambra
67 anni
Inizia terapia con :
PEG-IFN 100 µg/settimana
REBETOL 1000 mg/die
Monitoraggio settimanale dell’emocromo per l’eventuale
uso dell’EPO e/o riduzione del dosaggio della RBV
1 ottobre 2013
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Dir. Antonio Sciambra
(2 settimane)
La paziente lamenta profonda astenia associata
a irritabilità ed ansia, dispnea per sforzi lievi
Esami di laboratorio:
Hb 10,8 g/dL - Ht 33,8 %
Gb 2.860/mmc
Piastrine 76.000/mmc
RIDUCE RBV a 800 mg
INIZIA EPO 40.000 UI/w
Monitoraggio settimanale dell’emocromo per l’eventuale supporto
trasfusionale e/o ulteriore riduzione del dosaggio della RBV
15 ottobre 2013
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(fine lead-in)
Dir. Antonio Sciambra
Persiste la dispnea per sforzi lievi e profonda astenia
Esami di laboratorio:
Hb 9,4 g/dL - Ht 28,2 %
Gb 2.370/mmc - PTL 68.000/mmc
GPT 41 U/L – GOT 37 U/L
HCV-RNA: 34.698 UI/ml
(basale 648.350 UI/ml)
Riduzione HCV- RNA > 1 log
AGGIUNGERE VICTRELIS
SVR Rates in Patients with Advanced Fibrosis and Cirrhosis
with Poor Response vs Good Response to Interferon
Bruno et al, J Hepatol 2013;58:479-487
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29 ottobre 2013
(6 settimane)
Dir. Antonio Sciambra
Persiste dispnea, profonda astenia, irritabilità ed ansia,
eruzione cutanea ponfoide transitoria
Esami di laboratorio:
Hb 8,1 g/dL - Ht 27,1 %
Gb 2.100/mmc - PTL 61.000/mmc
GPT 23 U/L – GOT 33 U/L
HCV-RNA: < 15 UI/ml
Interrompere tutta la
terapia
Ridurre ulteriormente la
RBV
Continuare l’EPO con il
supporto trasfusionale
 Riduciamo la Ribavirina a 400 mg/die
 31 ottobre, 7 e 21 novembre : effettuiamo trasfusione di EC
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12 novembre 2013
(8 settimane)
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Lieve miglioramento del quadro clinico
Esami di laboratorio:
Hb 10,2 g/dL - Ht 31,3 %
Gb 2.680/mmc
Piastrine 63.000/mmc
HCV-RNA: NON RILEVABILE
Monitoraggio settimanale dell’emocromo
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10 dicembre 2013
Dir. Antonio Sciambra
o Hb : 11,4 gr/dl
o GR : 3.130.000/mmc
o GB : 2.180/mmc
o Piastrine : 68.000/mmc
o GOT : 28 UI/l - GPT : 32 UI/l
o Bil. Tot : 1,38 mg/dl
o Creatininemia: 0,72 mg/dl
o INR : 1,36
o Albuminemia : 3,2 g/dl
o Alfafeto: 16 ng/ml (0,6-8,1)
o HCV RNA: non rilevabile (Roche COBAS Taqman)
(12 settimane)
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4 marzo 2014
(24 settimane)
Dir. Antonio Sciambra
o Hb : 11,7 gr/dl
o GR : 3.250.000/mmc
o GB : 2.320/mmc
o Piastrine : 72.000/mmc
o GOT : 26 UI/l - GPT : 30 UI/l
o Bil. Tot : 1,32 mg/dl
o Creatininemia: 0,74 mg/dl
o INR : 1,36
EPO 40.000/15 gg
o Albuminemia : 3,2 g/dl
o Alfafeto: 14 ng/ml (0,6-8,1)
o HCV RNA: non rilevabile (Roche COBAS Taqman)
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INFC-1116278-0000-VIC-W-04/2016

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