Trattamento del dolore cronico Quale scelta tra farmaci vecchi e nuovi? Antonella Palumbo, medico Hospice Ticino GIOTI Gruppo d’interesse Oncologia Ticino, Cadempino-20 novembre 2014 Introduzione Il dolore affligge • 49-57% dei pazienti con cancro curabile • 56-75% dei pazienti con malattia avanzata Controllo non adeguato del dolore Compromissione PS, appetito, sonno, umore, QoL David Hui and Eduardo Bruera. A Personalized Approach to Assessing and Managing Pain in Patients With Cancer. JCO, vol 32 N 16 June 1 2014 Tipi di dolore e caratteristiche David Hui and Eduardo Bruera. A Personalized Approach to Assessing and Managing Pain in Patients With Cancer. JCO, vol 32 N 16 June 1 2014 Assessment Multidimensionale David Hui and Eduardo Bruera. A Personalized Approach to Assessing and Managing Pain in Patients With Cancer. JCO, vol 32 N 16 June 1 2014 Lancet Oncol 2012; 13: e58–68 C. I. Ripamonti, D. Santini et al. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii139–vii154, 2012 Oppioidi disponibili in Svizzera • • • • • • • • Morfina Idromorfone Ossicodone Metadone Fentanyl Buprenorfina Tapentadolo Specialità combinate www.pallclik.ch MORFINA Morfina 20mg/ml sol orale siringa graduata es 0,25 ml = 5 mg oppure gtt 2% es 5mg=5gtt MST Continus® • Cpr retard: 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg • Sosp retard: 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg Sevredol® • Compresse: 10 mg, 20 mg • Supposte: 10 mg, 20 mg, 30 mg IDROMORFONE Hydromorphone Streuli 1mg/ml gtt orali 50 ml • flaconi da 50 ml forniti di contagocce → 1 ml = 20 gocce = 1 mg Palladon® • capsule ad azione rapida: 1.3 mg, 2.6 mg Palladon Retard® (somministrazione ogni 12 ore) • capsule retard: 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg Jurnista® (somministrazione ogni 24 ore) • Compresse ret. 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg OSSICODONE Oxynorm® 10mg/ml sol orale 30 ml capsule effetto rapido 5 mg,10 mg,20 mg Oxycontin® compresse retard da 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg METADONE Methadone Streuli 5 mg cpr • Compresse: 5 mg Kétalgine® • Compresse 1 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg • Supposte: supp 5 mg, 10 mg, 20 mg, …150 mg • Metadone Streuli sol orale : 1% = 1 ml = 20 gtt = 10 mg 2% = 1 ml = 20 gtt = 20 mg 5% = 1 ml = 25 gtt = 50 mg SISTEMI TRASDERMICI Fentanyl • Durogesic Matrix® TTS 12 μg/h, 25 μg/h,50 μg/h, 75 μg/h, 100 μg/h Buprenorfina • Transtec® TTS 35 μg/h, 52.5 μg/h, 70 μg/h Devono essere riservati a pz in trattamento con dosi stabili di oppioidi FENTANYL • 75-100 volte più potente della Morfina • Efficacia analgesica dopo 12-18 ore, cambio cerotto ogni 72 ore (48 ore) • Alla sospensione le conc. plas. scendono al 50% in circa 17 ore • Cave : lesioni cutanee, febbre, T° esterna elevata, sudorazione, edemi generalizzati, cachessia BUPRENORFINA • Circa 70 volte più potente della Morfina • Effetto analgesico dopo 12-24 ore, cambio cerotto ogni 96 ore • Cave: lesioni cutanee, febbre, T° esterna elevata, sudorazione, edemi generalizzati, cachessia • Non raccomandata dalle linee guida del NCCN per il dolore oncologico perché è un agonista parziale Tabelle di equivalenza MORFINA FENTANYL BUPRENORFINA dose in 24h dose in 24h dose in 24h TRANSDERMICO 6 mcg/h 12 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h - TRANSDERMICO 5 mcg/h 10 mcg/h 15 mcg/h 25 mcg/h 35 mcg/h ORALE 10 mg 15 mg 20 mg 25 mg 30 mg 50 mg 60 mg 75 mg 100 mg 120 mg 150 mg 180 mg 200 mg 240 mg IV/SC 3 mg 5 mg 6 mg 8 mg 10 mg 16 mg 20 mg 25 mg 33 mg 40 mg 50 mg 60 mg 666 mg 80 mg Palliative Meds Info. (www.olh.ie e www.pallclik.ch) - TAPENTADOLO (Palexia®) • Agonista dei recettori µ per gli oppioidi (MOR) • Inibitore del reuptake della noradrenalina (NRI) Entrambe i meccanismi contribuiscono all’analgesia Analgesia su dolore nocicettivo e neuropatico Migliore tollerabilità GI rispetto agli oppioidi (ossicodone) Farmacocinetica • Assorbimento rapido e completo dopo somministrazione orale • Biodisponibilità 32% • E’ metabolizzato prevalentemente attraverso glicuronazione (97%) e non ha metaboliti attivi • Ridotto rischio di interazioni farmacologiche → Scarsa interazione con isoenzini CYP450 → Basso legame con proteine plasmatiche (20%) • Eliminazione principalmente renale Indicazioni e formulazioni Dolori acuti moderati e severi, non controllati con analgesici non oppioidi • Palexia 50 mg, 75 mg, 100 mg (ogni 4-6 ore) • Palexia retard 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg (ogni 12 ore) • Palexia sol 20 mg/ml (ogni 4-6 ore) Dose massima: 600 mg E nel dolore da cancro E nel dolore da cancro Necessari ulteriori studi con maggior numero di pazienti OSSICODONE PR/NALOXONE PR (Targin®) Perché questa associazione? La stipsi è veramente un problema? Perché è così importante prevenirla? Conseguenze della stipsi • Scarsa aderenza alla terapia • Non ottimale controllo del dolore • Peggioramento degli altri sintomi • Compromissione della Qualità di vita • Aumento dei costi Bell T et al. The prevalence, severity, and impact of opioid-induced bowel dysfunction: results of a US and European Patient Survey Pain Med 2009;10(1):35-42 Oppioidi e stipsi Rosti G et al. Opioid-related bowel dysfunction: prevalence and identification of predictive factors in a large sample of Italian patients on chronic treatment. Eur Rev Med Ph Sci. 2010 Legame oppiode-recettore µ • ↓ dello svuotamento gastrico • ↓ contrazioni propulsive intestinali e ↑ contrazioni segmentali (spasmi) • ↑ riassorbimento fluidi • ↓ secrezioni intestinali • ↑ del tono a riposo dello sfintere anale Naloxone Azione locale contro la stipsi indotta da oppioidi OSSICODONE PR/NALOXONE PR doppia azione Ossicodone Azione centrale contro il dolore Clemens KE, Mikus G. Combined oral prolonged-release oxycodone and naloxone in opioid-induced bowel dysfunction: review of efficacy and safety data in the treatment of patients experiencing chronic pain. Expert Opin Pharmacother. 2010;11(2):297-310 OSSICODONE PR/NALOXONE PR ► Combinazione fissa di ossicodone prolungata e naloxone prolungata. ► ► Ossicodone (agonista) per un potente effetto analgesico. Naloxone (antagonista) per una funzione intestinale normale. Indicato ► in caso di dolori prolungati di intensità da media a intensa o in caso di scarsa efficacia degli analgesici non oppioidi ► per la terapia e/o profilassi della stipsi indotta da oppioidi Riley J et al. Oxycodone: a review of its use in the management of pain. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175–192 Simpson K et al. Fixed-ratio combination oxycodone/naloxone compared with oxycodone alone for the relief of opioid-induced constipation in moderate-to-severe noncancer pain. Curr Med Res Opin 2008;24(12):3503-12 OSSICODONE – l’agonista NALOXONE – l’antagonista • Agonista dei recettori degli oppioidi • Antagonista dei recettori degli oppioidi • Analgesico potente (scala OMS: grado III) • Biodisponibilità orale 60% – 87% • Affinità notevolmente maggiore su i recettori degli oppioidi a livello Intestinale rispetto all’ossicodone • Nessun effetto «tetto» • Biodisponibilità orale <3% • Efficacia provata contro il dolore acuto intenso e il dolore cronico intenso • Importante effetto first-pass >97% • Somministrato per via orale, non ha nessun’azione sistemica (SNC) Riley J et al. Oxycodone: a review of its use in the management of pain. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175–192 Smith K et al. Single- and multiple-dose pharmacokinetic evaluation of oxycodone and naloxone in an opioid agonist/antagonist prolonged-release combination in healthy adult volunteers. Clin Ther 2008;30(11):2051-68 TARGIN® – agit doublement Pour des doses élevées de naxolone également, aucune réduction de l’analgésie n’est à observer.1,2 ► La naloxone PR n’a pas d’effet antagoniste systémique (chez les patients présentant un foie intact).1,2 ► 1. Löwenstein 0, et al. Efficacy and safety of combined prolonged release oxycodone and naloxone in the management of moderate/severe chronic nonmalignant pain: results of a prospectively designed pooled analysis of two randomised, double-blind clinical trials. BMC Clinical Pharmacology 2010;10:12. 2. Ahmedzai SH, et al. A randomized, double-blind, active controlled, double-dummy, parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Palliative Medicine 2011;26(1):50–60. OSSICODONE PR/NALOXONE PR farmacocinetica identica all’ossicodone PR ► OSSI PR/NAL PR 20/10 mg e OSSI PR/NAL PR 10/5 mg sono bioequivalenti a ossicodone PR 20 mg e ossicodone PR 10 mg. ► La biodisponibilità dell’ossicodone PR contenuto in OSSI PR/NAL PR non è alterata da naloxone PR . Smith K et al. Single- and multiple-dose pharmacokinetic evaluation of oxycodone and naloxone in an opioid agonist/antagonist prolonged-release combination in healthy adult volunteers. Clin Ther 2008;30(11):2051-68 Indicazioni ► in caso di dolori prolungati di intensità da media a intensa o in caso di scarsa efficacia degli analgesici non oppioidi ► per la terapia e/o profilassi della stipsi indotta da oppioidi Indicato per la terapia ► del dolore somatico ► del dolore neuropatico ► del dolore viscerale ► del dolore post-operatorio (dopo 24h) ► del dolore tumorale Dose massima giornaliera: 80/40mg Riley J et al. Oxycodone: a review of its use in the management of pain. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175–192 Controindicazioni Insufficienza renale Insufficienza epatica Aumento della biodisponibilità di ossicodone e naloxone ► ► Lieve disfunzione epatica: è richiesta prudenza Disfunzione epatica da media a grave: controindicato! Motivo: alterazione dell’effetto first-pass del naloxone Cause di costipazione nei pazienti in cure palliative 1 studio randomizzato doppio-cieco con 185 pazienti in trattamento con oppioide e lassativo Ossicodone/naloxone Ossicodone (fino a 120/60 mg) (fino a 120 mg) + Bisacodyl in riserva per costipazione in entrambe i gruppi Analgesia equivalente e soddisfacente in entrambe i gruppi Effetti collaterali comparabili Minor costipazione nel gruppo ossicodone/naloxone Non sintomi di astinenza in entrambe i gruppi Sam H Ahmedzai. A randomized, double-blind, activecontrolled, double-dummy, parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Palliative Medicine, 2011 Conclusioni • La combinazione ossicodone-naloxone può rappresentare una nuova via per la prevenzione e il trattamento della stipsi indotta oppioidi, ma dovrebbero essere condotte analisi costo-beneficio rispetto ai lassativi • Il Tapentadolo potrebbe avere un ruolo nel trattamento del dolore neuropatico, ma sono necessari ulteriori studi PRINCIPI DI TERAPIA • Avere le conoscenze per poter fare delle scelte giuste • Valutare tutte le componenti della sofferenza (Total Pain) • Informare il paziente sulle cause del suo dolore e sulle possibilità di trattamento scelta condivisa e personalizzata • Incoraggiare il paziente ad assumere un ruolo attivo nel trattamento del suo dolore Mangement of cancer pain: ESMO Clincal Practice Guidelines Annals of Oncology 2012 PRINCIPI DI TERAPIA • Gli analgesici devono essere prescritti come terapia fissa, da somministrare in modo semplice • La via orale dovrebbe essere la prima scelta • Le dosi di riserva devono essere prescritte per Breakthrough Pain (BTP) Mangement of cancer pain: ESMO Clincal Practice Guidelines Annals of Oncology 2012 EAPC e ESMO • Prima scelta: Morfina orale. - Dolore severo: Morfina s.c. o i.v. • La potenza analgesica relativa tra via orale e via i.v. è compresa tra 2:1 e 3:1. • La potenza analgesica relativa tra via orale e via s.c. è compresa tra 2:1 e 3:1. Mangement of cancer pain: ESMO Clincal Practice Guidelines Annals of Oncology 2012 EAPC e ESMO • Idromorfone o oxycodone (a rilascio immediato o ritardato) sono delle alternative efficaci alla morfina orale • Metadone orale è una valida alternativa alla morfina orale, ma dovrebbe essere usato soltanto da professionisti esperti • Fentanyl e buprenorfina transdermici dovrebbero essere riservati a pz in trattamento con dosi stabili di oppioidi Mangement of cancer pain: ESMO Clincal Practice Guidelines Annals of Oncology 2012 EAPC e ESMO • Fentanyl e buprenorfina possono essere un trattamento di scelta per pz con difficoltà di deglutizione, per pz che non tollerano la morfina e per pz con una ridotta compliance • La buprenorfina non é raccomandata dalle linee guida del NCCN per il dolore oncologico perché è un agonista parziale, ma può avere un ruolo in pz con insufficienza renale o in trattamento dialitico • Oppioidi forti possono essere combinati con analgesici non oppioidi Conclusioni • Nonostante la disponibilità di nuove opzioni terapeutiche, i benefici e gli effetti collaterali di ogni singola scelta, devono essere valutati con il singolo paziente nel suo percorso di malattia. • Identificare con il paziente la massima intensità di dolore (da 0 a 10) che potrebbe essere considerata per lui confortevole (Personalised Pain Goal-PPG) David Hui and Eduardo Bruera. A Personalized Approach to Assessing and Managing Pain in Patients With Cancer. JCO, vol 32 N 16 June 1 2014 GRAZIE PER L’ATTENZIONE BIBLIOGRAFIA C. I. Ripamonti et al. Management of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines. Annals of oncology 23 (supplement 7): vii139–vii154, 2012 Augusto caraceni et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet oncol 2012; 13: e58–68 GW Hanks, F De Conno. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Expert working group of the research network of the european association for palliative care. British journal of cancer (2001) 84(5), 587–593. Mercadante s. Et al. Tapentadol at medium to high doses in patients previously receiving strong opioids for the management of cancer pain. Curr Med Res Opin. 2014 oct;30(10):2063-8. Mercadante s.. Et al. Tapentadol in cancer pain management: a prospective open-label study. Curr Med Res Opin. 2012 nov;28(11):1775-9 Mercadante S.. Et al. Opioid switching from and to tapentadol extended release in cancer patients: conversion ratio with other opioids. Curr Med Res Opin. 2013 jun;29(6):661-6 David Hui and Eduardo Bruera. A personalized approach to assessing and managing pain In patients with cancer. JCO volume 32 number 16 june 1 2014 Sebastiano Mercadante et al. New opioids. JCO volume 32 number 16 june 1 2014 Wojciech Leppert. Oxycodone/naloxone in the management of patients with pain and Opioid–induced bowel dysfunction. Current drug targets, 2014, 15, 124-135 Sam H Ahmedzai et al. A randomized, double-blind, activecontrolled, double-dummy, parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Palliative medicine 2011, 26 (1) 50-60
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