Moduli esenzione ticket

A.S.L. NAPOLT
T CENTR.O
AUT'OCER.TIFICAZIONE DEL DIR.ITTO ALL'ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEI, TTCK0T PER. MOTTVÍ
DE
RIDDITO
DELL'AR.T.76 DEL D.P.R. 445/2OAO CGNSAFEVOLE DELLA R.ESF$NABILTTA' FENALE FER
LE FA{,SE DTCHIARAZtrONT, LA FALSITA' F{EGLT A'|TI O L'USO Si ATTI FA!-SI
AT SENSI
L
sotloscriti
tei. ceiìulare
residente a
SÍH,BICG CURANTE:
nucleo familiare {indicare F
, A per Alti'o nella
inra cokrrina):
Codice Fiscale
lvledico curante
- di avere diritto al!'esenzione per mctivi Ci
t-. n' 53711993 e s.n.r i., sulla hase dei reddiii
"ec*ito,Tic*rl1etla
dell'anno d'imposta precedente. L'ASL attiverà
il controllo della dichiarazione resa (D.M 1i ll2l2ùùL) art. 1 c. 7 lett c)
{ti
rter rer€ àd una dellÉ
!e
rrare la casella
enti ea
ESl
ES2
803
H,fi4
HAG
Soggetto con meno di 6 anni o più di 65 anni con reddito fiscale familiare inferiore a 3ó.151,98
euro (ex art. 8 comma 16 della Legge 53711993 e succ. modificl-re ed intesrazioni)
Disoccupati - e loro familiari a carico - con reddito fiscale famiiiare iiiferiore a 8.263,3i euro
incrementato a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per
i fislio a carico (ex art.8 cr:mma 16 della
53711993 e succ. n-iodilìche ed integrazioni
Titolari (ultrasessantacinqr"renni) di assegno (ex pensione) sociale e icro faniiliari a carico (ex
art. 8 comma 16 della Legse 53711993 e succ. rnodifiche ed inîeerazioni)
Titolari di pensione al minirno con piir di 60 anni e lcro lamiliari a carico - coil reddito fiscale
farniliare inferiore a8.263,3i euro increnrentato a I1.362"05 euro in presenza riel coniuge ed in
ragione di ulteriori 516,46 eurh- per ogni figlio a carico (ex art. I corrnra i6 della Legge
53711993 e succ. modifiche ed iritegrazioni)
Cittadini appartenenti ad un nucleo familiare fiscale ccn reddit* eornplessivo non
superiore a 13.000,0$ euro (ex punÉo 4, leÉtera a) Decretc Regianale no 5l del
30/{}5/2013ì
lflform{ttiva ui sensi deÍla
suila tutels dei duti personali (il.l$s. 19ól{}3}
i dati far-niti dali'utente
saranno trattati dall'arnministrazione, anche in lorma, digitalc. nella:risura cecessaria ai raggiungimento ciei
D. Lgs. 1,9612AC ,
fini istituzionali e comunque nel rìspetto della suddetta legee. Ali'utente competorìo i rliritti previsti cla ait. I3
'leì
in particolare il diritto di àccedere ai propri dati,chieclendone la coriezìone, iintegrazione. e riconendo i presr"rpp,:sti -lprevisti dalla
visente normativa, Ia cancellazione ed il blocco desli stessi.
Tirnirro
Data
e
fìrma per ricevuta
_l_/_
Firma leggitrile
Nota: si evidenzia che è obtrligatorio co:raunicare ternpes{ivamenÉe alla ASL [n*",.ee;tuaie perdiÉa dei
requisiti del diritto ail'esensÈone autocertificati e corsÈunque eli non avvaEersi pii! rti Éa$e diritto
SocumeniÍ:
É. *-raCulo autocertificazione in doppia eopia;
?. É"otocopÍa carta d'identità;
3. Ébtocopia Codice Fiscale o Tessera Tearn"
I
I
I
A.S.L. NAPOLI I CENTRO
AIJTOCER.TIFICAZEONE DEL DIRITTO.,4,L!,'ESEI\ZIONE DAL PAGAMENTO DBE,
FÀTI.]VEACEUTICA LIM ITATAMEF{
T{CKET REL;\TIVO ALLA. SPESA
DET,L'ART.76 DEL D.P.R. 4451280* C{}NS,APEV$LE DEI,LA
PER
'{.ESPGNABiLÉTA'FENALS
LE FALSE DICF{TAR.AZIONI, LA FALSÍTA'NEGLI ATTI O L'USC D! ATTE
F'ALST
AT SENSI
L
sotioscritt
tel- ceiluiare
nat
residente a
Via
Prov.
MEFICO CURANTE:
clictrriara (indicare F per Figlio, C per Coniuge,
Cosnorne
no
titolare
codice[
per Altro nella prima colonna) che:
,4.
Norne
dell
Codice Fiscale
seguenú_
patologi cronie_
e ÉnvaEidallÉ-.
..tl
codicef----l
]
Medico cu!'ante
co*rre
i
__i
affett_ dalla seguente malatti,a rara
codicel
r
t-t
coilicel
l-l
I
- ha diritto all'esenzione per motivi di reddiÉo, ai sensi della L. n" 531/1993 e s.m.i., sulla Lrase dei redditi dell'anno
d'imposta precedente. L'ASL attiverà il controllo della dichiarazione resa (D.M. 1 1l12D0Ag art. 1 c. 7 lett. c) in quantc
artiene alla sesuente catesoria lbarrare la casella):
SoggeÉto con più di 6 anmi o meno dE 65 annE cem rcdditc fEseale farnilÉare
537/{Sgg e s. m, i"
inferiore a 36,15{r98 euro (ex art, I conrma '!6 dettra
reddEÉo
f,iscale
famÉlÈene
SoggeÉÉi trapiantati con
inferEsre a 3€,€51r98 ea:ro {ex
art" I comma f G della Legge 537/f 9S3 e s. rm" È.!
ai sensi della
sulla tutelu dei
t961ú3
l d"ti fio."iti dail
raggiungimento dei fini istituzionaii e comunque nel rispefto deila suddetta legge. All'utcnte compeiono i iiíritti
previsti Ca art. 13 dei D. Lgs. 196nA03, in parlicolare ii diritto di accedere ai propri daii,ci:ied$ndone liì cúrrezioni,
sti dalla vigente normativa, la caricellazicrn+ ed il biocco ilegli stes-"i.
i'iniegrazione, e rìcorrendo i
Timbro
e
l
firma per ri*evuÉ*
Dat*
Firrna leggibiie
NoÉa: si evidenzia che è obbtigatorio comunicare tempestivamente alta AS{- l'evenÉuaie grerdita dei
requrisiti del diritto alloesenzione autocertificati e comunque di nora awalersi pÉù di tale diriit*
Docurnenti:
L" rnsdulo aertocertificazione in dappi* eopia;
2. foÉoecpia c*rta d'identità;
3. fotocopia tessera saniÉaria;
4" eodice Fiscale c Tessera Team"

Download Report