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Luca Bogni e Patrizia Daverio
10 e 22 Ottobre 2014
(adattamento di alcune slides di Talamona A., 2014)
Dipartimento di Medicina Interna
U.O. Medicina Generale 2
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei
reparti per acuti
Disfunzione
dell’apparato digerente,
consistente nella difficoltà a deglutire, e al
corretto transito del bolo nelle vie digestive
superiori
(wikipedia, 2014)
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
La
disfagia o disturbo di deglutizione ha
un’incidenza molto elevata nelle persone con
stroke, stimata intorno al 29-78%
In Italia si stimano 200.000 nuovi casi ogni
anno di stroke di cui il 30% sopravvive con
esiti invalidanti
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Le
persone con disfagia, in relazione alla
gravità ed all’aspirazione, hanno un rischio 3
volte maggiore rispetto agli altri pazienti di
sviluppare polmoniti
Nei
pazienti con disfagia grave e presenza di
aspirazione il rischio è 11 volte superiore
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
30% dei pazienti con ictus
52-82% dei pazienti affetti da Parkinson
84% dei pazienti affetti da Alzheimer
40% degli adulti >65 anni
60% degli anziani istituzionalizzati
Ekberg et al. Dysphagia 2002
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Iatrogene
Infettive
Strutturali
Neurologiche
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Bisogno
di alimentazione e idratazione
Rispetto
della privacy
Educazione
sanitaria
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Scialorrea
Scarsa
chiusura delle labbra
Raucedine
Ipotonia orale con ridotta sensibilità
Lingua protrusa, scarso controllo della lingua
Incapacità di spostare il cibo verso il retro
della bocca
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Perdita
di peso e/o disidratazione
Frequenti infezioni toraciche
Igiene orale scarsa
Cambiamenti della modalità di alimentazione
Rialzo di temperatura
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Lentezza
a iniziare la deglutizione e/o
ritardo a deglutire(oltre 5 secondi)
Masticazione o deglutizione non coordinate
Deglutizioni multiple per ogni boccone
Impacchettamento del cibo nelle guance
Rigurgiti oro/nasali
Prolungamento del tempo nel mangiare/bere
Tosse o starnuti durante/dopo
l’alimentazione
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Sonorità
della voce bagnata o rauca
Affaticamento
Modificazione della modalità di respirazione
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Gestione
multidisciplinare del paziente
Il paziente disfagico deve essere rivalutato
regolarmente e con frequenza relativa alle
caratteristiche cliniche della disfagia e allo
stato nutrizionale
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Modificazioni
posturali e dietetiche
Scelta degli alimenti
Gestione del comportamento e dei fattori
ambientali
Esecuzione dell’igiene orale
Gestione della preparazione del cibo
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Cibi
e liquidi a temperature estreme
Latte
Prodotti che si fondono in bocca
Cibi contenenti consistenze miste
Cibi secchi friabili
Cibi che si frammentano in molte piccole
unità
Cibi filamentosi e con semi
Cibi che richiedono lunga masticazione
Cibi che impastano la bocca
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Linee guida nazionali per la buona pratica
dell’accertamento e del trattamento
della disfagia e dell’alimentazione.
..il personale con formazione specifica deve eseguire l’accertamento
della deglutizione su tutti i pazienti nel più breve tempo possibile
usando un semplice protocollo convalidato per la valutazione al letto
del paziente…..
…entro 48 ore dal ricovero ogni paziente deve essere sottoposto
a uno screening delle proprie condizioni nutrizionali da parte di
personale con formazione specifica e tramite un metodo validato…
Royal College of Phisicians,1999
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
È
una procedura strutturata per identificare
l’alto rischio di una problematica
Non è quindi una procedura diagnostica!!! (la
procedura diagnostica è strutturata per
identificare cosa genera la complicazione)
Cerca segni e sintomi
Identifica i pazienti a rischio
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Non dice come dobbiamo
nutrire il paziente e che
tipo di alimento deve o
non deve assumere
Ci dice se il malato
presenta dei segni di
aspirazione o no
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Procedura
rapida (non più di 10-15 minuti)
Non invasivo
A basso rischio per il paziente
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Permette
una significativa riduzione
dell’insorgere di polmoniti
Outcome migliore per il paziente
Se eseguito entro le 24 ore nei pazienti post
stroke dall’entrata in ospedale viene
considerato un indicatore importante di
qualità dell’assistenza
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Far
emergere eventuali segni di disfagia
Comprendere
se la persona è a rischio di
aspirazione
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Screening infermieristico per disfagia
Prerequisiti
NOME____________
Livello di
coscienza
Controllo del
tronco e del capo
Respirazione
Chiusura delle
labbra
Test
COGNOME____________
DATA__________
SI NO
Soporoso
SI NO
Non apre gli occhi ma risponde agli stimoli verbali
SI NO
Risponde agli stimoli dolorosi
SI NO
Tronco normale
SI NO
Posizione tronco non mantenuta
SI NO
Controllo solo del capo
SI NO
Non controllo del capo
SI NO
Normale
SI NO
Patologica
SI NO
Normale
SI NO
SI NO
Patologica
Vigile
(da proporre solo se i prerequisiti sono soddisfatti)
Osservare ad ogni
somministrazione se sono
presenti i sottostanti
segni
SOMMINISTRARE PER 3
VOLTE 1 CUCCHIAINO
D’ACQUA
1a
2a
3a
FAR BERE AL PAZIENTE
UN BICCHIERE D’ACQUA
SENZA INTERRUZIONE
Assenza di deglutizione
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
Tosse
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
Tosse ritardata
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
Alterazione della qualità
della voce
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
(chiedere di dire :”AAAA”)
SCREENING
NEGATIVO
FIRMA OPERATORE_____________________
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
POSITIVO
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
PREREQUISITI
Bedside Swallow
Assessment
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
TEST
Three-oz Water
Swallow Test
Identificare
e informare il paziente
Chiudere la porta della camera
Preparare il materiale occorrente
Eseguire il lavaggio delle mani e infilare i
guanti
Posizionare il pulsossimetro
Valutare le condizioni generali del cavo orale
Osservare la condizione dentaria
Rilevare la saturazione basale e finale
Registrare e inserire la documentazione in
cartella
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Livello
di coscienza
Controllo del tronco e del capo
Respirazione
Chiusura delle labbra
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Telino
monouso
Acqua
Bicchiere
Cucchiaio
(meglio se in materiale metallico)
Pulsossimetro (se disponibile)
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Paziente
vigile
Il tronco e il capo sono mantenuti
spontaneamente o con aiuto in posizione
normale
La respirazione è normale
La chiusura delle labbra è normale
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Il
paziente è da considerare DISFAGICO e
quindi da trattare come se il test risultasse
«positivo»
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Utilizzare
esclusivamente acqua
Non utilizzare sostanze gelatinose
Rispettare i tempi e la volontà della persona
assistita
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
screening
Disfagico
(positivo)
Nessun alimento per bocca
Non disfagico
(negativo)
Retest a 48 ore
(se ancora disfagico: dieta
per disfagici e richiesta
intervento
degluttologa/logopedista)
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Procedere ad alimentare
per bocca
Stato
di coscienza non valutabile con
precisione e/o variabile nella
giornata
Non collaborazione del paziente
Capacità di mantenere la posizione
del tronco (problema risolto con
modifica della scheda)
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Nuove
modalità di collaborazione con
l’equipe medica (prescrizione della non
somministrazione, rispetto della prescrizione del digiuno in
caso di esito positivo)
Individuazione
di un momento di
rivalutazione nei pazienti instabili
Individuazione di una giusta collocazione
della scheda nell’ambito delle consegne
infermieristiche
Coinvolgimento di visitatori, parenti o care
givers nel rispetto della prescrizione
dietetica (affissione di un cartello vicino al paziente)
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
Federazione logopedisti italiani (2007) Linee guida sulla
gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e
logopedia
Ferens S. (2008) Aspetti dietetici e preferenze
nell’alimentazione del paziente con afasia. Nursing Oggi
N°3
Iggulden H. (2007) Assistenza al paziente neurologico.
Milano McGrawHill
Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi (2011) Screening
della disfagia con acqua per os. Valutazione di primo
livello
PNLG (2008) Diagnosi e cura dell’ictus. Linee guida
RNAO (2005) Valutazione dell’itus attraverso il continuum
di assistenza. Traduzione a cura di Modena L. Centro studi
EBN
SPREAD (2010) Ictus cerebrale: linee guida italiane di
prevenzione e trattamento
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
DISFAGIA: screening, valutazione e gestione nei reparti per
acuti
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