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Condizioni Senis Single 2013

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REGOLAMENTO AGGIUNTIVO
AL REGOLAMENTO ATTUATIVO
DELLO STATUTO DELLA MUTUA MBA
CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI 2013
SUSSIDIO SENIS SINGLE 2013
SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE ç
Sezione 1: DEFINIZIONI Le Definizioni permettono Ambulatorio all’Associato di Struttura o centro medico attrezzato e regolarmente autorizzato in base alla comprendere al meglio normativa vigente, ad erogare prestazioni medico chirurgiche nonché lo le norme del e di avere studio professionale idoneo per legge all’esercizio della professione medica Regolamento un’interpretazione individuale. comune delle stesse.
Associato Il soggetto il cui interesse è protetto dall’associazione. Associazione ç
La Società Generale di Mutuo Soccorso Mutua Basis Assistance con sede in D’ora innanzi nel Sussidio denominata Roma in via Gemona del Friuli, 20. anche solo Mutua o MBA.
Cartella clinica Documento ufficiale ed atto pubblico redatto durante il ricovero, diurno o con pernottamento, contenente: le generalità per esteso, diagnosi anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico. Centrale Salute (*) ç
L’insieme organizzativo (persone, struttura, servizi) dell’Associazione e/o di La Centrale Salute è Società incaricata da MBA per la gestione delle pratiche di rimborso, le prese l’insieme organizzativo della Mutua o di società in carico e l’accesso al Network di strutture convenzionate. specializzata incaricata dalla Mutua, per erogare al meglio i Centro convenzionato/specialista convenzionato Istituto di diagnosi e/o cura – medico specialista, convenzionato con la servizi e i sussidi del Regolamento. Società, che fornisce le sue prestazioni agli Associati; per distinguere nel Per i dettagli si veda documento i Centri Convenzionati si usa anche il termine “IN RETE”. subito sotto a pagina 4. Comitato Medico: il medico o i medici incaricati dalla MBA e/o dalla Centrale Salute per poter valutare/validare lo stato di non autosufficienza e il perdurare dello stesso periodicamente. Diaria Giornaliera La diaria è una somma di denaro che la MBA si impegna a versare all’Associato per ogni giorno di permanenza in una struttura sanitaria, indennizzabile ai termini del Sussidio e indipendentemente dal costo di tale soggiorno. Evento Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stato richiesto l’indennizzo. Franchigia L’importo dell’indennizzo che rimane a carico dell’Associato, ove previsto. Grande Intervento chirurgico: intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei tessuti, mediante l’uso di strumenti chirurgici nonché diatermocoagulazione, tecnica chirurgica con laser o 2 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE crioterapia come indicati all’elenco GIC del presente Sussidio. Indennizzo/Indennità La somma dovuta dalla Mutua all’Associato in caso di evento indennizzabili a termini di Sussidio sottoscritto. Infortunio L’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili. Intervento chirurgico Intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei tessuti, mediante l’uso di strumenti chirurgici nonché diatermocoagulazione, tecnica chirurgica con laser o crioterapia. Istituto di cura L’ospedale, la clinica universitaria, l’istituto universitario, la casa di cura, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti autorità, alla erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non si considerano istituti di cura gli istituti termali, le strutture di convalescenza e di soggiorno e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche. Malattia Ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. Malformazione/difetto fisico Ogni alterazione congenita od acquisita durante lo sviluppo fisiologico che sia evidente o clinicamente diagnosticabile. Pagamento diretto ç
Il pagamento che la Mutua, in nome e per conto dell’Associato, effettua nei Il Pagamento diretto limiti di quanto dovuto ai sensi del Sussidio, a favore dei Centri convenzionati deve essere richiesto per le prestazioni previste dalle garanzie e prese in carico dalla Centrale secondo le procedure sotto descritte ed è Salute. autorizzato dalla Mutua a suo insindacabile giudizio.
Presa in carico Documento che la Centrale Salute (ove previsto e qualora l’Associato abbia richiesto il pagamento diretto), dopo valutazione dell’indennizzabilità ç
La Presa in Carico è a dell’evento, invia ai Centri convenzionati. tutti gli effetti un documento che Con la Presa in carico la Mutua si impegna in nome e per conto dell’Associato, garantisce il pagamento a pagare le prestazioni effettuate (solo pressi i Centri convenzionati) a favore per nome e per conto dell’Associato alla sola dell’Associato, nei limiti di quanto dovuto ai sensi del Sussidio. Struttura convenzionata con la Centrale Salute per le prestazioni Rete Convenzionata erogate.
Si veda Centri Convenzionati. 3 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE Ricovero ç
La permanenza in istituto di cura con pernottamento. Non si può considerare Ricovero a termini di Ricovero diurno (Day Hospital) Sussidio, il ricovero così La permanenza in istituto di cura senza pernottamento. detto “improprio”, ossia finalizzato Rischio all’erogazione di La possibilità che si verifichi l’evento. prestazioni che normalmente verrebbero erogate in Scoperto L’importo percentuale dell’indennizzo che rimane a carico dell’Associato (ove forma ambulatoriale. previsto). Stato di non autosufficienza Stato dell’Associato che risulti incapace, tendenzialmente in modo permanente e comunque per un periodo superiore a 90 giorni, di svolgere in tutto o in parte alcune attività elementari della vita quotidiana, secondo la tabella dei punteggi (vd. Tabella dei punteggi), qualora validato dalla commissione medica. Stato patologico Ogni alterazione dello stato di salute conseguente a malattia o infortunio. Strutture dedicate alla long term care: sono le strutture sanitarie idonee ad erogare prestazioni relative allo stato di non autosufficienza; a titolo esemplificativo: residenze socio assistenziali (RSA) private e pubbliche, strutture di riabilitazione e lungodegenza, strutture atte a dare assistenza domiciliare di tipo infermieristico e/o servizi socio assistenziali, quali ad esempio, badanti, piccoli aiuti domestici, commissioni, interventi ausiliari personalizzati, ecc. Tabella dei punteggi: è lo schema di identificazione delle attività della vita quotidiana che vengono valutate dal comitato medico e alle quali la stessa attribuisce un punteggio da 0 a 10 al fine di determinare lo stato di non autosufficienza. Stato patologico: ogni alterazione dello stato di salute conseguente a malattia od infortunio. Sussidio L’aiuto tempestivo, in denaro o in natura, fornito all’Associato che si trovi in ç
difficoltà a seguito del verificarsi di un evento indennizzabile a termini del Si intende Sussidio anche (in senso ampio) Sussidio sottoscritto. l’insieme delle norme che formano il Validazione: è l’operato di un comitato medico incaricato dalla Mutua atto a Regolamento.
constatare lo stato di non autosufficienza secondo la tabella de punteggi e qualsiasi altra documentazione necessaria; a seguito dalla validazione dello stato di non autosufficienza e al perdurare dello stesso per almeno 90 giorni, si attiva il sussidio long term care. La validazione può essere rivalutata periodicamente in base allo stato dell’Associato e alle richieste di rimborso presentate alla MBA. 4 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE (*) Centrale Salute La Struttura (intesa come l’insieme di persone, servizi e attrezzature) della MBA che provvede ad erogare direttamente le prestazioni previste nella ç
può presente regolamento, e/o per il tramite di Società di servizi incaricata da L’associato contattare la Centrale MBA per la gestione delle pratiche di rimborso, le prese in carico, l’accesso al Salute per ogni esigenza Network di strutture convenzionate e tutti i servizi erogati in virtù del correlata al proprio Sussidio o per avere Regolamento sottoscritto. informazioni sulla Mutua e sui servizi Per ottenere una prestazione l’Associato dovrà prendere contatto con la erogati. Centrale Salute ai seguenti numeri: Per le chiamate dall’Italia Numero verde: Dall’estero: +39 035.4243065 Fax: +39 035.363714 E-­‐mail: [email protected] ç
Per poter chiedere il comunicando: Diretto delle i propri dati anagrafici, il Sussidio sottoscritto, il tipo di prestazione di cui Pagamento prestazioni è necessario necessiti, il domicilio o l’indirizzo temporaneo e il recapito telefonico. inviare il Modulo di Richiesta di Pagamento La Centrale Salute ha il compito di attivare tutte le prestazioni del Sussidio e diretto almeno 3 giorni lavorativi precedenti il inoltre provvede: giorno delle prestazioni. Ciò permetterà alla - alla “presa in carico” delle prestazioni dei Centri e degli Specialisti Centrale Salute di convenzionati, per le quali l’Associato deve necessariamente valutare l’indennizzabilità delle rivolgersi alla Centrale Salute almeno 3 giorni lavorativi prima della prestazioni e poter data fissata per le prestazioni di cui si richiede il pagamento diretto; espletare al meglio il - alla consulenza sulla scelta dei “Centri e specialisti convenzionati” e le servizio, che richiede dei tempi organizzativi per relative prenotazioni; contattare le strutture e - alla consulenza sulle prestazioni erogabili previste dal Sussidio. far valutare la richiesta ai propri esperti. Nell’area riservata all’Associato del sito internet della Mutua MBA Troverà il modulo di richiesta anche sul sito www.mbamutua.org, sarà disponibile la Guida ai Centri convenzionati, la www.winsalute.it .
modulistica necessaria per le varie richieste e tutti i riferimenti utili. Altresì troverà la modulistica sul sito di Winsalute S.p.A., la Società incaricata dalla MBA per la gestione della Centrale Salute, al sito www.winsalute.it . La Guida ai centri convenzionati può essere soggetta a variazioni. Sezione 2: NORME GENERALI CHE REGOLANO IL SUSSIDIO Art. 1 PERSONE ASSOCIATE Il Sussidio garantisce l’Associato nominativamente indicato nel modulo di Adesione. Art. 2 DICHIARAZIONE RELATIVA ALLE CIRCOSTANZE DI RISCHIO Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell’Associato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione della validità del Sussidio. 5 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE Art. 3 MASSIMALI Tutti i massimali e i sub-­‐massimali si intendono per persona per anno di validità del Sussidio, salvo non sia diversamente ed espressamente dichiarato nel sussidio stesso. Art. 4 MODIFICHE DELLA GARANZIA Le eventuali modifiche del Sussidio devono essere provate per iscritto. Art. 5 PERSONE NON GARANTITE Non sono garantite le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, ç
Non possono sottoscrivere sieropositività HIV o dalle seguenti infermità mentali: organico cerebrali, il Sussidio persone che schizofrenia, forme maniaco depressive e stati paranoici. abbiano le affezioni indicate. Nel caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della validità della prestazione, il Sussidio cessa con il loro manifestarsi per il soggetto interessato. Art. 6 LIMITI DI INDENNIZZO Il Sussidio è valido in tutta Italia e le prestazioni potranno essere erogate secondo due modalità: sia con le modalità di pagamento diretto nell’ambito della Rete di Strutture Convenzionate, sia mediante la procedura di rimborso, secondo le condizioni dettagliatamente esplicitate in seguito. Sezione 3: GARANZIE ç
In questa sezione sono Art. 6 Ricoveri con/senza intervento chirurgico a)
indicate le garanzie prestate dalla MBA per gli eventi indennizzabili.
Ricovero con intervento chirurgico (ESCLUSIVAMENTE IN RETE) La Mutua in caso di ricovero con intervento chirurgico, reso necessario da malattia o infortunio che risulti in garanzia, effettuato ESCLUSIVAMENTE IN RETE (ossia in strutture convenzionate e con ç
medici convenzionati), provvederà a coprire le relative spese al 100%, La Garanzia Ricoveri di avere un senza applicazione di alcuno scoperto né franchigia, con un massimale permette rimborso delle spese annuo di euro 50.000,00 ed un sub massimale, per evento, pari a euro sanitarie sostenute a 5.000,00. Al fine di ottenere il rimborso delle spese di questa seguito di Ricovero garanzia, è necessario attivare la procedura di pagamento diretto esclusivamente con intervento chirurgico. con la Centrale Salute (si veda la successivo Art. 14). b) Ricovero con intervento chirurgico a rimborso (FUORI RETE o SENZA PAGAMENTO DIRETTO) ç
La Mutua in caso di ricovero con intervento chirurgico, reso necessario Per i ricoveri FUORI RETE, da malattia o infortunio che risulti in garanzia, effettuato FUORI RETE, od ove non si sia richiesto PAGAMENTO DIRETTO, quindi in centri FUORI RETE oppure IN RETE ma senza attivare la il la MBA erogherà una procedura di pagamento diretto, provvederà all’indennizzo di una DIARIA giornaliera per un Diaria giornaliera di euro 50,00 per un massimo annuo di 30 giorni. massimo di 30 giorni di ricovero l’anno.
La diaria verrà corrisposta dal terzo giorno di ricovero. c) Ricovero senza intervento (IN RETE E FUORI RETE) La Mutua in caso di ricovero senza intervento chirurgico, reso ç
6 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE necessario da malattia o infortunio che risulti in garanzia, effettuato sia IN RETE (ossia in strutture convenzionate con medici convenzionati) che FUORI RETE, provvederà all’indennizzo di una Diaria giornaliera di euro 50,00 per un massimo annuo di 30 giorni. La diaria verrà corrisposta dal terzo giorno di ricovero. N.B.: nel conteggio dei giorni di ricovero, non viene conteggiato il giorno delle dimissioni. Inoltre se si ha la necessità di essere ricoverati, ma non c’è la necessità di un intervento chirurgico, la MBA erogherà una DIARIA giornaliera per un massimo di 30 giorni di ricovero l’anno.
d) Nei limiti del massimale annuo della garanzia del presente Art. 6, la Mutua in caso di ricovero con intervento chirurgico, effettuato esclusivamente IN RETE (di cui alla precedente sezione a) del presente articolo), reso necessario da malattia o infortunio che risultino in garanzia, provvede anche a indennizzare le seguenti spese inerenti il ricovero e/o l’intervento chirurgico: - prestazioni del chirurgo, degli assistenti, dell’anestesista, nonché diritti di sala operatoria e materiale di intervento; - medicinali ed esami durante il ricovero; - assistenza medica e infermieristica durante il ricovero; - apparecchi terapeutici ed endoprotesi applicati durante l’intervento; - trattamenti fisioterapeutici e rieducativi durante il ricovero; - rette di degenza con esclusione di servizi non sanitari; - accertamenti diagnostici compresi onorari medici e visite specialistiche nei 30 giorni precedenti il ricovero (PRE); - spese sostenute nei 30 giorni successivi il ricovero (POST) per: ç
- esami diagnostici e visite specialistiche; Inoltre nello stesso massimale della - prestazioni mediche; Garanzia rientrano, - trattamenti fisioterapici e rieducativi; senza scoperto né - medicinali necessari a seguito del ricovero (con prescrizione franchigia, anche le spese sanitarie medica); - cure termali necessarie a seguito del ricovero (escluse spese sostenute nei 30 giorni prima e 30 giorni dopo il alberghiere). ricovero e che siano Limitatamente alla suddette spese definite PRE e POST, è consentito il strettamente collegate al ricovero stesso con un rimborso con un sub-­‐massimale di euro 750,00 per annualità. SUB-­‐MASSIMALE di EURO 750,00. Art. 7 GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (sia IN RETE che FUORI RETE) Per il ricovero dell’Associato in istituto di cura per un “Grande Intervento ç
Chirurgico” (secondo il solo elenco riportato di seguito) reso necessario a In questo articolo si seguito di malattia o infortunio, sia in strutture IN RETE che FUORI RETE, sia evidenziano alcuni con pagamento diretto che a rimborso, la MBA indennizzerà nei limiti del interventi chirurgici definiti GRANDI massimale annuo indicato al successivo Art. 8, le spese sostenute INTERVENTI CHIRURGICI dall’Associato per l’intervento, così come definite al precedente Art. 6 d). per la loro particolare natura. Qualora da eseguire Inoltre verranno indennizzate le spese nei 30 giorni precedenti (PRE) l’intervento non rientri esattamente l’evento e nei 30 giorni successivi (POST) con le stesse modalità indicate al nella nomenclatura si riterrà INTERVENTO precedente Art. 6 d) , e un sub-­‐massimale di euro 1.500,00. CHIRURGICO di cui all’art.6. 7 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Cardiochirurgia • Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione • Sostituzione valvolare multipla • Interventi per malformazioni del cuore o dei grossi vasi • Asportazione corpi estranei o tumori del cuore Chirurgia Vascolare • Interventi sull’aorta toracica e addominale compreso bypass aorto-­‐bisiliaco o bifemorale • Interventi per stenosi o aneurismi sui seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrali, succlavie, renali, iliache • Tromboendoarteriectomia aorto-­‐iliaca Neurochirurgia • Anastomosi dei vasi intra-­‐extra cranici • Asportazione di tumori o aneurismi endocranici • Asportazione di tumori orbitali per via endocranica • Interventi endorachidei per asportazione di tumori, cordotomie, rizotomie e affezioni meningomidollari • Interventi per tumori della base cranica per via transorale • Interventi sulla cerniera atlo-­‐occipitale • Interventi sull’ipofisi per via transfenoidale • Neurotomia retrogasseriana o sezione intracranica di altri nervi • Rizotomia chirurgica intracranica • Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari Chirurgia Toracica • Pneumonectomia, pleuropneumonectomia • Lobectomia polmonare o resezione segmentaria • Resezione bronchiale con reimpianto • Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi lobare o polmonare • Interventi sul mediastino per tumori • Asportazione totale del timo Chirurgia Generale • Esofagectomia totale • Gastrectomia totale con linfoadenectomia • Esofago-­‐gastrectomia per via toraco-­‐laparotomica • Anastomosi porta-­‐cava o spleno-­‐renale o mesenterica-­‐cava • Pancreaticoduodenectomia radicale • Interventi per la ricostruzione delle vie biliari • Colectomia totale con linfoadenectomia • Amputazione del retto per via addomino-­‐perineale o addomino-­‐sacrale Chirurgia Otorinolaringoiatrica e Maxillo-­‐Facciale • Interventi demolitivi del massiccio facciale per tumori maligni • Interventi demolitivi del cavo oro-­‐faringeo per tumori maligni • Laringectomia totale, laringofaringectomia • Intervento per neurinoma dell’ottavo paio Chirurgia Urologica • Nefrectomia allargata per tumore • Nefro-­‐ureterectomia totale • Cistectomia radicale con ureterosigmoidostomia • Uretero-­‐ileo anastomosi mono o bilaterale • Surrenalectomia Trapianti d’organo • Tutti ç
L’elenco delle prestazioni garantite è tassativo; eventuali discordanze nella terminologia verranno chiarite valutando nel dettaglio la prestazione eseguita e confrontate con l’elenco per attinenza. 8 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE Art. 8 MASSIMALE, SCOPERTO E FRANCHIGIA PER LE GARANZIE DI CUI AGLI ARTT. 6 e 7 Il massimale annuo garantito per il complesso delle garanzie degli artt. 6 e 7 (compresi sottoarticoli) e relative spese PRE e POST, è pari alla somma complessiva di euro 50.000,00 per annualità ed è innalzato a euro 100.000,00 per i Grandi Interventi Chirurgici di cui all’art. 8 e relative spese PRE e POST. Le prestazioni per Grandi Int. Chirurgici, saranno indennizzate al 100%, senza applicazione di alcuno scoperto né franchigia, con un massimale annuo di euro 100.000,00 ed un sub massimale, per evento, pari massimo ad euro 15.000,00. Art. 9 RIMBORSO TICKET PER CURE ONCOLOGICHE Nel caso in cui l’Associato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Mutua ç
rimborsati al rimborsa al 100% i TICKET SANITARI relativi agli esami, terapie e agli Verranno 100% solo i Ticket accertamenti, anche diagnostici, per cure oncologiche dell’Associato, fino a un sanitari inerenti le garanzie in copertura. massimale annuo di euro 300,00. Art. 10 GARANZIA LONG TERM CARE Il sussidio Long Term Care si attiva in relazione all’insorgenza di eventi imprevisti ed invalidanti dell’individuo, derivanti sia da infortunio che da ç
Cos’è la LONG TERM malattia, tali da comportare lo stato di non autosufficienza per il quale il CARE? soggetto non può svolgere autonomamente le attività elementari della vita E’ una garanzia che permette di avere il quotidiana. rimborso delle spese sanitarie e socio Lo stato di non autosufficienza verrà valutato secondo il criterio del assistenziali relative a punteggio, così come da successivi Art. 10.1 e 10.2; ad ognuna delle attività uno stato di non autosufficienza. elementari della vita quotidiana verrà assegnato un punteggio da 0 a 10. A differenza di molte coperture oggi Un comitato medico, incaricato da MBA o da Società incaricata da MBA, conosciute, questo valuterà lo stato dell’Associato in base alla richiesta dello stesso, corredata di sussidio è un valido aiuto economico per tutta la documentazione necessaria: sostenere le effettive SPESE dell’Associato che versi in questo stato.
- modulo di richiesta di rimborso (scaricabile nell’area riservata del sito della MBA o richiedibile alla Centrale Salute) - diagnosi e/o patologia - certificato del medico curante attestante l’insorgere della non autosufficienza corredata dalla tabella dei punteggi (scaricabile dalla sezione personale del sito della MBA o richiedibile alla Centrale Salute) e compilata dal medico curante - relazione medica sulle cause della perdita di autosufficienza - documentazione sanitaria (cartelle cliniche, relazioni mediche, accertamenti diagnostici) utile alla valutazione del quadro clinico - ogni altro documento che fosse necessario per attestare l’insorgenza dello stato di non autosufficienza. L’Associato o chi incaricato dall’Associato, dovrà fornire tutte le informazioni relative al proprio stato di salute e si assume la responsabilità della veridicità 9 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE delle dichiarazioni rese. Il comitato medico, eventualmente avvalendosi della consulenza tecnico-­‐
specialistica ritenuta necessaria, esaminerà e valuterà tempestivamente la documentazione ricevuta, comunque nel termine massimo di tre mesi dalla data di ricevimento della documentazione completa richiesta. L’accertamento con esito positivo darà diritto, a decorrere dalla data della richiesta derivante dallo stato di non autosufficienza, al rimborso di tutte le spese sanitarie e assistenziali sostenute e da sostenere (nel caso del pagamento diretto – si veda la sezione dedicata del sussidio), strettamente collegate allo stato di non autosufficienza fino a un sub-­‐
massimale di euro 500,00 al mese e un massimale annuo di euro 6.000,00 per persona. Le prestazioni sono dovute, permanendo lo stato di non autosufficienza, fino al decesso dell’Associato, che dovrà essere immediatamente comunicato dai familiari conviventi alla MBA e alla Società di Gestione; gli importi percepiti ç
IMPORTANTE! dopo il decesso dovranno essere rimborsati. Le spese verranno rimborsate per tutto il Nel caso in cui cessi per qualsiasi motivo lo stato di non autosufficienza, perdurare dello stato di l’Associato dovrà farne immediata comunicazione alla MBA. In ogni caso, lo non autosufficienza, anche stato di non autosufficienza è soggetto a verifica e revisione ogni 12 mesi o a qualora l’Associato non sia più Associato della MBA, intervalli più frequenti qualora il comitato medico lo reputi opportuno. ma ove lo stato di non Pertanto, la MBA avrà diritto di richiedere accertamenti medici che attestino autosufficienza si sia la permanenza dello stato di non autosufficienza e qualora l’accertamento determinato durante la evidenzi il recupero della autosufficienza, la MBA comunicherà all’Associato validità del Sussidio.
la sospensione ovvero la revoca definitiva delle prestazioni, con diritto al rimborso delle eventuali somme percepite dopo la data del recupero dell’autosufficienza. La MBA in ogni caso ha la facoltà di procedere, eventualmente alla presenza del Medico curante dell’Associato, a controlli presso l’Associato stesso e in particolare di farlo esaminare da un medico di sua scelta. Potrà inoltre richiedere l’invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare il suo stato di salute. In caso di rifiuto da parte dell’Associato di sottoporsi ad un controllo e/o di inviare i documenti richiesti, l’erogazione delle prestazioni è revocata dalla data della richiesta della MBA. La MBA ha facoltà di richiedere certificazione di esistenza in vita dell’Associato con cadenza annuale. Art.10.1 DEFINIZIONE DELLO STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA E’ definita persona non autosufficiente l’Associato che risulti incapace, tendenzialmente in modo permanente e comunque per un periodo superiore a 90 giorni, di svolgere in tutto o in parte alcune attività elementari della vita quotidiana: -­‐ lavarsi (farsi il bagno o la doccia); -­‐ vestirsi e svestirsi; 10 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE -­‐ igiene personale (utilizzare la toeletta, lavarsi); -­‐ mobilità; -­‐ continenza; -­‐ alimentazione (bere e mangiare). Per ognuna di queste attività la MBA, sulla base di una valutazione del comitato medico, accerta il grado di autonomia dell’Associato e assegna un punteggio secondo una tabella di valutazione (successivo Art. 10.2), riconosciuto idoneo a tale valutazione dalla MBA e frequentemente utilizzato in Italia per tale valutazione. Lo stato di non autosufficienza è riconosciuto qualora la somma dei punteggi sia uguale o superiore a 40 punti. Art.10.2 TABELLA PUNTEGGI (Tabella per l’accertamento dello stato di non autosufficienza) Lavarsi 1° grado l’Associato è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente autonomo: punteggio 0 2° grado l’Associato necessita di assistenza per entrare e/o uscire dalla vasca da bagno: punteggio 5 3° grado l’Associato necessita di assistenza per entrare e/o uscire dalla vasca da bagno e durante l’attività stessa del farsi il bagno: punteggio 10 Vestirsi e svestirsi 1° grado l’Associato è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente autonomo: punteggio 0 2° grado l’Associato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi o per la parte superiore o per la parte inferiore del corpo: punteggio 5 3° grado l’Associato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia per la parte superiore che per la parte inferiore del corpo: punteggio 10 Igiene personale 11 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE 1° grado l’Associato è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati con (1), (2) e (3): (1) andare al bagno (2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi (3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno punteggio 0 2° grado l’Associato necessita di assistenza per almeno 1 o al massimo 2 dei suindicati gruppi di attività: punteggio 5 3° grado l’Assicurato necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività: punteggio 10 Mobilità 1° grado l’Associato è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza assistenza di terzi: punteggio 0 2° grado l’Associato necessita di assistenza per muoversi, eventualmente anche di apparecchi ausiliari tecnici, come ad esempio la sedia a rotelle o le stampelle. È però in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto: punteggio 5 3° grado l’Associato necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto e per muoversi: punteggio 10 Continenza 1° grado l’Associato è completamente continente: punteggio 0 2° grado l’Associato presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno: punteggio 5 3° grado l’Associato è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come pannoloni, catetere o colostomia: punteggio 10 12 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE Alimentazione 1° grado l’Associato è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti: punteggio 0 2° grado l’Associato necessita di assistenza per 1 o più delle seguenti attività: - sminuzzare/tagliare i cibi - sbucciare la frutta - aprire contenitore/una scatola - versare bevande nel bicchiere: punteggio 5 3° grado l’Associato non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l’alimentazione artificiale: punteggio 10 Art. 11 ASSISTENZA IN EMERGENZA H24 7 GIORNI SU 7 La Mutua MBA ha stipulato una polizza assicurativa con la Compagnia ERV Europäische Reiseversicherung AG (di seguito “ERV”) con sede legale in Germania, Rosenheimer Strasse 116, 81669 München e sotto il controllo dell’autorità di controllo tedesca BAFIN, per l’erogazione di servizi di çCos’è l’ASSISTENZA IN assistenza in emergenza 24 ore al giorno 7 giorni su 7. EMERGENZA? Sede Secondaria in Italia: Rappresentanza Generale per l’Italia Via G. Si tratta di prestazioni Washington 70, 20146 Milano; Sito Internet: www.erv-­‐italia.it; E-­‐mail: erogate in particolari condizioni di necessità info@erv-­‐italia.it. Iscrizione al Registro delle Imprese di Milano con n. che non siano ancora iscrizione, codice fiscale e Partita IVA 05856020960; REA 1854153. sfociate nell’assistenza Autorizzazione all’esercizio dell’attività̀ assicurativa in Italia in regime di salva vita (ad esempio 118), ma che stabilimento ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs 7/9/2005 n. 209, (comunicazione ambulanza richiedono un ISVAP in data 27/9/2007, n. 5832), e iscrizione nell’Albo delle Imprese tempestivo supporto e in situazioni che istituito presso l’ISVAP al n. I.00071. possono accadere inaspettatamente e PRESTAZIONI EROGATE PER L’ASSISTENZA IN EMERGENZA fuori dagli orari di NOTA BENE: Ad eccezione di quanto previsto per le prestazioni incluse nei lavoro consueti. “Servizi Informativi”, ciascuna delle altre prestazioni di Assistenza è fornita In questi casi si ha a un numero non più̀ di tre volte per annualità̀ per nucleo familiare, salvo eventuale disposizione telefonico per il primo diversa indicazione per le singole prestazioni. supporto. SERVIZI INFORMATIVI INFORMAZIONI SU STRUTTURE E SERVIZI SANITARI La banca dati della rete di strutture sanitarie in rapporto di convenzione con la Centrale Operativa, in tutta Italia e all’estero, è a disposizione dell'Associato 24 ore su 24, 365 giorni all’anno per ogni tipo di informazione sanitaria: singole strutture convenzionate e loro ubicazione, prestazioni specialistiche, esami diagnostici, ricoveri ed onorari. 13 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE SERVIZI MEDICI CONSULENZA MEDICA TELEFONICA La Centrale Operativa mette a disposizione, 24 ore su 24, il proprio servizio di guardia medica per qualsiasi informazione o suggerimento di carattere medico sanitario di carattere generale. I medici di guardia non possono in alcun caso fornire diagnosi o prescrizioni. INVIO DI UN MEDICO AL DOMICILIO Qualora l'Associato necessiti di un medico presso la propria abitazione, durante le ore notturne o nei giorni festivi, e non riesca a reperire il suo medico curante, la Centrale Operativa provvede, dopo che il proprio medico di guardia ne ha accertata la necessità tramite un primo contatto telefonico, ad inviare gratuitamente uno dei propri medici convenzionati. In caso di irreperibilità̀ immediata del medico e qualora le circostanze lo rendano necessario, la Centrale Operativa organizza, tenendo a proprio carico i relativi costi, il trasferimento dell'Associato con ambulanza ad un pronto soccorso. Validità̀ territoriale: Italia. ALTRI SERVIZI VALIDITA’ TERRITORIALE: ITALIA INVIO AMBULANZA Qualora l'Associato, in seguito a infortunio o malattia, necessiti, successivamente al ricovero di primo soccorso, di: • essere trasportato dal luogo dell'infortunio o della malattia al più̀ vicino e idoneo centro ospedaliero; • essere trasportato dal proprio domicilio o da un ospedale in cui è ricoverato presso un altro centro ospedaliero; • rientrare al proprio domicilio a seguito di dimissione da un centro ospedaliero e, a giudizio del medico curante, non possa utilizzare un mezzo diverso dall'autoambulanza, la Centrale Operativa invia direttamente l'autoambulanza tenendo a proprio carico il costo sino a un massimo di 100 km di percorso complessivo (andata e ritorno). Non danno luogo alla prestazione i trasporti per terapie continuative. GESTIONE APPUNTAMENTO Qualora l'Associato necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un ricovero, potrà̀ usufruire della rete sanitaria convenzionata e richiedere alla Centrale Operativa un appuntamento. Dopo aver selezionato il centro convenzionato e lo specialista in base alle ç
specifiche esigenze sanitarie e alla disponibilità̀ dell'Associato, la Centrale questo servizio non viene Operativa provvederà̀ nel più̀ breve tempo possibile a fissare un erogato normalmente appuntamento in nome dell'Associato. In virtù̀ del rapporto di convenzione dalla MBA e quindi si è aggiungere questo tra la struttura sanitaria e la Centrale Operativa, l'Associato usufruirà̀ sempre voluto utile supporto soprattutto di un canale d'accesso privilegiato e di tariffe particolarmente favorevoli in situazioni più critiche come le emergenze.
rispetto ai listini in vigore. 14 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE In caso di necessità o emergenza Al fine di attivare le necessarie procedure di presa in carico della richiesta, l'Associato o chi per esso, si impegna a prendere contatto appena possibile con la Centrale Operativa di ERV al n° +39.02.30.30.00.05, per comunicare il ç
tipo di assistenza richiesto. FACCIA ATTENZIONE AL NUMERO! Come comportarsi in caso di emergenza Questo numero è valido Al fine di attivare le necessarie procedure di presa in carico, l'Associato o chi solo per l’ASSISTENZA IN per tutti gli per esso, si impegna a contattare appena possibile la Centrale Operativa di EMERGENZA, altri servizi chiami il ERV, per comunicare il tipo di assistenza richiesto. Numero Verde della Centrale Salute!
LA CENTRALE OPERATIVA PER L’ASSISTENZA IN EMERGENZA 24 ore su 24, 365gg all’anno, in lingua italiana Mesa Asistencia (per conto di ERV -­‐ Europäische Reiseversicherung AG) Via G. Washington 70 – 20146 Milano; Tel: +39. 02.30.30.00.05; Fax: +39.02.76.41.69.05 NUMERO DA CONTATTARE IN CASO DI NECESSITA’ +39. 02.30.30.00.05 Art. 12 RISCHI ESCLUSI PER TUTTE LE GARANZIE Le garanzie non sono operanti nei casi di: - interruzione della gravidanza volontaria, non a scopo terapeutico - infortuni e intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o psicofarmaci, ovvero ad uso di allucinogeni o stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) - infortuni sofferti in conseguenza di azioni delittuose commesse ç
dall’Associato (intendendosi invece comprese nella garanzia le Le esclusioni qui conseguenze di imprudenze e negligenze, anche gravi dell’Associato elencate sono valide per tutti gli Associati che stesso) hanno sottoscritto il presente Sussidio, fatto - suicidio e tentato suicidio salvi i casi in cui ciò sia - terapie della fecondazione assistita di qualsivoglia tipo derogato per iscritto - terapie della sterilità acquisita e/o impotenza dei singoli partner della nello stesso Sussidio o coppia attraverso altro - cure delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, ivi documento della MBA. compresi i comportamenti nevrotici - cure ed interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici e malformazioni congenite o comunque preesistenti alla stipulazione della garanzia - prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio o neoplasie maligne verificatesi successivamente alla stipulazione della garanzia) - le cure omeopatiche, fitoterapiche e comunque la medicina alternativa in genere, salvo casi specifici espressamente richiamati nel sussidio - malattie professionali, come definite dal DPR 30/06/65 n° 1124 e successive variazioni intervenute fino alla stipulazione della garanzia - ricoveri causati dalla necessità dell’Associato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri di lunga degenza. Si intendono per ricoveri di lunga degenza 15 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE quelli determinati da condizioni fisiche dell’Associato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale e fisioterapico di mantenimento (ESCLUSIONE NON OPERANTE PER LA GARANZIA DI LONG TERM CARE di cui al precedente Art. 10) - conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell’atomo, come pure di radiazioni, provocate artificialmente dall’accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti - gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti - gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei e motoristici in genere - le conseguenze derivanti da terremoti, guerre, insurrezioni, inondazioni ed eruzioni vulcaniche - le conseguenze derivanti da terrorismo nucleare, biologico e chimico - le prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi o dalla patologia - le conseguenze di anoressia e bulimia - le spese relative a prestazioni dietologiche, salvo i casi di obesità patologica - le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo - ricoveri allo scopo di effettuare check up clinici e/o di prevenzione - le spese relative a prestazioni che per loro natura possano essere considerati check-­‐up clinici e/o di prevenzione - le spese sostenute per ricovero presso strutture non autorizzate alla professione. Inoltre per la garanzia ASSISTENZA IN EMERGENZA sono esclusi ogni indennizzo, prestazione, conseguenza e/o evento derivante direttamente od indirettamente da: ç
a) Cause ed eventi non adeguatamente documentati. Queste sono le esclusioni b) Comportamenti illeciti o dolosi, sia compiuti che tentati dall’Associato; dedicate solo ed suicidio o tentato suicidio. esclusivamente c) Malattie mentali, stati d’ansia, stress e depressione, disturbi psichici in all’ASSISTENZA IN genere e nevrosi, nonché́ sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); EMERGENZA
reazione psicologica derivante dalla paura (ad es. di un atto di guerra, insurrezione popolare, atto di terrorismo, incidente aereo). d) Intossicazioni, malattie ed infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcolici e di psicofarmaci, nonché́ dall’uso non terapeutico di allucinogeni e stupefacenti. e) Malattie che siano l’espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche croniche e preesistenti alla data di inizio della copertura e note all’Associato. f) Malattie dipendenti dalla gravidanza, oltre la 26ma settimana di gestazione. g) Infortuni derivanti da atti di temerarietà̀ o attività̀ sportive pericolose (a titolo esemplificativo e non esaustivo: alpinismo, trekking oltre i 2500 metri, salti dal trampolino con sci o idro-­‐sci, guida e uso di guidoslitte e bob, 16 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE deltaplano, parapendio, immersione con autorespiratore, speleologia, pugilato, canoa e rafting, concorsi di equitazione, caccia e tiro, hockey su ghiaccio, sci fuoripista, rugby, football americano, bungee jumping, atletica pesante e lotta nelle sue varie forme). h) Infortuni sofferti in conseguenza di attività̀ sportive svolte a titolo professionale o dilettantistico o inerenti a partecipazioni a gare. i) Missioni di lavoro che prevedano lo svolgimento di attività̀ prevalentemente di natura manuale e/o manifatturiera e/o con l’ausilio di strumenti e macchinari meccanici o industriali. j) Pratica venatoria; possesso di armi e munizioni, ancorché́ provvisti di apposite licenze e autorizzazioni. k) Viaggi intrapresi allo scopo di sottoporsi a trattamenti medico-­‐chirurgici, estetici o riabilitativi. l) Viaggi intrapresi in zone dove vi sia lo sconsiglio a viaggiare del Ministero degli Esteri; viaggi estremi in zone remote raggiungibili solo con mezzi speciali o dove persistano situazioni di conflitto armato, ostilità̀ , guerra, guerra civile, ribellione, rivoluzione, insurrezione e sommosse, legge marziale, usurpazione del potere. m) Atti di sabotaggio, vandalismo o terrorismo in genere, compreso l’utilizzo di ogni tipo di ordigno nucleare o chimico. n) Eventi derivanti da fenomeni di trasmutazione dell’atomo, radiazioni ionizzanti o contaminazione radioattiva o da contaminazione chimico-­‐ biologica o batteriologica, inquinamento dell’aria, dell’acqua, del suolo, del sottosuolo, o da qualsiasi danno ambientale. o) Catastrofi naturali ed altri sconvolgimenti della natura. p) Pandemia, se definita come tale dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Art. 13 DECORRENZA DEL SUSSIDIO AI TERMINI DI ASPETTATIVA Le garanzie del Sussidio decorrono dalle ore 24:00 del giorno di delibera del Sussidio. Sezione 4: NORME CHE REGOLANO LE GARANZIE Art. 14 OBBLIGHI DELL’ASSOCIATO a) Nel caso in cui l’Associato intenda usufruire delle prestazioni dei ç
Centri o dei medici specialistici convenzionati deve rivolgersi alla Le informazioni di questa sezione Centrale Salute almeno 3 giorni lavorativi prima della data fissata per la permettono prestazione o il ricovero. all’Associato di Qualora l’Associato sia impossibilitato a contattare la Centrale Salute può conoscere le modalità e tempi per ottenere i inviare un fax o scrivere al numero e all’indirizzo indicati nel capitolo i Rimborsi. “Centrale Salute” o in calce al Sussidio. L’operatore della Centrale Salute, di comune accordo con l’Associato, provvederà alla “presa in carico” della prestazione presso il centro o il medico specialista convenzionato. L’Associato è tenuto a fornire alla Centrale Salute, tutta la documentazione medica richiesta. La richiesta di pagamento diretto con relativa “presa in carico” sarà accettata o meno dalla Centrale Salute a suo insindacabile giudizio 17 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE sulla base dei dati forniti dall’Associato. ç
Importante! b) In caso di infortunio, la denuncia dell’evento dovrà tempestivamente La richiesta di comunicare alla Centrale Salute l’accaduto, trasmettendo modulo di pagamento diretto è infortunio reperibile nell’area riservata del sito della MBA che deve soggetta a giudizio di contenere l’indicazione del luogo, giorno ed ora dell’evento, nonché una indennizzabilità. Maggiore è la dettagliata descrizione delle modalità di accadimento e certificato di documentazione medica pronto soccorso (o documento equiparato) attestante l’accadimento. che si fornisce per la Il decorso delle lesioni deve essere documentato da successiva valutazione e più facile sarà per la MBA documentazione medica. valutare la fattibilità. L’inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia dell’evento può comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo. c) In ogni caso e per tutte le garanzie prestate nel presente Sussidio, per ottenere l’indennizzo, l’Associato dovrà sempre consentire alla Centrale Salute le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari e produrre copia della cartella clinica completa e/o di ogni altro documento medico relativo alle cure di cui si chiede l’indennizzo, anche precedenti la ç
Importante! sottoscrizione del Sussidio stesso. Tutta la documentazione d) Qualora la Centrale Salute dovesse sospendere la richiesta di rimborso per richiesta dalla MBA ogni Associato, al ricevere ulteriore documentazione e/o altre informazioni utili per gestire tutela fine di indennizzare la Sua pratica e qualora entro 90 giorni dal ricevimento della richiesta sempre il giusto per l’Associato non ottemperasse alla mancanza, la pratica verrà ognuno. automaticamente chiusa ed eventualmente dovrà essere riproposta dall’Associato per ottenere il rimborso. Sezione 5: INFORMAZIONI UTILI E PROCEDURE La Mutua MBA per l’erogazione dei servizi legati ai propri sussidi sanitari si avvale del lavoro della Centrale Salute della Società Winsalute S.p.A.. ç
In questa sezione troverà delle informazioni utili per Di seguito Le forniamo alcune importanti informazioni. accedere ai suoi servizi e La Centrale Salute è a disposizione di tutti gli Assistiti Sussidi. In ogni caso, potrà sempre contattare la Centrale al Numero Verde Salute per avere ulteriori delucidazioni o assistenza.
dal Lunedì al Venerdì dalle 08,30 alle 17,30. La Centrale Salute fornirà tutte le informazioni necessarie all’Associato: ü Informazioni sui Sussidi e sulle Procedure per I Rimborsi ü Informazioni sul Network di strutture Sanitarie e come accedervi ü Informazioni sullo Stato delle Pratiche ü Gestione richieste di Pagamento Diretto Invece per tutti i servizi di ASSISTENZA IN EMERGENZA contatti la Centrale Operativa di ERV al numero +39.02.30.30.00.05. 18 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE Chi è Winsalute Winsalute è una società di servizi specializzata in rimborsi di spese mediche, che offre i propri servizi a diverse Compagnie di Assicurazione e Fondi, Casse e Società di Mutuo Soccorso tra cui la Società di Mutuo Soccorso Mutua Basis Assistance (MBA). Offre servizi di Centrale Salute telefonica, Network di Strutture Sanitarie Convenzionate e gestione delle Pratiche di Rimborso. Dove si trova Winsalute La Centrale Salute si trova a Bergamo in Via San Bernardino, 120. Cosa fare per richiedere un Rimborso (ove previsto) Lei deve scaricare il modulo di rimborso nell’area riservata della MBA o nel sito di Winsalute, www.winsalute.it (o può richiederlo alla Centrale Salute) e lo deve inviare via fax al numero 035/363714 o via e-­‐mail a ç
[email protected], compilandolo in ogni sua parte, allegando Procedura con la documentazione medica in suo possesso di cui si chiede il rimborso pagamento indiretto, ossia con richiesta di (impegnativa, cartella clinica, referti, etc.) e le relative notule e/o fatture. rimborso. Se necessario, la Centrale Salute la contatterà (indichi sempre dei riferimenti), per richiederle ulteriore documentazione o per comunicarle informazioni importanti. Cosa fare per richiedere un Pagamento Diretto Ove previsto dal Suo Sussidio, Lei potrà richiedere il pagamento diretto delle spese sanitarie che dovrà sostenere. Per richiedere il Pagamento Diretto dovrà contattare la centrale Salute ç
almeno 3 giorni lavorativi prima del presunto ricovero o della prestazione, Procedura per richiedere per permettere alla Centrale le dovute verifiche e compilare il modulo di il Pagamento Diretto e richiesta pagamento diretto che trova sul sito di Winsalute o che potrà “Presa in Carico” richiedere alla Centrale Salute. Anche in questo caso dovrà inviare in allegato la documentazione sanitaria relativa alla prestazione. Se accettata la richiesta, le spese rimborsabili verranno pagate dalla MBA, con “Presa in Carico” nei confronti della Struttura Convenzionata e rimarranno a Suo carico solo scoperti e/o franchigie e/o eccedenza dal massimale. In caso di urgenza, sarà possibile richiedere il pagamento diretto anche a ricovero avvenuto salvo far pervenire la documentazione e la richiesta alla Centrale prima delle dimissioni dalla struttura. Cosa fare per accedere alle Strutture Sanitarie Convenzionate Per poter accedere alle Strutture Convenzionate del Network di Winsalute di cui potrà vedere l’elenco completo sul sito www.winsalute.it, dovrà sempre e in ogni caso contattare preliminarmente la Centrale Salute, che le fornirà tutte ç
I Centri Convenzionati le dovute informazioni del caso e la aiuterà in caso di necessità. con Winsalute sono attentamente ATTENZIONE: non contattare la Centrale Salute potrà inficiare l’applicazione selezionati da un gruppo della relativa convenzione e di conseguenza l’applicazione delle tariffe di lavoro esperto nel settore e sono in agevolate. costante aggiornamento. 19 SUSSIDIO SALUS CONVENZIONE CRAL FONDIARIA SAI – OVER 70 SENIS SINGLE 2013 SOCIETA’ DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE Per qualsiasi comunicazione contatti sempre la Centrale Salute di health service provider
Telefonando dall’Italia al: Numero Verde dall’Italia Lun/Ven 8,30-­‐17,30 Telefonando dall’Estero al: Numero +39.035.4243065 Oppure ci scriva un e-­‐mail : [email protected] Oppure per invio di originali (solo su richiesta specifica di Winsalute) o l’invio di comunicazioni che necessitano il riscontro postale scriva presso: WINSALUTE
Centrale Salute MBA c/o Winsalute S.p.A. Via San Bernardino, 120 24126 Bergamo (BG) Specificando: i propri dati anagrafici, il Sussidio sottoscritto à “Sussidio SENIS CRAL FONSAI”, il tipo di prestazione di cui necessita, il domicilio o l’indirizzo temporaneo e il recapito telefonico. La Centrale Salute ha il compito di: attivare tutte le prestazioni del Sussidio e inoltre provvede: - alla “presa in carico” delle prestazioni dei Centri e degli Specialisti convenzionati, per le quali l’Associato deve necessariamente rivolgersi alla Centrale Salute almeno 3 giorni lavorativi prima della data fissata per le prestazioni di cui si richiede il pagamento diretto; - alla consulenza sulla scelta dei “Centri e specialisti convenzionati” e le relative - prenotazioni; - alla consulenza sulle prestazioni erogabili previste dal Sussidio. La Modulistica è disponibile: sul sito www.winsalute.it oppure nell’area riservata all’Associato del sito della Mutua MBA www.mbamutua.org La Guida ai Centri convenzionati è disponibile: sul sito www.winsalute.it oppure nell’area riservata all’Associato del sito di MBA www.mbamutua.org -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐ Per l’ASSISTENZA IN EMERGENZA chiami il numero 02.30.30.00.05 operativo tutti i giorni 24 ore su 24 per: -­‐
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info sulle strutture convenzionate consulto medico telefonico invio di un medico al domicilio invio di un’ambulanza prenotazioni di prestazioni sanitarie Per ogni dettaglio relativo a queste garanzie si legga attentamente il sussidio alla voce ASSISTENZA IN EMERGENZA
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