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CORSO FAD - Ariesdue

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corso fad
Orientamenti attuali e parametri estetici
nelle riabilitazioni del sorriso
Seconda parte
Seconda Sessione Video e Foto
Durante la stessa seduta in cui viene montato il mock-up, o dopo qualche giorno a
seconda della scelta del clinico e del paziente, viene effettuata una nuova sessione videofotografica. I concetti sono i medesimi
della prima sessione, si cerca di riproporre
lo stesso tipo di immagini in modo da avere
un confronto con le prime. La stessa intervista viene condotta in maniera similare e
si registrano le nuove dinamiche del sorriso
del paziente. Effettuate le registrazioni, si
montano in presentazione le immagini più
significative e il video (in loop) comparandoli con quelli precedenti alla simulazione.
Questo permette al paziente di visualizzare
il risultato da un punto di vista più oggettivo. Le foto mostrano nel dettaglio in cosa
consistono le modifiche proposte, il video
invece, essendo registrato a distanza sociale e prendendo l’intero viso del paziente,
permette di visualizzare l’impatto che il
nuovo sorriso potrebbe dare all’espressività del paziente (fig. 22).
Stefano Pieroni*
Lorenzo Azzi**
David Karang***
Lucia Tettamanti****
Angelo Tagliabue**
Davide Farronato*****
Università
degli Studi dell’Insubria
Dipartimento di Scienze
Chirurgiche e Morfologiche,
Ospedale di Circolo
Fondazione Macchi, Varese
* Libero professionista,
Milano
** Unità di Patologia orale
*** Unità di Chirurgia orale
**** Unità di Pedodonzia
***** Research Center
Innovative Technology and
Engineered Biomaterials
776
Non è infrequente, specialmente quando
si registra il secondo filmato dopo che il
mock-up è stato portato per qualche giorno, osservare dei cambiamenti anche nella
postura del viso o nei movimenti del labbro; sovente si osserva un rimodellamento del labbro con la scomparsa di quelle
asimmetrie che il paziente più o meno consciamente attuava per celare determinate imperfezioni (fig. 22). Si può a questo
punto decidere con il paziente eventuali
modifiche da apportare ed effettuare nuove prove. Una volta raggiunto un risultato soddisfacente per il clinico e per il paziente, vengono rilevate nuove impronte in
silicone per la realizzazione di modelli di
riferimento che permetteranno all’odontotecnico di ricreare le forme per i manufatti
definitivi, in modo tale che il lavoro finale
risulterà essere l’esatta replica del mock-up
accettato dal paziente (41). Questi passaggi possono sembrare pedanti e sinonimo di
tempo perso, ma per pochi minuti investiti
in tal senso se ne guadagneranno almeno
altrettanti e spesso non sarà necessario un
OTT 2014 XXV (8)
corso fad
fig. 22
fig. 23
fig. 24
secondo provvisorio o continue
modifiche che arrecano stress e demotivazione ad operatore e paziente. In definitiva è tempo investito
verso un risultato predicibile. Nei
casi in cui è necessario preparare
gli elementi, o in cui è necessario
retrarne la posizione perché troppo
sporgenti o ruotati, è impossibile
effettuare un mock-up a solo scopo
diagnostico. Il risultato finale potrà
essere previsualizzato attraverso la
ceratura diagnostica o dei mock-up
virtuali realizzati con programmi
di postproduzione fotografica (figg.
23 e 24). Se il paziente sulla base
di queste informazioni decide di
accettare la terapia, si passerà direttamente alla fase di preparazione degli elementi ed a un mock-up
con funzione di provvisorio (figg.
25-31).
Materiali e tipologie
di restauro
La scelta della tipologia di riabilitazione è legata alla scelta dei materiali e da ciò viene profondamente
influenzato il risultato ottenibile e i
costi di realizzazione. Questo argomento necessita un’attenzione particolare e se ne consiglia l’approfondimento letterario.
Gestione, Correzione
e Timing di maturazione
dei tessuti Gengivali
La gestione dei tessuti molli rappresenta oggi una sfida affascinante in
tutti i tipi di riabilitazioni. Le tecniche per ottimizzare l’estetica “rosa”
sono numerose e, a seconda del
777
OTT 2014 XXV (8)
caso, si può scegliere la più consona.
I casi in cui una linea del sorriso
alta mostra un’ampia esposizione di
gengiva aderente vengono comunemente denominati “gummy smile” o
“sorrisi gengivali”. Questi casi spesso sono accompagnati da una diminuita dimensione dentale e l’opzione
più indicata risulta essere la chirurgia parodontale. Questi comprendono i casi di eruzione passiva alterata
in cui denti, in realtà normali, appaiono piccoli. Questa situazione è
causata anche da parabole gengivali
che non recedono e coprono in senso coronale alla giunzione amelo-cementizia una aumentata porzione di
smalto. Situazione eziologicamente
diversa, ma che dà risultati estetici
analoghi è quella di pazienti parafunzionali che hanno perso dimensione verticale e i cui denti risultano corti e larghi a causa della forte
abrasione cui sono stati sottoposti.
In tutti questi casi l’allungamento di
corona clinica è una delle procedura applicabili dipendentemente dalle
indicazioni cliniche di ogni singolo
caso. Il fine è la riarmonizzazione
dei livelli gengivali e la restituzione
delle corrette proporzioni dentali.
corso fad
figg. 25, 26 e 27 La presenza di elementi fortemente
ruotati rende impossibile l’esecuzione di un mock-up
additivo a scopo di simulazione.
fig. 28 È stata richiesta all’odontotecnico una
mascherina in acetato avente funzione di guida nelle
preparazioni dentali. L’evidenziazione in nero dei
limiti della mascherina permette di ben visualizzare
se il dente è stato preparato a sufficienza. Allorché si
incomincia ad asportare il nero del pennarello, è bene
fermarsi per non asportare più smalto del necessario.
fig. 29 Le preparazioni ultimate e lucidate.
Nonostante le importanti rotazioni degli elementi,
è stato possibile grazie alla mascherina asportare
solo le quantità di tessuto duro necessario. Questa
tecnica permette di effettuare preparazioni molto
conservative, elemento fondamentale per l’adesione
delle faccette, che trovano nello smalto più che
nella dentina il substrato ideale per la cementazione
adesiva.
778
OTT 2014 XXV (8)
corso fad
fig. 32 La
sequenza mostra
le procedure per
l’allungamento di
corona clinica. La
preparazione degli
elementi precede
le fasi di chirurgia
parodontale.
Viene eseguita una
preparazione a
spalla arrotondata
nelle zone
interprossimali
per il corretto
alloggiamento dei
manufatti ceramici
e una preparazione
a finire nella zona
vestibolare per
l’ottimizzazione dei
profili d’emergenza.
Vengono così
ripristinate le
giuste distanze
tra margine
osseo e restauro
protesico necessarie
per il rispetto
dell’ampiezza
biologica. Le
foto del sorriso
mostrano
il risultato
dell’allungamento
di corona clinica
in rapporto con la
linea del sorriso,
prima, durante la
fase provvisoria e
in seguito con le
faccette definitive
da 13 a 23.
fig. 30 Il mock-up prima della rifinitura dei margini.
fig. 31 Si può osservare il raddrizzamento degli
elementi e il buon rapporto con le labbra ottenuto
mediante le faccette in ceramica definitive.
Nei casi di denti abrasi, oltre allo
scopo estetico, la chirurgia parodontale talvolta ha anche lo scopo di
restituire adeguato substrato dentale
su cui poter progettare i manufatti.
L’allungamento di corona clinica
rappresenta un momento in cui tenere in considerazione tutte le regole
precedentemente elencate. In fase
di progettazione è quindi d’obbligo
pensare di restituire o mantenere
tutte le simmetrie delle parabole. La
progettazione risulta fondamentale
in questo tipo di chirurgia per quanto riguarda il rispetto dell’ampiezza
biologica e quindi eventualmente
il recontouring dei livelli ossei sottostanti. Questo è particolarmente
importante laddove sono previsti restauri protesici da adattare in situ. Il
provvisorio stesso è la miglior dima
chirurgica per ristabilire la corretta
ampiezza biologica tra la cresta ossea e il margine protesico previsto
(fig. 32).
779
OTT 2014 XXV (8)
Anche le tecniche di chirurgia parodontale mucogengivale possono
essere sfruttate per ottimizzare i tessuti gengivali prima di riabilitazioni
del sorriso. In particolare vengono
corso fad
effettuate ricoperture radicolari di
recessioni gengivali, aumenti volumetrici dei tessuti molli in sede di
ponti a mezzo di roll flap technique
o innesti di tessuto connettivo con
tecnica bilaminare e innesti di connettivo per aumentare lo spessore
dei tessuti gengivali per mascherare
l’effetto scuro al margine gengivale
dovuto a radici discromiche.
Preparazioni Dentali
e Gestione dei tessuti
gengivali
con preparazioni a finire
secondo tecnica BOPT
Il tema delle preparazioni dentali
richiede un approfondimento estremamente vasto e per questo si rimanda alle numerosi pubblicazioni
specifiche presenti in letteratura. Di
seguito vengono schematicamente
esposte le principali tipologie di preparazioni dentali.
Pardo (42) propose un sistema di
classificazioni delle preparazioni
dentali che prevedeva la suddivisione di queste in due grandi gruppi:
preparazioni orizzontali e preparazioni verticali.
Le orizzontali comprendono preparazioni a chamfer, a spalla e tutte quelle da esse derivate (chamfer
lungo, spalla arrotondata eccetera).
Le verticali invece comprendono le
cosiddette preparazioni a lama di
coltello. Un altro gruppo, le preparazioni orizzontali bisellate, univa
caratteristiche delle une e caratteristiche delle altre (43). Storicamente le preparazioni orizzontali sono
state preferite a quelle verticali nei
casi in cui non fossero presenti problematiche di carattere parodontale
(44). Questo tipo di preparazioni, se
correttamente eseguite, consente un
grande rispetto per i tessuti parodontali che non vengono alterati nè
“offesi” dai restauri protesici. Tra i
principali vantaggi delle preparazioni con linea di finitura (come vengono altrimenti definite le preparazioni
orizzontali), si annoverano:
• estetico: maggiore spessore lasciato all’odontotecnico per la gestione dei diversi materiali;
• meccanico: miglior supporto al
bordo protesico;
• biologico: possibilità di rispettare
il parodonto profondo con posizionamento del margine di chiusura protesico a livello sopragengivale o iuxtagengivale.
Per quanto riguarda le preparazioni
verticali, o senza linea di finitura,
sono state riproposte da Carnevale e
Di Febo (45, 46, 47) per la gestione
dei casi parodontali con preparazione intraoperatoria a cielo aperto. La
preparazione a finire in questi casi
avevo la scopo principale di risparmiare sostanza dentale dal momento
che i denti venivano preparati fino al
margine osseo.
I principali vantaggi delle preparazioni verticali (o senza linea di finitura) sono:
• operativi: facile esecuzione, ribasatura, presa dell’impronta;
• biologici: maggior preservazione
di struttura dentale;
• tecnici: la chiusura in conometria
su un’area garantisce un sigillo
più efficiente.
Recentemente è stata proposta la
tecnica di preparazione BOPT (48,
49) senza linea di finitura che permette di interfacciarsi coi tessuti
gengivali influenzandone tutta la
fase di maturazione attraverso una
rivisitazione dei profili d’emergenza
protesici e una serie di altri principi
cardine.
La Biologically Oriented Preparation Technique (BOPT), proposta da
Loi, è una tecnica di preparazione
verticale per protesi fisse a ricopertura coronale totale che offre grandi
780
OTT 2014 XXV (8)
margini di lavoro per quanto riguarda la gestione dei tessuti molli sia nei
casi parodontalmente compromessi,
che nei casi di tessuti sani.
I punti cardine di questa tecnica di
preparazione prevedono:
• principio biologico della maturazione del coagulo;
• azzeramento dell’anatomia emergente;
• profili di adattamento;
• invasione controllata del solco.
Il razionale di questa tecnica risiede
nel garantire le condizioni ottimali
per la protezione e il sostegno del
coagulo ematico attraverso una ragionata gestione dei profili d’emergenza dei provvisori. Provvisori con
emergenze marcatamente convesse
permettono il sostegno dei tessuti
e di conseguenza la protezione del
coagulo che si forma dopo le fasi
di preparazione. In questo modo il
coagulo matura diventando tessuto
connettivo che, in ultima analisi,
risulta in un ispessimento tissutale (fig. 33). Il risultato di ciò è una
maggior stabilità dei margini gengivali nel tempo. In primo luogo poiché una gengiva più spessa più difficilmente va incontro a recessioni, in
secondo luogo poiché l’emergenza
protesica convessa (che nei definitivi
replica quella dei provvisori) garantisce una miglior protezione meccanica sia dalle manovre d’igiene che
durante la masticazione del cibo. La
realizzazione di provvisori performanti e la possibilità di allungare i
tempi di maturazione (fino anche in
alcuni casi a un anno) risulta di sicuro giovamento alla predicibilità del
risultato finale in termini di stabilità
tissutale e per l’ottenimento di papille più accentuate (figg. 34-42).
La preparazione a finire prevede l’azzeramento dell’anatomia emergente dell’elemento (che nella maggior
parte dei casi sarebbe comunque
quella radicolare e quindi fittizia) e
corso fad
fig. 33
fig. 34 La parabola di 22 risulta in posizione
eccessivamente coronale rispetto a 21 e 23.
fig. 35 L’immagine occlusale mostra la posizione
troppo palatale di 22.
fig. 36 Vengono realizzati un provvisorio in resina prima e
un definitivo in zirconio ceramica successivamente, con un
profilo d’emergenza considerevolmente convesso al fine di
sostenere il coagulo ematico e la maturazione tissutale.
fig. 37 La sequenza mostra
la maturazione tissutale al
posizionamento del provvisorio,
a 1 settimana, a 2 settimane, a 1
mese e a due mesi (1 settimana dopo
la consegna del definitivo). Si può
notare la migrazione coronale delle
papille che vanno a riempire i buchi
neri e la formazione del cosiddetto
aspetto a buccia d’arancia a livello
del margine gengivale, sintomo di
salute parodontale in un quadro di
maturazione tissutale costante.
fig. 38 La situazione dei tessuti immediatamente
successiva alla preparazione e nel giorno della
cementazione del manufatto definitivo.
781
OTT 2014 XXV (8)
corso fad
fig. 39 Si può notare la regolarizzazione della
parabola gengivale che ora mostra corretti rapporti
dimensionali rispetto a quelle di centrale e canino.
fig. 40 Particolare del margine gengivale con l’evidente
aspetto a buccia d’arancia.
fig. 41 Le immagini con il dente sdraiato mostrano
la maturazione del margine gengivale a distanza di
18 mesi dalla consegna del definitivo. Si è verificato
un vero e proprio aumento di spessore del margine
gengivale, condizione ottimale per la stabilità dei
tessuti molli nel lungo periodo.
fig. 42 Al controllo a 18 mesi vengono effettuati dei
sondaggi orizzontali del profilo d’emergenza. Dalle
immagini è possibile apprezzare la tonicità dei tessuti
testimoniata dalla leggera ischemia dovuta alla resistenza
all’ingresso della sonda che oppongono le fibre collagene.
Non si verifica sanguinamento al sondaggio.
il ripristino di una nuova anatomia
emergente con significato di nuova
giunzione amelo-cementizia protesica (figg. 43 e 44). Storicamente le
informazioni per il profilo d’emergenza protesico nelle preparazioni
con linea di finitura sono di origine
dentale, nelle preparazioni senza linea di finitura sono invece di origine
gengivale. Gli autori che hanno codificato questa tecnica propongono
un profilo d’emergenza non vincolato da informazioni anatomiche
preesistenti e denominato “profilo
di adattamento”. Secondo quanto
proposto da Abrams (50) il profilo
d’emergenza degli elementi e la disposizione tissutale sono correlati a
un biotipo predeterminato e immutabile relativo a caratteristiche genetiche del soggetto e della posizione in
esame. Profili dentali e tessuti gengivali si disporrebbero specularmente
secondo un rapporto così chiamato
“ad ali di gabbiano”. Questo rapporto sarebbe secondo gli autori
geneticamente predeterminato. Secondo il principio dei profili d’attamento, sarebbe invece la gengiva ad
assecondare armonicamente, con il
rapporto ad ali di gabbiano, i profili
dentali artificialmente realizzati (fig.
782
OTT 2014 XXV (8)
45). In questo modo risulta possibile
il trasferimento dell’anatomia emergente dal dente alla corona protesica che, con i suoi cambiamenti di
profilo, influenzerà il disegno della
festonatura gengivale e in più lieve
misura anche la sua posizione.
L’ultima e non meno importante
prerogativa della tecnica BOPT è
quella della cosiddetta “invasione
controllata del solco”. Storicamente
l’odontotecnico è abituato a considerare tutta la porzione visibile
sull’impronta e al di sopra di una
linea di fine preparazione, zona da
“sigillare” con il margine protesico.
corso fad
fig. 43
fig. 44
fig. 45
fig. 46
Questa tecnica prevede un diverso approccio. L’invasione del solco
dovrà infatti essere molto limitata
(0,5-0,7 mm) in maniera da permettere il corretto alloggiamento
delle strutture e le corrette manovre igieniche in presenza di profili
marcatamente convessi. È bene in
fase di presa dell’impronta (tecnica
del doppio filo retrattore) lasciare
in sede il primo filo di retrazione
per proteggere l’attacco epiteliale dal materiale da impronta. Così
facendo, se si sono rispettati i corretti tempi di maturazione e si sta
lavorando su tessuti maturi, viene
scongiurato il rischio di invasione
dell’ampiezza biologica da parte del
manufatto finale (fig. 46).
I concetti di questa tecnica, che nascono per la protesi fissa a ricopertura coronale totale e per la protesi
su impianti, possono essere vicaria-
ti anche nelle riabilitazioni a mezzo
di faccette e (seppur con qualche
difficoltà operativa in più) nelle ricostruzioni dirette in composito. In
questi casi, soprattutto per quanto
riguarda le preparazioni a finire per
faccette in ceramica, bisognerà effettuare un’attenta valutazione degli schemi e degli stress occlusali a
cui saranno soggetti i restauri protesici selezionando il caso con molta attenzione. Preparazioni verticali
di questo tipo, a causa della diversa
distribuzione degli stress a livello
cervicale, richiedono una particolare progettazione odontotecnica
con microbordini di sostegno per
la ceramica realizzabili con sottostrutture in metallo o in zirconia.
Nel caso di faccette in ceramica integrale, o con struttura in disilicato
di litio, gli stress occlusali potrebbero sottoporre i restauri a rischio
783
OTT 2014 XXV (8)
di frattura della ceramica a livello
marginale.
Una delle possibilità che offre la
tecnica BOPT è quella di modificare
la posizione delle corone protesiche
rispetto a quella reale degli elementi in virtù di una modulazione dei
profili gengivali ottenuta attraverso
l’accentuazione dei profili di emergenza dei manufatti nelle sedi di
camouflaggio. Rappresenta senza
dubbio soluzione di seconda scelta
dopo l’ortodonzia tradizionale ed è
opportuno valutarne rischi e benefici con il paziente. È così possibile,
entro certi limiti, realizzare piani
di trattamento che prevedano una
vera e propria ortodonzia protesica, riportando le corone cliniche
nella posizione corretta rispetto
agli elementi sottostanti (figg. 4750). Sfruttando la tecnica è altresì
possibile la derotazione di elemen-
corso fad
figg. 48 e 49 La tecnica di
preparazione a finire ha reso
possibile ricentrare la mediana
ristabilendo la corretta armonia
del sorriso. La modulazione dei
profili d’emergenza dei restauri
in disilicato di litio e ceramica ha
permesso di realizzare un piano di
lavoro di ortodonzia protesica.
fig. 47 Presenza di forti asimmetrie con mediana
decentrata di più di 3 mm che genera una sensazione
di sgradevole disarmonia.
fig. 51 Sfruttando i principi dell’ortodonzia protesica
e delle preparazioni a finire secondo tecnica BOPT,
è stato possibile deruotare la corona clinica di un
premolare ruotato di circa 60° attraverso una ragionata
modulazione dei profili d’emergenza nelle diverse parti
del dente. La figura 60 mostra la salute dei tessuti
gengivali alla cementazione del manufatto definitivo.
fig. 50 Si osserva, al controllo a 6 mesi, nonostante i
profili di emergenza molto accentuati anche a livello
interprossimale, un’ottima salute dei tessuti gengivali.
ti ruotati (fig. 51). I limiti effettivi
sono determinati dalla possibilità per il paziente di mantenere un
corretto livello igienico, finestre
di tolleranza biologica individuale
e difficoltà tecniche. L’accentuazione dei profili d’emergenza deve
permettere di raggiungere tutte le
zone con lo scovolino e il filo interdentale ed il paziente deve essere
motivato e selezionato per livelli di
compliance.
Revisione Critica
di un Caso Clinico
Paziente femmina di 48 anni si presenta all’osservazione lamentando
difetti estetici a carico del settore
frontale dovuti alla presenza di restauri incongrui. All’esame obiettivo
784
OTT 2014 XXV (8)
si evidenzia l’esposizione dei bordini
metallici dei restauri protesici dovuti a piccole recessioni gengivali.
Le foto del sorriso permettono di
mettere in evidenza i triangoli neri
causati dalla riflessione del metallo
attraverso la gengiva marginale e da
papille non competenti. Si decide
corso fad
fig. 52
fig. 53
fig. 54
fig. 55
di sostituire gli elementi in metallo
ceramica del settore anteriore da
13 a 24 (figg. 52 e 53). La paziente
preferisce mantenere i precedenti restauri su 14 poiché pilastro mesiale
di ponte 14-16 e la loro sostituzione
avrebbe comportato la sostituzione
dell’intera struttura. La struttura
dentale di 14 risulta all’esame clinico e radiografico intatta e dall’esame
fotografico non si evidenzia coinvolgimento dell’elemento nei problemi
estetici del settore frontale a causa
della linea del sorriso media che non
scopre il bordino metallico esposto
di 14. Seppur ottimizzabili, le forme
degli elementi erano gradite alla paziente.
Il focus di questo caso è dunque l’ottimizzazione delle parabole gengivali, la gestione degli spazi interprossimali con ottenimento di papille
competenti e la realizzazione di pro-
fili d’emergenza protesici che garantiscano un adattamento marginale
dei tessuti stabile sul lungo periodo,
scongiurando il rischio di incorrere
in recessioni gengivali con bordini
metallici esposti.
Chiave del successo sarà una lunga
fase provvisoria mediante cui gestire la maturazione tissutale. Essendo
i precedenti restauri divisi in due
blocchi, 13-11 e 21-24, e trattandosi di una paziente poco disposta
ad accettare sedute odontoiatriche
molto lunghe, si sceglie di posizionare i provvisori in due appuntamenti.
Durante la prima seduta si posiziona il blocco di provvisori 13-11 facendo attenzione a lasciare gli spazi
adeguati alla maturazione papillare
e lasciando la parabola di 12 leggermente più bassa di 11 e 13 (figg. 54
e 55). L’aggiunta di resina a livello
cervicale dopo la ribasatura permet-
785
OTT 2014 XXV (8)
te di ottenere dei profili di emergenza marcatamente convessi che forniscono adeguato supporto al coagulo
ematico risultante dalla preparazione, come prevede la metodica BOPT
(fig. 56). In ultima analisi si verificherà un aumento dello spessore dei
tessuti gengivali, chiave per la stabilità marginale sul lungo periodo. Si
può osservare come già dopo una
settimana, in sede di consegna dei
provvisori 21-24, i tessuti mostrino
un ottimo adattamento marginale
(fig. 57). Per quanto riguarda la porzione di sinistra, i livelli marginali
risultano più congrui, mentre la necessità di ottenere papille più sviluppate ha suggerito l’opportunità di
lasciare ampi margini di maturazione negli spazi interprossimali senza
andare a colmare tutti gli spazi con
resina.
È molto importante in questa fase
corso fad
fig. 56
fig. 57
fig. 58
fig. 59
fig. 60
fig. 61
avvertire il paziente che questi buchi neri rappresentano un passaggio
voluto e che sarà fondamentale la
cura che egli avrà nel mantenimento
dell’igiene interprossimale mediante
l’utilizzo di scovolini e filo interdentale spugnato con estremità rigida
(fig. 58). A distanza di sole 2 settimane si osserva una maturazione
papillare quasi completa (fig. 59).
Passati 6 mesi si osserva una completa maturazione tissutale con margini stabili (fig. 60), disposizione dei
tessuti gengivali specularmente al
profilo d’emergenza protesico (fig.
61) e dimensioni papillari stabili
da 2 mesi (fine della crescita). Una
valida indicazione di maturazione
tissutale nel settore anteriore è la
presenza di una papilla piramidale
786
OTT 2014 XXV (8)
senza depressione (colle) nella parte
centrale con formazione di una papilla vestibolare e una palatale. Questo è possibile grazie all’ampio spazio interradicolare che si ottiene con
le preparazioni a finire. La papilla
risulta così volumetricamente ampia
e abbondantemente vascolarizzata,
premessa per la stabilità tissutale nel
tempo (fig. 62).
corso fad
fig. 62
fig. 63
fig. 64
fig. 65
fig. 66
fig. 67
Presa l’impronta in polietere con
tecnica del doppio filo di retrazione,
viene eseguita una prova delle strutture in zirconio per valutare la precisione dei restauri e il corretto alloggiamento della struttura dato dal
corretto parallelismo degli elementi.
In questa sede vengono controllati
gli spazi interprossimali: non si deve
verificare ischemia tissutale, o perlo-
meno questa non deve prolungarsi
oltre i 2 minuti, ciò comporterebbe
un danno tissutale che risulterebbe
in una contrazione con perdita della papilla e formazione di un buco
nero (fig. 63).
L’appuntamento successivo prevede una prova estetica delle ceramiche non glasate per la valutazione
morfologica. In questo caso i ma-
787
OTT 2014 XXV (8)
nufatti sono risultati troppo corti
allo studio fotografico dell’eloquio.
Con materiale calcinabile si è così
aumentata la lunghezza del margine
incisale fino a che questo non risultasse ben visibile come quello del
provvisorio accettato e gradito alla
paziente (figg. 64-67). I profili d’emergenza sono risultati congrui con
quello del provvisorio (fig. 68) e con
corso fad
fig. 68
fig. 69
fig. 70
fig. 71
fig. 72
fig. 73
fig. 74
788
OTT 2014 XXV (8)
corso fad
i profili gengivali precedentemente
ottenuti (fig. 62). A questo punto si
è passati alla finalizzazione del lavoro con la glasatura delle ceramiche
allungate (fig. 69).
Le foto a un mese dalla consegna
mostrano il buon adattamento dei
tessuti marginali, l’ottenimento delle
papille interdentali con la scomparsa dei buchi neri (fig. 70).
È interessante notare le difficoltà
avute dall’odontotecnico nel camufflaggio dei connettori sull’aspetto
vestibolare a seguito della esplicita
richiesta della paziente di snellire
particolarmente l’aspetto palatale
della struttura definitiva. Questi, al
fine di mantenere le caratteristiche
di robustezza necessarie, hanno dovuto essere infatti più sviluppati in
altezza. La paziente stessa, durante
la prova estetica e la spiegazione
del problema a mezzo di immagini
fotografiche, ha ritenuto ininfluente
questo aspetto (fig. 70).
Lo studio fotografico della dinamica del sorriso a restauri consegnati
mostra la valida integrazione delle
ceramiche con il sorriso e la fonetica della paziente (figg. 71 e 72). A
distanza di due anni dalla consegna
del definitivo si osserva la medesima situazione iniziale con margini
protesici ben celati dall’aumentato
spessore dei tessuti gengivali e dalle papille interdentali perfettamente
conservate (figg. 73 e 74).
dell’armonia del sorriso è intesa nei
rapporti armonici dento-facciali in
accordo alla mimica, alla psicologia del soggetto ed all’immagine che
ogni persona proietta di sè. La realizzazione clinica di un nuovo sorriso si
deve fondare su solide basi diagnostiche e procedurali, dove ogni clinico deve trovare il metodo che più lo
agevola nel superare sterili regole di
estetica a favore di una personalizzazione del sorriso ed un effetto piacevole ed affabile. Una delle reazioni
che spesso i pazienti hanno a fronte
di una buona realizzazione è quella
di dimenticarsi completamente, o
quasi, della situazione precedente,
rimuovendola a favore di una nuova
immagine di sé che vivono come fossero sempre stati così. In altre parole
si “riconoscono” nel nuovo sorriso e
questo ribadisce l’assoluta centralità
del paziente nelle terapie ad impatto
estetico.
Inoltre una grande arma che possiamo sfruttare sono le tecniche di
simulazione che vanno dai mock-up
agli studi digitali con fotografie. La
previsualizzazione del possibile risultato e il confronto con il paziente
permettono di percorrere una strada
già tracciata e con minori difficoltà,
nonché di motivare saldamente il
paziente verso un comune lavoro di
attenzione e sensibilità.
BIbliografia
Conclusioni
Le crescenti aspettative dei nostri
pazienti, il contesto sociale e la sempre maggiore predicibilità dei trattamenti odontoiatrici hanno permesso
di codificare nello smile design un
vero e proprio settore emergente
dell’odontoiatria, il quale si avvale
di un pool di professionisti e competenze sempre più estesi. La ricerca
41.Massironi D, Romeo G. Provisionalization as a
communication parameter for definitive restoration.
Pract Proced Aesthet Dent 2002;14:301-5.
42.Pardo GI. A full cast restoration design offering
superior marginal characteristics. J Prosthet Dent
1982;38:539.
43.Shillinburg HT, Hobo S, Whitsett LD. Fundamentals
of fixed prosthodontics ed 2. Chicago: Quintessence
Publishing Co; 1981. p. 90–3.
44.Goodacre CJ. Designing tooth preparations for
optimal success. Dent Clin N Am 2004;48:359-85.
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45.Carnevale G, Di Febo G, Fuzzi M. An in vivo study of
teeth re-prepared during periodontal surgery. Int J
Period Res Dent 1990;10(1):40-55.
46.Carnevale G, Di Febo G, Fuzzi M. A retrospective
analysis of the perio prosthetic aspect of teeth
reprepared during periodontal surgery. J Clin Period
1990;17(5):313-6.
47. Carnevale G, Sterrantino SF, Di Febo G. Soft and hard
tissue wound healing following tooth preparation
to the alveolar crest. Int J Period Res Dent
1983;3(6):36-53.
48.Loi I, Scutellà F, Galli F. Tecnica di preparazione
orientata biologicamente (BOPT). Un nuovo approccio
nella preparazione protesica in odontostomatologia.
Quintess Int 2008;8:69-75.
49.Loi I, Di Felice A. Biologically oriented preparation
technique (BOPT): a new approach for prosthetic
restoration of periodontically healthy teeth. Eur J
Esthet Dent 2013 Spring;8(1):10-23.
50.Abrams L. Graduate periodontal and prosthetic
lectures. Boston University School of Graduate
Dentistry 1971. Boston: Boston University Press;
1971.
Si ringraziano per i casi clinici: dottori Stefano e Luca Pieroni, con
odontotecnici Pierfrancesco Bertolaso e Marco Bellinzona, e dottor
Davide Farronato con odontotecnico Mario Zangarini.
corso fad
test di apprendimento
1. In quali casi non è possibile realizzare un Mock-Up
diagnostico:
a.
b.
c.
d.
b. i denti seguono i profili gengivali secondo il criterio delle ali di
gabbiano
c. lo spessore dei tessuti è geneticamente predeterminato dal biotipo del
paziente
d. l’informazione anatomica risiede nell’ “oltrefinepreparazione”
nei casi di forti discromie
nelle terze classi scheletriche
nei casi di forti rotazioni o malposizioni
nei pazienti disfunzionali
7. I provvisori secondo la tecnica BOPT:
2. Le tecniche chirurgiche per l’allungamento di corona
clinica:
a.
b.
c.
d.
a. non sono mai indicate nei settori estetici
b. rappresentano la terapia d’elezione per la risoluzione di gummy smile e
casi di eruzione passiva alterata
c. vengono eseguite solo per ottenere l’effetto ferula
d. devono sempre coinvolgere tutto il settore frontale
8. La preparazione a finire nella tecnica BOPT ha lo
scopo di:
a. preparare i denti fino alla cresta ossea
b. posizionare il margine di chiusura più profondamente nel solco
gengivale
c. azzerare l’anatomia emergente
d. ottenere un maggior effetto ferula
3. La chirurgia mucogengivale:
a. può essere eseguita anche per la gestione di siti edentuli
b. viene eseguita per la risoluzione di gummy smile e casi di eruzione
passiva alterata
c. trova indicazione solo nel caso di ricoperture radicolari
d. è l’unica soluzione che permette di incrementare lo spessore tissutale
9. L’invasione controllata del solco prevede che il
margine di chiusura sia posizionato:
4. Tra i vantaggi delle preparazioni con linea di finitura
vi è:
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
maggior preservazione di struttura dentale
facilità di esecuzione
miglior supporto meccanico al bordo protesico
facilità di rifinitura dei provvisori
fino al limite letto dall’impronta
1 mm sotto gengiva
2 mm sotto gengiva
tra il limite letto dall’impronta e il margine gengivale libero
10. Le preparazioni a finire sono indicate:
a.
b.
c.
d.
5. Tra i vantaggi delle preparazioni verticali vi sono:
a.
b.
c.
d.
vanno rifiniti sul modello
hanno come ruolo principale quello della protezione del coagulo
devono necessariamente avere dei profili emergenti superiori a 60°
devono essere realizzati su informazioni legate al biotipo del paziente
facilità di esecuzione, ribasatura e presa dell’impronta
miglior supporto meccanico al bordo protesico
possibilità di chiusura iuxtagengivale o sopragengivale
maggior spessore lasciato all’odontotecnico per la gestione dei
materiali
con tutti i tipi di restauro
solo per le metallo ceramiche
per le ceramiche integrali feldspatiche
prevalentemente per ceramiche su strutture in metallo o zirconia
11. L’armonia di un sorriso:
a. è strettamente legata al rispetto di regole proporzionali ben precise
b. dipende da una serie di rapporti armonici dento-facciali che ben si
devono sposare con la percezione che il paziente ha di sé
c. è legata alla regola aurea
d. dipende dalle dimensioni degli elementi
6. Secondo la tecnica BOPT proposta da Loi:
a. la gengiva si adatta ai profili d’emergenza protesici
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OTT 2014 XXV (8)
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