Domanda di certificazione

PRD N° 205 B
Membro degli Accordi di Mutuo
Riconoscimento EA, IAF e ILAC
DOMANDA DI CERTIFICAZIONE
Il sottoscritto: _____________________________________ in qualità di (1):_________________________
della ditta (installatore): ___________________________________________________________________
Indirizzo:_______________________________________________________________________________
Cap/Città/Provincia: ______________________________________________________________________
Tel.:______________________ Fax:____________________ e-mail:_______________________________
(1) proprietario - legale rappresentante
richiede a SERBLOK S.r.l. – Via Antonello, 17 – 98048 – Spadafora (ME) di effettuare la / il:
€
€
Verifica di unico prodotto in accordo all'allegato X (DPR 162/99)
Esame fiale in accordo all’allegato VI (DPR 162/99)
+ IVA*
+ IVA*
*gli importi saranno aggiornati su base ISTAT
sull’impianto ascensore/piattaforma elevatrice sotto descritto:
Tipo:
□ elettrico/civile
□ idraulico/civile
□ elettrico/industriale
□ idraulico/industriale
Normativa applicabile: □ UNI EN 81-1:2010 □ UNI EN 81-2:2010 □ UNI EN 81-21:2012
Numero fermate:__________________________________
Portata (kg): _____________________________________
Marca e n° di fabbricazione impianto: __________________
Ubicazione impianto:_______________________________________________
Data di richiesta del collaudo: ___________________________________________________
Si dichiara inoltre che analoga domanda non è stata presentata ad altro organismo notificato.
Impianto installato in deroga: SI
NO . Se si, inviare autorizzazione del Ministero e Analisi dei rischi
Timbro e Firma Ditta richiedente
________________________________________________________
Intestazione fattura:
Nome Condominio /Azienda: _______________________________________________________________
C.F./ P.IVA Condominio / Azienda:___________________________________________________________
Via: _____________________________________Cap / Città / Provincia:____________________________
Recapito corrispondenza (se diversa dal precedente):
Via: _____________________________________Cap / Città / Provincia:____________________________
Tel.: ___________________ Fax: _________________ E-mail: ___________________________________
Pagamento:
versamento su c/c postale nr. 63302442 intestato a SERBLOK S.r.l.
bonifico bancario da appoggiare su:
Timbro e Firma Intestatario Fattura
______________________________________________________
In caso di accettazione e sottoscrizione del presente documento l’attività di verifica sarà affidata ad uno dei seguenti
Ispettori:
 Ing. Nicola Serraino
 Ing. Claudio Mostaccio
Sede legale: Via Antonello 17 – 98048 Spadafora (ME); Sede operativa: Via G. La Farina 17 is. 278 – 98122 Messina; Cap. soc. euro 20.000,00; Partita IVA – Cod. Fisc. 02799670835; CCIAA reg. impr. di Messina 103159231; REA ME-193656
Tel. +39.90.2003920 - Cell. +39.338.45.88.319 – web: www.serblok.it - E-mail: [email protected]
PRD N° 205 B
Membro degli Accordi di Mutuo
Riconoscimento EA, IAF e ILAC
Sede legale: Via Antonello 17 – 98048 Spadafora (ME); Sede operativa: Via G. La Farina 17 is. 278 – 98122 Messina; Cap. soc. euro 20.000,00; Partita IVA – Cod. Fiscale 02799670835; CCIAA reg. impr. di Messina 103159231; REA ME-193656
Tel. +39.90.2003920 - Cell. +39.338.45.88.319 – web: www.serblok.it - E-mail: [email protected]
1) Oggetto dell’ordine
Serblok dovrà operare secondo quanto descritto in “CONTROLLI E PROVE PERIODICI PER MANTENIMENTO IN
SERVIZIO - Appendice e Norme UNI-EN 81/1 ed. 2010, UNI-EN 81/2 ed. 2010”; dovrà espletare il servizio entro 60 giorni
lavorativi dal pagamento delle spettanze relative alla stessa; dovrà rilasciare, qualora la visita abbia esito positivo, un
Attestato di Conformità; dovrà impegnarsi al mantenimento della massima riservatezza per quanto attiene l’uso di
documenti e/o materiali di cui verrà anche temporaneamente in possesso durante l’espletamento dell’incarico.
2) Obblighi del committente
Accettare integralmente le quanto riportato nel Regolamento di Certificazione nella revisione applicabile.
Mettere a disposizione di Serblok tutta la documentazione tecnica prevista dalle Leggi e Normative vigenti.
3) Legge applicabile ed arbitrato
Per ogni contenzioso che dovesse insorgere tra le parti in ordine alla interpretazione, attuazione, esecuzione, validità ed
efficacia dell’attività ispettiva svolta è competente, esclusivamente, il Foro di Messina
4) Legge sulla privacy
Sottoscrivendo il presente Contratto, il Cliente espressamente autorizza, anche ai sensi e per gli effetti della Legge
n. 196 del 2003 (c.d. testo unico sulla privacy), l’inserimento del suo nominativo nella lista anagrafica dei clienti di
Serblok, al relativo trattamento dei dati, alla pubblicazione di tale lista ed a pubblicazioni di altro tipo eseguite da
Serblok, nonchè alle comunicazioni dovute alla Pubblica Amministrazione.
Data……………………
Il Legale Rappresentante del richiedente ………………………………………….
Per accettazione incarico e conferma d’ordine
Serblok S.r.l.………………………………………
Con la firma della presente domanda il Legale Rappresentante ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile
riconosce valide ed efficaci le clausole di cui ai punti 2, 3.
Data……………………
Il Legale Rappresentante del richiedente ………………………………………….

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