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Cartella Infermieristica - Facoltà di Medicina e Chirurgia

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www.i-nurse.it
Cartella Infermieristica
Cognome...........................................................................................................
Nome ................................................................................................................
Mod. 1 cart.inf.ca
www.i-nurse.it
Mod. 1 cart.inf.ca
www.i-nurse.it
Indirizzo......................................................
Città............................................
Persone significative:
Numero telefono
....................................................................
...................................................
....................................................................
...................................................
....................................................................
...................................................
....................................................................
...................................................
....................................................................
...................................................
Mod. 2 cart. Inf.ca
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DIAGNOSI NANDA
Modello percezione/gestione della salute
•
Alterazioni nel mantenimento dello stato di
salute
•
Gestione inefficace del regime terapeutico
•
Non conformità alla terapia
•
Alterazione dei processi protettivi
•
Alto rischio di infezioni
•
Alto rischio di lesioni
•
Alto rischio di trauma
•
Alto rischio di avvelenamento
•
Alto rischio di asfissia
•
Comportamenti specifici volti al mantenimento
della salute
Modello eliminazione
•
Stipsi
•
Sensazione di stipsi
•
Stipsi del colon
•
Diarrea
•
Incontinenza intestinale
•
Alterazione del ciclo dell'eliminazione urinaria
•
Incontinenza funzionale
•
Incontinenza riflessa
•
Incontinenza da sforzo
•
Incontinenza impellente
•
Incontinenza totale
•
Ritenzione urinaria
Modello esercizio/attività fisica
•
Alterazioni della crescita e dello sviluppo
•
Affaticamento
•
Carenza di autocura riguardo all'igiene
personale
•
Carenza di autocura riguardo all'aspetto
esteriore
•
Carenza di autocura riguardo all'alimentazione
•
Carenza di autocura riguardo alle funzioni
fisiologiche
•
Carenza di attività ricreative
•
Incapacità di gestione della propria abitazione
•
Alto rischio di intolleranza all'attività
•
Intolleranza all'attività
•
Deficit motorio
•
Alto rischio di sindrome da disuso
•
Disriflessia
•
Clearance inefficace delle vie aeree
•
Attività respiratoria inefficace
•
Alterazione dello scambio dei gas
•
Incapacità di sostenere la respirazione
spontanea
•
Risposta non funzionale allo svezzamento dal
respiratore artificiale
•
Riduzione della gittata cardiaca
•
Alto rischio di disfunzione neurovascolare
periferica
•
Alterazione della perfusione dei tessuti: renale,
cerebrale, cardiopolmonare, gastrointestinale,
periferici
Modello nutrizione/metabolismo
•
Alterazioni della nutrizione: Alto rischio di
assunzione di quantità superiori al fabbisogno
dell'organismo
•
Alterazioni della nutrizione: Assunzione di
quantità superiori al fabbisogno dell'organismo
•
Interruzione dell'allattamento al seno
•
Allattamento al seno inefficace
•
Alimentazione inefficace del bambino
•
Allattamento al seno efficace
•
Alto rischio di aspirazione
•
Deficit della deglutizione
•
Alterazione della mucosa del cavo orale
•
Alto rischio di carenza di liquidi
•
Carenza di liquidi causata dal mancato
funzionamento dei meccanismi regolatori
•
Carenza di liquidi conseguente a perdita attiva
dell'organismo
•
Eccesso di liquidi
•
Alto rischio di danneggiamento dell'integrità
cutanea
•
Danneggiamento dell'integrità cutanea
•
Danneggiamento dell'integrità dei tessuti
•
Alto rischio di alterazione della temperatura
corporea
•
Termoregolazione inefficace
•
Ipertermia
•
Ipotermia
Modello riposo/sonno
•
Disturbi del sonno
•
Modello cognizione/percezione
•
Dolore
•
Dolore cronico
•
Alterazioni sensoriali percettive (visive, uditive,
cinestesiche, gustative, tattili, olfattive)
•
Negligenza monolaterale
•
Alterazione dei processi cognitivi
•
Conflitto decisionale
•
Carenza di conoscenze
Modello percezione/concezione di sè
•
Paura
•
Ansia
•
Disperazione
•
Impotenza
•
Alterazione dell'immagine corporea
•
Alterazione dell'identità personale
•
Alterazione dell'autostima
•
Bassa stima di sé cronica
•
Bassa stima di sé situazionale
•
Alto rischio di autolesionismo
Mod 3 cart. Inf.ca
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Modello ruolo/relazione
•
Alterazione della comunicazione verbale
•
Isolamento sociale
•
Difficoltà di interazione sociale
•
Sindrome di stress da trasferimento
•
Alterazione della rappresentazione di ruoli
•
Afflizione preventiva
•
Afflizione disfunzionale
•
Alto rischio di violenza contro se stessi o gli altri
•
Alterazione dei processi familiari
•
Alto rischio di alterazione del rapporto genitorifigli
•
Alterazione del rapporto genitori-figli
•
Conflittualità nel ruolo di genitore
•
Difficoltà nel ruolo di assistente sanitario di un
familiare malato
•
Alto rischio di difficoltà nel ruolo di assistente
sanitario di un familiare malato
Modello sessualità/riproduzione
•
Disfunzione sessuale
•
Alterazione dei modelli sessuali
•
Sindrome da trauma secondario a stupro
•
Sindrome da trauma secondario a stupro con
reazioni composite
•
Sindrome da trauma secondario a stupro con
reazione di silenzio
Modello affronto/tolleranza allo stress
•
Strategie di affronto individuali inefficaci
•
Affronto difensivo
•
Negazione inefficace
•
Incapacità di adattamento
•
Risposta post-traumatica
•
Strategie di affronto familiare caratterizzate da
potenzialità di crescita
•
Strategie di affronto familiare inefficaci con
compromissione dell'adattamento ai problemi
sanitari
•
Strategie di affronto familiare con invalidazione
dell'adattamento ai problemi sanitari
Modello valori/convinzioni
•
Afflizione spirituale (Afflizione dello spirito
umano)
La Diagnosi Infermieristica è...un giudizio clinico sulle risposte date dall'individuo, dalla famiglia o
dalla società ai problemi di salute e ai processi vitali, reali o potenziali. La diagnosi infermieristica
fornisce le basi per effettuare una scelta degli interventi assistenziali infermieristici che porteranno
al conseguimento degli obiettivi dei quali è responsabile l'infermiere. NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association)
Mod 3 cart. Inf.ca
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Scheda pianificazione
Nome Cognome.....................................................................................................
Data Diagnosi Infermieristica
Obiettivi
Intervento
Valutazione
Mod 4 cart. Inf.ca
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Nome e Cognome..........................................................................................
Data Descrizione dei problemi
Firma
Mod 5 cart. Inf.ca
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Tinetti Balance and Gait Scale
Nome e Cognome...................................................................................................
A) Equilibrio: il soggetto è seduto su una sedia rigida, senza braccioli, se il oggetto non sta in
equilibrio, il punteggio è 0
1) Equilibrio da seduto
0) Si regge alla sedia per mantenersi eretto, si inclina o scivola
(1) Sicuro, stabile sulla sedia
2)
(0)
(1)
(2)
Alzarsi dalla sedia:
Incapace di alzarsi senza l’aiuto di una persona
Deve aiutarsi con le braccia
Capace di alzarsi con un singolo movimento senza usare le braccia
3)
(0)
(1)
(2)
Tentativo di alzarsi
Incapace senza l’aiuto di una persona
Capace ma richiede più tentativi
Capace al primo tentativo
4) Equilibrio nella stazione eretta immediata (primi 5 sec)
(0) Instabile (si aggrappa per sorreggersi, deve muovere i piedi, oscilla
marcatamente col tronco)
(1) Stabile ma ricorre al supporto di presidi per il cammino o ad altri appoggi
(2) Stabile senza supporto di ausili o altri appoggi
5) Equilibrio nella stazione eretta prolungata
(0) Instabile (si aggrappa per sorreggersi, deve muovere i piedi, oscilla marcatamente col tronco)
(1) Stabile ma a base larga, tiene i piedi separati (distanza tra i malleoli mediali maggiore di 10
centimetri) o ricorre all’uso di presidi per il cammino o ad altri appoggi
(2) Stabile a base stretta, tiene i piedi ravvicinati, senza ricorrere ad appoggi
6) Prova di Romberg
(0) Instabile, comincia a cadere (deve aggrapparsi per sorreggersi o separare i piedi)
(1) Stabile, con i piedi uniti e senza appoggiarsi
7) Prova di Romberg sensibilizzato
(0) Comincia a cadere e l’esaminatore deve sostenerlo
(1) Barcolla, deve muovere i piedi, ma si riprende da solo
(2) Stabile, capace di contrastare la forza delle spinte
8) Girarsi di 360 gradi
(0) A passi discontinui, appoggia completamente un piede sul pavimento prima di sollevare l’altro
piede
(1) A passi continui, la rotazione è un movimento fluido
(0) Instabile, barcolla, deve aggrapparsi per sostenersi
(1) Stabile senza sorreggersi
9)
(0)
(1)
(2)
Sedersi
Insicuro, sbaglia la distanza, cade sulla sedia
Usa le braccia per sedersi o ha un movimento discontinuo
Sicuro, ha un movimento continuo
Punteggio (0) non eseguibile
(1/16)...............
Mod 6
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B) Andatura La persona cammina per dieci passi di fronte all’esaminatore, lungo il corridoio o
attraverso la stanza, all’inizio con il suo passo normale, poi con un passo più rapido.
se adopera gli ausili per deambulare può utilizzarli.
Con la persona non deambulante il punteggio di questa sezione è di 0.
10) inizio della deambulazione
(0) Presenza di esitazioni, tentativi di partenza ripetuti con movimento d’inizio non scorrevole
(1) Nessuna esitazione, inizia subito dopo il “via” con movimento scorrevole
11) lunghezza e altezza del passo
Piede destro
(0) Il piede non si alza completamente dal pavimento (durante il passo è possibile udire la
suola strusciare) oppure si solleva troppo (>3-4 cm.)
(1) Il piede si alza completamente dal pavimento ma non più di 3-4 cm.
(0) Il piede che avanza non supera con il tallone la punta dell’altro
(1) Il piede che avanza supera con il tallone la punta dell’altro
Piede sinistro
(0) Il piede non si alza completamente dal pavimento (durante il passo è possibile udire la
suola strusciare) oppure si solleva troppo (>3-4 cm.)
(1) Il piede si alza completamente dal pavimento ma non più di 3-4 cm.
(0) Il piede che avanza non supera con il tallone la punta dell’altro
(1) Il piede che avanza supera con il tallone la punta dell’altro
12) Simmetria del passo
(0) Il passo destro e sinistro non sembrano uguali ma di diversa lunghezza oppure il soggetto
ad ogni passo avanza con lo stesso piede
(1) Il passo destro e sinistro sembrano uguali, approssimativamente della stessa lunghezza, per
la maggior parte dei passi
13) Continuità del passo
(0) Interrotto o discontinuo
(1) Continuo
14) Traiettoria
(0) Marcata deviazione
(1) Lieve o moderata o uso di ausili
(2) Assenza di deviazione
15) Tronco
(0) Marcata oscillazione del tronco o uso di ausili
(1) Flessione delle ginocchia o della schiena o allargamento delle braccia per mantenere l’equilibrio
(1) Nessuna oscillazione del tronco, flessione delle ginocchia o della schiena, uso delle braccia
o ausili
16) Cammino (si osserva da dietro)
(0) I talloni sono separati
(1) I talloni quasi si toccano
Punteggio (0) non eseguibile
(1/16)...............
PUNTEGGIO TOTALE (A + B).............
Firma ………………………………..
Mod 6
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Indice di Norton
Nome e Cognome...................................................................................................
Condizioni
generali
Buone
Discrete
4
3
Stato
Mentale
Lucido
Apatico
4
3
Scadenti
2
Confuso
2
Pessime
1
Stuporoso
1
Deambulazion
e
Normale
Cammina con
aiuto
Costretto su
sedia
Costretto a letto
Mobilità
4
3
2
1
Piena
Moderatam
ente
limitata
Molto
limitata
Immobile
Incontinenza
4
3
Assente
Occasionale
4
3
2
Urinaria
2
1
Doppia
1
Interpretazione del punteggio:
20 – 15 rischio assente
14 – 13 rischio lieve
12 – 5 rischio elevato
Tot..........
Firma
……………………………………..
Data...../....../.............
Mod 7 cart. Inf.ca
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Scala di Braden
Nome e Cognome...................................................................................................
Indicatori
PERCEZIONE
SENSORIA:
abilità a
rispondere in
modo corretto
alla
sensazione di
disagio
correlata alla
posizione
4
Non limitato:
risponde agli
stimoli
verbali. Non
ha deficit
sensoriale
che limiti la
capacità di
sentire o
esprimere il
dolore o il
disagio
3
Leggermente limitata.
Risponde agli ordini verbali
ma non può comunicare
sempre il suo disagio o il
bisogno di cambiare
posizione.
O
Ha impedimenti al
sensorio che limita la
capacità di avvertire il
dolore o il disagio in 1 o 2
estremità.
2
Molto limitata.
Risponde solo a stimoli
dolorosi. Non può
comunicare il proprio
disagio se non gemendo o
agitandosi.
O
Ha impedimento al sensorio
che limita la percezione del
dolore almeno per la metà
del corpo.
1
Completamente limitata.
Non vi è risposta (non
geme, non si contrae o
afferra) allo stimolo
doloroso, a causa del
diminuito livello di
coscienza od alla sedazione.
O
Limitata capacità di
percepire dolore in molte
zone del corpo.
MACERAZIONE.
Raramente bagnato.
La pelle è abitualmente
asciutta. Le lenzuola sono
cambiate ad intervalli di
routine.
Occasionalmente
bagnato.
La pelle è occasionalmente
umida, richiede un cambio
di lenzuola extra 1 volta al
giorno.
Spesso bagnato.
Pelle sovente ma non
sempre umida. Le lenzuola
devono essere cambiate
almeno 1 volta per turno.
ATTIVITÀ.
Grado di
attività fisica
Cammina
frequentemente.
Cammina al di fuori della
camera almeno 2 volte al
giorno e dentro la camera 1
volta ogni due ore (al di
fuori delle ore di riposo).
In poltrona Capacità di
camminare severamente
limitata o inesistente. Non
mantiene la posizione
eretta e/o deve essere
assistito nello spostamento
sulla sedia a rotelle.
MOBILITÀ.
Capacità di
cambiare e di
controllare le
posizioni del
corpo.
Limitazioni assenti.
Si sposta frequentemente e
senza assistenza.
Cammina
occasionalmente.
Cammina occasionalmente
durante il giorno ma per
brevi distanze con o senza
aiuto, Trascorre la maggior
parte di ogni turno a letto o
sulla sedia.
Parzialmente limitata.
Cambia frequentemente la
posizione con minimi
spostamenti del corpo.
Costantemente bagnato.
La pelle è mantenuta
costantemente umida dalla
traspirazione, dall’urina,
ecc. Ogni volta che il
paziente si muove o si gira
lo si trova sempre bagnato.
Allettato.
Costretto a letto.
NUTRIZIONE.
Assunzione
usuale di
cibo.
Eccellente.
Mangia la maggior parte del
cibo, Non rifiuta mai il
pasto, talvolta mangia tra i
pasti. Non necessita di
integratori.
Grado di
esposizione
della pelle
all’umidità
FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO
Adeguata.
Mangia più della metà dei
pasti, 4 porzioni o più di
proteine al giorno.
Usualmente assume
integratori.
O
Si alimenta artificialmente
con NPT o NE, assumendo
il quantitativo nutrizionale
necessario.
Senza problemi apparenti.
Si sposta nel letto e sulla
sedia in modo autonomo ed
ha sufficiente forza
muscolare per sollevarsi
completamente durante i
movimenti.
Molto limitata.
Cambia occasionalmente
posizione del corpo o delle
estremità, ma è incapace di
fare frequenti o significativi
cambiamenti di posizione
senza aiuto.
Probabilmente
inadeguata.
Raramente mangia un
pasto completo,
generalmente mangia la
metà dei cibi offerti. Le
proteine assunte includono
3 porzioni di carne o
latticini al giorno,
occasionalmente integratori
alimentari.
O
Riceve meno quantità
ottimale di dieta liquida o
enterale (con SNG)
Problema potenziale.
Si muove poco e necessita
di assistenza minima.
Durante lo spostamento la
cute fa attrito con le
lenzuola o con il piano della
poltrona, occasionalmente
può slittare.
Completamente
immobile.
Non può fare alcun
cambiamento di posizione
senza assistenza.
Molto povera.
Non mangia mai un pasto
completo. Raramente
mangia più di 1/3 di
qualsiasi cibo offerto. 2 o
meno porzioni di proteine al
giorno. Assume pochi
liquidi e nessun
integratore.
O
E’ a digiuno o mantenuto
con fleboclisi o beve
bevande per più di 5 giorni.
Problema.
Richiede da una moderata
a una massima assistenza
nei movimenti.
Frequentemente scivola nel
letto o nella poltrona.
Frequentemente richiede
riposizionamenti con la
massima assistenza. Sono
presenti spasticità,
contratture, agitazione, che
causano costantemente
attrito contro il piano del
letto o della poltrona.
Punteggio: 23 – 17: rischio scarso; 16 – 6: medio/elevato
Tot......
Data...../....../.............
Firma ……………………………………………………
Mod 7 cart. Inf.ca
Tot.
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Katz ADL Scale
(Indice dell’indipendenza delle Attività di Vita Quotidiana)
Nome e Cognome.................................................................................
PER FARE IL BAGNO NELLA VASCA O NELLA DOCCIA
(0) E’ autonomo. Entra ed esce dalla vasca senza bisogno di aiuto
(0) Riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (schiena e
gambe)
(1) Riceve assistenza per la pulizia di due o più parti (o non fa il bagno)
VESTIRSI (PRENDERE GLI ABITI DALL’ARMADIO O DAL CASSETTO E VESTIRSI
(0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno d’assistenza
(0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto che per
l’allacciamento delle scarpe
(1) Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane parzialmente
svestito
ANDARE ALLA TOILETTE (ANDARE NEL BAGNO PER L’EVACUAZIONE DI URINE
E FECI, RIPULIRSI E VESTIRSI)
(0) Va alla toilette, si pulisce e si riveste senza ricevere assistenza (può usare
strumenti per sorreggersi, come bastone o stampelle, o una sedia a rotelle, o può
alzare il vaso da notte, svuotandolo poi al mattino)
(1) Riceve assistenza per andare alla toilette o per ripulirsi o per rivestirsi o per
l’utilizzo del vaso da notte
(1) Non è in grado i andare alla toilette per l’evacuazione di fedi e urine
MOBILITA’
(0) Entra ed esce dal letto e si alza dalla sedia senza bisogno di assistenza (anche
usando strumenti per sorreggersi come il bastone)
(1) Riceve assistenza per entrare e uscire dal letto o sedersi o alzarsi dalla sedia
(1) E’ allettato
CONTINENZA
(0) Controlla correttamente e autonomamente l’evacuazione di feci e urine
(1) E’ saltuariamente incontinente
(1) E’ necessaria una supervisione, utilizza il catetere, è incontinente
ALIMENTARSI
(0) Si alimenta da solo senza assistenza
(0) Si alimenta da solo eccetto per alcune operazioni che richiedono assistenza (ad
esempio, tagliare la carne)
(1) Riceve assistenza per alimentarsi, viene alimentato parzialmente o
completamente per mezzo di onde o liquidi per via parenterale
Interpretazione 6/6 dipendenza totale – 0 completa autosufficienza
TOTALE = ........./6
Firma ..............................
Mod 8 cart. Inf.ca
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Scala di valutazione IADL
(Lawton e Brody): attività funzionali
Capacità di usare il telefono.
(1) Usa il telefono di propria iniziativa
(1) Compone solo numeri conosciuti
(1) Risponde al telefono, non è capace di comporre il numero
(0) Non è capace di utilizzare il telefono
NA
Fare acquisti
(1) Fa le spese senza aiuto
(0) Fa piccoli acquisti senza aiuto
(0) Ha bisogno di essere accompagnato per acquistare
(0) Completamente incapace di fare acquisti
NA
Mezzi di trasporto
(0) Si sposta da solo con mezzi pubblici o guida l’auto
(1) Si sposta in taxi, ma non usa mezzi di trasporto
(1) Usa i mezzi pubblici se assistito
(0) Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato
(0) Non si sposta
NA
Responsabilità nell’uso dei farmaci
(1) Prende le medicine nelle giuste dosi e tempi
(0) Prende le medicine solo se preparate in anticipo e in dosi separate
(0) Non è in grado di prendere le medicine da solo
NA
Capacità di maneggiare il denaro
(1) Indipendente nel maneggiare il denaro
(1) In grado di fare piccoli acquisti ma non quelli importanti
(0) Incapace di maneggiare i soldi
NA
Preparazione del cibo
(1) Organizza, prepara e serve il cibo
(0) Prepara pasti adeguati se sono forniti gli ingredienti
(0) Scalda e serve pasti preparati oppure prepara i cibi ma non mantiene una dieta adeguata
(0) Necessita di cibi preparati e serviti
NA
Governo della casa
(1) Mantiene la casa da solo o con occasionale assistenza
(1) Esegue i compiti quotidiani leggeri ma non mantiene un adeguato livello di pulizia
(1) Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di mantenimento ella casa
(0) Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa
NA
Biancheria
(1) Fa il bucato personale completamente
(1) Lava le piccole cose
(0) La biancheria deve essere lavata da altri
NA
TOTALE.......
0: massima dipendenza – 5 indipendenza (maschi) – 8 indipendenza (femmine)
Ai maschi che hanno perso la convivente le domande 6,7,8 no vanno poste.
Mod 9 cart. Inf.ca
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Short Form McGill Pain Questionnaire
Nome e Cognome.................................................................................
Data............................
QUALITA’ DEL DOLORE
Nessun dolore
0
Lieve 1
INTENSITA’
Moderata 2
Grave 3
Che picchia
Come una molla che scatta
Come una pugnalata
Tagliente come una lametta
Crampiforme
Logorante
Caldo, scotta
Dà sofferenza
Gravoso
Sensibile al tocco
Spezza
Stancante, spossante
Nauseante
Allarmante
Affligge crudelmente
Indicare tracciando una con una linea, qual è la quantità di dolore che si sta
sperimentando partendo dallo 0 (assenza di dolore) a 10 (massimo dolore provato)
0___1___2___3___4___5___6___7___8___9___10
Indicare, selezionando una delle scelte proposte, l’intensità del dolore che si sta
sperimentando.
Intensità del dolore Presente
0 Nessun dolore
1 Lieve
2 Disagevole
3 Stressante
4 Orribile
5 Straziante
Firma
Mod 10
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VAS (Visual Analogic Scale)
Nome e Cognome.................................................................................
Data............................
Indicare tracciando una linea, quale è la quantità di dolore che si sta
sperimentando partendo da 0 (nessun dolore) a 10 (massimo dolore)
0_____________________________________________________________10
0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Firma
…………………………………………
Mod 10
www.i-nurse.it
Mini Nutritional Assessment (MNA®)
Nome e Cognome.................................................................................
Sesso....... Data................ Età......... Peso Kg...... Statura cm.........
A Presenta una perdita dell’ appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi? (perdita
d’appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione)
0 = Grave riduzione dell’assunzione di cibo
1 = Moderata riduzione dell’assunzione di cibo
Punteggio
2 = Nessuna riduzione dell’assunzione di cibo
B Perdita di peso recente (<3 mesi)
0 = perdita di peso > 3 kg
1 = non sa
2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg
3 = nessuna perdita di peso
Punteggio
C Motricità
0 = dal letto alla poltrona
1 = autonomo a domicilio
2 = esce di casa
Punteggio
D Nell’ arco degli ultimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici?
Punteggio
0 = si 2 = no
E Problemi neuropsicologici
0 = demenza o depressione grave
1 = demenza moderata
2 = nessun problema psicologico
Punteggio
F1 Indice di massa corporea (IMC = peso/(altezza)2 in kg/m2)
0 = IMC <19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23
Punteggio
SE L’IMC NON E DISPONIBILE, SOSTITUIRE LA DOMANDA F1 CON LA DOMANDA F2.
NON RISPONDERE ALLA DOMANDA F2 SE LA DOMANDA F1 E GIA’ STATA
COMPLETATA.
F2 Circonferenza del polpaccio (CP in cm)
0 = CP inferiore a 31
3 = CP 31 o superiore
Valutazione di screening
(max.14 punti)
12-14 punti: stato nutrizionale normale
8-11 punti: a rischio di malnutrizione
0-7 punti: malnutrito
Punteggio
Tot_______________
Firma …………………………………….
Mod 11
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Scala di HAMILTON per la depressione
1. UMORE DEPRESSO (sentimento di tristezza, mancanza di speranza, sentimento d’incapacità e inutilità)
0 = Per niente
1 = Manifesto questi sentimenti solo se mi viene chiesto
2 = Ne parlo spontaneamente
3 = Comunico questi sentimenti attraverso l’espressione del volto, la posizione del corpo, la voce e la tendenza a pianto
4 = Manifesto questi sentimenti mediante messaggi sia verbali che non verbali
2. SENTIMENTI DI COLPA
0 = Per niente
1 = Auto accusa, penso di avere deluso la gente
2 = Idee di colpa o ripensamenti su errori passati o su azioni peccaminose
3 = Penso che l’attuale malattia sia una punizione. Deliri di colpa
4 = Odo voci di accusa o di denigrazione e/o ho esperienze allucinatorie visive a contenuto minaccioso
3. SUICIDIO
0 = Per niente
1 = Penso che la vita non vaga la pena di essere vissuta
2 = Vorrei essere morto o penso alla possibilità di suicidarmi
3 = Ho idee di suicidio
4 = Ho tentato il suicidio (ogni serio tentativo di suicidio deve essere valutato “4”)
4. INSONNI INIZIALE
0 = Non ho difficoltà ad addormentarmi
1 = Talvolta ho difficoltà ad addormentarmi (p.e. mi occorre più di mezz’ora)
2 = Ho sempre difficoltà ad addormentarmi
5. INSONNIA CENTRALE
0 = Non mi sveglio durante la notte
1 = Sono diventato irrequieto durante al notte
2 = Mi sveglio durante la notte – segnare 2 se ti alzi dal letto (a meno che non sia per urinare)
6. INONNIA RITARDATA
0 = Nessuna difficoltà
1 = Risvegli precoci
2 = Incapacità di riaddormentarsi se si alza
7. LAVORO E ATTIVITA’
0 = Nessuna difficoltà
1 = Pensiero e senso di incapacità, astenia
2 = Perdita di interesse nelle attività professionali e di svago
3 = diminuzione del tempo di attività e produttività
4 = Ha interrotto il suo lavoro a causa della malattia
8. RALLENTAMENTO (IDEOMOTORIO E DI LINGUAGGIO, DIFFICOLTA’ A CONENTRARSI)
0 = Assente
1 = Leggero rallentamento ai contatti
2 = Manifesto rallentamento ai contatti
3 = Contatto difficile
4 = Stupore
9. AGITAZIONE
0 = Assente
1 = Gioca con le mani, i capelli ecc.
2 = Si torce le mani, mangia le unghie, si strappa i capelli, si morde le labbra
10. ANSIA PSICHICA
0 = Assente
1 = Tensione soggettiva e irritabilità
2 = Si preoccupa per problemi minori
Mod 12 cart. Inf.ca
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3 = Inquietudine, che appare dall’espressione del viso e del linguaggio
4 = Pianto senza ragione
11. ANSIA SOMATICA (CONCOMITANTI FISICI DELL’ANSIA)
0 = Assente
1 = Discreta (gastrointestinale, secchezza delle fauci, disturbi digestivi)
2 = Media
3 = Grave (palpitazioni, cefalee)
4 = Incapacità funzionale (iperventilazione, pollachiuria, ecc.)
12.SINTOMI SOMATICI GASTROINTESTINALI
0 = Assente
1 = Perdita dell’appetito, sensazione di pesantezza addominale
2 = Difficoltà ad alimentarsi se non forzato da altri
13.SINTOMI SOMATICI GENERALI
0 = Assente
1 = Pesantezza degli arti, alla schiena o alla testa. Astenia, cefalea, mialgie
2 = Difficoltà ad alimentarsi se non forzato da altri
14. SINTOMI GENITALI (PERDITA DELLA LIBIDO, DISTURBI MESTRUALI)
0 = Assenti
1 = Lievi
2 = Gravi
3 = Non studiati
15. IPOCONDRIA
0 = Assente
1 = Attenzione concentrata sul proprio corpo
2 = Preoccupazioni sulla propria salute
3 = Lamentele frequenti, richieste d’aiuto, ecc..
4= Idee deliranti ipocondriache
16. PERDITA DI PESO
0 = Assente (meno di 500g alla settimana)
1 = Probabile (più di 500g alla settimana)
2 = Certa (più di un Kg alla settimana)
17. PRESA DI COSCIENZA
0 = Riconosce che è depresso e ammalato
1 = Riconosce che è malato, ma l’attribuisce al cibo, al clima ad un virus, al surmenage, ecc..
2 = Nega di essere malato
TOT. ___________________
Interpretazione del punteggio ottenuto
< 7 ASSENZA DI DEPRESSIONE
8 – 17 DEPRESSIONE LIEVE
18 – 24 DEPRESSIONE MODERATA
> 25 DEPRESSIONE GRAVE
Mod 12 cart. Inf.ca
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Semplice 1: Oral Health Assessment Tool (OHAT) anche conosciuto come Modified
Brief Oral Health Status Examination
Università Iowa/Geriatric Education
Oral Health Assessment Tool per lo screening Dentale (modificato da Kayser-Jones e coll. (1995) by Chalmers (2004)
Cliente:______________________________
Compilato da:___________________
Data:______/______/______
Score - Puoi circondare le singole parole, così come dare un risultato per in ogni categoria e puoi anche scrivere delle note
nella colonna dei risultati categoria
Categoria
0 = salute
1 = modifiche*
2 = poco sano*
Labbra
Lisce, rosa, umide
Secche, screpolate, rosse ai lati
Gonfie, pezzi ulcerati bianchi,rossi,
sanguinanti o ulcerate ai lati
Lingua
Normale, umida,
ruvide, rosa
Chiazzate, fissurate, rosse, rivestite
Chiazze rosse o bianche, ulcerate, gonfie
Gengive e
tessuti
Rosa, Umide, lisce
non sanguinanti
Secche, lucenti, ruvide, gonfie,
un’ulcera/piaga sotto la dentiera
Gonfie, sanguinanti, ulcerate, con chiazze
bianche/rosse, arrossate sotto la dentiera
Saliva
Tessuto umido,
flusso salivare
libero e acquoso
Secche, tessuto appiccicoso, poca
saliva, il cliente sostiene di avere la
bocca secca
Bruciore e rossore, poca saliva presente, la
saliva è spessa, il cliente sostiene di avere la
bocca secca
Denti naturali
Si/No
Denti e radici sane
1-3 denti o radici danneggiate, o denti
molto danneggiati
4 o + denti mancanti o radici danneggiate, o
denti molto danneggiati, meno di 4 denti
Dentiera
Si/No
Nessun dente o
area danneggiata,
ben indossata fissa
1 area o dente danneggiato,
indossata solo 2-3 ore die, non fissa,
allentata
Più di 1 area o dente danneggiato, smarrita o
non indossata, necessita di adesivo, non fissa
Pulizia orale
Pulita, non cibo o
tartaro in bocca o
sulla dentiera
Cibo, tartaro, placca su 1-2 aree della
bocca o su piccola area della dentiera,
alitosi
Cibo, tartaro, placca sulla maggior parte della
bocca o della dentiera, alitosi grave (bed
breath)
Nessun
Segni orali o comportamentali di
comportamento,
dolore, come il fare smorfie, masticare
parola o segno fisico
le labbra, aggressività, inappetenza
di dolore
Segni di dolore (gonfiore della guancia,
gengive, denti rotti o ulcere) così come segni
verbali o comportamentali (smorfie,
inappetenza, aggressività)
Dolore ai
denti
Inviare da un dentista
La persona e/o i familiari rifiutano il trattamento dentale
Completare il piano di cura e cominciare gli interventi di cura orale
Rivedere ancora l’igiene di qs. persona
Data:____/____/______
Interpretazione del risultato:
0
= Ottima salute orale
0-8 = Alterazioni moderate della salute orale
8-16 = Gravi alterazioni della salute orale
Firma…………………………..
Cart. Inf. Mod 13
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Nome e Cognome.................................................................................
Data............................
Descrizione
dell’ulcera:..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Il Sistema di Classificazione per il Piede secondo la Texas University –
Stadio/Grado
0
1
2
3
A
Lesione pre o
post ulcerativa
completamente
riepitelizzata
Ulcera
superficiale
tendini o capsule
Ulcera penetrante
osso e
articolazioni
Ulcera penetrante
B
Con infezione
Con infezione
Con infezione
Con infezione
C
Con ischemia
Con ischemia
Con ischemia
Con ischemia
D
Con infezione ed
ischemia
Con infezione ed
ischemia
Con infezione ed
ischemia
Con infezione ed
ischemia
Valutazione: ____/_____
Conclusioni
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Firma ………………………………….
Cart.la Inf.ca Mod 14
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Implicazioni assistenziali secondo le linee guida RNAO per il trattamento
del piede diabetico
Categorie
0-3:Fattori di Rischio per Ulcerazione.
Categoria 0: No Patologia
Categoria 1: Neuropatia, no Deformità
Paziente con diagnosi di Diabete Mellito
Sensazione protettiva intatta
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
>0.80 e pressione sistolica al dito del piede
>45 mmHg
La deformità del piede può essere presente
Nessuna storia di ulcerazione
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
>0.80 e pressione sistolica del dito del piede
>45 mmHg
Nessuna storia di ulcerazione
Nessuna storia di osteoartropatia neuropatica
diabetica (Charcot)
Nessuna deformità del piede
POSSIBILE
TRATTAMENTO
PER
LA
CATEGORIA 0
Due o tre visite all'anno per stimare lo status
neurovascolare, termometria del derma, e foci
di stress
Possibili sistemazioni della scarpa
Istruzione paziente
POSSIBILE
TRATTAMENTO
PER
LA
CATEGORIA 1
Stesso come Categoria 0 più:
Possibile sistemazione o cambio di scarpa
(consultazione del podologo/tecnico ortesico)
Visite trimestrali per valutare il cambio della
scarpa ed esaminare segnali d'irritazione
Categoria 2: Neuropatia con Deformità
Categoria 3: Storia della Patologia
Sensazione protettiva assente
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
>0.80 pressione sistolica nel dito del piede
>45 mmHg
Nessuna storia di ulcerazione neuropatica
Nessuna storia di Charcot
Deformità del Piede presenti (foci di stress)
POSSIBILE
TRATTAMENTO
PER
LA
CATEGORIA 2
Stesso come Categoria 1 più:
Consultazione di Podologo/ tecnico ortesico per
possibile scarpa conformata con sistemazione a
profondità addizionale
Possibile chirurgia profilattica per alleviare le
zone
di stress (es., correzione del dito del
piede a martello o deformità causata da borsite
dell'alluce)
Sensazione protettiva assente
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
>0.80 e pressione sistolica del dito del piede
>45 mmHg
Storia di ulcerazione neuropatica
Storia di Charcot
Presenti deformità del piede (foci di stress)
POSSIBILE
TRATTAMENTO
PER
LA
CATEGORIA 3
Stesso come Categoria 2 più:
La consultazione di Podologo/ tecnico ortesico
per possibile scarpa conformata con
sistemazione a profondità addizionale
Possibile chirurgia profilattica per alleviare
le zone di stress (es., correzione della borsite
dell'alluce o dito del piede a martello)
Visite più frequenti possono essere indicate per
la monitorizzazione
Copyright © 1997 by D.G. Armstrong, L.A. Lavery, L.B. Harkless. Reprinted with permission of Dr. D. G. Armstrong.
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Il Sistema di Classificazione per il Piede secondo la Texas University Categorie 4-6: Fattori di Rischio per l'Amputazione.
Categoria 4A: Ulcera Neuropatica
Categoria 4B: Charcot Acuto
Sensazione protettiva assente
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
>0.80 e pressione sistolica del dito del piede
>45 mmHg
Deformità del piede normalmente presente
Ulcerazione neuropatica non-infetta
(TUTTI GLI STADI A di ferite UT * )
Nessuna osteoartropatia neuropatica diabetica
acuta (Charcot) presente
Sensazione protettiva assente
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
>0.80 e pressione sistolica del dito del piede
>45 mmHg
Può essere presente Ulcerazione neuropatica
non-infetta
Presente osteoartropatia neuropatica diabetica
(Charcot)
POSSIBILE
TRATTAMENTO
PER
LA
CATEGORIA 4A
Stesso come Categoria 3 più:
Istituzione di un programma di riduzione della
pressione
Istituzione di un programma di cura della ferita
POSSIBILE
TRATTAMENTO
PER
LA
CATEGORIA 4B
Istituire Programma di riduzione della
pressione
Monitoraggio Termometrico e radiografico
Se è presente l'ulcera il trattamento è lo stesso
come nella Categoria 4A
Categoria 5: Il Piede Diabetico Infetto
Categoria 6: L’Arto Ischemico
Sensazione protettiva può essere presente
oppure no
Ferita infetta
Charcot può essere presente
TUTTI GLI STADI B di ferite UT*
POSSIBILE
TRATTAMENTO
PER
LA
CATEGORIA 5
Debridement del tessuto infetto, necrotico e/o
dell'osso, come indicato
Possibile
ospedalizzazione,
regime
di
trattamento antibiotico
Gestione medica
Sensazione protettiva può essere presente
oppure no
Indice Brachiale Caviglia Pressione (ABPI)
<0.80 e pressione sistolica del dito del piede
<45 mmHg o
Tensione Transcutanea
d'Ossigeno <40 mmHg
Ulcerazione può essere presente
TUTTI GLI STADI C e D di ferite UT *
POSSIBILE
TRATTAMENTO
PER
LA
CATEGORIA 6
Consulenza
Vascolare,
possibile
rivascolarizzazione
Se è presente l'infezione, il trattamento è come
per la Categoria 5. La consultazione Vascolare
deve essere concomitante con il controllo
della sepsi.
Legenda *UT = University of Texas
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Cart.la Inf.ca Mod 14
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Nome: __________________________ Cognome:______________________________________
Data di nascita:____________________Residenza:____________________________________
Medico curante:____________________________
Esenzioni:_________
Data:____/_____/________
Altezza: cm __________Peso: Kg________BMI_________Fumo: n°/die________anni:________
Alcool:_____________________Attività fisica:_________________________n° ore settimana:
Diabete tipo:____________Anno d’insorgenza:___________________
Glicemia:__________mg/dl
Ultima emoglobina glicata: _________
PAO:
/
mmHg
Patologie: _____________________________________________________________________________
Terapie: ______________________________________________________________________________
Valutazione del piede:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Monofilamento 10 gr.:
Piede dx
/9
Piede sx
/9
Interpretazione: 9/9 normale; 6/9 normale; <6/9 patologico
Diapason 128 Hz
Alluce dx 3 applicazioni;
Malleolo est. 3 applicazioni
Risultato: ALLUCE __/3
MALLEOLO ___/3
Alluce sx 3 applicazioni;
Malleolo est. 3 applicazioni
Risultato: ALLUCE __/3
MALLEOLO ___/3
Interpretazione: 2/3 normale; <2/3 patologico
ABPI
Brachiale
/
mmHg
GAMBA DX, tibiale posteriore:
/
mmHg
GAMBA SX, tibiale posteriore:
/
mmHg
Risultato: DX________
SN_________
Interpretazione: 0.8 /1.2 normale - >1.3 consigliabile approfondimento vascolare - 0.8/0.5 consigliabile
approfondimento vascolare - < 0.5 consigliabile approfondimento vascolare urgente.
Conclusione finale.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Categoria di rischio:
Controllo ogni:
Interpretazione:
1: Neuropatia sensitiva e/o malformazioni del piede o prominenze ossee e/o segni di ischemia periferica e/o
ulcere e/o pregresse amputazioni, controllo ogni 1-6 mesi.
2: Neuropatia sensitiva, controllo ogni 6 – 12 mesi.
3: Assenza di segni di neuroischemia, controllo ogni 12 mesi.
Mod 15 cart.inf.ca
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Glasgow Coma Scale
Valuta la combinazione delle risposte oculari, verbali e motorie. Il punteggio di ogni indicatore
rappresenta lo score. Maggiore è lo score migliore è la valutazione.
Apertura occhi
Indicatore
Spontanea
Alla voce
Al dolore
Nessuna
Punteggio
4
3
2
1
Sub tot.
Punteggio
5
4
3
2
1
Sub tot.
Punteggio
6
5
4
3
2
1
Sub tot.
Risposta verbale
Indicatore
Orientata
Confusa
Parole inappropriate
Suoni incomprensibili
Nessuna
Risposta motoria
Indicatore
Esegue a comando
Localizza il dolore
Retrazione (dolore)
Flessione (dolore)
Estensione (dolore)
Nessuna
Score
Tot.........
Firma …………………………………
Mod 16 cart. Inf.ca
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SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)
Ogni risposta esatta corrisponde a 0, mentre le riposte sbagliate a 1.
La valutazione che si ottiene con questa scala fornisce un idea del quadro di deterioramento
mentale.
(1)
(2)
(3)
(4)
Qual è la data di oggi (giorno, mese, anno)
Che giorno della settimana è oggi?
In quale luogo ci troviamo?
Qual è il suo numero di telefono di casa?
Qual è il suo indirizzo (da chiedere solo se il soggetto
non ha il telefono)
(5) Quanti anni ha?
(6) Quando è nato (giorno, mese, anno)?
(7) Come si chiama il presidente della repubblica?
(8) Chi c’era prima di lui?
(9) Quale era il cognome di sua madre da nubile?
(10) Sottragga 3 da 20 e continui a sottrarre 3
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
Interpretazione
0 = risposta esatta
1 = risposta errata
Da 0 a 2 errori: test normale
Da 3 a 4 errori: lieve deficit
Da 5 a 7 errori: moderato deficit
Da 8 a 10 errori: grave deficit
TOTALE......../0
Questo semplice test è influenzato dal grado di scolarità e istruzione!
Firma …………………………………..
Mod 17 cart. Inf.ca
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Barthel Index
Strumento utilizzato per la valutazione delle attività di base della vita quotidiana.
Funzioni esaminate
1. Mangiare (se c’è bisogno di tagliare il cibo =
con aiuto)
2. Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare
(include il sedersi sul letto)
3. Toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi
farsi la barba, lavarsi i denti)
4. Sedersi e alzarsi dal WC (togliersi e mettersi
gli indumenti, pulirsi e tirare l’acqua)
5. Fare il bagno
6. Camminare in piano
Spingere la sedia a rotelle (se l’individuo non
deambula)
7. Salire e scendere le scale
8. Vestirsi (incluso infilarsi le scarpe e allacciare
i lacci)
9. Controllo defecazione
10. Controllo minzione
No
Con aiuto
Indipendente
0
5
10
0
10
15
0
0
5
0
5
10
0
0
0
0
10
0
5
15
5
0
0
5
5
10
10
0
0
5
5
10
10
Interpretazione dei risultati: 100 indipendenza completa
Punteggi intermedi indicano diversi gradi di disabilità.
Tot. _____/100
Firma ….…………………………….
Mod. 18 cart. Inf.ca
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