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QUESTIONARIO INFORTUNI PROFESSIONISTI!
AVVOCATI-COMMERCIALISTI-CONSULENTI DEL LAVORO!
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CONTRAENTE
COGNOME
NOME
RAGIONE SOCIALE
SEDE LEGALE
CITTA'
PROVINCIA
PARTITA IVA
TEL.UFF.
EMAIL
ASSICURATO
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
PROVINCIA DI NASCITA
CODICE FISCALE
PROFESSIONE
OPZIONI
OPZIONE 1
OPZIONE 2
OPZIONE 3
OPZIONE 4
ASSICURATO
MORTE DA INFORTUNIO
INVALIDITA’ PERMANENTE
RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO
PREMIO
PROFESSIONISTA
€ 100.000,00
€ 100.000,00
€ 1.500,00
€ 140,00
PRATICANTE
€ 50.000,00
€ 50.000,00
€ 1.500,00
€ 70,00
PROFESSIONISTA
€ 150.000,00
€ 150.000,00
€ 1.500,00
€ 200,00
PRATICANTE
€ 75.000,00
€ 75.000,00
€ 1.500,00
€ 100,00
PROFESSIONISTA
€ 200.000,00
€ 200.000,00
€ 3.000,00
€ 290,00
PRATICANTE
€ 100.000,00
€ 100.000,00
€ 3.000,00
€ 150,00
PROFESSIONISTA
€ 400.000,00
€ 400.000,00
€ 3.000,00
€ 580,00
PRATICANTE
€ 200.000,00
€ 200.000,00
€ 3.000,00
€ 290,00
EREDI LEGITTIMI/TESTAMENTARI
COGNOME
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BENEFICIARI
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ALTRO BENEFICIARIO
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NOME
DATA DI NASCITA
OPZIONE SCELTA
CODICE FISCALE
Alta Finance Spa Via Corsica 19/11-16128 Genova -Tel.+39 010 9880230 -Fax +39 010 9880238 !
www.altafinance.eu-Email [email protected] [email protected]!
Codice Fiscale/Partita Iva 02032060994 -RUI B000378377
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Quali infortuni Vi hanno impedito di aTendere alle Vostre normali occupazioni per periodi superiori ai 7 giorni negli ulYmi 5 anni? !
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Siete aTualmente assicurato per infortuni? In caso posiYvo specificate con chi e per quali massimali. !
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Vi è mai stata rifiutata, annullata, non rinnovata oppure acceTata a condizioni speciali una assicurazione infortuni? In caso posiYvo fornire deTagli !
DICHIARAZIONE !
Per quanto è di mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun faTo è stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l'errata descrizione di un faTo autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per faTo materiale si intende qualsiasi faTo che possa verosimilmente influenzare l'acceTazione o la diversa valutazione della proposta da parte dell'Assicuratore). Sono altresì consapevole che l'Assicuratore determinerà i termini e le condizioni sulla base delle informazioni contenute in questo quesYonario ma che la firma dello stesso non impegna me a soToscrivere la copertura né l'Assicuratore ad acceTarla. !
ASSICURATO
COGNOME
NOME
FIRMA
DATA
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Con riferimento alla normaYva per la tutela del traTamento dei daY personali ai sensi del D.lgs 196/2003, si precisa che Alta Finance Spa traTerà le informazioni contenute nel presente quesYonario in modo riservato ed al solo fine di poter predisporre la proposta assicuraYva. Tali informazioni non verranno in ogni caso divulgate a terzi. Nel caso di soToscrizione della polizza, questa sarà accompagnata da specifica informaYva e relaYva richiesta di manifestazione di consenso al traTamento daY. Il soToscriTo dichiara di avere ricevuto e preso visione dei documenY componenY il fascicolo informaYvo come previsto dall’art.32 punto 2 del regolamento n°35 dell’Isvap e di avere ricevuto l’allegato 7A e l’informaYva sulla Privacy. !
CONTRAENTE
COGNOME
NOME
FIRMA
DATA
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INTERMEDIARIO
L’Intermediario di seguito indicato conferma so3o la propria personale responsabilità che quanto riportato sul presente ques:onario corrisponde al vero.
COGNOME
NOME
FIRMA
DATA
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