Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca ISTITUTO D’ ISTRUZIONE SUPERIORE "ARCANGELO GHISLERI" Via Palestro, 35 - 26100- Cremona tel. 0372/20216 - 28788 – fax. 0372/461140 Codice fiscale: 93008510195 Sistema di Gestione Qualità UNI EN ISO 9001:2008 certificato Posta elettronica certificata: [email protected] Posta elettronica istituzionale: [email protected] ANNO SCOLASTICO 2014/2015 PROTOCOLLO N. del SCHEDA ISCRIZIONE Classe Indirizzo ANAGRAFICA ALUNNO COGNOME NOME Cod.Fisc.Alunno Numero Tessera sanitaria Sesso Maschio Femmina Luogo di nascita Data di nascita Cittadinanza Anno di arrivo in Italia dell'Alunno ( se straniero) Alunno con disabilità che necessità di assistenza base Alunno con DSA Alunno con disabilità non autonomo che necessità di assistenza base (AEC) Sez. Ass. ITC-PACLE “A. GHISLERI” - Via Palestro, 29 – 26100 Cremona - tel. 0372/34837 – 36971 fax. 0372/22132 – e-mail:[email protected] Sez. Ass. ITG “P. VACCHELLI” - Via Palestro, 35 - 26100- Cremona – tel. 0372/20216 - 28788 – fax. 0372/461140 – e-mail: [email protected] Sez. Ass. ITCG “A. PONZINI” - Via Zucchi Falcina, 1 - 26015 Soresina (CR) – tel. 0374/342258 – fax 0374/340318 – [email protected] Sez.Ass. I.T.C.”BELTRAMI” – Via Palestro, 33 – 26100 Cremona- tel.0372/30549 – fax 0372/30279 – e-mail: [email protected] Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca ISTITUTO D’ ISTRUZIONE SUPERIORE "ARCANGELO GHISLERI" Via Palestro, 35 - 26100- Cremona tel. 0372/20216 - 28788 – fax. 0372/461140 Codice fiscale: 93008510195 Sistema di Gestione Qualità UNI EN ISO 9001:2008 certificato Posta elettronica certificata: [email protected] Posta elettronica istituzionale: [email protected] FIGLIO DI: PADRE Nome Cognome Professione padre Luogo di nascita del padre Data di nascita del padre Cod.Fisc.del padre MADRE Nome Cognome Professione Madre Luogo di nascita della madre Data di nascita della madre Cod.Fisc. Della madre RESIDENZA DELLA FAMIGLIA: Città Cap. Prov. Via N.Civ Sez. Ass. ITC-PACLE “A. GHISLERI” - Via Palestro, 29 – 26100 Cremona - tel. 0372/34837 – 36971 fax. 0372/22132 – e-mail:[email protected] Sez. Ass. ITG “P. VACCHELLI” - Via Palestro, 35 - 26100- Cremona – tel. 0372/20216 - 28788 – fax. 0372/461140 – e-mail: [email protected] Sez. Ass. ITCG “A. PONZINI” - Via Zucchi Falcina, 1 - 26015 Soresina (CR) – tel. 0374/342258 – fax 0374/340318 – [email protected] Sez.Ass. I.T.C.”BELTRAMI” – Via Palestro, 33 – 26100 Cremona- tel.0372/30549 – fax 0372/30279 – e-mail: [email protected] Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca ISTITUTO D’ ISTRUZIONE SUPERIORE "ARCANGELO GHISLERI" Via Palestro, 35 - 26100- Cremona tel. 0372/20216 - 28788 – fax. 0372/461140 Codice fiscale: 93008510195 Sistema di Gestione Qualità UNI EN ISO 9001:2008 certificato Posta elettronica certificata: [email protected] Posta elettronica istituzionale: [email protected] RECAPITI TELEFONICI Tel. Fisso Cell Padre Cell Madre INDIRIZZO E-MAIL INDIRIZZO E-MAIL PEC (SE DISPONIBILE) EVENTUALE DIMORA (SE DIVERSA DALLA RESIDENZA) Città Prov. Cap. Via N.Civ SCUOLA DA CUI PROVIENE: Nome Istituto Ordine: Secondaria I°Grado Secondaria II°Grado Classe Lingua straniera studiata alla scuola Media Seconda lingua comunitaria richiesta Tedesco Francese Luogo Firma di un genitore Data Firma dell’alunno Sez. Ass. ITC-PACLE “A. GHISLERI” - Via Palestro, 29 – 26100 Cremona - tel. 0372/34837 – 36971 fax. 0372/22132 – e-mail:[email protected] Sez. Ass. ITG “P. VACCHELLI” - Via Palestro, 35 - 26100- Cremona – tel. 0372/20216 - 28788 – fax. 0372/461140 – e-mail: [email protected] Sez. Ass. ITCG “A. PONZINI” - Via Zucchi Falcina, 1 - 26015 Soresina (CR) – tel. 0374/342258 – fax 0374/340318 – [email protected] Sez.Ass. I.T.C.”BELTRAMI” – Via Palestro, 33 – 26100 Cremona- tel.0372/30549 – fax 0372/30279 – e-mail: [email protected] NORME PER L’ISCRIZIONE DA EFFETTUARSI ENTRO IL 9 LUGLIO 2014 Gli alunni che si iscrivono per la prima volta devono presentare domanda d’iscrizione entro il termine indicato allegando: 1) La ricevuta del versamento delle tasse scolastiche di €. 120,00 da versare sul c/c bancario intestato all’ ISTITUTO SUPERIORE A. GHISLERI presso il Banco Popolare IBAN: IT 49 B 05034 11401 000000002247 specificando Codice Ente Tesoreria 2923001, e precisando la causale versamento: ISCRIZIONE ALLA CLASSE (numero) (sede: VACCHELLI / GHISLERI / PONZINI / BELTRAMI) in alternativa si potrà pagare presso la segreteria con bancomat, poste pay, carta di credito Si precisa che detto importo è riferito alla copertura assicurativa per infortuni, Responsabilità Civile (compresi viaggi scolastici) e non alle tasse di iscrizione e frequenza. 2) Attestato della Scuola Media, con riserva di presentare il Diploma della Scuola Media , non appena in possesso: 3) AUTOCERTIFICAZIONE ( modulo allegato) da cui risulti: la residenza, lo stato di famiglia, il luogo e la data di nascita e l’identità. o in alternativa i rispettivi certificati. 4) N. 1 fotografia dell’alunno, firmate sul retro da applicare sul modulo di autocertificazione. Gli alunni che si iscrivono ad una classe successiva alla 1^, provenienti da altro Istituto, devono presentare, oltre alla scheda d’iscrizione, la pagella scolastica dell’anno precedente Esonero dalle lezioni di Educazione Fisica Il modulo per la domanda di esonero è a disposizione presso la Segreteria e si può presentare all’inizio dell’anno scolastico oppure durante l’anno scolastico. Buoni libro - viaggio Durante il 2° quadrimestre, sarà distribuita a tutti gli studenti una circolare che comunicherà i requisiti necessari per la concessione dei buoni. DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ Il sottoscritto genitore dell’alunno iscritto alla classe dell’I.I.S. “Arcangelo Ghisleri” DICHIARA di essere disposto a concorrere al risarcimento materiale di tutti quei danni che eventualmente saranno arrecati all’Istituto dal figlio. Luogo Data Firma RICHIESTA FACOLTATIVA COMUNICAZIONE IN TEMPO REALE DELLE ASSENZE Desidero avvalermi del servizio di comunicazione delle assenze via SMS previo versamento di euro 5 SI NO Numero su cui attivare il servizio Luogo Data Firma In caso di risposta affermativa, il genitore è pregato di effettuare il versamento di euro 5 tramite (selezionare metodo di pagamento prescelto) bancomat, poste pay carta di credito su c/c bancario intestato a ISTITUTO SUPERIORE A. GHISLERI presso il Banco Popolare IBAN: IT 49 B 05034 11401 000000002247 specificando Codice Ente Tesoreria 2923001 e precisando la causale versamento: SERVIZIO SMS AUTORIZZAZIONE PER EVENTUALE USCITA ANTICIPATA E PARTECIPAZIONE ALLE ATTIVITÀ ESTERNE D’ISTITUTO Il sottoscritto genitore dell’alunno iscritto alla classe Indirizzo di studio per l’anno scolastico 2014/15 AUTORIZZA il Preside a far uscire l’alunno prima dell’orario previsto per la fine delle lezioni nei seguenti casi: - variazione d’orario in caso di sciopero del personale docente - sciopero dei mezzi di trasporto - variazioni dell’orario delle lezioni per assenze del personale docente - manifestazioni studentesche, quali occupazioni, autogestioni, scioperi,ecc. - guasti tecnici che comportino l’inagibilità della scuola (riscaldamento guasto, ecc.) AUTORIZZA il proprio figlio a partecipare alle attività che verranno realizzate al di fuori dell’edificio scolastico (proiezioni cinematografiche, teatro, ecc:) in alternativa alle suddette opzioni: CHIEDE che in ogni caso il proprio figlio sia trattenuto nell’edificio scolastico per tutto l’orario previsto per le lezioni. Luogo Data Firma LIBERATORIA PER UTILIZZO DI IMMAGINI RELATIVE A PERSONE II sottoscritto nato a il residente a via genitore di frequentante l’ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE “ARCANGELO GHISLERI” di Cremona ed iscritto alla classe Prima Seconda Vacchelli Pacle Terza Ponzini Quarta Quinta Beltrami AUTORIZZA La suddetta Scuola ad utilizzare l’immagine di mio figlio per la documentazione, anche sul sito internet istituzionale dell’attività educativa e didattica svolta e per l’eventuale foto ricordo annuale di classe. Sì No La suddetta Scuola ad utilizzare l’immagine di mio figlio per la documentazione, anche su social network e siti non scolastici approvati. Sì No Le autorizzazioni vengono concessi , salvo revoca, per tutta la durata dell’iscrizione a codesta scuola, unicamente ai fini di cui sopra e quindi si esclude esplicitamente che venga utilizzata per promozioni commerciali. L’autorizzazione si intende estesa anche a soggetti esterni che collaborano con la scuola per progetti regolarmente autorizzati. Luogo Data, Firma Il sottoscritto interessato autorizza al trattamento dei dati in conformità a quanto previsto dal D.L.vo 196/2003 per i fini istituzionali della scuola medesima . Luogo Data Firma
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