PROTOCOLLO GESTIONE UDP - In fase di allestimento

UNIVERSITA' CATTOLICA DEL SACRO CUORE
FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA "A. GEMELLI"- ROMA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
Protocollo n°...........
Gestione delle Ulcere da Pressione
OBIETTIVI
•
•
•
•
•
Garantire l’integrità cutanea
Ripristinare l’integrità cutanea
Promuovere un ambiente ottimale per la riparazione per seconda intenzione
Preparazione per una gestione chirurgica quando indicato o mantenimento del comfort quando la guarigione
non è la priorità
Prevenire l’insorgenza di complicanze (ascessi, fistole, infestazioni, carcinoma a cellule squamose nell’ulcera,
setticemia, artrite settica, meningite, e complicazioni da trattamento topico (es: tossicità da iodio, perdita
dell’udito dopo applicazioni topiche di neomicina e sistemiche di gentamicina) (ANHCPR 1994 P.5)
Classificazione delle Ulcere da pressione
National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP 1989
European Pressure Ulcer Advisory Panel – EPUAP
STADIO 1:
Eritema stabile della pelle (non lacerata) non reversibile alla
digitopressione; il segnale preannuncia l'ulcerazione della pelle.
(National Pressure Ulcer Advisor Panel)
STADIO 2:
Ferita a spessore parziale che coinvolge l'epidermide e/o il
derma. L'ulcera è superficiale e si preannuncia clinicamente
come un'abrasione, una vescica o una leggera cavità.
(National Pressure Ulcer Advisor Panel)
STADIO 3:
Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto
sottocutaneo e che si può estendere fino alla fascia sottostante,
ma senza attraversarla. L'ulcera si presenta clinicamente come
una profonda cavità che può o non può essere sotto minata.
(National Pressure Ulcer Advisor Panel)
STADIO 4:
Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti necrosi o
danno ai muscoli, ossa o strutture di supporto (es. tendini,
capsula articolare, ecc).
MODALITA’ GENERALI DI INTERVENTO:
DETERSIONE:
una detersione efficace prevede l’irrigazione della lesione con Soluzione Fisiologica a temperatura
ambiente o preferibilmente Ringer lattato (poiché presenta maggiore concentrazione di ioni di
Potassio K+ utili alla rigenerazione cellulare e alla sopravvivenza dei fibroblasti), utilizzando una
siringa da 20-30 ml con ago di piccolo calibro. In presenza di una lesione ipersecernente, si può
detergere la lesione con garze sterili applicando un minimo di forza meccanica, senza
traumatizzare il letto della ferita.
SBRIGLIAMENTO O DEBRIDEMENT:
i tessuti devitalizzati sono un ambiente ideale per l’infezione, l’infiammazione prolungata e per i
ritardi della cicatrizzazione (AHCPR 1994). Tale tecnica risulta essenziale per prevenire ulteriori
complicanze. Esistono differenti tipi di debridement che possono essere combinati tra loro:
- lo sbrigliamento autolitico, caratterizzato dalla dissoluzione spontanea del tessuto necrotico
attraverso l’azione di enzimi prodotti dall’organismo stesso. Per favorire l’autolisi del processo è
necessario creare un ambiente umido tra medicazione e fondo della ferita. Il processo spontaneo di
cicatrizzazione è tuttavia, molto lento e non deve essere utilizzato se la ferita è infetta (AHCPR
1994).
- lo sbrigliamento enzimatico, consiste nell’applicazione di pomate a base di enzimi proteolitici
(Collagenasi/ Collagenasi + Cloramfenicolo) i quali sono in grado di digerire la fibrina e
rimuovere il tessuto necrotico.
- lo sbrigliamento meccanico, prevede la rimozione parziale o totale del tessuto necrotico
colliquato, con l’aiuto di garze e/o pinze, in più sedute, con delicatezza e senza traumatizzare il
tessuto sano, evitando il sanguinamento.
- lo sbrigliamento chirurgico, è la tecnica più rapida per rimuovere escare spesse e ben adese,
definita escaratomia, ma è limitato a coloro che ne hanno la competenza clinica (AHCPR 1994).
L’ escaratomia deve avvenire in più sedute se la lesione è vasta, va eseguita con delicatezza, senza
lesionare il tessuto sano e senza sanguinamento. Lo sbrigliamento chirurgico è controindicato nel
caso di insufficienza arteriosa, in pazienti in fase di terminalità e nelle escare dei talloni, mentre
deve essere considerato nei casi urgenti quali quelli in cui è presente un’infezione (AHCPR 1994).
Le escare ai talloni non vanno rimosse poiché si rischia di mettere a nudo il periostio del calcagno
con pericolo di osteomielite. Se queste ultime rimangono secche, e non compare edema o eritema,
possono essere lasciate in sede e tenute sotto osservazione.
DISINFEZIONE:
L’Acqua Ossigenata (H2O2 Perossido di Idrogeno), è controindicata perché distrugge il 50% delle cellule
in via di riepitelizzazione e non ci sono evidenze scientifiche circa l’efficacia verso infezioni da
germi anaerobi a causa della scarsità dei tempi di contatto. L’uso dell’Acqua Ossigenata è
consigliato solo in caso di ulcera infetta, ma va rimossa tempestivamente con Soluzione
Fisiologica.
Il Neomercurocromo è controindicato perché maschera il colore reale della lesione, risulta essere
un blando disinfettante e favorisce l’essiccamento della cute. Si consiglia l’uso solo con
tamponamento dei bordi della lesione come azione antimicotica.
La garza iodoformica è controindicata per la sua azione citotossica, salvo alcune situazioni di
ulcere infette che necessitano di drenaggio.
Lo Iodopovidone e la Clorexidina sono sconsigliati dalle linee guida dell’AHCPR considerata la
loro azione citotossica nei confronti del tessuto di granulazione. Lo Iodiopovidone previene le
infezioni sotto il tessuto necrotico grazie alla sua azione penetrante. Per tale motivo se ne consiglia
l’uso solo nelle situazioni di necrosi chiuse.
Raccomandazioni per la medicazione:
- Una medicazione deve essere scelta in base alla capacità di gestire l’essudato per
mantenere il letto della lesione umido (AHCPR 1994)
- La medicazione deve prevenire la macerazione della cute circostante e evitare che il letto
della lesione si secchi (AHCPR 1994)
- Lo spazio morto è eliminato attraverso il riempimento libero di tutte le cavità con materiale
che mantenga l’umidità permettendo la guarigione (AHCPR 1994)
- Le medicazioni costo-efficaci sono quelle che mantengono un ambiente ottimale e
richiedono minor tempo al care giver (AHCPR 1994)
Lesione di 1° Stadio
Eritema stabile della pelle (non lacerata) non reversibile alla digitopressione; Il segnale preannuncia l’ulcerazione
della pelle.
Obiettivo:
Proteggere la zona, ripristinare la vascolarizzazione, prevenire l’ulcerazione cutanea.
Materiale occorrente
Guanti monouso, telino assorbente, garze, siringa con ago, soluzione di Ringer lattato, film trasparente
semipermeabile in poliuretano o medicazione idrocolloidale sottile.
Raccomandazioni:
Eliminare qualsiasi pressione sulla zona a rischio, attraverso cambi di postura personalizzati (al max ogni 2 ore) per
ristabilire una buona perfusione tessutale. Evitare lo sfregamento tra la cute e il piano di appoggio durante la
manovra di mobilizzazione e il contatto con le feci, urine o sudore perché possono favorire la macerazione della cute.
TRATTAMENTO:
PROCEDURA
MOTIVAZIONE SCIENTIFICA
• Lavarsi le mani e indossare i guanti monouso
• Ridurre la carica microbica e proteggere l’operatore da
possibili contaminazioni.
• Posizionare il paziente in modo idoneo per la
medicazione e applicare il telino di protezione al di
sotto dell’ulcera.
• Ottenere la collaborazione del paziente e visualizzare
bene la lesione. Ciò permette di agire con più
precisione e accuratezza.
• Detergere/irrigare la cute con 250 ml di Ringer lattato
dall’alto verso il basso usando la siringa di piccolo
calibro.
• Si asporta la carica batterica presente sulla zona,
grazie anche all’azione meccanica del getto.
• Asciugare la zona tamponando senza massaggiare.
• Si evitano traumi meccanici.
• Applicare la pellicola trasparente in poliuretano o
idrocolloidi in placca sottile dimensioni adeguate
all’estensione della lesione da sostituire secondo le
indicazioni della casa produttrice.
• Pellicola trasparente permeabile all’Ossigeno che
ricreano l’effetto barriera dell’epidermide.
• Tenere la mano sopra per qualche secondo per far
aderire bene la pellicola alla cute.
• Il calore della mano favorisce maggiore adesione.
• Riportare la data sulla medicazione e sulla scheda di
valutazione
• Documentare la situazione clinica del paziente.
• Posizionamento di materassino antidecubito.
• L’uso del presidio varia alternativamente le zone di
appoggio sul piano del letto.
• Variazione della posizione.
• Variazione dei punti di appoggio sul piano del letto.
Lesione di 2° Stadio
Ferita a spessore parziale che coinvolge l’epidermide e/o il derma. L’ulcera è superficiale e si preannuncia
clinicamente come un’abrasione, una vescica o una leggera cavità.
Obiettivo:
Mantenere l’ambiente umido, favorire la riepitelizzazione
Materiale occorrente
Guanti sterili, telino assorbente, garze sterili, siringa con ago, soluzione di Ringer lattato, film trasparente
semipermeabile in poliuretano, idrocolloidi in placca, schiuma in poliuretano, neomercurocromo.
Raccomandazioni:
Eliminare qualsiasi pressione sulla zona a rischio, attraverso cambi di postura personalizzati (al max ogni 2 ore) per
ristabilire una buona perfusione tessutale. Evitare lo sfregamento tra la cute e il piano di appoggio durante la
manovra di mobilizzazione e il contatto con le feci, urine o sudore perché possono favorire la macerazione della cute.
TRATTAMENTO:
PROCEDURA
MOTIVAZIONE SCIENTIFICA
• Lavarsi le mani e indossare i guanti monouso
• Ridurre la carica microbica e
l’operatore da possibili contaminazioni.
• Posizionare il paziente in modo idoneo per la
medicazione e applicare il telino di protezione al di
sotto dell’ulcera.
• Ottenere la collaborazione del paziente e
visualizzare bene la lesione. Ciò permette di agire
con più precisione e accuratezza.
• Indossare i guanti sterili e detergere/irrigare la cute
con 250 ml di Ringer lattato dall’alto verso il basso
usando la siringa di piccolo calibro.
• Si asporta la carica batterica presente sulla zona,
grazie anche all’azione meccanica del getto.
• Asciugare la zona tamponando con garze sterili senza
massaggiare.
• Si evitano traumi meccanici.
• Effettuare toccature di neomercurocromo nella zona
perilesionale
• Si riduce la carica batterica.
• Se abrasione: Applicare la pellicola trasparente in
poliuretano o idrocolloidi in placca sottile dimensioni
adeguate all’estensione della lesione da sostituire
secondo le indicazioni della casa produttrice.
• Pellicola trasparente permeabile all’Ossigeno che
ricreano l’effetto barriera dell’epidermide.
• Tenere la mano sopra per qualche secondo per far
aderire bene la pellicola alla cute.
• Il calore della mano favorisce maggiore adesione.
• Riportare la data sulla medicazione e sulla scheda di
valutazione
• Documentare la situazione clinica del paziente.
• Se vescicola o bolla: forarla per permettere la
fuoriuscita del liquido contenuto, ma lasciare in sede
il tetto.
• Applicare la medicazione o placca idrocolloidale da
sostituire secondo le indicazioni della casa
produttrice.
• Si evita la rottura traumatica e si riduce il rischio
infettivo attraverso l’uso di materiale sterile.
• Se lesione con essudato: Applicare schiuma in
poliuretano secondo le indicazioni della casa
produttrice
• Riportare la data sulla medicazione e sulla scheda di
valutazione
• Posizionamento di materassino antidecubito.
• Variazione della posizione.
proteggere
• Hanno la proprietà di assorbire acqua in modo
lento e controllato, mantenendo il giusto grado di
umidità. A contatto con l’essudato, il gel che si
forma mantiene l’ambiente umido favorendo il
processo di riparazione. Quando l’idrocolloide
comincia a gelificare, è percepibile un caratteristico
odore sgradevole.
• Funge da barriera per i microrganismi e permette
l’isolamento termico. Ha la proprietà di assorbire
l’eccesso di essudato ed i componenti tossici
favorendo la liquefazione dei detriti delle ferite.
• Documentare la situazione clinica del paziente.
• L’uso del presidio varia alternativamente le zone di
appoggio sul piano del letto.
• Variazione dei punti di appoggio sul piano del letto.
Lesione di 3° Stadio
Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo e che si può estendere fino alla fascia
sottostante, ma senza attraversarla. L'
ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità che può o non può
essere sotto minata.
Obiettivo:
Mantenere l’ambiente umido, promuovere lo sbrigliamento del tessuto necrotico, evitare l’insorgenza di infezione
locale.
Materiale occorrente
Guanti sterili, telino assorbente, garze sterili, siringa con ago, soluzione di Ringer lattato, idrogel, enzimi proteolitici,
neomercurocromo, placche in poliuretano auto aderenti ad alta assorbenza, iodopovidone.
Raccomandazioni:
Eliminare qualsiasi pressione sulla zona a rischio, attraverso cambi di postura personalizzati (al max ogni 2 ore) per
ristabilire una buona perfusione tessutale. Evitare lo sfregamento tra la cute e il piano di appoggio durante la
manovra di mobilizzazione e il contatto con le feci, urine o sudore perché possono favorire la macerazione della cute.
TRATTAMENTO
PROCEDURA
• Lavarsi le mani e indossare i guanti monouso
• Posizionare il paziente in modo idoneo per la
medicazione e applicare il telino di protezione al di
sotto dell’ulcera.
• Indossare i guanti sterili e detergere/irrigare la cute
con 250 ml di Ringer lattato dall’alto verso il basso
usando la siringa di piccolo calibro.
MOTIVAZIONE SCIENTIFICA
• Ridurre la carica microbica e
l’operatore da possibili contaminazioni.
proteggere
• Ottenere la collaborazione del paziente e
visualizzare bene la lesione. Ciò permette di agire
con più precisione e accuratezza.
• Si asporta la carica batterica presente sulla zona,
grazie anche all’azione meccanica del getto.
• Asciugare la zona tamponando con garze sterili senza
massaggiare.
• Si evitano traumi meccanici.
• Effettuare toccature di neomercurocromo nella zona
perilesionale.
• Si riduce la carica batterica.
• Effettuare toccature marcate con iodopovidone, sopra
la necrosi ed attendere che si asciughi
spontaneamente.
• E’ un disinfettante ad azione penetrante al di sotto
del tessuto necrotico , previene l’infezione.
• Applicare la crema a base di enzimi proteolitici solo
sul tessuto necrotico, secondo le indicazioni della
casa produttrice.
• Applicare la placca in poliuretano ad alta assorbenza,
auto aderente, da sostituire secondo le indicazioni
della casa produttrice.
• Riportare la data sulla medicazione e sulla scheda di
valutazione
• Favoriscono lo sbrigliamento del tessuto necrotico
ad opera degli enzimi. Sono dannosi sul tessuto
sano.
• Funge da barriera per i microrganismi e permette
l’isolamento termico, mantenendo costantemente
l’ambiente umido.
• Documentare la situazione clinica del paziente.
• Posizionamento di materassino antidecubito.
• L’uso del presidio varia alternativamente le zone di
appoggio sul piano del letto.
• Variazione della posizione.
• Variazione dei punti di appoggio sul piano del letto.
Lesione di 4° Stadio
Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti necrosi o danno ai muscoli, ossa o strutture di supporto (es.
tendini, capsula articolare, ecc).
Obiettivo:
Mantenere l’ambiente umido, promuovere lo sbrigliamento del tessuto necrotico, evitare l’insorgenza di infezione
locale.
Materiale occorrente
Guanti sterili, telino assorbente, garze sterili, siringa con ago, soluzione di Ringer lattato, idrogel, neomercurocromo,
placche in poliuretano auto aderenti ad alta assorbenza.
Raccomandazioni:
Eliminare qualsiasi pressione sulla zona a rischio, attraverso cambi di postura personalizzati (al max ogni 2 ore) per
ristabilire una buona perfusione tessutale. Evitare lo sfregamento tra la cute e il piano di appoggio durante la
manovra di mobilizzazione e il contatto con le feci, urine o sudore perché possono favorire la macerazione della cute.
TRATTAMENTO
PROCEDURA
• Lavarsi le mani e indossare i guanti monouso
• Posizionare il paziente in modo idoneo per la
medicazione e applicare il telino di protezione al di
sotto dell’ulcera.
• Indossare i guanti sterili e detergere/irrigare la cute
con 250 ml di Ringer lattato dall’alto verso il basso
usando la siringa di piccolo calibro.
MOTIVAZIONE SCIENTIFICA
• Ridurre la carica microbica e
l’operatore da possibili contaminazioni.
proteggere
• Ottenere la collaborazione del paziente e
visualizzare bene la lesione. Ciò permette di agire
con più precisione e accuratezza.
• Si asporta la carica batterica presente sulla zona,
grazie anche all’azione meccanica del getto.
• Asciugare la zona tamponando con garze sterili senza
massaggiare.
• Si evitano traumi meccanici.
• Effettuare toccature di neomercurocromo nella zona
perilesionale.
• Si riduce la carica batterica.
• Effettuare toccature marcate con iodopovidone,
sopra la necrosi ed attendere che si asciughi
spontaneamente.
• E’ un disinfettante ad azione penetrante al di sotto
del tessuto necrotico , previene l’infezione.
• Applicare un abbondante strato di idrogel crema
• Effettuare la rimozione meccanica del tessuto
necrotico o di fibrina
• Applicare la placca in poliuretano ad alta assorbenza,
auto aderente, da sostituire secondo le indicazioni
della casa produttrice.
• Se lesione visibilmente infetta, si può effettuare una
coltura mediante biopsia del fondo della lesione.
• Applicare Carbone attivo con argento metallico.
• Arricchisce e potenzia l’autolisi fisiologica. E’
indicato nello sbrigliamento di tessuto necrotico ed
escare in quanto produce un’idratazione massiva del
tessuto necrotico, favorendo i processi riparativi.
Non è nocivo sul tessuto sano.
• Favorisce i processi di riparazione.
• Funge da barriera per i microrganismi e permette
l’isolamento termico, mantenendo costantemente
l’ambiente umido.
• Le linee guida AHCPR sconsigliano di eseguire il
tampone dell’ulcera poiché non consente di
discriminare tra contaminazione, colonizzazione ed
infezione. Nel sospetto di un’infezione sistemica è
consigliata l’esecuzione di un’emocoltura. L’uso di
antibiotici topici è sconsigliato per la scarsa efficacia e
per il rischio di creazione di ceppi resistenti.
• Il carbone attivo assorbe l’essudato ed elimina i
cattivi odori garantendo un’attività antimicrobica
sicura, a largo spettro, veloce e duratura.
• Se lesione molto profonda inserire nella cavità garze
sterili imbevute di Sol. Ringer lattato o garze di
carbone attivo o in ultima analisi garza iodoformica.
• Mantengono l’ambiente umido e aiutano a
diminuire la carica batterica tramite il drenaggio.
• Coprire con pellicola trasparente in poliuretano o
idrocolloidi in placca sottile da sostituire secondo le
indicazioni della casa produttrice.
• Pellicola trasparente permeabile all’Ossigeno che
ricreano l’effetto barriera dell’epidermide
• Riportare la data sulla medicazione e sulla scheda di
valutazione
• Documentare la situazione clinica del paziente.
• Posizionamento di materassino antidecubito.
• L’uso del presidio varia alternativamente le zone di
appoggio sul piano del letto.
• Variazione della posizione.
• Variazione dei punti di appoggio sul piano del letto.
Operatori richiesti
2 infermieri
Tempo impiegato
20 – 30 minuti
Indicatori di risultato
• Riduzione della lesione
• Assenza di complicanze
• Assenza di lesioni ulteriori
Bibliografia e sitografia
1. Perry A. G., Potter, P.A.: Assistenza infermieristica clinica, vol. 1°, edizioni UTET, Torino 2005.
http://www.evidencebasednursing.it/progetti/LGLDD_14_18.pdf [19 maggio 2009]
http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/BPISIt_1_2.pdf [19 maggio 2009]
www.EPUAP.org/glprevention.html. [19 maggio 2009]
Revisionato in data 18/05/2009.

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