Liberatoria per l`utilizzo di Foto e Video

SCUOLA TRIVENETA CANI GUIDA
Ass. PUPPY WALKER ONLUS
AUTORIZZAZIONE ALLA PUBBLICAZIONE FOTO E VIDEO
(D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”)
Lì ____________, __________________
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________________________,
nato/a a ____________________________________________ il __________________________,
residente a ______________________________________________ CAP ___________________
in Via _________________________________________________________ n. ________________
AUTORIZZO
la Scuola Triveneta Cani Guida – Associazione Puppy Walker onlus a pubblicare sul proprio sito
web e/o su eventuali pubblicazioni cartacee, sia in formato elettronico sia in versione cartacea, le
proprie immagini e tutti i componenti della propria famiglia eventualmente presenti su foto/video
realizzate durante le attività della Scuola Triveneta Cani Guida – Associazione Puppy Walker onlus
e unicamente per divulgare e documentare le attività della stessa. Sono consapevole che tali
immagini saranno pubblicate in articoli, web o cartacei, o in servizi analoghi non commerciali o
lesivi della propria dignità e dei componenti della famiglia.
In fede*
In fede
_______________________________
_____________________________
*In caso di figli minori si richiedono le firme di entrambi i genitori.
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che La riguardano saranno trattati dalla
Scuola Triveneta Cani Guida-Ass. Puppy Walker per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati
a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attività del Comitato.
In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003:
conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per
esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei Dati personali presso la sede della
Scuola.
Il soggetto ripreso (firma leggibile)
……………………………..………………………………………………………
via Pietro Schiavo, 20 – 35030 Selvazzano Dentro (PD)
Tel. /Fax. 049 8056247
[email protected] [email protected]

Download Report