消化器疾患と治療薬胃潰瘍・⼗⼆指腸潰瘍・胃炎・胃⾷道逆流症おもな傷病の総患者数(万⼈) 厚⽣労働省平成23年１）⾼⾎圧症 906.7 ２）⻭⾁炎/⻭槽膿漏/う蝕 460.2 ３）糖尿病 270 ４）⾼脂⾎症 188.6 ５）⼼疾患 161.2 ６）悪性新⽣物 152.6 ７）⾷道、胃、⼗⼆指腸疾患 124.6 ８）脳⾎管疾患 123.5 ９）喘息 104.5 上部消化器形態胃酸分泌調整機構胃潰瘍・⼗⼆指腸潰瘍びらんと潰瘍胃潰瘍と⼗⼆指腸潰瘍の違い防御因⼦と攻撃因⼦消化性潰瘍の発症関連因⼦胃潰瘍と⼗⼆指腸潰瘍の主因と症状 3⼤原因 1. 胃酸 2. ヘリコバクター・ピロリの感染 3. ⾮ステロイド系抗炎症(NSAIDs) の内服坐薬、静脈注射、また湿布製剤であっても、過剰に使⽤すれば⽣じる最も多い症状 1. ⼼窩部痛 2. ⼼窩部の膨満感 胃潰瘍では⾷後 ⼗⼆指腸潰瘍では空腹時胃潰瘍と⼗⼆指腸潰瘍の診断  原因を明らかにするために、H.ピロリの感染の有無を調べるとともに、⾮ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）を使⽤していないかどうか確認する。  内視鏡検査  臨床化学検査では⾎清尿素窒素濃度（BUN）や⾎清カリウム値に注⽬する。  BUN や⾎清K値が⽇頃よりも上昇 ↓ 上部消化管から出⾎した⾎液中の⾎球が腸管で破壊・吸収されたのではないかと疑う⽇本でのピロリ菌感染胃潰瘍、⼗⼆指腸潰瘍とピロリ菌の関係ピロリ菌ピロリ菌の検査と除菌対象者 検査 1. 内視鏡検査 A) 迅速ウレアーゼ試験 B) 鏡検法 C) 培養法 2. 内視鏡検査以外 A) 抗体検査 B) 尿素呼気検査 C) 便中抗原測定 ピロリ菌除菌療法の対象となる⼈ A) 内視鏡検査または造影検査で胃潰瘍または⼗⼆指腸潰瘍と診断された B) 胃MALTリンパ腫 C) 特発性⾎⼩板減少性紫斑病 D) 早期胃がんに対する内視鏡的治療後（胃） E) 内視鏡検査でヘリコバクター・ピロリ感染胃炎と診断ピロリ菌の除菌除菌療法除菌が成功した場合、潰瘍の再発は極めて少なくなります  初回除菌療法  不成功であった場合の再除菌療法１．ランソプラゾール（30mg）1Cap １．ランソプラゾール（30mg） 1Cap または、オメプラゾール（20mg）1錠または、オメプラゾール（20mg）1錠または、ラベプラゾール（10mg）1錠または、ラベプラゾール（10mg）1錠または、エソメプラゾール（20mg）1Cap を1⽇2回または、エソメプラゾール（20mg）1Cap を1⽇2回２．アモキシシリン（750mg）3Cap （錠）を1 ⽇2 回２．アモキシシリン（750mg） 3Cap （錠）を1 ⽇2回３．クラリスロマイシン（200mg）1錠または2錠を1 ⽇2 回３．メトロニダゾール（250mg）1錠を 1⽇2回以上1-3の3剤を朝、⼣⾷後に1週間服⽤する。以上1-3の3剤を朝、⼣⾷後に1週間服⽤する。初回および⼆次除菌で90％以上の除菌成功率除菌療法の副作⽤除菌療法を始めると、軟便、下痢、味覚異常などの副作⽤がおこる場合がある多くの場合、2、3⽇でおさまります。肝臓の機能をあらわす検査値の変動が⾒られることや、まれに、かゆみや発疹など、アレルギー反応があらわれる⼈もいる除菌療法の副作⽤ 発熱、腹痛をともなう下痢、便に⾎が混ざっている場合、あるいは発疹やかゆみがあらわれた場合直ちに薬の服⽤を中⽌して、主治医または薬剤師に連絡してください。 軟便、軽い下痢または味覚異常の場合⾃分の判断で、服⽤する量や回数を減らしたりせずに、最後まで（7⽇間）残りの薬の服⽤を続けてください。ただし、服⽤を続けているうちに下痢や味覚異常がひどくなった場合には、我慢せず、主治医または薬剤師に相談してください。 除菌後に逆流性⾷道炎が新たに発⽣、または増悪する⽅が 10%前後いる 除菌成功後に、肥満やコレステロール上昇など、⽣活習慣病の出現が危惧される病態の発⽣も報告されているので、注意⾮ステロイド系抗炎症(NSAIDs)の内服坐薬、静脈注射、また湿布製剤であっても、過剰に使⽤すれば⽣じる NSAIDs潰瘍攻撃因⼦抑制薬 Gq Gs Gq PPI 1.オメプラゾール 2.ラベプラゾール 3.ランソプラゾール 4.エソメプラゾール H2受容体拮抗薬 1.ファモチジン 2.ラニチジン 3.ニザチジン 4.シメチジン 5.ロキサチジン 6.ラフチジン攻撃因⼦抑制薬 抗コリン薬 1.ピレンゼピン 2.ブチルスコポラミン M3 Gq Gq M1 CCK‐BR Gs 抗ガストリン薬 1.プログルミド Gq ガストリン/CCK-B受容体 制酸剤 1.炭酸⽔素Na 2.乾燥⽔酸化アルミニウムゲル ECL:エンテロクロマフィン細胞防御因⼦増強薬主に胃粘膜保護作⽤ 1.テプレノン(PGE2,PGI2増加作⽤) 2.エカベトNa(PG増加、抗ペプシン、抗ピロリ作⽤など) 3.ミソプロストール(PGE1製剤) 4.レバミピド(PG増加など) 5.スクラルファート(抗ペプシン・制酸作⽤) など初期治療の治療薬 初期治療の第１選択薬 胃潰瘍 PPIとH2 受容体拮抗薬のいずれとしてもよい。 ⼗⼆指腸潰瘍 PPIとする。新PPI エソメプラゾール(ネキシム）オメプラゾールのS体代謝酵素CYP2C19の寄与率が低く、また総代謝固有クリアランスも低く⾎漿からの消失が遅くAUCが⾼くなるため、体の中から消失しにくく持続的な作⽤が得られる。（CYP2C19には遺伝⼦多型が存在し、その代謝能⼒には個⼈差が⼤きい） 具体的 PPI： 1. オメプラゾール 20 mg/⽇ 2. ラベプラゾール 10 mg /⽇ 3. ランソプラゾール 30 mg /⽇ 4. エソメプラゾール 10 mg /⽇*  H2受容体拮抗薬 1. ファモチジン 20 mg /⽇ 2. ラニチジン 150 mg /⽇ 3. ニザチジン 150 mg /⽇ さらに防御因⼦増強薬を１剤処⽅する。 1. セルベックス細粒（テプレノン） 2. ガストローム顆粒（エカベトNa） 3. サイトテック錠（ミソプロストール） 4. ムコスタ（レバミピド）など維持療法 H.ピロリの除菌が成功した場合 胃潰瘍の再発率は極めて低くなるので維持療法は必要ない。 H.ピロリが陰性、H.ピロリの除菌療法が適応ではない症例、除菌失敗例は維持療法が必要  初期治療の半量のH2受容体拮抗薬と１剤の防御因⼦増強薬を投与  もし可能なら、上部消化管内視鏡検査を定期的に⾏い、⽩⾊瘢痕が確認されるまで維持療法を続ける。  ⽇常⽣活では喫煙やNSAIDs乱⽤を慎むことを指導する。胃炎胃炎 急性胃炎胃粘膜に表層性の浮腫、充⾎、出⾎、壊死、びらん等の変化が認められる病態  急性胃粘膜病変(AGML) 内視鏡検査で、急性出⾎性胃炎、出⾎性びらん、急性潰瘍を認めるもの 慢性胃炎 1. 内視鏡、レントゲン所⾒に基づいて診断(形態学的胃炎)萎縮性胃炎とびらん性胃炎 2. 組織学的に診断(組織学的胃炎) H.ピロリの感染が関与しており、H.ピロリの除菌により改善する。H.ピロリ陽性の萎縮性胃炎では胃癌の発⽣頻度が⾼い。 3. 機能性ﾃﾞｨｽﾍﾟﾝｼｱ(FD) 機能性ﾃﾞｨｽﾍﾟﾝｼｱ(FD) 機能性ディスペプシアの主な症状⾷後愁訴症候群（PDS）⾷後のもたれ感や早期飽満感が週に数回以上起こる⼼窩部痛症候群（EPS）⼼窩部痛や⼼窩部灼熱感が起こりやすく。PDSと異なり空腹時に起こる内視鏡検査などを⾏っても異常がみつからない⽇本⼈の4⼈に1⼈⾷後のもたれ感→普通の量の⾷事をした後、⾷べ物がいつまでも胃の中に停滞しているような不快感早期飽満感→少し⾷べただけで、すぐに「おなかがいっぱいになった」と感じ、それ以上⾷べられなくなる感じ⼼窩部痛→みぞおちのあたりに起こる痛みを指し、熱感をともなう場合とともなわない場合があり機能性ﾃﾞｨｽﾍﾟﾝｼｱ(FD)の病態正常の胃の働き FDの病態機能性ﾃﾞｨｽﾍﾟﾝｼｱ(FD) の治療 1.消化管運動機能改善薬 2.酸分泌抑制薬（H2ブロッカー、PPI） 3.抗うつ薬、抗不安薬 4.ピロリ菌を除菌 • アコチアミド (アコファイド錠 100mg)⾷前投与 • アセチルコリンエステラーゼ阻害薬。 • 初めての治療薬。胃運動および胃排出能を⾼め、⾷後膨満感、上腹部膨満感、早期満腹感を改善。⼼窩部の疼痛や灼熱感に対する有効性は未確認。 • 2013年6⽉6⽇発売胃⾷道逆流症 (GERD) 胃⾷道逆流症(GERD) GERD＝逆流性⾷道炎+ ⾮びらん性胃⾷道逆流症 (NERD) 5⼈に1⼈ GERDの定型症状は胸やけと⾷道への逆流感(呑酸) の2つであり、この症状が週に2回以上あればGERDと診断する。内視鏡画像薬物治療 初期治療  PPIを処⽅(第⼀選択薬) 維持療法  H2ブロッカーを処⽅(補助療法)  初期治療により、症状そのものは通常１〜２週間で軽快する。 1. 再発し易いので、⻑期間Ｈ 2 ブロッカーを服⽤させる（維持療法）。 2. 定期的な内視鏡検査により薬物療法の効果を評価することが必要である。 PPIやH2ブロッカーの副作⽤ 発疹、視⼒障害、⽪膚炎、筋⼒低下、⼥性様乳房、肝機能障害、呼吸困難、⾎液異常、発癌性など GERDの処⽅例  軽症・重症型逆流性⾷道炎の場合（以下のいずれかを選択） 1.オメプラゾール（オメプラール錠 20mg）1錠分1 朝⾷前 2.ランソプラゾール（タケプロンカプセル/OD錠 30mg）1カプセル/1錠分1 朝⾷前 3.ラベプラゾール（パリエット錠 10mg）1錠分1 朝⾷前 4.エソメプラゾール（ネキシムカプセル 10/20mg） 1カプセル分1 朝⾷前 8週間までの投与  上記の治療で軽快しない難治性GERDの場合 1.パリエット錠（20mg）1錠分1 朝⾷前 2.NAB（nocturnal acid breakthrough）の関与が考えられる場合 H2RA ファモチジン（ガスター錠 20mgなど）の就寝前追加投与。 NAB: 夜間の胃内pHが4.0 以下になる時間が１時間以上連続して認められる現象 GERDの処⽅例  再燃・再発を繰り返す逆流性⾷道炎の維持療法（以下のいずれかを選択） 1.パリエット錠（10mg）1錠分1 朝⾷前 2.タケプロンカプセル/OD錠（15/30mg）1カプセル/1錠分1 朝⾷ 3.オメプラール錠（10/20mg）1錠分1 朝⾷前 4.エソメプラゾール（10/20mg）1カプセル分1 朝⾷前  NERD(⾮びらん性胃⾷道逆流症)の場合 (内視鏡的には⾷道炎がないのに逆流症状のある)（以下のいずれかを選択） 1.パリエット錠（10mg）1錠分1 朝⾷前 2.オメプラール錠（10mg）1錠分1 朝⾷前 3.タケプロンカプセル/OD錠（15mg）1カプセル/1錠分1 朝⾷前 4.エソメプラゾール（10mg）1カプセル分1 朝⾷前 4週間までの投与