2015 Gnoble 直前講習受講申込書【大学受験生一般】ＤＬ版数学・物理用一般生申込用申込締切日：１月９日（金）但し、定員になり次第、締め切らせていただきます。＊お申し込みの方は、下記太枠内の項目についてご記入をお願いいたします。(生徒番号は記入不要です。）ﾌﾘｶﾞﾅ生徒番号大学受験生学校名住所電話番号立既卒生（20 〒男・女氏名年卒）－ TEL：（） ◆受講する講座【１回（１日単位）】の□にチェックをつけてください。数学クラス時間教室１日目２日目東大理系対策 10:30～15:30 新宿 1/19（月）長澤東大理実戦① 1/26（月）長澤東大理実戦② 2/2（月）長澤東大理実戦③ 2/9（月）長澤東大理実戦④ 東大文系対策 11:00～15:00 新宿 1/22（木）長澤東大文実戦① 1/29（木）長澤東大文実戦② 2/5（木）長澤東大文実戦③ 2/12（木）長澤東大文実戦④ 国公医･東工対策 11:30～15:00 新宿国公立大文系対策 11:30～15:00 ⅠAⅡB 標準演習 Ⅲ演習４日目 2/3（火）手塚 2/10（火）手塚 2/17（火）手塚国公医･東工実戦① 国公医･東工実戦② 国公医･東工実戦③ 国公医･東工実戦④ 新宿 2/5（木）越川国公立大文実戦① 2/12（木）越川国公立大文実戦② 12:30～15:00 新宿 1/22（木）越川 ⅠAⅡB 演習① 12:00～15:00 新宿時間教室物理直前演習:A 17:00～19:00 新宿 1/23（金）直前演習①A 有川 2/6（金）直前演習②A 有川物理直前演習:B 11:00～13:00 新宿 1/31（土）直前演習①B 岡﨑 2/14（土）直前演習②B 岡﨑物理クラス 1/27（火）手塚３日目 1/29（木）越川 ⅠAⅡB 演習② 1/30（金）田部井 2/6（金）田部井 Ⅲ演習① Ⅲ演習② １日目２日目 ◆受講する科目（講座）に☑を入れ、受講料の合計金額を記入してください。金額は全て税込表示です。東大理系・文系対策 1 回 6,696 円 × 回＝円国公医・東工対策 1 回 5,292 円 × 回＝円国公立大文系対策 1 回 3,888 円 × 回＝円 1 回 3,888 円 × 回＝円 Ⅲ演習 1 回 3,888 円 × 回＝円物理直前演習 1 回 5,616 円 × 回＝円 ⅠAⅡB 標準演習＊受講料合計金額【数学・物理請求金額】：円〈Gnoble 処理欄〉申込書受領印受付（担当）備考直・電・Ｆ・郵（）請求（担当）【／】（英国）