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2015 Gnoble 直前講習 受講申込書 【大学受験生 一般】 DL版

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2015 Gnoble 直前講習 受講申込書 【大学受験生 一般】 DL版
数 学 ・ 物 理 用
一般生申込用
申込締切日:1月9日(金) 但し、定員になり次第、締め切らせていただきます。
*お申し込みの方は、下記太枠内の項目についてご記入をお願いいたします。(生徒番号は記入不要です。)
フリガナ
生徒番号
大学受験生
学校名
住所
電話番号
立
既卒生(20
〒
男
・
女
氏名
年卒)
-
TEL:
(
)
◆受講する講座【1回(1日単位)】の□にチェックをつけてください。
数学クラス
時間
教室
1日目
2日目
東大理系対策
10:30~15:30
新宿
1/19(月) 長澤
東大理実戦①
1/26(月) 長澤
東大理実戦②
2/2(月) 長澤
東大理実戦③
2/9(月) 長澤
東大理実戦④
東大文系対策
11:00~15:00
新宿
1/22(木) 長澤
東大文実戦①
1/29(木) 長澤
東大文実戦②
2/5(木) 長澤
東大文実戦③
2/12(木) 長澤
東大文実戦④
国公医・東工対策
11:30~15:00
新宿
国公立大文系対策
11:30~15:00
ⅠAⅡB 標準演習
Ⅲ演習
4日目
2/3(火) 手塚
2/10(火) 手塚
2/17(火) 手塚
国公医・東工実戦①
国公医・東工実戦②
国公医・東工実戦③
国公医・東工実戦④
新宿
2/5(木) 越川
国公立大文実戦①
2/12(木) 越川
国公立大文実戦②
12:30~15:00
新宿
1/22(木) 越川
ⅠAⅡB 演習①
12:00~15:00
新宿
時間
教室
物理直前演習:A
17:00~19:00
新宿
1/23(金) 直前演習①A
有川
2/6(金) 直前演習②A
有川
物理直前演習:B
11:00~13:00
新宿
1/31(土) 直前演習①B
岡﨑
2/14(土)直前演習②B
岡﨑
物理クラス
1/27(火) 手塚
3日目
1/29(木) 越川
ⅠAⅡB 演習②
1/30(金) 田部井
2/6(金) 田部井
Ⅲ演習①
Ⅲ演習②
1日目
2日目
◆受講する科目(講座)に☑を入れ、受講料の合計金額を記入してください。金額は全て税込表示です。
東大理系・文系対策
1 回 6,696 円
×
回 =
円
国公医・東工対策
1 回 5,292 円
×
回 =
円
国公立大文系対策
1 回 3,888 円
×
回 =
円
1 回 3,888 円
×
回 =
円
Ⅲ演習
1 回 3,888 円
×
回 =
円
物理直前演習
1 回 5,616 円
×
回 =
円
ⅠAⅡB 標準演習
*受講料合計金額【 数学・物理 請求金額 】:
円
〈Gnoble 処理欄〉
申込書受領印
受 付 (担 当)
備考
直・電・F・郵
(
)
請求(担当)
【
/ 】
(
英
国
)
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