課長補佐係長係証回収有・無合員氏名 (上段フリガナ) 元号取得･喪失･異動事由･年月日月日事由元号年会計支出科事由コード 11 定年退職 12 普通退職 13 勧奨退職 14 任期満了 15 死亡退職 16 内部転出目 (右づめ) 17 21 22 23 有無生年月年月日部課署ウ異動報告(所属所間)…a 転入ｂ生年月日 c 住所 d その他( ) 給付金等受取口座変更届元号コード 2 大正 3 昭和 4 平成組合員種別コード 10 一般職 11 特別職(手当無) 12 特別職(手当有) 組合員種別 b 転出エ組合員訂正申告…a 氏名 (フリガナを含む) オ日外部転出新規取得内部転入外部転入イ組合員資格喪失届 (任継資格喪失申出) 性別組被扶養者所属所名組合員証番号(右づめ) ア組合員資格取得届 (任継資格取得申出) ２任継組合員申告書所属所コード(右づめ) 申告区分及び申告事由１一般証交付入力日（共済組合提出用）課長番号 (右づめ) 職性別コード 1 男 2 女 13 臨時(手当無) 14 臨時(手当有) 15 労組専従者名 20 市町村長 30 特定消防 73 市町村長(手当有) 氏名･住所等変更年月日年月日元号表区分基号給等級本給調整率(％) 料 (右づめ) 調整額 (円) 住市区町村名郵便番号給料月額 (円) 基礎年金番号(右づめ) 所字名・番地方書－口座番号 (右づめ) 支店コード行名 □銀行 □ 信託銀行 □ 信用金庫支店名銀給付金等受取口座銀行コード □ 信用組合 □ 労働金庫 □農協 □本店 □支店 □ 出張所意継続組合員関 761－平成年資格喪失事由・年月日月日事由元号年月日電円組合員期間年退職時の年齢月所属所証明欄申告年月様日者住所欄申告者氏名要件払込話 ( 不要) 番号 ) 支払所属所受付印資格喪失事由コード 62 死亡 65 希望による喪失 64 社保加入 66 組合員の資格取得静岡県市町村職員共済組合理事長出歳上記のとおり申告します。平成 (提係退職時の給料組合員資格取得年月日無 □本所 □支所月・ 6 月前納・ 12 月前納記号・番号 (前歴報告書を提出) 考掛金の納付方法毎有資格取得前に所属していた組合名備任前歴の有無種目コード 1 普通預金 2 当座預金種目㊞上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。静岡県市町村職員共済組合理事長平成年月様日職名所属所長氏名 1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。 2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。( 欄は記入しないでください。) 3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。 4 口座は、組合員本人名義とし、銀行コード・支店コード・口座番号は、通帳等を確認のうえ記入してください。印