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CTで術前診断し得た子宮広間膜裂孔ヘルニアの1例

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山形医学 2
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1
4
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(
22
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7
8
0
子宮広間膜裂孔ヘルニアの1例
CTで術前診断し得た子宮広間膜裂孔ヘルニアの1例
柴田健一*
,小野寺雄二**
,萩野資久**
,陳 正浩**
,橋爪英二**
,鈴木 晃**
,木村 理*
*
山形大学医学部外科学第一講座
**
日本海総合病院外科
(平成26
年3月14
日受理)
抄 録
腹部のイレウスの原因に内ヘルニアがあるが、術前に診断することは難しい。今回、われわれは、比
較的まれな疾患である子宮広間膜裂孔ヘルニアをCTで術前診断して、手術を行った1例を経験したの
で報告する。症例は5
9
歳、女性。下腹部痛を主訴に外来を受診した。腹部CT検査で、骨盤内に限局した
小腸のループ形成がみられた。子宮と直腸を右側に圧排しており,子宮広間膜裂孔ヘルニアと診断し
た。外科に入院となり、緊急手術を施行した。開腹したところ、小腸が左子宮広間膜裂孔に入り込んで
内ヘルニアとなっていた。嵌頓を解除した後、子宮広間膜に直径約2c
m
の裂孔を確認し、縫合閉鎖した。
嵌頓した小腸は部分切除を行った。本疾患の診断にはCTが有用であり、その所見としては、骨盤内の限
局した小腸のループ像と子宮および直腸の圧排が特徴的である。開腹歴のない女性のイレウスにおいて
は、本疾患も念頭において診療に当たるべきであると考えられた。
キーワード :子宮広間膜裂孔ヘルニア、小腸イレウス
液ガス分析でもアシドーシスは見られなかった。
緒 言
腹部CT所見(図1)
:骨盤内に拡張した小腸像があり、
左卵巣動静脈の尾側でループ形成がみられた。子宮と
腹腔内の内ヘルニアはイレウスをきたすことが多い
直腸を右側に圧排しており、子宮広間膜と裂孔を直接
が、術前診断に苦慮することも多い。今回、われわれ
確認はできなかったが、子宮広間膜裂孔ヘルニアと診
は、比較的まれな疾患である子宮広間膜裂孔ヘルニア
断した。
をCTで術前診断して、手術を行った1例を経験した
経過:以上の所見から、左子宮広間膜裂孔ヘルニアと
ので報告する。
診断し、腹部所見が強かったことから、緊急手術を施
行した。
症 例
手術所見(図2)
:下腹部正中切開で開腹したところ、
小腸の拡張がみられ、回盲部から5
5
c
m
の位置で、小腸
症例:5
9
歳、女性
が左子宮広間膜に前方から後方に入り込んで内ヘルニ
主訴:下腹部痛
アとなっていた。腸管を引き出し、左子宮広間膜に前
既往歴:特記事項なし
葉と後葉をともに貫く直径約2c
m
の裂孔を確認して、
妊産歴:3妊3産 すべて3
8
0
0
g台の児を自然分娩
縫合閉鎖した。右側の子宮広間膜には裂孔は見られな
現病歴:2
0
1
2
年1
2
月の朝から下腹部痛を自覚し、次第
かった。嵌頓した小腸は色調が悪く、約1
0
c
m
の部分切
に増強してきたため、救急外来を受診した。
除を行った。
現症:身長1
6
5
.
0
c
m
、体重6
0
.
0
㎏、血圧1
5
6
/
9
6
m
m
H
g
、脈
術後経過:経過は良好で、第3病日に食事を開始し、
拍6
7
/
分、整、体温3
6
.
7
℃、下腹部を中心に強い圧痛あ
第7病日に退院となった。現在まで再発を認めていな
り、苦悶様顔貌。筋性防御なし。手術瘢痕なし 。リン
い。
パ節腫脹なし。
血液生化学所見:血算、生化学とも異常所見なし。血
-7
7-
柴田,小野寺,萩野,陳,橋爪,鈴木,木村
a
b
図1.骨盤内に限局した小腸の拡張したループ像がみられ、子宮と直腸を右側に圧排しており子宮広間膜裂孔ヘルニアと
診断した。
a
b
図2.a)回盲部から5
5
c
m
で、小腸が嵌頓して内ヘルニアになっていた。
b)直径約2c
m
の左子宮広間膜裂孔(矢印)を確認して閉鎖した。
ルニアは、子宮広間膜の欠損による異常裂孔をヘルニ
考 察
ア門として生じる内ヘルニアである。本症の画像診断
において腹部CTが有用であり、Suz
uki
ら2)はその所見
内ヘルニアはイレウス全体の1%以下とされている
としては①Dougl
as
窩内に存在する嵌頓した小腸ルー
が、子宮広間膜裂孔ヘルニアは異常裂孔ヘルニアに属
プ像、②小腸ループによる子宮・S状結腸・直腸の偏
し内ヘルニアの0
.
0
1
6
%、異常裂孔ヘルニアの1-
位・圧排像、③怒張した腸間膜血管の患側への集中像
4%と比較的まれな疾患である1)。子宮広間膜裂孔ヘ
を報告している。子宮広間膜は薄い間膜であるため、
-7
8-
子宮広間膜裂孔ヘルニアの1例
CTで直接子宮広間膜と裂孔を確認することは困難で
あるが、自験例においては、骨盤内に嵌頓した小腸
結 語
ループ像と、それによる子宮と直腸の圧排像の所見が
確認され、術前診断に至っている。
3)
吉村ら
比較的まれな疾患である、子宮広間膜裂孔ヘルニア
は本邦における子宮広間膜裂孔ヘルニアの
をCTにより術前診断して早期手術を行い、良好な経
報告例8
7
例について検討し、術前診断された例はわず
過を得ることができた1例を経験したので報告した。
か1
0
.
4
%であったと報告している。1
9
9
9
年以前の正診
本疾患の診断にはCTが有用であり、その所見として
率が4
.
5
%であったが、2
0
0
0
年以降の正診率は1
6
.
2
%
は、骨盤内の限局した小腸のループ像と子宮および直
とやや上昇しており、CT画像の進歩によるものと
腸の圧排が特徴的である。開腹歴のない女性のイレウ
考 察 し て い る。ま た、Kos
akaら
4)
は、近 年 のmul
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or CT(MDCT)
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きであると考えられた。
(MPR)のようなCT機器の進歩により、術前診断能が
向上していると報告している。
参考文献
5)
Hunt
は 、本症を子宮広間膜の前葉および後葉を貫
通するf
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と、前葉または後葉の間隙のみを
1. 小松英明,長嵜寿矢,柴田良仁,山口広之:CTにて
貫くpouc
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に分類している。その成因としては①
術前診断し腹腔鏡下に治療した左子宮広間膜裂孔ヘルニ
アの1例.日臨外会誌 71:29973001,2010
先天性異常、②妊娠、分娩、手術、重労働等の外力に
伴う裂傷によるもの、③加齢に伴う広間膜の弾力性の
2. Suz
ukiM,Takahas
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低下によるもの、④骨盤内の炎症後の組織の癒着や歪
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みによるものをあげている。谷岡ら6) は、本邦報告例
9
0
例の検討で、7
9
例(8
8
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であった
と報告している。
104,1986
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ol11:1023. 吉村文博,古田晋平,金谷誠一郎,小森義之,櫻井洋
一,宇山一朗:腹腔鏡下手術にて診断・治療した子宮広
自 験 例 は、子 宮 広 間 膜 の 前、後 葉 を と も に 貫 く
間膜裂孔ヘルニアの1例.日臨外会誌:565569,2009
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であった。3
8
0
0
g台の大きめの児を3回
4. Kos
aka N,Ue
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a H,Yamamor
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分娩しており、妊娠、分娩の影響による可能性を疑う
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自験例では左側のみに裂孔がみられ、右側は正常で
ol17:11301133,2007
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あったが、両側に異常裂孔をみとめた報告もあり7)、
5. Hunt AB:Fe
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対側の確認は必ず行うべきであると考えられた。
Gyne
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olObs
t
e
t58:906913,1934
本邦において、9
0
例を超える本症の報告例がある
が、本症を保存的加療によって軽快した報告例は見
6. 谷岡ゆかり,平野厚宜,沖田幸祐,加藤彰,山下智省,
小野恭平他:小腸イレウスを呈した子宮広間膜ヘルニア
られなかった。術前にイレウス管を挿入し、減圧す
ることで腹腔鏡手術を行った報告例も散見され
る1),8),9),10)。赤松ら9) はイレウス管等で十分に腸管内
の1例.日消誌 107:620624,2010
7. 宮澤智徳,冨田広,牧野春彦,畠山勝義:両側に異常
裂孔を認めた子宮広間膜ヘルニアの1例.日臨外会誌
減圧が達成できていれば、慎重な手術操作による腹腔
66:22872290,2005
鏡手術も可能になり、加えて術前診断がなされていれ
8. 山本紀彦,細田洋平,門田和之,西原政好,島田守,岡
ば腹腔鏡下手術が完遂できる可能性は高まると報告し
博史:腹腔鏡にて修復した子宮広間膜裂孔ヘルニアによ
ている。自験例では、腹部の圧痛が強く、早期の手術
るイレウスの1例.日臨外会誌 69:928931,2008
が望ましいと考えられ、受診した当日に開腹手術を選
9. 赤松道成,蔵下要,古波倉史子,伊志嶺朝成,長濱正
択した。CTにより、術前診断が得られていたことか
吉,西巻正:術前診断し,腹腔鏡手術を行った子宮広間
ら、下腹部の小開腹のみで完遂することができた。結
膜裂孔ヘルニアの1例.日臨外会誌 72:490493,2011
果として、腸管切除を要する状態であったため、イレ
10. 村上隆啓, 宮城正典:子宮広間膜ヘルニアの2例.
ウス管による減圧を待たずに手術を行うことで、良好
な経過を得ることができた。
-7
9-
日腹部救急医会誌 31:697700,2011
Yamagat
aMe
d J2014;32(
2)
:7780
子宮広間膜裂孔ヘルニアの1例
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