九州卒後教育セミナー第27回博多シンポジウム 2014.11.15-16 『目で考える症例カンファレンス』症例３長崎大学病院検査部中川典子長崎大学病院血液内科波多智子 30歳代女性＜主訴＞微熱、口腔内・下肢・右前腕の出血斑。【検査結果（入院時）】血液検査生化学検査 WBC RBC Hb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT Reti 31 ×102/μL 3.77 ×106/μL 10.4 g/dL 32.3 % 85.7 fl 27.6 pg 32.2 % 15.8 % 4 0.0 ×10 /μL 2.98 % Reti実数 0.112 ×106/μL IPF 30.8 0.3 mg/dl 135 mEq /dl 3.5 mEq /dl 103 mEq /dl 8.2 mg/dl 13 mg/dl 0.63 mg/dl 3.4 mg/dl 87 IU/l % 凝固検査 PT(％) PT(INR) APTT(秒) Fib FDP CRP Na K Cl Ca BUN CRE UA AMY その他の検査 79 1.14 41.2 213 7.4 % sec mg/dl μg/mL Hp ＜5.0 mg/dl TP ALB A/G TB AST ALT ALP LDH γ‐GTP 6.0 g/dl 3.2 g/dl 1.1 0.8 mg/dl 134 IU/L 77 IU/L 175 IU/L 627 IU/L 12 IU/L 【末梢血液像（入院時）】【末梢血液像（入院時）】 MG染色弱拡大（×400） MG染色強拡大（×1000）【骨髄像（入院時）】 CD45/SSC cy. MG染色弱拡大（×200） MG染色弱拡大（×400）【骨髄像（入院時）】 MG染色弱拡大（×400）【骨髄像（入院時）】 MG染色強拡大（×1000）入院時の検査結果から考えられる診断は？必要な追加検査は？【検査結果（day30）】血液検査 WBC RBC Hb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT Reti Reti実数 IPF 凝固検査 PT(％) PT(INR) APTT(秒) Fib FDP 28 3.48 9.8 28.5 81.9 28.2 34.4 17.2 1.6 0.85 0.030 15.3 72 1.20 54.0 106 19.6 2 ×10 /μL ×106/μL g/dL % fl pg % % 4 ×10 /μL % ×106/μL % % 生化学検査 CRP Na K Cl Ca BUN CRE UA P-AMY その他の検査 Hp ＜5.0 mg/dl sIL-2R sec mg/dl μg/mL 1.47 mg/dl 125 mEq /dl 5.0 mEq /dl 92 mEq /dl 7.6 mg/dl 36 mg/dl 0.93 mg/dl 3.9 mg/dl IU/l 72 フェチリン 33108 U/ml 91716 ng/ml TP ALB A/G TB DB IDB AST ALT ALP LDH γ‐GTP 4.7 g/dl 2.0 g/dl 0.7 14.0 mg/dl 11.6 mg/dl 2.4 mg/dl 736 U/L 500 U/L 1789 U/L 4739 U/L 396 U/L 【末梢血液像（day30）】（day30） MG染色強拡大（×1000） MG染色弱拡大（×400）【骨髄像（day30）】 MG染色弱拡大（×200）【骨髄像（day30）】 MG染色弱拡大（×200）【骨髄像（day30）】 MG染色強拡大（×1000）【骨髄像（day30）】 MG染色強拡大（×1000） day30の検査結果から考えられる診断は？必要な追加検査は？【症例】 30歳代女性＜主訴＞微熱、口腔内・下肢・右前腕の出血斑。＜既往歴＞ 19XX年より視神経脊髄炎にて治療中。＜現病歴＞ 20XX年4月下旬より咽頭痛・咳嗽にて近医受診。同年5月下旬に肝機能障害・血小板減少を指摘され、7月中旬には出血斑が出現し血小板数が0/μlであったため当院血液内科に紹介入院となった。【身体所見】（入院時）  157.8cm、50.2kg  血圧120/87、体温38.2℃、脈拍128/min、整  意識清明  貧血なし、黄疸なし、両眼球の結膜下出血  下口唇に点状出血あり  全身の皮膚に点状出血（とくに下腿前面と右前腕に多数）  呼吸音正常、心雑音なし  腹部肝脾は触知しづらいがsplenic dullness enlargementあり  表在リンパ節は触知せず  下肢浮腫なし【検査結果（入院時）】血液検査生化学検査 WBC RBC Hb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT Reti 31 ×102/μL 3.77 ×106/μL 10.4 g/dL 32.3 % 85.7 fl 27.6 pg 32.2 % 15.8 % 0.0 ×104/μL 2.98 % Reti実数 0.112 ×106/μL 30.8 % IPF 凝固検査 PT(％) PT(INR) APTT(秒) Fib FDP CRP Na K Cl Ca BUN CRE UA AMY 0.3 135 3.5 103 8.2 13 0.63 3.4 87 mg/dl mEq /dl mEq /dl mEq /dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl IU/l その他の検査 79 1.14 41.2 213 7.4 % sec mg/dl μg/mL Hp ＜5.0 mg/dl TP ALB A/G TB AST ALT ALP LDH γ‐GTP • • • • • • • 6.0 g/dl 3.2 g/dl 1.1 0.8 mg/dl 134 IU/L 77 IU/L 175 IU/L 627 IU/L 12 IU/L 白血球減少貧血、網赤血球増加著明な血小板減少 APTT若干延長 FDP増加 AST,ALT,LDH増加ハプトグロビン低下【末梢血液像（入院時）】 Blast ％ Lympｈ Pro-myelo ％ Mono Myelo ％ Eosino Meta ％ Baso Stab Seg 16 45 22 4 1 12 ％ Atypical-lymph ％ Abnomal-lymph ％％ Other ％％ Erythroblast ％（/100WBC）％％【形態所見】白血球系→左方移動あり。顆粒を持つ異型リンパ球が散見された。赤血球系→大小不同あり。血小板系→ほとんど認められない。ここまでの検査で考えられる診断  汎血球減少 • 白血球減少、異型リンパ球出現 • 正球性正色素性貧血、Reti増加 • 血小板減少著減、IPF増加  肝障害（AST・ALT・LDH上昇）  ハプトグロビン減少必要な追加検査        骨髄検査血液細胞マーカー検査染色体遺伝子検査フェリチン、sIL-2R、ウイルス抗体、 PAIgG、ピロリ菌検索（尿素呼気試験）クームス試験画像検査（CT) ＃1.ITP ＃２.ウイルス感染症、血球貪食症候群＃３.ITP+溶血性貧血【追加検査（入院時）】免疫血清検査フェリチン血清鉄 UIBC sIL-2R EBV VCA-IgM EBV VCA-IgG EBNA HSV-IgM HSV-IgG CMV-IgM CMV-IgG C7-HRP その他 257 80 190 1763 ＜10 320倍 40倍 0.40(-) 80.2(+) 0.55(-) 84.3(+) (-) ng/ml μg/dl μg/dl U/ml ピロリ菌陽性（尿素呼気試験 42.9 ‰）直接クームス間接クームス陰性陰性特異的直接クームス試験抗IgG(-),抗IgA(-),抗IgM(-), 抗C3b3b(-) 赤血球結合IgG分子数 28 IgG分子/1赤血球（成人参考正常値：33±13分子/1赤血球）【画像所見（腹部CT) 】著明な脾腫あり。肝腫大も認める。脾静脈の拡張、脾門部には副脾と思われる腫瘤あり。【血液細胞マーカー検査（入院時）】【骨髄】 CD45芽球領域 2.5％ T cell associated CD3 14.6 CD4 29.2 CD8 21.1 CD7 12.9 % % % % B cell associated CD10 21.0 % CD19 11.9 % CD20 9.6 % NK cell associated CD56 21.8 % Myelo/Mono cell associated CD13 34.6 % CD33 74.6 % CD15 19.3 % CD14 22.4 % CD11b 30.3 % CD64 65.3 % Other CD25 CD38 HLA-DR CD34 CD117 15.8 93.0 78.5 57.4 25.2 % % % % % 【骨髄所見（入院時）】 CD45/SSC cy. MG染色弱拡大（×200）【骨髄所見（入院時）】 MG染色弱拡大（×400）【骨髄検査（入院時）】 NCC：157,000/μl Myeloid My-Blast Neu-Pro Neu-Myel Neu-Meta Neu-Stab Neu-Seg Eosino My-total Mono M/E：0.70 0.4 1.0 7.6 16.6 8.4 1.0 1.6 36.6 % % % % % % % % 3.2 % 【染色体検査】 46, XX ［20/20］ Mgk：330個/全視野 Lymphoid Lymph Aty-Lymph Erythroid Pro-Erythro Baso-Erythro Poly-Erythro Orth-Erythro Ery-total 6.0 0.6 % % 0.2 2.6 31.8 17.8 52.4 % % % % % Other Macrophage Plasma 0.4 0.8 % % （１）cellularity 低形成・（２）脂肪滴減少・（３）骨髄巨核減少・球分布密度（４）血小板産生像減少・（５）血小板分布密度減少・（６）血小板凝集像減少・（７）骨髄巨核球と血小板の形態異常小型巨核球幼若巨核球分離多核巨核球巨大血小板その他（８）M/E比（９）顆粒球系１．分布密度２．芽球増減３．形態異常（１０）赤芽球系１．分布密度２．芽球増減３．形態異常（１１）異常細胞の出現【形態的特徴】直径 N/C比核小体核の変形 Auer小体その他正形成正・・過形成増加正・増加正正正・・・増加増加凝集有無・有無無無無・・・・有有有有〈骨髄所見〉 ITPとして矛盾しない 0.7 減少減少・・正正無・・・増加増加有減少減少・・正正無無・・・・増加増加有有・・・・高有有有約30μm 正無無無細胞質豊富で、顆粒のある異型リンパ球と思われた。低・【診断】 ITP mPSL 1g PDN 7mg 50mg ピロリ除菌 Γグロブリン Hb（g/dl）エルトロンボパグ RCC 2 16 14 FFP 12 10 8 6 4 2 （×103/μｌ） WBC LDH（IU/ｌ） 0 15 10000 8000 10 6000 4000 5 2000 0 AST（IU/ｌ） 1200 PLT 15（×104/μｌ） 10 1000 PC 10 800 600 5 400 200 0 入院 7 14 21 28 【検査結果（day30）】血液検査 WBC RBC Hb Hct MCV MCH MCHC RDW PLT Reti Reti実数 IPF 凝固検査 PT(%) PT(INR) APTT(秒) Fib FDP 28 3.48 9.8 28.5 81.9 28.2 34.4 17.2 1.6 0.85 0.030 15.3 2 ×10 /μL ×106/μL g/dL % fl pg % % 4 ×10 /μL % ×106/μL % 生化学検査 1.47 mg/dl CRP 125 mEq /dl Na 5.0 mEq /dl K 92 mEq /dl Cl 7.6 mg/dl Ca 36 mg/dl BUN 0.93 mg/dl CRE 3.9 mg/dl UA IU/l 72 P-AMY TP ALB A/G TB DB IDB AST ALT ALP LDH γ‐GTP 4.7 g/dl 2.0 g/dl 0.7 14.0 mg/dl 11.6 mg/dl 2.4 mg/dl 736 U/L 500 U/L 1789 U/L 4739 U/L 396 U/L その他の検査 72 1.20 54.0 106 19.6 % sec Hp sIL-2R フェチリン mg/dl EBV EA-DR IgG μg/mL VCA-IgG VCA-IgM ＜5.0 mg/dl 33108 91716 20 40 <10 U/ml ng/ml 倍倍倍パルボウイルスB19 IgM （-）【末梢血液像（day30）】 Blast ％ Lympｈ Pro-myelo ％ Mono Myelo ％ Meta ％ Stab Seg 6 71 ％％ 12 1 ％ Atypical-lymph ％ Abnomal-lymph Eosino ％ Other Baso ％％ 10 ％％【異常細胞の形態学的特徴】（/100WBC） Erythroblast 大型で、細胞質の塩基性が強く、N/C比が小、核は類円形で一部核形不整があり、核小体を 1～2個、細胞質には大小様々な顆粒を有するリンパ球を認めた。【骨髄像（day30）】 MG染色弱拡大（×200）【骨髄検査（day30）】 MG染色強拡大（×1000）【骨髄検査（day30）】 M/E 1.61 NCC：66,500/μl Myeloid My-Blast Neu-Pro Neu-Myel Neu-Meta Neu-Stab 0.2 1.4 3.8 22.2 3.6 ％％％％％ Neu-Seg Eosino Baso My-total 1.0 5.8 0.0 38.0 ％％％％ Pro-Mono Mono 0.4 4.8 ％％ Mgk：18個/全視野 Lymphoid Lymph Ab-Lymph Erythroid Pro-Erythro Baso-Erythro 9.2 22.4 ％％ 0.0 2.4 ％％ Poly-Erythro Orth-Erythro Ery-total 12.8 8.4 23.6 ％％％ Other Macrophage Plasma 1.6 0.0 ％％（１）cellularity 低形成・（２）脂肪滴減少・（３）骨髄巨核減少・球分布密度（４）血小板産生像減少・（５）血小板分布密度減少・（６）血小板凝集像減少・（７）骨髄巨核球と血小板の形態異常小型巨核球幼若巨核球分離多核巨核球巨大血小板その他（８）M/E比（９）顆粒球系１．分布密度２．芽球増減３．形態異常（１０）赤芽球系１．分布密度２．芽球増減３．形態異常（１１）異常細胞の出現【形態的特徴】直径 N/C比核小体核の変形 Auer小体その他正形成正・・過形成増加正・増加正正正・・・増加増加凝集有無・有無無無無・・・・有有有有 1.61 減少減少・・正正無・・・増加増加有減少減少・・正正無無・・・・増加増加有有低・約30μm 正無無無・・・・高有有有大型で細胞質豊富、顆粒を有する異常リンパ球の増加が認められた。マクロファージも認められた。【FCM検査（day30）】 FSC/SSC cytogram CD45/SSC cytogram T cell associated BM gate率：17.7％ NK cell associated 【FCM所見】・ｃytogram所見 CD45/SSC cytogram上CD45brightで、 FSC/SSCcytogram上では、大型細胞領域に存在していた。・抗原形質解析表面抗原：CD2,CD7,CD56,CD94,CD38,CD26(+), CD57(-)であり、成熟NK細胞の特徴を示していた。 Other CD2 82.3 ％ CD7 TCR α/β TCR γ/σ 81.3 ％ 7.7 ％ 2.0 ％ CD16 10.3 ％ CD57 CD56 CD94 6.1 ％ 81.0 ％ 78.1 ％ CD38 HLA DR CD26 CCR4 99.9 96.9 83.5 3.8 ％％％％【染色体検査（day30）】 90,XXXX,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)×2,add(10)(p13),-16,+2mar ［ 1/20］ 91,XXXX,+X,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)×2,add(10)(p13),-18,+2mar ［ 1/20］ 91,XXXX,+X,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)×2,add(10)(p13),-16,+2mar ［ 1/20］ 91,XXXX,+X,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)×2,add(10)(p13),-16,+2mar ［ 1/20］ 46XX ［16/20］【染色体検査（day30）】 91, XXXX,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)x2,add(10)(p13),-16,+2mar[4/20] 46, XX ［16/20］ 90,XXXX,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)×2,add(10)(p13),-16,+2mar ［1/20］【染色体検査（day30）】 91, XXXX,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)x2,add(10)(p13),-16,+2mar[4/20] 46, XX ［16/20］ 91,XXXX,+X,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)×2,add(10)(p13),-18,+2mar ［1/20］【染色体検査（day30）】 91, XXXX,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)x2,add(10)(p13),-16,+2mar[4/20] 46, XX ［16/20］ 91,XXXX,+X,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)×2,add(10)(p13),-16,+2mar ［1/20］【染色体検査（day30）】 91, XXXX,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)x2,add(10)(p13),-16,+2mar[4/20] 46, XX ［16/20］ 91,XXXX,+X,add(5)(q31),add(6)(q15),-9,-9,-9,add(9)(q34), add(10)(p11.2)×2,add(10)(p13),-18,+2mar ［2/20］【病理検査（骨髄病理）】久留米大学第二病理大島孝一先生よりご提供【病理診断】 NK/Tcell lymphoma/leukemia,bone marrow,aspiration HE CD3 CD56 GranzymeB TIA-1 EBV-ISH 【診断】 Aggressive NK cell leukemia 【考察】本症例は入院時、血小板減少（ITP）と溶血所見、原因不明の肝脾腫を認め、約1か月後、急激な臨床経過を辿った。入院時の末梢血・骨髄を詳細に観察するとわずかながら顆粒リンパ球が認められた。従って、本症例は・初期のANKLステージを捉えていた可能性・ITPに続発したANKL ・慢性NK細胞増多症からの増悪などの可能性が示唆された。ANKLは腫瘍細胞が少ない場合も報告されており、血小板減少などに加え、原因不明の肝脾腫がある場合は、より注意深く末梢血・骨髄を観察する必要があると感じた。 mPSL 1g PDN 7mg 50mg ピロリ除菌 Γグロブリン Hb（g/dl）エルトロンボパグ RCC 2 16 14 FFP 12 10 8 6 4 2 （×103/μｌ） WBC LDH（IU/ｌ） 0 15 10000 8000 10 6000 4000 5 2000 0 AST（IU/ｌ） 1200 PLT 15（×104/μｌ） 10 1000 PC 10 800 600 5 400 200 0 入院 7 14 21 28 九州卒後教育セミナー第27回博多シンポジウム 2014.11.15-16 『目で考える症例カンファレンス』症例３長崎大学病院血液内科波多智子初診時末梢血塗抹標本ＭＧ染色初診時骨髄塗抹標本骨髄塗抹標本（Ｄａｙ３０）骨髄塗抹標本（Ｄａｙ３０）顆粒リンパ球  細胞質にアズール顆粒を有する大型リンパ球（15-18μm)  正常の末梢血にも存在 250/μL (Zhang R, Hematol Oncol 2010,28: 105-117) 10%程度存在 (Rabbani GR, BrJ Haematol.1999; 106:960-6)  細胞障害性T細胞(cytotoxic T cell) 顆粒中に細胞障害性分子であるパーフォリンやグランザイムを持つ MHC拘束性細胞障害作用細胞表面にTCRを有する Natural killer cell MHC非拘束性細胞障害細胞表面にはCD3-, TCR- 顆粒リンパ球増多症 granular lymphocyte-proliferative disorder (GLPD）  NK-LGLが一過性に増加する疾患ウイルス感染症、自己免疫疾患、悪性腫瘍, dasatinib 投与中  クローン性 cytotoxic T cell sCD3+, CD8+, TIA-1+ T-cell large granular lymphocytic leukemia (T-LGL) T/NK細胞性 hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL) 白血化 cyCD3+ Enteropathy-associated T-cell lymphoma 白血化 NK cell sCD3-, CD56+ extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type(ENKL) 白血化 aggressive NK-cell leukemia(ANKL) Chronic lymphoproliferative disorders of NK cells (CLPD-NK) 顆粒リンパ球増多症 granular lymphocyte-proliferative disorder (GLPD）  NK-LGLが一過性に増加する疾患ウイルス感染症、自己免疫疾患、悪性腫瘍, dasatinib 投与中  クローン性 cytotoxic T cell sCD3+, CD8+, TIA-1+ T-cell large granular lymphocytic leukemia (T-LGL) T/NK細胞性 hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL) 白血化 cyCD3+ Enteropathy-associated T-cell lymphoma 白血化 NK cell aggressive Indolent sCD3-, CD56+ extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type(ENKL) 白血化 aggressive NK-cell leukemia(ANKL) Chronic lymphoproliferative disorders of NK cells (CLPD-NK) WHO分類による LGL leukemia (Mature T- and NK-cell neoplasms)  Ｔ細胞性ＬＧＬ白血病 T-cell large granular lymphocytic leukemia (T-LGL)  アグレッシブＮＫ細胞白血病 (ANKL)  慢性NK細胞増加症：暫定疾患 Chronic lymphoproliferative disorders of NK cells (CLPD-NK) LGL leukemiaの診断臨床状況・脾腫・血球減少好中球減少貧血・リンパ球増多・自己免疫疾患(RA) 末梢血 LGL < 500 / µL BM 末梢血 LGL > 500 / µL FCM Clonality assessment T cell → TCR γ PCR and/or VβFCM repertorie analysis NK cell → Kir expression FCM (Lamy T, BLOOD 117:2764-2774, 2011) LGL leukemiaの特徴 T-LGL CLPD-NK Chronic / indolent ANKL Aggressive アジア、中央アフリカ 6か月以上持続 6か月以上持続 LGL：2000- 20000/μL NK cell>2000/μL 主な浸潤部位 PB, BM 肝、脾 PB, BM PB, BM 肝、脾まれな浸潤部リンパ節位リンパ節肝脾、皮膚皮膚血球減少好中球減少貧血(PRCA) 好中球減少貧血好中球減少貧血血小板減少合併関節リウマチ自己抗体高γグロブリン血症固形腫瘍血液腫瘍血管炎自己免疫疾患 HPS DIC T-LGL CLPD-NK ANKL FCM (+) CD2, CD3, CD8, cyCD3, CD8+/-, CD2, cyCD3, CD8, CD16, CD56-/dim, CD16, CD56, CD94 CD16, CD57, CD94, TCRαβ CD94 FCM ( -) CD4, CD5, CD7, CD2, sCD3, CD4, CD62 CD5, CD7, CD57+/- , TCRαβ Genetics TCRγ gene rearragement STAT3変異40% STAT3変異30% Cytotoxic molecule TIA-1 Granzyme B Granzyme M その他 TIA-1 Granzyme B Granzyme M sCD3, CD4, CD5, CD8, CD57 TIA-1 Granzyme B perforin EBV+ Aggressive NKcell leukemia(ANKL）定義：NK細胞の腫瘍で、白血病の形をとり、急激に進行する。疫学：アジアに多い。本邦での頻度は年間10例以下と極めて稀。 20～30歳、60歳にピークあり。病因：EBウイルスとの強い関連がある。臨床像：発熱、全身倦怠感、体重減少など消耗性症状を示す。主に末梢血、骨髄、肝臓、脾臓などに浸潤する。貧血、好中球減少、血小板減少や肝脾腫がみられ、時にリンパ節腫脹を認める。 DIC、血球貪食症候群、多臓器不全を合併することが多い予後：生存中央値は2か月以内。多剤併用療法が実施され、一時的に有効であるが、完全寛解には至らず、死亡する例がほとんど。造血幹細胞移植の有効性が報告されているが、その有効性は未確立である。【血液細胞マーカー検査（入院時）】骨髄：リンパ球領域 gate率：13.3％ T cell associated CD3 32.8 % CD4 20.8 % CD8 16.2 % CD7 25.7 % B cell associated CD10 0.0 % CD19 0.1 % CD20 11.5 % NK cell associated CD56 65.5 % Myelo/Mono cell associated CD13 0.6 % CD33 1.8 % CD15 0.5 % CD14 0.6 % CD11b 1.4 % CD64 5.8 % Other CD25 CD38 HLA-DR CD34 CD117 1.0 % 81.3 % 50.2 % 0.0 % 5.0 %