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別記第2号様式(第7条関係)
保育所等利用調整結果辞退届
年 月 日
江東区福祉事務所長 殿
住 所 江東区 丁目 番 号
電話
氏 名
保護者
該当児童
生年月日
年 月 日生
生年月日
年 月 日生
氏 名
氏 名
下記の理由により、利用調整により決定した
(保育所等の名称)
年 月 日
の
から利用の
調整結果を辞退します。
◆ 理 由
受付
担当
受付年月日
26.10
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