東京文具工業健康保険組合共同利用保養所　「共同利用保養所　「今井浜荘「今井浜荘」　今井浜荘」　利用申込書」　利用申込書同意欄 ●関東百貨店健康保険組合の被保険者・被扶養者が利用代表者として利用される場合のみ申込いただけます。 ●ご紹介等による一般の方のみの申込・利用はできません。 ●2名様以上でお申込ください。 ●この申請書の提出にあたり、別紙（裏面）記載の「保健施設事業における個人情報の取り扱いについて」の趣旨をご理解の上、右記同意欄に○印を記入いただき、お申込ください。【ＦＡＸ送信日【ＦＡＸ送信日】送信日】平成年申込先ＦＡＸ申込先ＦＡＸ番号ＦＡＸ番号月日関東百貨店健康保険組合０３－０３－３８５１－３８５１－３４３８保険証記号－番号今井浜荘施設名－事業所名フリガナ ※館内は指定場所以外禁煙です。第１希望日利用希望日（2泊まで）月日月日より泊より泊利用者氏名保険証の記号・番号利用代表者名第２希望日（3歳以下も記入）性別年齢自　宅ＴＥＬ -　- 勤務先ＴＥＬ -　利用者区分生年月日（○で囲む）利用代表者 T･S･H 年　月　日男・女 - 被保険者・被扶養者小学生の子供食希望（○で囲む）歳同伴者 T･S･H 年　月　日男・女 - 被保険者・被扶養者員外歳同伴者 T･S･H 年　月　日男・女 - 被保険者・被扶養者員外歳同伴者 T･S･H 年　月　日男・女 - 被保険者・被扶養者員外歳同伴者 T･S･H 年　月　日男・女 - 被保険者・被扶養者員外歳大人子供幼児男男男名名名（小学生以上）女（3歳以下）女名（4歳～未就学児）女名名 ※6名様以上になる場合は、申込書を複数枚使っていただきますようお願いいたします。合計する・しないする・しないする・しないする・しない備考名【利用料金について利用料金について】について】※被保険者・被扶養者（4歳以上）は、下記利用料金から3,000円差し引いた金額で利用できます。大人（（小学生以上）8,000 大人小学生以上）8,000円(税込）8,000円(税込）　円(税込）　子供）　子供（4 子供（4歳（4歳～未就学児）4,000 未就学児）4,000円(税込）4,000円(税込）円(税込） ※12月31日～1月3日宿泊に限り、通常料金の他にお正月料金として1,500（税別）が加算されます。 ※3歳以下は無料です。（食事及び寝具なし） ※入湯税は別途負担となります。 ※小学生は、ご希望により「子供食」のご用意ができます。（利用料金は変わりません。）食事及び寝具ご希望の場合、備考欄に希望の旨をご記入ください。子供料金が発生します。但し、健保組合の補助金対象外です。【利用補助について利用補助について】について】利用補助は、被保険者・被扶養者（4歳以上）に限ります。 1泊2食付の宿泊で1名1泊3,000円 1名1泊3,000円の補助 1名1泊3,000円の補助です。【キャンセル料キャンセル料について】について】利用日の2日前キャンセルより利用者負担額の100％【申込方法】申込方法】 ①申込書太枠内に申込書太枠内に必要事項をご必要事項をご記入をご記入ください記入ください。ください。不備（不備（未記入など未記入など）など）がある場合がある場合、場合、受付できない受付できない場合できない場合があります場合があります。3 があります。3歳以下。3歳以下も歳以下も記入ください記入ください。ください。利用者区分の被保険者・被扶養者は、関東百貨店健康保険組合発行の保険証をお持ちの方です。この申込書は「契約保養所施設利用申込書」兼「利用補助申請書」となります。 ②申込書を申込書を東京文具工業健康保険組合に東京文具工業健康保険組合に直接ＦＡＸ直接ＦＡＸしてくださいＦＡＸしてください。【ＦＡＸしてください。【ＦＡＸ番号。【ＦＡＸ番号：番号：０３－０３－３８５１－３８５１－３４３８】３４３８】【申込期間】利用希望月の2か月前の1日から利用日の3日前まで【受付時間】午前10時～午後4時30分（土日祝・年末年始除く）　※時間外の受付不可 ※年末年始の受付は、11月末日から／夏期期間（7/20～8/31）の受付は6月下旬となりますのでご注意ください。 ※電話や郵送での申込受付等の対応はしておりませんので、ご注意ください。 ③東京文具工業健康保険組合より東京文具工業健康保険組合より関東百貨店健康保険組合より関東百貨店健康保険組合に関東百貨店健康保険組合に回答がきます回答がきます。がきます。Ａ．予約が取れた場合Ｂ．予約が取れなかった場合自宅へ利用案内書を郵送します。自宅または勤務先へ電話にてお伝えします。利用案内書はチェックインの際に提出ください。 ※1週間経過しても案内書未着等、連絡がない場合チェックアウト時に利用料金から補助金を差し引いた料金が関東百貨店健康保険組合　保健施設課にご連絡ください。請求されます。ＴＥＬ　０３－３８３３－６１４４～東京文具工業健康保険組合回答欄～大人子供 3歳以下合計可月　日より　泊名名名名不可残念ながら、今回のお申し込みはご希望に添えません。担当者印（回答日　月　日）（平成27年1月.改）＜保健事業における保健事業における個人情報いについて＞における個人情報の個人情報の取り扱いについて＞関東百貨店健康保険組合で行っている保健事業を利用される場合は、下記の事項に準じて個人情報を取扱っておりますので、ご承知おきください。なお、ご利用・参加の際は、同意の上お申込いただきますようお願いします。１．各種申請書または申込書に記載していただく個人情報については、利用する施設に関する事項または参加される組合事業において資格確認を行うためや、利用券等の送付等を行うことを目的に利用いたします。２．各種組合事業を利用されるにあたり、個人情報をご記入いただけない場合および同意いただけない場合は、利用並びに参加することができませんので予め承知ください。３．個人情報は、機密保持契約を締結のうえ外部に委託するする場合があります。４．宿泊を伴う施設を利用される場合、機密保持契約を締結の上、宿泊施設における宿泊者への対応を円滑に行うため、頂いた宿泊者の個人情報の一部（利用代表者名及び利用人数）を宿泊施設へ提供いたします。また、消防法等の法令に基づき宿泊者名簿の保管をいたします。５．ご本人は、個人情報について利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去または第三者への提供を求めることが可能です、これらの要求については、下記の個人情報に関するお問い合わせ窓口にご連絡ください。《お問い合わせ窓口》関東百貨店健康保険組合　個人情報保護部門管理者　保健施設課長電話　０３－３８３３－６１４４関東百貨店健康保険組合　個人情報保護管理者常務理事