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2015年東北トライアル選手権大会出場申込用紙アップしました。

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ライセンス区分
国内 国内 国際 国際
B級 A級 B級 A級
エンジョイ
出場申込書
MFJライセンスナンバー
(未記入は無効)
ゼ
ッ
東北ブロックトライアル
NB・NA・IB・IAで指定の
ある者は各自記入
(○で囲むこと)
ケ
ン
No
(2015年版)
*参加を希望する大会名及び日程は、カレンダーを見て自分で記入して下さい。(誓約書は必ず署名・押印して下さい。)
*ライセンスが手元に届いてから競技会に申込んで下さい。申請中では申込みはできません。(ライセンスNo.未記入は無効)
年 月
開催月日
日
・ 東北
大会名称
トライアル ・
エンジョイトライアル 選手権シリーズ
第
戦
大会
・ 承認大会
生年月日
名 前
所 属
㊞ 公認クラブ名
ー
ラ
イ
ダ
フリガナ
住 所
西暦
年
日(
月
才 )
〒
(☎
血液型
A・B・AB・O
−
−
)
(携帯
−
−
)
RH+・RH− 性別 男 ・ 女 緊急時の連絡先 (☎・携帯
)
●出場車両は、記入時点でMFJ公認車両であること。エンジンNo、及びフレームNo.未記入はエントリーを受け付けない。
出
場
車
両
出場クラス
メーカー名
車両
タイヤ
形 式
エンジンNo.
排気量
フレームNo.
CC
リヤ商品コード
フロント商品コード
誓約書
私たちは、本大会特別規則及びMFJ国内競技規則並びにFIM憲章に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で私たち
エントラント・ライダー・メカニック・ヘルパー及び車両の受けた損害について、決して主催者及び大会役員・係員・雇用者並びに他の競技者に対して非難したり責任
を追求したり、また損害の賠償を請求いたしません。このことは、事故が主催者または大会関係者の手違いなどに起因した場合でも変わりません。
運転者は、適格な競技ライセンスの所有者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であります。
本大会の参加にあたっては、安全の諸規制を守り他の競技者に危害を与えることのないよう注意いたします。
本大会の対価を得て公開し、またテレビ・ラジオ・映画・写真・ビデオなどの使用は自由であることを承認いたします。
なを、本大会への参加申し込みに際し、納入いたしました参加料は、返金の請求をいたしません。
以上、上記のとおり誓約いたします。
平成
年
月
日
参加ライダー署名
保護者署名
印
※ : 参加ライダーが満20歳未満の場合は、出場承諾のため当該ライダーの親権者、または、保護者の署名及び承認印の印鑑証明が必要です。(拇印・インク印は認めない。)
印
● 下記の参加受理書については、※印を除き各自記入して下さい。
キ
参 加 受 理 書
リ
ト
ン
貴方は、
〒
・東 北 選 手 権
・エンジョイトライアル
・承
様
︶
文
字
記
入
を
お
願
い
し
ま
す
セ
太枠記入欄は申込者が必ず記入して下さい。
︵
郵
便
が
届
く
よ
う
正
確
な
リ
出場料合計
出場クラス 認
大
第
戦
大会
会
出場申し込みされ、競技規則に従うことを誓約されたの
で、ここに出場を許可します。本許可書をもって出場料
の領収書を兼ねさせて頂きます。
年
月
日
※ 参加受理書は選手受付時に提出して下さい。
(○で囲むこと)
ゼッッケンNo
※
円 レディース ・ エンジョイ ・ NB ・ NA ・ IB ・ IA
指定ゼッケンNo.以外は、
主催者により決定する。
上記のとおり、正に領収しました。
開催大会事務局長
出場申込方法
印
年
月
日
● 参加するライダーは、国内競技規則書を熟読し、記入漏れ及び不備の無いよう申込み手続きを行うこと。
● 出場申込書に、参加料を添えて必ず現金書留にて、主催者事務局まで郵送すること。なお、宛先を誤った場合の締切り遅延は、本人の責任とする。
また、転送する場合はその実費を差し引くものとする。
● 参加するライダーは、出場申込書に記入する時点でMFJ競技ライセンスを取得していなければ、申込書は受理できない。また、ピットクルー
の申請については、MFJピットクルーライセンスNo未記入の者や、申請中の者で受付を拒否された場合は、名簿から削除される。
申込受付期間
● 大会開催日の40日前からとし、
東北大会、エンジョイトライアル共、大会当日の5日前(火曜日)到着分まで。
なお、締切日以後の申込みは、大会当日現地にて出場申込書、エントリー料、ペナルティ料3,000円を添えて受付にお申込み下さい。
参加料(東北選手権)
大 会
エントリーフィー(参加料)
承認競技会
エンジョイクラス
東北選手権
7,000円 レディース
IAクラス
エンジョイトライアル
※ 当日受付のペナルティは3,000円です。
公認競技会
4,000円
エンジョイクラス
IA・レディース
5,000円
1,000円
3,000円
4,000円
1,000円
※ 東北選手権シリーズ戦全戦にエントリーする方は、
56,000円を40,000円に割引いたします。(ただし、
第3戦岩手大会申し込み時まで一括郵便書留でお願いします。)
※出場申込先の間違いは転送実費をいただきます。
東北選手権申し込み先
開催地
郵便番号
東北エリヤすべて 983-0034
送付先住所
送 付 先 名
電話番号
仙台市宮城野区扇町3−3−10
東北モーターサイクルスポーツ協会
022−284−9484
エンジョイトライアル申し込み先
開催地
青 森
秋 田
岩 手
山 形
宮 城
福 島
郵便番号
送付先住所
036-8094
青森県弘前市外崎4−8−36
010-0022
秋田県秋田市楢山南中町7−33
020-0063
岩手県盛岡市材木町3−8
998-0125
山形県酒田市広野中通り32−1
981-0121
宮城県宮城郡利府町神谷沢字化粧坂10−25
960-0103
福島県福島市本内字慶二17
送 付 先 名
斉藤 茂彦
村越 朋次
山口輪店
(株)ホンダウイング荘内
バイクサロン ハタヤマ
安藤 賢治
電話番号
0172−26−0809
018−832−6376
019−622−5581
0234−92−3838
022−255−5056
024−535−7422
承認大会(ポイント無し)の申し込み先
● ライディングのイベントカレンダーより、主催者(連絡先)にお問い合わせ、お申し込みをお願いします。
※但し、東北選手権併催の承認競技会は全て東北モーターサイクルスポーツ協会(MFJ東北)へお申し込み下さい。
※但し、エンジョイトライアル併催の承認競技会はエンジョイトライアル主催者宛、お申し込み下さい。
キ
リ
ト
リ
セ
ン
大会当日持参するもの
大会当日、ライダー及びメカニックで下記のものを提示できない場合、その者は出場できませんのでご注意ください。
ー
ラ
イ
ダ
●
MFJ競技ライセンス(選手受付時に提出できない者は出場不可) もしくはエンジョイ会員証
●
参加受理書
●
健康保険証は提示しなくてもよいが会場には必ず持参すること。
●
免許証は主催者より提示を求められた場合、必ず提示しなければならない。
トライアル東北選手権シリーズ タイムスケジュール
A M 8 : 00 ∼ 8 : 30
■ 受付・車検(ヘルメットを含む)
■ ミ ー テ ィ ン グ
A M 8 : 40 ∼ ■ ス タ ー トA M 9 : 00 ∼ 
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