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CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM NAGOIA DADOS DO

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REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
(ブラジル連邦共和国)
CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM
NAGOIA
(名古屋ブラジル総領事館)
(Em caso de preenchimento manual, usar letra de forma.
Não pode haver rasuras e nem lacuna em branco)
(手書きで記入する際はローマ字ブロック体で記入する。空
欄、誤記、訂正、破損がある場合は受付けない)
ATESTADO DE VIDA A SER
APRESENTADO AO NOTÁRIO
LOCAL E LEGALIZADO PELO
CONSULADO BRASILEIRO
(公証人役場で面前認証後、ブラジル
領事館で認証を行う生存証明書)
Para comprovação perante o INSS
(INSS 提出用)
DADOS DO (A) DECLARANTE (申請者に関する事項)
CPF (CPF 番号):
Nome Completo (氏名)
__ __ __.__ __ __.__ __ __-__ __
Data de Nascimento (生年月日)
(日/月/年)
Local de Nascimento (cidade/estado/país)
出生場所– (市/県/国)
Número do Documento de Identidade ou Passaporte Data de Expedição (発効日)
(旅券または身分証明書番号)
(日/月/年)
Profissão (職業)
País (発行国)
Nome da Mãe (母親氏名)
Número do Benefício (INSS 登録番号)
ENDEREÇO RESIDENCIAL (住所)
Endereço
(住所) – 番地
Cidade (市)
Estado (県)
País (国)
Código Postal (郵便番号)
Telefone (電話番号)
E-mail(電子メールアドレス)
TERMO DE RESPONSABILIDADE (責任事項)
Declaro, sob as penas da lei, que são verdadeiras e completas as informações prestadas neste documento.
(私は法の下においてこの書類に記載した事項が全てであり偽りがないことを宣誓する)
Local (記入場所)
Data 日付 (日/月/年)
Assinatura do Requerente
(署名)
RECONHECIMENTO DE FIRMA (公証人の署名)
Reconheço a autenticidade da assinatura do declarante, cuja identidade foi comprovada pelo documento mencionado,
confirmando que foi aposta na minha presença.
私は、上記の書類で身分を確認し、申請者が私の面前において署名を行ったことを認証する。
*公証人の認証はこの欄に行わなくとも可
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