※受講決定欄 ※受付日 ※整理番号 平成27年度 介護技術講習会 受講希望申込書 第 回 受講希望 講習会 講 習 会 実施期日 実 施 施 設名 ◇毎年長野市内等一部の会場に受講希望が集中しております。希望講習会場に入れなかった場合は会場 を問わず受講することができるかお伺いします。 できる ・ できない 国 家 試 験 受 験 に つ い て 平成27年度（第28回）受験予定 有 ・ 無 フリガナ 性別 印 氏 名 昭 和 平 成 生年月日 年 月 日生 (満 歳) 注：ﾏﾝｼｮﾝ、ｱﾊﾟｰﾄ名、棟・号室まで記入 〒 現 住 所 自宅電話番号 連 絡 先 携帯電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 名称 〒 住所 勤 務 先 電話番号 ＦＡＸ番号 ◇平日昼間の緊急連絡先に○をする （勤務先 ・ 学校 ･ 携帯電話 ・ 自宅） ～注意事項～ ●必ず、郵送で申し込むこと ●黒のボールペンで楷書で記入 ●※の部分は記入しない ●希望講習会は「平成27年度 介護技術講習会実施表（長野県）」を参照する ～申込先～ 〒３８０－０９２８ 長野市若里７－１－７ 長野県社会福祉総合センター５階 公益社団法人長野県介護福祉士会 長野県介護技術講習会 宛 長野県介護技術講習会事務局 電話０２６－２２３－６６９２
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