特別養護老人ホーム おたけの郷 入居時診断書 （ふりがな） 受診者 男 ・ 女 氏 名 有 認知症 明 ・ 大 ・ 昭 月 年 日生 （ 歳） 病名 症状の安定性 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 不安定 不安定 不安定 不安定 不安定 不安定 不安定 安定 安定 安定 安定 安定 安定 安定 手術歴 不明 不明 不明 不明 不明 不明 不明 有 有 有 有 有 有 有 無 無 無 無 無 無 無 外傷性疾患 その他 原因不明 記憶障害 中 失語障害 核 失行障害 症 状 失認障害 実行機能障害 有 ア レ ル ギ 食物 ー 有 無 無 病名 既 往 歴 薬の名前 投 与 中 の 薬 剤 の 用 量 ・ 用 法 前 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昼 食間 前 後 用量・用法 夕 食間 前 後 就寝前 有 有 有 有 有 無 無 無 無 無 その他 行 動 障 害 ・認知症高齢者の日常生活自立度 WBC：白血球数 血 液 一 般 検 査 RBC：赤血球数 Hb：血色素 Ht：ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ MCV,MCH,MCHC PLT：血小板数 尿 検 査 貧 血 ㎕ ㎕ g/dl % ㎕ μg/dl TP：総蛋白 T-Cho：総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ TG：中性脂肪 生 化 学 検 査 実 施 中 指示事項 の 処 置 身長 ㎝ 体重 ㎏ ／ mmHg 視力 脈拍 右 左 矯正( ) 矯正( ) ／分 整 ・ 不整 吸引 ） 血液型 γ-GTP 糖 ALP ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ Cre：ｸﾚｱﾁﾆﾝ 無 肝 機 能 腎 BUN：尿素窒素 臓 （ ＋ ・ － ） g/dl UA：尿酸 g/dl ｸﾞﾙｺｰｽ：血糖値 (空腹時) mg/dl ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝA1c(HbA1) mg/dl CRP IU/l HBs抗原 肝 IU/l 炎 HBs抗体 IU/l 感 HCv抗体 染 IU/l 症 梅 ガラス板法 IU/l 毒 TPHA法 mg/dl 疥癬 mg/dl 皮膚疾患 有・無 内容 mg/dl mg/dl ％ mg/dl （ ＋ ・ － ） （ ＋ ・ － ） （ ＋ ・ － ） （ ＋ ・ － ） （ ＋ ・ － ） （ ＋ ・ － ） 心電図 その他所見 胸 部 Ｘ 線 検 査 総合所見 撮影年月日 年 月 日 右 所在地 左 医療機関名 型 Ｒｈ（ ） ALT (GPT) LDH 上記のとおり診断いたします。 聴力 AST (GOT) 蛋白 肺結核 透析 有 夜になると興奮し言動がおかしくなる 夜眠らない ありえないことを固く信じ込む あるはずのないものが見えたり聞こえたりする 気分が落ち込む 被害妄想がある 些細なことで怒りだす（暴力をふるってしまう） 落ち着きなく歩き回る 食べられない物を口に入れてしまう 排泄物と理解できずいじってしまう その他（ ） 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M Alb：アルブミン 潜血 経管栄養 胃ろう 中心静脈栄養 インシュリン注射 気管切開の処置 その他（ 酸素療法 ストーマの処置 頭部所見 日 ※複数回答可 無 無 無 無 無 ・障害高齢者の日常生活自立度（ねたきり度） 血清鉄(Fe) 褥瘡の処置 留置カテーテル 血圧 朝 後 手術歴 発症年月日 昭和・平成 有 有 有 有 有 月 ピック病 ハンチントン舞踏病 アルツハイマー病 レビー小体病 脳出血 脳梗塞 ビンスワンガー病 甲状腺機能低下症 ビタミンＢ12欠乏症 サイアミン欠乏症 透析脳症 肺性脳症 低酸素症 肝性脳症 各種薬物 金属 有機化合物などの中毒 アルコール中毒 クロイツフェルト・ヤコブ病 各種脳炎ならびに髄膜炎 進行麻痺 ＨＩＶ感染症 転移性腫瘍 脳腫瘍 頭部外傷後遺症 慢性硬膜下血腫 正常圧水頭症 多発性硬化症 神経ベーチェット病 原 中毒性疾患 因 疾 感染症疾患 患 腫瘍性疾患 ※複数回答可 年 ※複数回答可 内分泌・代謝性疾患 経過および現在の治療状態 薬物 昭和・平成 脳血管障害 発症年月日 現 病 発症年月日 退行変性疾患 〒 － 住 所 無 有の 場 合 平成 年 月 日 電話 （ ） ＦＡＸ （ ） 医師名 ㊞
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