様式第１号（第５条関係）条件付一般競争入札（事前審査方式）用 FAX送信表平成　年　月　日パスワード照会書（あて先）　周南市長（照会者）住　所商号又は名称代表者氏名印 FAX番号周南市ホームページからダウンロードした下記工事の設計書ファイルを開くためのパスワードを回答いただきたく、照会書を提出いたします。記公告日：平成26年12月22日入　札　日平成27年1月28日工　事　名遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事工事場所周南市遠石一丁目3番48号様式第１号の３（第７条関係）条件付一般競争入札（事前審査方式）用条件付一般競争入札参加資格確認申請書平成　年　月　日（あて先）　周南市長申請者の住所商号又は名称代表者氏名印担当者名電話番号平成26年12月22日付けで公告のありました次の工事に係る条件付一般競争入札に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。工事名：遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事記１．添付書類（１）　同種・類似工事の施工実績調書及び添付資料（２）　配置予定技術者届（３）　配置予定監理技術者の雇用関係を確認するための書面の写し（４）　監理技術者資格者証の写し（おもて面、裏面とも）（５）　配置予定監理技術者が登録講習を受講したものであることを証する書面の写し（６）　建設業許可通知書の写し又は許可証明書（７）　経営規模等評価結果通知書兼総合評定値通知書の写し（８）　あて先を記入した返信用封筒（82円切手貼付）（９）　その他必要な書類注１　提出部数は１部とする２　上記提出書類のうち、本工事において不必要なものは抹消すること。上記提出書類のうち、本工事において不必要なものは抹消すること。様式第２号（第７条関係）　条件付一般競争入札（事前審査方式）用同種・類似工事の施工実績調書会社名：工　事　名発注者名施工場所工　期平成　年　月　日　～　平成　年　月　日契約金額受注形態単体　／　共同企業体（出資比率　％）工事の種類規模・寸法構造形式等注１　この調書は、国又は地方公共団体発注の公共工事の施工実績を記載すること。２　施工場所は、都道府県名及び市町村名を記載すること。３　受注形態は、該当しないものを抹消すること。４　公告において明示した同種・類似工事の施工実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。　５　当該工事に係る建設工事施工実績証明書（別紙）を添付すること。（添付できない場合は、請負契約書の写し及び当該工事の受注形態、構造形式等が判断できる資料を添付すること。ただし、「CORINS」に登録し、その内容が確実に判断できる場合は竣工登録工事カルテの受領書の写し及び工事カルテを提出することで替えることができる。） ※添付する建設工事施工実績証明書（別紙）は、提出時に原本を持参すれば、コピーの提出をもってかえることができる。別　紙条件付一般競争入札（事前審査方式）用建設工事施工実績証明願平成　年　月　日様施工者住所商号又は名称代表者氏名印次の建設工事について、受注し、施工したことを証明願います。建設工事施工実績証明書工事名施工場所契約金額工期平成　年　月　日　～　平成　年　月　日受注形態単体　／　共同企業体（出資比率　％）工事の種類規模・寸法構造形式等注１　施工場所は、都道府県名及び市町村名を記載すること。２　受注形態等は、該当しないものを抹消すること。３　工事の種類は、公告の施工実績に係る要件に必要な建設業法上の建設工事の種類を記載すること。４　公告において明示した同種・類似工事の施工実績について、的確に判断できるように具体的に記載すること。上記のとおり相違ないことを証明します。平成　年　月　日発注者印様式第３号（第７条関係）　条件付一般競争入札（事前審査方式）用配置予定技術者届会社名：工事名：技術者の種類遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事監理技術者　・　主任技術者（　歳）氏　名採用年月日年　月　日・監理技術者資格者証（・交付年月日　）法令による（・交付番号　）免　許　等・一級建築施工管理技士（　年取得）・その他（　）工事経歴その１工事経歴その２工事名発注者名工事場所円契約金額工　期円自　平成　年　月　日自　平成　年　月　日至　平成　年　月　日至　平成　年　月　日１．監理技術者１．監理技術者２．主任技術者２．主任技術者３．現場代理人３．現場代理人工事内容従事した役職名注１法令による免許等の写しを添付してください。２工事経歴の欄には、なるべく２種類の同種・類似工事について記載してください。３工事内容には、工事規模・工法等を記載してください。工　事　内　容　質　問　書平成　年　月　日（あて先）　周南市長申請者住　所商号又は名称代表者氏名工　事　名工　事　場　所印遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事周南市遠石一丁目3番48号質問（注）図面等が必要な場合は、添付すること。事項様式第８号（第１１条関係）条件付一般競争入札（事前審査方式）用指　定　表　紙 745-8799 日本郵便株式会社徳山郵便局「留置」周南市財務部契約監理課　行バーコード貼り付け位置郵便入札用工事番号書　留 0626745 平成27年1月28日開札日工事名遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事住所差出人商号又は名称 745-8799 日本郵便株式会社徳山郵便局「留置」周南市財務部契約監理課　行バーコード貼り付け位置郵便入札用工事番号開札日工事名書　留 0626745 平成27年1月28日遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事住所差出人商号又は名称注１　点線に沿ってハサミで切り取り、使用してください。２　外封筒、中封筒の表に糊付けしてください。条件付一般競争入札 (事前審査方式）用平成　年　月　日（あて先）　周南市長工事費内訳書工　事　名　：遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事入札者の住所商号又は名称代表者氏名代表者印様式第７号（第１１条関係）条件付一般競争入札（事前審査方式）用入　札　書平成年月日（あて先）　周南市長入札者の住所商号又は名称代表者氏名印下記工事について、周南市条件付一般競争入札（事前審査方式）実施要領、周南市条件付一般競争入札心得及び入札公告に従い､設計図書、現場等を熟知したので、入札いたします。記工事名遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事工事場所周南市遠石一丁目3番48号拾億億千萬百萬拾萬萬千百拾入札金額注1 金額は、アラビア数字で記入し、頭部に￥を付記すること。 2 １件ごとに作成し、文字を消したときは、その部分に印を押すこと。 3 記載する金額は、見積った契約希望金額の108分の100に相当する金額を記載すること。円様式第１１号（第１４条関係）条件付一般競争入札（事前審査方式）用 FAX送信表入札立会希望申請書平成　年　月　日（あて先）　周南市長申請者住所商号又は名称代表者氏名印担当者名電話番号 FAX番号下記工事についての入札立会人となることを希望します。（※立会人選任通知書は、選任された場合のみ通知させていただきます。先着３名迄に該当されなかった場合には通知しませんのでご了承ください。）記開　札　日平成27年1月28日工　事　名遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事工事場所周南市遠石一丁目3番48号 FAX返信表立会人選任通知書様周南市岐山通１－１周南市役所　財務部　契約監理課電話　0834-22-8425 ＦＡＸ　0834-22-8430 担当（　）上記案件の入札立会人に選任されましたのでお知らせします。当日は、この通知書この通知書を持参のうえ開札時刻までにご参集ください。を持参のうえなお、代理人に委任される場合は、「入札立会人等に関する委任状（別紙）」をご持参ください。別　紙条件付一般競争入札（事前審査方式）用入札立会人等に関する委任状平成　年　月　日（あて先）　周南市長入札者住　所商号又は名称代表者氏名印代理人住　所氏　名印私は、上記の者を代理人と定め、下記案件の入札立会人に関する一切の権限及び落札者順位決定のためのくじ引きに関する一切の権限を委任します。記入　札　日平成27年1月28日工　事　名遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事工事場所周南市遠石一丁目3番48号様式第９号（第１１条関係）条件付一般競争入札（事前審査方式）用平成　年　月　日（あて先）　周南市長入札辞退届下記工事については、都合により入札を辞退します。工事名遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事開札日平成　年　月　日入札者の住所商号又は名称代表者氏名印様式第５号（第９条関係）条件付一般競争入札（事前審査方式）用平成　年　月　日非適合理由説明請求書（あて先）　周南市長申請者住　所商号又は名称代表者名印平成　年　月　日　第　号で通知のあった下記工事に係る入札参加資格非適合理由の説明を求めます。記工　事　名遠石小学校教室棟(No.2)耐震改修主体工事工事場所周南市遠石一丁目3番48号