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2015ジュニアユース第3回セレクション

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2015/2/17(火)必着
2015 アルテリーヴォ和歌山 U-13 第3回セレクション参加申込書
フリガナ
氏 名
西暦 20 年 月 日 (満 歳)
生年月日
〒
現住所
保護者
携帯電話
E-mail
cm / kg
身長/体重
ポジション
FW ・ MF ・ DF ・ GK 右 ・ 左
利き足
代表者名
連絡先
現在の
登録チーム
(少年の所属チーム・主な出場大会および成績など)
サッカー競技歴
目標
※お申込み頂いた個人情報については標題の目的のみに使用し、部外秘を厳守致します。
「アルテリーヴォ和歌山のセレクションへ参加することに同意します。」
保護者氏名 : ㊞
※保護者による同意・署名捺印のうえ提出願います。
〒640-8159 和歌山市十一番丁10ジャムビル5F NPO法人和歌山からJリーグチームをつくる会
FAX:073-421-8781 E-mail:[email protected]
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