http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2014 N°67 EVALUATION DE LA QUALITE DE VIE A 3 MOIS POSTOPERATOIRES D’UNE CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE DU SEIN AVEC CURAGE AXILLAIRE : INTERET DU BLOC PARAVERTEBRAL SUR UNE COHORTE PROSPECTIVE THESE Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue publiquement le 12 Mai 2014 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Camille BOUISSE Née le 06/02/1985 A PERTUIS (84) BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 . Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination François-Noël GILLY des Etudes Médicales . Secrétaire Général Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Doyen : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directrice: Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Pierre FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Claude COLLIGNON POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christian COULET INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE Directeur : Gérard PIGNAULT BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2013/2014 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Allouachiche André-Fouet Argaud Aubrun Badet Barth Bastien Baverel Berthezene Bertrand Bessereau Beziat Blay Boillot Borson-Chazot Boussel Braye Breton Calender Chapet Chapurlat Chassard Chatelain Chevalier Claris Cochat Colin Colombel Cordier Cottin Cotton D’Amato Dalle Delahaye Denis Descotes Devouassoux Di Fillipo Disant Douek Dubernard Ducerf Dumontet Dumortier Durieu Edery Bernard Xavier Laurent Frédéric Lionel Xavier Olivier Gabriel Yves Yves Jean-Louis Jean-Luc Jean-Yves Olivier Françoise Loïc Fabienne Pierre Alain Olivier Roland Dominique Pierre Philippe Olivier Pierre Cyrille Marc Jean-François Vincent François Thierry Stéphane François Philippe Jacques Mojgan Sylvie François Philippe Gil Christian Charles Jérome Isabelle Charles Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Cardiologie Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Chirurgie générale Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Physiologie Radiologie et imagerie médicale Pédiatrie Biologie cellulaire Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Cancérologie ; radiothérapie Chirurgie digestive Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; Radiologie et imagerie médicale Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Génétique Cancérologie ; radiothérapie Rhumatologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Pédiatrie (surnombre) Cardiologie Pédiatrie Pédiatrie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Urologie Pneumologie ; addictologie Pneumologie ; addictologie Anatomie Psychiatrie d’adultes ; addictologie Dermato-vénéréologie Cardiologie Ophtalmologie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Anatomie et cytologie pathologiques Cardiologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Chirurgie digestive Hématologie ; transfusion Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du Génétique et de la reproduction ; gynécologie médicale BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Etienne Fanton Faure Fauvel Finet Fouque Fourneret Gaucherand Gillet Girard Gleizal Gouillat Guenot Guérin Guérin Gueyffier Guibaud Guyen Herzberg Honnorat Hot Jacquin-Courtois Janier Javouhey Jegaden Jullien Kodjikian Kohler Krolak Salmon Lachaux Laville Lehot Lejeune Lermusiaux Lina Lina Mabrut Martin Mauguière Mellier Merle Mertens Michallet Mion Miossec Monneuse Morel Morelon Mornex Moulin Jérôme Laurent Michel Jean-Pierre Gérard Denis Pierre Pasca Yves Nicolas Arnaud Christian Marc Claude Jean-François François Laurent Olivier Guillaume Jérôme Arnaud Sophie Marc Etienne Olivier Denis Laurent Rémy Pierre Alain Maurice Jean-Jacques Hervé Patrick Bruno Gérard Jean-Yves Xavier François Georges Philippe Patrick Mauricette François Pierre Olivier Yves Emmanuel Jean-François Philippe Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine légale Dermato-vénéréologie Thérapeutique; médecine d’urgence addictologie Cardiologie Néphrologie Pédopsychiatrie ; addictologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Pédiatrie Pneumologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie digestive Neurochirurgie Réanimation ; médecine d’urgence Biologie et médecine du développement Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Médecine interne Médecine physique et de réadaptation Biophysique et médecine nucléaire Pédiatrie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Dermato-vénéréologie Ophtalmologie Chirurgie infantile Médecine interne ; gériatrie et biologie du Pédiatrie Thérapeutique ; médecine d’urgence,addictologie Anesthésiologie-réanimation médecine d’urgence Biologie et médecine du développement et de la Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie générale Urologie Neurologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Anatomie Hématologie ; transfusion Physiologie Immunologie Chirurgie générale Biochimie et biologie moléculaire Néphrologie Pneumologie ; addictologie Nutrition BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Mure Pierre-Yves Chirurgie infantile Nataf Négrier Serge Claude Cytologie te histologie Hématologie, transfusion Négrier Neyret Nicolino Nighoghossian Ninet Ninet Obadia Ovize Perrin Peyramond Philip Picot Pignat Poncet Ponchon Pugeat Raudrant Raverot Marie-Sylvie Philippe Marc Norbert Jacques Jean Jean-François Michel Gilles Dominique Thierry Stéphane Jean-Christian Gilles Thierry Michel Daniel Gérald Revel Richard Rivoire Rode Rossetti Rousson Rouvière Roy Rudigoz Ruffion Ryvlin Saoud Schaeffer Scheiber Schott-Pethelaz Scoazec Souquet Didier Jean-Christophe Michel Gilles Yves Robert-Marc Olivier Pascal René-Charles Alain Philippe Mohamed Laurent Christian Anne-Marie Jean-Yves Jean-Christophe Terra Thivolet-Bejui Tilikete Touraine Truy Turjman Vallée Vandenesch Vanhems Vukusic Wattel Zoulim Jean-Louis Françoise Caroline Jean-Louis Eric Francis Bernard François Philippe Sandra Eric Fabien Cancérologie ; radiothérapie Chirurgie orthopédique et traumatologique Pédiatrie Neurologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Physiologie Neurochirurgie Maladie infectieuses ; maladies tropicales Cancérologie ; radiothérapie Parasitologie et mycologie Oto-rhino-laryngologie Chirurgie générale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; reproduction ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Réanimation ; médecine d’urgence Cancérologie ; radiothérapie Médecine physique et de réadaptation Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Radiologie et imagerie médicale Biostatistiques, informatique médicale et Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Urologie Neurologie Psychiatrie d’adultes Biologie cellulaire Biophysique et médecine nucléaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Anatomie et cytologie pathologiques Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie technologies de communication Psychiatrie d’adultes ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques Physiologie Néphrologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Anatomie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Epidémiologie, économie de la santé et prévention Neurologie Hématologie ; transfusion Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Laurent Moreau Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Marie Zerbib Yves Professeurs émérites Bérard Boulanger Bozio Chayvialle Daligand Droz Floret Gharib Itti Kopp Neidhardt Petit Rousset Sindou Tissot Trepo Trouillas Trouillas Jérôme Pierre André Jean-Alain Liliane Jean-Pierre Daniel Claude Roland Nicolas Jean-Pierre Paul Bernard Marc Etienne Christian Paul Jacqueline Chirurgie infantile Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale et droit de la santé Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Biologie cellulaire Neurochirurgie Chirurgie générale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Cytologie et histologie BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Ader Florence Barnoud Raphaëlle Benchaib Mehdi Bontemps Laurence Bricca Giampiero Bringuier Pierre-Paul Bui-Xuan Bernard Buzluca Dargaud Yesim Cellier Colette Chalabreysse Lara Charbotel-Coing-Boyat Barbara Charrière Sybil Chevallier-Queyron Philippe Collardeau Frachon Cozon Davezies Dubourg Duclos Escuret Poncin Franco-Gillioen Germain Hadj-Aissa Hervieu Jarraud Jouvet Kolopp-Sarda Lasset Laurent Le Bars Lesca Lièvre Maucort Boulch Sophie Grégoire Philippe Laurence Antoine Vanessa Patricia Michèle Aoumeur Valérie Sophie Anne Marie Nathalie Christine Frédéric Didier Gaëtan Michel Delphine Meyronet Normand Peretti Persat Phan Pharaboz-Joly Piaton Pina-Jomir Plotton Rabilloud David Jean-Claude Noel Florence Alice Marie-Odile Eric Géraldine Ingrid Muriel Rheims Rigal Rimmele Ritter Sylvain Dominique Thomas Jacques Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anatomie et cytologie pathologiques Biologie et médecine du développement et de la Biophysique et médecine nucléaire Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Cytologie et histologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Hématologie ; transfusion Biochimie et biologie moléculaire Anatomie et cytologie pathologiques Médecine et santé au travail Nutrition Epidémiologie, économie de la santé et prévention clinique ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Médecine et santé au travail Physiologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Physiologie Physiologie Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biophysique et médecine nucléaire Génétique Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Biostatistiques, informatique médicale et médecine d’urgence (stag.) Anatomie et cytologie pathologiques Médecine et santé au travail Nutrition Parasitologie et mycologie Dermato-vénéréologie Biochimie et biologie moléculaire Cytologie et histologie Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et reproduction ; gynécologie médicale Neurologie (stag.) Hématologie ; transfusion Anesthésiologie-réanimation ; Epidémiologie, économie de la santé et prévention BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Roman Sappey-Marinier Schluth-Bolard Streichenberger Sabine Dominique Caroline Nathalie Thibault Timour-Chah Tristan Vasiljevic Venet Vlaeminck-Guillem Voiglio Wallon Hélène Quadiri Anne Alexandre Fabienne Virginie Eric Martine Tardy Guidollet Véronique Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Génétique Anatomie et cytologie pathologiques Biochimie et biologie moléculaire technologies de communication Physiologie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques (stag.) Immunologie Biochimie et biologie moléculaire Anatomie Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Farge Thierry Figon Sophie Lainé Xavier 8 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Le Serment d'Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 9 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENTS Au président du jury, Monsieur le Professeur Frédéric AUBRUN, Merci de la confiance que vous m’avez accordée depuis les prémices de ce projet en 2011, alors que je n’étais qu’une jeune interne. C’est un honneur de vous voir siéger à la présidence de cette thèse, qui marque la fin de cette aventure à laquelle vous n’avez cessé de croire. Merci également pour la disponibilité dont vous avez fait preuve, vos conseils et remarques avisés, qui m’ont permis et me permettront encore de progresser, je l’espère. Aux membres du jury, Monsieur le Professeur Vincent PIRIOU, Vous m’avez reçue, avec toute l’équipe d’anesthésie réanimation, avec beaucoup de chaleur et de bienveillance lors de mon stage puis pendant les gardes par la suite. Cette étape importante de ma vie m’a permis d’acquérir et de consolider des connaissances sur le plan médical mais aussi sur le plan humain. Je vous remercie de m’accueillir prochainement au sein de cette équipe que j’aurai tant de plaisir et de fierté à rejoindre. J’espère honorer votre confiance. Soyez assuré de mon profond respect. Monsieur le Professeur Gil DUBERNARD, Cette thèse est l’aboutissement d’un travail d’équipe auquel le personnel de votre service a grandement participé, votre présence ici honore leur travail. Votre expertise dans le domaine de la chirurgie du sein rend votre jugement incontournable. Vous me faites l’honneur de siéger dans mon jury. Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect. Madame le Docteur Aurélie BONNET, Pour ton aide permanente et ta présence rassurante, pour tes conseils si justes et tes critiques constructives, pour tes remarques toujours positives et tes encouragements sans faille malgré mes doutes et mes erreurs, et aussi pour le café, je ne saurais te remercier assez. Tu es la preuve vivante qu’un médecin peut allier capacités intellectuelles avec pédagogie, efficacité clinique avec rigueur scientifique, et tout ça dans la bonne humeur. Tout ce que je peux espérer, c’est être capable un jour d’apporter autant à mes internes et à mes patients. 10 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) A Maman, Merci. Merci pour ta force de caractère et ta ténacité dont j’espère hériter, merci pour le courage que tu m’as apporté depuis toutes ces années, merci pour ton soutien inflexible, merci pour ton écoute et tes conseils, merci pour l’exemple que tu représentes, merci d’être là quand ça ne va pas, merci d’avoir toujours cru en moi. Je t’aime maman. A Papa, Merci de m’avoir permis d’arriver là, merci pour ton amour discret mais toujours présent je le sais, merci pour ton aide en cas de besoin, et pour les aventures que l’on a vécues ensemble et qui forgent le caractère. Après m’avoir appris à me battre, je suis fière de pouvoir enfin te montrer que j’ai réussi, papa. A Marine, nos chamailleries de l’enfance ont évolué en une complicité sans faille qui est un repère et un soutien dans toute ma vie. Je suis si fière de ma petite sœur, tu es devenue si forte et si belle. Continue d’être heureuse, tu le mérites tant. A Julia et Keanu, vos frimousses et vos sourires réchauffent les cœurs et je voudrais tant vous serrer plus souvent dans mes bras. Même si je ne suis pas près de vous au quotidien, sachez que je serai toujours là pour vous et que je vous aime profondément. A Mamie, Micky, votre sagesse est toujours si rassurante, et avec mes parents, vous m’avez appris l’essentiel des valeurs humaines qui dictent mes choix, et dont je suis fière. Vous êtes des femmes extraordinaires, merci d’être là, merci de donner autant d’amour à notre si belle famille. Vous savoir près de moi est une chance que je réalise chaque jour. Aux cousins, taties et les tontons, La cohésion et l’amour qui nous lie tous ensemble prouve bien que la famille idéale (ou presque) c’est possible. Pour votre présence et votre bienveillance, pour tous ces souvenirs passés et à venir, pour les vacances, pour les jeux de cartes et les cabanes, pour les Noëls, pour les bébés, les câlins et les fous rires, merci à chacun d’entre vous. A nous tous, on est une force. A Roro ma cousine, pour me prouver que les miracles existent en médecine et qu’il faut continuer à se battre, pour me montrer que la famille, c’est tout ce qui reste quand le monde disparaît, je te remercie. A tous ceux qui nous ont quittés mais dont le souvenir nous aide chaque jour, merci. 11 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) A Valentin. Pour me supporter sans jamais te plaindre, pour me laisser parler et ranger (et ça ne doit pas être facile)… pour me faire rire et sourire, pour voir toujours le meilleur partout, pour ta patience, pour tous les moments passés et à venir, parce que te voir heureux me rend heureuse, merci. A Marion, La médecine, c’est toi et moi. Depuis le lycée puis Marseille puis Lyon : les histoires de mecs, les potes, les soirées, les révisions, les tutorats…! Tout ce qu’on a partagé m’a permis d’en arriver là, merci pour ton amitié inconditionnelle qui m’aide encore tous les jours… A Christel, Depuis le collège de Cavaillon à Lyon, notre amitié est toujours aussi forte… et elle le sera toujours. A très vite pour de nouvelles aventures… A Chloé, Pleine de joie de vivre et d’amour à donner, ta force de caractère et tes convictions si vives sont la marque d’une grande humanité, merci d’être là ! A Juloun, merci pour son sourire et son rire qui réchauffent les cœurs, et notre amitié si belle. A Marine, ta force et ta résistance aux épreuves n’ont d’égale que ta grandeur d’âme. Tu es une amie exceptionnelle, et c’est très rare… A Emilie, merci d’avoir eu le courage de corriger cette thèse, tu es peut-être bien la seule ! Et merci pour ton humour décapant, ta culture si vaste, les crèmes antirides et merci d’être là ! A Valy, pour tout l’amour que tu donnes autour de toi… Je te remercie pour tous les patients et tous les gens qui auront la chance croiser ton chemin… Et même à l’autre bout du monde, je serai là… A Sabrina, les fous rires et toutes nos aventures sont un trésor que peu d’amis ont partagé, je te remercie pour ça, et pour la suite, tu seras une merveilleuse maman,… A Anne-Laure, petit bout de femme parfaite, merci pour cette année de coloc pleine de rires et d’émotion, et pour tous les autres moments passés et à venir… A Katell, on a presque tout partagé (sauf les mecs !) alors sans trop de chichi, tes p’tits chauves et moi, on voudrait te dire : tu nous manques… A Bertouille, merci pour les conseils de coloc, pour les bons petits plats et pour ta folie permanente ! A Alice, merci de ton aide à tous instants, de ton accueil à Paris, et merci pour ce semestre magique à la coloc du bonheur ! 12 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) A Elodie, allo quoi ! La coloc de l’arbre sec, c’était si bien… merci de m’avoir remonté le moral, de m’avoir fait rire, et d’avoir si bien cuisiné, merci aussi à Hector pour ses câlins… j’en connais un qui a beaucoup de chance… A Aurélie R, ton sourire et ta joie de vivre ne cessent jamais, merci pour ça…Merci aussi pour les soirées théâtre, les restos, les potins… ça fait du bien ! Bravo pour ta si jolie famille… Aux copains de fac, Cédric, Vadim, Denis, David et Flo. Merci pour avoir partagé ces années-fac avec moi, et d’être encore là, malgré la distance et le temps qui passe, et mon caractère… C’est ça les vrais amis non ? Vivement vos mariages ! Aux copains de Conv’ Jeff, Tancrède, Pierre, GI, Gri, Kosh, Frédo, Matt, Rachel, Claire, Jolex (et vos petits bouts) merci pour ces moments d’amitié simples et vrais… Ne changez pas… A La coloc du Quai Gailleton : Zuzu, le bonheur que tu mérites t’attend il est bientôt là et il est gigantesque…, Anya et Thomas, merci de montrer ce qu’est le bonheur, je vous souhaite encore pour plein d’années… Steph, j’admire ta ténacité, ta liberté et ton amour des autres, reviens nous voir… La coloc du Quai Jean Moulin : Romain N, merci pour tes conseils de spécialiste, Romain C, merci pour les super soirées à valence te Lyon, ton rire, le bon vin et la bonne bouffe, plein de bons moments partagés… ! J’vous souhaite plein d’amour avec mimi ! Nathamin, les âmes sœurs, merci pour votre présence et l’exemple que vous donner de l’amour partagé… Les copains D’Annonay : Baptiste, Kathleen, Thomas C, et Sabrina, Camille C, merci pour tous ces bons moments à Annonay qui ont changé ma vie plus qu’aucun autre… Vous êtes des gens bien, tout simplement. Merci de m’accorder depuis ce temps votre amitié si précieuse… Et Merci aussi à Martin, pour ce merveilleux voyage au Pérou et parce que tu es juste complètement fou ! Les copains de Valence : Nicolas, Victor, François, Etienne, Zaza, Gaud, Clément, il y a des rencontres qui sont plus fortes que d’autres, même si l’on se voit moins pour certains, notre aventure d’IV a créé des liens pour toujours, je serai toujours là… Gaud, tu es une fille extraordinaire, après avoir surmonté l’insurmontable, tu es toujours là, belle et forte, pour soigner les p’tits bout et donner de l’amour, tu es mon modèle… (pense à toi aussi !), Clément, le surhomme, entre deux randos, reviens nous voir, tu nous manques ! Les autres co-internes, Sophie O, Alban, Fanny L, Fabien, Matthias, Thomas B, Sylvain, Laetitia, Pierre, Gégé, J-B, Thomas U, Guillaume, Fanny M, Aurore, merci pour ces moments chaleureux et pleins de vie qui font que j’aime tant me lever le matin ! C’est si bien de travailler avec vous ! 13 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Les autres anesthésistes : Olivia, Florent B, Thomas T, Claire, Pauline H, Caroline, Pauline D, Nadia, Arnaud, Laurent, Rémy, Philippe, Mariette, Maéva … Que la force du diprivan soit avec nous pour les années à venir !! A la coloc de Montplaisir : Julie, Thomas B, Romain B, merci de donner sans jamais rien demander… merci de votre accueil, merci de votre bonne humeur à tout moment ! Thomas, reviens vite, j’ai besoin de toi moi ! Romain, devenu sage et un (petit peu) moins fou mais toujours aussi gentil, repose toi ! A Julie et Julien, merci de me montrer que les gens parfaits peuvent se rencontrer et puis s’aimer … (Grâce à moi mouahahahah !) A la bande de potes de Julie et Thomas : Alizée, Noura, Julien, Aline, Olivier, Isabelle et Adrien… merci d’être la preuve vivante que l’amitié est une force indestructible… merci pour les bons moments que vous m’avez fait vivre, merci juste d’aimer si fort les gens… Aux copains du Nord et de Paris : Julien, Stépanec, Tonio, Jérome D, Thomas A. et Jerome R, Cécile… merci pour les soirées, pour votre accueil, pour la bonne humeur communicative, merci de montrer au monde que la vie est belle ! A Mathieu S., Merci pour ton aide pendant des mois entiers, pour le recueil des données et l’inclusion des patientes. Je te dois toute la thèse… et merci pour ton amitié et pour les valeurs humaines auxquelles tu crois. Je te souhaite de trouver le bonheur qui t’attend quelque part, peutêtre pas si loin… Aux chirurgiens, qui nous font bosser, et qu’on aime bien quand même… Aux infirmières et aides soignantes, merci pour ce que vous m’avez appris, pour votre aide et votre soutien, et pour l’amour que vous donnez aux malades A mes chefs durant l’externat et l’internat, merci de m’avoir appris ce que je sais, pour votre patience et votre indulgence…Spéciale dédicace et Sylvie et Vincent de Annonay, les médecins les plus humains et les plus compétents que je connaisse. Merci d’aimer votre métier si fort, et dans l’ombre… Je dédie ce travail et tout le reste aux patients, qui m’apprennent chaque jour mon métier et la vie (surtout)… 14 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Table des matières 1. INTRODUCTION ............................................................................................................................. 22 1.1. Bloc paravertébral ................................................................................................................. 22 1.1.1. Histoire .......................................................................................................................... 22 1.1.2. Anatomie et description de l’espace paravertébral ...................................................... 23 1.1.3. Anesthésiques locaux et adjuvants ............................................................................... 27 1.1.4. Techniques de réalisation.............................................................................................. 32 1.1.5. Indications du bloc para vertébral................................................................................. 42 1.1.6. Contre-indications ......................................................................................................... 45 1.1.7. Avantages ...................................................................................................................... 45 1.1.8. Inconvénients, risques et effets secondaires ................................................................ 47 1.2. Cancer du sein ....................................................................................................................... 48 1.2.1. Epidémiologie ................................................................................................................ 48 1.2.2. Différents types de tumeurs et stades de développement........................................... 51 1.2.3. Traitements ................................................................................................................... 57 1.3. Curage axillaire en détails ..................................................................................................... 62 1.3.1. Epidémiologie ................................................................................................................ 62 1.3.2. Anatomie ....................................................................................................................... 62 1.3.3. Technique chirurgicale .................................................................................................. 63 1.3.4. Indications ..................................................................................................................... 66 1.3.5. Complications ................................................................................................................ 66 1.4. Douleur postopératoire chronique ....................................................................................... 69 1.4.1. Définition ....................................................................................................................... 69 1.4.2. En chirurgie du sein ....................................................................................................... 71 15 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.4.3. Traitement curatif ......................................................................................................... 74 1.4.4. Traitement préventif ..................................................................................................... 74 1.5. 2. Réhabilitation et qualité de vie post opératoire en chirurgie du sein .................................. 76 1.5.1. Définition ....................................................................................................................... 76 1.5.2. Enjeux en cancérologie du sein ..................................................................................... 77 1.5.3. Mesures de qualité de vie ............................................................................................. 77 ETUDE CLINIQUE............................................................................................................................ 82 2.1. Justification et hypothèse ..................................................................................................... 82 2.2. Matériel et méthodes............................................................................................................ 83 2.2.1. Type d’étude.................................................................................................................. 83 2.2.2. Objectif et critère de jugement principal ...................................................................... 83 2.2.3. Objectifs et critères de jugement secondaires .............................................................. 83 2.2.4. Population ..................................................................................................................... 84 2.2.5. Protocole ....................................................................................................................... 84 2.2.6. Analyse statistique ........................................................................................................ 86 2.3. Résultats ................................................................................................................................ 87 2.3.1. Données démographiques ............................................................................................ 87 2.3.2. Réalisation du bloc paravertéral ................................................................................... 89 2.3.3. Per opératoire ............................................................................................................... 91 2.3.4. Données au premier jour post opératoire : .................................................................. 93 2.3.5. Score QuickDASH ........................................................................................................... 95 2.3.6. Score FACT B+4 .............................................................................................................. 96 2.3.7. Influence du lymphœdème à 3 mois postopératoires .................................................. 98 2.3.8. Douleur à 3 mois............................................................................................................ 98 2.4. Discussion .............................................................................................................................. 99 16 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.4.1. Interprétation des résultats .......................................................................................... 99 2.4.2. Limites ......................................................................................................................... 103 2.5. 3. Perspectives :....................................................................................................................... 110 CONCLUSIONS ............................................................................................................................. 111 17 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Table des Tableaux : Tableau 1 : Exemple de doses d’AL dans le bloc paravertébral en 2001 ............................................. 29 Tableau 2 : Indication de BPV en dehors de la chirurgie du sein .......................................................... 44 Tableau 3 : Classification UICC issue de la classification TNM .............................................................. 55 Tableau 4 : Définition des différentes douleurs neurogènes en post opératoire de chirurgie du sein 73 Tableau 5 : Données épidémiologiques des 2 groupes ......................................................................... 88 Tableau 6 : Consommation de rémifentanil dans le groupe de patientes ayant reçu du rémifentanil pour l’analgésie peropératoire.............................................................................................................. 91 Tableau 7 : Consommation d’éphédrine en peropératoire. ................................................................ 92 Tableau 8 : Consommation de morphine peropératoire. ..................................................................... 93 Tableau 9 : EVA au premier jour postopératoire, au repos et au mouvement..................................... 93 Tableau 10 : Amplitudes lors de 3 mouvements de l’épaule à J1 postopératoire de curage axillaire. 94 Tableau 11 : Evolution du score QuickDASH au cours du temps lors des 3 évaluations, à côté dominant donné .................................................................................................................................... 95 Tableau 12 : Evolution du score FACT B+4 entre J1 et J21, à côté dominant donné ............................ 97 18 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Table des images : Image 1: Pr Hugo Selheim 1871-1936 .................................................................................................. 23 Image 2 : Coupe axiale d'une vertèbre thoracique avec ses rapports anatomiques. ........................... 24 Image 3 : Dermatomes sensitifs ........................................................................................................... 27 Image 4 : Repérage des épineuses concernées par la palpation .......................................................... 33 Image 5 : Ponction sous repérage cutané ............................................................................................. 34 Image 6: Technique de ponction d’un bloc paravertébral ................................................................... 36 Image 7 : Approche « dans le plan » sagittale....................................................................................... 38 Image 8 : Approche « dans le plan »sagittale : images échographiques. ............................................. 39 Image 9 : Histoire naturelle du cancer ................................................................................................. 53 Image 10 : Classification TNM .............................................................................................................. 54 Image 11 : Structure du sein ................................................................................................................. 56 Image 12 : Arbre décisionnel thérapeutique (HAS)............................................................................... 58 Image 13 : Ganglions lymphatiques issus de la glande mammaire ...................................................... 63 Image 14 : Technique du ganglion sentinelle : procédure et algorithme décisionnel ......................... 65 Image 15 : 5 questions extraites du score FACT –B+4........................................................................... 81 Image 16 : Nombre de réponses aux questionnaires en fonction des temps de recueil ...................... 89 Image 17 : Evolution dans le temps du score QuickDASH pour le groupe BPV et sans BPV, à côté dominant donné.. .................................................................................................................................. 96 Image 18 : Distribution de Fact b+4 aux 3 temps de recueil (1, 7, 21 jours) selon la réalisation d’un bloc paravertébral (bpv 1) ou non (bpv 0) ............................................................................................ 97 19 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) GLOSSAIRE AAOS : American Academy of Orthopaedic Surgeons ADN : acide désoxyribonucléique AL : anesthésique local ALR : anesthésie locorégionale ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d’Evaluation en Santé AG : anesthésie générale APD : anesthésie péridurale ASA : statut physique score selon l’American Society of Anesthesiologists BPV : bloc paravertébral CDS : cancer du sein CCI : carcinome canalaire infiltrant CCIS : carcinome canalaire in situ CLIS : carcinome lobulaire in situ Cpmax : concentration moyenne plasmatique CPV : cathéter paravertébral DASH : Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand DMS : durée moyenne de séjour EPV : espace paravertébral ETP : éducation thérapeutique EVA : échelle visuelle analogique FACIT : Functional Assessment of Chronic Illness Therapy FACT : Functional Assessment of Cancer Therapy FDA : Food and Drug Administration GS : ganglion sentinelle HAS : Haute Autorité de Santé INCa : institut national du cancer IADE : infirmière anesthésiste diplômée d’état IV : intraveineux IWH : Institute for Work and Health LHRH : Luteinizing Hormon Releasing Hormon NMDA : acide N-méthyl-D-aspartique 20 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) NVPO : nausées et vomissements post opératoires OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCA : patient controlled analgesia (analgésie auto-contrôlée) PCEA : patient controlled epidural analgesia (analgésie péridurale auto-contrôlée) RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire SBR : Scarff Bloom Richardson (classification de tumeurs) TAP bloc : transverse abdominal plane bloc tCpmax : temps pour atteindre la concentration plasmatique maximale THS : traitement hormonal substitutif TNM : classification des cancers T = taille de la tumeur primaire N = atteinte ganglionnaire M = métastase UICC : The Union for International Cancer Control 21 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1. INTRODUCTION 1.1. Bloc paravertébral 1.1.1. Histoire En 1905 un gynécologue obstétricien du nom d’Hugo Sellheim a inventé et décrit pour la première fois la technique du bloc paravertébral (BPV) (image 1). Il cherchait une technique d’anesthésie permettant d’agir sur la douleur et sur la relaxation des muscles abdominaux en per opératoire, sans les effets respiratoires et hémodynamiques engendrés par la rachianesthésie. Un de ses étudiants, Arthur Läwen a alors mené une étude sur des centaines de patients avec une injection de procaïne avant laparotomie et a montré l’efficacité de cette anesthésie (1,2). Sa méthode est toujours utilisée actuellement. Après un pic de popularité dans les années 1920 cette technique est tombée en désuétude jusqu’en 1979, lorsque Eason et Wyatt ont décidé de l’utiliser en y associant la pose d’un cathéter (3). De nos jours, Sabanathan, Richardson et Lönnqvist se sont spécialisés dans cette technique. Ils ont amélioré la compréhension de son mécanisme pour en optimiser les usages (4). Le développement de l’anesthésie échoguidée, permettant une réduction des effets secondaires et des échecs de ponction, déjà peu fréquents, a permis à cette technique d’être de nouveau un outil analgésique de première ligne (5,6). 22 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Image 1: Pr Hugo Selheim 1871-1936 (7) 1.1.2. Anatomie et description de l’espace paravertébral 1.1.2.1. Situation anatomique et rapports L’espace paravertébral (EPV) est situé latéralement le long du rachis, de façon symétrique. C’est un espace de forme angulaire dont les limites anatomiques sont : le ligament costo-transverse supérieur au niveau postérieur, la plèvre pariétale en avant et le rachis en dedans (image 2). Latéralement, l’EPV se prolonge par l’espace intercostal. Il existe des communications avec l’espace péridural et les espaces intercostaux (8). L’EPV n’est pas clos et s’étend des vertèbres cervicales jusqu’au muscle psoas (9). Le psoas comprime complètement l’EPV sous l’espace T12 (10). 1.1.2.2. Composition de l’espace paravertébral Le fascia endothoracique, structure fibroélastique s’interposant entre la plèvre pariétale et le ligament costotransverse supérieur, permet de délimiter deux compartiments anatomiques au sein de l’EPV. En antérieur se situe le compartiment extrapleural paravertébral, qui contient la chaine sympathique ganglionnaire (image 2) (4). 23 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) En postérieur on décrit le compartiment sous endothoracique paravertébral (11) dans lequel on trouve surtout le rameau ventral du nerf spinal (ou rachidien) et les vaisseaux intercostaux. C’est dans le compartiment postérieur de l’EPV qu’a lieu la division du nerf spinal en deux rameaux primaires (image 2) (10) : Les nerfs spinaux sont segmentés en petits faisceaux s’étendant librement au travers de la graisse. Ils sont dépourvus de gaine de myéline ou de fascia, ce qui les rend très sensibles à la présence d’anesthésique local (AL). Le nerf intercostal est accompagné des vaisseaux intercostaux (4). Image 2 : Coupe axiale d'une vertèbre thoracique avec ses rapports anatomiques (4). L'EPV est représenté par la partie triangulaire délimitée en pointillés. 24 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.2.3. Nerf spinal (ou rachidien) 1.1.2.3.1. Formation du nerf spinal Chaque nerf spinal est formé par la réunion des deux racines rachidiennes, l'une dorsale sensitive et l'autre ventrale motrice. Il s'agit donc d'une voie nerveuse mixte. Les racines dorsales sensitives présentent un renflement appelé « ganglion spinal » dans lequel se trouvent les corps cellulaires des neurones sensitifs pseudo-unipolaires (image 2). Les deux racines rachidiennes comportent aussi des fibres nerveuses végétatives sympathiques, viscérosensitives et viscéromotrices (12). Chaque nerf spinal émerge de la colonne vertébrale, entre deux vertèbres par le foramen intervertébral (ou trou de conjugaison). Les sept premiers nerfs spinaux (C1 à C7) émergent par leur canal vertébral respectif : C1 sort au-dessus de la première vertèbre cervicale, C2 au-dessus de la deuxième,... Le nerf spinal C8 sort en dessous de la septième et dernière vertèbre cervicale (C7). A partir de T1, les nerfs spinaux thoraciques et lombaires émergent au dessous des vertèbres correspondantes. Ainsi pour anesthésier le dermatome correspondant à T4, il faut localiser le nerf spinal émergeant en dessous de la vertèbre T4. 1.1.2.3.2. Division du nerf spinal Chaque nerf spinal se divise ensuite en deux rameaux primaires dans l’EPV : un rameau dorsal primaire et un rameau ventral primaire (image2) : - Le rameau dorsal se dirige vers l'arrière, pour se distribuer aux os, aux articulations, aux muscles et à la peau du dos dans la région thoracique. - Le rameau ventral se divise immédiatement en 2 branches : une branche antérieure qui rejoint le ganglion paravertébral de la chaîne sympathique, et une branche latérale Le reste du rameau ventral se poursuit latéralement pour former le nerf intercostal (10). Ils innervent les téguments et les muscles de la face ventrale du tronc et des membres. 25 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.2.4. Dermatomes et myotomes Par l'intermédiaire de son rameau dorsal et des nerfs intercostaux latéral et antérieur, chaque nerf spinal se distribue à une zone cutanée bien délimitée qui s'étend de la ligne médiane postérieure à la ligne médiane antérieure (image 3). Ces bandes cutanées sont appelées dermatomes. Le groupe de muscles innervés par chaque paire de nerfs spinaux représente un myotome. Les muscles du myotome comprennent généralement les muscles intercostaux, subcostaux, transverses du thorax, élévateurs des côtes et dentelés postérieurs associés à l'espace intercostal correspondant (13). Les métamères correspondent à l’association d'un dermatome, d'un myotome et d'un sclérotome. Le sclérotome est issu de la division embryonnaire du mésoderme lors de l’organogénèse. Il donne naissance aux vertèbres. 26 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Image 3 : Dermatomes sensitifs (issu du collège des enseignants de neurologie) 1.1.3. Anesthésiques locaux et adjuvants 1.1.3.1. Anesthésiques locaux 1.1.3.1.1. Molécules disponibles Aucune donnée publiée ne permet de décider de la molécule idéale ou de la dose optimale à utiliser (14). Dans la littérature, des injections uniques à un ou plusieurs niveaux de bupivacaïne ou de ropivacaïne dosées à 5mg/ml avec ou sans adrénaline ont été utilisées le plus souvent. Dans une étude portant sur 70 patients ayant bénéficié d’une anesthésie locorégionale (ALR) pure par BPV, Hura et al ont montré que la ropivacaïne 5mg/ml possédait une efficacité similaire à la 27 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) bupivacaïne 5mg/ml en terme d’intensité de douleur post opératoire. Cependant, la ropivacaïne améliorerait la durée de l’analgésie de 24 heures après une injection unique. De plus la ropivacaïne aurait une rapidité d’action plus brève : environ 5 min contre 15 min pour la bupivacaïne (51). Deux études ont comparé la ropivacaïne à la bupivacaïne en post opératoire de thoracotomie. Dans la première les auteurs concluaient à une absence de différence entre les deux anesthésiques locaux (AL) en termes d’efficacité ou de complications lors d’une administration continue sur cathéter paravertébral (CPV) (16). La seconde étude concluait à une efficacité légèrement supérieure de la bupivacaïne concernant le contrôle de la douleur. Mais les doses d’AL utilisées étaient différentes (17). Au final, une méta-analyse de 2009 ne retrouvait pas de différence d’efficacité entre l’utilisation de bupivacaïne et de ropivacaïne en bolus unique dans le BPV, probablement par manque de donnée fiable (18). 1.1.3.1.2. Pharmacologie des anesthésiques locaux en paravertébral. Une étude de toxicité réalisée chez 12 patients retrouvait un pic d’efficacité à 25 min après l’utilisation de 20 ml de bupivacaïne 5 mg/ml. L’ajout de lidocaïne accélérait l’apparition du pic d’efficacité à 10 min. L’utilisation de doses 3 ou 4 fois supérieures de bupivacaïne n’a été associée à aucun effet secondaire, que l’administration soit continue ou discontinue (19). Un débit continu, avec des doses élevées pendant au moins 48h permettait une analgésie efficace sans aucun effet secondaire clinique. On retrouvait pourtant des signes biologiques d’accumulation avec une concentration sanguine élevée, théoriquement neurotoxique (19) (tableau 1). Ces observations seraient en faveur d’une certaine sécurité des AL en débit continu, malgré des concentrations sanguines variables d’un individu à l’autre lors de l’utilisation de doses élevées d’AL (4). Une proposition de doses selon l’âge et la molécule a été proposée par Karmakar (4) (tableau 1). 28 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Groupes Molécule Concentration mg/ml Bupivacaïne 2,5 à 5 Dose de bolus Dose en perfusion continue (ml.kg-1.h-1) 15-20ml adultes adultes adultes Ropivacaïne Lidocaïne enfants Bupivacaïne enfants Lidocaïne 0,1 ou 0,3 ml/kg 20 ml 15-20 ml 3 10 1,25-2,5 (+ 0,5 ml/kg éphédrine) 10 (+éphédrine) 0,5 ml/kg 0,1 0,1 0,2 0,25 Tableau 1 : Exemples de doses d’AL dans le bloc paravertébral (4,16,17) 1.1.3.1.3. Mécanisme de diffusion des anesthésiques locaux Le mécanisme d’action de l’analgésie paravertébrale se fait par l’action directe de l’AL qui diffuse par contiguïté autour du nerf intercostal, du rameau dorsal du nerf spinal, des rameaux communicants ainsi que de la chaîne sympathique (20). La distribution du médicament à travers les plans tissulaires n’est pas nécessaire, contrairement au bloc intra pleural. C’est un avantage en termes de rapidité d’action et de chance de réussite du bloc. La distribution des solutions injectées dans l’EPV a d’abord été observée grâce à l’injection de résine sur des cadavres (21), puis celle de produits de contraste radiologique ou de liquides colorés (10,22) . Le liquide injecté en paravertébral peut : - rester localisé dans l’EPV visé par le BPV - diffuser de manière céphalique et caudale, vers les espaces sus et sous-jacents - traverser médialement le foramen vertébral vers l’espace péridural - s’étendre latéralement dans le plan intercostal La limite d’extension caudale est le muscle psoas qui empêche la diffusion en deçà de T12 (10). L’extension du BPV n’est pas prédictible. L’injection d’une solution anesthésique au niveau d’un EPV permet une anesthésie de plusieurs métamères thoraciques. La diffusion caudale semble être la diffusion préférentielle bien que la pesanteur ne joue aucun rôle (4). Une extension latérale dans le ou les espaces intercostaux homolatéraux peut aussi être observée. L’extension dans la zone thoracique antérieure n’est anatomiquement pas possible en dehors d’une plèvre traumatisée (1). 29 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Certaines études ont retrouvé une extension de l’anesthésie de T5 à L3 après l’injection de 22 ml d’anesthésique local au niveau de T11 (9). Dans une étude chez des patients souffrant de douleurs chroniques et bénéficiant d’un BPV par injection unique, un bloc sensitif sur 5 dermatomes et un bloc sympathique sur 8 dermatomes ont été retrouvés (23). Après une injection unique de 15 ml d’AL, une extension céphalique sur 1,5 dermatomes en moyenne a également été observée [1-4] ainsi qu’une extension caudale de 2,8 [0-7] dermatomes, confirmant l’extension préférentiellement caudale (1). Il a été constaté une extension antérieure et controlatérale du produit de contraste après la réalisation avec succès d’un BPV pour fractures de côtes multiples (24), ou en cas d’atteinte pleurale (25,26). La variabilité et l’imprédictibilité dans l’extension anesthésique après la réalisation d’un BPV sont expliquées par la présence du fascia endothoracique. Le produit injecté en avant du fascia endothoracique diffuse de manière longitudinale alors que la diffusion du produit qui reste en arrière du fascia est imprévisible. Normalement, l’adhésion du fascia endothoracique sous séreux au corps vertébral empêche la diffusion dans l’espace péridural ou en antérieur. Si l’injection se fait en avant du fascia endothoracique, l’anesthésique peut donc se répandre dans le fascia sous séreux et conduire à une analgésie controlatérale et antérieure (11,24,27). 1.1.3.1.4. Effet de la concentration, de la dose et du volume Il n’existe aucune étude dans la littérature comparant les doses d’AL dans le BPV. Seule la métaanalyse de 2009 a mis en évidence une relation dose-effet sur le score EVA (échelle visuelle analogique) avec des fortes doses de bupivacaïne (18). Le choix de la concentration de l’AL est fait en fonction du volume que l’on désire injecter. Il faut donc connaître les doses toxiques à ne pas dépasser et penser à pondérer ces doses en fonction du patient car le seuil toxique peut varier (28). Une étude avec injection colorée sur cadavre a conclu à une dose minimum de 3 ml pour anesthésier un dermatome entre les racines C8 et T4 et de 2 ml en dessous de T4 (29). Une série de cas atteste d’une anesthésie suffisante avec une injection préopératoire au niveau thoracique de 20 ml de lidocaïne 10 mg/ml suivie d’une réinjection per opératoire de 24 ml, sans aucune complication (30). 30 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.3.2. Adjuvants 1.1.3.2.1. Fentanyl L’adjonction de fentanyl à de faibles doses de lévobupivacaïne permettait une amélioration de l’analgésie post opératoire par rapport à la lévobupivacaïne seule ou à l’association avec la morphine. Les ajouts de fentanyl ont permis une division par 3 de la consommation de morphine en postopératoire. Cependant le fentanyl majorait les vomissements postopératoires de manière significative. Les tests de pharmacologie ont par ailleurs mis en évidence un délai d’efficacité plus long pour le fentanyl que pour la bupivacaïne (25 versus 15 min) (31). 1.1.3.2.2. Clonidine Pour l’administration péridurale, il a été mis en évidence une amélioration des scores EVA lors de l’adjonction de clonidine à la solution d’AL, à la fois pour les administrations en bolus et en continu (32). Dans 2 études sur le BPV, les groupes recevant de la clonidine associée à la lévobupivacaïne nécessitaient moins de morphine intraveineuse (IV). Cependant, les effets secondaires hémodynamiques (hypotension artérielle) et les effets sympathiques étaient majorés (31,33). Les recommandations de 2009 rappellent ces effets (34). Au niveau pharmacocinétique, le délai d’efficacité de la clonidine est le même que celui de la bupivacaïne (31). La clonidine, comme le fentanyl, s’accumule en cas d’administration continue. De plus, la concentration sanguine n’est pas corrélée à l’efficacité clinique, suggérant un mécanisme périphérique associé (31). Enfin, certaines études ont remis en doute l’effet analgésique potentialisateur de la clonidine tout comme celle du fentanyl dans les BPV (18). 1.1.3.2.3. Adrénaline L’adrénaline est souvent utilisée pour ralentir l’absorption systémique de l’AL (35) et donc prolonger son effet. Elle agirait par un mécanisme vasoconstricteur mais aussi via un mécanisme α2adrénergique analgésique. Il a été montré que l’ajout d’adrénaline à des solutions de ropivacaïne et de fentanyl améliorait l’efficacité des APD (36). L’ajout d’adrénaline lors d’un BPV a permis d’atténuer les effets cardiodépresseurs liés à l’action systémique de l’AL (45). Elle est souvent utilisée dans les doses tests, particulièrement dans les APD, 31 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) afin de dépister une injection intravasculaire, par son effet β-adrénergique tachycardisant. Sa qualité en tant que test diagnostique est pourtant controversée (37). 1.1.3.2.4. Dexaméthasone La dexaméthasone est le corticoïde de choix pour réaliser une ALR. En effet, ses propriétés hydrosolubles permettent d’éviter toute agrégation lors du mélange avec les solutions d’AL (38). L’adjonction de dexaméthasone a permis d’améliorer l’efficacité des blocs axillaires (39) et des blocs interscaléniques avec des durées de bloc sensitif multipliées par 2 à 3. La durée d’analgésie était significativement plus longue, environ 48 heures, contre 24 heures sans corticoïde (40). Une revue de littérature de 2003 a classé la dexaméthasone et l’adrénaline comme les deux médicaments les plus efficaces comme potentialisateurs des AL lors de l’ALR, en comparaison avec la clonidine ou la néostigmine (36). 1.1.3.2.5. Solutions mixtes Les effets d’un bolus préopératoire paravertébral d’une solution de clonidine, dexaméthasone, adrénaline et ropivacaïne ont été décrits sur une série de 5 patientes ayant une chirurgie de mastectomie. L’analgésie obtenue était d’une durée supérieure à 6 jours chez l’ensemble des patientes contre 24h lors d’utilisation de ropivacaïne seule. Ces résultats ne présument aucunement du dosage ou des concentrations optimales à utiliser mais il est possible qu’il existe une potentialisation des adjuvants entre eux (18,41). 1.1.4. Techniques de réalisation 1.1.4.1. Technique classique : Le principe initial de la méthode décrite par Eason et Wyatt repose sur la localisation de l’EPV par perte de résistance lors de la ponction avec mandrin gazeux (1,3,42). D’autres techniques de localisation de l’EPV sont possibles. 1.1.4.1.1. Position du patient Le BPV est le plus souvent réalisé en position assise en préopératoire. Mais il peut aussi être réalisé en décubitus latéral ou en décubitus ventral (3,25). La position assise permet d’identifier et de marquer plus facilement les repères cutanés que sont les épineuses dorsales (image 4). 32 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Image 4 : Repérage des épineuses concernées par la palpation 1.1.4.1.2. Repérage et marquage Les repères cutanés pour identifier le niveau de ponction sont : les apophyses épineuses de la vertèbre C7 (saillante lorsque les patients ont la colonne cervicale en hyperflexion), de la vertèbre T7 (en regard de la pointe de l’omoplate) et de la vertèbre L4 repérée grâce à la ligne de Tuffier (image 5). A partir de ces points de repère, l’apophyse épineuse du niveau choisi pour la ponction est identifiée. Pour un blocage du métamère thoracique désiré, il faut ponctionner en regard de l’apophyse épineuse de la vertèbre sous-jacente, par exemple la racine de T4 se trouve en regard du processus épineux de T5. 33 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Le point de ponction est situé entre 2 et 3 cm latéralement au niveau du processus épineux. On marque ainsi les points de ponction du côté homolatéral à la zone opérée. Le repérage est complété par le marquage au feutre sur l’épineuse et sur le point de ponction (image 5). 1.1.4.1.3. Matériel Il faut réaliser un bloc central dans les conditions d’asepsie, avec une désinfection de la zone. Des gants stériles avec un masque, un calot et un champ stérile sont requis. En cas de mise en place d’un cathéter, il faut ajouter une casaque stérile (34). L’aiguille utilisée est le plus souvent une aiguille spinale dédiée ou une aiguille à pointe de type Tuohy dont le diamètre est de 20 à 22 G et la longueur est inférieure à 10 cm (4). On peut décider de réaliser une injection unique ou de mettre en place un cathéter pour une ALR prolongée en postopératoire. On ajoute une éventuelle anesthésie locale cutanée à la lidocaïne. La seringue stérile ainsi que la tubulure sont purgées avec l’AL et les adjuvants éventuels choisis par l’opérateur. Image 5 : Ponction sous repérage cutané 34 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.4.1.4. Ponction - Dans un premier temps, l’aiguille est avancée de manière perpendiculaire à la peau dans tous les plans jusqu’à percevoir une butée osseuse contre le processus transverse (3) (image 6). Celui-ci se situe de manière générale entre 2 et 4 cm de profondeur par rapport à la peau, de manière variable en fonction de la musculature et de la physionomie de l’individu (43). Il est impératif de percevoir le contact osseux avec le processus transverse avant de poursuivre, afin d’éviter toute ponction pleurale accidentelle. En l’absence de contact osseux, il est possible que l’aiguille se situe entre les 2 processus transverses de vertèbres adjacentes. Il faut alors se positionner de manière plus caudale ou plus céphalique. Il est recommandé de ne pas introduire l’aiguille à plus de 5 cm si la butée n’est pas rencontrée (42,44,45). - Dans un second temps, on réoriente l'aiguille au dessus du processus transverse touché (image 6). On avance de manière très progressive jusqu’à percevoir la perte de résistance, très fine, caractérisée par une baisse de la résistance ressentie à 1 cm environ de profondeur supplémentaire. Il s’agit du passage du ligament costo-transverse supérieur. La profondeur de l’EPV est généralement située entre 4 et 6 cm. - Lorsque l’EPV est localisé, on injecte la solution d’AL et d’adjuvant ou on monte le cathéter dans l’EPV pour des injections ultérieures. Des paresthésies peuvent être ressenties par un patient éveillé dans le territoire sensitif du rameau antérieur du nerf spinal correspondant, prouvant le bon positionnement de l’aiguille. Dans le cas de paresthésies en relation avec une atteinte du rameau postérieur, cela ne signifie pas forcément que l’aiguille est correctement positionnée. En effet, il existe des branches postérieures du nerf spinal qui peuvent avoir été stimulées lors du passage de l’aiguille à travers le muscle spinal. Le contrôle de l’efficacité du bloc et la détermination clinique du niveau d’anesthésie doit se faire avec un test au froid de manière bilatérale sur chaque métamère thoracique et lombaire après 15 min (46–48). On recherche aussi une extension non souhaitée (controlatérale par exemple) (34). Dans le cas d’une pose de cathéter il est important de contrôler l’emplacement de ce dernier par radiographie du thorax ou fluoroscopie. On injecte alors un produit de contraste à travers le cathéter qui produit une diffusion longitudinale ou en forme de nuage le long de la colonne vertébrale (49). Il a cependant été constaté des variations des images radiographiques lors de diverses injections successives chez le même patient (44,50,51). 35 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Image 6: Technique de ponction d’un bloc paravertébral (1) 1.1.4.2. Autres techniques 1.1.4.2.1. Technique paravertébrale-péridurale Dans cette méthode, l'aiguille est introduite 4 à 5 cm latéralement par rapport à la ligne médiane et dirigée avec un angle de 45° médialement jusqu’au contact de la lamina. Puis l’aiguille est progressivement redirigée latéralement en augmentant l’angle d’insertion avec la peau jusqu’à localiser par perte de résistance l’EPV. Cette technique serait associée à un fort taux de succès avec une faible incidence des complications. Cependant, elle paraît plus complexe et moins reproductible, elle est donc moins fréquemment utilisée que la technique classique (4,25). 1.1.4.2.2. Technique par perte de pression Elle permet de localiser l’EPV car la pression dans le muscle spinal érecteur est plus élevée en inspiration qu’en expiration (20-30 mmHg versus 5-15 mmHg). La ponction se fait de manière classique selon les repères cutanés (4,52). Lorsque l'aiguille pénètre l’EPV thoracique il existe une soudaine perte de pression menant peu à peu à une inversion de la pression ressentie dans la zone. La pression est mesurée par un capteur relié à l’aiguille. Ces signes objectifs sont décrits comme une 36 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) méthode aisée et reproductible pour localiser l’EPV. La mesure d’une pression négative aux deux temps de la respiration serait synonyme d’une brèche pleurale (52). 1.1.4.2.3. Placement en per opératoire par le chirurgien thoracique Enfin, un cathéter peut aisément être placé en vision directe par un chirurgien thoracique en per opératoire (4,53,54). 1.1.4.2.4. Neurostimulation Le développement de l’utilisation des neurostimulateurs pour la réalisation des blocs en ALR périphérique a conduit à leur utilisation pour la réalisation des BPV en chirurgie du sein (55). Il est recommandé de rechercher la contraction du muscle intercostal au niveau souhaité pour une stimulation d’une intensité de 0.4 mA. Ce muscle correspond à l’innervation par le rameau ventral du nerf spinal stimulé. Cette technique a été également utilisée afin de diminuer le taux d’échec des BPV, alors évalué à 10% (56). Mais elle présente des difficultés techniques. Cela nécessite notamment un aide qui devrait toucher la peau en regard du muscle lors de la réalisation du geste stérile (57). 1.1.4.2.5. Technique échoguidée 1.1.4.2.5.1. Justification Malgré une maitrise de la technique classique, la localisation de l’EPV peut rester difficile. Le taux d’échec varie entre 6 et 10 % même dans les équipes entrainées (4). La multiplication des tentatives peut induire de la douleur et de l’inconfort pour le patient. Le risque de pneumothorax est également plus élevé (0.5 %) (45). La technique par échoguidage permet une réalisation plus brève, une efficacité plus rapide, un bloc plus long avec une dose moindre d’AL, une diminution des échecs et des complications, et un confort augmenté pour le patient (58,59). Un taux de réussite de 100 % pour la pose échoguidée de CPV sans complication a été observé chez 36 patients (60). Cette technique est amenée à se développer compte tenu d'un meilleur équipement des blocs opératoires en matériel d'échographie. 37 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.4.2.5.2. Technique classique échoguidée : approche sagittale dans le plan Les ultrasons offrent l’avantage de visualiser les limites de l’EPV et parfois sa structure. La sonde 510 MHz linéaire de 38 mm est placée à 2,5 cm en dehors du processus épineux, en position verticale (image 7). On obtient une vue paramédiane sagittale de l’EPV. Les processus transverses sont identifiés comme trois lignes hypoéchogènes et la plèvre comme une structure hyperéchogène courant profondément vers le processus transverse, distinct du parenchyme pulmonaire. Le ligament transverse supérieur peut être vu comme une collection de lignes homogènes échogènes alternant avec des zones anéchogènes, entre les processus transverses (image 8). On peut également visualiser l’aiguille, la diffusion de l’AL et le placement d’un CPV. Le but est de placer le cathéter entre la plèvre pariétale et le ligament costotransverse supérieur. L’aiguille est donc insérée dans le prolongement de la sonde d’échographie, à 1 ou 2 cm sous celle-ci. L’approche se fait dans le plan de la sonde, avec une ponction manière caudo-craniale avec un angle de 45° environ. On visualise alors le trajet de l’aiguille pour placer le biseau au niveau de l’EPV (image 7). Image 7 : Approche échographique sagittale dans le plan 38 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Image 8 : Approche sagittale dans le plan : images échographiques. Les lignes rouges représentent les processus transverses et les lignes vertes représentent la plèvre. La ligne pointillée représente l’aiguille de Tuohy. 1.1.4.2.5.3. Approche intercostale échoguidée La ponction se fait au niveau du point de repérage classique, dans le plan de la sonde échographique placée horizontalement. Il apparaît techniquement plus facile de positionner la sonde dans cette position en cas de patient assis. Une étude anatomique de 24 BPV sur cadavres avec pose de cathéter a montré une réussite dans 23 cas sur 24 (63). 1.1.4.2.5.4. Approche hors du plan Dans le but de faciliter la ponction, Marhofer et al. ont décrit une technique avec positionnement de la sonde verticalement et ponction hors du plan. Le principe est d’approcher l’aiguille par le côté au centre du transducteur. Le résultat sur 20 patientes permettait une chirurgie sans adjonction de morphiniques systémiques. De plus la vue échographique permettait d’appréhender toutes les limites anatomiques de l’EPV (61). 1.1.4.2.5.5. Perspectives sonoanatomiques : 3D Récemment Karmakar et al. ont innové avec l’utilisation d’une sonde permettant une vue 3D. Ils affirment pouvoir réaliser un BPV en approchant l’aiguille par divers angles, sans difficulté. Leur description anatomique innovante ouvre la voie à des études cliniques concrètes (62). 39 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.4.3. Nombre de ponctions Une ponction unique a le plus souvent un effet localisé. Cependant, l’AL peut diffuser de manière aléatoire (51). Cette raison peut inciter à réaliser plusieurs ponctions. Dès 1979, Eason and Wyatt, ont décrit la diffusion sur 4 dermatomes d’une injection unique de 15 ml de bupivacaïne 3,75 mg/ml (3). Il a été décrit que 15 ml de bupivacaïne 5 mg/ml permettaient l’anesthésie de 5 dermatomes (24,38,51). 1.1.4.3.1. Ponctions multiples : L’efficacité anesthésique optimale a été décrite avec 3 niveaux d’injection d’AL en chirurgie de reconstruction mammaire (63). Selon Naja, il existait une efficacité radiologique et clinique meilleure lors des ponctions multiples qui ont permis d’anesthésier de plus nombreux dermatomes avec un moindre risque d’échec que les ponctions uniques (48). Ainsi, pour l’anesthésie d’une zone recouvrant plus de 5 dermatomes, il est préférable de répartir le volume d’AL sur au moins deux niveaux de ponction (51). 1.1.4.3.2. Ponction unique Selon Saito, une injection unique de 22 ml permettait de bloquer 6 à 12 dermatomes de manière efficace sans majorer les effets secondaires sympathiques. Dans cette étude aucune diffusion controlatérale n’a été constatée cliniquement. Une ponction apparaissait donc suffisante (9). Un des problèmes soulevés était la toxicité supérieure de l’injection d’un grand volume d’AL sur un seul niveau, avec le risque d’extension péridurale. Une étude de toxicité a retrouvé une concentration sérique d’AL identique que la ponction soit unique ou multiple pour une même dose d’AL administrée. Le niveau métamérique lors des tests cliniques était également identique dans les 2 groupes (64). 1.1.4.3.3. Recommandations La ponction multiple offre donc l’avantage de diminuer le risque d’échec (rattrapage par d’autres injections d’un éventuel échec d’une des ponctions). Le risque de complication augmente cependant avec le nombre de ponctions. La ponction unique offre l’avantage de diminuer le temps de réalisation du bloc et d’améliorer le confort du patient. 40 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Les recommandations d’expert de 2009 ont conclu que l’efficacité était meilleure en cas de ponction multiple, mais qu’il fallait évaluer le risque de complication (34). 1.1.4.4. Pose de cathéter 1.1.4.4.1. Mise en place échographique préférentielle Dès 1989, la mise en place d’un CPV a montré une efficacité sur la douleur des patients, sans majoration des effets sympathiques attendus (65). Pourtant, une étude de 2009 a douté du bon placement des cathéters dans l’EPV. En postopératoire, sur 11 cathéters, 6 mauvais placements ont été décrits, avec diffusion du produit de contraste en péridural principalement (66). La ponction échoguidée avec approche horizontale pour le placement d’un cathéter permet un contrôle radiographique satisfaisant, sans effet secondaire (60). 1.1.4.4.2. Utilité : l’analgésie postopératoire Le CPV est mis en place lorsque la chirurgie est connue comme présentant un risque de douleur postopératoire unilatérale de durée prolongée. Son efficacité en terme d’analgésie est identique au cathéter péridural en chirurgie unilatérale (65). Aucune recommandation ne permet de choisir une injection unique ou une diffusion continue à l’aide d’un cathéter placé dans l’EPV, en dehors de la chirurgie thoracique majeure et de la chirurgie majeure du sein (14). Dans ce type de chirurgie, il a été montré une meilleure efficacité des CPV par rapport aux injections uniques préopératoires paravertébrales sur le score de douleur à 24 heures (67). 1.1.4.4.3. Administration de l’anesthésique local L’administration continue a permis de diminuer les scores de douleur dans les 48 premières heures postopératoires par rapport à une administration en injections itératives d’AL dans les thoracotomies (18). On peut utiliser un mode d’administration dont le fonctionnement est similaire à celui d’une PCEA (patient controlled epidural analgesia), associant un débit continu faible et des doses intermittentes à la demande du patient (68). 41 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.5. Indications du bloc para vertébral 1.1.5.1. Généralités L’objectif du BPV est la diminution de la douleur aiguë et chronique postopératoire. L’utilisation du BPV thoracique est indiquée pour la chirurgie du thorax et de l’abdomen, en particulier lorsqu’il s’agit d’une chirurgie unilatérale (tableau 2) qui engendre des douleurs importantes en postopératoire. On peut donc évoquer : la chirurgie thoracique, la néphrectomie, ou la chirurgie sénologique. Cette technique est aussi utilisée pour la prévention des douleurs chroniques (42). 1.1.5.2. Indication en chirurgie du sein La chirurgie du sein s'accompagne habituellement d'une douleur modérée postopératoire ayant une durée inférieure à 48 heures (69). La douleur varie selon le type de chirurgie. Le BPV reste une technique invasive. Bien que certaines équipes en rapportent une utilisation ambulatoire, il paraît actuellement recommandé de limiter l’indication de cette technique aux gestes chirurgicaux algogènes (70). Il a été montré que le BPV permettait de prévenir l’apparition de douleur chronique pour au moins 1 patiente sur 5 patientes traitées (71). 1.1.5.2.1. Chirurgie mineure La tumorectomie simple, avec ou sans exérèse du ganglion sentinelle (GS), est responsable de douleurs légères (72). La réalisation d’une tumorectomie seule ou la technique du GS ne sont pas à ce jour des indications de BPV après évaluation du rapport bénéfice-risque (73,74). 1.1.5.2.2. Mastectomie, reconstruction mammaire, curage axillaire Une méta-analyse de 2010 a montré une supériorité du BPV seul ou associé à l’anesthésie générale (AG) par rapport à l’AG seule sur les scores de douleurs postopératoires (75). Plusieurs essais ont confirmé ce résultat (74,76–79). De ce fait, la durée moyenne de séjour des patientes était diminuée (78), ainsi que le coût global de la prise en charge chirurgicale (81,82). En pratique il s’agissait des mastectomies avec dissection axillaire avec ou sans reconstruction mammaire d’emblée (4). Dans de nombreuses études, le BPV seul a permis de diminuer les nausées et vomissements postopératoire (NVPO) (74,76,77,79,83). Une étude récente évaluant les effets secondaires de type NVPO pour tout type de chirurgie du sein ne retrouvait pas de différence significative entre les patientes ayant eu ou non un BPV, excepté dans le groupe des reconstructions avec lambeaux (84). Les études sont donc 42 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) contradictoires concernant l’intérêt du BPV en association avec une AG dans pour une réduction des NVPO (74,76,77,82,85). Selon les recommandations de la SFAR de 2006, le BPV est recommandé en chirurgie majeure du sein avec une ponction unique ou multiple pour une injection unique préopératoire en association avec AG (73). Contrairement au BPV, les infiltrations ne semblent pas apporter de bénéfice significatif en chirurgie du sein (79). 1.1.5.2.3. Plastie Mammaire Pour la chirurgie de plastie mammaire, le BPV a montré de meilleurs résultats que l’infiltration par le chirurgien, en terme de douleur et de coopération patient-médecin (86). Une étude de 2004 a évalué l'intérêt du CPV thoracique avec perfusion continue lors des plasties mammaires de reconstruction sur la perfusion du greffon musculaire effectué à partir du muscle grand dorsal. Cette étude a montré que la pression tissulaire en oxygène au niveau du greffon était supérieure pendant la durée du bloc du fait de la vasodilatation segmentaire, conséquence du BPV. Ce résultat intéressant mérite de voir sa signification clinique confirmée (87). 43 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.5.3. Autres indications Spécialité Type de chirurgie THORACIQUE Thoracotomie DIGESTIF UROLOGIE VASCULAIRE Particularités Indication première du BPV. Diminution des douleurs et des complications respiratoires associées. Anesthésie de première intention actuellement, avec pose de CPV Thoracoscopie Injection unique aussi efficace qu’une analgésie systémique, avec moins d’effets secondaires Pleurectomie BPV utilisable tant que la plèvre pariétale en regard du site d’injection est intacte Œsophagectomie En cas d’abord unilatéral et de contre indication à la pose d’une APD, le BPV procure une analgésie efficace. Hépatectomie Discussion de la péridurale compte tenu du risque hémorragique et de troubles de coagulation avec bonne efficacité du BPV Cholécystectomie Amélioration du contrôle des douleurs lors des laparoscopies (ponction T5-T6) Hernie inguinale Efficacité supérieure à la rachianesthésie en termes d’analgésie postopératoire. La technique recommandée reste l’AG avec TAP (transverse abdominal plane block) ou bloc ilio-inguinal. Abdominoplastie Amélioration de la douleur et des NVPO lors des BPV sur des séries de cas, en association à l’AG Néphrectomie Amélioration de la douleur et baisse des effets secondaires de la morphine, en injection unique préopératoire ou avec pose de cathéter par voie chirurgicale Aorte abdominale par Diminution de morbidité et de durée de voie endovasculaire séjour références (42,88–93) (94,95) (88) (96) (97) (42,98) (99,100) (101) (42,102,103) (104,105) Tableau 2 : Indication de BPV en dehors de la chirurgie du sein Le BPV est également indiqué en dehors de la chirurgie réglée. En contexte post-traumatique, le BPV avec pose de cathéter permet de lutter conter la douleur de fractures costales et de diminuer les complications liées à l’altération de la mécanique ventilatoire. Il permet également une diminution de la consommation d’opioïdes et de leurs effets secondaires. Lors de douleurs chroniques postthoracotomie ou en cas de névralgies post-zostériennes au niveau thoracique, le BPV est efficace pour l’analgésie (46). 44 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.6. Contre-indications Les contre-indications formelles sont rares et sont similaires aux contre-indications des techniques d’anesthésie périmédullaire (3,12,42,45): - l’infection au site d’insertion - l’empyème - l’allergie aux AL - les troubles de coagulation majeurs Il existe des contre-indications relatives, à comparer au bénéfice de la technique : - l’existence d’une coagulopathie mineure ou modérée - la prise de traitements anticoagulants par le patient Les tumeurs latéro-rachidiennes sont les quelques rares contre-indications spécifiques à la techniques du BPV (1,4,42). Des précautions sont nécessaires en cas de patients souffrant de cyphoscoliose ou ayant des antécédents de thoracotomie car les déformations thoraciques majorent le risque de ponction pleurale. 1.1.7. Avantages La technique de réalisation de ce bloc est aisée à apprendre avec un taux de succès élevé et ne semble pas être opérateur dépendant (4). Globalement, le succès varie entre 84 et 87% pour l’anesthésie chirurgicale (106) et atteint 94% pour l’analgésie postopératoire (107). 1.1.7.1. Par rapport à l’anesthésie générale Le BPV réduit les effets secondaires. Dans la chirurgie du sein, le BPV était associé à moins de vomissements, de somnolence et de limitation des amplitudes articulaires lors de la rééducation que l’AG (107). Sur une méta-analyse en chirurgie du sein, il a été montré une amélioration des scores de douleurs avec une baisse de l’EVA de plus de 20 points sur 100 pour l’association AG avec BPV ou BPV seul en comparaison à l’AG seule, sans majoration des complications (108). 45 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.7.2. Par rapport à l’anesthésie péridurale En cas d’injection unique en paravertébral ou en péridural, l’efficacité est similaire. Les scores de douleurs sont les mêmes entre les 2 techniques. La différence principale reste que la péridurale a une action bilatérale et symétrique, alors que le BPV a une action latéralisée, et donc moins d’effet systémiques. Le BPV permet un effet analgésique similaire par rapport à la péridurale en postopératoire de chirurgies par thoracotomie avec une incidence moindre de complications (14). On peut donc recommander cette technique pour l’analgésie dans de nombreuses chirurgies thoraciques ou abdominales unilatérales en lieu et place de l’APD (109,110). En cas de pose de cathéter, l’efficacité est comparable. La comparaison entre CPV et APD en administration continue (du type administration PCEA) en chirurgie thoracique majeure a mis en évidence des scores d’analgésie post opératoire similaires jusqu'à 48h. Ainsi, le BPV avec mise en place de cathéter est recommandé en chirurgie thoracique majeure au même titre que l’APD avec cathéter (14). Quel que soit le mode d’administration en paravertébral, les complications sont moindres par rapport à l’APD : rétention d’urines, NVPO, hypotension artérielle. Les échecs sont également moins nombreux. Il existerait une meilleure récupération de la capacité pulmonaire en comparaison avec la péridurale, avec moins d’effets secondaires en chirurgie thoracique (91). Cependant les doses totales d’AL nécessaires pour un même niveau d’analgésie sont plus élevées avec le BPV, avec un risque de toxicité systémique accru (90). Une méta-analyse de 2010 reste pondérée. Aucune étude de qualité ne permet de trancher de manière stricte en faveur d’une des deux techniques. Elle conclut à la non-infériorité et à l’avantage du BPV en cas de contre-indication à l’APD. Elle rappelle la nécessité d’un monitorage strict et d’une surveillance de la survenue d’effets secondaires (90). 1.1.7.3. Par rapport à l’infiltration locale chirurgicale Le BPV thoracique en injection unique assure une analgésie efficace et diminue les NVPO après une chirurgie du sein de manière plus efficace. L'infiltration péri-cicatricielle n'a pas montré son efficacité pour diminuer la douleur postopératoire et les NVPO dans ce type de chirurgie (50). 46 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.7.4. Par rapport aux autres techniques En chirurgie thoracique, la méta-analyse du groupe PROSPECT recommande l’utilisation du BPV comme technique d’analgésie préférentielle par rapport à toute autre technique : rachianesthésie, anesthésie intercostale et l’AG (92). 1.1.8. Inconvénients, risques et effets secondaires 1.1.8.1. Echec L’échec de la technique varie entre 6 et 10 %, ce qui correspond aux résultats obtenus de manière habituelle pour toutes les techniques d’ALR (4,45). L’échec est une conséquence de la difficulté rencontrée par l’opérateur pour trouver la localisation de l’EPV. On estime qu’avec le développement de la technique par échoguidage, la multiplication de la pratique du BPV, et la qualification des anesthésistes, ce taux d’échec devrait progressivement diminuer dans les prochaines études (4,58,59). 1.1.8.2. Ponction pleurale La ponction pleurale est rare et peut parfois conduire à un pneumothorax. On retrouve des taux de ponction pleurale variant de 0 à 6 %, avec préférentiellement des taux inférieurs à 1 % (4,45,107,111,112). La part de complications graves suivant un pneumothorax n’est pas connue (113). On ne retrouve pas d’aspiration d’air le plus souvent, sauf si le poumon est ponctionné. Dans le cas d’une ponction pleurale sans complication, on peut associer une anesthésie pleurale et une surveillance régulière clinique ou radiologique. Aucun geste n’est alors recommandé. Le risque est le développement tardif d’un pneumothorax nécessitant un drainage (114). Les éléments cliniques à surveiller sont une toux irritative et une douleur dans le thorax ou au niveau de l’épaule. 1.1.8.3. Hypotension L’hypotension n’est pas habituelle car le bloc sympathique est unilatéral. Il peut néanmoins exister une hypovolémie préopératoire ou des malaises vagaux. L’utilisation de vasopresseurs est citée dans 6 % des cas environ en per opératoire (106,107). Des hypotensions sans conséquence ont été décrites dans 3 à 4 % des cas, uniquement en cas de bloc bilatéral (1,4,25,111). Mais L’hypotension reste peu fréquente même en cas de bloc bilatéral (110). 47 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.1.8.4. Hémorragie pulmonaire Un seul cas d’hémorragie pulmonaire a été décrit dans la littérature. Il s’agissait d’un patient aux antécédents de thoracotomie. Cela incite donc à la prudence vis-à-vis de ce type de patient (115). 1.1.8.5. Injection intrathécale Il peut se produire une injection intrathécale, surtout en cas d’approche par la technique paravertébrale-péridurale ou médiane (4,76,107). On peut alors constater des céphalées post brèche dure mérienne (116). 1.1.8.6. Syndrome de Claude Bernard Horner Il peut se produire de façon transitoire, en cas de diffusion de l’anesthésique au niveau des ganglions nerveux ipsilatéraux. Burlacu en 2005 rapportait une association avec un syndrome Harlequin. (1,76,89,117) 1.1.8.7. Atteinte nerveuse locale, injection intravasculaire La lésion d’un nerf intercostal peut conduire à une douleur segmentaire thoracique dont la durée peut atteindre 2 à 3 mois (118). L’injection intravasculaire n’est pas rapportée dans les études de sécurité. Dans des études descriptives, son incidence varie de 1 % (112) à 4 % des cas (1,4,111). 1.1.8.8. Mortalité On ne décrit aucun décès directement imputable à la réalisation d’un bloc paravertébral (42,107). 1.2. Cancer du sein 1.2.1. Epidémiologie 1.2.1.1. Incidence Le cancer du sein (CDS) est la localisation cancéreuse la plus fréquente et la première cause de mortalité par cancer chez la femme dans le monde. Plus de 48000 cas ont été diagnostiqués en 2012 en France. Il représente 36,7 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez les femmes. Les taux d’incidence les plus élevés sont enregistrés dans les pays à haut niveau de vie (119). Le risque augmente de façon significative avec l'âge entre 30 et 60 ans ; il est ensuite homogène. L’âge moyen 48 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) du diagnostic est de 61 ans. L'incidence a baissé significativement (d'un peu moins de 9 %) aux ÉtatsUnis depuis 2003 et en France, ce qui pourrait correspondre à une moindre utilisation des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause (120). 1.2.1.2. Prédispositions et facteurs de risque 1.2.1.2.1. Cas particulier du cancer familial Cinq à 10 % des CDS diagnostiqués sont des CDS à prédisposition familiale ce qui représente entre 2000 et 4000 personnes atteintes chaque année en France (121). En 2008, on connaissait dix mutations génétiques associées à un risque accru de CDS. Les gènes BRCA1 et BRCA2 sont à eux seuls responsables de la moitié des cancers à prédisposition génétique, soit 2,5 à 5 % de tous les CDS. Chez une femme la présence d'une seule mutation du gène expose à un risque de 80 % d'avoir un CDS (au lieu de 10 % en l'absence de mutation) (122). 1.2.1.2.2. Génétique (hors cancers familiaux) De nombreuses molécules semblent pouvoir déclencher ou favoriser le CDS. Une inhibition du système de réponse aux dommages de l'ADN (acide désoxyribonucléique) pourrait être en cause dans la moitié des CDS. Les altérations génétiques sont facilitées par les traitements hormonaux de la ménopause. Par exemple, une protéine, « AKT1 », est surexprimée dans 50 % des CDS sporadiques (123). De même une autre protéine, la « protéine-kinase CK2 » pourrait favoriser la progression de ces cancers, et la survenue de métastases (124). 1.2.1.2.3. Hormones La plupart des CDS sont hormonodépendants. Le risque de CDS croit avec le nombre de cycles menstruels (125) et l’état d’hyperœstrogénie (non fécondité...). Le traitement substitutif hormonal (THS) de la ménopause augmente sensiblement le risque de survenue d'un CDS (126,127). L’allaitement agit comme un facteur protecteur vis-à-vis du CDS, compte tenu de l’arrêt des cycles menstruels (128). En opposition aux œstrogènes, la progestérone freine la croissance des galactophores et diminue la perméabilité capillaire. Malgré de nombreuses polémiques, la pilule contraceptive n’a pas été prouvée comme facteur favorisant les CDS selon une méta-analyse du Lancet de 1996 (129). 49 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.2.1.2.4. Autres facteurs de risque connus - Alcool et tabac : Le risque est augmenté en moyenne de 30 % pour trois verres d’alcool par jour. Il existe une corrélation entre le tabagisme et la survenue de CDS, surtout avant la première grossesse. Le risque relatif est cependant faible (de 1,1 à 1,2) (130). - Obésité : Par augmentation du taux sanguin d’aromatase et sécrétion d’interleukine 6 pro inflammatoire, elle accélère la prolifération du CDS et la survenue de métastases (131). - Polluants : produits chimiques de synthèse ayant une action œstrogènique ou cancérogène (132). - Acides gras : Aucune étude prospective multicentrique récente n’a pu donner un poids fort à cette corrélation (133). - Carence en vitamine D (134) - Mastopathies (135) - Chez l’homme : 1 % des CDS sont développés chez l’homme. À stade égal, le pronostic est identique. Néanmoins, le diagnostic est souvent plus tardif (136). 1.2.1.3. Mortalité Le CDS reste la principale cause de mortalité par cancer chez les femmes en France. Il était responsable de 11 886 décès annuels en 2012. Le taux de mortalité standardisé estimé était de 17,7 pour 100 000 en 2005 dans le monde. La mortalité amorce une décroissance depuis 2000 (1,3 % par an sur la période 2000-2005) (137). La réduction de mortalité se retrouve surtout chez les femmes de moins de 50 ans. Les évolutions inverses de la mortalité et de l’incidence du CDS peuvent s’expliquer en partie par l’amélioration des thérapeutiques mais aussi par le diagnostic plus précoce lié au développement du dépistage en France. 1.2.1.4. Survie Selon la société d’oncologie américaine, la survie à long terme est définie comme une survie supérieure à 5 ans après le diagnostic. Selon cette définition, on comptait 2,5 millions de survivants du CDS en 2006 dans le monde. Selon le réseau FRANCIM en 2007, le taux de survie relative du CDS en France était un des meilleurs d’Europe (138). En 2012, le taux global de survie relative à 5 ans après le diagnostic d'un CDS était estimé à près de 89 % tous types confondus (139). 50 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.2.1.5. Dépistage Les sociétés savantes considèrent que la balance bénéfices-risques est en faveur du dépistage entre 50 et 75 ans (140,141). Une mammographie tous les deux ans permet un dépistage efficace, mais expose à un risque de surdiagnostic. En France, elle est proposée gratuitement aux femmes de 50 à 74 ans mais n’est réalisée que par une proportion modérée de la population ciblée (142). En 2005, 65 % des femmes de 50 à 74 ans interrogées par l’enquête Baromètre Santé déclaraient avoir réalisé une mammographie au cours des deux dernières années (143). Au-delà de 75 ans et avant 50 ans, la balance bénéfices-risques est en défaveur d'un dépistage systématique compte tenu de l’incidence faible (144,145). 1.2.2. Différents types de tumeurs et stades de développement 1.2.2.1. Clinique La palpation du sein fait partie de l'examen gynécologique annuel de toute femme. La suspicion se fait à partir de la découverte d'un nodule, qui est perceptible à partir de 1 cm de diamètre environ. Il faut confirmer le diagnostic par une mammographie. L'échographie est un examen complémentaire, mais ne remplace pas la mammographie. Une biopsie stéréotaxique sous échographie ou guidage radiologique avec examen histologique permet le diagnostic de certitude (141,146). 51 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.2.2.2. Histoire naturelle 1.2.2.2.1. Développement initial Il existe tout d’abord une multiplication anarchique des cellules galactophoriques ou lobulaires sous l’influence des œstrogènes (image 9). La tumeur double de volume en 3 mois (147). L’épithélium glandulaire évolue d’abord vers une hyperplasie atypique puis vers le carcinome in situ pour aboutir à la tumeur invasive avec la rupture de la membrane basale (image 9). En 10 ans, la tumeur atteint 1 cm, ce qui correspond à une population de 1 milliard de cellules (148). L’extension locale se fait par une dissémination le long du conduit galactophorique. Puis elle envahit la graisse et le tissu conjonctif. 1.2.2.2.1. Evolution-dissémination La taille de la tumeur entrainant une dissémination métastatique suit une loi logarithmique (148). L’extension métastatique est proportionnelle à la taille de la tumeur et se fait soit par voie veineuse soit par voie lymphatique. Les localisations des métastases sont principalement : osseuses (43 %), pulmonaires et pleurales (30 %), hépatiques (17 %), cérébrales (5 %). Dans 30 % des cas, l’extension est multiple (149). 52 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Image 9 : Histoire naturelle du cancer du sein (147) 1.2.2.3. Classification TNM La classification TNM (tumor node metastasis) tient compte de la taille tumorale notée par la lettre T, de l’extension ganglionnaire notée par la lettre N, et de la présence ou non de métastases, notée par la lettre M (image 10). 53 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Image 10 : Classification TNM du cancer du sein (150) 54 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Suite à la détermination du stade TNM on peut également regrouper les stades de cancer selon le score UICC (The Union for International Cancer Control) qui permet de comparer les stades de gravités des cancers entre eux: Stade UICC 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T0 N1 M0 T01 N1 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Tous T, N3 M0 IV Tous T Tous n M1 T2 N0 M0 T3 N1 M0 Tableau 3 : Classification UICC issue de la classification TNM 1.2.2.4. Histologie Le type histologique des cancers est un élément important pour la conduite thérapeutique et le pronostic. Les tumeurs malignes du sein les plus fréquentes (98%) sont des adénocarcinomes se développant aux dépens des lobules ou des canaux galactophoriques (image 12). De nombreuses classifications ont été proposées mais c'est la classification de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) qui est la plus souvent utilisée (151). 1.2.2.4.1. OMS (1981) Cette classification (151) est basée sur l'aspect histologique et l’architecture des lésions (152). Les adénocarcinomes canalaires représentent 80 % des CDS les adénocarcinomes lobulaires n’en représentent que 15%. 1.2.2.4.1.1. Carcinome non infiltrant Les carcinomes non infiltrant sont aussi appelés aussi carcinomes in situ (CIS). Le carcinome canalaire in situ (CCIS) se définit comme une prolifération de cellules épithéliales malignes à l'intérieur de l'arbre galactophorique sans effraction de la membrane basale. Il est classé en grades nucléaires 55 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) (152). Le carcinome lobulaire in situ (CLIS) intéresse les canalicules intra lobulaires. Cette lésion est souvent une découverte microscopique fortuite (153). 1.2.2.4.1.2. Carcinome infiltrant Il se distingue du carcinome non infiltrant par l'effraction de la membrane basale et l'envahissement du tissu conjonctif. Le carcinome canalaire infiltrant (CCI) est la forme la plus fréquente des tumeurs malignes du sein. Les cellules se disposent en îlots ou en formations glanduliformes. Le carcinome lobulaire infiltrant se compose de petites cellules régulières. Le carcinome mucineux est un carcinome riche en mucus épithélial. D’autres variétés de carcinomes sont beaucoup plus rares et ont parfois des pronostics meilleurs que le carcinome canalaire infiltrant. La Maladie de Paget du mamelon apparait dans l'épiderme du mamelon, contenant de la mucine. Image 11 : Structure du sein : 1. muscle intercostal 2. Muscles pectoraux 3. Lobule mammaire 4. Mamelon 5. Aréole 6. Canaux galactophores 7. Graisse sous cutanée 8. Peau . Source : http://training.seer.cancer.gov 56 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.2.2.4.2. Classification Scarff Bloom Richardson pour les carcinomes infiltrants Le rôle du grade histopronostique est maintenant largement admis pour les tumeurs carcinomateuses infiltrantes. La méthode de la gradation de Scarff Bloom Richardson (SBR) consiste à évaluer trois paramètres morphologiques (152) : - la part de formation de tubules sur la surface tumorale (majeure, modérée ou faible) - le pléomorphisme nucléaire selon la taille du noyau (petit, grand, vésiculeux) - la fréquence des mitoses (rares, 2 à 3 par champ de microscope, plus de 2 à 3) Un score allant de 1 à 3 est attribué à chacun de ces paramètres. Les différents scores sont additionnés pour obtenir le grade histologique global : - Grade I = score 3 - 5 - Grade II = score 6 - 7 - Grade III = score 8 – 9 1.2.3. Traitements 1.2.3.1. Prise en charge globale et indications Le traitement du CDS repose sur la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie (incluant les thérapies ciblées) et l’hormonothérapie. L’indication des différentes modalités thérapeutiques et leur séquence d’administration doivent être discutées dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). L’arbre décisionnel de l’HAS (Haute autorité de Santé) est présenté image 12. En 2006 une chirurgie conservatrice a été réalisée dans 92% des cas de carcinome canalaire infiltrant, de type T1N1M0 (ce qui représente environ 50 % des diagnostics). Un curage axillaire (CA) a été réalisé dans 60 % de l’ensemble des cas traités. En complément du traitement chirurgical, une radiothérapie a été associée dans 95% des cas, une hormonothérapie dans 80 % des cas, et une chimiothérapie cytotoxique dans 32 % des cas (154). 57 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Image 12 : Arbre décisionnel thérapeutique (HAS) 1.2.3.2. Education thérapeutique L’éducation thérapeutique (ETP) vise à accompagner la patiente dans l’acquisition d’autonomie. L’ETP contribue à l’amélioration ou au maintien de l’état de santé de la patiente, de sa qualité de vie (QDV) et de celle de ses proches (155). La patiente doit pouvoir : comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels ; intégrer les précautions à prendre après un CA du côté traité ou en présence d’un lymphœdème : éviter le port de charges lourdes, les prises de sang, la prise de tension et les 58 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) injections sur le bras homolatéral au curage, éviter les mouvements répétitifs sur une longue durée, mettre des gants pour jardiner et en cas de blessure, piqûre, coupure ou brûlure sur ce bras, désinfecter immédiatement ; identifier les signes de lymphangite (majoration de l’œdème, rougeur, chaleur, fièvre) qui doivent amener à consulter ; avoir une observance optimale concernant ses traitements ambulatoire et participer à la planification du suivi après le traitement ; faire face à des changements de son mode de vie (activité physique, activité professionnelle, équilibre, diététique, etc.) ; comprendre et accepter une prise en charge nutritionnelle dès la phase diagnostique ; impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent. 1.2.3.3. Traitement chirurgical La chirurgie peut avoir quatre objectifs : confirmer le diagnostic, évaluer le pronostic, faire l’exérèse des tissus atteints et éventuellement reconstruire le sein opéré. La chirurgie du CDS la plus fréquente en France est une chirurgie conservatrice partielle de type tumorectomie. 1.2.3.3.1. Chirurgie conservatrice La taille de l’exérèse est adaptée au volume tumoral et aux marges requises, idéalement 1 cm autour de la lésion. Il existe deux grands types de chirurgie conservatrice en fonction du volume de glande mammaire enlevé : - la tumorectomie (ou parfois zonectomie). On parle de tumorectomie lorsque la lésion retirée est palpable alors que la zonectomie correspond à l’exérèse d’une lésion non palpable mais identifiée lors des examens radiologiques (grâce au repérage mammaire). - la quadrantectomie (encore appelée exérèse locale élargie). La quadrantectomie intéresse une zone de glande mammaire correspondant environ à un quadrant du sein, elle est donc réservée à des lésions plus étendues. 59 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Le repérage radiologique préopératoire d’une lésion infraclinique est indispensable afin de guider la précision et l'étendue de l'exérèse (156). Les techniques classiques consistent à mettre en place sous stéréotaxie ou échographie une aiguille ou un harpon permettant l'injection d'un colorant ou de poudre de carbone (157). La radiographie de la pièce opératoire est indispensable (158). Elle vérifie l’intégralité de la lésion néoplasique retirée. Des clips radio-opaques sont laissés en place pour retrouver facilement la zone à traiter et diriger ainsi avec précision la radiothérapie (139). La technique du ganglion sentinelle (GS) est parfois réalisée en cas de lésion palpable par le chirurgien ou suspicion de micro-invasion sur image radiologique ou sur biopsie (159). 1.2.3.3.2. Mastectomie Elle consiste en l'ablation de la totalité de la glande mammaire, elle est donc non conservatrice. La peau est séparée de la glande de part et d'autre des incisions cutanées (156). Malgré une technique bien codifiée, quelques reliquats glandulaires peuvent persister. Lorsque la tumeur envahit le pectoral ou y adhère, il faut réséquer une « pastille » de ce muscle. Un ou deux drains aspiratifs sont laissés au contact du muscle. Localement, la mastectomie se complique rarement d’hématome ou d’infection. Lorsque la tension est grande, on peut observer des désunions de la cicatrice voire des nécroses cutanées. A distance, la cicatrice peut s’élargir et devenir disgracieuse (156). 1.2.3.3.3. Curage axillaire Le curage axillaire (CA) reste un geste de stadification essentiel dans les CDS et est également un élément important du contrôle locorégional (160). Il fait l’objet d’un chapitre à part entière ci-après. 1.2.3.4. Traitement médical 1.2.3.4.1. Chimiothérapie Les adénocarcinomes mammaires sont considérés comme relativement chimiosensibles. Le taux de réponse en phase métastatique est supérieur à 60 % (156). Le traitement adjuvant est généralement débuté dans les 3 à 6 semaines après la chirurgie. Plusieurs molécules peuvent être utilisées, généralement en association. Il s’agit principalement des anthracyclines et des taxanes (146). Les schémas d’administration comprennent habituellement 4 à 60 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 6 cures, espacées de 21 jours. La chimiothérapie est le plus souvent utilisée en thérapie adjuvante. Elle peut aussi être utilisée en néo-adjuvant avec la radiothérapie pour réduire la taille tumorale avant une exérèse chirurgicale, ou en palliatif en cas de tumeur métastasée non opérable (image 12). La chimiothérapie présente une toxicité aiguë et retardée. La prise en compte de la QDV est récente dans les essais thérapeutiques et peut encore être optimisée (161,162). 1.2.3.4.2. Radiothérapie La radiothérapie adjuvante a pour but de réduire le risque de récidive. En néo-adjuvant l’objectif est de réduire la taille de la tumeur avant une résection chirurgicale. L’irradiation peut être délivrée au niveau de la glande seule ou de la paroi thoracique (163). Compte-tenu de la courbure de la paroi thoracique et de l'étalement de la glande sur cette paroi, un certain volume pulmonaire est toujours inclus dans le volume traité. Le contrôle local dépend de la dose (164). Une dose minimum de 50 Gray en 25 fractions doit être délivrée à l'ensemble de la glande mammaire. Dans l'expérience de l'Institut Curie, l'irradiation exclusive des tumeurs N0-N1 a montré un taux de récidive axillaire de 1 % (165). 1.2.3.4.3. Hormonothérapie La sensibilité hormonale des CDS est largement prédite par la présence de récepteurs hormonaux sur la tumeur primitive (166). Les moyens thérapeutiques hormonaux sont: la suppression ovarienne par agonistes de la Luteinizing Hormon Releasing Hormon (LHRH) les antiœstrogènes comme le tamoxifène les progestatifs les inhibiteurs de l'aromatase. Les objectifs de l’hormonothérapie sont d’améliorer la survie sans métastase et la survie globale en agissant sur la maladie micrométastatique, d’optimiser le contrôle locorégional en facilitant la réalisation de la chirurgie et/ou de la radiothérapie et de réduire le risque de cancer controlatéral. Le tamoxifène permet d’obtenir des taux de régression tumorale (complète ou supérieure à 50 %) de 30 % environ, et jusqu’à 70 % en cas de tumeur hormonosensible. Il entre en compétition avec les œstrogènes au niveau des récepteurs hormonaux et empêche donc leur action au niveau des cellules 61 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) cancéreuses. La toxicité est faible mais les patientes peuvent présenter des signes de privation œstrogènique : bouffées de chaleur, prise de poids, alopécie. Lors de la préménopause, le tamoxifène entraîne en outre les bouffées de chaleur, des irrégularités menstruelles, des pertes vaginales et la survenue de kystes ovariens (167). Le tamoxifène adjuvant est bénéfique si la tumeur exprime des récepteurs aux œstrogènes (156), avec une durée de traitement d’au moins 5 ans. Les autres hormonothérapies (progestatifs, antiaromatases) n’ont pas de place en situation adjuvante en dehors des essais thérapeutiques. 1.3. Curage axillaire en détails 1.3.1. Epidémiologie Selon un registre américain de 2011, le CA était réalisé dans 31 à 48 % des cas de CDS diagnostiqués, tous stades confondus. Il s’agissait de la somme totale des CA réalisés d’emblée ainsi que des CA réalisés en cas de GS positif (168). 1.3.2. Anatomie Les limites anatomiques de la région de drainage lymphatique axillaire sont (image 13) : le muscle grand dentelé (dentelé antérieur) et son nerf (nerf thoracique long) en dedans, le bord externe du muscle grand dorsal en dehors, le bord inférieur de la veine axillaire en haut, le petit pectoral en haut et en dedans. Les ganglions lymphatiques du sein sont principalement situés : au niveau du creux axillaire : ganglions axillaires On distingue trois niveaux dits niveaux de Berg, d’atteinte progressive (169) : o le niveau I (étage axillaire inférieur) comprend les ganglions situés en dehors du petit pectoral, o le niveau II (étage axillaire moyen) comprend les ganglions situés derrière le petit pectoral, 62 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) o le niveau III (étage axillaire supérieur ou apical) comprend les ganglions du sommet de l'aisselle situés en dedans du petit pectoral (170). au-dessus de la clavicule : les ganglions sus-claviculaires ; sous la clavicule : les ganglions sous-claviculaires (infra-claviculaires) ; à l’intérieur du thorax, autour du sternum : les ganglions mammaires internes. Image 13 : Ganglions lymphatiques issus de la glande mammaire (171) 1.3.3. Technique chirurgicale 1.3.3.1. Technique en monobloc L’incision peut être horizontale, à deux travers de doigt du pli de l’aisselle, ou verticale juste en arrière du bord du grand pectoral. Le CA est le plus souvent limité aux 2 premiers étages de Berg et requiert le prélèvement d’au moins 10 ganglions. Afin d’obtenir un évidement de qualité, il convient d’effectuer un CA remontant en arrière du petit pectoral, jusqu’à son bord interne. Il est souvent nécessaire d’effectuer une ligature des vaisseaux mammaires externes et du nerf perforant du second espace intercostal (nerf inter-costo-brachial). La pièce doit être orientée, au minimum à une extrémité. Environ 25 % du drainage lymphatique du sein passe par la voie mammaire interne (MI). C’est pourquoi dans certains cas, un curage mammaire interne associé au CA classique peut être nécessaire et peut permettre de préciser au mieux l'envahissement ganglionnaire locorégional. Il consiste dans la dissection des 2ème, 3ème ,4ème et 63 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) parfois 1er espaces intercostaux, afin de prélever en moyenne 4 à 5 ganglions supplémentaires après les 10 ganglions prélevés lors du CA. Un drain est souvent laissé en aspiration dans la zone réséquée. Le taux de récidive après cette technique est évalué entre 1,5 et 3 % (160). Dans environ la moitié des cas la rechute axillaire est associée à une récidive mammaire (172). 1.3.3.2. Association avec mastectomie Le CA peut être réalisé à travers la cicatrice de mastectomie (173). Mais il est souvent nécessaire de réaliser un CA par incision séparée. La technique la plus courante est une incision sous la ligne pileuse s’étendant de la face postérieure du pectoral vers la ligne axillaire postérieure. L’incision peut aussi se situer le long du muscle grand pectoral ou à travers la cicatrice de lumpectomie (exérèse ganglionnaire) (174). 1.3.3.3. Ganglion sentinelle 1.3.3.3.1. Principe Dans le cadre du CDS, le territoire tumoral est drainé au niveau lymphatique par les ganglions axillaires. Les premiers ganglions sur la chaîne sont les premiers atteints. Une technique de repérage de ces ganglions (couleur, radio-isotope) permet leur exérèse isolée et leur analyse histologique extemporanée. Si ces ganglions sont atteints par des cellules tumorales, on considère que la chaîne ganglionnaire est atteinte et qu’elle doit donc être retirée. Dans le cas contraire, on ne réalise pas de CA. 1.3.2.3.2. Technique 1.3.2.3.2.1. Marquage et repérage Un traceur est injecté dans la peau ou le parenchyme du sein tumoral en pré ou en per opératoire (image 14). Ce traceur parcourt le réseau lymphatique et se concentre au niveau du ou des ganglions sentinelles (GS). Le traceur utilisé est un colorant, un radio-isotope ou les 2. L’identification des GS par l’opérateur est visuelle ou par sonde de détection à rayonnement gamma. 1.3.2.3.2.2. Exérèse L’exérèse chirurgicale des GS constitue généralement le premier temps chirurgical. Le nombre de GS prélevés est de 2 à 4. Tous les GS détectés sont analysés par examen extemporané histologique. 64 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Image 14 : Technique du ganglion sentinelle : procédure et algorithme décisionnel (156) S’il existe au moins une lésion métastatique supérieure à 0,2 mm au niveau des GS, le CA est réalisé dans le même temps opératoire. Dans le cas contraire il n’est pas réalisé de CA immédiat. En cas de résultat positif à l’examen histologique définitif, le CA est réalisé dans un deuxième temps chirurgical. Une chimiothérapie cytotoxique et une radiothérapie des aires ganglionnaires sont alors éventuellement indiquées. En l’absence d’identification du GS, un CA immédiat est réalisé (146,156,175). 1.3.2.3.3. Faisabilité et utilisation clinique Cette technique est validée depuis 1994 (176).Elle a été confirmée par de nombreuses études dont un essai retrouvant une absence de différence en terme de morbi-mortalité globale liée au cancer par rapport au CA systématique (177). Cela permet d’éviter les complications du CA (175,178,179). La préservation de la zone située au-dessus de la veine axillaire lors de la dissection limite la survenue du lymphœdème. Le bénéfice clinique net de la technique du GS prend en compte les faux négatifs induits par l’analyse limitée et la morbidité associée à la technique (allergie, complications locorégionales, ...) (146,156,175,180). 65 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.3.4. Indications Compte tenu de la morbidité du geste, les indications actuelles du CA diminuent au profit de la technique du GS (146). Le but est d’optimiser le rapport bénéfice/risque. Les indications actuelles du CA sont : - l’adénopathie axillaire clinique ou échographique, éventuellement confirmée par une ponction biopsie ganglionnaire à l’aiguille fine proposée dans certaines recommandations (22,25,27). - une tumeur de taille supérieure à 3 cm. Même en l’absence d’adénopathie, la probabilité d’envahissement ganglionnaire est alors supérieure à 50 % (15) en cas de tumeur de plus de 3 cm ou lorsque le siège de la tumeur est multifocal (24-27). - un GS positif. La possibilité de récidive métastatique est de 50 % dans ce cas (175). Mais cette indication en systématique est controversée. La récidive cumulée de métastases axillaires chez les patientes n’ayant pas bénéficié de CA est inférieure à 5% (181). Le NCCN (National Comprehensive Cancer Network) (182) et l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) ne recommandent le CA qu’en cas de GS supérieur à 0.2 mm car la survie ne serait pas améliorée sous ce seuil (183). Le Collège Américain des Chirurgiens Oncologues a montré que la récidive locorégionale n’est pas améliorée par le CA en cas de GS positif (184). Dans l’avenir, l’IRM mammaire pourrait permettre de visualiser l’atteinte axillaire de manière non invasive (185). Au contraire, il n’existe pas d’indication de CA en cas de CIS non étendu et sans micro-invasion ne nécessitant pas de mastectomie, car la probabilité d’envahissement ganglionnaire est inférieure à 1 %. 1.3.5. Complications Une grande partie de la morbidité postopératoire imputable à la chirurgie du sein est induite par le CA. Cela comprend les complications immédiates et tardives (156). 66 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.3.4.1. Complications immédiates 1.3.4.1.1. Douleurs, hématomes, infections, raideurs En cas de développement d’un hématome, celui-ci survient dans les 24-48h postopératoires, ce qui peut justifier l’hospitalisation de courte durée. La dissection axillaire peut être inconfortable, d’autant plus qu’un drain est mis en place. Le risque d’infection est mineur. Les patientes peuvent se plaindre d’œdème ou d’hématomes cutanés locaux. Il existe des raideurs postopératoires immédiates pouvant être traitées par kinésithérapie (173,186). 1.3.4.1.2. La lymphorrhée Elle est inévitable, les canaux lymphatiques étant dépourvus de membrane basale. Leur ligature n’empêche donc pas l'extravasation de la lymphe. Le drainage aspiratif est donc rapidement devenu la norme pour ce genre de chirurgie, même si certains préconisent l’absence de drainage. Il est habituel de ne retirer ce drain aspiratif que lorsque le débit est inférieur à 20 à 30 ml/j (187). 1.3.4.1.3. Les lymphocèles Elles s’observent dans 5 à 50 % des cas (173,186). Elles nécessitent une ou plusieurs ponctions trois fois sur quatre. Elles semblent plus fréquentes après mastectomie (25 à 50 %) qu’après traitement conservateur (5 à 27 %) (187). 1.3.4.1.4. Troubles sensitifs Les troubles sensitifs de la face interne du bras sont dus à la section du nerf perforant du 2° espace intercostal. Le respect de ce nerf, souvent ramifié, n’est pas toujours aisé et parfois impossible. L’hypoesthésie récupère partiellement en 6 à 12 mois. Très rarement se constitue un névrome douloureux et invalidant 1.3.4.1.5. Les brides rétractiles Les brides précoces du creux axillaire et parfois du pli du coude sont dues à des thromboses lymphatiques superficielles (188). Elles s’observent dans les semaines qui suivent l’intervention. En l’absence de rééducation précoce, elles entraînent une raideur de l’épaule et des douleurs tardives. 67 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.3.4.2. Conséquences à long terme Le CA est pourvoyeur d’une morbidité élevée en comparaison avec le GS (189). Le curage entraîne plus d’inconfort, d’insensibilité et d’altération de la QDV à 18 mois (190). Selon le guide HAS (146) les principales complications concernent : - les troubles de la cicatrisation (hématomes, infections) ; - les troubles sensitifs, douleurs, lymphœdème et raideur de l’aisselle ; - les séquelles esthétiques ; - les douleurs locales résiduelles. La douleur chronique fera l’objet d’un paragraphe dédié. 1.3.4.2.1. Lymphœdème En chirurgie du sein, on rapporte une baisse de QDV chez les patientes ayant été traitées pour CDS et souffrant de lymphœdème par rapport à la population générale (191). On estime à 12 % la part de patientes présentant un lymphœdème 2 ans après la prise en charge chirurgicale, et à 50 % d’entre elles celles présentant une gêne quotidienne. Ce résultat est majoré en cas de CA ou de radiothérapie postopératoire (192). Les patientes se plaignent de la limite de capacité fonctionnelle de leur membre supérieur opéré. Cette gêne est majorée par le lymphœdème ou par les lésions nerveuses ou musculaires per opératoire. Le lymphœdème est la conséquence d’une chirurgie de l’aisselle ou d’une radiothérapie axillaire et est majoré par l’association des deux. Son apparition peut être tardive (plusieurs années). Le lymphœdème ne doit être attribué à un effet secondaire du traitement qu’après élimination du diagnostic de récidive. La compression et le drainage lymphatique manuel pourraient améliorer les symptômes. Un manchon compressif doit être porté quotidiennement du matin au soir pour être efficace. Aucun traitement médicamenteux n’a d’efficacité prouvée (146). 1.3.4.2.2. Troubles sensitivo-moteurs Les troubles mineurs sont fréquents mais ont été très peu étudiés (193). Les taux de séquelles dont l’intensité retentit sur la vie quotidienne sont de 9 % pour la douleur locale, de 4 % pour la raideur de l’épaule et de 13 % pour la diminution de la force musculaire (194). Ils peuvent altérer la QDV et poser des problèmes de reclassement professionnel. Les troubles majeurs de motricité sont rares mais souvent intriqués avec une périarthrite de l’épaule ou un syndrome algoneurodystrophique. 68 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Une étude de 2011 retrouve une proportion de 16 % des patientes se plaignant de difficultés de mobilité en post opératoire de CA. Et il existerait une corrélation significative avec le nombre de ganglions positifs en anatomopathologie (195). 1.3.4.2.3. Conséquences sur la Qualité de vie Il existe un lien entre la chirurgie et la QDV. Les douleurs, les troubles de motricité, l’œdème provoquent une altération de celle-ci (196). Ivens retrouvait une altération de la QDV chez 39% des patientes à 1 an du CA (194). Hayes retrouvait un lien significatif entre les atteintes fonctionnelles du membre supérieur présentes dans 41 % des cas à 1 an postopératoire et une QDV altérée (197). Huit ans après un CA, les femmes avaient une QDV globale diminuée proportionnellement à l’importance des symptômes (lymphœdème, douleur…) et au nombre de ganglions enlevés lors du CA (162). Le lymphœdème en lui-même était un facteur indépendant d’altération de la QDV (198). Les symptômes fixés 1 an après la chirurgie n’évoluaient pas (199). Il existait cependant un biais important : la radiothérapie induisait une morbidité similaire à la chirurgie, ce qui empêchait d’affirmer une causalité entre la chirurgie et l’altération de la QDV. Par contre la chimiothérapie n’avait qu’un rôle mineur sur la QDV à long terme (162). Il a été prouvé qu’il existait une différence significative sur la QDV entre le CA et la technique du GS seul sur les scores de fonctionnalité du membre supérieur (FACT B) mais pas sur les échelles génériques de QDV (200). 1.4. Douleur postopératoire chronique 1.4.1. Définition Selon l’association internationale de l’étude de la douleur (IASP) (201,202), la douleur est considérée comme chronique lorsqu’elle persiste au-delà d’un délai inapproprié. Dans un but d’uniformisation des définitions dans les études cliniques, dans un contexte chirurgical, ce délai a été fixé à 3 mois postopératoires (203). Les sensations peuvent être paroxystiques ou permanentes avec des composantes de douleur par excès de nociception et de douleurs neurogènes (201). La société américaine des anesthésistes (ASA) a défini le syndrome de douleur chronique. Il s’agit d’une douleur pouvant avoir une origine somatique mais associée à au moins deux des conditions suivantes (204) : 69 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) - une régression significative et progressive de la capacité fonctionnelle et relationnelle dans les activités de la vie journalière, au domicile comme au travail ; - une demande excessive de recours à des médicaments ou à des procédures restant pourtant inefficaces - un trouble de l’humeur (dépression, anhédonie, etc.) - un sentiment de révolte ou au contraire de résignation, accompagné d’une hostilité envers les soignants, traduisant l’incapacité de s’adapter à la situation. 1.4.1.1. Origine nociceptive Il existe une augmentation des messages nociceptifs directement générés par les nocicepteurs périphériques au sein des tissus lésés. A l’origine, il existe le plus souvent une réaction inflammatoire, se manifestant par les signes cardinaux classiques : douleur, rougeur, chaleur et œdème. Un contrôle insuffisant de ces manifestations élémentaires peut entraîner dans un premier temps une sensibilisation des nocicepteurs périphériques puis ensuite des modifications centrales. Ces dernières se caractérisent par une hyperexcitabilité des neurones directement impliqués dans le transfert des messages nociceptifs (sensibilisation centrale) responsables de douleurs neurogènes (205). 1.4.1.2. Origine neurogène Une grande partie de la douleur chronique est neurogène par sensibilisation centrale. Cela correspond à une augmentation de l’excitabilité des neurones centraux suite à une afférence nociceptive continue. Le système nerveux central produit alors une réponse pathologique à un stimulus non-nociceptif et se manifeste cliniquement par une hyperalgésie et une allodynie (206). Ces symptômes peuvent être paradoxalement intensifiés en cas de fortes doses de morphiniques. Il s’agit de l’hyperalgésie induite par les opioïdes, qui peut être atténuée par les antagonistes NMDA (acide N-méthyl-D-aspartique) comme la kétamine (207). Cette sensibilisation centrale persisterait malgré la disparition du stimulus nociceptif et conduirait à un mécanisme appelé « vulnérabilité à la douleur » faisant le lit de la douleur chronique. Le stress environnemental aurait aussi un rôle favorisant l’hyperalgésie et donc la douleur chronique (208). 70 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.4.2. En chirurgie du sein En postopératoire de chirurgie du sein, les douleurs chroniques diffusent du sein jusqu’au bras, sur la cicatrice (11-57 %), et à l’épaule (12-51 %). L’incidence de la douleur dans une de ces zones atteint un taux proche de 50 % 1 an après la chirurgie (196,209). Ces douleurs étaient jugées modérées à sévères pour 10 % des patientes. L’intensité de la douleur était significativement proportionnelle au nombre de ganglions retirés en cas de dissection avec CA (210). Seulement 21% des femmes ne se plaignaient d’aucun symptôme dans un délai de 1 à 5 ans après la chirurgie. De nos jours , la mortalité liée au CDS baisse (210). Les patientes survivantes représentent une population croissante. Les conséquences chroniques passent alors au premier plan dans le quotidien des patientes (196). 1.4.2.1. Facteurs de risque 1.4.2.1.1. Préopératoires La dépression et l’anxiété préopératoires étaient plus fréquentes chez les patientes qui ont développé une douleur chronique en postopératoire. Une étude préliminaire de 2013 portant sur plus de 1000 patientes ayant eu une mastectomie ou un CA, confirmait le rôle de l’anxiété dans la survenue de douleur postopératoire, d’autant plus qu’il y avait un CA (211,212). L’association entre humeur et douleur est connue dans tous les types de douleurs chroniques. La dépression est associée à la survenue de douleurs plus résistantes aux traitements habituels. Certaines études ne confirment pas ces données (213). L’âge jeune des patientes serait un facteur de risque de douleur à 3 mois postopératoires (214,215). La charge émotionnelle que représentent le CDS et sa prise en charge pourrait expliquer ce résultat. Des facteurs protecteurs subjectifs ont été mis en évidence : la force de caractère et l’optimisme (215). 1.4.2.1.2. Peropératoires L’incidence de la douleur chronique et la gravité de celle-ci étaient proportionnelles à l’étendue du CA (216), probablement par lésion des fibres sensitives nerveuses locales. Abdullah a constaté une corrélation entre des déficits sensoriels dont la distribution correspondait aux dermatomes des nerfs inter-costo-brachiaux à 3 mois postopératoire de CA, et l’atteinte nerveuse délabrante (217). Il faut noter que la radiothérapie peut également provoquer des lésions nerveuses, d’autant plus qu’elle concerne la zone axillaire. 71 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Le type de chirurgie peut influencer l’incidence de la douleur. Les données de la littérature sont contradictoires, retrouvant alternativement que la chirurgie conservatrice ou la chirurgie radicale était moins pourvoyeuse de douleur (217,218). Dans tous les cas, la présence d’un CA est significativement associée au développement de douleur chronique (219,220). 1.4.2.1.3. Postopératoire Un des facteurs essentiels de douleurs chroniques est représenté par l’intensité des douleurs aiguës postopératoires (218). Le taux de douleur chronique à 3 mois était plus élevé lorsque la douleur évaluée par l’EVA à J5 était elle-même plus élevée (221). La dose totale d’analgésiques nécessaire pour calmer la douleur aiguë était un facteur prédictif de l’apparition de douleurs chroniques (219). 1.4.2.2. Hypothèses sur la douleur neurogène en chirurgie du sein Une altération de la sensibilité dans le territoire du nerf inter-costo-brachial est constatée chez plus de la moitié des femmes subissant un CA. Vingt cinq à 50 % de ces femmes ont ensuite manifesté des déficits de sensibilité et ont développé des douleurs neurogènes dans le territoire de ce même nerf (217,222). Les lésions nerveuses réalisées lors de la chirurgie et la radiothérapie sont importantes dans le mécanisme de genèse de la douleur. Des patientes suivies pendant 20 ans après radiothérapie ont développé des plexopathies puis des parésies avec douleurs neurogènes dans le territoire nerveux du plexus brachial. Un traitement chirurgical leur a été proposé (neurolyse ou transplant d’omentum). La résolution complète des douleurs chroniques a été obtenue pour un tiers des patientes, confirmant la part importante des lésions par radiation sur les nerfs (223). 1.4.2.3. Classification de la douleur neurogène en chirurgie du sein On peut classer les douleurs chroniques neurogènes en post opératoire de chirurgie du sein en syndromes douloureux parfois associés ou confondus (224). 72 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Syndrome Description Névralgie Ou « syndrome de douleur post mastectomie » intercostobrachiale La plus fréquente Douleur accompagnée par des modifications sensorielles, dans le territoire d’innervation du nerf inter-costo-brachial (creux axillaire, bras, thorax) à la suite d’une chirurgie pour CDS, avec ou sans CA. (225)(219) Douleur de névromes Névrome = amas axonal incapable de régénérer, se formant sur des (incluant la douleur de nerfs périphériques altérés. Les axones sectionnés peuvent créer des cicatrice) douleurs et une altération des mécanorécepteurs locaux. Douleur de la région de la cicatrice sur le sein, le thorax ou le bras qui est provoquée ou exacerbée par le contact. La chirurgie de greffe nerveuse pourrait améliorer ces symptômes en améliorant la régénération nerveuse.(224) Douleur fantôme Expérience sensorielle de la présence douloureuse d’un sein pourtant mastectomisé Douleur neurogène Douleur dont le territoire est différent de la zone innervée par le nerf d’autres zones inter-costo-brachial correspondant aux lésions d’autres nerfs (nerf médian, pectoral latéral, thoracique long, thoracodorsal ou autres nerfs intercostaux) Tableau 4 : Définition des différentes douleurs neurogènes en post opératoire de chirurgie du sein (219) 1.4.2.4. Evolution de la douleur L’histoire naturelle de la douleur durant la première année post opératoire n’a pas été décrite de manière très précise. Une tendance à la diminution de 35 à 23% de l’incidence des douleurs entre le 1er et le 12ème mois post opératoire a été constatée. Parallèlement , l’hyperesthésie diminuait de 38 à 13 % sur la même période (226). 73 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Cette tendance semblait se confirmer dans une autre étude avec une décroissance de 55 à 51 % entre le 3ème et le 15ème mois postopératoires (211). Les niveaux de douleurs, de gêne secondaire et d’altération de QDV étaient stabilisés entre la fin de la 1ère et la 8ème année postopératoire (199). 1.4.3. Traitement curatif Il n’existe pas de stratégie suffisamment efficace pour émettre des recommandations spécifiques (201). Comme toute douleur chronique il existe une part neurogène, organique et psychologique. Il s’agit de prendre en charge chacune de ces 3 composantes. Pour la composante organique, il s’agit d’utiliser et de titrer la prise d’antalgiques morphiniques usuels (201). Pour contrer la composante neurogène, on associe des antidépresseurs tricycliques ou des antiépileptiques. Pour la part psychologique un suivi est souvent nécessaire surtout si la douleur conduit à des états dépressifs secondaires. Dans certains cas difficiles, il est conseillé une prise en charge par des spécialistes de la douleur chronique lors des consultations spécifiques existant dans les services d’anesthésie. Le traitement est essentiellement préventif. 1.4.4. Traitement préventif 1.4.4.1. Anesthésie locorégionale Un défi pour l’équipe « anesthésiste-chirurgien » est d’anticiper les prises en charge pouvant prévenir la survenue de la douleur chronique postopératoire chez les patientes opérées de CDS. La prise en charge de la douleur aiguë est essentielle car elle favorise le développement de la douleur chronique. Ainsi, tandis que le chirurgien limite les lésions nerveuses iatrogènes, l’anesthésiste optimise l’analgésie postopératoire. L’utilisation de l’ALR s’est donc avérée prometteuse. Chez l’homme, l’effet positif de ces techniques sur les douleurs chroniques dans d’autres indications est déjà connu. En chirurgie viscérale majeure avec laparotomie, l’APD divisait par 5 la survenue de douleur chronique à 6 et 12 mois (227). Le BPV a été associé à une baisse de la douleur chronique en chirurgie du sein chez une patiente sur 5 (71,206). Le BPV a été utilisé pour la prise en charge de névralgies chroniques diverses affectant les dermatomes thoraciques, de manière efficace et en prévention de l’apparition de douleurs chroniques chez les patients à risque (228–230). L’ALR pourrait diminuer le développement de douleur chronique par différents mécanismes : 74 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) - à la phase aigüe : diminution de l’influx nerveux nociceptif péri-opératoire, du syndrome inflammatoire et de la sécrétion de cytokines activant la sensibilisation centrale - réduction des phénomènes inflammatoires qui sont à l’origine de la neuroplasticité du système nerveux central - modulation des propriétés de signalisation non nociceptive des cellules de la microglie - diminution de la consommation d’opioïdes et de l’incidence de l’hyperalgésie 1.4.4.2. Molécules d’anesthésie générale 1.4.4.2.1. Hypnotiques et morphiniques L’AG est réalisée soit seule soit en association avec l’ALR. On peut s’interroger sur les molécules sédatives et antalgiques à choisir. Le bénéfice sur la douleur chronique est à prendre en considération. L’hyperalgésie induite par le rémifentanil était dose-dépendante et apparaissait pour de très fortes doses totales. L’hyperalgésie et la survenue de douleurs chroniques étaient aussi favorisées par l’administration de sevoflurane en comparaison avec une sédation par propofol (231,232). Le mécanisme physiopathologique de l’hyperalgésie induite par les morphiniques n’est pas complètement résolu. Il existe un rôle certain des fibres sensitives du système nerveux central, de même que pour les mécanismes de douleurs chroniques. 1.4.4.2.2. Gabapentine La gabapentine a été testée en 2002 en prévention des douleurs chroniques après chirurgie du sein, en association au traitement conventionnel. La douleur aiguë était diminuée jusqu’à J8 avec une différence constatée principalement sur la douleur au mouvement. Cependant le résultat sur la douleur à 6 mois n’était pas significatif (229). Une réduction significative de la douleur chronique à 6 mois a été mise en évidence lors de l’association de plusieurs techniques d’analgésie (multimodale) comprenant de la gabapentine, une infiltration de cicatrice à la ropivacaïne et de la crème prilocaïne/licocaïne (230). On ne peut pas en attribuer le mérite à la gabapentine seule. Cela met en évidence la nécessité d’une association d‘analgésiants. Par ailleurs la gabapentine ne permet pas toujours de réduire la douleur aiguë (233). 75 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 1.4.4.2.3. Kétamine, Venlaflaxine,… La kétamine a été également citée en prévention de douleur chronique du fait de son action antagoniste du récepteur NMDA. Chez l’animal elle permet de prévenir l’apparition de douleur neurogène à long terme lors d’un stimulus de stress (208). Chez l’homme l’administration de faibles doses de kétamine en peropératoire diminue l’hyperalgésie à la phase aiguë postopératoire (234). Aucune étude ne montre d’effet positif de la kétamine en prévention de la douleur chronique postopératoire. Elle serait peut-être plus utile en traitement de douleurs chroniques déjà installées ou en prévention de douleurs aiguës (235,236). Une étude de 2010 montrait un résultat favorable sur la douleur aiguë et la douleur à 6 mois avec l’ajout de 37.5 mg de Venlaflaxine en prémédication de chirurgie du sein (233). 1.4.4.2. Psychothérapie préopératoire Compte tenu de la part psychologique de la douleur chronique, on peut traiter préventivement les patientes à risque en les orientant vers des psychologues dès le début de la prise en charge oncologique. On pourrait ainsi diminuer la survenue de douleur chronique dans cette pathologie difficile. 1.5. Réhabilitation et qualité de vie postopératoire en chirurgie du sein 1.5.1. Définition La complexité du concept de QDV tient du fait qu’il n’existe pas de définition unique mais de nombreuses formulations. La Définition de l’OMS (1993) est la suivante : «La perception qu’un individu a de sa place dans la vie, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes». Cette notion ne permet pas une mesure objective. Des psychiatres et philosophes ont étudié cette question conduisant à mettre en avant les différentes facettes de la QDV sans pour autant arriver à une définition exploitable en clinique (237). Plusieurs méta-analyses ont tenté d’unifier les définitions, les connaissances et les données, sans parvenir à un consensus. Une récente revue menée sur 20 ans concluait à une grande difficulté à 76 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) évaluer la QDV. Il existait effectivement une altération de QDV sous tous ses aspects (social, physique, psychologique et spirituel) chez les survivants de CDS mais les disparités culturelles étaient trop importantes pour donner une définition (238). Une revue de la littérature en CDS sur plus de 100 articles ne permettait pas de conclure, compte tenu d’échelles trop variées. Aucune donnée épidémiologique et aucune recommandation n’ont donc pu être émises. Il est nécessaire de trouver une échelle universelle de QDV pour ensuite dépister, prévenir et traiter son altération (239). 1.5.2. Enjeux en cancérologie du sein La QDV est une notion en pleine expansion en oncologie. Les cancers sont mieux soignés et leur prise en charge s’apparente actuellement à celle d’une maladie chronique. Le quotidien des patientes atteintes de CDS est bousculé par la prise de traitements, leurs effets secondaires, la surveillance médicale, la nouvelle hygiène de vie et la peur de la récidive. Tout cela engendre une altération significative de la QDV. La place de la notion de QDV grandit d’année en année dans la littérature. Elle était au mieux un critère de jugement secondaire dans les études anciennes et est devenue un critère de jugement principal dans de nombreuses études actuelles (161). On s’aperçoit que sa prise en charge impacte sur le coût des soins et la satisfaction des patientes. La gestion de la maladie par les patientes est améliorée, l’adhésion aux traitements est meilleure ainsi que la relation de la patiente avec son médecin. L’impact sur la politique de santé est non négligeable, avec le lancement des plans cancer, du plan « maladies chroniques et qualité de vie ». Les institutions comme la FDA (Food and Drug Administration) ou l’HAS incitent à sa prise en charge. 1.5.3. Mesures de qualité de vie La mesure de la QDV pour la pratique clinique peut se faire de 2 manières (240). On peut utiliser une hétéro-évaluation, le plus souvent par des professionnels (psychologues). Dans ce cas, il s’agit d’une évaluation globale avec une dimension thérapeutique. Elle est difficile à reproduire et à quantifier. Ce n’est pas envisageable en recherche clinique. De plus il est montré que l’hétéro-évaluation ne permet pas de mesurer correctement la QDV (241). 77 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Des auto-questionnaires de QDV liée à la santé sont une autre option et constituent une mesure subjective par le patient lui-même. Cela permet une approche quantitative et standardisée. Seuls les outils de mesure validés doivent être utilisés. Il existe des questionnaires généralistes sur la QDV globale des patients, ou des questionnaires orientés vers un aspect particulier et attendu de la pathologie. Ceux-ci sont plus sensibles pour identifier un changement fin de QDV. Le choix des questionnaires disponibles doit prendre en compte la finalité et le contexte de la mesure de QDV (242). 1.5.3.1. Spécificité du membre supérieur : Score DASH Parmi les différents outils, il existe le « Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Outcome Measure ». C’est un auto-questionnaire de 30 questions. Ses premières utilisations remontent à 1996 après sa publication par Hudak (243). Les associations de chirurgiens ont voulu développer un outil de mesure de la QDV orienté vers la fonctionnalité du membre supérieur. Le but était de mesurer au cours du temps chez un même patient l’évolution des atteintes fonctionnelles en postopératoire. Il donnait du poids à l’interprétation du patient de son propre handicap et à sa perception personnelle. Cet instrument unique, simple et reproductible pouvait être utilisé pour toute atteinte physique du membre supérieur et permettait une meilleure uniformité dans les études cliniques, en traumatologie et en postopératoire de chirurgies de diverses spécialités. Il existe également en supplément des modules de 4 items supplémentaires utilisables pour les sportifs ou autres professionnels pour lesquels une évaluation spécifique de la fonctionnalité des membres est nécessaire. Il contient 2 questions optionnelles pour certaines professions particulières. 1.5.3.2. Score raccourci : QuickDASH Le QuickDASH est une version raccourcie du DASH Outcome Measure (voir annexe). Au lieu des 30 items initiaux, il contient 11 items utilisés pour mesurer les capacités fonctionnelles et les symptômes chez les patients ayant des atteintes physiques du membre supérieur (voir annexe 1). Chaque item induit une réponse croissante dont la valeur va de 1 à 5. Au total le résultat varie de 11 à 55 points. Le score est d’autant plus haut que les symptômes sont invalidants. Une étude a comparé l’efficacité des versions longues et courtes du DASH. Les auteurs concluent à des tests comparables, avec une tendance en faveur du QuickDASH, la validité externe et interne étant de très bonne qualité (244). L’explication de la meilleure performance du QuickDASH réside peut-être dans sa rapidité et sa facilité de réalisation qui permettent une bonne reproductibilité. 78 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Une revue de littérature récente a colligé 71 publications comparant plusieurs outils de mesure des capacités des membres supérieurs (245). La fiabilité est excellente pour le QuickDASH avec très peu de biais de mesure. Tous les tests sont très fiables mais le DASH ou le QuickDASH sont les seuls à rechercher des données psychométriques avec aspects émotionnels et sociaux. Ils ont l’avantage d’être moins sujet aux biais de jugement et disponibles dans plus de 16 langues. Tous ces arguments en font des outils de choix comme mesure de QDV (244,246). 1.5.3.3. Spécificité du cancer du sein : FACT B 1.5.3.3.1. Questionnaires FACIT Les questionnaires du groupe FACIT ont été élaborés pour les patients de cancérologie (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy). Ils sont une collection de questionnaires de QDV portant sur la prise en charge des maladies chroniques. Le terme “FACIT” a remplacé en 1997 le plus familier “FACT” (Functional Assessment of Cancer Therapy), constitué de questions supplémentaires. Ce système de mesure est utilisé depuis 1987, date de la création du premier questionnaire générique du groupe : le Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G). Celui-ci est disponible dans sa version 4 actuellement. Le principe est la prise en compte de 4 dimensions de la QDV : le bien-être physique, le bien-être social et familial, le bien-être émotionnel et le bien-être fonctionnel. Ce point de vue permet de s’adapter, moyennant quelques modifications, à des patients souffrant de toutes les maladies chroniques. Les échelles de mesure FACIT sont construites à partir du modèle général du FACT-G, en ciblant des pathologies ou symptômes plus spécifiques qui ne pourraient pas être mis en évidence par les questionnaires généralistes. Chacun est construit pour être aussi spécifique que possible des problèmes cliniques posés par la pathologie étudiée. Il existe au total plus de 50 échelles FACIT. Leurs équivalents sont disponibles dans plus de 50 langues différentes, permettant des comparaisons entre diverses cultures et prises en charges, de manière internationale. 1.5.3.3.2. Cancer du sein : Questionnaires FACT-B Le FACT-B est un questionnaire ciblant les patients souffrant de CDS. En 1997, une étude a testé la cohérence interne du FACT-B sur 2 essais cliniques différents sur une période de 2 mois. Il s’avère être un très bon test diagnostique (247). 79 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Le FACT-B est approprié pour l’usage en recherche clinique en oncologie, aussi bien qu’en pratique clinique. Il est facile, rapide, validé, fiable et sensible au changement. Il est composé de plusieurs catégories dans un but d’exhaustivité, ciblant les aspects de la QDV : bien-être physique, social, émotionnel et fonctionnel avec des items additionnels. 1.5.3.3.3. Spécificité du lymphœdème : FACT B+4 Le FACT B+4 (image 15) contient 5 questions plus ciblées sur les patientes pouvant souffrir de lymphœdème et des symptômes associés. Il a été testé et validé à partir de 2001. Il a été comparé à son prédécesseur le FACT-B sur une période de 12 semaines. Cet outil a montré une bonne cohérence interne (coefficient α = 0,62 à 0,88) et une bonne fiabilité (test-retest = 0,97). Ainsi, le FACT B+4 s’est révélé être un test psychométrique robuste et sensible pour l’évaluation de la réhabilitation du patient après traitement pour CDS, rendant sont usage reproductible dans des essais cliniques (248). Ce score a été testé et il a montré une baisse de QDV durant le premier mois post opératoire du CDS (248). Cela mettait en évidence les conséquences des problèmes liés à la chirurgie au cours de cette période. Puis le score s’améliorait jusqu’à 3 mois post opératoires, témoignant de la bonne récupération de fonctionnalité du membre supérieur à distance (248). Il a été mis en évidence une différence de QDV entre le CA et la chirurgie de GS seul en faveur de la réalisation du GS (200). Cet outil peut être critiqué concernant son caractère subjectif, l’exposant à une difficulté en termes de reproductibilité ou de comparaison intercotateurs. Pour répondre à cette critique, une étude en 2013 a comparé 4 critères. Il s’agissait de 2 critères objectifs évalués par un opérateur extérieur, et 2 critères subjectifs, dont le FACT B+4 concernant la présence d’un lymphœdème, chez plusieurs centaines de patientes. Le FACT B+4 évaluait correctement le lymphœdème et la QDV. Cette étude suggère que la QDV secondaire à la présence de lymphœdème mesurée par le FACTB+4 était correcte puisqu’elle correspondait à la survenue de symptômes éprouvés et considérés comme significativement gênants par les patientes. En effet on estime qu’un œdème objectivé cliniquement n’est pas à considérer comme significatif si la patiente n’en ressent aucune gêne et ne s’en plaint pas (249). On peut donc utiliser cette échelle de mesure lors des études cliniques, sa validité, fiabilité et reproductibilité ayant été prouvées tant pour des questionnaires écrits que pour des interrogatoires oraux réalisés par les investigateurs auprès des sujets étudiés (250). Il a été créé et évalué en complément du FACT-B. 80 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Le FACT B+4 laisse également la possibilité de sélectionner les questions les plus pertinentes et les plus adaptées à l’usage attendu. QUESTIONNAIRE ADDITIONNEL FACT B+4 Merci de cocher le numéro qui correspond à votre ressenti pour les 5 questions ci après : 0 : Pas du tout 1 : un petit peu 2 : moyennement 3 : beaucoup 4 : énormément 1/ un ou mes 2 bras sont gonflés ou tendus 2 3 4 2/ les mouvements de mon bras opéré sont douloureux 0 1 2 3 4 3/ j’ai une diminution d’amplitude articulaire du côté opéré 0 1 2 3 4/ mon bras opéré est engourdi 0 1 5/ j’ai des raideurs du côté du bras opéré 0 0 2 1 3 1 4 4 2 3 4 Image 15 : Cinq questions extraites du score FACT –B+4 81 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2. ETUDE CLINIQUE 2.1. Justification et hypothèse Le BPV est une technique anesthésique utilisée dans diverses chirurgies de la zone thoracique, en particulier en chirurgie majeure du sein (73). Il permet de diminuer la douleur per et postopératoire immédiate et par conséquent entraîne une épargne morphinique et une diminution des NVPO (34,111). Il a aussi été prouvé une efficacité sur la survenue de douleurs chroniques (71,111,251). De récentes études suggèrent une potentielle action protectrice vis-à-vis de la récidive carcinologique (252). Le BPV agit sur une zone métamérique unilatérale suspendue du thorax par diffusion nerveuse (9). Sa facilité de réalisation et le développement des techniques échoguidées ont permis d’améliorer sa faisabilité et de rendre minimes les risques inhérents à cette technique (58). Le CA est pourvoyeur de douleurs, de lymphœdème et d’une morbidité propre au niveau du membre supérieur à court et long terme (190). La rééducation commence dès le lendemain de la chirurgie et se poursuit pendant plusieurs semaines pour prévenir ces complications. Les séquelles de cette chirurgie influencent la fonctionnalité du membre supérieur et ainsi la récupération d’une autonomie satisfaisante. Actuellement, la QDV devient un élément majeur de l’évaluation et du choix des traitements en oncologie et particulièrement en carcinologie du sein (161). Le CDS est une pathologie fréquente, dépistée chez des femmes souvent jeunes et à des stades précoces. La survie atteint près de 89 % à 5 ans sous traitement (139). Ces patientes, avec une espérance de vie longue, aspirent à retrouver une vie autonome à domicile, avec une QDV identique à celle précédant leur chirurgie. Ainsi l’association des progrès des techniques chirurgicales pour minimiser les lésions nerveuses, et l’amélioration des techniques anesthésiques en prévention et traitement des séquelles se font dans cet objectif. La douleur est bien évaluée dans la littérature et il existe de nos jours des moyens suffisants pour assurer aux patientes le traitement de celle-ci. La QDV pour ces patientes ne se limite pas à la douleur. Une atteinte fonctionnelle du membre supérieur peut avoir un impact sur la vie sociale et professionnelle des patientes qui sont de plus en plus des patientes actives. Il nous a paru intéressant d’étudier un aspect global des séquelles par l’évaluation de la QDV, de façon à répondre à une attente réelle, mais encore trop peu étudiée, de ces patientes. 82 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Nous avons émis l’hypothèse que la réalisation d’un BPV en préopératoire d’une chirurgie de CA pourrait permettre une amélioration de la récupération fonctionnelle et de la QDV à court et long terme. Les mécanismes pouvant expliquer le rôle du BPV sont multiples : il pourrait faciliter la kinésithérapie précoce en diminuant les douleurs à la phase aiguë, ou encore diminuer l’incidence de la douleur chronique et la survenue de lymphœdème. 2.2. Matériel et méthodes 2.2.1. Type d’étude Cette étude était une étude mono centrique prospective observationnelle contrôlée non randomisée en ouvert par observation d’une série de cas consécutifs. L’accord du comité d’éthique des Hospices Civils de Lyon a été obtenu concernant la mise en route de l’étude en avril 2012. 2.2.2. Objectif et critère de jugement principal L’objectif principal de cette étude était donc de rechercher un effet du BPV sur la QDV à distance de la chirurgie de CA. Le critère de jugement principal était le score QuickDASH à 3 mois postopératoires. Ce score explore la QDV en orientant l’évaluation sur les troubles fonctionnels du membre supérieur. Il s’agit de la cause principale d’altération de QDV causée par le contexte postopératoire de chirurgie de CA. 2.2.3. Objectifs et critères de jugement secondaires Les objectifs secondaires étaient de rechercher un effet du BPV réalisé en préopératoire de la chirurgie de CA sur : - la douleur au repos et au mouvement, les amplitudes de mobilité du membre supérieur homolatéral à la chirurgie en postopératoire précoce - la survenue de lymphocèle et de lymphœdème - l’évolution de la QDV sur les 3 mois postopératoires - la persistance de douleurs chroniques à 3 mois de la chirurgie Les critères secondaires de jugement étaient donc : les scores EVA à J1, les amplitudes articulaires de l’épaule à J1, la consommation en antalgiques de secours à J1, la présence de lymphocèle ou de 83 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) lymphœdème, la présence de douleur résiduelle à 3 mois, le score FACT B+4, le score QuickDASH à J7, J21 et 3mois. Par ailleurs, nous avons recherché sur le plan statistique : - un lien entre la QDV à 3mois et la persistance de douleur - un lien entre la QDV à 3mois et l’existence de lymphœdème - un lien entre la QDV à 3mois et la réalisation d’un BPV 2.2.4. Population Les patientes bénéficiant d’un CA lors d’une chirurgie carcinologique du sein dans le service de gynécologie de l’hôpital de la Croix Rousse (Lyon) entre avril 2012 et juillet 2013 ont été inclues prospectivement. La cohorte était constituée de 2 groupes de patientes selon qu’elles avaient ou pas bénéficié d’un BPV. La décision de réalisation ou non d’un BPV était laissée à l’appréciation des cliniciens en consultation d’anesthésie, en accord avec la patiente. Les causes de non réalisation pouvaient être une contre-indication médicale, le refus de la patiente ou le choix de l’anesthésiste (en particulier lorsqu’il n’était pas prévu de mastectomie associée au CA). Les patientes recevaient l’information orale et écrite sur le BPV en consultation d’anesthésie, ainsi qu’une notice d’information écrite concernant les modalités et la justification de l’étude. Les patientes refusant de participer à l’étude, mineures ou incapables, ou ayant des difficultés de communication et de compréhension empêchant une information correcte n’étaient pas inclues dans cette étude. 2.2.5. Protocole La veille de la chirurgie, les patientes étaient vues à la visite pré anesthésique, où leur accord pour la technique de BPV le cas échéant et pour la participation à l’étude était confirmé. On recueillait alors leur numéro de téléphone ou leur adresse électronique selon leur choix pour la récupération des données ultérieures. 84 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Au matin de l’intervention, les patientes étaient conduites au bloc opératoire après prise de la prémédication prescrite par l’anesthésiste. Elles bénéficiaient alors de la réalisation d’un BPV puis de l’AG ou de l’AG d’emblée en fonction de l’option qui avait été retenue en consultation. Le BPV était réalisé du côté de la chirurgie du sein et du curage, sans pose de cathéter, avec une injection unique ou plusieurs injections étagées d’un mélange associant : ropivacaïne 7,5 mg/ml, clonidine 2,5 µg/ml et adrénaline 2,5µg /ml. Le volume injecté était variable selon le nombre de ponctions et les critères morphologiques de la patiente. La ponction était effectuée sous sédation légère en ventilation spontanée et sous surveillance scopée, en position assise au bord du lit, dans des conditions d’asepsie stricte, et en présence d’un infirmier spécialisé. La technique utilisée était la technique classique par repérage cutané ou une technique échoguidée, selon les habitudes de l’anesthésiste. Le nombre et la technique de ponction étaient laissés au choix de l’anesthésiste en charge du fait du caractère observationnel de l’étude. Si le délai avant l’intervention le permettait, un test au froid était réalisé avant l’AG. Toutes les patientes bénéficiaient ensuite d’une AG selon les modalités choisies par l’anesthésiste concernant le choix des agents de l’anesthésie, la prise en charge des voies aériennes et l’administration d’antalgiques per opératoires. Après la fin de l’intervention les patientes étaient prises en charge en salle de surveillance post interventionnelle où l’administration d’antalgiques supplémentaire pouvait être réalisée en fonction des scores de douleur. A partir de leur retour dans le service, l’administration postopératoire d’antalgiques dans le service de gynécologie était standardisée comme à l’habitude en postopératoire des CA : paracétamol jusqu’à 4 grammes/j et kétoprofène 100 mg systématiquement toutes les 8 heures, en dehors d’une contre-indication. L’analgésie de secours était assurée par l’administration de tramadol pour des EVA supérieures à 30 mm malgré le traitement systématique. Enfin, de la morphine orale était administrée en cas de persistance d’une EVA supérieure à 30 mm malgré les traitements précédents. Les patientes restaient hospitalisées entre 24 et 72 h selon la présence de drain, l’apparition de complication ou en fonction du terrain et des facteurs de risques évalués en préopératoire. La rééducation était aussi protocolée dans le service avec une visite par les kinésithérapeutes du service à J1 permettant de débuter précocement la prévention du lymphœdème, des raideurs et des altérations fonctionnelles. Avec l’aide des kinésithérapeutes, les patientes étaient informées du protocole de rééducation à suivre au domicile ainsi que des exercices à réaliser de manière 85 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) autonome. Elles étaient sensibilisées aux complications fonctionnelles et formées aux gestes contreindiqués, pouvant majorer le lymphœdème. Les données démographiques (âge, bras dominant et côté opéré, score ASA, poids et taille), les données peropératoires concernant la réalisation du BPV lorsqu’il avait lieu (doses d’AL, temps nécessaire et doses administrées, nombre et localisation des ponctions, doses de sédation, difficultés de réalisation et complications éventuelles), ainsi que les données de l’AG (doses de morphiniques, doses d’éphédrine utilisées en cas d’hypotension, doses d’antalgiques, mise en place de drains chirurgicaux, type de cicatrice) étaient recueillies par le médecin anesthésiste en charge de la patiente le jour de la chirurgie. Le lendemain de la chirurgie (J1), les investigateurs interrogeaient les patientes sur le questionnaire FACT B+4, les scores de douleur (EVA) au repos et au mouvement, la consommation d’antalgiques et la présence de lymphocèle. Les kinésithérapeutes remplissaient la feuille de données avec les éléments concernant les amplitudes articulaires de l’épaule homolatérale au CA. A J7 et J21, les patientes étaient recontactées par les investigateurs par téléphone, mail ou en entretien pour les patientes hospitalisées. Leurs réponses aux questionnaires QuickDASH et FACT B+4 étaient alors récoltées. A 3 mois minimum (entre 3 et 6 mois postopératoires) les patientes étaient de nouveau recontactées pour répondre une dernière fois au questionnaire QuickDASH. On consignait alors également la persistance de douleur résiduelle ou de lymphœdème. 2.2.6. Analyse statistique Les analyses ont été réalisées avec le logiciel R (software 3.0.2, 2012) : R Development Core Team. R: A Language Environment for Statistical Computing. Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0. URL: http: //www.R-project.org 2013. Les données ont été décrites en effectifs et pourcentages pour les variables qualitatives ou catégorielles, et en moyennes (minimum et maximum), médianes (intervalles et interquartiles) pour les variables quantitatives continues. Les scores FAST B+4 et QuickDASH ont été représentés graphiquement en fonction du temps avec des boxplots et les moyennes selon la présence ou l’absence d’un BPV. 86 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) La normalité de la distribution de ces 2 critères a été étudiée graphiquement (histogramme et droite d’Henry). Si cela était justifié, une transformation (type logarithmique) était réalisée. Un modèle linéaire a ensuite été construit pour étudier l’effet de : la présence d’un BPV, l’existence d’un lymphœdème à 3 mois, la présence d’une douleur résiduelle à 3 mois sur chacun des critères. Ceci a été ajusté sur le côté dominant pour le QuickDASH à 3 mois, et sur la présence d’un BPV ajusté sur le côté dominant pour le FACT B+4 à J7. Certains tests de significativité ont été réalisés par un test de Chi2 pour les variables qualitatives et par un test de Wilcoxon ou de Fisher pour les autres données. Les résultats ont été considérés comme significatifs lorsque la valeur de p était inférieure à 5%. Le calcul du nombre de sujets nécessaire retrouvait une nécessité de recueillir les données de 50 patientes pour observer une différence de 20% avec un risque β de 10%, au vu des études préexistantes sur le sujet. 2.3. Résultats 2.3.1. Données démographiques La population initiale à l’inclusion le jour de la chirurgie était de 61 patientes : 22 patientes dans le groupe avec BPV et 39 patientes dans le groupe sans BPV. Les données démographiques des patientes inclues initialement sont présentées dans le tableau 5. Les patientes étaient comparables dans les 2 groupes concernant ces caractéristiques. Il existait plus de patientes opérées de leur côté dominant dans le groupe BPV (61% contre 50% respectivement). 87 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Données Sans BPV BPV total 39 22 61 51 (44,5-62,5) 53,5 (44,25-65,75) 52 (44-64) 160 (162-167) 165 (157-168,5) 164 (158-168) Score ASA 1 (%) 69,2 68,2 68,9 Score ASA 2(%) 28,2 27,3 27,9 Score ASA 3(%) 2,6 4,5 3,3 50 61 53,7 Nombre de patientes Age (années) médian (interquartile) Taille (cm) médiane (interquartile) Coté opéré homolatéral au côté dominant (%) Tableau 5 : Données épidémiologiques des 2 groupes Au cours de la suite du suivi, certains temps de recueil ont permis d’obtenir moins de réponses que la population initialement inclue. Ces données sont présentées dans la figure 16. « J1 » correspond au lendemain de la chirurgie soit le 1er jour postopératoire, « J7 » correspond au 7ème jour postopératoire, « J21 » correspond au 21ème jour postopératoire et « 3 mois » représente le questionnaire réalisé entre 3 et 6 mois postopératoires. Le délai de réponse du dernier questionnaire a été étendu à 6 mois postopératoires, s’agissant d’étudier la douleur chronique et la QDV à distance de la chirurgie. 88 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 70 60 50 40 BPV sans BPV 30 total 20 10 0 J1 J7 J21 3 mois Image 16 : Nombre de réponses aux questionnaires en fonction des temps de recueil 2.3.2. Réalisation du bloc paravertébral 2.3.2.1. Sédation Dans le groupe des 22 patientes ayant bénéficié d’un BPV, la sédation permettant la réalisation du geste était réalisée par du midazolam, de l’alfentanil ou du propofol, avec des possibilités d’association de 2 ou 3 molécules. Dix huit patientes sur 22 (81%) ont reçu du midazolam en intraveineux avec des doses médianes de 1 mg [0,35-1,65]. Soixante douze pourcent des patientes ont reçu du propofol avec des doses médianes de 40 mg [7,5-50]. Cinquante quatre pourcent des patientes ont bénéficié d‘alfentanil, avec des doses médianes de 100 µg [0-200]. Une seule patiente n’a reçu aucune sédation pour la réalisation de son BPV. Il s’agissait d’une patiente ASA 3 avec de forts risques respiratoires. 2.3.2.2. Nombre de ponctions, volume et durée Les 22 patientes bénéficiaient d’une à 6 ponctions maximum entre le niveau T1 (correspondant à la première vertèbre thoracique) et le niveau T6. Huit patientes (36 %) sur 22 ont reçu un BPV avec une injection en un niveau unique. En médiane, il était réalisé 2,5 ponctions [1-4]. Le niveau T3 était le niveau le plus fréquemment ponctionné (77 % des cas), suivi par le niveau T4 (54,5 % des cas), puis les niveaux T2 et T5 (45 % des cas). 89 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) En moyenne, un volume total de 26,7 ml était injecté [DS 6,84]. La durée moyenne pour réaliser ce bloc était de 12,7 minutes [DS 4,75]. 2.3.2.3. Complications Aucune complication n’a été rapportée au cours de la réalisation du BPV. On recherchait les hypotensions artérielles, les pneumothorax, les désaturations, les troubles neurologiques et les extensions péridurales. Les complications apparues plus tard ne faisaient pas parties du recueil de données. Cependant, un pneumothorax infraclinique, a été diagnostiqué sur une radio du thorax la semaine suivante, sans conséquence clinique. Une surveillance simple a été préconisée. La patiente appartenait au groupe BPV. L’existence d’un lien avec la réalisation du BPV ne peut être déterminée. Une patiente du groupe BPV a été réopérée à J1 pour un hématome local avec un saignement par les drains. Une patiente du groupe sans BPV a également été réopérée à J6 pour un hématome local. Trois patientes ont présenté des difficultés de ponctions (13,6 % des cas). Pour 2 d’entre elles, les opérateurs ont préféré réaliser un nombre plus important de ponctions (ponctions de 5 étages de T2 à T6) compte tenu d’un doute sur la bonne localisation des premières injections. Ces 2 BPV ont été réalisés avec la technique classique non échoguidée. Les volumes totaux injectés étaient de 35 ml et 30 ml, avec une durée de réalisation de 20 minutes dans les 2 cas. Pour la 3ème patiente, il s’agissait d’un bloc sous échographie avec des difficultés de visualisation. Au total, les 3 BPV ont été suivis d’une bonne efficacité prouvée au test au froid. 2.3.2.4. Test d’efficacité Seulement 68,2 % des BPV ont été testés avant le début de l’AG. En effet, pour 7 patientes, le temps avant l’induction anesthésique était trop bref pour permettre à l’anesthésiste de tester l’efficacité du bloc. Un test au froid à l’aide d’un glaçon était réalisé. Sur les 15 tests au froid réalisés, 13 (soit 86,6 %) étaient un succès et 2 ne retrouvaient qu’une efficacité partielle. Aucun test au froid ne montrait un échec du bloc. 90 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.3.3. Peropératoire 2.3.3.1. Dose de rémifentanil peropératoire Sur les 61 patientes, 54 soit 88,5 % ont reçu du rémifentanil en administration continue avec objectif de concentration cérébrale comme analgésie peropératoire. Les autres ont reçu des injections itératives d’alfentanil. Il existait une différence significative des doses de rémifentanil reçues entre les patientes ayant eu un BPV et les autres. Le tableau 6 présente ces résultats. p Nombre recevant rémifentanil (%) Dose de rémifentanil (µg) Sans BPV BPV Total 38 (97,4%) 16 (72,7%) 54 (88,5%) 1026,0 (408,51) 642,40 (311,15) 910,40 (418,48) 0,001 moyenne (DS) Tableau 6 : Consommation de rémifentanil dans le groupe de patientes ayant reçu du rémifentanil pour l’analgésie peropératoire. Test statistique utilisé : test de Wilcoxon 2.3.3.2. Dose d’éphédrine Quatre vingt huit pourcent des patientes du groupe sans BPV et 77,3 % des patientes du groupe BPV ont nécessité de l’éphédrine en peropératoire, devant des épisodes d’hypotension (tableau 7). Les doses d’éphédrine nécessaires étaient faibles dans les 2 groupes, avec une moyenne de 15,66 mg (DS 12,81). Il n’existait pas de différence significative. 91 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Sans BPV BPV Total 32 (82) 17 (77,3) 49 (80,3) 15,64 (13,1) 15,68 (12,69) 15,66 (12,81) Nombre recevant éphédrine p (% du groupe) Dose d’éphédrine (mg) 0,91 moyenne (DS) Tableau 7 : Consommation d’éphédrine en peropératoire. Test statistique utilisé : test de Fischer 2.3.3.3. Cicatrice, drain Pour 46,6 % des patientes le chirurgien utilisait la cicatrice de mastectomie comme abord du CA (33,3 % des patientes du groupe sans BPV et 68,2 % des patientes du groupe BPV). Trente quatre pourcent des patientes avaient une cicatrice axillaire transverse (36 % dans le groupe sans BPV et 31 % dans le groupe avec BPV). Dans les autres cas, la cicatrice était une cicatrice axillaire craniocaudale (15,5 % des patientes dont 22,2 % dans le groupe sans BPV contre 4,5 % dans le groupe avec BPV) ou la cicatrice de tumorectomie. La plupart des patientes (85 %, soit 51 patientes) bénéficiaient de la pose d’un drain avant la fermeture chirurgicale dans la zone axillaire. Toutes les patientes du groupe BPV et 29 sur les 39 patientes du groupe sans BPV (76,1 %) ont eu un drainage. 2.3.3.4. Morphine et analgésie en fin d’intervention L’analgésie mise en place avant la fin de l’AG consistait en l’administration par l’anesthésiste de : - paracétamol (1 gramme) chez toutes les patientes - néfopam chez toutes les patientes sauf une du groupe BPV. - kétoprofène (100 mg) chez toutes les patientes sauf une dans le groupe BPV et 3 dans le groupe sans BPV, pour des raisons d’intolérance digestive ou d’insuffisance rénale modérée. Selon l’évaluation de la douleur, de la morphine était administrée en intraveineux avec des doses variables laissées à l’appréciation de l’anesthésiste. Une titration morphinique était réalisée si besoin en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) avec pour objectif une EVA inférieure à 40 mm. Il existait une différence significative concernant le nombre de patientes ayant reçu de la morphine au bloc opératoire en faveur du groupe BPV (p<0,001). Concernant les doses moyennes nécessaires, 92 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) les patientes avec un BPV qui recevaient de la morphine en recevaient 2 à 3 fois moins que les patientes sans BPV (tableau 8). Nombre Sans BPV BPV Total p 39 (100) 8 (36,4) 47 (77) <0,001 6,03 (1,75) 2.33 (3,47) 4,69 (3,06) (% du groupe) Dose de morphine (mg) moyenne (DS) Tableau 8 : Consommation de morphine peropératoire chez les patientes ayant consommé de la morphine. Test statistique utilisé : test du Chi-2 2.3.4. Données au premier jour post opératoire : 2.3.4.1. Douleur au repos et au mouvement Il n’existait pas de différence significative concernant la douleur au repos et au mouvement à J1 entre les 2 groupes, malgré une tendance à leur diminution dans le groupe BPV. Les scores de douleurs étaient inférieurs à 30 mm dans les 2 groupes, témoignant d’un bon contrôle analgésique (tableau 9). Groupe sans BPV Groupe BPV Total p 11,22 (13,81) 9,77 (11,60) 10 ,68 (12,95) 0,835 28,11 (18,50) 27,95 (16,23) 28,05 (17,54) EVA repos (mm) Moyenne (DS) EVA mouvement (mm) Moyenne (DS) Tableau 9 : EVA au premier jour postopératoire, au repos et au mouvement. Test statistique utilisé : Chi 2 93 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.3.4.2. Amplitudes articulaires Il n’existait pas de différence significative concernant les amplitudes articulaires de l’épaule réalisables à J1 postopératoire, bien qu’une tendance à la diminution soit observée chez les patientes sans BPV. Cette tendance était identique dans les 3 mouvements testés : flexion, rotation et abduction, très souvent atteints en postopératoire de CA. (Tableau 10). Groupe sans BPV Groupe BPV Total p 88,03 (33,16) 93,86 (24,97) 90,36 (30,04) 0,636 90,61 (35,59) 103,41(30,53) 95,73 (33,96) 0,243 74,53 (31,50) 81,50 (28,06) 77,21 (30,14) 0,704 Abduction (°) Moyenne (DS) Flexion (°) Moyenne (DS) Rotation (°) Moyenne (DS) Tableau 10 : Amplitudes lors de 3 mouvements de l’épaule à J1 postopératoire de curage axillaire. Test statistique : test de Wilcoxon 2.3.4.3. Consommation en antalgiques de secours Le recours au tramadol était significativement plus important dans le groupe sans BPV (p = 0,042). Toutes patientes confondues, la consommation de tramadol était de 47,84 mg (DS 58,51) par 24 h pour le groupe sans BPV contre 18,18 mg (DS 36,34) par 24 h pour le groupe avec BPV. Aucune patiente du groupe BPV n’a nécessité de morphine à J1 postopératoire, alors que 7 patientes (16,2 %) dans le groupe sans BPV y ont eu recours (p<0,001). Parmi ces 7 patientes la dose moyenne reçue était de 7 mg en sous-cutané. Dans le groupe BPV, il y avait significativement moins de patientes qui consommaient de la morphine en SSPI (p<0,001). De manière générale, toutes les patientes du groupe sans BPV ont eu recours à la morphine contre 36,4 % de groupe BPV (8 patientes sur 22). 94 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.3.4.4. Lymphocèle Cinq patientes du groupe sans BPV (13,9 %) et 1 patiente du groupe BPV (4,5 %) ont connu une complication de type lymphocèle dès J1. Parmi elles, une patiente avait eu une double mastectomie avec un curage unilatéral. 2.3.5. Score QuickDASH 2.3.5.1. Critère de jugement principal : QuickDASH à 3 mois Le critère de jugement principal était le score de QuickDASH à long terme, soit à au moins 3 mois et jusqu’à 6 mois postopératoires. Il existait une différence significative entre les 2 groupes (p = 0,043) avec une différence de 3,5 points en faveur des patientes du groupe BPV, témoignant d’une meilleure QDV. Le BPV était associé à un score QuickDASH à 3 mois plus bas, témoignant d’une meilleur QDV (effet moyen sur la valeur du log QuickDASH : -0,231, IC 95% [-0,449 ;-0,014]). Cette différence se retrouvait dans l’analyse ajustée avec régression logistique, mais pas dans l’analyse univariée. Il n’existait pas d’influence du côté dominant par rapport au côté opéré (p = 0,985) (tableau 11). QuickDASH (/55) Groupe sans BPV Groupe avec BPV J7 : médiane (Q1Q3) 25 (20-33) 20 (15-24) J21 : médiane (Q1Q3) 19 (15-26) 15 (13-19) 18 (14,25-23) 15,5 (12-19,75) 3 mois : médiane (Q1Q3) p 0,043 Tableau 11 : Evolution du score QuickDASH au cours du temps lors des 3 évaluations, à côté dominant donné, après régression logistique 2.3.5.2. Evolution dans le temps L’évolution du QuickDASH dans le temps était similaire entre les 2 groupes de patientes. La QDV s’améliorait rapidement au cours des 3 premières semaines et restait relativement stable jusqu’au 95 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 3ème mois postopératoire. Cependant, les patientes du groupe sans BPV avaient un QuickDASH supérieur au groupe avec BPV à tous les temps de l’étude, traduisant une QDV inférieure, avec un gain de près de 5 points sur le score QuickDASH dans le groupe BPV (image 17). *p :0.04 Image 17 : Evolution dans le temps du score QuickDASH pour les groupes BPV et sans BPV, à côté dominant donné, après régression logistique. 2.3.6. Score FACT B+4 Le score FACT B+4 n’était pas significativement différent entre les 2 groupes au 7è jour postopératoire (p=0,840). Le fait que la chirurgie soit homolatérale au côté dominant n’était pas associé au score de FACT B+4 (p= 0,638) (tableau 12). 96 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Groupe sans BPV Groupe avec BPV J1 : médiane (Q1Q3) 4 (2,25-6,00) 3 (1,25-4,75) J7 : médiane (Q1Q3) 8 (4,00-8,00) 6 (5,00-8,00) J21 : médiane (Q1Q3) 5 (3,00-7,75) 5 (3,00-7,25) p 0,840 Tableau 12 : Evolution du score FACT B+4 entre J1 et J21, à côté dominant donné. Test utilisé : Régression logistique L’évolution dans le temps ne retrouvait aucune différence significative entre les 2 groupes. Le score avait une tendance à être plus élevé à J7 qu’aux 2 autres moments évalués (J1 et J21) dans les 2 groupes (image 18). Image 18 : Distribution de Fact b+4 aux 3 temps de recueil (1, 7, 21 jours) selon la réalisation d’un bloc paravertébral (bpv 1) ou non (bpv 0) 97 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.3.7. Influence du lymphœdème à 3 mois postopératoires Il existait une tendance à une prévalence plus élevée de lymphœdème dans le groupe sans BPV : 40 % (12/30) vs 18,4 % (4/22), sans significativité statistique. Après ajustement sur le côté dominant, la présence d’un lymphœdème à 3 mois était significativement associée à un score QuickDASH plus élevé (p=0.003). Le caractère homolatéral ou controlatéral de la chirurgie par rapport au côté dominant n‘influençait pas le QuickDASH à 3 mois (p=0,985). 2.3.8. Douleur à 3 mois La douleur résiduelle à 3 mois était plus fréquente dans le groupe sans BPV (14/30 (46,7 %) vs 7/22 (31,8 %)). Après ajustement sur le côté dominant, la présence d’une douleur résiduelle était associée à une augmentation significative du score QuickDASH à 3 mois (p<0,0001). Le côté dominant ne semblait pas significativement influencer le critère QuickDASH à 3 mois (p=0,804). 98 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.4. Discussion Cette étude consistait à rechercher les conséquences de la réalisation d’un bloc paravertébral en préopératoire d’une chirurgie de CA sur la QDV à long terme. Cette étude a retrouvé une amélioration significative d’un score de QDV à 3 mois post opératoires. Celle-ci était d’autant meilleure que la douleur résiduelle et le lymphœdème étaient absents. Cette étude a confirmé aussi l’amélioration de la douleur aiguë à court terme par le BPV. 2.4.1. Interprétation des résultats 2.4.1.1. Critère principal : le score QuickDASH à 3 mois. Dans cette étude, il a été mis en évidence un score de QDV QuickDASH plus bas dans le groupe BPV à 3 mois, témoignant d’une meilleure QDV dans ce groupe. Les divers autres résultats retrouvés semblent cohérents avec celui-ci. D’une part, la douleur aiguë et la consommation en antalgiques de secours morphiniques, facteurs de risque de douleur chronique et pouvant ainsi altérer la QDV, étaient diminuées dans le groupe BPV. D’autre part, l’évolution du score QuickDASH dans le temps suivait une courbe décroissante dans les 2 groupes. L’évolution des scores était parallèle, témoignant de la récupération progressive de la fonctionnalité du membre supérieur au cours du temps. Le QuickDASH à tous les temps de l’étude était plus bas, bien que sans significativité statistique, dans le groupe BPV. Ceci permet d’appuyer la validité du résultat retrouvé à 3 mois et montre une cohérence entre les résultats aux 3 temps de l’étude. Aucune étude ne s’est intéressée à mesurer la QDV à long terme en fonction du type d’anesthésie dans la chirurgie de CA. De multiples auteurs ont mis en évidence l’incidence élevée de la morbidité à long terme des CA (198,199,253). Il existait avec des effets négatifs sur la QDV (191,192,253). Ivens retrouvait une altération du quotidien des patientes dans 39% des cas à 1 an du CA (194), en concordance avec des scores de QuickDASH altérés dans les 2 groupes de notre étude. De plus, il est maintenant admis que la douleur aiguë est un facteur de risque de survenue de douleur chronique (218,219,221). Les questionnaires de QDV, dont le FACT et le QuickDASH, prennent en compte l’existence de douleurs (voir annexes). En chirurgie du sein, la littérature atteste d’une efficacité du BPV sur la douleur aiguë (75,77,86) et la douleur chronique (71,251). Il semble cohérent de penser que le BPV améliore la QDV au moins par son rôle sur l’amélioration de la douleur. Il est possible que le BPV diminue la survenue de lymphœdème par la mobilisation précoce, ou qu’il diminue les autres 99 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) symptômes que sont la raideur ou les dysesthésies. Aucune étude dans la littérature n’a encore pu l’évaluer. 2.4.1.2. Survenue de lymphœdème et score FACT B+4 Il n’existait pas de différence significative à tous les temps de l’étude sur le score FACT B+4 dont l’évolution avait tendance à être identique dans les 2 groupes. Il était faible à J1 (3 - 4 sur 20), ce qui n’était pas surprenant étant donné qu’il était trop tôt au premier jour postopératoire pour voir se développer un œdème. A J7 et J21, le score augmentait, témoignant de l’apparition du lymphœdème. Au 3ème mois postopératoire, le lymphœdème était retrouvé plus fréquemment dans le groupe sans BPV (40 %) que dans le groupe BPV (18,2 %). Mais cette tendance n’atteignait pas la significativité. Dans les 2 groupes, les scores de FACT B+4 étaient relativement faibles à chaque évaluation (de 3 à 8 points sur 20), ce qui témoigne soit d’une incidence faible soit d’une répercussion faible du lymphœdème. L’absence de différence de survenue de lymphœdème à J7 et J21 peut aussi être en lien avec le faible effectif de patientes inclues à ces temps de l’étude, compte tenu de nombreuses perdues de vue. Le questionnaire FACT B+4 aurait pu être renouvelé à 3 mois, ce qui aurait peut-être permis de montrer une différence. Au lieu de cela, nous avons uniquement demandé aux patientes si elles souffraient de lymphœdème, rendant le diagnostic moins sensible. Dans cette étude, 30,8 % des femmes interrogées ont déclaré souffrir de lymphœdème à 3 mois postopératoires. Dans la littérature, un lymphœdème était retrouvé chez 8 à 25 % des patientes dans l’année suivant la chirurgie de CA (193–195,198,253). L’évolution dans le temps est variable selon les études. Le taux de lymphœdème serait stable jusqu’à un an après le CA selon Maunsell (211), ou pourrait augmenter ou diminuer en fonction de la méthode d’évaluation (évaluation objective par un observateur ou le ressenti de la patiente) selon Tasmuth (220). La différence d’incidence du lymphœdème entre notre population et la littérature peut donc être liée à une différence dans la méthode d’évaluation, qui, dans notre étude, était une auto-évaluation. La présence de lymphœdème était associée de manière significative avec le score de QuickDASH, témoignant de la participation du lymphœdème dans l’altération de la QDV, sans influence de la localisation de la chirurgie par rapport au côté dominant. La QDV était améliorée à J7 et J21 mais sans différence sur les scores de lymphœdème. Les conséquences du lymphœdème sur la QDV s’intègrent ainsi dans un mécanisme plurifactoriel comprenant la douleur notamment, dont l’incidence postopératoire de CA est évaluée à 30 à 40 % selon les études (193–195,198). Cela 100 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) concorderait à la fois avec notre hypothèse sur l’amélioration du lymphœdème avec le BPV, et avec nos résultats attestant de l’amélioration de la QDV à 3 mois après réalisation de BPV. Pourtant certaines études récentes ne retrouvent pas d’association entre le lymphœdème et la QDV après 1 an postopératoire (191). 2.4.1.3. Scores de douleurs et consommations d’antalgiques à la phase aiguë 2.4.1.3.1. Peropératoire La consommation peropératoire de rémifentanil était inférieure dans le groupe BPV. De nombreuses études ont mis en évidence l’absence de nécessité de recourir à l’AG après un BPV ou au moins l’absence de nécessité d’opioïdes, ce qui correspond au résultat retrouvé (76,78). Les résultats sont cohérents avec ceux retrouvés pour les consommations d’antalgiques en postopératoire. 2.4.1.3.2. Postopératoire La consommation en antalgiques de secours était moindre dans le groupe BPV à J1 postopératoire. Ces résultats concernant la douleur à la phase aiguë concordent avec les connaissances actuelles. En chirurgie du sein notamment, la littérature atteste d’une efficacité du BPV sur la douleur aiguë (75,77,86). Ceci est lié aux propriétés de l’ALR, qui assure un blocage de la transmission nerveuse sensitive de la zone opérée. Les scores de douleurs étaient faibles dans les 2 groupes, tant à la mobilisation qu’au repos, témoignant d’une bonne prise en charge de la douleur dans le service, quelle que soit la technique utilisée. Les niveaux de scores de douleur sont en accord avec les scores retrouvés dans diverses études dans les groupes BPV (74,76,77,79). Certaines études ont analysé les scores de douleurs postopératoires à J1 et J2, et ont conclu de façon unanime une amélioration significative des scores EVA lorsque le BPV était réalisé seul ou associé à une AG par rapport à une AG seule (74,81). Deux méta-analyses récentes ont confirmé ce résultat (75,79). L’absence de différence de scores de douleurs entre les groupes peut s’expliquer par le fait que le CA reste une chirurgie engendrant une douleur faible à modérée. L’autre hypothèse serait une consommation de morphiniques plus importante dans le groupe sans BPV, permettant d’atténuer les douleurs. 101 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.4.1.4. Scores de douleur résiduelle à 3 mois La survenue de douleur chronique était plus fréquente dans le groupe sans BPV, ce qui reste cohérent avec la littérature qui s’accorde sur une efficacité du BPV sur la douleur chronique (71,251). La douleur résiduelle à 3 mois et le score QuickDASH à 3 mois étaient corrélés (p<0,0001). Mais il n’a pas été retrouvé de lien statistiquement significatif entre la réalisation du BPV et la présence de douleur à 3 mois (p=0,39), contrairement aux résultats d’autres études, ceci pouvant être dû à un manque de puissance de notre étude (111,206,228). La douleur est reconnue comme un facteur d’altération de la QDV (254). La présence de douleur est une composante de tous les questionnaires utilisés pour évaluer la QDV, y compris dans ceux de l’étude, ce qui explique en partie la corrélation. Il n’a pas été recueilli le nombre de ganglions retirés durant l’exérèse. Cela peut avoir influencé la douleur chronique, puisque son intensité est proportionnelle au nombre de ganglions retirés (210). 2.4.1.5. Amplitudes articulaires Il n’existait pas de différence significative en termes d’amplitudes articulaires de l’épaule homolatérale à la chirurgie à J1. Le protocole du service prévoit une intervention des kinésithérapeutes dès le lendemain de la chirurgie. En effet, il a été mis en évidence une amélioration des amplitudes articulaires, des scores de motricité, de douleur et des scores de QDV à 1 an lorsque la kinésithérapie est débutée précocement en postopératoire de CA (255–257). Les résultats sont en contradictions avec d’autres études ayant mis en évidence une amélioration des amplitudes articulaires en comparaison avec une AG seule (107). 2.4.1.6. Complications et échec du BPV Un BPV sur les 22 (soit un taux d’échec de 4,5 %) réalisés a été jugé inefficace en peropératoire. Le test au froid n’avait pas pu être réalisé avant l’induction de l’AG. La nécessité de fortes doses de rémifentanil en peropératoire (1115 µg) puis la nécessité d’administration de morphine en postopératoire immédiat (10 mg en titration) ont conduit à juger le BPV comme un échec. Dans la littérature le taux d’échec est de 3 à 10 % ce qui dénote une bonne expérience de l’équipe en charge des patientes de notre étude (45,59). Des difficultés de ponctions ont été observées chez 3 patientes. Aucune étude n’a recherché et comparé cette donnée, une des principales explications étant la définition hétérogène de la difficulté de ponction. Dans la littérature, en dehors des hypotensions, les incidences des complications sont 102 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) faibles, inférieures à 1 %. L’effectif de l’étude étant faible, cela explique l’absence de complication immédiate retrouvée. 2.4.1.7. Episodes d’hypotension artérielle et consommation d’éphédrine Dans cette étude, 70 % des patientes recevaient de l’éphédrine, avec des doses moyennes faibles (15 mg). La présence de clonidine aurait pu potentialiser les hypotensions du groupe BPV, mais il n’est pas retrouvé de différence entre les 2 groupes. L’analyse de la littérature retrouve des résultats non concordants. Certaines études ont mis en évidence une augmentation significative des hypotension peropératoires lors de la réalisation d’un BPV par rapport aux groupes sous AG seule sans différence en terme de traitement hémodynamique (82,87). D’autres études ont constaté à l’inverse des chiffres tensionnels inférieurs en cas d’AG seule (76). L’AG peut être elle-même responsable d’hypotensions dont l’incidence varie selon les molécules, les doses et les associations utilisées. Shin et al. retrouvaient des besoins en éphédrine significativement plus importants (37 % des patientes) en cas d’association de propofol avec du rémifentanil à forte doses (231). Ainsi, il est probable que l’induction et l’entretien de l’AG soient seuls en causes dans la survenue des hypotensions peropératoires dans notre effectif. 2.4.2. Limites 2.4.2.1. Méthodologie de l’étude Cette étude était observationnelle, sans aveugle, non randomisée et avec des groupes non appariés, l’allocation se faisant selon le choix de la patiente et de l’anesthésiste de réaliser ou non un BPV. Ces choix peuvent avoir influencé les résultats. Il s’agissait d’une étude monocentrique, dont le recrutement, les techniques chirurgicale et anesthésique, les protocoles de services particuliers ne permettent pas d’extrapoler les résultats à la population générale. Ces inconvénients représentent également une force car l’homogénéité des pratiques locales rendent ces résultats applicables à toute patiente opérée dans le service et peuvent conduire à une adaptation des pratiques et à la rédaction de protocoles locaux en adéquation avec ceux utilisés dans cette étude. Les bons résultats en termes de scores de douleurs dans les 2 groupes en sont un témoin. 103 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.4.2.2. Puissance L’altération de la QDV serait significative pour 39 % des patientes interrogées selon Ivens (194), mais cette étude ancienne ne permet pas d’évaluer le réel impact actuel du CA avec la technique actuelle et les modifications des prises en charge. Le calcul du nombre de sujets nécessaire peut donc être inapproprié et conduire à un manque de puissance de l’étude, et donc à une absence de résultat significatif pour certains résultats comme l’influence du bras dominant selon le côté opéré ou l’incidence du lymphœdème. 2.4.2.3. Population 2.4.2.3.1. Côté dominant L’existence d’une chirurgie au niveau du bras dominant ne semble pas modifier les scores de QDV, de douleur ou de lymphœdème. Cela ne correspond pas aux données existantes dans la littérature, puisque plusieurs études retrouvent un lien entre la chirurgie du côté du bras dominant et la QDV à long terme (197,253). Un manque de puissance ou le hasard peuvent expliquer ce résultat. 2.4.2.3.2. Geste sénologique La population des patientes inclues était hétérogène : certaines avaient une tumorectomie simple avec GS rendu positif, certaines avaient une mastectomie et d’autres un CA isolé (principalement en cas de résultat secondairement positif du GS). Ces différents types de patientes n’ont de fait pas été répartis dans les 2 groupes de façon homogène. En effet, la tumorectomie et la technique du GS, chirurgies mineures et peu algogènes du sein, ne représentent pas actuellement une indication formelle de BPV. Par contre, la mastectomie est en elle-même une indication à une telle technique. Ceci peut expliquer une différence entre les groupes en termes de chirurgies associées et de cicatrices réalisées qui peuvent également modifier l’atteinte nerveuse, la douleur aiguë ou la récupération fonctionnelle. Dans l’étude, il a effectivement été retrouvé une plus grande proportion de cicatrices de mastectomie dans le groupe BPV. La douleur et la morbidité de la chirurgie peuvent être estimées plus importantes dans ce groupe. Si tel était le cas, ce facteur confondant aurait eu un impact négatif sur la QDV et donc sur les scores QuickDASH. Malgré tout, une différence significative en faveur du groupe BPV était retrouvée. Ce biais valorise donc la force du résultat principal déjà significatif sur le QuickDASH à 3 mois. 104 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.4.2.4. Bloc paravertébral S’agissant d’une cohorte observationnelle, la technique de réalisation du BPV n’était pas uniforme mais laissée au choix de l’anesthésiste : utilisation de l’échographie ou des repères cutanés, nombre de ponctions, volume injecté, mode de sédation. Aucun cathéter n’a été mis en place du fait de la courte durée estimée de la douleur aiguë en chirurgie du sein. Les patientes ne restaient hospitalisées que 24 à 48 h, ce qui ne justifiait pas la pose d’un CPV. Selon les études, les techniques sont variables et il n’existe pas de recommandation (3,12,42,58,107). Chacun des médecins en charge des patientes de l’étude a réalisé le BPV selon la technique qu’il maîtrisait le mieux afin que l’étude corresponde à la pratique réelle du service d’anesthésie, les pratiques étant variables selon les praticiens en charge des patientes. Cette absence d’homogénéité des pratiques peut être une limite à l’interprétation des résultats obtenus. La solution injectée était standardisée selon le protocole du service. Elle contenait de l’adrénaline, dont les objectifs étaient de tester une éventuelle injection intravasculaire d’AL, de prolonger l’effet de BPV et de raccourcir le délai avant l’efficacité du BPV pour le tester avant le début de l’AG. Ce test n’a pas toujours pu être réalisé du fait d’un délai entre la fin de la réalisation du BPV et l’induction de l’AG parfois trop court. La solution contenait également de la clonidine dans le but de potentialiser l’effet de l’AL. L’effet secondaire principal est le risque d’hypotension artérielle. Cependant la survenue d’hypotensions et les besoins en éphédrine n’étaient pas différents entre les groupes, soit par manque de puissance, soit par absence d’effet hypotenseur significatif, soit par la présence d’adrénaline dans la solution contrecarrant ses effets. Dans l’étude, le BPV a été réalisé sous sédation, ce qui correspond à la pratique la plus fréquente. Aucune recommandation ne permet de choisir le médicament à utiliser pour la sédation mais celle-ci doit être légère. Certains pratiquent le BPV sans aucune sédation ou sous AG, en décubitus latéral (114). L’avantage principal de l’absence de sédation est que le patient éveillé garde facilement la position assise qui facilite la ponction, et que l’on détecte rapidement une complication lors de la dose test. 2.4.2.5. Gestion anesthésique per opératoire La technique anesthésique choisie pour l’AG n’était pas standardisée et pourrait avoir un impact sur les résultats. Les habitudes de service sont l’utilisation de propofol en administration continue pour 105 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) l’entretien de l’AG. Le choix des halogénés pour l’entretien pourrait avoir majoré l’hyperalgésie de certaines patientes. Cette donnée n’était pas recueillie dans notre protocole. Les administrations d’antalgiques en fin d’intervention sont standardisées dans le service et ont donc une importance limitée en termes de biais pour cette étude. 2.4.2.6. Technique chirurgicale Il existe un lien directement proportionnel entre le nombre de ganglions retirés dans le CA et la douleur chronique (215). Cette donnée n’a pas été recueillie. On ne sait pas si les CA étaient comparables et s’ils correspondaient à des pratiques comparables à d’autres centres. A J1, le drain de Redon peut avoir provoqué une gêne, des douleurs et des limitations d’amplitudes qui peuvent avoir influencé les résultats du FACT B+4 ou/et des scores d’amplitudes articulaires. Enfin, la présence de drains peut compliquer la prise en charge, modifier l’occurrence de la survenue de lymphocèle ou la qualité de la kinésithérapie. 2.4.2.7. Données manquantes 2.4.2.7.1. Perdues de vues Les évaluations à J7 et J21 exigeaient une ponctualité stricte. Il manquait les données de 24 patientes à J1 et 17 patientes à J21. La raison principale de ces données manquantes était le retard à la réception des réponses des patientes, ou l’absence de réponse. A 3 mois, 9 patientes n’ont pas répondu, et elles appartenaient toutes au groupe sans BPV : six d’entre elles n’ont jamais répondu aux appels ou messages laissés, 2 patientes ont refusé de répondre, une patiente n’a jamais pu être jointe car ses coordonnées étaient erronées. Les données à J7 et J21 sont donc difficiles à interpréter du fait du faible effectif à ces temps de l’étude. Le taux de réponse pour les critères à long terme est bon. La différence concernant les taux de réponses entre les 2 groupes pouvait s’expliquer par le fait que les patientes avec BPV pouvaient se sentir plus concernées par l’étude. 2.4.2.7.2. Caractéristiques des patientes Les données concernant les pathologies associées en préopératoire (atteintes préexistantes du membre supérieur, existence de pathologies neuromusculaires ou de douleurs chroniques préopératoires), les antécédents chirurgicaux du membre supérieur et les antécédents psychiatriques n’ont pas été recueillis. 106 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.4.2.7.3. Complications Le recueil des complications s’arrêtait à J1 postopératoire. La plupart des patientes sortaient de l’hôpital à J2, sauf contre-indication médicale. Les complications chirurgicales à distance, les événements médicaux intercurrents et les atteintes associées du membre supérieur ne sont pas connus. Une lymphocèle était présente à J1 et J7 pour 6 patientes du groupe sans BPV et pour 1 patiente du groupe avec BPV. Ces complications chirurgicales peuvent avoir modifié la survenue de douleur, de lymphœdème et le score de QDV en découlant. Les réponses des patientes lors des questionnaires des temps précoces de cette étude peuvent en avoir été affectés concernant notamment les scores de douleur et les consommations en antalgiques. La complication du type pneumothorax a une incidence de 1 % dans la littérature, dans la série il est rapporté un cas de pneumothorax sur 22 BPV, ce qui peut correspondre à ce taux. Ces patientes n’ont pas été exclues de l’évaluation dont l’objectif était d’inclure une population correspondant à celle prise en charge dans le service. 2.4.2.7.4. Traitements associés La réalisation de traitements par radiothérapie ou chimiothérapie n’a pas été recueillie. Ces traitements ont des conséquences sur la fonctionnalité du membre supérieur et la QDV non négligeables et peuvent ainsi être un facteur confondant. De même, les modalités de kinésithérapie de chaque patiente et la compliance aux traitements n’ont pas été consignées. 2.4.2.8. Choix des données recueillies à 3 mois Du fait de la définition de la douleur chronique fixée de manière aléatoire entre 3 et 6 mois, un délai de 3 mois a été choisi pour évaluer la douleur et la QDV. Il est probable que celle-ci ne soit pas encore complètement stabilisée à ce stade et qu’une évaluation à plus long terme soit préférable. Les études montrent une tendance à la baisse très faible de l’incidence de la douleur entre le 3ème et le 15ème mois avec une stabilité à partir d’une année (199,211). Pour obtenir un nombre maximum de réponses, le délai a été étendu jusqu’à 6 mois postopératoires, puisque la définition l’autorisait. Il est possible que les réponses obtenues à 3 mois par certaines patientes et à 6 mois par d’autres ne soient pas comparables entre elles en cas d’évolution de la QDV dans cet intervalle. 107 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) La douleur chronique à 3 mois n’a été évaluée que par une question fermée. Un recueil de l’EVA aurait permis une comparaison avec le score EVA recueilli à J1. L’utilisation du score DN4 pour compléter l’information sur la douleur résiduelle aurait permis d’évaluer la composante neurogène chez les patientes douloureuses chroniques. Le lymphœdème à 3 mois a été recherché par une question fermée. Il est impossible de comparer le résultat avec le FACT B+4. La présence de lymphœdème pourrait correspondre à une vision subjective de la patiente ou à l’avis de son entourage, sans témoigner de la composante fonctionnelle qu’explore le FACT B+4. L’intérêt principal de cette étude se portait sur la QDV globale liée à la chirurgie du membre supérieur. Ainsi les scores de douleur et de lymphœdème n’ont pas été mis au premier plan de l’évaluation à 3 mois, expliquant ces choix de données. 2.4.2.9. Choix des outils de mesure L’obtention d’un questionnaire validé par les autorités compétentes et applicable en recherche clinique est un processus long et fastidieux durant de 2 à 10 ans. Le but dans cette étude était d’étudier la QDV associée aux handicaps et incapacités fonctionnelles engendrées par la chirurgie de CA (258). Il n’existe aucun outil de référence. L’objectif était donc de trouver un outil qui corresponde aux critères suivants : - auto-questionnaire - validé et avec une bonne capacité diagnostique - facile à réaliser, reproductible dans le temps - orienté vers les symptômes et les altérations fonctionnelles du membre supérieur - avec une spécificité concernant le lymphœdème Deux questionnaires ont été sélectionnés : - le QuickDASH qui est un questionnaire de QDV spécifique des atteintes du membre supérieur. Il aborde l’aspect fonctionnel, physique et social de l’effet de la chirurgie sur le vécu au quotidien des patientes. Il a été montré un lien entre les troubles fonctionnels et la QDV en chirurgie du sein (197). - Le FACT B+4 explore le ressenti de l’atteinte du membre supérieur, du fait de la présence de lymphœdème. 108 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Le recueil de ces 2 scores permettait d’étudier de manière plus fine l’impact du lymphœdème dans l’altération de la QDV. Pour les 2 scores, l’analyse a consisté en une comparaison globale, sans délimiter de seuil de bonne ou mauvaise QDV. Il n’existe pas de données permettant de préjuger de tels seuils car ce sont des données subjectives, c’est pourquoi l’analyse des scores a été préférée. 2.4.2.9.1. Limites du FACT B+4 Il aurait pu être intéressant de l’associer au questionnaire FACT B de base, car ils ont été conçus pour une évaluation simultanée. Ce questionnaire a été créé initialement pour une évaluation à J7 mais aurait pu être recueilli à 3 mois afin d’évaluer le lymphœdème à long terme. Les items faisant appel à une évaluation fine, les patientes ont souvent eu des difficultés à y répondre avec certitude, trouvant les questions très intriquées les unes aux autres. C’est pourquoi les statistiques n’exploraient que le résultat du score global (sur 20), sans comparer les items de manière séparée. De plus, la puissance de l’étude était déjà faible avec un manque de données important à J7. Il était donc impossible d’interpréter un item isolé en lien avec la QDV. 2.4.2.9.2. Limites du QuickDASH Il s’agit d’un questionnaire spécifique de la fonctionnalité du membre supérieur. Il explore donc trop peu les autres aspects de la QDV. Pourtant, après un CA, la QDV peut être altérée par les traitements adjuvants. Elle peut aussi être liée à des considérations en rapport avec le bien-être physique, psychique, social ou professionnel. Un questionnaire plus générique aurait pu être utilisé. Cependant, le BPV n’ayant une action que sur le problème chirurgical du membre supérieur, il est probable qu’il aurait été plus difficile de mettre en évidence une différence en cas de questionnaire trop généraliste. Bien que le but ultime soit la QDV globale, il fallait déjà prouver son efficacité en termes de fonctionnalité du membre supérieur. C’est ce que ce travail a tenté de faire. Seul le score total a été analysé, devant l’absence de validation de chacun des items de manière séparée. Par ailleurs, la question de l’intérêt clinique du résultat se pose. On retrouve un gain de 5 points environ sur un total de 55 points grâce au BPV dont il est difficile de connaître le retentissement clinique. 109 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.5. Perspectives : Devant ce résultat positif, il serait intéressant de vérifier l’existence d’un réel lien de causalité entre le BPV et l’amélioration de la QDV. Si cela s’avère confirmé, de nouvelles hypothèses sont à vérifier sur le mécanisme physiopathologique. Si la douleur chronique joue un rôle important sur la QDV, et que le BPV l’améliore, il se peut que la part neurogène de la douleur soit améliorée par le BPV. Il serait intéressant d’explorer l’effet du BPV sur la douleur neurogène de manière spécifique pour en comprendre son mécanisme. La QDV pourrait être explorée avec des scores globaux, en intégrant la part des traitements associés. Un essai clinique randomisé serait plus approprié pour conclure à une relation de cause à effet sur la QDV. Enfin, la même étude pourrait être réalisée à plus long terme (au moins 1 an), sur une population plus importante de patientes pour vérifier la validité des résultats retrouvés ici. 110 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 3. CONCLUSIONS Le curage axillaire est une thérapeutique chirurgicale réalisée dans plus de 30% des cas de cancer du sein. Au sein d’une prise en charge globale, il a permis d’améliorer la survie des patientes. Celle-ci atteint un taux de 89% à 5 ans. Cependant, il est pourvoyeur d’une morbidité importante (douleurs à court et long terme, troubles fonctionnels et lymphœdème) entraînant une altération de la qualité de vie, évaluée à plus de 39% des cas. La technique du bloc paravertébral thoracique peut être utilisée en chirurgie majeure du sein, pour ses bénéfices en termes d’analgésie. Elle permet une diminution de l’incidence des douleurs aiguës mais aussi chroniques. Aucune donnée n’est actuellement disponible concernant le bénéfice d’une telle technique sur la qualité de vie en chirurgie de curage axillaire. L’objectif de cette étude a été d’évaluer la qualité de vie à long terme chez les patientes opérées d’un curage axillaire selon la réalisation ou non d’un bloc paravertébral thoracique en préopératoire immédiat. Pour cela, nous avons mené une étude prospective observationnelle sur une durée de 16 mois entre avril 2012 et juillet 2013. Soixante et une patientes opérées d’un curage axillaire ont été inclues, dont 21 ont bénéficié d’un bloc paravertébral en préopératoire, avant l’anesthésie générale. Deux groupes de patientes ont ainsi été comparés et suivis sur une durée d’au moins 3 mois, avec quatre évaluations consécutives au 1er, 7ème et 21ème jours suivant la chirurgie et à 3 mois. Le critère de jugement principal était un score de qualité de vie orienté sur l’atteinte du membre supérieur, appelé QuickDASH, évalué à 3 mois postopératoires. Ce score est d’autant plus élevé que la qualité de vie est altérée. Un score de lymphœdème spécifique du cancer du sein, appelé FACT-B+4, était également renseigné. Les caractéristiques démographiques initiales ne différaient pas. Les besoins en morphiniques étaient diminués dans le groupe « bloc paravertébral » en per opératoire puis au cours de la période postopératoire. Aucune des patientes ayant eu un bloc paravertébral n’a nécessité l’administration d’antalgiques de secours au cours des 24 premières heures postopératoires. Les scores de douleurs et les amplitudes articulaires de l’épaule homolatérale à la chirurgie ne différaient pas entre les deux groupes. Au 7ème et au 21ème jour, le score FACT B+4 n’était pas significativement différent. Toutefois, il existait de nombreuses données manquantes. Le score QuickDASH était significativement moins élevé à 3 mois en cas de bloc paravertébral (18 vs 15,5, p=0,043), témoignant d’une qualité de vie meilleure dans cette population. L’évolution de ce score dans le temps suivait une courbe décroissante similaire dans les 2 groupes, le score QuickDASH étant plus bas dans le groupe « bloc paravertébral » à chaque temps de l’évaluation. Une moins bonne qualité 111 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) de vie à 3 mois était associée significativement à la présence de douleur résiduelle et de lymphœdème. Cette étude a ainsi mis en évidence l’effet bénéfique du bloc paravertébral sur la qualité de vie à long terme des patientes opérées de curage axillaire, ce qui n’avait pas été recherché dans les études précédentes. Cet effet pourrait s’expliquer par la diminution de la survenue de douleurs à court et long terme chez les patientes ayant un bloc paravertébral en préopératoire immédiat, permettant ainsi une meilleure rééducation et la diminution du lymphœdème. La limite principale de cette étude réside dans son caractère observationnel et dans son manque de puissance, justifiant en soi la réalisation d’une étude interventionnelle prospective et randomisée. Le Président de la thèse, Pr Frédéric Aubrun Vu et permis d’imprimer Lyon, le Vu : Le Doyen de la Faculté de Médecine Lyon-Est Vu : Pour Le Président de l’Université le Président du Comité de Coordination Des Etudes Médicales, 112 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Références 1. Richardson J, Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998;81(2):230‑238. 2. Richardson J. Fin-de-siecle renaissance of Paravertebral analgesia. Pain Rev. 1997;4:159‑71. 3. Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia. août 1979;34(7):638‑642. 4. Manoj K. thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2001;95:771‑80. 5. Griffin J, Nicholls B. Ultrasound in regional anaesthesia. Anaesthesia. avr 2010;65 Suppl 1:1‑12. 6. Neal JM, Brull R, Chan VWS, Grant SA, Horn J-L, Liu SS, et al. The ASRA evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia and pain medicine: Executive summary. Reg Anesth Pain Med. avr 2010;35(2 Suppl):S1‑9. 7. Hugo Sellheim. Disponible sur: http://www.catalogus-professorum-halensis.de/sellheimhugo.html 8. Kittredge RD. Computed tomographic evaluation of the thoracic prevertebral and paravertebral spaces. J Comput Tomogr. août 1983;7(3):239‑250. 9. Saito T, Den S, Cheema SP, Tanuma K, Carney E, Carlsson C, et al. A single-injection, multi-segmental paravertebral block-extension of somatosensory and sympathetic block in volunteers. Acta Anaesthesiol Scand. janv 2001;45(1):30‑33. 10. Lönnqvist PA, Hildingsson U. The caudal boundary of the thoracic paravertebral space. A study in human cadavers. Anaesthesia. déc 1992;47(12):1051‑1052. 11. Karmakar MK, Chung DC. Variability of a thoracic paravertebral block. Are we ignoring the endothoracic fascia? Reg Anesth Pain Med. juin 2000;25(3):325‑327. 12. Batra, K K, A A. Paravertebral block. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2001:5. 13. thoracic paravertebral blockade review . Disponible sur: http://www.medultrason.ro/assets/Magazines/Medultrason2010-vol12-no3/09Iohom.pdf 14. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy—a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 4 janv 2006;96(4):418‑426. 15. Hura G, Knapik P, Misiołek H, Krakus A, Karpe J. Sensory blockade after thoracic paravertebral injection of ropivacaine or bupivacaine. Eur J Anaesthesiol. août 2006;23(8):658‑664. 16. Navlet MG, Garutti I, Olmedilla L, Pérez-Peña JM, San Joaquin MT, Martinez-Ragues G, et al. Paravertebral ropivacaine, 0.3%, and bupivacaine, 0.25%, provide similar pain relief after thoracotomy. J Cardiothorac Vasc Anesth. oct 2006;20(5):644‑647. 17. Fibla JJ, Molins L, Mier JM, Sierra A, Vidal G. Comparative analysis of analgesic quality in the postoperative of thoracotomy: paravertebral block with bupivacaine 0.5% vs ropivacaine 0.2%. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg. mars 2008;33(3):430‑434. 18. Kotzé A, Scally A, Howell S. Efficacy and safety of different techniques of paravertebral block for analgesia after thoracotomy: a systematic review and metaregression. Br J Anaesth. 11 janv 2009;103(5):626‑636. 19. Berrisford RG, Sabanathan S, Mearns AJ, Clarke BJ, Hamdi A. Plasma concentrations of bupivacaine and its enantiomers during continuous extrapleural intercostal nerve block. Br J Anaesth. févr 1993;70(2):201‑204. 20. Eng J, Sabanathan S. Site of action of continuous extrapleural intercostal nerve block. Ann Thorac Surg. mars 1991;51(3):387‑389. 21. Conacher ID. Resin injection of thoracic paravertebral spaces. Br J Anaesth. déc 1988;61(6):657‑661. 22. Macintosh R. Local Analgesia—Abdominal Surgery. 2nd edition. edinburgh, Scotland: livingstone; 1962 23. Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S. A thermographic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia. févr 1995;50(2):118‑121. 24. Karmakar MK, Kwok WH, Kew J. Thoracic paravertebral block: radiological evidence of contralateral spread anterior to the vertebral bodies. Br J Anaesth. 2 janv 2000;84(2):263‑265. 25. Tenicela R, Pollan SB. Paravertebral-peridural block technique: a unilateral thoracic block. Clin J Pain. sept 1990;6(3):227‑234. 26. Mowbray A, Wong KK, Murray JM. Intercostal catheterisation. An alternative approach to the paravertebral space. Anaesthesia. sept 1987;42(9):958‑961. 27. Naja MZ, Ziade MF, El Rajab M, El Tayara K, Lönnqvist PA. Varying anatomical injection points within the thoracic paravertebral space: effect on spread of solution and nerve blockade. Anaesthesia. mai 2004;59(5):459‑463. 28. Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med. déc 2004;29(6):564‑575; discussion 524. 29. Guay J, Grabs D. A cadaver study to determine the minimum volume of methylene blue or black naphthol required to completely color the nerves relevant for anesthesia during breast surgery. Clin Anat. mars 2011;24(2):202‑208. 30. Huang TT, Parks DH, Lewis SR. Outpatient breast surgery under intercostal block anesthesia. Plast Reconstr Surg. mars 1979;63(3):299‑303. 31. Burlacu CL, Frizelle HP, Moriarty DC, Buggy DJ. Pharmacokinetics of levobupivacaine, fentanyl, and clonidine after administration in thoracic paravertebral analgesia. Reg Anesth Pain Med. avr 2007;32(2):136‑145. 113 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 32. Milligan KR, Convery PN, Weir P, Quinn P, Connolly D. The efficacy and safety of epidural infusions of levobupivacaine with and without clonidine for postoperative pain relief in patients undergoing total hip replacement. Anesth Analg. août 2000;91(2):393‑397. 33. Bhatnagar S, Mishra S, Madhurima S, Gurjar M, Mondal AS. Clonidine as an analgesic adjuvant to continuous paravertebral bupivacaine for post-thoracotomy pain. Anaesth Intensive Care. oct 2006;34(5):586‑591. 34. Beaudroit L, Ripart J. Blocs du tronc : indications, techniques, avantages et risque. Ann Fr Anesth Réanimation. mars 2009;28(3):e79‑e83. 35. Garutti I, Olmedilla L, Cruz P, Piñeiro P, De la Gala F, Cirujano A. Comparison of the hemodynamic effects of a single 5 mg/kg dose of lidocaine with or without epinephrine for thoracic paravertebral block. Reg Anesth Pain Med. févr 2008;33(1):57‑63. 36. Förster JG, Rosenberg PH. Clinically useful adjuvants in regional anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. oct 2003;16(5):477‑486. 37. Mulroy MF, Norris MC, Liu SS. Safety steps for epidural injection of local anesthetics: review of the literature and recommendations. Anesth Analg. déc 1997;85(6):1346‑1356. 38. Derby R, Lee S-H, Date ES, Lee J-H, Lee C-H. Size and aggregation of corticosteroids used for epidural injections. Pain Med Malden Mass. mars 2008;9(2):227‑234. 39. Movafegh A, Razazian M, Hajimaohamadi F, Meysamie A. Dexamethasone Added to Lidocaine Prolongs Axillary Brachial Plexus Blockade. Anesth Analg. 1 janv 2006;102(1):263‑267. 40. Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, Manikantan P, Keller B, Connelly NR. Dexamethasone with bupivacaine increases duration of analgesia in ultrasound-guided interscalene brachial plexus blockade. Eur J Anaesthesiol. mars 2010;27(3):285‑288. 41. Goravanchi F, Kee SS, Kowalski AM, Berger JS, French KE. A case series of thoracic paravertebral blocks using a combination of ropivacaine, clonidine, epinephrine, and dexamethasone. J Clin Anesth. déc 2012;24(8):664‑667. 42. Richardson J, Sabanathan S. Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. nov 1995;39(8):1005‑1015. 43. Pusch F, Wildling E, Klimscha W, Weinstabl C. Sonographic measurement of needle insertion depth in paravertebral blocks in women. Br J Anaesth. 12 janv 2000;85(6):841‑843. 44. Luyet C, Siegenthaler A, Szucs-Farkas Z, Hummel G, Eichenberger U, Vogt A. The location of paravertebral catheters placed using the landmark technique. Anaesthesia. déc 2012;67(12):1321‑1326. 45. Lönnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID. Paravertebral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia. sept 1995;50(9):813‑815. 46. Bonnet F, Berger J. 51e congrès de la Sfar. Le bloc paravertébral : technique et indications. Paris: SFAR; 2009. 47. Bondár A, Szucs S, Iohom G. Thoracic paravertebral blockade. Med Ultrason. sept 2010;12(3):223‑227. 48. Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir MA, Ziade FM, Tayara K, Younes F, et al. Thoracic paravertebral block: influence of the number of injections. Reg Anesth Pain Med. juin 2006;31(3):196‑201. 49. Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM. Paravertebral somatic nerve block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg. janv 1989;68(1):32‑39. 50. Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F. [Effectiveness of analgesic techniques after breast surgery: a meta-analysis]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. sept 2006;25(9):947‑954. 51. Marhofer D, Marhofer P, Kettner SC, Fleischmann E, Prayer D, Schernthaner M, et al. Magnetic Resonance Imaging Analysis of the Spread of Local Anesthetic Solution after Ultrasound-guided Lateral Thoracic Paravertebral Blockade. Anesthesiology. mai 2013;118(5):1106‑1112. 52. Richardson J, Cheema SP, Hawkins J, Sabanathan S. Thoracic paravertebral space location. A new method using pressure measurement. Anaesthesia. févr 1996;51(2):137‑139. 53. Berrisford RG, Sabanathan SS. Direct access to the paravertebral space at thoracotomy. Ann Thorac Surg. mai 1990;49(5):854. 54. Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, Hashimi H, Eng JB, Mearns AJ. Continuous intercostal nerve block for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg. oct 1988;46(4):425‑426. 55. Wheeler LJ. Peripheral nerve stimulation end-point for thoracic paravertebral block. Br J Anaesth. avr 2001;86(4):598‑599. 56. Lang SA. The use of a nerve stimulator for thoracic paravertebral block. Anesthesiology. août 2002;97(2):521; author reply 521‑522. 57. Karmakar MK. The Use of a Nerve Stimulator for Thoracic Paravertebral Blo... : Anesthesiology. Anesthesiology. 2002;97(2):521‑522. 58. Riain SCÓ, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G. Thoracic Paravertebral Block Using RealTime Ultrasound Guidance. Anesth Analg. 1 janv 2010;110(1):248‑251. 59. Bondár A, Szucs S, Iohom G. Thoracic paravertebral blockade. Med Ultrason. sept 2010;12(3):223‑227. 60. Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, Scheffer GJ, van Geffen GJ. In-Plane Ultrasound-Guided Thoracic Paravertebral Block: A Preliminary Report of 36 Cases With Radiologic Confirmation of Catheter Position. Reg Anesth Pain Med. mars 2010;35(2):212‑216. 114 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 61. Marhofer P, Kettner SC, Hajbok L, Dubsky P, Fleischmann E. Lateral ultrasound-guided paravertebral blockade: an anatomical-based description of a new technique. Br J Anaesth. oct 2010;105(4):526‑532. 62. Karmakar MK, Li X, Li J, Hadzic A. Volumetric three-dimensional ultrasound imaging of the anatomy relevant for thoracic paravertebral block. Anesth Analg. nov 2012;115(5):1246‑1250. 63. Sopena-Zubiria LA, Fernández-Meré LA, Muñoz González F, Valdés Arias C. [Multiple-injection thoracic paravertebral block for reconstructive breast surgery]. Rev Esp Anestesiol Reanim. juill 2010;57(6):357‑363. 64. Lemay E, Guay J, Côté C, Boivin MC, Varin F. The number of injections does not influence local anesthetic absorption after paravertebral blockade. Can J Anaesth J Can Anesth. juill 2003;50(6):562‑567. 65. Matthews PJ, Govenden V. Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth. févr 1989;62(2):204‑205. 66. Luyet C, Eichenberger U, Greif R, Vogt A, Farkas ZS, Moriggl B. Ultrasound-guided paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: an imaging study. Br J Anaesth. 4 janv 2009;102(4):534‑539. 67. Sidiropoulou T, Buonomo O, Fabbi E, Silvi MB, Kostopanagiotou G, Sabato AF, et al. A prospective comparison of continuous wound infiltration with ropivacaine versus single-injection paravertebral block after modified radical mastectomy. Anesth Analg. mars 2008;106(3):997‑1001, table of contents. 68. Fagenholz PJ, Bowler GMR, Carnochan FM, Walker WS. Systemic local anaesthetic toxicity from continuous thoracic paravertebral block. Br J Anaesth. 8 janv 2012;109(2):260‑262. 69. [Management of postoperative pain in adults and children]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. 1998;17(6):445‑461. 70. Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK. Ambulatory surgical management of breast carcinoma using paravertebral block. Ann Surg. juill 1995;222(1):19‑26. 71. Andreae MH, Andreae DA. Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery. Cochrane Database Syst Rev Online. 2012;10:CD007105. 72. Farhat F, Savoyen MC, Jayr C. [Efficacy of propacetamol in postoperative pain based on two modes of intravenous administration]. Cah Anesth. 1995;43(4):351‑356. 73. Vigneau A. évaluation et traitement de la douleur : chirurgie du sein. Paris: SFAR; 2006. 74. Klein SM, Bergh A, Steele SM, Georgiade GS, Greengrass RA. Thoracic Paravertebral Block for Breast Surgery. Anesth Analg. 6 janv 2000;90(6):1402‑1405. 75. Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 12 janv 2010;105(6):842‑852. 76. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E. Single‐injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1 août 1999;43(7):770‑774. 77. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK, Rosenberg PH, Pere PJ. Single-Injection Paravertebral Block Before General Anesthesia Enhances Analgesia After Breast Cancer Surgery With and Without Associated Lymph Node Biopsy. Anesth Analg. 12 janv 2004;99(6):1837‑1843. 78. Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, et al. Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg. avr 1998;227(4):496‑501. 79. Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F. Efficacité des techniques d’analgésie locorégionale après chirurgie du sein : une méta-analyse. Ann Fr Anesth Réanimation. sept 2006;25(9):947‑954. 81. Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Frenzel JC, Hunt KK, et al. Improved postoperative pain control using thoracic paravertebral block for breast operations. Breast J. oct 2009;15(5):483‑488. 82. Naja MZ, Ziade MF, Lönnqvist PA. Nerve-stimulator guided paravertebral blockade vs. general anaesthesia for breast surgery: a prospective randomized trial. Eur J Anaesthesiol. nov 2003;20(11):897‑903. 83. Kitowski NJ, Landercasper J, Gundrum JD, De Maiffe BM, Chestnut DH, Bottcher ML, et al. Local and paravertebral block anesthesia for outpatient elective breast cancer surgery. Arch Surg Chic Ill 1960. juin 2010;145(6):592‑594. 84. Aufforth R, Jain J, Morreale J, Baumgarten R, Falk J, Wesen C. Paravertebral blocks in breast cancer surgery: is there a difference in postoperative pain, nausea, and vomiting? Ann Surg Oncol. févr 2012;19(2):548‑552. 85. Terheggen MA, Wille F, Rinkes IHB, Ionescu TI, Knape JT. Paravertebral Blockade for Minor Breast Surgery. Anesth Analg. 2 janv 2002;94(2):355‑359. 86. Gardiner S, Rudkin G, Cooter R, Field J, Bond M. Paravertebral Blockade for Day-Case Breast Augmentation: A Randomized Clinical Trial. Anesth Analg. 11 janv 2012;115(5):1053‑1059. 87. Buggy, DJ. Paravertebral Analgesia with Levobupivacaine Increases Postoperative Flap Tissue Oxygen Tension after Immediate Latissimus Dorsi Breast Reconstruction Compared with Intravenous Opioid Analgesia. anesthesiology. févr 2004;100(2):375‑380. 88. Mozell EJ, Sabanathan S, Mearns AJ, Bickford-Smith PJ, Majid MR, Zografos G. Continuous extrapleural intercostal nerve block after pleurectomy. Thorax. janv 1991;46(1):21‑24. 89. Karmakar MK, Booker PD, Franks R, Pozzi M. Continuous extrapleural paravertebral infusion of bupivacaine for post-thoracotomy analgesia in young infants. Br J Anaesth. 6 janv 1996;76(6):811‑815. 90. Norum HM, Breivik H. A systematic review of comparative studies indicates that paravertebral block is neither superior nor safer than epidural analgesia for pain after thoracotomy. Scand J Pain. janv 2010;1(1):12‑23. 115 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 91. Daly DJ, Myles PS. Update on the role of paravertebral blocks for thoracic surgery: are they worth it? Curr Opin Anaesthesiol. févr 2009;22(1):38‑43. 92. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, et al. A Systematic Review of Randomized Trials Evaluating Regional Techniques for Postthoracotomy Analgesia: Anesth Analg. sept 2008;107(3):1026‑1040. 93. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy--a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. avr 2006;96(4):418‑426. 94. Fibla JJ, Molins L, Mier JM, Sierra A, Carranza D, Vidal G. The efficacy of paravertebral block using a catheter technique for postoperative analgesia in thoracoscopic surgery: a randomized trial. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg. oct 2011;40(4):907‑911. 95. Vogt A, Stieger DS, Theurillat C, Curatolo M. Single-injection thoracic paravertebral block for postoperative pain treatment after thoracoscopic surgery. Br J Anaesth. déc 2005;95(6):816‑821. 96. Kelly FE, Murdoch JA, Sanders DJ, Berrisford RG. Continuous paravertebral block for thoraco-abdominal oesophageal surgery. Anaesthesia. janv 2005;60(1):98‑99. 97. Ho AM-H, Karmakar MK, Cheung M, Lam GCS. Right thoracic paravertebral analgesia for hepatectomy. Br J Anaesth. sept 2004;93(3):458‑461. 98. Naja MZ, Ziade MF, Lönnqvist PA. General anaesthesia combined with bilateral paravertebral blockade (T5-6) vs. general anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized clinical trial. Eur J Anaesthesiol. juin 2004;21(6):489‑495. 99. Joshi GP, Rawal N, Kehlet H, PROSPECT collaboration, Bonnet F, Camu F, et al. Evidence-based management of postoperative pain in adults undergoing open inguinal hernia surgery. Br J Surg. févr 2012;99(2):168‑185. 100. Bhattacharya P, Mandal MC, Mukhopadhyay S, Das S, Pal PP, Basu SR. Unilateral paravertebral block: an alternative to conventional spinal anaesthesia for inguinal hernia repair. Acta Anaesthesiol Scand. févr 2010;54(2):246‑251. 101. Rudkin GE, Gardiner SE, Cooter RD. Bilateral thoracic paravertebral block for abdominoplasty. J Clin Anesth. févr 2008;20(1):54‑56. 102. Clendenen SR, Wehle MJ, Rodriguez GA, Greengrass RA. Paravertebral block provides significant opioid sparing after hand-assisted laparoscopic nephrectomy: an expanded case report of 30 patients. J Endourol Endourol Soc. déc 2009;23(12):1979‑1983. 103. Langille GM, Launcelott GO, Rendon RA. Access to the extrapleural space at the time of surgery for continuous paravertebral block after flank incision: description of the technique and case series. Urology. mars 2013;81(3):675‑678. 104. Falkensammer J, Hakaim AG, Klocker J, Biebl M, Lau LL, Neuhauser B, et al. Paravertebral blockade with propofol sedation versus general anesthesia for elective endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Vascular. févr 2006;14(1):17‑22. 105. Sadat U, Cooper DG, Gillard JH, Walsh SR, Hayes PD. Impact of the type of anesthesia on outcome after elective endovascular aortic aneurysm repair: literature review. Vascular. déc 2008;16(6):340‑345. 106. Cooter RD, Rudkin GE, Gardiner SE. Day case breast augmentation under paravertebral blockade: a prospective study of 100 consecutive patients. Aesthetic Plast Surg. déc 2007;31(6):666‑673. 107. Thavaneswaran P, Rudkin GE, Cooter RD, Moyes DG, Perera CL, Maddern GJ. Paravertebral Block for Anesthesia: A Systematic Review. Anesth Analg. 6 janv 2010;110(6):1740‑1744. 108. Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 12 janv 2010;105(6):842‑852. 109. Karmakar MK, Booker PD, Franks R. Bilateral continuous paravertebral block used for postoperative analgesia in an infant having bilateral thoracotomy. Paediatr Anaesth. 1997;7(6):469‑471. 110. Richardson J, Vowden P, Sabanathan S. Bilateral paravertebral analgesia for major abdominal vascular surgery: a preliminary report. Anaesthesia. nov 1995;50(11):995‑998. 111. Vila H Jr, Liu J, Kavasmaneck D. Paravertebral block: new benefits from an old procedure. Curr Opin Anaesthesiol. août 2007;20(4):316‑318. 112. Naja MZ, Gustafsson AC, Ziade MF, El Rajab M, Al-Tannir M, Daher M, et al. Distance between the skin and the thoracic paravertebral space. Anaesthesia. juill 2005;60(7):680‑684. 113. Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, et al. Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg. avr 1998;227(4):496‑501. 114. Lönnqvist PA. Continuous paravertebral block in children. Initial experience. Anaesthesia. juill 1992;47(7):607‑609. 115. Thomas PW, Sanders DJ, Berrisford RG. Pulmonary haemorrhage after percutaneous paravertebral block. Br J Anaesth. oct 1999;83(4):668‑669. 116. Sharrock, Nigel. Postural Headache Following Thoracic Somatic Paravertebral N... : Anesthesiology. Anesthesiology. 1980;52(4):360‑361. 117. Burlacu CL. Coexisting harlequin and Horner syndromes after high thoracic paravertebral anaesthesia. Br J Anaesth. 14 oct 2005;95(6):822‑824. 118. Bigler D, Dirkes W, Hansen R, Rosenberg J, Kehlet H. Effects of thoracic paravertebral block with bupivacaine 116 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) versus combined thoracic epidural block with bupivacaine and morphine on pain and pulmonary function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand. oct 1989;33(7):561‑564. 119. CANCERMondial [Internet]. [cité 15 nov 2013]. Disponible sur: http://www-dep.iarc.fr/ 120. Forouzanfar MH, Foreman KJ, Delossantos AM, Lozano R, Lopez AD, Murray CJL, et al. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. The Lancet. oct 2011;378(9801):1461‑1484. 121. Wooster R, Weber BL. Breast and Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2003;348(23):2339‑2347. 122. Rennert G, Bisland-Naggan S, Barnett-Griness O, Bar-Joseph N, Zhang S, Rennert HS, et al. Clinical Outcomes of Breast Cancer in Carriers of BRCA1 and BRCA2 Mutations. N Engl J Med. 2007;357(2):115‑123. 123. Plo I, Laulier C, Gauthier L, Lebrun F, Calvo F, Lopez BS. AKT1 inhibits homologous recombination by inducing cytoplasmic retention of BRCA1 and RAD51. Cancer Res. 15 nov 2008;68(22):9404‑9412. 124. Université Joseph Fourier - Grenoble - CK2 : un rôle important dans la progression des tumeurs mammaires [Internet]. 2012. Disponible sur: http://www.ujf-grenoble.fr/universite/medias-et-communication/actualites/ck2-un-roleimportant-dans-la-progression-des-tumeurs-mammaires-252434.htm 125. Clavel-Chapelon F, E3N Group. Cumulative number of menstrual cycles and breast cancer risk: results from the E3N cohort study of French women. Cancer Causes Control CCC. nov 2002;13(9):831‑838. 126. Beral V, Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet. 9 août 2003;362(9382):419‑427. 127. Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy: scientific review. JAMA J Am Med Assoc. 21 août 2002;288(7):872‑881. 128. Stuebe AM, Willett WC, Xue F, Michels KB. Lactation and incidence of premenopausal breast cancer: a longitudinal study. Arch Intern Med. 10 août 2009;169(15):1364‑1371. 129. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet. 22 juin 1996;347(9017):1713‑1727. 130. Xue F, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE, Michels KB. CIgarette smoking and the incidence of breast cancer. Arch Intern Med. 24 janv 2011;171(2):125‑ 133. 131. Dirat B, Bochet L, Dabek M, Daviaud D, Dauvillier S, Majed B, et al. Cancer-Associated Adipocytes Exhibit an Activated Phenotype and Contribute to Breast Cancer Invasion. Cancer Res. 4 janv 2011;71(7):2455‑ 2465. 132. Diamanti-Kandarakis E, Bourguignon J-P, Giudice LC, Hauser R, Prins GS, Soto AM, et al. Endocrine-Disrupting Chemicals: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev. 5 juin 2009;30(4):293‑ 342. 133. Gonzalez CA. Nutrition and cancer: the current epidemiological evidence. Br J Nutr. août 2006;96 Suppl 1:S42‑ 45. 134. Jacot W, Pouderoux S, Thezenas S, Chapelle A, Bleuse J-P, Romieu G, et al. Increased prevalence of vitamin D insufficiency in patients with breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat. juill 2012;134(2):709‑ 717. 135. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E, et al. Mammographic Density and the Risk and Detection of Breast Cancer. N Engl J Med. 2007;356(3):227‑ 236. 136. Cutuli B, Le-Nir CC-S, Serin D, Kirova Y, Gaci Z, Lemanski C, et al. Male breast cancer. Evolution of treatment and prognostic factors. Analysis of 489 cases. Crit Rev Oncol Hematol. mars 2010;73(3):246‑ 254. 137. Levi F, Bosetti C, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Monitoring the decrease in breast cancer mortality in Europe. Eur J Cancer Prev Off J Eur Cancer Prev Organ ECP. déc 2005;14(6):497‑ 502. 138. INVS - BEH - 13 mars 2007 - Surveillance des cancers en France : état des lieux et perspectives en 2007 [Internet]. [cité 15 nov 2013]. Disponible sur: http://www.invs.sante.fr/beh/2007/09_10/beh_09_10_2007.pdf 139. INCa. La chirurgie des cancers du sein - Chirurgie (tumorectomie et mastectomie) - Cancer du sein - Institut National Du Cancer [Internet]. Disponible sur: http://www.e-cancer.fr/cancerinfo/les-cancers/cancer-du-sein/chirurgie 140. Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 3 sept 2002;137(5 Part 1):347‑ 360. 141. INVS. Evaluation du programme de dépistage du cancer du sein [Internet]. 2011. Disponible sur: http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Cancers/Evaluation-des-programmesde-depistage-des-cancers/Evaluation-du-programme-de-depistage-du-cancer-du-sein 142. ANAES. OPPORTUNITÉ D’ÉTENDRE LE PROGRAMME NATIONAL DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN AUX FEMMES ÂGÉES DE 40 À 49 ANS - ACTUALISATION - Mars 2004 [Internet]. 2004 mars. Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Cancer_sein_prog_depistage_rap.pdf 143. Baromètre santé 2005 - Attitudes et comportements de santé - 1109.pdf [Internet]. [cité 16 nov 2013]. Disponible sur: http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1109.pdf 144. Warner E. Clinical practice. Breast-cancer screening. N Engl J Med. 15 sept 2011;365(11):1025‑ 1032. 145. Moss SM, Cuckle H, Evans A, Johns L, Waller M, Bobrow L, et al. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years’ follow-up: a randomised controlled trial. Lancet. 9 déc 2006;368(9552):2053‑ 2060. 146. HAS Inc. Guide ALD Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Cancer du sein. 2010 janv. 147. Histoire naturelle cancer du sein - Lansac - CHU Tours [Internet]. [cité 16 nov 2013]. Disponible sur: http://umvf.biomedicale.univ-paris5.fr/wiki/docppt/WIKINUCOLLEGE-GYNECOOBST/Lansac- 117 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Histoire_naturelle_cancer_sein.pdf 148. Tubiana M, Koscielny S. [Natural history of human cancer and prognostic factors. The example of breast cancer]. Bull Cancer (Paris). 1987;74(1):43‑ 57. 149. doyle catherine, cancer du sein métastatique, centre des congrés de Quebec -CHU Quebec - 26 oct 2012 [Internet]. [cité 19 nov 2013]. 150. Cabarrot E. histoire naturelle des cancers du sein. Editions scientifiques et médicales. Encyclopédie Médicochirurgicale. Paris: Elsevier SAS; 2000. 151. Sobin, L,H, Bulletin OMS 1982 : la classification histologique internationale des tumeurs. [Internet]. [cité 16 nov 2013]. Disponible sur: http://whqlibdoc.who.int/bulletin/1982/Vol60-No2/bulletin_1982_60(2)_171-178.pdf 152. Croué A. Anatomie pathologique des tumeurs malignes du sein [Internet]. laboratoire d’Anatomie Pathologique, CHU Angers. Disponible sur: http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/immam/angers/001.html 153. Union Européenne. Rapport des anatomopathologistes du Groupe de Travail : « dépistage du cancer du sein » recommandations européennes pour l’assurance de qualité dans le cadre du dépistage mammographiques du cancer du sein. Ann Pathol. 1996;(5):315‑ 333. 154. Cutuli B. Recommandations INCa-SFSPM sur les cancers du sein in situ - Actualisation 2011 [Internet]. Disponible sur: http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/handle/2042/50832/SFSPM_2011_230.pdf 155. guide ALD patients:la prise en charge du cancer du sein.pdf [Internet]. [cité 22 juin 2013]. Disponible sur: http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/5729-guide-ald-patients-la-prise-en-charge-du-cancer-du-sein FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER. Standards, Options et 156. Recommandations Cancers du sein infiltrants non métastatiques. Paris; 2001 janv. 157. Kopans DB. Preoperative localization of nonpalpable breast lesions. Curr Opin Radiol. août 1989;1(2):200‑ 202. 158. Taylor P, Hajnal S, Dilhuydy MH, Barreau B. Measuring image texture to separate « difficult » from « easy » mammograms. Br J Radiol. mai 1994;67(797):456‑ 463. 159. INCa. Cancer du sein in situ, ouvrage collectif. Boulogne Billancourt; 2009 oct. 160. Recht A, Houlihan MJ. Axillary lymph nodes and breast cancer: a review. Cancer. 1 nov 1995;76(9):1491‑ 1512. 161. Batel-Copel LM, Kornblith AB, Batel PC, Holland JC. Do oncologists have an increasing interest in the quality of life of their patients? A literature review of the last 15 years. Eur J Cancer Oxf Engl 1990. janv 1997;33(1):29‑ 32. 162. Hürny C, Bernhard J, Coates AS, Castiglione-Gertsch M, Peterson HF, Gelber RD, et al. Impact of adjuvant therapy on quality of life in women with node-positive operable breast cancer. International Breast Cancer Study Group. Lancet. 11 mai 1996;347(9011):1279‑ 1284. 163. Montague ED, Fletcher GH. The curative value of irradiation in the treatment of nondisseminated breast cancer. Cancer. 15 août 1980;46(4 Suppl):995‑ 998. 164. Arriagada R, Mouriesse H, Sarrazin D, Clark RM, Deboer G. Radiotherapy alone in breast cancer. I. Analysis of tumor parameters, tumor dose and local control: the experience of the Gustave-Roussy Institute and the Princess Margaret Hospital. Int J Radiat Oncol Biol Phys. oct 1985;11(10):1751‑ 1757. 165. Darai E, Mosseri V, Hamelin JP, Salmon RJ, Karaitianos I, Bataini P, et al. [Conservative surgery after radiotherapy with preoperative doses in the treatment of breast cancer]. Presse Médicale Paris Fr 1983. 7 déc 1991;20(42):2144‑ 2148. 166. MacGrogan G, Mauriac L, Durand M, Bonichon F, Trojani M, de Mascarel I, et al. Primary chemotherapy in breast invasive carcinoma: predictive value of the immunohistochemical detection of hormonal receptors, p53, c-erbB-2, MiB1, pS2 and GST pi. Br J Cancer. nov 1996;74(9):1458‑ 1465. 167. Powles TJ. Status of antiestrogen breast cancer prevention trials. Oncol Williston Park N. mars 1998;12(3 Suppl 5):28‑ 31. 168. Schmocker RK, Caretta-Weyer H, Weiss JM, Ronk K, Havlena J, LoConte NK, et al. Determining breast cancer axillary surgery within the surveillance epidemiology and end results-Medicare database: Axillary Surgery in SEERMedicare. J Surg Oncol. mars 2014;n/a‑ n/a. 169. BERG JW. The significance of axillary node levels in the study of breast carcinoma. Cancer. août 1955;8(4):776‑ 778. 170. Veronesi U, Rilke F, Luini A, Sacchini V, Galimberti V, Campa T, et al. Distribution of axillary node metastases by level of invasion. An analysis of 539 cases. Cancer. 15 févr 1987;59(4):682‑ 687. 171. Hématologie-cancérologie Saint-Louis,Lariboisière. La chirurgie dans le cancer du sein [Internet]. 2013. Disponible sur: http://cancer-ghparis10.aphp.fr/les-traitements-du-cancer-du-sein/la-chirurgie-dans-le-cancer-du-sein/ 172. Mazeron JJ, Otmezguine Y, Huart J, Pierquin B. Conservative treatment of breast cancer: results of management of axillary lymph node area in 3353 patients. Lancet. 15 juin 1985;1(8442):1387. 173. Klimberg S. axillary lymph node dissection. Atlas of Breast Surgical Techniques. Elsevier SAS; 2010. 174. Hermant Singhal. Axillary Dissection. Medscape. 26 sept 2013; 175. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Costantino JP, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. oct 2010;11(10):927‑ 933. 176. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg. sept 1994;220(3):391‑ 401. 177. Ashikaga T, Krag DN, Land SR, Julian TB, Anderson SJ, Brown AM, et al. Morbidity results from the NSABP B32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection. J Surg Oncol. 1 août 2010;102(2):111‑ 118. 178. Kootstra JJ, Hoekstra-Weebers JEHM, Rietman JS, de Vries J, Baas PC, Geertzen JHB, et al. A Longitudinal 118 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) Comparison of Arm Morbidity in Stage I-II Breast Cancer Patients Treated with Sentinel Lymph Node Biopsy, Sentinel Lymph Node Biopsy Followed by Completion Lymph Node Dissection, or Axillary Lymph Node Dissection. Ann Surg Oncol. sept 2010;17(9):2384‑ 2394. 179. Wernicke AG, Goodman RL, Turner BC, Komarnicky LT, Curran WJ, Christos PJ, et al. A 10-year follow-up of treatment outcomes in patients with early stage breast cancer and clinically negative axillary nodes treated with tangential breast irradiation following sentinel lymph node dissection or axillary clearance. Breast Cancer Res Treat. févr 2011;125(3):893‑ 902. 180. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Ashikaga T, et al. Technical outcomes of sentinellymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol. oct 2007;8(10):881‑ 888. 181. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson AB 3rd, Bodurka DC, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 20 oct 2005;23(30):7703‑ 7720. 182. NCCN. Breast Cancer Screening and Diagnosis. NCCN; 2010. Report No.: V.I.2010. 183. Bortolini M, Genta F, Biacchiardi CP, Zanon E, Camanni M, Deltetto F. Axillary Dissection in Breast Cancer Patients with Metastatic Sentinel Node: To Do or Not to Do? Suggestions from Our Series. ISRN Oncol. 2011;2011. 184. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA J Am Med Assoc. 9 févr 2011;305(6):569‑ 575. 185. Ahmed M, Douek M. What is the future of axillary surgery for breast cancer? ecancermedicalscience. 16 mai 2013;7. 186. Kass. Lymphedema review. Womens Oncol Rev. 2002;2:240‑ 252. 187. Somers RG, Jablon LK, Kaplan MJ, Sandler GL, Rosenblatt NK. The use of closed suction drainage after lumpectomy and axillary node dissection for breast cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg. févr 1992;215(2):146‑ 149. 188. Ferrandez. Salamanca, Spain Communications. J Physiol. 1996;493(P):47S‑ 53S. 189. Rietman JS, Dijkstra PU, Geertzen JHB, Baas P, de Vries J, Dolsma WV, et al. Treatment-related upper limb morbidity 1 year after sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection for stage I or II breast cancer. Ann Surg Oncol. nov 2004;11(11):1018‑ 1024. 190. Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, Johnson L, Newcombe RG, Dixon JM, et al. Post-operative arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 15 sept 2005;95(3):279‑ 293. 191. Lee SH, Min Y-S, Park HY, Jung T-D. Health-Related Quality of Life in Breast Cancer Patients with Lymphedema Who Survived More than One Year after Surgery. J Breast Cancer. déc 2012;15(4):449‑ 453. 192. Kwan W, Jackson J, Weir LM, Dingee C, McGregor G, Olivotto IA. Chronic Arm Morbidity After Curative Breast Cancer Treatment: Prevalence and Impact on Quality of Life. J Clin Oncol. 15 oct 2002;20(20):4242‑ 4248. 193. Warmuth MA, Bowen G, Prosnitz LR, Chu L, Broadwater G, Peterson B, et al. Complications of axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast: a report based on a patient survey. Cancer. 1 oct 1998;83(7):1362‑ 1368. 194. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, Hamilton CR, Taylor I, Royle GT. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer. juill 1992;66(1):136‑ 138. 195. Brar P, Jain S, Singh I. Complications of Axillary Lymph Node Dissection in Treatment of Early Breast Cancer: A Comparison of MRM and BCS. Indian J Surg Oncol. juin 2011;2(2):126‑ 132. 196. Rietman J., Dijkstra P., Hoekstra H., Eisma W., Szabo B., Groothoff J., et al. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol EJSO. avr 2003;29(3):229‑ 238. 197. Hayes SC, Rye S, Battistutta D, DiSipio T, Newman B. Upper-body morbidity following breast cancer treatment is common, may persist longer-term and adversely influences quality of life. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:92. 198. Ahmed RL, Prizment A, Lazovich D, Schmitz KH, Folsom AR. Lymphedema and Quality of Life in Breast Cancer Survivors: The Iowa Women’s Health Study. J Clin Oncol. 12 oct 2008;26(35):5689‑ 5696. 199. Ernst MF, Voogd AC, Balder W, Klinkenbijl JHG, Roukema JA. Early and late morbidity associated with axillary levels I-III dissection in breast cancer. J Surg Oncol. mars 2002;79(3):151‑ 155; discussion 156. 200. Belmonte R, Garin O, Segura M, Pont A, Escalada F, Ferrer M. Quality-of-life impact of sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection in breast cancer patients. Value Health J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res. oct 2012;15(6):907‑ 915. 201. IASP Taxonomy Working Group. Classification of Chronic Pain, Second Edition (Revised). 2nd edition. IASP; 1994. 202. Galer BS, Bruehl S, Harden RN. IASP diagnostic criteria for complex regional pain syndrome: a preliminary empirical validation study. International Association for the Study of Pain. Clin J Pain. mars 1998;14(1):48‑ 54. 203. Veldhuijzen DS, Lenz FA, LaGraize SC, Greenspan JD. What Can Neuroimaging Tell Us about Central Pain? In: Kruger L, Light AR, éditeurs. Translational Pain Research: From Mouse to Man. Boca Raton, FL: CRC Press; 2010. 204. HAS. recommandations professionnelles : douleur chronique : reconnaïtre le syndrôme douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient. consensus formalisé. service des bonnes pratiques professionnelles; 2008 déc. 205. université lyon 1. Douleurs aiguë/chronique [Internet]. [cité 12 févr 2014]. Disponible sur: http://lmm.univ- 119 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) lyon1.fr/internat/download/item65b.pdf 206. Bollag L, Richebé P. Effect of regional anesthesia on pain sensitization after surgery: New concepts. Tech Reg Anesth Pain Manag. juill 2012;16(3):127‑ 130. 207. Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology. mars 2006;104(3):570‑ 587. 208. Rivat C, Laboureyras E, Laulin J-P, Le Roy C, Richebé P, Simonnet G. Non-nociceptive environmental stress induces hyperalgesia, not analgesia, in pain and opioid-experienced rats. Neuropsychopharmacol Off Publ Am Coll Neuropsychopharmacol. oct 2007;32(10):2217‑ 2228. 209. Husted H, Lauridsen MC, Tørsleff K, Erichsen C. [Late symptoms among patients surgically treated for breast cancer. A questionnaire in the county of Southern Jutland]. Ugeskr Laeger. 4 déc 1995;157(49):6868‑ 6872. 210. Autier P, Boniol M, LaVecchia C, Vatten L, Gavin A, Hery C, et al. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ. 11 août 2010;341(aug11 1):c3620‑ c3620. 211. Maunsell E, Brisson J, Deschênes L. Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. Can J Surg J Can Chir. août 1993;36(4):315‑ 320. 212. Kaunisto MA, Jokela R, Tallgren M, Kambur O, Tikkanen E, Tasmuth T, et al. Pain in 1,000 women treated for breast cancer: a prospective study of pain sensitivity and postoperative pain. Anesthesiology. déc 2013;119(6):1410‑ 1421. 213. Tasmuth T, Estlanderb A-M, Kalso E. Effect of present pain and mood on the memory of past postoperative pain in women treated surgically for breast cancer. Pain. déc 1996;68(2-3):343‑ 347. 214. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, et al. Risk Factors for Chronic Pain Following Breast Cancer Surgery: A Prospective Study. J Pain. sept 2006;7(9):626‑ 634. 215. Bruce J, Thornton AJ, Powell R, Johnston M, Wells M, Heys SD, et al. Psychological, surgical, and sociodemographic predictors of pain outcomes after breast cancer surgery: A population-based cohort study. Pain. 4 oct 2013; 216. Keramopoulos A, Tsionou C, Minaretzis D, Michalas S, Aravantinos D. Arm morbidity following treatment of breast cancer with total axillary dissection: a multivariated approach. Oncology. déc 1993;50(6):445‑ 449. 217. Abdullah TI, Iddon J, Barr L, Baildam AD, Bundred NJ. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer. Br J Surg. oct 1998;85(10):1443‑ 1445. 218. Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain and other symptoms after different treatment modalities of breast cancer. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol ESMO. mai 1995;6(5):453‑ 459. 219. Tasmuth T, Kataja M, Blomqvist C, von Smitten K, Kalso E. Treatment-related factors predisposing to chronic pain in patients with breast cancer--a multivariate approach. Acta Oncol Stockh Swed. 1997;36(6):625‑ 630. 220. Tasmuth T, von Smitten K, Kalso E. Pain and other symptoms during the first year after radical and conservative surgery for breast cancer. Br J Cancer. déc 1996;74(12):2024‑ 2031. 221. Hickey OT, Burke SM, Hafeez P, Mudrakouski AL, Hayes ID, Shorten GD. Severity of Acute Pain After Breast Surgery Is Associated With the Likelihood of Subsequently Developing Persistent Pain: Clin J Pain. sept 2010;26(7):556‑ 560. 222. Woolf CJ, Shortland P, Coggeshall RE. Peripheral nerve injury triggers central sprouting of myelinated afferents. Nature. 2 janv 1992;355(6355):75‑ 78. 223. Killer HE, Hess K. Natural history of radiation-induced brachial plexopathy compared with surgically treated patients. J Neurol. juill 1990;237(4):247‑ 250. 224. Jung BF, Ahrendt GM, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain. juill 2003;104(1-2):1‑ 13. 225. Vecht CJ. Arm pain in the patient with breast cancer. J Pain Symptom Manage. avr 1990;5(2):109‑ 117. 226. Skov J, Krøner K, Krebs B, Hvid HM, Jørgensen HS. [Pain and dysesthesias in the mastectomy scar]. Ugeskr Laeger. 15 oct 1990;152(42):3081‑ 3084. 227. Lavand’homme P, De Kock M, Waterloos H. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery. Anesthesiology. oct 2005;103(4):813‑ 820. 228. Kirvelä O, Antila H. Thoracic paravertebral block in chronic postoperative pain. Reg Anesth. déc 1992;17(6):348‑ 350. 229. Fassoulaki A, Patris K, Sarantopoulos C, Hogan Q. The analgesic effect of gabapentin and mexiletine after breast surgery for cancer. Anesth Analg. oct 2002;95(4):985‑ 991, table of contents. 230. Fassoulaki A, Triga A, Melemeni A, Sarantopoulos C. Multimodal analgesia with gabapentin and local anesthetics prevents acute and chronic pain after breast surgery for cancer. Anesth Analg. nov 2005;101(5):1427‑ 1432. 231. Shin S-W, Cho A-R, Lee H-J, Kim H-J, Byeon GJ, Yoon J-W, et al. Maintenance anaesthetics during remifentanilbased anaesthesia might affect postoperative pain control after breast cancer surgery. Br J Anaesth. nov 2010;105(5):661‑ 667. 232. Cho A-R, Kwon J-Y, Kim K-H, Lee H-J, Kim H-K, Kim E-S, et al. The Effects of Anesthetics on Chronic Pain After Breast Cancer Surgery. Anesth Analg. mars 2013;116(3):685‑ 693. 233. Amr YM, Yousef AAA-M. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of Venlafaxine or gabapentin on acute and chronic postmastectomy pain. Clin J Pain. juin 2010;26(5):381‑ 385. 234. Joly V, Richebe P, Guignard B, Fletcher D, Maurette P, Sessler DI, et al. Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine. Anesthesiology. juill 2005;103(1):147‑ 155. 235. Mion G, Libert N, Cirodde A, Tourtier J-P, Rousseau J-M. Kétamine pour la prévention des douleurs 120 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) postopératoires : quelles doses et quelles indications ? Ann Fr Anesth Réanimation. mars 2009;28(3):257‑ 258. 236. Crousier M, Cognet V, Khaled M, Gueugniaud P-Y, Piriou V. [Effect of ketamine on prevention of postmastectomy chronic pain. A pilot study]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation. déc 2008;27(12):987‑ 993. 237. Corten Ph, Le concept de qualité de vie vu à travers la littérature. L’Information Psychiatrique 1998; 9: 922-932. 238. Chopra I, Kamal KM. A systematic review of quality of life instruments in long-term breast cancer survivors. Health Qual Life Outcomes. 2012;10:14. 239. Shimozuma K, Okamoto T, Katsumata N, Koike M, Tanaka K, Osumi S, et al. Systematic overview of quality of life studies for breast cancer. Breast Cancer Tokyo Jpn. 2002;9(3):196‑ 202. 240. Leplège A. Les mesures de la qualité de vie. Paris: Puf; 1999. 241. Fromme EK, Eilers KM, Mori M, Hsieh Y-C, Beer TM. How accurate is clinician reporting of chemotherapy adverse effects? A comparison with patient-reported symptoms from the Quality-of-Life Questionnaire C30. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 1 sept 2004;22(17):3485‑ 3490. 242. M. Mercier, S. Schraub. Qualité de vie : quels outils de mesure ? Deauville; 2005 nov. 243. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med. juin 1996;29(6):602‑ 608. 244. Beaton DE, Wright JG, Katz JN, Upper Extremity Collaborative Group. Development of the QuickDASH: comparison of three item-reduction approaches. J Bone Joint Surg Am. mai 2005;87(5):1038‑ 1046. 245. Roy J-S, MacDermid JC, Woodhouse LJ. Measuring shoulder function: A systematic review of four questionnaires. Arthritis Care Res. 2009;61(5):623‑ 32. 246. Changulani M, Okonkwo U, Keswani T, Kalairajah Y. Outcome evaluation measures for wrist and hand: which one to choose? Int Orthop. févr 2008;32(1):1‑ 6. 247. Brady MJ, Cella DF, Mo F, Bonomi AE, Tulsky DS, Lloyd SR, et al. Reliability and validity of the Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast quality-of-life instrument. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. mars 1997;15(3):974‑ 986. 248. Coster S, Poole K, Fallowfield LJ. The validation of a quality of life scale to assess the impact of arm morbidity in breast cancer patients post-operatively. Breast Cancer Res Treat. août 2001;68(3):273‑ 282. 249. Bulley C, Gaal S, Coutts F, Blyth C, Jack W, Chetty U, et al. Comparison of Breast Cancer-Related Lymphedema (Upper Limb Swelling) Prevalence Estimated Using Objective and Subjective Criteria and Relationship with Quality of Life. BioMed Res Int. 2013;2013. 250. Webster K, Cella D, Yost K. The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Measurement System: properties, applications, and interpretation. Health Qual Life Outcomes. 16 déc 2003;1:79. 251. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ. Preincisional Paravertebral Block Reduces the Prevalence of Chronic Pain After Breast Surgery: Anesth Analg. sept 2006;103(3):703‑ 708. 252. Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology. oct 2006;105(4):660‑ 664. 253. Gärtner R, Jensen M-B, Kronborg L, Ewertz M, Kehlet H, Kroman N. Self-reported arm-lymphedema and functional impairment after breast cancer treatment--a nationwide study of prevalence and associated factors. Breast Edinb Scotl. déc 2010;19(6):506‑ 515. 254. Kaya T, Karatepe AG, Günaydn R, Yetiş H, Uslu A. Disability and health-related quality of life after breast cancer surgery: relation to impairments. South Med J. janv 2010;103(1):37‑ 41. 255. Shimozuma K, Ganz PA, Petersen L, Hirji K. Quality of life in the first year after breast cancer surgery: rehabilitation needs and patterns of recovery. Breast Cancer Res Treat. juill 1999;56(1):45‑ 57. 256. Scaffidi M, Vulpiani MC, Vetrano M, Conforti F, Marchetti MR, Bonifacino A, et al. Early rehabilitation reduces the onset of complications in the upper limb following breast cancer surgery. Eur J Phys Rehabil Med. déc 2012;48(4):601‑ 611. 257. Testa A, Iannace C, Di Libero L. Strengths of early physical rehabilitation programs in surgical breast cancer patients: results of a randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 11 févr 2014; 258. Brundage M, Bass B, Davidson J, Queenan J, Bezjak A, Ringash J, et al. Patterns of reporting health-related quality of life outcomes in randomized clinical trials: implications for clinicians and quality of life researchers. Qual Life Res Int J Qual Life Asp Treat Care Rehabil. juin 2011;20(5):653‑ 664. 121 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXE SCORE QUICKDASH 122 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) 123 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0) BOUISSE Camille : Evaluation de la qualité de vie à 3 mois postopératoires d’une chirurgie carcinologique du sein avec curage axillaire : intérêt du bloc paravertébral sur une cohorte prospective Nbre f.:127 ill : 18 tab : 12 Th Méd : Lyon 2014 n°67 Résumé: Introduction : Le curage axillaire(CA) induit un lymphœdème, des troubles fonctionnels et une réduction de la qualité de vie (QDV). Le bloc paravertébral (BPV) permet de diminuer la douleur aiguë et chronique post opératoire. Notre hypothèse est que le BPV améliore la récupération fonctionnelle et la QDV à 3 mois postopératoires. Matériel et méthode : Etude observationnelle prospective monocentrique. Toutes les patientes avaient une anesthésie générale. Certaines recevaient un BPV en préopératoire. Une évaluation postopératoire était réalisée à 7, 21 jours et 3 mois. Un score de QDV axé sur les troubles fonctionnels du membre supérieur (QuickDASH) était recueilli. Le critère principal était le QuickDASH à 3 mois. Résultats : De 2012 à 2013, 61 patientes ont été inclues. Vingt-deux ont bénéficié d’un BPV. Les 2 groupes étaient comparables en préopératoire. Les BPV étaient réalisés avec une solution contenant : ropivacaine, clonidine et adrénaline. La consommation d’antalgiques per et postopératoires étaient significativement inférieurs dans le groupe BPV sans différence sur les scores de douleur, les amplitudes articulaires ou le lymphœdème. La présence du BPV diminuait de manière significative le QuickDASH à 3 mois (p=0,043) traduisant une amélioration de la QDV. Cela restait vrai à tous les temps de l’étude. La présence d’un lymphœdème et de douleur résiduelle à 3 mois était associée à une diminution de la QDV (p=0,002). Discussion : Le BPV améliore la récupération fonctionnelle et la QDV à 3mois postopératoires de CA. Les hypothèses peuvent être la diminution de la douleur aiguë et chronique permettant une réhabilitation plus précoce. Les limites de cette étude sont principalement son caractère observationnel et des données perdues concernant la radiothérapie et la technique de kinésithérapie qui pourraient influencer les résultats. Le score QuickDASH n’explore pas la QDV globale. MOTS CLES : Bloc paravertébral, Qualité de Vie, Curage Axillaire, Douleur, Anesthésie locorégionale JURY : Président : Membres : Monsieur le Professeur Frédéric AUBRUN Monsieur le Professeur Vincent PIRIOU Monsieur le Professeur Gil DUBERNARD Madame le Docteur Aurélie BONNET DATE DE SOUTENANCE : Lundi 12 Mai 2014 Adresse de l’auteur : 6, rue Mulet 69001 LYON [email protected] 125 BOUISSE (CC BY-NC-ND 2.0)
© Copyright 2024 Paperzz
