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Bulletin des médecins suisses 18/2014

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Bulletin des médecins suisses
Bollet tino dei medici svizzeri
Schweizerische Är z tezeitung
679
Editorial
Nouveau droit de la prescription
FMH
6 82
Révision tarifaire – «nomen est omen»
IPI
688
Un institut pour l’informatique au cabinet
médical est-il vraiment nécessaire?
Rencontre avec Alain Berset
717
«Nous voulons encourager la collaboration»
«Et encore…» par Erhard Taverna
30. 4. 2014
18
Banques de données biologiques
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
722
SOMMAIRE
Editorial
679 Nouveau droit de la prescription
Ursina Pally Hofmann
STIZ
691 Vergiftungen in der Schweiz
Hugo Kupferschmidt, Christine Rauber-Lüthy
Informations sur les activités de conseil du Centre suisse
Autres groupements et institutions
FMH
Thème
681 Le secret médical est intangible
Michel Matter
d’information toxicologique pour l’année 2012. De gra­
ves intoxications et des intoxications mortelles doivent
malheureusement une nouvelle fois être signalées. Vous
La mort brutale de la sociothérapeute genevoise Adeline
trouverez dans cet article des informations détaillées sur
M. a accru la pression sur le secret médical non seulement
la fréquence des groupes de pathogènes et les taux
en Suisse romande mais également dans toute la Suisse.
d’intoxication.
Courrier / Communications
Questions tarifaires
682 Révision tarifaire – «nomen est omen»
Christian Oeschger, Kerstin Schutz
695 Courrier au BMS
La première Journée des dé­
légués tarifaires 2014 de la
avril. Le point fort de la jour­
697 Examens de spécialiste /
Communications
FMH s’est déroulée début
née a été la révision en cours
que les intervenants des dif­
FMH Services
du TARMED. Découvrez ce
férents groupes d’intérêt
698 Seminare / Séminaires
pensent de l’intervention ta­
rifaire du Conseil fédéral.
699 Ihre Experten
684 Nouvelles du corps médical
700 Emplois et cabinets médicaux
Organisations du corps médical
Le Collège de médecine de premier recours a redéfini ses
Point de vue
710 Stürzt der Tiers payant die Ärzte
ins Verderben?
Franz Marty
L’auteur critique le fait que les spécialistes en politique
CMPR
686 Le CMPR comme plateforme
dans la prévention: prise de position
Joel Cuénoud, Pierre Klauser,
Johanna Sommer-Bühler
Tribune
tâches. Il axera désormais son activité sur trois priorités,
professionnelle s’opposent au passage au Tiers payant
dont la première est la prévention.
parce qu’ils le considèrent comme une menace pour la
base de données propre au corps médical et la valeur
du point tarifaire. Au vu des changements structurels et
IPI
688 L’Institut pour l’informatique au cabinet
médical (IPI) est désormais mandaté par
la FMH et opérationnel
Gerhard Schilling, Urs Stoffel
de l’introduction du dossier électronique du patient, ce
modèle de facturation serait pourtant plus efficace et
avantageux que le Tiers garant.
Son directeur vient d’être nommé et en profite pour se
présenter dans l’article suivant.
Management
713 Umgangsformen mit der Unmöglichkeit
Harald Tuckermann, Johannes Rüegg-Stürm,
Matthias Mitterlechner
mains des médecins et c’est pourquoi elle a créé l’IPI.
La FMH veut que l’informatique médicale reste aux
689 Un Institut pour l’informatique au cabinet
médical est-il vraiment nécessaire?
Christian Peier
Deuxième volet de la série d’articles consacrés à
l’impossibilité de gérer un hôpital. Suite à la présentation
du paradoxe du management hospitalier dans la der­
nière édition du BMS, il s’agit maintenant de montrer
Pour répondre à la question qu’il pose, le nouveau di­
les possibilités concrètes qu’offre ce type de gestion.
recteur de l’Institut pour l’informatique au cabinet mé­
L’accent est mis sur les décisions bilatérales et situation­
dical raconte une histoire qui ne parle pas des médecins
nelles.
mais d’une voiture.
SOMMAIRE
Horizons
Et encore…
Rencontre avec…
717 «Nous voulons encourager
la collaboration»
Daniel Lüthi
Pour Daniel Lüthi, cette rencontre s’est révélée bien
­
différente des autres, car son interlocuteur ne pouvait
lui consacrer que 40 minutes au lieu de 2 heures et
qu’aucune question d’ordre privé ne pouvait lui être
-
-
­
posée. Mais qui donc a t il bien pu rencontrer? Alain
Berset, pardi!
722 Banques de données biologiques
Erhard Taverna
-
Vous êtes vous déjà rendus dans un réduit alpin, un centre
Sous un autre angle
720 Questions autour des neurosciences
et de leur pouvoir explicatif
Jean Martin
tiques se comportent ils? Ces deux attitudes s’annulent
tique? Le photographe Yann Mingard l’a fait pour tenter de
elles? Un rapport dialectique entre les deux est il possi­
fixer visuellement un univers rendu la plupart du temps in­
ble? Voici les questions auxquelles Adam Gopnik tente
accessible et tenu à l’écart du public. Le fruit de son travail
de répondre dans son article «Mindless – The new
est exposé au Musée de la photographie de Winterthour.
-
-
-
chambre de congélation de couches de permagel arc­
-
Comment les neuro enthousiastes et les neuro scep­
-
de collecte de sperme, une banque de semence, voire une
-
neuro skeptics» que Jean Martin commente.
Anna
IMPRESSUM
-
-
Chirurgie plastique, reconstructive
et esthétique: PD Dr T. Fischer
Dermatologie et vénéréologie:
PD S. Lautenschlager
Endocrinologie/diabétologie: Pr G. A. Spinas
Gastro entérologie: PD Dr C. Mottet
Génétique médicale: Dr D. Niedrist
Gériatrie: Dr M. Conzelmann
Gynécologie et obstétrique:
Pr W. Holzgreve
Hématologie: Dr M. Zoppi
Infectiologie: Pr W. Zimmerli
Médecine du travail: Dr C. Pletscher
Médecine générale: Dr B. Kissling
Médecine intensive: Dr C. Jenni
Médecine interne: Dr W. Bauer
Médecine légale: Pr T. Krompecher
Médecine nucléaire: Pr J. Müller
Médecine pharmaceutique: Dr P. Kleist
Médecine physique et réadaptation:
Dr M. Weber
Médecine tropicale et médecine de voyages:
PD Dr C. Hatz
Néonatologie: Pr H. U. Bucher
Neurochirurgie: Pr H. Landolt
Neurologie: Pr H. Mattle
Neuropédiatrie: Pr J. Lütschg
Neuroradiologie: Pr W. Wichmann
Oncologie: Pr B. Pestalozzi
Ophtalmologie: Dr A. Franceschetti
© 2014 by EMH Editions médicales
suisses SA. Tous droits réservés. Toute
reproduction d’article, y inclus électroniquement et la traduction, en totalité ou
par extrait, est soumise à l’autorisation
écrite des éditions.
Paraît le mercredi
ISSN 1661-5948
ISSN 1424-4012 (édition électronique)
-
-
-
Oto rhino laryngologie et chirurgie
cervico faciale: Pr J. P. Guyot
Pathologie: Pr G. Cathomas
Pédiatrie: Dr R. Tabin
Pharmacologie et toxicologie clinique:
Dr M. Kondo Oestreicher
Pneumologie: Pr T. Geiser
Prévention et santé publique: Dr C. Junker
Psychiatrie et psychothérapie: Dr G. Ebner
Psychiatrie et psychothérapie d’enfants
et d’adolescents: Dr R. Hotz
Radiologie: Pr B. Marincek
Radio oncologie: PD Dr Damien Weber
Rhumatologie: Pr M. Seitz
-
-
Délégués des sociétés de discipline
médicale
Allergologie et immunologie clinique:
Pr A. Bircher
Anesthésiologie: Pr T. Erb
Angiologie: Pr B. Amann Vesti
Cardiologie: Pr C. Seiler
Chirurgie: Pr Dr L. Bühler
Chirurgie cardiaque et vasculaire
thoracique: Pr T. Carrel
Chirurgie de la main: PD Dr L. Nagy
Chirurgie maxillo faciale: Pr H. F. Zeilhofer
Chirurgie orthopédique:
PD Dr M. Zumstein
Chirurgie pédiatrique: Dr M. Bittel
Photo de couverture:
Pp76/Dreamstime.com
Abonnement annuel: CHF 320.–,
porto en plus
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Managing Editor
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Editeur
FMH Fédération des médecins suisses
Elfenstrasse 18, Case postale 300,
3000 Berne 15
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Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
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Case postale, 4010 Bâle
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Prof. Dr Lazare Benaroyo
Dr Rouven Porz
Secrétariat de rédaction
Elisa Jaun
-
Rédaction
Dr et lic. phil. Bruno Kesseli
(Rédacteur en chef)
Dr Werner Bauer
Prof. Dr Samia Hurst
Dr Jean Martin
lic. oec. Anna Sax, MHA
Dr Jürg Schlup (FMH)
Prof. Dr Hans Stalder
Dr Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)
FMH
Le Conseil fédéral demande une amélioration du droit de la prescription et un délai de prescription de trente ans
en cas de dommages corporels. Les fournisseurs de prestations seraient alors contraints de conserver les dossiers
des patients pendant trente ans pour des raisons liées à la responsabilité civile. Cette solution serait-elle envisageable du point de vue pratique et de telles assurances-responsabilité civile seraient-elles encore abordables? La
FMH a présenté à la commission parlementaire une proposition de solution pour les dommages différés.
Dr Jürg Schlup, président de la FMH
Nouveau droit de la prescription
Il n’est pas encore certain que les assureurs proposent une
couverture durant trente ans. Bien entendu, on ignore également les coûts d’une couverture d’assurance prolongée. Le
défaut de telles assurances ou leur coût trop élevé risquent
d’avoir de lourdes répercussions sur la fourniture des soins.
Comme le montre l’exemple des Etats-Unis, un sous-approvisionnement en soins est probable lorsque les médecins n’ont
plus avantage à exercer à titre indépendant compte tenu du
montant trop élevé des primes d’assurance. Les patients sont
eux aussi prétérités s’ils sont soignés par un médecin dépourvu de couverture d’assurance, car celui-ci ne répond que
sur sa propre fortune. Des pertes financières seraient alors
vraisemblables en cas de dommage important ou de pluralité
L’actuel délai de dix ans est suffisant
pour les traitements médicaux.
­
­
­
La révision du droit de la prescription est en cours. Le projet
de loi prévoit de soumettre les créances découlant de lésions
corporelles ou de mort d’homme à une prescription de trente
ans alors que celle-ci est à l’heure actuelle de dix ans pour
autant que le traitement ait été dispensé par un médecin
pratiquant à titre indépendant ou dans une institution ne
tombant pas sous le coup d’une loi cantonale sur la respon
sabilité. Pour certaines institutions, les cantons prévoient des
délais de prescription plus courts. Les diverses réglementations cantonales demeureront applicables même en cas de
révision du droit actuel, si bien que l’harmonisation du droit
de la prescription souhaitée n’est pas possible. La diversité
des législations est particulièrement choquante notamment
en matière de remise de médicaments. En effet, alors que
le médecin devrait à l’avenir répondre durant trente ans
d’une faute commise dans le cadre de la médication, le délai
de prescription applicable au fabricant du médicament
concerné ne serait que de dix ans en vertu de la loi sur la
responsabilité du fait des produits, à laquelle le fabricant est
soumis et dont les règles ne devraient pas être modifiées.
Le délai de prescription de trente ans
prévu n’a de sens qu’en ce qui concerne
les dommages qui, de manière avérée,
ne surviennent qu’après dix ans.
Certes, le projet actuel de révision ne prévoit pas de prolonger à trente ans l’obligation de conserver les dossiers des
patients. Néanmoins, le médecin supportant le fardeau de la
preuve en cas de procédure judiciaire portant sur un éventuel
défaut d’information au patient devra à l’avenir conserver les
dossiers médicaux jusqu’à l’échéance du délai de trente ans.
C’est le seul moyen pour lui de disposer des preuves
nécessaires si la question de l’information au patient devient
litigieuse dans le cadre d’une procédure. Par ailleurs, tout assureur proposant une assurance-responsabilité civile durant
trente ans prévoira une obligation contractuelle de conserver
les dossiers des patients pendant une durée équivalente
au délai de prescription. Une plus longue conservation des
dossiers médicaux implique bien évidemment un surcroît de
travail et de coûts à la charge des fournisseurs de prestations,
sans compter les difficultés techniques liées à la lisibilité des
données au terme de si nombreuses années.
­
Editorial
de lésés, car le médecin ne pourrait verser de dommages-intérêts, ou uniquement des dommages-intérêts partiels. Dès lors,
à défaut de couverture d’assurance, il serait judicieux de
conseiller aux héritiers de médecins de répudier la succession
ou de l’accepter uniquement en cas de présentation d’un inventaire.
La révision du droit de la prescription est actuellement
examinée par la Commission des affaires juridiques du
Conseil national. A l’occasion d’une audition, la FMH s’est
mobilisée pour que le délai de trente ans ne soit pas applicable aux traitements médicaux. En effet, une prolongation
du délai de prescription n’a de sens que pour les dommages
qui n’apparaissent qu’après le délai de prescription de dix
ans; jusqu’alors, les lésés ayant subi de tels dommages n’ont
jamais pu faire valoir leurs créances. La Cour européenne des
droits de l’homme a récemment jugé qu’un délai de prescription de dix ans pour de tels dommages différés viole la
Convention européenne des droits de l’homme. En revanche,
les traitements médicaux n’entraînent en principe pas de
dommages différés, car la plupart des dommages surviennent
immédiatement après le traitement ou dans les jours, semaines ou mois qui suivent.
Ursina Pally Hofmann, docteure en droit,
avocate, Service juridique
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
679
FMH
Thème
La pression exercée sur le secret médical augmente depuis plusieurs années. La mort brutale d’Adeline
M., la sociothérapeute genevoise, a relancé et accentué le débat en Suisse romande et aussi maintenant dans toute la Suisse. L’exécutif genevois s’en prend au secret médical dans le seul but de dévier
l’attention des dysfonctionnements administratifs pointés dans cette affaire. La FMH apporte son
soutien aux médecins genevois dans leur engagement contre toute atteinte au secret médical.
Dr Jürg Schlup, président de la FMH
Le secret médical est intangible
Michel Matter
Président de l’Association
des Médecins du canton de
Genève (AMG)
Correspondance:
ma-matter[at]bluewin.ch
Retombée de la mort d’Adeline dans le drame de la
Pâquerette: le Conseil d’Etat a annoncé le 19 mars
son intention de légiférer sur le secret médical dans
le cadre strict de la dangerosité. Cette volonté fâche
doublement. Sur le fond, le secret médical est intan­
gible et doit le rester. Dans la manière, ce projet de
loi fâche également: à aucun moment, l’Association
des Médecins du canton de Genève (AMG) n’a été
consultée, ni même informée, par exemple le lundi
17 mars, lorsque ses représentants ont été reçus par
le conseiller d’Etat Mauro Poggia, pour évoquer les
possibilités de collaboration sur divers sujets de
politique de la santé. Et que dire du silence imposé
au Dr Hans Wolff, le responsable du nouveau Service
de médecine et de psychiatrie pénitentiaires des
HUG?
Pour le médecin comme pour le politique, le but
recherché est d’offrir plus de sécurité. Dans un cli­
mat émotionnel aisément compréhensible, le poli­
tique veut aujourd’hui donner une impression de
totale maîtrise du dossier, et d’autant plus que cette
affaire a révélé une faillite des procédures mises en
place, à tous les niveaux. Tout a dysfonctionné, sans
que le secret médical y soit pour quelque chose: à
aucun moment, le rapport de l’ancien conseiller
d’Etat Bernard Ziegler n’impute un rôle quelconque
au secret médical dans la mort d’Adeline. Il faut bien
comprendre que le respect du secret médical ajoute à
la sécurité en ce sens qu’il crée la confiance qui per­
met la confidence, tandis que son affaiblissement
ajouterait à l’insécurité.
Faire croire à la population, par cette illusion de
la totale maîtrise des choses, que tout savoir permet­
tra d’éviter un nouveau drame, est une méconnais­
sance de l’essence même du secret médical. Il ne peut
y avoir de levée du secret que pour une information
confidentielle particulière donnée dans la relation
de confiance. Aucun médecin ne gardera pour lui
une information obtenue dans la relation théra­
peutique qui pourrait mettre en danger autrui. Et
entendre Me Mauro Poggia dire que «les médecins se
cachent derrière le secret médical» (Léman Bleu,
Genève à chaud, le mercredi 19 mars 2014) est in­
supportable.
Nous avons, chacun d’entre nous, été éduqués et
formés à cette notion de base de notre profession: la
responsabilité. Nous sommes responsables de nos
actes médicaux, de nos décisions thérapeutiques, de
chacun de nos choix: assumer pleinement ses actes
est la clé de notre profession. Nous ne sommes pas
dans le plaire, ni dans l’illusion, nous sommes
constamment dans la réalité du patient. Alors ce pro­
cès d’intention n’est pas le bon, car l’autorité ne peut
décider d’elle­même de s’interposer dans la relation
thérapeutique. Ce faisant, elle ne ferait qu’affaiblir le
système. La gestion des sorties pénitentiaires n’est
d’ailleurs pas du ressort du médecin thérapeute,
mais bien de l’expert mandaté pour informer
l’autorité.
Le secret médical trouve sa base légale dans
l’article 321 du Code pénal. Celle­ci est suffisam­
ment explicite pour qu’il n’y ait nul besoin de la
compléter ou de la modifier: le médecin peut en tout
temps demander à son patient ou à la commission
compétente d’être délié du secret médical pour
donner, à tel instant précis, un information obtenue
dans la confidence, un avis médical ne valant que
pour une situation actuelle et non pour l’éternité.
Et si les circonstances l’imposent, le médecin sait
prendre ses responsabilités: son but est la sécurité,
pas la protection coûte que coûte du patient; en par­
ticulier, tout médecin d’institution pénitentiaire n’a
de seule visée que la protection d’autrui. Encore une
fois, l’affaiblissement du secret médical augmente
l’insécurité. Alors pourquoi réinventer la roue, pour­
quoi vouloir affaiblir la relation thérapeutique?
Si cet horrible drame de la Pâquerette a entraîné
une émotion intense et compréhensible, il ne faut
pas, sous couvert de plaire à la population, toucher
au secret médical: c’est bien la perte de maîtrise de
l’autorité qui est à l’origine du drame d’Adeline, pas
le secret médical. Celui­ci doit rester intangible.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
681
FMH
Questions tarifaires
Journée des délégués tarifaires du 2 avril 2014
Révision tarifaire – «nomen est omen»
La dixième édition de la Journée des délégués tarifaires a suscité un vif intérêt auprès
des participants. Elle a porté essentiellement sur la révision en cours du tarif TARMED.
Christian Oeschger,
Kerstin Schutz
FMH, division Tarifs et
conventions pour la médecine
ambulatoire en Suisse
Correspondance:
FMH / division Tarifs et
conventions pour la médecine
ambulatoire en Suisse
Frohburgstrasse 15
CH-4600 Olten
Tél. 031 359 12 30
Fax 031 359 12 38
tarife.ambulant[at]fmh.ch
Le 2 avril 2014, le département Tarifs et conventions
pour la médecine ambulatoire en Suisse a eu le plaisir
de saluer plus de cent participants à cette journée à
Berne. Dans son introduction, le Dr Ernst Gähler,
vice-président de la FMH, a récapitulé la situation
tarifaire du secteur ambulatoire. Jean-François Steiert, conseiller national, a ensuite rappelé les intérêts
des assurés/patients lorsqu’il s’agit de déterminer
le prix des prestations remboursées par l’assurancemaladie.
Avant que les participants n’approfondissent un
thème particulier dans l’une des trois séances proposées en parallèle, le Dr Jürg Schlup, président de la
FMH, s’est penché sur l’intervention tarifaire du
Conseil fédéral dans un exposé intitulé «Divide et
impera».
Séance parallèle 1: Contrôles de l’économicité
Cette séance consacrée aux travaux relatifs à l’efficacité, l’adéquation et l’économicité (EAE) a suscité un
vif intérêt auprès des participants. Le Prof. U. Saxer
(Dr en droit), le Dr A. Haefeli et P. Moline (Dr en
sciences naturelles) ont passé en revue les questions
de droit et de jurisprudence, les commissions paritaires de confiance et leur professionnalisation ainsi
que les méthodes statistiques ANOVA et leur développement futur. Suite à ces exposés, les délégués tarifaires ont eu l’occasion de poser leurs questions sur
les procédures EAE et donner leur avis concernant les
travaux effectués par le groupe de travail EAE.
Séance parallèle 2: Les données – Pertinence et
enjeux du point de vue de la société SASIS SA
Les données revêtent toujours plus d’importance
dans le domaine tarifaire. Alors que les précédents
ateliers s’étaient intéressés à la pertinence pour le
corps médical de disposer de ses propres données et
aux enjeux qui en découlent, cette séance a permis
aux délégués tarifaires d’entendre le point de vue des
assureurs-maladie. Hans-Peter Schönenberger, directeur de SASIS SA, a donné un aperçu complet des activités de son entreprise. Son exposé passionnant et
la discussion qui s’en est suivie ont principalement
porté sur les points suivants: les objectifs et enjeux
des données statistiques des assureurs-maladie, l’importance des numéros RCC et C, des exemples
concrets concernant le pool tarifaire et le pool de
données, la qualité des données et leur fiabilité grâce
à des données communes ou complémentaires.
Séance parallèle 3: La révision tarifaire en pratique: tarification des prestations chirurgicales
Où retrouver dans le tarif une phase de travail précise
d’un protocole opératoire complexe? Après les explications du Dr Charlotte Meier Buenzli permettant de
visualiser le protocole établi par l’équipe spécialisée
en anesthésie opératoire, des petits groupes ont essayé de répondre à cette question sur la base
d’exemples de cas concrets. Une chose est sûre: les
processus ne sont pas les mêmes partout et, depuis
l’entrée en vigueur du TARMED, ils ont évolué au fil
Forte affluence à la Journée des délégués tarifaires.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
682
FMH
Questions tarifaires
du TARMED. Ceux-ci vont bon train et devraient être
encore intensifiés en cours d’année. En effet, une
équipe spécialisée a été constituée pour l’imagerie
médicale dans le but d’actualiser les positions tarifaires de la radiologie ces prochains mois. Le Dr Tarzis Jung, membre du comité et délégué tarifaire de la
Société suisse de radiologie (SGR-SSR), a décrypté les
défis et les chances d’une révision du point de vue
des radiologues.
Divide et impera: le Dr Jürg Schlup, président de la FMH,
analyse l’intervention tarifaire du Conseil fédéral.
des dispositions légales. Dans ce contexte, les travaux de révision sont très importants en vue de reproduire les processus opératoires de manière appropriée dans le TARMED.
En seconde partie de la séance, le Dr Michaël
Papaloïzos a présenté le projet de révision concret du
domaine de la chirurgie de la main et donné un bref
compte rendu du travail pratique d’une équipe spécialisée.
La prochaine Journée
des délégués tarifaires
aura lieu le mercredi
12 novembre 2014,
hôtel Ador, Berne.
Chances et risques de la révision tarifaire…
Après la pause de midi, Roger Scherrer, chef de la division Tarifs et conventions pour la médecine ambulatoire en Suisse et Christoph Schöni, chef de projet
pour la révision du TARMED chez H+, ont dressé un
état des lieux intermédiaire des travaux de révision
Jean-François Steiert, conseiller national et le Dr Ernst Gähler, vice-président de la FMH.
…et de la neutralité des coûts
Dans son exposé attendu avec impatience par les
délégués tarifaires, Oliver Peters, vice-directeur de
l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), a tout
d’abord expliqué le rôle de la Confédération dans
le domaine tarifaire avant d’aborder les exigences
posées au tarif et les attentes de l’administration fédérale envers les partenaires tarifaires. Ses propos selon lesquels l’OFSP prône le maintien de la neutralité
des coûts lors de la révision du TARMED ont suscité
de vives réactions de l’auditoire et des discussions
animées.
Avant de passer à l’apéritif pour terminer cette
Journée des délégués tarifaires, Ernst Gähler a résumé les principaux éléments de la journée et souligné encore une fois les points importants à ne pas
perdre de vue lors de la révision du TARMED, par
exemple la séparation stricte entre la structure tarifaire et la tarification (valeur du point).
Le département Tarifs et conventions pour la
médecine ambulatoire en Suisse remercie tous les
conférenciers et toutes les personnes présentes. Leur
participation active a donné lieu à des discussions
constructives.
Vous trouverez de plus amples informations ainsi
que toutes les présentations des exposés et des séances
parallèles sur le site de la FMH. www.fmh.ch/fr/tarifs_
ambulatoires/journee_delegues-tarifaires.html
Oliver Peters, vice-directeur de l’OFSP expose les attentes
de la Confédération concernant la révision du TARMED.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
683
FMH
Personalien
Nouvelles
du corps médical
Todesfälle / Décès / Decessi
Lucien Bornand (1922), † 30. 12. 2013,
3063 Ittigen
René Christian Becher (1944), † 24. 3. 2014,
Facharzt für Chirurgie, 3073 Gümligen
Kaspar Berneis (1968), † 28. 3. 2014,
Facharzt für Endokrinologie/Diabetologie
und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
8610 Uster
Rita Schär (1925), † 1. 4. 2014,
Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
3626 Hünibach
Stefan Andreas Brauchli (1963), † 2. 4. 2014,
Spécialiste en médecine du travail,
1004 Lausanne
Martin Matter (1924), † 3. 4. 2014,
Facharzt für Medizinische Onkologie und
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
8702 Zollikon
Panayotis Vengos (1938), † 4. 4. 2014,
Spécialiste en psychiatrie et psychothérapie,
1206 Genève
Praxiseröffnung /
Nouveaux cabinets médicaux /
Nuovi studi medici
BE
Elisabeth Renftle,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
Jurastrasse 37, 4900 Langenthal
SG
Daredschan Semionowna Messengiesser,
Praktische Ärztin, Hohlweg 9, 8645 Jona
Thomas Franz Georg Winter,
Praktischer Arzt, Feldstrasse 11, 9425 Thal
VD
Antoni Juan-Torres,
Médecin praticien, 21, ch. de Chantemerle,
1010 Lausanne
Bertrand François Hue,
Spécialiste en ophtalmologie,
5, avenue de Rumine, 1005 Lausanne
ZH
Ingo Stenger,
Praktischer Arzt, Bahnhofplatz 15, 8021 Zürich 1
Aargauischer Ärzteverband
Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärzteverband als ordentlich praktizierende Mitglieder
haben sich angemeldet
Thierry Carrel, 3006 Bern, Facharzt für Herzund thorakale Gefässchirurgie, Facharzt für
Chirurgie, spez. Gefässchirurgie FMH, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Aarau per
1. Mai 2014
Heinz Schönhofen, 2502 Biel, Facharzt für Radiologie FMH, Praxiseröffnung in Praxisgemeinschaft in Baden per 1. August 2014
Norbert Unland, I-20812 Limbiate, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin, Praxiseröffnung in
Praxisgemeinschaft in Aarau per 1. April 2014
Diese Kandidaturen werden in Anwendung
von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzteverbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen
innert 14 Tagen seit der Bekanntmachung
schriftlich und begründet der Geschäftsleitung
des Aargauischen Ärzteverbandes eingereicht
werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet die Geschäftsleitung über Gesuch und
allfällige Einsprachen.
Ärztegesellschaft des Kantons Bern
Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio
Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat
sich angemeldet:
Nicole Albrecht, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin FMH, Schwarzenburgstrasse 293,
3098 Köniz
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Präsidenten
des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.
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Nouvelles du corps médical
Ärztegesellschaft des
Kantons Luzern
FMH
Preise / Prix / Premi
Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft haben
sich gemeldet:
Sektion Stadt
Felix Kühn, Facharzt für Innere Medizin und Endokrinologie/Diabetologie FMH, ab 1. 8. 2014:
Weggisgasse 40, 6004 Luzern
Anja Chatterjee, Fachärztin für Allgemeine
Innere Medizin und Kardiologie FMH, ab
1. 5. 2014: St. Anna-Strasse 32, 6006 Luzern
Sektion Gäu
Ruth Draths, Fachärztin für Gynäkologie und
Geburtshilfe FMH, ab 12.1.2015: Frauenpraxis
Buchenhof, Praxis für Mädchen und Frauen,
6210 Sursee
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der
Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern,
Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
Colorectal Cancer Research Scholar Award
2014
Die Colon Cancer Challenge Foundation hat
am diesjährigen 67. Jahreskongress der Society
of Surgical Oncology (SSO) die Arbeit des jungen Chirurgen Dr. med. Benjamin Weixler «Isolated Tumor Cells are a Negative Prognostic
Factor for Disease-free and Overall Survival in
Stage I & II Colon Cancer Patients: A Propensity Score Analysis» (Autoren: Benjamin Weixler, René Warschkow, Ueli Güller, Andreas
Zettl, Urs von Holzen, Bruno M. Schmied,
Carsten T. Viehl und Markus Zuber) mit dem
Colorectal Cancer Research Scholar Award
2014 ausgezeichnet. Dieser Preis anerkennt
hervorragende Leistungen im Bereich der molekularbiologischen Forschung bei Patienten
mit kolorektalen Karzinomen und zeichnet
jährlich die beste am SSO Kongress eingegebene Forschungsarbeit aus. Der Colorectal
Cancer Research Scholar Award wurde zum
vierten Mal verliehen und geht das erste Mal
an eine Forschungsgruppe ausserhalb der USA.
Arthur Steindler Award
Ärztegesellschaft Thurgau
Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau
haben sich gemeldet:
Henning Steen, Fichtenstrasse 4, D-78315 Radolfzell, Facharzt für Kardiologie
Prof. Christian Gerber, Ärztlicher Direktor und
Schulterspezialist der Uniklinik Balgrist und
Ordinarius für Orthopädie der Universität
Zürich, wurde eine ausserordentliche Ehrung
zuerkannt: Er durfte im März 2014 an der gemeinsamen Jahrestagung der Orthopaedic
Research Society (ORS) und der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) den
Arthur Steindler Award 2014 in New Orleans
entgegennehmen. Der Arthur Steindler Award
wird nur alle zwei Jahre an einen Wissenschaftler und/oder Arzt vergeben, der die Medizin
weltweit substantiell beeinflusst und weiter
gebracht hat. Prof. Christian Gerber erhielt den
Arthur Steindler Award für seine gesammelten
wissenschaftlichen und intellektuellen Beiträge im Bereich der Schulter sowie für sein
konsequentes Bestreben, diese Erkenntnisse
zum Nutzen der Patienten in der Klinik umzusetzen.
Sujets d’actualité du forum
Venez débattre avec nous! Dans la rubrique forum,
nous présentons régulièrement des sujets d’actualité politique, économique et scientifique ayant trait
au système de santé. Donnez votre avis ou commentez les affirmations de vos confrères. Pour accéder au forum: www.bullmed.ch/forum/
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
685
CMPR
O R G A N I S AT I O N E
S ND D
U ECROÄRRPZSTM
E SECDHI C
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L
Le CMPR comme plateforme dans la
prévention: prise de position
Joel Cuénod a,
Pierre Klauser b,
Johanna Sommer-Bühler c
Pour le Conseil de fondation
du CMPR
a Spécialiste médecine interne
générale, Bâle
Le CMPR (Collège de médecine de premier recours) a
redéfini ses tâches dans le contexte de la répartition
des rôles entre les diverses instances impliquées dans
la médecine de premier recours (les sociétés de discipline SSMI, SSMG et SSP, les 5 facultés de médecines
avec leurs instituts de médecine de premiers recours,
l’académie des sciences médicales, et Médecins de famille et de l’enfance MFE) [1].
–
–
Les intervenants de MPR doivent disposer d’outils reconnus et validés comme aide à la décision,
aide à l’information du patient (documentation
illustrée à fournir au patient), aide au calcul du
risque, aide à la décision partagée, etc.).
Des références/recommandations et normes
suisses doivent être développées pour la prévention.
b Spécialiste pédiatrie, Genève
c Spécialiste médecine interne
générale, Vésenaz
«Le CMPR a un rôle actif de plateforme dans la coordination,
et dans la mise en œuvre de projets et de formations.»
Le CMPR, par la variété de ses membres, est la plateforme idéale pour identifier les sujets de préoccupation de la médecine de premier recours et proposer des
solutions, dont le côté opérationnel incombe ensuite
soit aux instances partenaires, soit au CMPR s’il s’agit
de projets qu’il réalise sur mandat de ses membres.
Le CMPR a donc un rôle actif de plateforme dans
la coordination, et dans la mise en œuvre de projets
et de formations. Dans le domaine de la prévention
c’est notamment grâce à son projet pionnier de coaching santé CMPR, produit-phare ces dernières années, qui est sorti maintenant de sa phase pilote et
dont le CMPR s’attelle à la diffusion [2].
Le CMPR remplit ainsi un rôle spécifique de lien
entre la santé publique et la médecine individuelle.
Lors des séances d’automne 2013 le conseil de fondation du CMPR a commencé un processus-plateforme, et il a défini trois axes faisant partie intégrante de la médecine de premier recours:
1) La prévention
2) L’éducation thérapeutique des patients (pour
leur propre gestion de leur santé ou de leur maladie chronique; «empowerment»)
3) Le lien entre les programmes de santé publique et les individus
Correspondance:
Collège de Médecine
de Premier Recours
Landhausweg 26
CH-3007 Berne
Tél. 031 370 06 70
Fax 031 370 06 79
khm[at]hin.ch
www.kollegium.ch
Dans un premier temps, le CMPR s’occupe de la prévention et définit besoins et actions nécessaires dans
les domaines de la pratique médicale, de l’enseignement, de la recherche et de la politique de santé.
Pratique médicale
– Les intervenants de médecine de premier recours
doivent maitriser des outils de communication
spécifiques à la prévention.
–
Dans le but de développer l’interprofessionnalisation, les rôles des différents partenaires doivent
être définis.
Enseignement
Formation des professions médicales
– La formation professionnelle doit intégrer l’enseignement des outils précités, nécessaires à la
pratique (communication, utilisation d’outils,
etc.).
– Les normes et recommandations suisses doivent
être enseignées de façon uniformisée à travers le
pays et les différentes professions médicales.
– Le partenariat avec les instances politiques ou
sociales doit être encouragé.
Auprès de la population
– La population doit être informée et éduquée sur
les éléments de la prévention générale (hygiène
de vie, programmes vaccinaux, programmes de
dépistage et traitements précoces) et sur les rôles
respectifs des différents professionnels de la
santé.
– Cette démarche doit débuter dans la scolarité
obligatoire.
Recherche
– La recherche en MPR doit fournir les éléments
probants pour définir
– les normes suisses,
– les recommandations suisses de pratique en
prévention,
– les méthodes efficaces de diffusion et de mise
en pratique (éducation thérapeutique du pa-
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686
O R G A N I S AT I O N S D U C O R P S M E D I C A L
CMPR
–
tient, entretien motivationnel, outils informatiques, etc.).
Des études de coût-efficacité des actions de prévention doivent être conduites (pour soutenir
l’argumentation clinique, pour renforcer la motivation des acteurs et en justifier la rémunération).
«Le remboursement de la prévention doit être intégré
dans le catalogue des prestations obligatoires.»
–
–
Le remboursement de la prévention doit être intégré dans le catalogue des prestations obligatoires.
L’aspect éthique de la prévention doit être présent dans les réflexions politiques.
En tant que plateforme, le CMPR attend de ses différents partenaires qu’ils s’impliquent pour le choix, le
développement et la coordination de ces projets de
prévention afin d’améliorer le niveau de santé de la
population suisse.
Références
Politique de santé
– Comme la prévention doit être un projet de société, la médecine de premier recours doit obtenir la collaboration de la société civile pour le développement et l’application de la prévention
(communes, écoles, etc.).
1 Klauser P, Grüninger U. Quel avenir pour le CMPR?
PrimaryCare 2013;13(12):209.
2 Neuner-Jehle S, Schmid M, Grüninger U. The «Health
Coaching» programme: a new patient-centred and
visually supported approach for health behaviour
change in pri mary care. BMC Family Practice
2013;14(100): www.biomedcentral.com/
1471-2296/14/100.
Vous qui lisez une revue des Editions médicales suisses,
n
les Editions médicales suisses sont une coopération entre la Fédération des médecins suisses (FMH)
et la plus ancienne maison d’édition et imprimerie au monde (les Editions Schwabe, fondées en 1488)?
n
que les EMH sont les éditions de pointe en Suisse dans le domaine des journaux médicaux, avec dix
revues spécialisées, des articles paraissant intégralement en ligne et un choix de livres de plus en plus large?
n
que toutes les revues paraissant aux EMH sont les organes officiels de publication des sociétés médicales
correspondantes?
Aux EMH, les articles sont publiés par des médecins pour des médecins. Des comités de rédaction indépendants constitués de spécialistes réputés assurent la qualité et l’actualité des articles qui couvrent toutes les
disciplines médicales. Le choix des thèmes reflète les intérêts divers des médecins et des sociétés médicales
et ne se concentre pas sur les aspects commerciaux.
Si vous souhaitez en savoir plus sur les EMH, vous trouverez plus d’informations sous www.emh.ch.
Vous y trouverez également les revues publiées en ligne et des outils pratiques pour vos recherches d’articles.
Nous sommes à votre disposition pour répondre personnellement à vos questions:
EMH Editions médicales suisses SA
Farnsburgerstrasse 8
CH-4132 Muttenz
Marketing et communication
Tél. +41 (0)61 467 85 06 / Fax +41 (0)61 467 85 56
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EMH Editions médicales suisses – des publications à la pointe de la médecine
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saviez-vous que ...
687
IPI
O R G A N I S AT I O N S D U C O R P S M E D I C A L
L’Institut pour l’informatique au cabinet
médical (IPI) est désormais mandaté par
la FMH et opérationnel
Gerhard Schilling a,
Urs Stoffel b
a Président de l’IPI
b Membre du Comité central de
la FMH, département eHealth
Sur la base de la décision de la Chambre médicale,
en date du 3 octobre 2013, la FMH et l’Institut pour
l’informatique au cabinet médical ont signé un
contrat de prestation en février 2014. Ainsi, l’IPI est
mandaté par la FMH pour la concrétisation de l’informatique et la documentation électronique dans
les cabinets médicaux (dossier électronique du patient
DeP). Ce contrat de prestation couvre la conclusion
de projets concrets, définis par des étapes mesurables
et confiés à la surveillance d’un comité de pilotage
commun. Outre l’important travail de fond, les
prestations de services doivent être de plus en plus
étoffées pour tous les membres de la FMH. Un compte
rendu sera présenté lors de la réunion de la Chambre
médicale en automne 2014. Depuis le 1er mars 2014,
l’IPI est donc opérationnel et a engagé un secrétaire
général à temps plein.
En juin 2012, l’Institut pour l’informatique au
cabinet médical (IPI) a été créé pour faire le lien et
coordonner connaissances médicales et savoir technique [1]. La FMH a elle aussi reconnu qu’il était
extrêmement important que le milieu médical
conserve le contrôle du secteur de l’informatique au
cabinet médical et que le savoir-faire disponible soit
centralisé [2]. Après l’accord de la Chambre médicale
du 3 octobre 2013 concernant ces projets et portant
sur une contribution spéciale soumise à condition,
une coopération fructueuse a permis, en février
2014, la signature d’un contrat de prestation détaillé
entre la FMH et l’IPI. Ce document régit les responsabilités, la coopération et la mise en œuvre de projets
concrets. L’IPI est actuellement en train de se structurer, de renforcer sa professionnalisation et de développer les contacts existants avec tous les acteurs
«La FMH a reconnu qu’il était extrêmement important que
le milieu médical conserve le contrôle du secteur de l’informatique
au cabinet médical.»
Correspondance:
Dr Gerhard Schilling
Chlini Schanz 42
CH-8260 Stein am Rhein
Tél. 052 741 36 26
La cybersanté (eHealth) et la documentation électronique sont de plus en plus importantes dans le secteur de la santé. Des systèmes informatiques adaptés
aux médecins et compatibles avec les cabinets médicaux sont indispensables à une coopération interprofessionnelle et à un échange de données au sein
du corps médical. Dans la stratégie «Santé2020» de la
Confédération, la cybersanté (eHealth) n’est rien
moins que la deuxième priorité. Malheureusement,
les principales conditions de base ne sont pas encore
réunies pour que l’échange de données fonctionne
dans le secteur de la santé. Beaucoup de programmes
informatiques restent isolés et incompatibles les uns
avec les autres. Pour la plupart, ils ont été programmés par des informaticiens qui n’ont bien sûr aucune
connaissance pratique de l’activité de nos cabinets
médicaux et leur fonctionnement quotidien n’est
pas optimal. Sans compter qu’en général, les médecins ne sont pas aptes à évaluer l’adéquation des
solutions informatiques et qu’ils dépendent d’un
conseil neutre.
déterminants de la cybersanté. Le 1er mars 2014, le
Dr Christian Peier, qui connaît parfaitement le métier, a été engagé comme secrétaire général à plein
temps (voir article séparé).
La FMH et l’IPI, ainsi que les partenaires fondateurs, l’association MFE (Médecins de Famille
Suisse), la Conférence des sociétés cantonales de médecine (CCM) et l’Institut de médecine de famille de
l’université de Zurich (IHAMZ) sont persuadés que
cette étape peut contribuer à une évolution de la
cybersanté judicieuse et adaptée au cabinet médical,
bénéficiant à tout le corps médical mais aussi aux
patients.
Références
1 Schilling G, Bhend H. L’Institut d’informatique au
cabinet médical a été créé. PrimaryCare. 2012;
12(13):237.
2 Schilling G, Bhend H. L’Institut pour l’informatique au
cabinet médical répond à un urgent besoin. Bull Méd
Suisses. 2013; 94(39):1473.
gerhard.schilling[at]hin.ch
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688
IPI
O R G A N I S AT I O N S D U C O R P S M E D I C A L
Un Institut pour l’informatique au cabinet
médical est-il vraiment nécessaire?
Christian Peier
Secrétaire général de l’IPI
Notre secrétaire général
de l’IPI:
le Dr Christian Peier
Comme indiqué dans l’ar­
ticle précédent sur le man­
dat que la FMH a confié à
l’Institut pour l’informatique
au cabinet médical (IPI)
concernant l’informatique
dans les cabinets médicaux,
le 1er mars 2014, l’IPI a nommé un secrétaire général
à plein temps. Nous sommes ravis d’avoir trouvé, en
la personne du Dr Christian Peier (1973) un expert
extrêmement compétent, engagé et on ne peut plus
au fait de la question.
L’épouse du Dr Christian Peier est médecin et ils ont
deux enfants scolarisés. Après ses études de méde­
cine à l’université de Berne, Christian Peier s’est très
vite découvert un intérêt complémentaire pour l’in­
formatique, dont il a fait son métier. Il a exercé deux
ans dans une entreprise du domaine des techno­
logies médicales, avant de fonder une entreprise
leader dans les logiciels et le DeP en cabinet médical,
avec un informaticien, en 2003. Pendant 10 ans, il a
Correspondance:
Dr Christian Peier
IPI – Institut pour l’informatique
au cabinet médical
c/o Médecins de famille Suisse
Effingerstrasse 54
Case postale 6052
CH-3001 Berne
c.peier[at]praxisinformatik.ch
Un Institut pour l’informatique au cabinet
médical est-il vraiment nécessaire?
C’est une bonne question! Avant d’y répondre, je
voudrais vous raconter une histoire. Nous l’avons
inventée, moi et un bon ami, également expert de
la branche, alors que nous imaginions qu’au lieu
de vendre des logiciels, les sociétés de service et de
conseil en informatique vendaient (de la même
façon) des voitures.
«Une famille se rend dans un garage pour acheter
une nouvelle voiture. Ils recherchent un véhicule
fiable, avec un certain confort, pas une Ferrari mais
quelque chose d’un peu plus élaboré qu’une Dacia.
Sécurité et qualité sont deux critères importants
pour eux.
Le vendeur spécialisé se renseigne sur leurs besoins et leurs souhaits, pour pouvoir leur vendre le
véhicule le plus approprié. Il leur montre plusieurs
images et énumère les fonctionnalités envisageables.
Ils parlent entre autres de «Lane Assist» (assistant de
changement de file), d’«assistant de freinage pour
le freinage d’urgence», de la fonction «ECO PRO
Route» et du «radar de régulation de distance». Sans
occupé dans cette société les fonctions de membre
de la direction générale, de chef de projet et de res­
ponsable CustomerCare pour le conseil aux cabinets
médicaux.
En tant membre du groupe eHealth (eCH) jusqu’en
2009, représentant de la branche informatique au
Conseil consultatif de l’IFAS (salon spécialisé du
marché de la santé), et surtout en tant que membre
de l’association des spécialistes suisses pour l’infor­
matique médicale VSFM (association de fabricants
de logiciels) jusqu’en 2013, il connaît parfaitement la
branche et est en réseau avec tous les acteurs déter­
minants de la cybersanté. Grâce à cette combinaison
rare et exceptionnelle de connaissances médicales et
d’expertise informatique, Christian Peier est en fait
prédestiné à ce poste de secrétaire général de l’IPI.
Le noyau de l’équipe de l’IPI vient de tenir une in­
tense réunion à huis clos et a révélé une équipe ex­
trêmement engagée et «dévouée». Nous souhaitons
à Christian Peier beaucoup de succès et de satisfac­
tion dans cette passionnante mission.
Dans l’article ci­après, le secrétaire général de l’IPI
présente sa conception des choses.
Gerhard Schilling, président de l’IPI
oublier les fonctions «Stop & Go», «Park Assist»,
«Kessy» (contrôle sans clé) et le «système de freinage
d’urgence BAS Plus avec assistance carrefour». Certains concepts sont totalement nouveaux pour le
couple, ou restent assez flous. La question est de savoir s’ils ont vraiment besoin des dernières fonctions
à la pointe de la technologie. Grâce à la patience du
conseiller spécialisé, les critères de choix de la nouvelle voiture sont finalement fixés.
Ils se rendent ensemble dans le hall d’exposition
et examinent un véhicule pouvant correspondre. Un
peu déconcerté, le père déclare en voyant la voiture:
«Sur le principe elle me plaît. Mais il n’y a pas de
roues! Elle est en état de marche?» «Bien entendu»,
répond le vendeur, «nous nous ferons un plaisir de
vous les monter avant la livraison, en extra, avec de
nouvelles jantes 18» et de nouveaux pneus.» Le professionnel entraîne la famille à l’arrière de la voiture,
ouvre le toit du coffre et s’enthousiasme: «Regardez
la taille de cet espace, et ce très ingénieux système de
maintien des bagages!» «Mais le coffre est trop petit
pour notre poussette», estime la mère. Le vendeur
sourit et déclare, très décontracté: «Vous en avez
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
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O R G A N I S AT I O N S D U C O R P S M E D I C A L
IPI
objectif de discréditer qui que ce soit avec cette histoire. Au contraire: des outils et des fonctionnalités
excellentes, voire exceptionnelles, sont déjà disponibles. Malheureusement, elles existent souvent sous
forme de solutions isolées et ne sont pas intégrées
aux logiciels existants (ou pas suffisamment). De
plus, il manque des règles et des normes pour
l’échange de données. En tant que médecin se pose
pour moi la question de l’efficacité, de l’adéquation
et de la rentabilité des fonctions. Tout comme pour
le système tarifaire, cette problématique doit être
examinée pour la cybersanté. L’utilité pour les
patients et les prestataires doit être au premier plan.
Est­ce vraiment ce à quoi ressemble la voiture de rêve?
vraiment besoin? Ma femme et moi nous n’en
voyons pas la nécessité! Ou alors, vous la coincez sur
le siège arrière. Il y a de la place et je suis sûr que vous
vous y habituerez très vite. Je connais déjà beaucoup
de clients qui font comme ça.»
L’homme s’assied au volant. Il examine avec
jubilation les multiples boutons et voyants. Parmi
eux, il y en a beaucoup qu’il n’a encore jamais vus et
dont il ne peut que deviner les fonctions. Au bout
d’un certain temps, la mère demande: «Où est le rétroviseur?» Le vendeur confirme: «Bien vu. Nous
avons mis au point un nouveau système qui projette
la situation de l’arrière du véhicule sur un écran.
Cette fonction sera bientôt disponible. Pour le moment, il faut vous passer de rétroviseur. Mais ce n’est
pas grave puisque vous conduisez essentiellement en
marche avant. Et puis comme ça, la nuit vous ne
serez pas aveuglés par les voitures.» Il complète en
expliquant que les nouveaux capteurs fournissent
une assistance sonore pour se garer. Cette fonction
plaît beaucoup aux clients.
Finalement, le vendeur parvient à convaincre la
famille d’opter pour le véhicule en question.
Ils remplissent les formalités pour le contrat et
discutent en détail de l’installation des nouvelles
fonctions, de la livraison et du plan d’entretien
obligatoire. Le contrat est conclu et le couple le signe
avec enthousiasme.»
Toutes ces fonctions extraordinaires, j’en ai vraiment besoin? Est-ce qu’il ne manque pas quelque
chose?
En lisant, vous avez fait le parallèle avec l’informatique au cabinet médical? Vous n’avez peut-être
pas compris tout ce que le conseiller a voulu vous
persuader de prendre à force de boniment, tandis
que certaines fonctions quotidiennes essentielles
pour vous sont absentes du produit? Je n’ai pas pour
Ensemble vers un même objectif
Mes nombreuses années d’expérience ont montré
que le développement de nouvelles fonctions n’était
possible que si l’on comprenait l’activité médicale et
les procédures des cabinets médicaux. Ce sont les
médecins qui travaillent au quotidien avec ces systèmes et qui savent le mieux ce qui est nécessaire.
On ne peut développer des outils nouveaux et
géniaux qui sont inutiles et inadaptés au quotidien.
Et on ne peut appliquer partout des projets chers et
isolés qui finiront par disparaître faute de demande.
Nous avons besoin d’un cadre, d’un objectif commun. Et de coopération.
Dans mes fonctions à l’Institut pour l’informatique au cabinet médical, je me bats pour que le travail avec les outils informatiques gagne en simplicité
et en efficacité. Cela doit être un plaisir et les prestataires doivent pouvoir se concentrer davantage sur
leurs patients. Ils doivent aussi être soutenus par de
bons outils et avoir une meilleure connaissance de
l’informatique. Beaucoup ne sont pas encore passés
de la version papier du dossier médical à la version
électronique. En aucun cas cette transition ne doit
être sous-estimée. Avec l’IPI, je peux apporter le
soutien précieux de mon expérience.
Invitation à coopérer
J’estime que ma mission consiste à formuler vos
besoins de façon structurée, à les expliquer et à les
défendre auprès de la branche informatique et des
milieux politiques. Je n’y arriverai pas tout seul. J’ai
besoin de votre aide. C’est pourquoi je vous invite à
participer activement à la configuration de l’avenir.
Faites-moi part de vos réactions! Adressez-moi vos
souhaits et vos suggestions, mais aussi vos soucis, vos
questions et vos motifs d’exaspération. A l’IPI, nous
examinerons et centraliserons toutes ces idées afin
d’en débattre avec les fabricants de logiciels. Si tous
les intéressés, médecins, patients, branche informatique et milieux politiques, agissent de concert, nous
développerons l’un des meilleurs systèmes de cybersanté du monde.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
690
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
STIZ
Zur Beratungstätigkeit 2012 des Schweizerischen Toxikologischen Informationszentrums
Vergiftungen in der Schweiz
Korrespondenzadresse:
Dr. med. H. Kupferschmidt,
MBA-HSG
STIZ Zürich
Freiestrasse 16
CH-8032 Zürich
Tel. 044 251 66 66
Fax 044 252 88 33
hkupferschmidt[at]toxi.ch
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Schwere und tödliche Vergiftungen
in der Schweiz 2012
Von 238 schweren [1] Vergiftungen mit Medikamenten (davon 5 Kinder) ereigneten sich 192 mit Mitteln
für das Nervensystem, im wesentlichen Analgetika
(v. a. Opioide, Paracetamol), Antiepileptika (am häufigsten Phenobarbital, Carbamazepin und Lamotrigin) und Psychopharmaka (Benzodiazepine n = 27,
Antidepressiva n = 40, Antipsychotika n = 55, davon Quetiapin n = 18, Zolpidem und Zopiclon n = 8).
Bei den übrigen schweren Medikamentenintoxika
tionen waren Präparate für den Gastrointestinaltrakt (elektrolytbalancierte Polyethylenglykollösung
n = 1, Insulin n = 2, Metformin n = 2, Kalium n = 1),
für den Kreislauf (Digoxin n = 1, Mexiletin n = 1,
Beta- oder Kalziumkanalblocker n = 5, Statine n = 1),
für den Atmungstrakt (Antitussiva vom Opioidtyp
n = 3, Diphenhydramin oder Doxylamin n = 5, Promethazin n = 1) und für den Bewegungsapparat (Mefenaminsäure n = 3, Baclofen n = 6, Tizanidin n = 2,
Tolperison n = 3) involviert.
Bei den sieben Todesfällen durch Medikamente
waren bei fünf in suizidaler Absicht Colchicin, Paracetamol, Allopurinol, Clomethiazol, Venlafaxin,
Topiramat, Nortriptylin, Melitracen, Flupentixol,
Metoprolol, Metformin, Spironolacton, Amlodipin,
Methadon, Quetiapin, Alprazolam und Pipamperon
­
54,1% der Expositionen betrafen Kinder, mehrheitlich im Vorschulalter (83,4% aller Expositionen bei
unter 16-Jährigen traten bei Kindern <5 Jahren auf).
Bei der Geschlechtsverteilung war bei den Kindern
ein leichtes Überwiegen der Knaben (51,8% vs. 47,1%
Mädchen) und bei den Erwachsenen der Frauen
(57,8% vs. 41,9% Männer) zu sehen. 90% der gut
23 000 unbeabsichtigten (akzidentellen) Vergiftungen ereigneten sich im häuslichen Milieu, bei den
gut 5000 beabsichtigten Intoxikationen trat die
grösste Anzahl (69,9%) im Rahmen von Suizidversuchen auf.
­
­
a Dr. med. H. Kupferschmidt,
eMBA-HSG
Direktor Schweizerisches
Toxikologisches Informa
tionszentrum (STIZ)
in unterschiedlicher Kombination eingenommen
bzw. injiziert worden. Dazu kam eine unbeabsichtigte chronische Überdosierung, bei der Methotrexat
im Spiel war. In einem weiteren Fall führte eine
Überdosierung mit 10 g Mefenaminsäure aus un
bekannten Gründen nach wiederholten Krampf
anfällen und einem komplizierten Verlauf zu einem
tödlichen Ausgang.
Genussmittel, Drogen und Alkohol führten zu
55 schweren und einer tödlichen Vergiftung. 18 betrafen Alkoholvergiftungen (alles Erwachsene), zehn
Halluzinogene und Stimulantien (inkl. Ecstasy), weitere acht Kokain, und zehn Opiate. Neun (darunter
bei einem 15-Jährigen) waren die Folge von Gammahydroxybutyrat (GHB), Gammabutyrolacton (GBL)
oder 1,4-Butandiol. Bei den Alkoholvergiftungen
wurden mit nur drei Ausnahmen auch noch Medikamente oder andere Drogen konsumiert.
Ebenfalls mit nur einer Ausnahme waren die
zehn schweren Opiatintoxikationen Folge von Mischkonsum mit anderen Drogen oder Medikamenten.
Die sechs Fälle mit Heroin zeigen, dass diese Sub
stanz bei den schweren Opiatintoxikationen immer
noch eine wichtige Rolle spielt. Alle Patienten zeigten das typische klinische Bild der Opiatintoxikation
mit Koma und Atemdepression. Neun Patienten
erholten sich; eine junge Frau wurde nach Injektion
von Opiaten erst spät gefunden und erlitt eine hypoxische Hirnschädigung.
Bei den zehn Patienten, die Halluzinogene und
Stimulantien (z.B. Amphetamin, Methamphetamin,
MDMA [2], MDPV [3], Mescalin), teils zusammen
mit weiteren Drogen konsumiert hatten, traten
Agitation, Krampfanfälle, Verwirrtheit, Psychose,
Aphasie, aber auch Koma auf, dazu Hyperthermie,
schwere Rhabdomyolysen mit dialysepflichtigem
Nierenversagen und Myokardinfarkt.
Bei acht Patienten, die Kokain allein oder mit
Opiaten, anderen Stimulanzien, Alkohol oder Medikamenten (Metformin, Lamotrigin) konsumiert hatten,
kam es zu ausgeprägten sympathomimetischen Zeichen mit Agitation, Krampfanfällen, Rhabdomyo
lyse, und in einem Fall aufgrund einer Mesenterialischämie zum Tod.
Neun junge Personen, die GHB oder GBL [4] (teils
zusammen mit weiteren Drogen oder Alkohol) konsumiert hatten, wurden komatös. Bei einem Mann
führte das Rauchen von «Spice» zu rezidivierendem
Erbrechen, Agitation und Psychose mit Verwirrung.
Alle erholten sich von ihrem Drogenrausch wieder.
Expositionen mit Pflanzen führten 2012 zu sechs
schweren Vergiftungen, alle bei Erwachsenen. Ein
­
Das Tox-Zentrum führte 2012 36 837 Beratungen durch,
knapp 33 500 zu Giftexpositionen und etwas weniger als
3400 prophylaktischer Natur. Rund 16 000 Giftexpositionen betrafen Kinder, 83% davon jünger als 5 Jahre. Drei
Viertel aller Vergiftungen geschahen mit Medikamenten,
Haushaltprodukten oder Pflanzen. Sieben von zehn Todesfällen gingen auf das Konto der Medikamentenvergiftungen, die restlichen drei auf dasjenige von Drogen und
giftigen Gasen. Von den schweren Fällen waren 70%
durch Medikamente und 16% durch Genussmittel und
Drogen verursacht.
Hugo Kupferschmidt,
Christine Rauber-Lüthy
691
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
Tabelle 1
Häufigkeit der Vergiftungen beim Menschen nach Noxengruppen (STIZ 2012).
15 947
­
­
junger Mann entwickelte nach Einnahme von Eisenhutwurzeln (Aconitum napellus) ausgeprägte Tachyarrhythmien und eine arterielle Hypotonie, erholte
sich aber unter antiarrhythmischer Therapie komplikationslos. In zwei Fällen kam es bei Männern mittleren Alters zu einem anticholinergen Syndrom mit
Delir, massiver Agitation, in einem Fall auch zu
Hyperthermie. Einer hatte einen Tee aus Tollkirschenblättern (Atropa belladonna) getrunken, der andere
Engelstrompetenblätter (Datura suaveolens) gekaut.
Beide mussten medikamentös sediert werden, einer
erhielt Physostigmin mit guter Wirkung. Beide erholten sich vollständig. Ein älterer Mann erlitt nach
–
3
27
780
530
317
99
970
29 498
 
 
  
  
  
  
  
  
1042
  
            1191
  
2
1662
  
1
   –
   3
   2
1832
  
281
–
     
 
 
 
 
 
50
2
2457
 
13 524
 
97
1
   686
 
220
   
49
 
368
 
 
391
   
218
487
  
  
  
  
309
  
359
1408
 
1969
 
7968
 
10 650
3
 
 
  
 
  
  
  
  
10
5482
Total
412
Total
4835
 
Andere oder unbekannte Noxen
648
Alter undefiniert
Tierarzneimittel
702
  
(Gift-)Tiere
Kinder
Pilze
254
Produkte in Landwirtschaft und Gartenbau
  
Genussmittel, Drogen und Alkohol
1471
Nahrungsmittel und Getränke
  
Körperpflegemittel und Kosmetika
487
Technische und gewerbliche Produkte
2483
   
Pflanzen
5805
Haushaltprodukte
  
Medikamente
Erwachsene
Noxengruppen/Altersgruppen
36,1%
27,0%
8,3%
6,2%
5,6%
4,0%
3,5%
2,6%
1,8%
1,1%
0,3%
3,3%
100%
werden. Ein junger Mann wurde nach Einnahme
von Pinselreiniger komatös und musste vorübergehend schutzintubiert werden. Eine Frau mittleren
Alters übergoss sich mit Benzin und zog sich durch
die stark reizende Wirkung bei langer Einwirkungszeit Hautverätzungen zu, die plastisch-chirurgisch
versorgt werden mussten. Eine andere Frau reinigte
die Toilette gleichzeitig mit Javelwasser und einem
säurehaltigen Entkalker. Sie inhalierte das entstehende Chlorgas, was zu Husten, Dyspnoe und einem
Sauerstoffsättigungsabfall unter 90% führte.
Mit Kosmetika und Körperpflegemitteln waren 2012
eine schwere und sechs mittelschwere Vergiftungen
Kann vor allem bei Kokainabhängigen vorkommen: eine versehentliche
Einnahme von stark stechend riechendem Ammoniakwasser.
­
bei drei Kindern und vier Erwachsenen zu verzeichnen. Der schwere Fall betraf eine ältere Frau, die Kölnisch Wasser trank und eine schwere Alkoholvergiftung (5,3 ‰) mit tiefem Koma erlitt.
Mit Nahrungsmitteln und Getränken kam es 2012
zu einer schweren und vier mittelschweren Vergiftungen. Ein schwerer Verlauf erfolgte bei einem
2-jährigen Knaben, der 2 dl in eine Getränkeflasche
umgefüllte sog. Essigessenz (konz. Essigsäure) trank.
Er wurde agitiert, erbrach wiederholt, entwickelte
Heiserkeit, Dysphagie, Bauschmerzen und eine zirkuläre Verätzung Grad II des oberen Gastrointestinaltraktes mit Stenosebildung, die mit dem Ballon
dilatiert werden musste.
Zu 20 schweren Vergiftungen kam es durch technisch-gewerbliche Produkte, vier davon bei Kindern.
Bei den Kinderfällen handelt es sich viermal um akzidentelle Expositionen mit korrosiven Melkmaschi dem Genuss von Zierkürbissen eine schwere Gastroenteritis. Ein anderer älterer Mann hatte Kontakt mit
dem Milchsaft einer Euphorbiacee und trug ein toxisches Erythem an der Kontaktstelle und schwere
Korneaerosionen durch Augenspritzer davon. Eine
ältere Frau erlitt nach der Einnahme von an sich ungiftigen Trugbeeren (Duchesnea indica) einen anaphylaktischen Schock, erholte sich aber unter antiallergischer Behandlung.
Bei den Haushaltprodukten traten fünf schwere
Intoxikationen auf, alle bei Erwachsenen. Ein Mann
trank ein in eine Getränkeflasche abgefülltes ethylen
glykolhaltiges Frostschutzmittel. Er kam spät in Behandlung und entwickelte eine dialysepflichtige
Oxalat-Nephropathie. Ein anderer Mann trank
einige Schlucke eines natronlaugenhaltigen Abflussreinigers und erlitt schwere Verätzungen des oberen
Gastrointestinaltraktes; er musste ösophagektomiert
­
STIZ
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
692
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
einem Mann mittleren Alters schwere Verätzungen
des distalen Oesophagus, Magens und Duodenums.
Er musste wegen der sich daraus entwickelnden Magenausgangsstenose ballondilatiert werden. Eine ältere Frau mischte Javelwasser mit Salmiakgeist (Ammoniak), worauf sich ätzende Dämpfe bildeten, die
zu ausgeprägten Reizsymptomen der oberen Atemwege führten, die eine mehrtägige Hospitalisation
erforderten. Vier Personen im Alter zwischen
42 und 57 Jahren tranken versehentlich Ammoniakwasser. Alle vier erlitten schwere Verätzungen des
Oesophagus und des Magens, die sich jedoch unter
konservativer Therapie wieder besserten. Die Hospi
talisationdauer betrug zwischen 3 und 22 Tagen.
Ammoniakwasser wird zur Herstellung von Crack
aus Kokainhydrochlorid verwendet, und so erstaunt
es nicht, dass viele dieser akzidentellen Einnahmen
einen Drogenhintergrund haben. Die versehent
liche Einnahme von stark stechend riechendem
Ammoniakwasser wird bei Kokainabhängen zudem
erleichtert, weil einerseits der chronische nasale Kokainmissbrauch zu einer Degeneration der Riechschleimhaut führt und damit der Geruch weniger
wahrgenommen wird, und andererseits die ständige
Anwesenheit von Ammoniak im Haushalt zu einer
Gewöhnung an den Geruch führt. Ein Mann mittleren Alters trank eine grössere Menge eines ethylenglykolhaltigen Scheibenreinigers, wurde betrunken,
agitiert und entwickelte eine schwere metabolische
Azidose (pH 6,9) und eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Er erhielt Ethanol als Antidot [5]. Eine
junge Frau erlitt einen Krampfanfall und entwickelte
ein Koma und eine metabolische Azidose nach Einnahme von Ethylenglykol, was aber auch durch die
gleichzeitige Überdosierung mit Mefenaminsäure
bedingt sein konnte. Ein junger Mann schweisste beruflich mit Azetylen in einem geschlossenem Raum
und entwickelte eine toxische Alveolitis mit Dyspnoe bei einer Sauerstoffsättigung von 89%. Drei
Patienten erlitten schwere Kornealäsionen durch
Augenspritzer mit stark reizenden bzw. ätzenden
Produkten (zwei mit methylenchloridhaltigen Abbeizern, einer mit einem Grillreiniger). Einer vor
ihnen wurde operativ versorgt, die anderen beiden
heilten unter konservativer Therapie ab
Mit Stoffen in Landwirtschaft und Gartenbau er
eigneten sich zwei schwere und ein tödlicher Vergiftungsfall. Ein Mann mittleren Alters trank 250 ml
eines Rotenon-haltigen Insektizids und entwickelte
ein Koma und eine schwere, progrediente arterielle
Hypotonie, die trotz Intubation und intensivmedizinischen Bemühungen zum Tod führte. Ein anderer
Mann ebenfalls mittleren Alters trank 500 ml eines
Triclopyr-haltigen Herbizids, worauf er bewusstlos
kollabierte und intubiert werden musste. Zusätzlich
verursachte die Einnahme grossflächige Schleimhautläsionen in Oesophagus und Magen. Er erholte
sich innert vier Tagen so weit, dass er in ein anderes
Spital verlegt werden konnte. Der dritte Patient,
ebenfalls ein Mann mittleren Alters, erlitt nach der
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Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
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nenreinigern. Ein 1-jähriger Knabe und ein 7 Jahre
altes Mädchen tranken einige Schlucke eines kalibzw. natronlaugenhaltigen Präparates und erlitten
Verätzungen der Mundhöhle und des Oesophagus.
Beide erholten sich ohne Komplikationen, mussten
aber rund eine Woche hospitalisiert bleiben. Ein
3-jähriger Knabe trank versehentlich 1–2 Schlucke
eines Kaliumhydroxid-haltigen Melkmaschinen-Reinigers aus einem Trinkbecher, was eine Oesophagusverätzung Grad 2 b zur Folge hatte. Wegen der
Rachenschwellung musste er intubiert werden. Ein
13-jähriges Mädchen war den Dämpfen nach dem
Mischen eines alkalischen und eines sauren Melkmaschinenreinigers ausgesetzt und bekam Dyspnoe
mit Sauerstoffentsättigung bis auf 81%. Das Kind erholte sich nach einigen Tagen. Ein ähnliches Missgeschick widerfuhr einem 17-jährigen Mann, der wegen starker Dyspnoe und Reizsymptomen der oberen
Luftwege einen Tag hospitalisiert bleiben musste.
Am Arbeitsplatz Chlorgas-exponiert war ein Mann
mittleren Alters, der daraufhin Husten und ein toxisches Lungenödem mit Dyspnoe und Sättigungsabfall auf 81% erlitt. Er erholte sich nach rund einem
Tag. Die Einnahme von ätzenden Produkten führte
zu einer Anzahl weiterer schwerer Vergiftungsfälle.
Ein hochbetagter Mann erlitt nach einem Schluck
Salzsäure schwere Verätzungen des Larynx und des
distalen Oesophagus, mit Perforation. Er musste tracheotomiert, aber nicht weiter chirurgisch behandelt werden. Ein in eine Getränkeflasche umgefüllter, kalilaugehaltiger Abflussreiniger führte nach akzidenteller Einnahme bei einem älteren Herrn
ebenfalls zu ausgeprägten Verätzungen des Pharynx,
Larynx und Oesophagus. Auch er musste intubiert
und tracheotomiert werden. Die Einnahme von 2–3
dl eines salzsäurehaltigen Rohrreinigers bewirkte bei
­
Sehen appetitlich aus, sind es aber nicht: Zierkürbisse. Ihr Genuss führte bei einer Person zu
schwerer Gastroenteritis.
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3268zauber/Wikimedia.org
­
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STIZ
693
AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS
STIZ
Tabelle 2
Häufigkeit der Noxengruppen und Vergiftungsschweregrad der auswertbaren ärztlichen Rückmeldungen (STIZ 2012)
zu Giftkontakt beim Menschen (nur hohe Kausalität), Medikamente nach ATC-Codegruppen.
507 2196
854 329
1
9
13
1
17
–
4
97
36
14
134
5165
 
 
 
 
 
 
1
40
  
12
60
  
1
84
  
–
97
113
  
–
397
  
–
472
  
–
560
  
–
1
 
 
 
 
1
 
 
–
 
–
 
–
 
–
  
–
 
–
–
  
–
  
 
 
 
 
 
 
 
–
 
1
246
253
146
116
229
  
–
–
  
3
–
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
624 536
1
1
  
7
3
1
–
 
3
 
3
2
61,1%
2168
  
4
 
 
 
 
6
31
6
3158
  
–
1
12
5
3
8
5
5
2
4
–
  
–
13
23
 
–
13
16
 
–
30
  
–
23
 
–
 
–
26
  
1
 
8
 
17
31
 
 
 
 
 
  
  
153
18
 
130
–
  
 
 
 
 
 
 
 
 
–
T
5
 
3
24
40
20
11
21
38
S
 
109
49
2
41
38
40
1
72
48
 
–
M
107
 
–
 
  
 
 
  
  
 
  
  
  
5
L
 
 
 
19
 
 
–
3
Total
347 239
 
 
 
  
 
4
1
  
9
O
 
65
9
3
 
9
3
6
  
14
29
54
  
15
  
29
  
24
7
 
 
 
 
 
 
14
32
 
20
  
 
 
  
  
  
165
5
16
 
11
68
  
–
36
112
  
4
 
  
  
  
  
3
 
  
2
  
9
  
 
 
 
  
  
5
292
 
Total
5
181
T
384 189
4
81
43
8
103
19 14
34
28
8
24
6
6
43
18
8
 
Andere oder unbekannte Noxen
­
Der Schweregradbewertung
im Tox-Zentrum liegt der
Poisoning Severity Score
zugrunde (Persson HE et al.
Clin Toxicol 1998; 36: 205–13).
Er beruht auf der Bewertung
von Einzelsymptomen und
-befunden nach festen
Kriterien. Eine Vergiftung ist
demnach leicht, wenn
Symptome auftreten, die wenig
beeinträchtigend sind und in
der Regel spontan wieder
verschwinden. Eine mittelschwere Intoxikation liegt
dann vor, wenn behandlungswürdige und länger anhaltende
Symptome vorhanden sind.
Schwere Symptome sind
ausnahmslos immer behandlungswürdig, lebensbedrohlich,
und/oder führen zu bleibenden
Beeinträchtigungen.
Tierarzneimittel
17
  
Nahrungsmittel und Getränke
35
   
(Gift-)Tiere
38
  
Produkte für Landwirtschaft
und Gartenbau
  
Körperpflegemittel und Kosmetika
  
Pilze
  
Pflanzen
  
Genussmittel, Drogen und Alkohol
  
Technische und gewerbliche
Produkte
 
Haushaltprodukte
230 1118
16
49
22
17
44
S
  
498 233
  
M
1403
  
L
378
 
O*
Medikamente
 
Noxengruppen/Schweregrad
davon
– Nervensystem
– Atemwege
– Bewegungsapparat
– Kreislauf
– Verdauung
– übrige
1
Kinder
 
Erwachsene
10,8%
9,1%
7,7%
1,9%
2,2%
1,6%
1,2%
0,8%
0,7%
0,3%
2,6%
100%
5
Helfenstein M, Felix E,
Hofer-Lentner K, Odermatt U.
Nützlich für Autos, schädlich
für Menschen. Schweiz Med
Forum. 2012; 12(37):710–1.
6
Näheres zu den Schlangenbissen ist in der Einleitung zur
Antidotliste 2013/2014
beschrieben (Bull BAG 2013;
No. 30:507–21.
7
Schenk-Jäger K, von Dechend
M, Butsch R, Reichert C. Ein
Bovist ist ein Bovist. Oder doch
nicht? Schweiz Med Forum.
2013;13(39):7813.
­
­
­
­
­
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
GHB = Gammahydroxybutyrat;
GBL = Gammabutyrolacton;
1,4-BD = 1,4-Butandiol.
­
4
­
MDPV = Methylen
dioxypyrovaleron.
nach Einnahme von alkoholischen Getränken und
einem spitzkegligen Kahlkopf, den sie selbst gefunden hatte. Die Symptome dauerten einen Tag. Ein
junger Mann wurde nach dem Konsum eines halluzinogenen Pilzes (Zauberpilz, «magic mushroom»)
agitiert und psychotisch, erholte sich aber spontan
innert 12 Stunden. Ein älterer Mann fand in der
Natur einen Pilz, den er für einen Bovist hielt und
daher verzehrte [7]. Es war jedoch ein Knollenblätterpilz, was zu einem typischen Verlauf mit Gastroenteritis gefolgt von einem Leberversagen führte. Er
erholte sich unter supportiver und antidotaler Therapie und benötigte keine Lebertransplantation.
Andere Noxen: Ein 3-jähriger Knabe starb bei
einem Hausbrand an einer Rauchvergiftung. Ein
Mann mittleren Alters starb an den Folgen einer
Kohlenmonoxidvergiftung durch glühende Holzkohle (Grill in geschlossenem Raum). Eine erwachsene Frau erlitt Verätzungen des oberen Gastrointestinaltraktes durch die Einnahme einer MMS (Miracle
Mineral Supplement)-Lösung (Natriumchlorit 28%);
sie erholte sich unter konservativer Therapie. Zwei
Männer mittleren Alters erlitten schwere Vergif
tungen durch die Einnahme grosser Mengen hochprozentiger Alkoholika (Blutalkoholkonzentration
4 bzw. 6,9 Promille).
­
3
­
MDMA = Methylendioxymethamphetamin («Ecstasy»).
2
Inhalation von Jauchegasen (Schwefelwasserstoff)
starke Reizsymptome der Atemwege und ein akutes
toxisches Lungenödem. Er konnte bereits am Folgetag gebessert nach Hause entlassen werden.
Giftige Tiere: Insgesamt kam es 2012 zu 12 mittelschweren und 6 schweren Bissen oder Stichen durch
giftige Tiere (12 Schlangen [6], 2 Fische, 1 Spinne
und 3 Insektenstiche).
Die schweren Fälle wurden dreimal durch Bisse
einheimischer Vipern (Vipera aspis oder V. berus),
und dreimal durch gehaltene exotische Giftschlangen (Cerastes cerastes, Crotalus lepidus, und eine einheimische Viper) verursacht. Bei den einheimischen
Schlangen (bei zwei Erwachsenen und einem Kind)
kam es in allen Fällen zu ausgeprägten Lokalsymptomen (Schmerzen, Schwellung), zum Teil mit syste
mischen Zeichen (Nausea, Erbrechen). Bei den exotischen Giftschlangen trat einmal (Vipera sp.) eine anaphylaktische Reaktion auf, nach einem Biss durch
Cerastes cerastes kam es zu Gerinnungsstörungen
und einer Hautnekrose lokal, und der Biss einer
Crotalus lepidus führte neben der lokalen Schwellung
zu einem Kreislaufkollaps. Alle wurden mit Antivenin
behandelt und erholten sich innert einiger Tage.
Pilze: ImJahr 2012 ereigneten sich drei schwere
Pilzvergiftungen. Eine Frau mittleren Alters ent
wickelte Koma, Tremor und erhöhten Muskeltonus
­
­
­­
­
*Schweregrad des Verlaufs: O = asymptomatisch, L = leicht, M = mittel, S = schwer, T = tödlich
694
COURRIER
[email protected]
Briefe anau
Courrier
dieBMS
SÄZ
­
selbst, grössten Theils, es nicht anders haben
wollen, indem sie glauben, sie sein dem
Medico vor seine Bemühung keinen reellen
Danck schuldig, wenn er ihnen nicht mit vielen Recepten und Arzneien-Bullen gedienet
hat, ja gar zum Theil den Medicum fliehen
und hassen, der ihnen eine Regul-mässige Lebens-Art anmuthen will; so habe ich doch das
Vertrauen, dass meine gegenwärtige Vorstellung bei einem und dem andern, der von der
Menschlichkeit nicht gar abgewandt ist, einigen Nutzen schaffen werde. Um deswillen
habe ich gegenwärtige Betrachtung entwerfen
wollen, und darinnen zeigen, wie sowohl ein
Medicus zur rechten Zeit auf dieses Mittel reflectieren, als der Patiente selbst, wegen anzuführender Ursachen, sich dazu willig zu entschliessen verbunden sei.» [2]
Seinerzeit genauso wie heute gilt: Eine effektive Kommunikation ist essentiell für alle Bereiche der Medizin [3]!
Dr. med. Walter Zollinger-Streiff, Gockhausen
1
Martin J. Suizidbeihilfe – Gedanken
zur begleitenden Hilfeleistung.
Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(8):314.
Dr. oec. troph. Martin Hofmeister, D-München
Diviani-Preiswerk S. Wie sag ich’s meinen
Patienten? Schweiz Ärztezeitung.
2014;95(15):616–8.
2 Hoffmann F. Gründliche Anweisung wie ein
Mensch durch vernünfftigen Gebrauch der
Leibes-Bewegungen und Mässigkeit wie auch
Vermeydung ungesunder und mit schädlichen
Dämpffen angefülleter Lufft seine Gesundheit
erhalten, und sich von schweren Kranckheiten
befreyen könne. Halle: Renger; 1719.
1
­
Suizidbeihilfe
Sehr geehrter Herr Kollege Martin
Ihre Beiträge in der Schweizerischen Ärztezeitung bedeuten mir viel. Oft fühle ich mich
gedrängt, Ihnen zu schreiben.
«Suizidbeihilfe – Gedanken zur begleitenden
Hilfeleistung» [1] hat mich ganz besonders angesprochen.
Bei allen den zum Teil sehr emotional geführten Diskussionen zum Thema bleiben Sie für
mich wohltuend sachlich und neutral.
Während der Zeit meiner Praxistätigkeit (1968–
1997) kam ich immer wieder, wenn auch nicht
als Suizidbegleiter oder Exit-Mitglied, in die
Situation des von Ihnen erwähnten Kollegen.
Heute hoffe ich, in seinem und in Ihrem Sinne
gehandelt zu haben. Auch an das «gewisse Unbehagen» erinnere ich mich gut, ohne dass
deswegen ein schlechtes Gewissen zurückgeblieben wäre.
Mit vielem Dank und herzlichen Grüssen
Warnecke E. The art of communication. Aust
Fam Physician. 2014;43(3):156-8.
­
3
reits in diesem Gespräch eine menschliche Beziehung eingegangen wird. Jede menschliche
Beziehung hat einen emotionalen und einen
rationalen Aspekt; es ist ein gegenseitiger affektlogischer Grundprozess. Der Psychiater
muss den Patienten nicht nur anhören und belehren, sondern auch spüren. Diese Komponente lässt sich aber nicht protokollieren.
Mit dem Doppelzweck, nebst der Qualitätsforderung auch «einem etwaigen Haftpflicht-Prozess» vorbeugen zu können, entsteht aber ein
tiefgreifender, gefährlicher Widerspruch, eine
eigentliche double-bind-Situation. Der Geist des
Arztes wird zwischen der (analogen) Wirklichkeit des Lebens, der «dialogischen Beziehung»,
und der, von einer Teilgruppe von Menschen
künstlich gemachten, (digitalen) Welt der
Schriften, der Indikatoren, der Formulare hinund hergerissen. Die Judikative interessiert sich
nämlich nicht für das wahre Leben. Ihre Welt ist
die Welt der festen Grenzen, der Schriften, der
Dokumente, der durch sie selber definierten
Regeln!
Leider tendiert der Zeitgeist in Richtung von
Normierung und Klassierung, von Vorschriften und Kontrollen. Dadurch wird Vertrauen
verdrängt durch Misstrauen, Verunsicherung
und Ängstlichkeit. Parallel dazu wird die Judikative immer mächtiger, die Angst vor ihr immer grösser. In unserem Falle heisst das, die
Ärzte beugen sich immer mehr dem Druck der
sogenannten Rechtsanwender. Dem ist nur zu
begegnen, wenn in Aus- und Weiterbildung
dem Lehren von Gesprächsführung und dem
erfahrungsbasierten Erspüren viel mehr Gewicht gegeben wird.
Nicht zuletzt ist da noch das Problem der Dia
gnosestellung zu beachten. Im Artikel beginnt
die «Eingriffs-Aufklärung» mit der Diagnose.
Damit steht und fällt der ganze Rest der Aufklärung. Oft steht aber zu Beginn der Behandlung
die Diagnose noch nicht fest und nicht selten
sind Diagnosen falsch und bleiben unnötig
lange falsch. Wie gültig ist da das fein-säuberlich ausgefüllte, signierte Aufklärungsprotokoll? Beim Wechsel eines Patienten von einer
­
­
­
Missverständnisse und Unmässigkeit
sind eine rechte Pest
Als ich den schönen praktischen Arzt-Pa
tienten-Kommunikationsbeitrag von DivianiPreiswerk las [1], erinnerte ich mich an folgende knapp 300 Jahre alte Aussage des
deutschen Mediziners Friedrich Hoffmann
(1660–1742): «Niemand wird in Abrede sein
wollen, dass Unmässigkeit im Genuss auch
der besten und gesundesten Speisen eine
rechte Pest des menschlichen Geschlechtes, ja
auch, so zu reden, das beständige Capital sei,
welches denen Aerzten die einträglichsten
Zinsen von Tage zu Tage abwerffen muss. Ob
nun wohl nach heutiger Mode der Medicus
fast lieber seine Medicamenta denen Patienten anpreiset, als dass er, nach der ältesten
Methode durch guten und vernünfftigen Diätetischen Rath den nächsten Weg zur Genesung vorschlagen solte, auch die Patienten
CAVETE COLLEGAE oder:
«Nur die allergrössten Kälber ...»
Zum Beitrag «Patientenaufklärung
und -dokumentation in der Psychiatrie» [1]
Der Artikel stellt ein an sich relevantes Problem
klar und was die Theorie betrifft, fundiert («auf
einem dialogischen Beziehungsmodell» basierend), aber, auf die Praxis bezogen, äusserst
blauäugig dar.
Es stimmt, dass ein «genügend Zeit» umfassendes Aufklärungsgespräch (10 Min., 1–2 Std.,
4 Sitzungen, noch mehr?), wenn es die postulierte Zielsetzung erreichen soll, «bereits ein
wichtiger Bestandteil der Therapie» ist; denn es
bildet die Basis jeder weiteren Arzt-PatientenBeziehung. Dies ist aber nur möglich, wenn be-
Lettres de lecteurs
Envoyez vos lettres de lecteur de manière
simple et rapide. Sur notre site internet, vous
trouverez un outil spécifique pour le faire.
Votre lettre de lecteur pourra ainsi être traitée
et publiée rapidement.Vous trouverez toutes
les informations sous: www.bullmed.ch/
auteurs/envoi-lettres-lecteurs/
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
695
Dr. med. Andreas Burri, Luzern
­
­
Der ärztliche Eid
Wir wollen unabhängig bleiben,
den Kranken nur das Nötigste verschreiben
und uns nicht beugen diesen Leuten
vom Arztbedarfsgeschäft und all den
Pharmazeuten.
Ein hippokratisch Arztgewissen
sei unser Stolz und Ruhekissen.
Lasst uns das Glück des freien Arztes spüren,
nicht länger von Geschenken uns verführen,
von Rotweinflaschen, Post-its, Kugelschreibern,
geschweige denn von netten Arztbesucher
weibern,
die uns mit marginal verhülltem Busen,
High Heels und luftig frischen Blusen
wortreich mit Tablets dann erklären,
dass Crack-Tabs deshalb besser wären,
weil man im Molekül anstatt
des Blei-Atoms jetzt Wolfram hat ...
Das ist passé, drum wollen wir jetzt schwören,
nur noch autistisch ganz auf uns zu hören.
Dr. med. Max Konzelmann, Glarus
Dr Béatrice Deslarzes, Vessy/Genève
1
Kurmann J., Zimmer A. Patientenaufklärung
und -dokumentation in der Psychiatrie.
Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(9):348–50.
Le secret medical est sacré
A Genève le ministre responsable de la Santé
propose d’abolir le secret médical dans le milieu carcéral.
Excellent article de Bertrand Kiefer dans la Revue Médicale Suisse [1] concernant cette proposition de nos politiques genevois; article qui
résume bien les arguments qui sont contre
cette décision.
Comme ancien médecin consultant à la prison
de Champ-Dollon je peux affirmer que ce soit
en milieu carcéral ou dans une consultation
courante je ne divulguerai jamais ce qu’un patient m’a confié sauf dans des cas rares et si je
suis certaine que cela peut vraiment apporter
quelque chose d’essentiel.
Ce secret est aussi une certitude pour tout pa
tient que nous sommes, de pouvoir rester libre
face à son médecin. Ce pas vers cette exception
est un pas vers la suppression. Pensons aux assurances maladie qui rêvent de pouvoir le faire
depuis des années.
Le corps médical devrait se mobiliser pour lutter contre cette tendance qui risque bien d’être
une escalade.
­
Institution/Ärztin zur anderen muss ja dann
die neue Aufklärerin, wenn sie von einer abweichenden Diagnose überzeugt ist und dies auch
schriftlich festhält, der schon dokumentierten
ersten Version dokumentiert widersprechen.
Da warten aber Anwälte darauf, im kommenden Prozess Recht zu kriegen und nicht, mittels
eines «dialogischen Beziehungsmodells» der
Wirklichkeit näher zu kommen.
Mag man trotz allem der Forderung der Chefärzte (SPVC) nach Strukturierung und Dokumentierung der Aufklärungsgespräche noch
mit Verständnis begegnen, muss aus Sicht der
frei praktizierenden Psychiater-Psychotherapeuten das Anliegen völlig verworfen werden.
Es nimmt dem Psychotherapeuten die potentielle Heilkraft weg. Wir, das heisst die SGPP, die
ja weiterhin den Doppeltitel PP offiziell verteidigen, sollten diesen Tendenzen nicht noch
mit Vorschlägen wie diesem zum Durchbruch
verhelfen!
... «wählen ihre Metzger selber!»
1
COURRIER
[email protected]
Revue Médicale Suisse no 24 du 2 avril 2014
Sujets actuels de forum
Joignez la discussion en ligne sur www.saez.ch
Margrit Kessler, présidente de l’Organisation suisse des patients (OSP) et conseillère nationale PVL
Halte à la pénurie de médecins qui se dessine!
Plus de places de formation dans la médecine humaine
Prof. Dr méd. Dr h. c. Max Aebi, Senior Consultant de l’Institut de recherche évaluative en médecine (IEFM)
de l’Université de Berne et Président de la Fondation SIRIS
Contrôle de qualité en chirurgie
Qu’apportent les registres?
Prof. Dr méd. Peter Meier-Abt, membre du Conseil d’experts du Swiss Medical Board (SMB)
Débat sur la mammographie: prise de position du SMB
Diverses publications concordent avec les recommandations du SMB
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
696
C O M M U N I C AT I O N S
Mitteilungen
Communications
Examen de spécialiste en vue de l’obtention
de la formation approfondie en chirurgie
cervico-faciale à adjoindre au titre de
spécialiste en oto-rhino-laryngologie
Délai d’inscription: 31 juillet 2014
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines
spécialisés → Titres de spécialiste et formations
approfondies (formation postgraduée) →
Oto Rhino Laryngologie
Examen de spécialiste pour l’obtention du
titre de spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie d’enfants et d’adolescents
Lieu: Policlinique de psychiatrie d’enfants et
d’adolescents, Effingerstrasse 12, 3011 Berne
Swiss Society for Infectious Diseases
(SSI) / The Swiss Society for Hospital
Hygiene (SSHH) /Swiss Academic
Foundation for Education in
Infectious Diseases (SAFE-ID)
Awards 2014
In 2014, three prizes will be awarded, each in
the amount of 15 000 CHF, sponsored trough
equal contributions by SSI, SSHH and SAFE ID.
-
Date: Samedi, le 21 mars 2015 et Samedi,
le 28 mars 2015
Délai d’inscription: le 22 août 2014
Eligibility: Authors of an outstanding scientific
publication in basic, clinical or epidemiological
research in infectious diseases. A significant part
of the work must have been performed in Swit­
zerland. The paper (or group of related papers)
must have been either published or accepted
for publication by an internationally renowned
peer reviewed journal between April 15 th, 2013
and July 1st 2014 for basic and clincal clinical
works or between April 15 th 2012 and July 1st
2014 for the bi annual prize for epidemiological
works.
Examen de spécialiste en vue de l’obtention
du titre de spécialiste en endocrinologie/
diabétologie
Lieu: CHUV, Lausanne
-
-
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines
spécialisés → Titres de spécialiste et formations
approfondies (formation postgraduée) → Psy­
chiatrie et psychothérapie d’enfants et
d’adolescents
Conditions: Applications should be accompa­
nied by a cover letter including the name and
e mail address of the applicant and the prize
category applied for. If the paper is accepted
Date: Le 7 novembre 2014
-
Heure: 8.30–12.30: examen écrit,
14.00–17.00: examens oraux
Deadline for applications: July 1st, 2014.
Please submit the documents by e mail to the
president of the prize committee:
Prof. Dr. med. Stephen Leib,
Universität Bern,
Institut für Infektionskrankheiten,
Friedbühlstrasse 51,
3010 Bern, Switzerland,
E Mail: stephen.leib[at]ifik.unibe.ch
Caisse de secours
des médecins suisses
-
-
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines
spécialisés → Titres de spécialiste et formations
approfondies (formation postgraduée) → Oto
Rhino Laryngologie
Délai d’inscription: L’inscription est possible
pendant toute l’année.
Contributions reçues
Du 1er janvier au 31 mars 2014, nous avons reçu
145 dons d’une valeur totale de 23 281.85
francs.
Le Conseil de fondation de la Caisse de secours
des médecins suisses est très content de pouvoir
publier ces chiffres et tient à remercier vivement
tous les donateurs. Afin que les contributions
puissent être versées entièrement aux destina­
taires, nous avons pris la décision de renoncer à
l’envoi de lettres de remerciement pour les dons
inférieurs à 500 francs. Nous espérons que les
donateurs feront preuve de compréhension et
nous leur adressons encore une fois nos remer­
ciements.
Date: Jeudi 6 novembre 2014,
(l’heure et les lieux exacts sont encore incon­
nus et dépendront du nombre de candidats)
Lieu et Date: L’heure, la date et le lieu sont
convenus d’entente avec le candidat.
-
Examen pratique
-
Date: vendredi, 14 novembre 2014
Lieu: Congress Center Kursaal, Interlaken
-
Examen écrit
but not yet published please attach the letter of
acceptance. All authors agree with the applica­
tion. A prize committee designated by the com­
mittee of the SSI and SSHH performs the evalu­
ation. Decisions made by the committee are
definitive and not subject to appeals. The
award is intended to support a research project
of the awardee. The award is given to applicant
in person at the joint annual conference of the
Swiss Societies for Infectious Diseases SSI, Hos­
pital Hygiene SSHH and Tropical and Travel
Medicine that will be held from August 28 to
29 2014 at the Kultur & Kongresshaus, Aarau.
The awardee is expected to give a short pres­
entation of the work during the award cere­
mony on August 28, 2014. The award is publi­
cized in the Swiss medical press, on the SSI the
SSHH and the SAFE ID websites and to the
members of the SSI and SSHH.
-
Examen de spécialiste en vue de l’obtention
du titre de spécialiste en oto-rhinolaryngologie
Vous trouverez de plus amples informations sur
le site web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines
spécialisés → Titres de spécialiste et formations
approfondies (formation postgraduée) → Endo­
crinologie / diabétologie
-
Examens de spécialiste
Le trésorier du Conseil de fondation
Délai d’inscription: 5 septembre 2014
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
697
FMH SERVICES
La plus grande organisation de ser vices du corps médical
Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES
Seminare / Séminaires 2014
Contenu
– Aspects juridiques (autour du contrat de
remise/reprise)
– Estimation d’un cabinet (inventaire et
goodwill)
– Assurances (prévoyance, assurances à
l’intérieur et autour du cabinet)
– Conséquences fiscales d’une remise
Sponsors
Les coûts sont pris en charge par divers sponsors (voir www.fmhservices.ch).
Dates
Ouverture et reprise d’un cabinet médical
Le séminaire est destiné aux médecins sur le
point d’ouvrir un cabinet médical (individuel
ou de groupe), de joindre un cabinet de groupe
ou de reprendre un cabinet existant.
Contenu
– Business plan (préparation du plan de financement et crédit d’exploitation, financement par la banque)
– Aménagement (implantation, projet et
concept d’aménagement, choix du mobilier, budget)
– Estimation d’un cabinet (inventaire et
goodwill)
– Laboratoire
– Administration d’un cabinet médical
– Assurances
– Passage du statut de salarié à celui d’in­
dépendant
– Fiscalité
Sponsors
Les coûts sont pris en charge par divers sponsors (voir www.fmhservices.ch).
Olten
Stadttheater
Jeudi 13 nov. 2014 Genève
17.00–21.30 h
Crowne Plaza
Anmeldung und Auskunft /
Inscription et information
www.fmhservices.ch oder FMH Consulting Services, Cornelia Fuchs, Burghöhe 1, 6208 Oberkirch, Tel. 041 925 00 77, Fax 041 921 05 86
Hinweis / Remarque
Bei sämtlichen Seminaren, bei denen die Kosten teilweise oder gänzlich von Seminarsponsoren gedeckt werden, werden die Teilnehmeradressen den jeweiligen Sponsoren zur Verfügung gestellt.
Les adresses des participants aux séminaires
dont les coûts sont couverts en partie ou totalement par des sponsors sont communiquées
aux sponsors concernés.
Annullierungsbedingungen / Conditions
d’annulation
Bei Abmeldungen oder Fernbleiben werden folgende Unkostenbeiträge erhoben:
Un montant est perçu pour une absence ou
une annulation. Il est de:
– 50 CHF pro Person ab 14 Tage vor Seminarbeginn / par personne dans les 15 jours
avant le début du séminaire;
– 100 CHF pro Person ab 7 Tage vor Seminarbeginn / par personne dans les 7 jours
avant le début du séminaire.
K15 Donnerstag, 27. Nov. 2014
13.30–18.00 Uhr
Lausanne
World Trade Center
Bern
BERNEXPO
K14 Donnerstag, 3. Juli 2014
13.30–18.00 Uhr
Jeudi 5 juin 2014
17.00–21.30 h
K25
Daten
­
­
­
­
Themen
– Juristische Aspekte (Praxisübergabevertrag, allg. Vertragswesen, Übergabe der
Krankengeschichten)
– Nachfolgeplanung und Bewertung einer
Arztpraxis (projektorientiertes Vorgehen in
der Nachfolgeplanung, Berechnung Inventarwert und Goodwill als Verhandlungsbasis)
– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen
(Übergabe/Auflösung von Versicherungs
verträgen, Pensions- und Finanzplanung)
– Steuern (Steueraspekte bei der Praxisübergabe: Optimierung der steuerlichen Auswirkungen, Liquidations- und Grundstückgewinnsteuer, Bestimmung des optimalen
Übergabezeitpunktes)
Jeudi 4 sept. 2014 Lausanne
17.00–21.30 h
World Trade Center
Remise d’un cabinet médical
Le séminaire s’adresse aux médecins désirant
remettre un cabinet médical. Idéalement 5–10
ans avant la remise prévue (pour des questions de taxation et prévoyance).
K24
Kosten
Für FMH Services Mitglieder kostenlos.
Praxisübergabe
Das Seminar richtet sich an zukünftige Praxisübergeber/-innen. Idealtermin: 5–10 Jahre vor
geplanter Übergabe (aus steuer- und vorsorgeplanerischen Gründen).
Inhalt
– Anforderungen an ein Praxisinformationssystem (Einführung)
– Evaluationsprozess (projektorientiertes
Vorgehen in der Evaluation eines Praxisinformationssystems)
– Präsentation von sechs führenden Praxisin­
formationssystemen (Leistungserfassung,
elektronisches Abrechnen unter Einbezug der
TrustCenter, Agendaführung, Statistiken, Laborgeräteeinbindung, elektronische Krankengeschichte, Finanzbuchhaltungslösungen usw.)
Donnerstag, 5. Juni 2014 Bern
9.00–16.30 Uhr
Schmiedstube
K03
Donnerstag, 8. Mai 2014 St. Gallen
16.00–20.30 Uhr
Hotel Einstein
K02
Praxiscomputerworkshop
Der Workshop richtet sich an praxiseröffnende
sowie an bereits praxistätige Ärztinnen und Ärzte.
Daten
K07 Donnerstag, 22. Mai 2014 St. Gallen
16.00–20.30 Uhr
Hotel Einstein
Genève
Crowne Plaza
-
Sponsoren
Die Kosten werden durch diverse Sponsoren
(siehe www.fmhservices.ch) gedeckt.
K22
Daten
Jeudi 8 mai 2014
13.30–18.00 h
K08 Donnerstag, 12. Juni 2014 Bern
13.30–18.00 Uhr
Schmiedstube
K21
Themen
– Juristische Aspekte (Praxisbewilligung, Zulassung zur Sozialversicherung, Vertragswesen)
– Gesellschaftsformen / Ehe und Erbrecht
(Privat-/Geschäftsvermögen, Güterstand,
Erbschaftsplanung)
– Praxiseinrichtung
(Inneneinrichtung,
Kostenberechnung)
– Praxisadministration
(Leistungserfassungs- und Abrechnungssysteme)
– Bewertung einer Arztpraxis (Berechnung
Inventarwert und Goodwill als Verhandlungsbasis)
– Finanzierung der Arztpraxis (Businessplan, Kredite, Absicherungsmöglichkeiten)
– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen
(Personen- und Sachversicherungen, Vorsorgeplanung)
Dates
Sponsoren
Die Kosten werden durch diverse Sponsoren
(siehe www.fmhservices.ch) gedeckt.
Praxiseröffnung/-übernahme
Das Seminar richtet sich an Ärztinnen und
Ärzte, welche vor einer Praxiseröffnung (Einzel-/Gruppenpraxis), dem Einstieg in eine
Gruppenpraxis oder vor einer Praxisübernahme stehen.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
698
FMH SERVICES
La plus grande organisation de ser vices du corps médical
Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES
vorsorge- und Finanzberatung aus einer Hand
18/14
Ihre Experten für
Wir betreuen Sie zuverlässig und unabhängig in allen Vorsorge- und Finanzangelegenheiten. Wir erledigen unseren
Job, damit Sie sich auf Ihren konzentrieren können.
Wir verfügen über preiswerte Versicherungslösungen, die speziell auf die Bedürfnisse der Ärzteschaft abgestimmt
sind. In einer Finanz- und Pensionsplanung sichern wir Ihre Familie ab und planen Ihre Pensionierung. Dabei optimieren wir Ihre Steuersituationen und definieren gemeinsam eine geeignete Anlagestrategie. Unsere Berater sind
übrigens in der ganzen Schweiz tätig.
Haben Sie Fragen zu Vorsorge-, Vermögens- und Versicherungsthemen? Rufen Sie uns an, um einen unverbindlichen
Beratungstermin zu vereinbaren.
Roth Gygax & Partner AG - Koordinationsstelle
Moosstrasse 2, 3073 Gümligen
Tel. 031 959 50 00 - Fax 031 959 50 10
[email protected] - www.fmhinsurance.ch
TRIBUNE
Point de vue
Stürzt der Tiers payant die Ärzte ins Verderben?
Standespolitisch wird ein Wechsel zum Tiers payant als Bedrohung der ärzteeigenen
Datenbasis und des Taxpunktwertes bekämpft. Aufgrund des Strukturwandels und
im Zuge der Einführung der elektronischen Krankengeschichte bietet er sich jetzt aber
als wesentlich einfacherer und kostengünstigerer Abrechnungsmodus an.
1 Gähler E, Marty I, Schutz K.
Die FMH für den Tiers garant.
Schweiz Ärztezeitung.
2014;95(5):147–9.
2 Wiedersheim P. Was für den
Tiers Garant spricht: KKA und
K-OCH befürworten
wie die FMH klar den Tiers
Garant! HKO-Bulletin Nr. 5
(PDF, 1002 KB).
3 Die FMH für den Tiers garant –
Positionspapier der FMH.
Korrespondenz:
Franz Marty
Arzt für Allgemeinmedizin
Gürtelstrasse 46
CH-7000 Chur
franz.marty[at]hin.ch
Le Tiers payant cause-t-il la perte
des médecins?
Einleitung
Die Debatte, ob im Tiers garant (TG) oder im Tiers
payant (TP) abgerechnet werden soll, sorgt standespolitisch seit langem immer wieder für Kontroversen. Die Diskussionen innerhalb der Ärzteschaft werden zunehmend zu einem Lackmustest für die Verbandstreue [2], die FMH erinnert in der Ärztezeitung
an die offizielle Position [1, 3]. Als Haupt-Argumente
gegen einen Wechsel in den TP werden die Bedrohung
des Taxpunkt-Wertes und die Schwächung der ärzteeigenen Datenbasis aufgeführt.
Andere wichtige Aspekte haben auf die Wahl des
Abrechnungsmodus aber ebenso starken Einfluss: Der
Bedarf des Patienten, der Aufwand der Rechnungsstellung für den Leistungserbringer, die Kosten des Mahnwesens, die Gefahr einer Marginalisierung administrativ aufwendiger Patienten oder die weitere Entwicklung im Rahmen von eHealth.
Viele Patienten, aber auch die Grosspraxen stossen
mit der Abrechnung im TG an die Grenzen. Für viele
Patienten sind die Arztrechnungen eine grosse finanzielle Belastung, die Umtriebe mit den Rückforderungsbelegen eine mühsame Angelegenheit. Bei den
Praxen, insbesondere Grosspraxen, führen das Mahnwesen und die Verwaltung der Abtretungserklärungen
(direkte Abrechnung mit der Krankenkasse im TG) zu
einem nicht mehr vertretbaren administrativen Aufwand. Zudem sind die Aussichten einer Vereinfachung der Fakturierung im TG (elektronische Rechnungsstellung, eHealth) nicht rosig.
Die Standortbestimmung gliedert sich in die drei
Teile: «Soll-Zustand» aus der Zeit der KVG-Revision /
Einführung des TARMED, die «aktuelle Situation» und
die «Aussicht auf die weitere Entwicklung».
sement de la base de données du corps médical.
Depuis de nombreuses années, les débats autour du
mode de facturation Tiers garant (TG) vs Tiers payant (TP) suscitent régulièrement la controverse au
sein de la profession. La FMH invite ses membres à
facturer leurs prestations selon le modèle du TG et
en appelle à la solidarité. Selon elle, un passage au
système du TP occasionnerait notamment une diminution de la valeur du point tarifaire et un affaiblisOr l’argumentation de la position officielle repose
sur des conditions qui prévalaient à la fin des années 90 au moment de l’introduction du TARMED.
Elle ne correspond plus à la réalité actuelle et
empêche toute vision d’avenir. Coûteux et peu ap
­
Ein ausführlicher Kommentar
der FMH zu diesem Artikel
folgt in einer der nächsten
Ausgaben.
In der ambulanten Medizin sah der Gesetzgeber den Tiers
garant vor. Die Spitäler und die Apotheken rechnen im
Tiers payant ab, ein grosser Teil der niedergelassenen
Ärzte im deutlich aufwendigeren Tiers garant. Standespolitisch wird ein Wechsel zum Tiers payant als Bedrohung
der ärzteeigenen Datenbasis und des Taxpunkt-Wertes
bekämpft. Dieser ärztliche Alleingang im Tiers garant
lässt sich in Zukunft allerdings kaum halten. Der folgende Text entstand aus einer internen Standortbestimmung (Nov. 2013) eines ärzteeigenen medizinischen Zentrums und nimmt Bezug auf die offizielle Position «Die
FMH für den Tiers garant» in der SÄZ 5/2014 [1].
précié des patients, le TG ne s’est pas imposé dans le
secteur ambulatoire (pharmacies et hôpitaux), et
sera difficile à adapter à la cybersanté. En persistant
à l’utiliser, les médecins risquent de finir par cesser
toute collaboration avec les centres de confiance et
par céder une part de leur propre base de données à
MediData. En outre, pour les patients en difficulté financière, l’accès au système de santé deviendra plus
difficile. Si le TG a permis au corps médical de créer
des centres de confiance (réseaux) ainsi que New
­
Franz Marty
Index et de mettre sur pied sa propre base de données, un passage au TP ne compromettrait pas ces
nouvelles structures. Le mode de facturation devrait
pouvoir être choisi librement.
Soll-Zustand
Gesetzliche Grundlage
Schon 1991 empfahl der Bundesrat in der «Botschaft
über die Revision der Krankenversicherung» den TG:
«Die Vorlage legt Wert darauf, die Verantwortung und
das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken. Sie
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
710
TRIBUNE
bilen Ärztenetzen und Dienstleistungsunternehmen,
NewIndex ist als ärzteeigener Datenpool [6] im Gesundheitssystem anerkannt und für die Ärzte nach
innen und aussen von grossem Nutzen [7].
Die von Ärzteseite (NewIndex, TC) zur Einführung
des TARMED entwickelte elektronische Übermittlung
der Rechnungen hat sich nicht erwartungsgemäss entwickelt. Die Kassen holten die für sie kostenpflichtigen elektronischen Rechnungen bei den TC nicht ab.
Im Gegenzug stellten sie nun ihren eigenen, für den
TP konzipierten MediData-Kanal kostenlos (anstelle
von 50 Rappen pro Rechnung) zur Verfügung. Und sie
forderten von den TC ebenfalls eine kostenlose Lieferung der dort gesammelten Arztrechnungen.
Der Stand der Dinge ist, dass Ärzte heute via MediData kostenlos elektronisch abrechnen können und
Ärzte, die via TC abrechnen, zwar jährlich, zwecks Datensammlung, Millionen von elektronischen Rechnungen an die TC schicken, eine medienbruchfreie
Übernahme der Rechnungen durch die Versicherer
aber bis heute nicht zustande kam. Parallel zum elek
tronischen Versand an die TC müssen die Ärzte ihren
Patienten weiterhin die Rechnung auf Papier zustellen
– und die Versicherer scannen die von den Patienten
an sie weitergeleiteten Rechnungen zur weiteren
administrativen Verarbeitung ein!
Website NewIndex AG – Your
Medical Data Insights –
Daten und Dienstleistungen.
7
Laffranchi R, Stoffel U.
Braucht die Ärzteschaft
überhaupt eigene Daten?
Schweiz Ärztezeitung.
2013;94(43):1610–2.
8
Persönliche Mitteilung eines
Software-Supporters.
Die Trustcenter und Ärztenetzwerke sind
stabile Institutionen
Der TG ermöglichte, via Einrichtung regionaler Trustcenter, den Aufbau einer ärzteeigenen Datenbasis (New
Index). Die Trustcenter (TC) entwickelten sich zu sta-
­
6
Der TG hat sich nicht durchgesetzt
Im ambulanten Bereich rechnen zwar viele Ärzte im
TG ab, insgesamt hat er sich aber nicht durchgesetzt:
Die Spitäler und Apotheken, die beiden andern gros
sen Leistungserbringer-Gruppen im ambulanten Sektor, rechnen nicht mit dem Versicherten, sondern mit
den Krankenkassen ab.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
­
Gesetzessammlung Bund
www.admin.ch/opc/de/
classified-compilation/
19940073/index.html
Tiers garant
Der TG wird es in Zukunft aller Voraussicht nach
schwer haben. Er zeigt einige gravierende Nachteile:
– Leute mit kleinem Geldbeutel, wie AHV-Bezüger,
junge Familien, Asylanten, Behinderte, Suchtkranke und Patienten mit schlechter Zahlungs
moral, aber auch polymorbide ältere Patienten in
sozial guten Verhältnissen, sind im TG finanziell
oft überfordert.
– Es zeichnet sich so die Gefahr ab, dass ein beträchtlicher Teil der Bevölkerung in Zukunft ausgegrenzt wird oder nur mit Mühe eine adäquate
medizinische Betreuung finden wird.
– In den Kantonen mit freier Wahl des Medikamentenbezuges (Selbstdispensation) verschärft sich
dieses Problem noch: Im TG beziehen diese Pa
tienten zu ihrer Entlastung die Medikamente des
5
Die weitere Entwicklung
Der äussere Druck wird weiterhin die Wahl des Abrechnungsmodus steuern.
Protokolle Bundesverwaltung
www.amtsdruckschriften.
bar.admin.ch/viewOrigDoc.
do?id=10052098 Seite 170
4
Stand der Dinge
Im Rückblick auf 20 Jahre revidiertes KVG lässt sich
Folgendes festhalten:
Rascher Strukturwandel
Der Wechsel in den TG anlässlich der Einführung des
TARMED wurde von den Ärzten grossmehrheitlich
akzeptiert und von den meisten solidarisch befolgt.
Der rasante Strukturwandel der letzten 10 Jahre (weniger Praxen, dafür grosse Einheiten, Verschlechterung der Zahlungsmoral) setzte den TG unter Druck.
Viele Ärzte wechselten in den TP, und viele ziehen
heute einen Wechsel in Betracht. Neu eröffnende
Praxen rechnen, bis auf Ausnahmen, im TP ab [8].
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ligne. Vous pouvez également consulter les
remarques de vos confrères
sous: www.bullmed.ch/
numero-actuel/
articles-interactifs/
­
.....
......
-------.... ------------------
­
Articles
interactifs
­
­
Die standespolitische Position
Die heutige Position der FMH ist eine standespoli
tische und stammt aus dem gesundheitspolitischen
Kontext und der Versorgungssituation Ende der
90er Jahre. Sie folgte dem Willen des Gesetzgebers.
In vielen Kantonen bedeutete dies einen Wechsel
vom damals üblichen TP zum TG.
Der TG lag in zweifachem Interesse der Ärzteschaft: Er erlaubte erstmals den Aufbau einer eigenen
Datenbasis. Zudem erhoffte man sich mit dem TG einen guten Taxpunkt-Wert im Übergang von den kantonalen Tarifen zum TARMED. Dieser hatte ja
kostenneutral zu erfolgen. Was die Versorgungssituation betrifft, waren die Patienten viel weniger mobil,
die Praxislandschaft bestand, bis auf Ausnahmen, aus
Einzelpraxen mit fester Klientel. Es bestand auch ein
Wunsch nach Transparenz, der Patient sollte die Arztrechnung einsehen können.
­
­
­
­
stellt daher das System des Tiers garant in den Vor
dergrund.» [4] Das Parlament entschied sich in der Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) 1994
dann auch für den Tiers garant im ambulanten Bereich.
Der Artikel 42 im KVG aus dem Jahre 1994 lautet [5]:
1 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts
anderes vereinbart, so schulden die Versicherten
den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung
von Artikel 22 Absatz 1 ATSG kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.
2 Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden
Anteil an der Vergütung.
Der Gesetzgeber setzte als «Soll-Einstellung» also den
TG, liess es den Parteien allerdings frei, sich für den
TP zu entscheiden.
­
Point de vue
711
TRIBUNE
–
­
–
halb lieber in der Apotheke. Die Apotheke rechnet
im TP ab.
Der Aufwand für das Mahnwesen im TG wird
immer bedeutend grösser sein als im TP.
Je nach Praxisklientel kann sich der Arzt nur mit
Abtretungserklärungen gegen grosse Debitoren
verluste schützen (nach KVG Absatz 2, siehe oben).
Die Versicherer fordern nun zunehmend, dass
mit jeder neuen Rechnung eine neuausgestellte
Abtretungserklärung versandt werden muss. Für
Grosspraxen ergibt sich damit ein nicht mehr zu
rechtfertigender administrativer Aufwand.
Die Einbindung des TG in den elektronischen Verarbeitungsprozess (eHealth) ist schwierig, und in
Zukunft vermutlich das grösste Hindernis für den
Erfolg des TG.
Point de vue
–
­
­
–
Gefährdung des Taxpunkt-Wertes: Bei der Abrechnung im TP erhöht sich das Rechnungsvolumen
an die Krankenkasse, da im TG Arztrechnungen,
welche die Jahresfranchise nicht übersteigen, oft
nicht an die Krankenkassen gesandt werden. Da
LeiKoV [10] das Rechnungsvolumen als wichtiges
Kriterium für die Bestimmung des TP-Wertes verwendet, kann der Wechsel in den TP einen Einfluss auf den Taxpunkt-Wert haben (das Rechnungsvolumen soll im TP um 750 Millionen Franken anwachsen [1]).
Die Relevanz dieser Befürchtung ist allerdings
nicht klar: In der Ostschweiz rechnen heute die
meisten Grosspraxen und viele Einzelpraxen im
TP ab, bisher ohne Wirkung auf den TaxpunktWert und ohne Rückmeldungen auf ein stark gewachsenes Kostenvolumen.
Es bleibt in dieser Sache noch anzufügen, dass, aus
einer systemischen Sicht, Referenzgrössen zur Bestimmung des Taxpunkt-Wertes nicht vom Rechnungsmodus abhängen sollten. Solche sachfremden Abhängigkeiten sind gefährlich und können
sinnvolle weitere Entwicklungen hemmen.
­
­
Schlussfolgerungen
Es lässt sich festhalten, dass 20 Jahre nach Einführung
des KVG aus der Absicht des Gesetzgebers nicht viel geworden ist: Der TG wurde nur von den frei praktizierenden Ärzten befolgt, er hat sich insgesamt (Spitäler
ambulant und Apotheken) nicht durchgesetzt. Für die
Ärzte war der Wechsel in den TG ohne Zweifel von
grossem Nutzen: Er wirkte solidaritätsstiftend und erlaubte den Aufbau wertvoller Strukturen (NewIndex,
Trustcenters, Ärztenetzwerke). Im Zuge der Einführung
der elektronischen Krankengeschichte sowie des rasanten Strukturwandels (Grosspraxen und medizinische
Zentren) bietet sich heute der TP als der wesentlich einfachere und kostengünstigere Abrechnungsmodus an.
Mit Beharren der Ärzte auf dem TG besteht die
Gefahr, finanzschwachen Patienten den Zugang zum
Gesundheitssystem zu erschweren und Kunden der
Trustcenters an MediData zu verlieren. Die ärzteeigene
Datenbasis ist mit einem Wechsel zum TP nicht gefährdet – es besteht vielmehr die Chance, diese zu erweitern und die Position der TC zu stärken. Diese können so ihren Kunden weiterhin ein «allround-Dienstleistungspaket» anbieten.
Die Wahl des Abrechnungsmodus sollte freige
geben werden. Der Patient soll über den Abrechnungsmodus entscheiden können.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
­
10 Stoffel U. Die Leistungs- und
Kostenvereinbarung
(LeiKoV) als Prinzip.
www.primary-care.ch/docs/
primarycare/archiv/
defr/2005/2005-40/
2005-40-472.PDF
­
Erich Honegger. HKOInformation Nr. 6.
www.hk-o.ch/documents/
Bulletin6.pdf
9
Tiers payant
Der TP hat demgegenüber für die Zukunft die deutlich
besseren Karten:
– Der Hauptvorteil des TP liegt in einer markanten
Verminderung des Debitorenaufwandes und
nicht, wie in der offiziellen Position argumentiert,
in der Eindämmung der Debitorenverluste.
– Der TP lässt sich wesentlich besser in den eHealthWorkflow integrieren. Die TrustX-Schnittstelle zur
elektronischen Abrechnung ist in der Praxissoftware aller Anbieter integriert. Die elektronischen
Rechnungen liegen in den Trustcenters schon vor.
– Der TP stellt die Ärzte den andern Rechnungsstellern im ambulanten Bereich (Spital ambulant,
Apotheken) gleich.
– Der TP kann die ärztliche Datenbasis stärken, sofern über die TCs abgerechnet wird [9], d. h. diese
sich dem TP nicht verschliessen.
– Der TP ermöglicht auch in Zukunft allen Bevölkerungsgruppen einen fairen Zugang zur Primärversorgung.
Die Argumente gegen den TP überzeugen zu wenig.
– Rechnungskontrolle durch den Patienten: Die Rechnungs-Aufstellung ist für die meisten (TARMEDunkundigen) Patienten nicht verständlich. Und es
besteht im TP weiterhin die Möglichkeit, dies wie
bisher zu handhaben.
– Kostenwahrheit: Bei der Abrechnung im TP spürt
der Patient die Höhe der von ihm verursachten
Kosten nicht mehr «direkt». Dies gilt allerdings
heute schon für die Kosten «Spital ambulant» und
«Apotheke». Es ist nicht einzusehen, warum die
Ärzte in einem solchen Kontext viele Patienten
mit hohen Rechnungen plagen sollen.
Mit Beharren der Ärzte auf dem Tiers garant besteht die Gefahr, finanzschwachen Patienten den Zugang zum Gesundheitssystem zu erschweren.
712
TRIBUNE
Management
Teil 2 der Serie Management von Spitälern – eine unmögliche Aufgabe?!
Umgangsformen mit der Unmöglichkeit
Der erste Teil dieser Reihe erläuterte die Paradoxie eines Spitalmanagements [1].
Hier geht es nun darum, in dieser Situation konkrete Möglichkeiten des Managements aufzuzeigen. Ein Beispiel ist das sogenannte «bilateral-situative» Entscheiden.
-
b Prof. Dr. oec. HSG,
Direktor des Instituts für
Systemisches Management
und Public Governance
an der Universität St. Gallen
manifestation du paradoxe lié aux multiples formes
de prises de décisions, la question se pose de savoir
-
-
-
Si l’on considère la gestion d’un hôpital comme la
comment un hôpital peut malgré tout prendre des
décisions communes. Une première possibilité est
celle dite des décisions «bilatérales en fonction de la
situation», qui met en avant des accords bilatéraux
entre les différentes parties prenantes pour répondre à la nécessité décisionnelle qui apparaît en
fonction de la situation. L’accent n’est donc plus mis
sur les différences du paradoxe mais sur leur interaction.
www.imp.unisg.ch/de/
Weiterbildung
­
Ein zentrales Moment ist hierbei das, was ein
Geschäftsleitungsmitglied als Gärtchendenken be­
schreibt: «Jeder schaut nur auf sein Gärtchen: die
Internisten, die Chirurgen. Die Verwaltung denkt
primär ans Geld, was ja auch korrekt ist, und so wei­
ter. Es ist eine Geschäftsleitung, die letztendlich
doch mehr die Partikularinteressen vertritt.» Das be­
deutet jedoch nicht, dass es nicht zu wechselseitiger
Koordination und Abstimmung kommt, denn, so
der Gesprächspartner weiter: «Es ist auch so: Man
schaut wirklich, also man würde sich auch den Ra­
senmäher ausleihen. Man würde einmal die Rosen
schneiden oder giessen. Gärtchen heisst ja: Du
musst immer jemanden haben, der dafür sorgt,
wenn du mal nicht da bist.» Das Gärtchendenken
hebt die vielfältige Entscheidungspraxis, aber auch
den wechselseitigen Bezug und die Abstimmungs­
möglichkeiten hervor, also beide Seiten der Para­
doxie.
Mit Blick auf die Gesamtorganisation folgt aus
dem Gärtchendenken erstens, dass Entscheidungen
in der Organisation verteilt sind. Es wird tendenziell
unklarer, an welcher Stelle und von wem welche Ent­
­
-
-
-
-
johannes.rueegg[at]unisg.ch
«Sowohl-als auch»:
bilateral-situatives Entscheiden
Die erste Stossrichtung besteht darin, sowohl die viel­
fältige Entscheidungspraxis relativ autonomer Berei­
che als auch die organisationsweiten Entscheidun­
gen im Blick zu haben. Diese Möglichkeit fokussiert
vor allem auf das Verhältnis zwischen den beiden Sei­
ten der Paradoxie. Sie ist durch bilaterale Abspra­
chen der relativ autonomen Akteure charakterisiert,
die situativ ihre unterschiedlichen Interessen koor­
dinieren. Wir nennen diese Stossrichtung «bilateral
situatives Entscheiden».
­
-
-
Korrespondenz:
Prof. Dr. oec.
Johannes Rüegg Stürm
Institut für Systemisches
Management und
Public Governance
Dufourstrasse 40a
CH 9008 St. Gallen
Tel. 071 224 23 23
Fax 071 224 25 36
-
-
­
­
-
c Dr. oec. HSG, Habilitand
und Co Leiter Forschungs­
programm HealthCare
Excellence an der Universität
St. Gallen
Gérer l’impossibilité
­
-
a Prof. Dr. oec. HSG,
Assistenzprofessor für
Management pluralistischer
Organisationen und Co Leiter
Forschungsprogramm Health­
Care Excellence, Vize Direktor
des Instituts für Systemisches
Management und
Public Governance
an der Universität St. Gallen
Der erste Beitrag [1] hat dazu eingeladen, die Komple­
xität von Spitalmanagement als Paradoxie auf­
zufassen. Die Paradoxie entsteht, weil auf der einen
Seite die Notwendigkeit zu organisationsweiten Ent­
scheidungen zunimmt – Fragestellungen, die über
die Klinik , Bereichs , Professions und Abteilungs­
grenzen hinausgehen. Gleichzeitig sind Spitäler
historisch durch unterschiedliche Professionen und
zunehmend spezialisierte ärztliche Disziplinen ge­
prägt, die jeweils eigene und für ihre Behand­
lungspraxis adäquate Formen des Entscheidens ent­
wickelt haben. Aus diesen beiden Polen der vielfäl­
tigen Entscheidungspraxis autonomer Teilbereiche
und der zunehmenden organisationsweiten Ent­
scheidungen entsteht die Paradoxie von Spital­
management. Management befasst sich zu einem
wesentlichen Teil mit der Integration beider Pole. Die
Abbildung 1 zeigt die Paradoxie von Management:
Dieser und der folgende Beitrag thematisieren
zwei Stossrichtungen, um mit der Paradoxie von
Spitalmanagement umzugehen [2, 3, 4]: sogenannte
«sowohl als auch» und «weder noch» Ansätze. Bei
beiden geht es nicht darum, sich entweder auf die
eine Seite oder auf die andere Seite der Paradoxie zu
schlagen, also entweder die Vielfalt zu unterdrücken
oder die organisationsweiten Entscheidungen auszu­
blenden. Vielmehr geht es bei diesen Ansätzen der
Paradoxiehandhabung darum, auf je unterschied­
liche Weise beide Seiten aufeinander zu beziehen.
Letztlich sind spitalweites und disziplinenspezifi­
sches Entscheiden beide für ein Spital notwendig.
­
Harald Tuckermann a,
Johannes Rüegg-Stürm b,
Matthias Mitterlechner c
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
713
TRIBUNE
Autonome Akteure koordinieren
ihre Interessen situativ in
bilateralen Absprachen.
Zweitens folgt aus dem Gärtchendenken, dass
Entscheidungen auf Gesamtspitalebene vergleichs­
weise schwer gegen potentiell betroffene Bereiche
gefällt werden können, sondern die Spitalleitung auf
deren Zustimmung angewiesen ist [5]. Gleichermas­
sen beobachtet ein Geschäftsleitungsmitglied eines
Kantonsspitals ein grosses Harmoniestreben: «Das
Harmoniebedürfnis ist hoch. Man versucht, Konsens
zu erreichen. Man versucht, sich möglichst nicht
in das andere Gebiet einzumischen.» Dieses soge­
nannte «Harmoniestreben» trägt zur Stabilisierung
der Gesamtorganisation bei, ermöglicht es den Betei­
ligten, Konflikte und Differenzen räumlich und zeit­
lich zu verschieben. Konfliktbeladene Situationen
werden weniger in der Öffentlichkeit eines Gre­
miums (wie der Geschäftsleitung), sondern eher in
bilateralen Gesprächen zwischen einzelnen Klini­
-
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
­
scheidungen getroffen werden. Das gilt vor allem für
diejenigen Entscheidungen, die über die unter­
schiedlichen Gartenzäune hinweg gelten und wir­
ken. Umgekehrt erfordert dies von denjenigen Stel­
len, die organisationsweite Entscheidungen ver­
antworten, einen guten Ein und Überblick über
die Organisation. Entsprechend beschreibt ein Ge­
schäftsleitungsvorsitzender die Rolle der Geschäfts­
leitung auch als «Sounding Board», in dem man
selbst Themen einbringt und gleichzeitig auch her­
ausfiltert, welche Themen in der Organisation aktu­
ell sind.
-
… behindert…
-
Integrationsleistung
Organisationsweite
Entscheidungen
auf operativer
und strategischer
Ebene
-
… erfordert…
-
Vielfältige
Entscheidungspraxis,
Interessen,
Perspektiven,
Machtgefüge
-
Gesamtspital
Multirationales Management
­
Ebene der Kliniken/Fachbereiche/Abteilungen vs. Ebene Gesamtspital
-
Paradoxie «multirationales Management»
ken, Fachbereichen und Instituten gehandhabt. Ein­
zelgespräche sind vergleichsweise leichter zu hand­
haben und erlauben dadurch überhaupt eine Eini­
gung oder Entscheidung zwischen zwei Parteien.
Demgegenüber sind grössere Gruppen wie die Ge­
schäftsleitung durch die vielfältigen Interessen,
wechselseitigen Verpflichtungen und Abhängig­
keiten kaum zu steuern. Man kann mit Bilateralis­
mus für Entscheidungen zu Einzelthemen sorgen,
manchmal auch in hoher Geschwindigkeit. Zudem
wird darüber die Autonomie der Fachbereiche nicht
in Zweifel gezogen.
Drittens wird im bilateral situativen Entscheiden
die Handhabung organisationsweiter Fragen zu einer
fortlaufenden Bewegung, die nur in begrenzter Form
im Vorhinein planbar ist. Alles scheint im Prozess zu
sein, wie ein Spitalleiter erläutert: «Die Kliniken sind
da eher Selbstläufer (...) Bei unserer Vernetzung und
wenn die Kliniken weiter unabhängig sind (…) Das
läuft sowieso alles sehr viel über die informellen
Netzwerke, da kennt man sich untereinander (...) Da
ist grosse Flexibilität gefordert.»
Viertens erfolgt das Agenda Setting – die Art und
Weise, wie Themen in der Organisation zustande
kommen – bei bilateral situativen Entscheidungen
eher bottom up als top down. Hierdurch kann eine
Vielzahl von Entscheidungsnotwendigkeiten ange­
regt werden. Dabei ist die Klärung anspruchsvoll,
welche Themen und Fragestellungen für das Spital
insgesamt zentral und als Entscheidung zu bearbei­
ten sind. Das «Agenda setting» erfolgt dezentral:
«Die Anstösse müssen von den Einheiten kommen,
man kann nicht von oben die Struktur bestimmen»
(Geschäftsleitungsmitglied). Eine Folge davon ist,
dass tendenziell eher bereichsspezifische Themen
und weniger organisationsweite Entscheidungen zur
Bearbeitung kommen. Eine weitere Folge kann darin
bestehen, dass die anspruchsvolle und mitunter un­
wahrscheinliche Klärung der zahlreichen anstehen­
den Themen und Fragestellungen ihrerseits Unge­
wissheit und Ambiguität erzeugt, die selbst wiede­
rum über bilaterale Absprachen abgearbeitet
werden. Daraus zeichnet sich eine Vervielfältigung
und zunehmende Verteiltheit von Entscheidungen
ab. Letztlich können sich dann Entscheidungen ver­
zögern, zumal gerade Entscheidungen auf Ebene der
Gesamtorganisation eine Vielzahl unterschiedlicher
bilateraler Vorbereitungsklärungen erfordern. «Ich
muss in einer Vorphase mit jedem unter vier Augen
sprechen. Ich darf bloss nicht mit allen zusammen
sprechen, da gäbe es ein vereinigtes ‹Nein› … Nach
dieser Vorarbeit haben wir dann zusammen eine Sit­
zung» (Geschäftsleitungsmitglied).
Fünftens kann das bilateral situative Entschei­
den dazu tendieren, eher diejenigen Alternativen zu
verfolgen, die weniger Widerspruch erwarten lassen.
Eher konfliktbeladene Entscheidungen laden zu einer
Verlagerung ein und geraten somit ins Abseits oder
­
Die Paradoxie von Management von Spitälern.
­
Abbildung 1
-
Management
714
TRIBUNE
-
-
-
putation erarbeiten, so dass autonome Fachbereiche
ihnen genügend Handlungsspielraum zugestehen.
So äussert sich ein Klinikleiter über den Spitalleiter:
«Bei ihm weiss man, dass er keinem was Böses will.»
Dieser Vertrauensbeweis eröffnet Handlungsspiel­
räume und legitimiert den Spitalleiter, der in diesem
Fall keinen ärztlich pflegerischen Hintergrund hat.
Zusammenfassend ist das bilateral situative Ent­
scheiden eine Variante, die sowohl Vielfältigkeit als
auch organisationsweite Entscheidungen ermög­
licht. Bilateral situatives Entscheiden erlaubt es, die
Paradoxie zu handhaben, und stabilisiert den Ar­
beitsalltag eines Spitals. Die Abbildung 2 enthält
diesen Zusammenhang schematisch.
Jedoch ist das bilateral situative Entscheiden an
Voraussetzungen geknüpft, die derzeit schwinden.
Zum einen steigen die organisationsweiten Ent­
scheidungsnotwendigkeiten aufgrund von Speziali­
sierung innerhalb der Wertschöpfung an. Die Bear­
beitung dieser Entscheidungsnotwendigkeiten wird
durch die wahrgenommene Ressourcenverknappung
verschärft. Zum anderen stellen sich für Spitäler zu­
nehmend Fragen nach ihrer Positionierung gegen­
über anderen Anbietern, nach ihrem Leistungsan­
gebot und ihrer Vernetzung in Kooperationen mit
anderen. Dabei wird es zunehmend auch darum ge­
hen, sich von bestimmten Aktivitätsfeldern ganz zu
trennen oder diese nicht mehr weiterzuentwickeln.
Bei derartigen Fragestellungen zur internen Abstim­
mung für patientenzentrierte Abläufe und zur Posi­
tionierung des Spitals bei zunehmend wahrgenom­
mener Ressourcenknappheit greift das bilateral situ­
ative Entscheiden mitunter zu kurz.
Der folgende dritte Beitrag stellt angesichts der
heutigen Entwicklung eine zweite Möglichkeit vor,
wie mit der Paradoxie von Management im Spital
umgegangen werden kann.
-
-
-
-
-
­
-
-
-
lösen verzögert Konflikte aus. So wird beispielsweise
ein Beschluss zu Investitionen in die Zukunft ver­
schoben oder die Abgrenzung eines ausgegliederten
neuen interdisziplinären Zentrums an die operative
Ebene verlagert. Die einen warten dann auf die Zu­
sage ihrer Mittel, während die anderen sich mit
Kompetenzstreitigkeiten aufhalten, die auf ihrer
Ebene der täglichen Patientenbehandlung nicht
grundsätzlich zu handhaben sind. Entscheidungen
werden dann tendenziell zeitlich verzögert, an sub
optimalen Orten oder nur zum Teil bearbeitet. Dies
ist insbesondere bei bereichsübergreifenden Ent­
scheidungen der Fall, weil hierfür wenig Klarheit
über die Art und Weise besteht, wie entschieden
wird, sondern wie eingangs illustriert, «(… )sowie
so alles sehr viel über die informellen Netzwerke
läuft (…)».
Die wesentliche Leistung des «bilateral situati­
ven Entscheidens» liegt trotz der hier skizzierten
Herausforderungen in der Stabilisierung der Gesamt­
organisation unter Anerkennung der relativ hohen
Autonomie von einzelnen Teilbereichen und der da­
mit verbundenen Verteiltheit von Entscheidungen.
Gleichzeitig benötigt das «bilateral situative Ent­
scheiden» einige Voraussetzungen: Mit Blick auf die
Gesamtorganisation braucht das bilateral situative
Entscheiden ausreichend finanzielle, personelle und
zeitliche Ressourcen. Denn gerade organisations­
weite Entscheidungen sind mit langwierigen Ab­
stimmungsprozessen verbunden.
Bilateral situatives Entscheiden erfordert von
den Beteiligten, dass sie in die informellen Netz­
werke eines Spitals gut eingebunden sind, die jeweili­
gen Akteure, ihre Interessen und Beziehungen gut
kennen. Insbesondere diejenigen, die keine Vertreter
einer ärztlichen oder pflegerischen Profession sind,
müssen sich darüber hinaus eine wohlwollende Re­
­
Management
Literatur
Multirationales Management
… erfordert…
Bilateral-situatives Entscheiden
mit Mikro-Steuerung der
Kommunikation unter Wahrung
informeller Regeln
… behindert…
Gesamtspital
Organisationsweite
Entscheidungen
auf operativer
und strategischer
Ebene
-
2 Clegg S, Vieira da Cunha J, Pina e Cunha, M. Manage­
ment paradoxes: A relational view. Human Relations.
2002;55(5):483–505.
3 Ganeri J. Indian Logic. In: Gabbay DM, Woods J (Eds.).
Handbook of the History of Logic. Volume 1: Greek,
Indian and Arabic Logic, 1 ed., Vol. 1:309–96. New
York: Elsevier; 2004.
Ebene der Kliniken/Fachbereiche/Abteilungen vs. Ebene Gesamtspital
4 Smith W K,Lewis M W. Towards a theory of paradox:
a dynamic equilibrium model of organizing. Academy
of Management Review. 2011;36(2):381–401.
Sowohl-als auch «bilateral-situatives Entscheiden»
5 Denis JL, Lamothe L, Langley A. The Dynamics of
Collective Leadership and Strategic Change in
Pluralistic Organizations. Academy of Management
Journal. 2001; 44(4): 800–37.
Bilateral-situatives Entscheiden.
Vielfältige
Entscheidungspraxis,
Interessen,
Perspektiven,
Machtgefüge
1 Tuckermann H, Rüegg Stürm J, Mitterlechner M. Zur
Unmöglichkeit des Managements von Spitälern – die
Paradoxie von Management. Schweiz Ärztezeitung.
2014;95(16/17):662–5.
Abbildung 2
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
715
TRIBUNE
Therapiecamps für Kinder und Jugendliche
dial. Ces chiffres confirment que la
pollution de l’air est désormais le
principal risque environnemental
pour la santé dans le monde. Les
nouvelles données établissent un
lien plus fort entre la pollution de
l’air à l’intérieur des habitations et à
l’extérieur et les maladies cardio-vasculaires comme les accidents vasculaires cérébraux et les cardiopathies
ischémiques, ainsi qu’entre la pollution de l’air et le cancer.
Für Kinder aus durch Tschernobyl kontaminierten Gebieten:
Sommercamps in der Schweiz.
(OMS)
­
personne sur huit au niveau mon-
­­
chaque année. Cela représente une
Für die Verbesserung der gesundheitlichen und
sozialen Situation der Menschen aus kontaminierten Gebieten führt Green Cross seit 1995
Therapiecamps durch. Dank dieser Hilfe konnten
bisher rund 18 000 Kinder und Jugendliche an
den mehrwöchigen Camps teilnehmen. Im letzten Sommer war auch Xenia aus Weissrussland
dabei. Xenia und ihre Eltern leben in ärmlichen
Verhältnissen in einem Wohnheim in einer
Region, die durch Tschernobyl stark radioaktiv
verseucht wurde. In Russland, Weissrussland, der
Ukraine und Moldawien leiden noch heute Mil
lionen Menschen an den Folgen der Katastrophe:
Chronische Erkrankungen wie Schilddrüsen
probleme, Asthma, Krebs, Herz-Kreislauf-Krankheiten und Augenleiden haben deutlich zugenommen. Davon betroffen sind vor allem Kinder
und Jugendliche.
(Green Cross)
… sont liés à la pollution de l’air
­
7 millions de décès
prématurés…
­
Spectrum
Denys Kuvaiev/Dreamstime.com
clausus derzeit eine beherrschende
Rolle. Damit hängt die ärztliche Berufswahl in Deutschland stark von
intellektuellen Fähigkeiten ab. «Die
Medizin braucht aber nicht nur brillante Denker und Forscher, sondern
auch handwerkliche Talente und
Menschen mit ausgeprägten sozialen und kommunikativen Kompetenzen», erklärt Professor Dr. med.
Joachim Jähne, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
(DGCH). Die Chirurgen plädieren
Les échanges sur les réseaux sociaux, l’envoi de
messages et les chats: surtout les jeunes sont en
risque de cyberdépendance.
im Fach Medizin spielt der Numerus
Plus de 80% de la population suisse utilise l’Internet à des fins privées. Si la plupart maîtrisent son
utilisation, la situation échappe à certains:
la cyberdépendance touche près de 70 000 personnes. Par ailleurs, 300 000 suisses présentent des
signes d’une utilisation problématique. Les jeunes
de 15 à 19 ans sont les plus touchés par un usage
problématique. La recherche d’informations et la
consultation des nouvelles, les échanges sur les
réseaux sociaux, l’envoi de messages et les chats
sont les principales activités. Les jeunes constituant un groupe à risque, la prévention doit commencer tôt. Il est important de fixer des règles
d’utilisation et de valoriser des loisirs qui ne sont
pas basés sur l’emploi des médias.
Bei der Vergabe von Studienplätzen
Usage problématique
d’Internet
­
Weniger Gewicht für den
Numerus clausus
(Addiction Suisse)
deshalb für eine teilweise Revision
(DGCH)
Handwerkliche Talente sind gerade
bei Chirurgen gefragt.
Sauberes Wasser
800 Millionen Menschen haben heute keinen ZuErkrankungen sind durch Hygiene vermeidbar.
gang zu sauberem Wasser. Vier von fünf Erkrankun2013 schulte Caritas rund 213 000 Erwachsene und
gen in Entwicklungsländern sind auf mangelhafte
Kinder in 16 Ländern zu Hygienefragen. Speziell
Hygiene zurückzuführen, alle 20 Sekunden stirbt
für Kinder entwickelte Caritas die CHAST-Methode
ein Kind aus diesem
(Children’s Hygiene and
Grund. Caritas Schweiz
Sanitation Training).
verfolgt mehrere AnDabei lernen die Kinder
sätze, um das zu änin der Schule auf spieledern: Die Trinkwasserrische Weise, was es
versorgung soll in den
hinsichtlich Hygiene im
Entwicklungsländern
Alltag zu beachten gilt
verbessert werden. Beund wie sie Krankheisonderes Gewicht hat
ten vorbeugen.
Schwerpunkt der Caritas: Versorgung mit sauberem
die Schulung in HygieWasser und Schulung in Hygieneverhalten.
neverhalten, denn viele
(Caritas)
des Zulassungsverfahrens.
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
716
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g n turnega m
v eict ……
...le ministre suisse de la santé, le conseiller fédéral Alain Berset
«Nous voulons encourager la collaboration»
danielluethi[at]gmx.ch
­
Un journal suisse vous a récemment présenté par erreur
comme le ministre des affaires étrangères: a-t-il deviné là
un rêve secret, celui de suivre la voie de Didier Burkhalter,
votre prédécesseur?
Absolument pas. Je suis très heureux en tant que ministre de la Santé. Il s’agit d’un domaine extrêmement intéressant, tant au niveau politique que
social. Chacune et chacun de nous est concerné,
nous faisons tous partie de notre système de santé,
que ce soit comme payeurs de primes, comme
patients ou dans le cadre de notre travail. Le secteur
de la santé en dit long sur une société et la cohésion
qui y règne.
­
Texte et images
Tout s’est passé un peu différemment, cette fois-ci.
Le conseiller en communication du conseiller fédéral
Alain Berset a clairement fait savoir d’emblée qu’il
était absolument impossible d’y consacrer deux
heures, comme c’est généralement le cas pour de telles
rencontres. Les questions d’ordre privé n’étaient pas
non plus souhaitées. Nous nous sommes par conséquent mis d’accord sur une autre forme de rencontre,
celle de l’interview classique. Et, exceptionnellement,
nous avons surtout parlé politique. Politique de santé
évidemment. La rencontre a finalement duré 40 minutes, séance photos incluse. Elle ne s’est pas déroulée
dans le bureau du conseiller fédéral mais dans un
salon de réception du Département.
­
Daniel Lüthi
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
717
HORIZONS
Rencontre avec…
Dans ce cas, comment va la Suisse? Ou plutôt: comment
se porte notre système de santé?
Le système fonctionne bien dans tous les domaines;
le niveau des prestations est très élevé. C’est un fait
reconnu tant au niveau national qu’international.
Par quoi les autres pays sont-ils particulièrement intéressés?
Je me trouvais par exemple l’été dernier en Chine, où
l’on voulait savoir comment fonctionne notre médecine de premier recours. J’ai rencontré le même intérêt en Inde. Deux pays dans lesquels il faut soigner
plus d’un milliard de personnes. L’Inde est dotée
comme nous d’un système fédéral. Transparence et
définition claire des responsabilités y revêtent donc
une grande importance.
La transparence: un aspect crucial dès qu’on aborde le
problème de la surveillance des assurances-maladie,
n’est-ce pas?
Effectivement. Les caisses-maladie d’entreprises et
villageoises d’autrefois sont devenues des groupes
d’assurance nationaux dont certains offrent des
prestations supplémentaires. La surveillance doit
suivre le rythme et être aussi efficace pour l’assurance de base que pour l’assurance complémentaire.
Qu’en est-il de l’idée d’une caisse publique?
La modification proposée du système va trop loin. Le
Conseil fédéral rejette donc cette initiative mais souhaite arriver à une meilleure surveillance des assureurs-maladie et à un système affiné de compensation
des risques. La concurrence doit se faire au niveau de la
qualité et des prestations, et non dans une chasse aux
individus jeunes et en bonne santé. J’estime important
d’aller régulièrement sur le terrain pour palper la réalité de notre système de santé. J’ai par exemple visité
un cabinet de groupe au sein duquel on procède aussi
à des interventions chirurgicales ambulatoires. L’avantage d’un tel modèle réside dans le fait que la charge
est répartie entre plusieurs personnes.
Le cabinet de groupe est donc à vos yeux une forme d’organisation qui a de l’avenir?
La mise en réseau des médecins de premier recours et
des médecins spécialistes, des secteurs ambulatoire
et stationnaire, fonctionne déjà mais peut et doit
certainement encore être améliorée. Plus la collaboration entre les professionnels de la santé est étroite,
plus la qualité des traitements augmente. La hausse
des coûts dans le secteur de la santé est alors freinée
par la diminution du nombre de complications et de
traitements complémentaires. Sans oublier qu’un cabinet de groupe permet de travailler à temps partiel
et de prendre quelques vacances.
Est-ce également votre cas? Etes-vous attentif à votre
propre santé?
Oui, naturellement. Dans mon ancienne vie, je pratiquais du sport de compétition. J’ai même participé aux
championnats suisses de course de 800 m. Je sais qu’il
existe une relation étroite entre bonne performance et
Alain Berset
Alain Berset, docteur en économie, naît en
1972 à Fribourg. Son père est enseignant dans
une école professionnelle et sa mère libraire.
Il passe sa jeunesse à Belfaux, dans la périphérie
fribourgeoise, va au collège à Fribourg et étudie à l’Université de Neuchâtel où il obtient en
1996 une licence en sciences politiques, puis
un doctorat en sciences économiques en 2005.
Entre 1996 et 2000, il est assistant et collaborateur de recherche à l’Université de Neuchâtel,
puis chercheur invité à l’institut d’études économiques (Institut für Wirtschaftsforschung)
de Hambourg jusqu’en 2001, avant d’occuper
le poste de conseiller stratégique au Département de l’économie du canton de Neuchâtel.
A partir de 2006, il travaille à son compte en
tant que conseiller en stratégie et communication. En 2003, Alain Berset est élu au Conseil
des Etats, qu’il préside en 2008/2009. Le 14 décembre 2011, il est élu au Conseil fédéral où il
succède à Micheline Calmy-Rey. Il est depuis ce
jour à la tête du Département fédéral de
l’intérieur (DFI). Alain Berset est marié à Muriel
Zeender et père de trois enfants de 7, 9 et 11
ans. Il vit avec sa famille à Belfaux (FR).
bonne santé. Je le vis aujourd’hui encore au quotidien.
Mon travail est très exigeant et pour pouvoir le surmonter, tous les paramètres doivent concorder.
Vous jouez toujours du piano jazz?
Un peu. C’est une question d’équilibre, et je ne parviens pas toujours à le préserver. Je travaille beaucoup
mais je cherche toujours des possibilités de compensation. Mais laissons cela de côté, et parlons de mes
déplacements sur le terrain, là où je rencontre beaucoup de gens qui travaillent aussi très dur. Par
exemple dans les hôpitaux où je me suis rendu.
Qu’y avez-vous entendu? Les forfaits par cas ont-ils fait
leurs preuves?
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
718
HORIZONS
Rencontre avec…
J’ai rencontré des équipes qui échangent régulièrement
leurs idées et travaillent en étroite collaboration. En ce
qui concerne les forfaits par cas, j’ai entendu toutes
sortes d’avis. Il est encore trop tôt pour dresser un bilan.
Je ne cesse d’entendre des personnes se plaindre que la
pression augmente tandis que le temps accordé aux patients diminue.
J’ai aussi eu des échos similaires. Nous devons parvenir à faire s’accorder autant que possible le système
de financement et les prestations souhaitées. Si le
bien-être des patients doit être au cœur des préoccu-
charge thérapeutique. Nous voulons encourager la collaboration entre tous les professionnels de la santé, par
exemple avec le personnel infirmier, les physiothérapeutes, les spécialistes en nutrition, les psychologues,
les pharmaciens et les assistants médicaux. Il ne s’agit
pas de dresser les groupes professionnels les uns contre
les autres, mais au contraire de tisser des réseaux.
Le corps médical n’est pas un groupe homogène. Si vous
favorisez les médecins de premier recours, les spécialistes
se plaignent...
«Il ne s’agit pas de dresser les groupes professionnels les uns contre
les autres, mais au contraire de tisser des réseaux.»
pations, les professionnels de la santé doivent eux
aussi bénéficier de bonnes conditions de travail.
Suite au «oui» à l’initiative «Contre l’immigration de
masse», nombreux sont ceux qui redoutent des problèmes
de personnel dans le secteur de la santé.
Si le secteur de la santé doit travailler dans un système
de contingents, cela aura des conséquences. Nous le
savions avant même la votation. Nous devons désormais trouver une voie qui ne mette pas en péril le fonctionnement du système, ce qui constitue un défi de
taille, surtout dans le secteur de la santé. En la matière,
nous sommes depuis longtemps, et dans toutes les
branches, dépendants de la main d’œuvre étrangère.
L’an dernier, il y avait en Suisse presque autant de médecins venus d’Allemagne que de médecins formés sur
notre territoire. Avec les cantons, nous sommes en
train d’augmenter le nombre de places de formation
disponibles. Il faut également plus de médecins car
beaucoup refusent de travailler à 150 pour cent.
Venons-en à l’article constitutionnel pour les soins médicaux de base, sur lequel nous devons voter le 18 mai.
Avant toute chose, il est grand temps qu’un tel article existe. Ce sont les médecins qui ont donné la
première impulsion. Nous avons réuni tous les acteurs et mis au point une stratégie visant à renforcer
la médecine de premier recours.
Quels sont les groupes professionnels qui profiteront d’un
«oui»?
C’est la médecine de premier recours dans son ensemble qui en profitera. Les médecins de famille et
de l’enfance restent au centre de l’initiative. Ils représentent pour beaucoup de gens le premier point de
contact et peuvent coordonner au mieux la prise en
De quoi?
...du fait que l’égalité des revenus ne devrait d’après eux
pas se faire à leurs dépens.
Quelle serait l’autre option? Je vous réponds ceci: le
Conseil fédéral ne veut pas que la revalorisation souhaitée pour les médecins de famille et de l’enfance se
fasse au détriment des payeurs de prime. Les partenaires tarifaires n’ont pas réussi à se mettre d’accord,
malgré une prolongation du délai, sur une solution
neutre en termes de coût pour ces derniers. C’est pour
cela que nous cherchons désormais des solutions via
TARMED, après avoir obtenu le feu vert du Parlement.
Le reproche selon lequel vous anticipez les délibérations
du Parlement par cette intervention dans le TARMED
n’est donc pas justifié?
Non, c’est le Parlement lui-même qui a confié au
Conseil fédéral cette compétence subsidiaire en 2011.
L’intervention dans la structure tarifaire se fait d’ailleurs dans le cadre du plan directeur «Médecine de
famille et médecine de base» et ne fait pas partie de
l’article constitutionnel soumis au vote en mai.
Comme toujours, ce que l’on donne aux uns, les médecins
de famille, il faut le prendre aux autres, les spécialistes,
n’est-ce pas?
C’est précisément cette neutralité en termes de coût
que le Conseil fédéral exige dans la revalorisation
pour les médecins de famille et de l’enfance. Nous ne
pouvons tout de même pas faire passer tout simplement les assurés à la caisse. La population serait mécontente. Les primes représentent déjà pour beaucoup une lourde charge financière. Mais comme
nous l’avons dit, les Suisses sont dans l’ensemble satisfaits de la qualité de leur système de santé, et il
doit en rester ainsi.
Prochaine «Rencontre avec…»
A la fin de chaque mois, Daniel Lüthi présente dans le Bulletin des médecins suisses une personnalité
qui s’engage dans le domaine de la santé. En mai, il rencontrera Denis Bron, médecin-chef en médecine aéronautique des Forces aériennes suisses.
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719
HORIZONS
Sous un autre angle
Questions autour des neurosciences
et de leur pouvoir explicatif
Organicité «topographique»
et/ou plasticité fonctionnelle
Gopnik compare certains des efforts d’interprétation
actuels dans les neurosciences à la phrénologie de
Franz Joseph Gall, qui a eu ses heures de gloire au
XIXe siècle (surtout dans sa première moitié), qu’il
caricature comme «bumpology» (sciences des
bosses… du crâne ou du cerveau). Ce qui est clair, et
apparaît dans les ouvrages qu’il discute, c’est qu’il est
très rare qu’une activité mentale quelconque soit située de manière précise dans un réseau spécifique de
neurones ou un «morceau» du cerveau. «Tous les
neurosceptiques insistent sur la plasticité de nos réseaux neuronaux (…) Nous apprenons et formatons
notre status neurologique autant que nous l’héritons». «Ourselves shape our brains at least as much
as our brains shape our selves» (il me semble toutefois – note de J. M. – que tous les neuroscientifiques,
y compris les enthousiastes, peuvent se dire d’accord
avec cela).
­
Neuro-enthousiastes et neuro-sceptiques
«Les auteurs traitant du cerveau et de l’esprit se
divisent entre ceux qui admettent un moi rationnel
et analytique et que ce qu’il fait dépend de mécanismes logiques, et ceux qui croient que ce qui gouverne notre vie est non seulement irrationnel mais
encore inexplicable, et que c’est bien ainsi. Depuis
plus de dix ans, les rationnels tenaient le haut du panier (…) le «virage neurologique» devenant ce que le
«virage culturel» était il y a quelques décennies: l’explication de tout et à toutes fins utiles. A l’époque, le
magazine Time rendait hommage, à propos de pour-
suite du plaisir, au livre de Christopher Lasch «The
culture of narcissism»; aujourd’hui, le même journal
a un article majeur sur le bonheur en se demandant
«dans quelle mesure nous sommes connectés organiquement (hardwired) pour le rechercher». Gopnik relève que cette division a pris une nouvelle vigueur:
nous donnons d’autant plus d’attention à la personne comme machine pensante au moment où
nous commençons à avoir des machines qui
pensent!
Sont évoqués des livres récents présentant des arguments tendant à démontrer que les neurosciences
«promettent beaucoup mais apportent peu». En particulier «A skeptic’s guide to the mind», par Robert A.
Burton (St. Martin’s Press), «Brainwashed: the seductive appeal of mindless neuro-science», par Sally Satel et Scott O. Lilienfeld (Basic Books), et «Neuro: the
new brain sciences and the management of the
mind», par Nikolas Rose et Joelle M. Abi-Rached
(Princeton Univ. Press).
­
Un article récent du magazine The New Yorker, par
Adam Gopnik [1], a attiré mon attention. Sur un
sujet scientifique qui pose de nombreuses questions
au plan sociétal et notamment éthique, cette contribution m’a intéressé au vu du caractère généraliste
de haut niveau et (intelligemment) critique de la revue hebdomadaire en question – qui est de celles qui
comptent aux Etats-Unis, par la qualité de ses textes
et de ses journalistes – traitant de thèmes politiques
et économiques aussi bien que culturels, littéraires et
scientifiques (les dessins humoristiques qui parsèment ses pages sont aussi fameux). Extraits ci-dessous.
­
Jean Martin
jean.martin[at]saez.ch
­
On peut lire la version online du texte d’A. Gopnik sous:
www.newyorker.com/arts/critics/books/2013/09/09/
130909crbo_books_gopnik?currentPage=all
Préoccupation des neuro-sceptiques: la mise
en cause du libre arbitre
«Chaque auteur cependant propose un projet polémique pour remplacer les modèles catalogués
comme ‹phrénologiques›. Le livre Brainwashed est
vivement libertarien; une des craintes de ses auteurs
est que la neuroscience fragilise et déplace la notion
de responsabilité individuelle pour une mauvaise ac-
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
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HORIZONS
­
­
Les neurosciences contribuent au débat
entre nature et culture
Il reste que malgré les critiques qu’ils émettent, dit
Gopnik, même les neuro-sceptiques acceptent que
les avancées actuelles des neurosciences représentent
un correctif important à un certain anti-organicisme radical, aux théories selon quoi le cerveau (vu
Neurosciences et humanisme
Comme d’habitude pourrait-on dire, la réalité se
trouve quelque part entre – ou à la fois dans – les
convictions exprimées par les neuro-sceptiques et
celles de ceux qui croiraient exclusivement aux aspects démontrables par la technique. C’est ce que
discute Patricia S. Churchland dans son ouvrage
«Touching a nerve: the self as brain» (Norton), où
elle présente une défense de l’importance de la neurologie scientifique. En critiquant vivement ceux qui
traitent péjorativement de «scientisme» les apports
de la neuroscience à la philosophie, par exemple,
comparant cette résistance à celle qu’a rencontrée à
l’époque Galilée, ou Harvey à propos de circulation
du sang.
Forte formulation: «En réalité, l’humanisme n’a
pas seulement survécu aux démystifications successives – que nous devons à Galilée, Harvey ou
d’autres, il a été renforcé par la démonstration du
pouvoir d’explication de l’investigation rationnelle
dont dépend l’humanisme lui-même. La volonté de
diminuer la part de mystère dans la nature, s’efforcer
de nommer, comprendre, les lois naturelles que nous
n’avons pas nous-mêmes élaborées, ce n’est pas du
scientisme, c’est de la science». Et Churchland de
souligner combien le travail du cerveau est contingent, comment il peut être simple («mécanique») à
certains égards, «monstrueusement complexe» à
d’autres.
Et en guise de conclusion: «La neuroscience ne
peut pas nous enlever la responsabilité de nos actions mais elle peut nous soulager de la culpabilité de
n’être que simplement humain. Nous serons moins
mal dans nos dépressions et autres ‹mental
breakdowns› si nous comprenons les pannes du cerveau qui en sont les causes ou les favorisent».
1 Gopnik A. Mindless – The new neuro-skeptics. The
NewYorker. September 9. 2013; p. 86–8.
www.newyorker.com/arts/critics/
books/2013/09/09/130909crbo_books_
gopnik?currentPage=all
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Les observations (les mises en évidence) des
neurosciences ne nous apprendraient que peu
Les auteurs du livre Neuro mettent le doigt sur un
point: à leur avis la neuroscience est souvent capable
de répondre aux questions évidentes mais rarement
à celles qui sont intéressantes. «Elle peut nous dire
comment nos esprits sont constitués pour entendre
de la musique mais pas pourquoi Mozart est plus
profond que d’autres». Ils prennent à partie les expériences connues de Benjamin Libet qui semblent discréditer la notion de libre arbitre – Libet a montré
que, déclenchant un mouvement musculaire, le cerveau commande, choisit, quelques millisecondes
avant que le sujet ne réalise qu’un choix a été fait.
Rose et Abi-Rached sont très sceptiques quant à l’idée
que ces observations nous apprennent quoi que ce
soit sur l’exercice de la volonté humaine dans la vie
quotidienne. La signification de ce qu’est le libre
arbitre comme pratique sociale humaine ne peut
simplement pas être déduite d’une mesure neuro
logique.
Ainsi, une objection de ces auteurs est que les explications apportées par les neurosciences ne font
que redire ce qu’on sait sans elles. Affirmer qu’une
émotion est réelle parce que, d’une manière ou de
l’autre, on peut la voir se produire par des techniques
sophistiquées n’ajoute rien à la compréhension
qu’on peut en avoir. Satel et Lilienfeld parlent de
«neuro-redondance» à propos de ces choses que
nous savions déjà avant le scan du cerveau et autres
moyens. Et se moquent d’un chercheur qui affirme
que le syndrome de stress post-traumatique est une
vraie maladie parce que l’imagerie cérébrale permet
de mettre en évidence certains signes. C’est là certainement (note de J. M.) une remarque qui mérite
considération! On pense au fait qu’une bonne partie
de l’activité des médecins de famille, parmi d’autres,
illustre que les signes objectivables ne sont pas les
seuls qui comptent.
en termes physiques), n’a pas d’importance et que la
culture construit tout. Dans la foulée des connaissances anatomiques et physiologiques antérieures,
les neurosciences confirment de manière plus précise des données solides. Prenant un exemple simple:
une tumeur ou un hématome exerçant une pression
sur une zone du cerveau a des conséquences, potentiellement graves, entraînant des troubles psychologiques aussi bien que physiques. «Le fait est que les
questions et manifestations de culpabilité, de tentation ou de tabou, dans le registre freudien ou, beaucoup plus tôt, celui de Sophocle, peuvent être accentuées ou transformées par une pression physique
dans le cerveau. On ne peut que respecter le pouvoir
de la ‹viande› (sic) de changer aussi clairement des
éléments moraux».
tion (délit, crime) en l’attribuant à un irresponsable
cerveau, permettant à des malfaiteurs de prendre à
témoin la science pour ne pas être condamnés». Selon
Gopnik, le neurologue Burton, auteur de A skeptic’s
guide, se mue en philosophe et veut démontrer que la
neuroscience ne peut rien dire sur le libre arbitre et le
déterminisme, et qu’elle ne pourra jamais le faire.
Pour Burton, «L’esprit est et sera toujours un mystère». Examiner avec nos esprits le fonctionnement
de nos esprits serait comparable à écrire un livre sur
les hallucinations alors qu’on est sous LSD…
­
Sous un autre angle
721
Z U EGTU T
EN
E RC O
L ERTEZ. .T.
–
Helmreich S. What Was Life?
University of Chicago Press.
www.jstor.org/stable/
10.1086/660987
–
Atwood. M. Die Geschichte
von Zeb. Berlin: Berlin
Verlag; 2014.
erhard.taverna[at]saez.ch
­
Exposition Deposit de Yann
Mingard, Musée de la photo
de Winterthour, du 8 mars
au 25 mai 2014.
–
tion des espèces sont tolérées comme des phénomènes
inéluctables. La résurrection en dehors des armoires
blindées pourrait paraître illusoire, puisque les semences
végétales conservées ex situ perdent leur pouvoir de
germer sans leur environnement naturel. C’est un fait,
les grandes banques de spermes profitent plus aux
groupes semenciers qu’aux agriculteurs. Sans compter
que les banques de données biologiques mettent en
évidence un changement de valeurs radical. Les anciens critères de classement entre organique et inorganique, naturel ou artificiel, sont dépassés. La matérialité des organismes biologiques est transformée en
texte codé. Les êtres vivants sont réduits à l’état de systèmes de communication, ils ne sont plus que des logiciels moléculaires, traités, lus, sauvegardés et recopiés à
volonté comme de simples informations. Les plaques
de Petri, sachets d’aluminium et biopsies présentés nécessitent des explications pour aller plus loin.
La brochure descriptive de l’exposition raconte
l’histoire que cachent ces images. Nous découvrons
des simulations informatiques de l’évolution, une microbiologie marine dans les abysses et des signatures
biologiques extraterrestres de l’astrobiologie. Il n’y a
jamais eu aussi peu d’explication de la «vie» qu’à l’ère
de la biologie synthétique, de la médecine reproductive et de la bioinformatique. Peut-être faut-il chercher
la vie complètement ailleurs. Le biologiste bâlois Adolf
Portmann n’a cessé de mettre l’accent sur la part méconnue et mystérieuse des organismes vivants, acceptant parfois d’être considéré comme un Don Quichotte
de l’univers technologique des laboratoires. Quarante
ans plus tard, le jeune photographe Yann Mingard
nous montre que la part lumineuse des visions progressistes de la médecine et de la technologie a aussi sa
part d’ombre. La connaissance de la manipulation a
un côté nécrophile, hostile à la vie. Si nous nous
concentrons sur l’asservissement et la faisabilité et que
nous exploitons sans scrupules l’abondance de ce qui
existe, le prix que nous paierons à long terme sera effroyable.
Ceux qui souhaitent aborder ce sujet par le biais de
la littérature peuvent lire Margaret Atwood. Cette Canadienne a toujours été fascinée par les évolutions sociales et les technologies informatiques et génétiques.
Après Le Dernier Homme et Le Temps du Déluge, paraît en 2014, en allemand, le dernier volume de cette
dystopie en trois parties, MaddAddam (Die Geschichte
von Zeb). Les fils de notre époque actuelle y sont
démêlés de main de maître, avec une grande intelligence. Et la fin reste ouverte, comme il se doit.
­
Photo de Yann Mingard:
petite paille de sperme prête
à être congelée dans un
réservoir d’azote liquide.
(Inkjet-Print, 2010).
Aux murs, des photos grand format. Des images
sombres de matériel de laboratoire, de galeries souterraines, de citernes en acier, d’éprouvettes de sperme,
d’armoires serveurs et d’étagères d’archives. L’exposition
«Deposit» du musée de la photo de Winterthour présente des plantes, des animaux, des personnes et des
données, le tout réparti dans quatre salles. Le photographe romand Yann Mingard tente de fixer visuellement un univers rendu la plupart du temps inaccessible
et tenu à l’écart de l’opinion publique. Il expose des
énigmes qui entraînent l’observateur dans un périple à
travers des lieux où la vie est manipulée, codée, collectée et archivée. Un voyage à travers des chambres fortes
et des bunkers, un réduit alpin détourné de son usage,
des instituts de recherche et des centres de collecte de
sperme, des banques de semences, des chambres de
congélation, des fermes d’élevage et des bibliothèques
généalogiques. Des couches du permagel arctique à
l’Agroscope de Wädenswil, de l’Institut de botanique de
Saint-Pétersbourg à Brest, des bananes in vitro de
Leuven à Avanches, du zoo de Bâle à Nottingham, de
Reykjavik à la banque suisse des cellules souches Swiss
Stem Cells de Lugano ou à la banque de cellules souches
familiales Future Health BioBank de Châtel-St-Denis.
Dans tous ces lieux sont stockés de l’ADN, des coupes
de cordons ombilicaux, des cellules, des prélèvements
dentaires, des méristèmes, des prélèvements de sang et
de tissus humains, du sperme et des semences végétales. Ce sont de vraies forteresses, comme celle de
Swiss Fort Knox, à Saanen-Gstaad, qui gardent les mémoires de données de leurs clients avec des caméras,
des systèmes antibumping et du personnel de surveillance. Le contrôle d’accès est biométrique et une surpression permanente empêche l’intrusion de particules
indésirables.
Ce qui est conservé répond à des impératifs scientifiques et économiques. Comme dans les banques financières, il s’agit ici de profits et de parts de marché. Les
échantillons sont utilisés, ils apportent une «valeur
ajoutée de la vie» et constituent des «biovaleurs». La
banque de sperme danoise Cyros International veille au
renouvellement des générations dans le monde entier,
les éjaculations d’étalons sont décisives pour les
épreuves de saut, les supertaureaux favorisent les gains
à la bourse, la cartographie génétique, les cellules
souches dentales et le sang ombilical sont de bons placements.
L’image répandue de l’arche de Noé est simpliste,
car les réservoirs de matières premières ont une croissance parallèle à l’exploitation abusive de la nature. La
pratique de la collecte n’a de légitimité que parce que la
destruction de l’environnement écologique et l’extinc-
­
© Yann Mingard
Banques de données biologiques
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 18
Erhard Taverna
722
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