Entorse du genou

Développement Professionnel Continu 2013
L’entorse du genou en médecine de 1er recours
Docteur Richard FERRER
Service des urgences hôpital Saint Joseph - Marseille
> Cas clinique genou n°1
Examen clinique
• Un patient d’origine
Roumaine âgé de 23
ans vous consulte
pour une douleur du
genou gauche.
• Il a fait une chute de
sa hauteur en mettant
son pied droit dans un
trou, son genou
faisant un mouvement
de valgus jambe en
rotation externe.
> Cas clinique genou n°1
Radiographies
> Cas clinique genou n°1
> Cas clinique genou n°1
> Cas clinique genou n°1
Résultats de l’IRM
•
> Cas clinique genou n°1
Résultats de l’IRM
•
Coupe coronale T1
Coupe coronale T2
> Cas clinique genou n°1
Traitement
• Traitement orthopédique: attelle ou une orthèse
cruromalléolaire articulée avec appui autorisé
sous couvert de béquilles: 3 semaines.
• Antalgiques.
• Rééducation immédiate.
> Cas clinique genou n°2
Observation
• Un patient âgé de 32 ans guide de haute montagne a
fait une chute en ski il y a 15 jours, il vous consulte pour
un traumatisme du genou droit.
Les radiographies du genou droit pratiquées ne
montrent pas de fracture. Il vous explique que le genou
n’a pas gonflé et qu’il a fait un mouvement forcé genou
fléchi avec perception d’un craquement.
Il ne porte pas d’attelle.
Le médecin qu’il a consulté au départ lui demande de
revoir un confrère pour bilan lésionnel.
> Cas clinique genou n°2
Observation
> Cas clinique genou n°2
Quelle est la conduite à tenir à l’issue de l’examen clinique et pourquoi ?
• IRM du genou afin de réaliser un bilan lésionnel
précis, de vérifier la présence ou l’absence de
lésions associées.
• Immobilisation non nécessaire.
•Traitement fonctionnel, l’appui est repris
d’emblée et la rééducation est débutée.
> Cas clinique genou n°2
Images d’IRM rupture du LCA
Coupe sagittale
Pondération T1
Pondération T2
> Cas clinique genou n°3
Observation
• Une patiente âgée de 26ans présente un traumatisme du genou
gauche.
• Faux mouvement en descendant des escaliers
• Mécanisme par traumatismes appuyés
• Craquement ressenti
• Douleur intense du genou
• Douleur au niveau du plateau tibial latéral
• Absence d`épanchement articulaire du genou
• Recurvatum-test de Hughston: négatif
• Test de Trillat-Lachman : absence de tiroir
• Examen de la laxité en valgus genou en extension puis en flexion
de 20°- 30° : absence de laxité.
• Examen de la laxité en varus Genou en extension complète et
genou à 30-40' de flexion : absence de laxité
> Cas clinique genou n°3
Radiographie
> Cas clinique genou n°3
Scanner
> Cas clinique genou n°3
Radiographie après ostéosynthèse
> Le genou
 Entorses du genou
 Lésions méniscales
> Entorse du genou
Introduction
• Entorse du genou = multitudes de lésions élémentaires
isolées associées en véritables syndromes lésionnels.
• Apanage du sujet jeune sportif.
• Selon mécanisme et énergie on observe un simple étirement
du LCM à la redoutable luxation du genou.
• 3 entités:
• Formations périphériques médiales et latérales.
• Pivot central (LCA et LCP).
> Entorse du genou
Conséquences biomécaniques de l’entorse
• Rupture ligament croisé = tranformation du mécanisme
de glissement-roulement en mouvement rotatoire non
physiologique.
• Conséquences : mise en charge accrue et dangereuse
pour les autres composants: cartilage articulaire,
ménisques, capsule et autres ligaments.
Le message
La connaissance de l’anatomie, le mécanisme du traumatisme et
l’examen clinique précis, sont les bases de la prise en charge
menant au diagnostic d’entorse et permettant de proposer en
urgence le traitement le plus adapté.
> Entorse du genou
Plan
• Les lésions ligamentaires du plan interne.
• Les lésions ligamentaires du plan externe.
• Les lésions du pivot central:
• ligament croisé antérieur (LCA),
• ligament croisé postérieur (LCP).
> Entorse du genou
Plan
• Les lésions ligamentaires du plan interne (médial).
• Les lésions ligamentaires du plan externe.
• Les lésions du pivot central:
• ligament croisé antérieur (LCA),
• ligament croisé postérieur (LCP).
• Les lésions ligamentaires bicroisées (pentades et
luxations).
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial (interne)
Pour comprendre
Valgus rotation externe
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial (interne)
Rappel anatomique: LCM et PAPM
• Ligament collatéral médial =
• Frein passif valgus genou.
• Composé de 2 faisceaux:
•
•
Superficiel et
profond plus court et moins résistant,
le faisceau profond est relié au
ménisque.
• PAPM = faisceau profond du LCM,
ligament oblique postérieur, insertions
tendineuses du muscle semimembraneux, corne postérieure du
ménisque médial, muscle gastrocnémien
médial et en avant les muscles de la patte
oie (gracile, semi-tendineux, satorius).
(Point d’Angle Postéro-Médial)
Vue médiale
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Rappel anatomique: LCM et PAPM
Semimembraneux
Gracile
(droit interne)
Semi-tendineux
Satorius
(couturier)
Ligament collatéral
médial
Gastocnémien
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Physiopathologie
• Mécanisme lésionnel: valgus-rotation externe
du compartiment médial.
• Ce mécanisme entraîne une déformation
ligamentaire puis une rupture.
• La cicatrisation:
• Saignement qui dure quelques minutes ;
• Puis inflammation durant quelques jours à
quelques semaines avec l'arrivée sur le site de
cellules de l'inflammation (macrophages,
polynucléaires, etc.) libérant des facteurs proinflammatoires tels que des prostaglandines,
des cytokines et des facteurs de croissance.
• Le remodelage dure quelques mois ou années.
valgus-rotation externe
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Diagnostic clinique
• L’interrogatoire et l’examen clinique recherche :
• le mécanisme et la violence du traumatisme ;
• le degré d'instabilité ;
• la douleur (souvent fémorale) à la mobilisation ou à la pression
;
• les amplitudes articulaires ;
• la présence, la localisation et l'importance d'un oedème ou d'un
épanchement.
• La présence d’une laxité frontale par le test en valgus forcé.
La mise en confiance du patient est essentielle à un
bon examen clinique afin d’obtenir un relâchement
musculaire complet.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial (interne)
Examen clinique: Palpation
• Dans les lésions récentes le LCM peut avoir une expression
douloureuse à la palpation. On explorera les insertions et le trajet
ligamentaire à la recherche de points douloureux signant une lésion.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Test en valgus forcé
• Ce test explore le compartiment médial:
ligament collatéral médial superficiel et
profond.
• Le patient est en décubitus dorsal, le genou est fléchi
à 30°, la main de l’examinateur empaume le pied et
imprime sans rotation une contrainte en valgus, l’autre
main exerçant un contre appui au niveau de la cuisse.
Pour améliorer le confort du malade et améliorer la
relaxation, il est possible de positionner un support
sous la cuisse ou sortir le pied de la table d’examen
pour que la cuisse soit en appui sur le plan dur, le pied
se situant au dessous de ce plan.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Test en valgus forcé (2)
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Test en valgus forcé (3)
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Test en valgus forcé : 3 stades de gravité
• Stade 1: atteinte de quelques fibres, genou sec, baillement
interne du genou lors du valgus < 2 mm avec arrêt dur,
genou à 30° de flexion.
• Stade 2: rupture partielle, baillement interne du genou lors
du valgus > 5 mm avec un arrêt plus ou moins dur, genou à
30° de flexion.
• Stade 3: rupture complète, hémarthrose, douleur extrême
du compartiment interne, baillement interne du genou lors du
valgus > 5 mm avec un arrêt mou, genou à 30° de flexion.
Un baillement interne du genou lors du valgus en flexion et en
extension fera rechercher une lésion du LCP.
Entorses récentes du genou chez l'adulte : P. Neyret Sofcot 2003; 79: 163-186 © Elsevier.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Imagerie
• Radiographies du genou de face et de profil: recherche
une lésion jonctionnelle.
• Echographie peu utilisée.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM).
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
IRM principe
• En IRM pondérée en T1, l’eau est noire et la graisse blanche.
• En IRM pondérée en T2, l’eau est blanche et la graisse grise.
• L’os n’est pas visible il n’émet pas de signal. Pour le voir, il faut
le silhouetter en le trempant.
1 = os
2 = moelle osseuse
3 = tendon
4 = ligament
5 = cartilage
6 = liquide
T1
T2
Le liquide (6) est noir en T1, mais blanc en T2, le cartilage (5) noir en T1 et gris
en T2, l’os, les tendons, les ligaments (1, 3, 4) restent noir et T2.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
IRM les différentes coupes
• Les coupes axiales analysent
rotule, son positionnement, le cartilage
fémoro-patellaire, les épanchements
liquidiens.
• Les coupes coronales montrent les
ménisques, les ligaments latéraux
(médial et latéral), les cartilages
fémoro-tibiaux.
• Les coupes sagittales permettent
d'apprécier l'état des ménisques, des
ligaments croisés.
T1
T2
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
IRM le ligament collatéral médial
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) : objective l’œdème,
indique le type de lésion, différencie étirement ou rupture.
Coupe coronale T2
Coupe coronale T1
Hypersignal du ligament collatéral médial et des parties
molles adjacentes (
). Hypersignal du condyle fémoral
latéral en rapport avec de la contusion osseuse.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
IRM le ligament collatéral médial
Genou droit
Signal normal du ligament collatéral médial (
Genou gauche
)
Coupe coronale T2
Signal intermédiaire du ligament collatéral médial (
correspondant à une lésion partielle
)
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Traitement atteinte stade 1
• Pas d’immobilisation traitement fonctionnel.
• Le traitement fonctionnel consiste en une
rééducation qui sera immédiate associée à une
cryothérapie (plusieurs fois par jour, séances de 20
minutes).
• La rééducation permettra de développer d’une
part la force musculaire des muscles du genou et
d’autre part, le fonctionnement global du genou en
situation (debout, saut, course) pour améliorer
l’équilibre et la stabilité du genou.
Entorses récentes du genou chez l'adulte : P. Neyret Sofcot 2003; 79: 163-186 © Elsevier, Paris, 2002
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Traitement atteinte 2ème stade: légère laxité
• Immobilisation du genou dans orthèse rigide
cruromalléolaire articulée réglable avec appui autorisé: 3
semaines.
• Cryothérapie plusieurs fois par jour, séances de 20
minutes.
• Rééducation immédiate dans l’axe: électrostimulation,
drainage, mobilisation de la rotule, cryothérapie cela
permet de gagner du temps en termes de récupération.
Indelicato PA, Hermansdorfer J, Huegel M. Non-operative management of complete tears of the medial
collateral ligament of the knee in intercollegiate football players. Clin Orthop 1990 ; 256 : 174-7.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Traitement atteinte 3ème stade: laxité majeure
• Immobilisation du genou dans orthèse rigide
cruromalléolaire avec appui autorisé : 4 semaines.
• Rééducation immédiate dans l’axe: électrostimulation,
drainage, mobilisation de la rotule, cryothérapie cela
permet de gagner du temps en termes de récupération.
• Traitement médical symptomatique avec cryothérapie.
Indelicato PA, Hermansdorfer J, Huegel M. Non-operative management of complete tears of the medial
collateral ligament of the knee in intercollegiate football players. Clin Orthop 1990 ; 256 : 174-7.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan médial
Principales complications
• Laxité interne résiduelle chronique de traitement
difficile.
• Raideur articulaire gênante surtout si elle limite
l'extension.
> Entorse du genou
Plan
• Les lésions ligamentaires du plan interne.
• Les lésions ligamentaires du plan latéral (externe).
• Les lésions du pivot central:
• ligament croisé antérieur (LCA),
• ligament croisé postérieur (LCP).
• Les lésions ligamentaires bicroisées (pentades et luxations).
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Pour comprendre
Varus rotation interne
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Rappel anatomique: LCL et PAPL
• LCL s’insère en haut sur la tubérosité
du condyle latéral du fémur et en bas
sur la partie postéro-externe de la fibula.
• Point d'angle postéro-latéral est
composé :
du muscle poplité, du ligament poplité
oblique, du ligament fabello-fibulaire,
ligament poplité arqué, de la corne
postérieure du ménisque latéral, du
muscle gastrocnémien latéral
et du biceps fémoral.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Rappel anatomique: LCL et PAPL
Tractus ilio-fémoral
Biceps fémoral
Muscle poplité
ligament poplité arqué
Gastrocnémien
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Etiopathogénie
• Mécanisme: traumatisme en varus genou en
extension ou force postérieure sur un genou fléchi,
tibia en rotation interne.
• Lors de la rotation interne: ligaments croisés se
décroisent diminuant ainsi la stabilité externe du
genou alors assurée par les formations
périphériques externes.
Varus rotation interne
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Diagnostic clinique
• Parfois incertain: examen clinique initial
difficile.
• Tests spécifiques d'une atteinte postéroexterne :
• Recurvatum-test de Hughston: membre
inférieur soulevé par traction sur le gros
orteil: varus + récurvatum = LCP + atteinte
postéro-externe.
• Recherche d’une laxité en varus.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Diagnostic clinique: palpation
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Recherche d’une laxité en varus
• Genou en extension complète: la hanche du côté examiné en légère
abduction; une des mains de l'examinateur se trouve à la face interne de
la cuisse du patient et la maintient, l'autre main se place à la face externe
du segment jambier et applique une contrainte en varus;
• Genou à 30-40° de flexion: on réalise la même manœuvre, patient en
décubitus dorsal ou assis en bout de table, jambes pendantes, avec un
coussin sous la cuisse pour aider à la détente des ischio-jambiers.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Signification du test de laxité en varus
• On sépare les atteintes postéro-latérales en 3 stades:
• Stade I correspond à une atteinte ouvrant le compartiment
latérale de 0 à 5 mm le genou étant fléchie à 30°.
• Stade II correspond à une atteinte ouvrant le compartiment
latérale de 5 à 10 mm le genou étant fléchie à 30°.
• Stade III correspond à une atteinte ouvrant le compartiment
latérale de plus de 10 mm le genou étant fléchie à 30° et
laxité en extension.
Anatomiquement le stade 3 correspond à une atteinte complète du
compartiment postéro-latéral avec atteinte du LCL (LLE), tendon
poplité, ligament poplité-arqué et coque condylienne latérale.
La laxité en varus existe alors en extension complète du genou.
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Imagerie
• Radiographies standards:
recherchent : arrachement
osseux et fracture de Segond
(lésions associée du LCA),
correspond à l'avulsion d'un
fragment osseux du bord externe
du plateau tibial.
• IRM ligament collatéral latéral
bien individualisé.
(Coupe coronale T1)
Entorses récentes du genou chez l'adulte : P. Neyret Sofcot 2003; 79: 163-186 © Elsevier, Paris, 2002
> Entorse du genou: lésions
ligamentaires du plan latéral
Traitement
• Lésions ligamentaires stades I et II sont traitées
orthopédiquement par orthèse cruromalléolaire rigide avec
appui autorisé sous couvert au départ de béquilles: 4
semaines.
• Les stades III évoluent vers une laxité chronique,
réparation chirurgicale du PAPL (PAPE), dans les trois
semaines.
• A tous les stades rééducation immédiate dans l’axe:
électrostimulation, drainage, mobilisation de la rotule,
cryothérapie cela permet de gagner du temps en termes de
récupération même avant la chirurgie.
Entorses récentes du genou chez l'adulte : P. Neyret Sofcot 2003; 79: 163-186 © Elsevier, Paris, 2002
> Entorse du genou
Plan
• Les lésions ligamentaires du plan interne.
• Les lésions ligamentaires du plan externe.
• Les lésions du pivot central:
• ligament croisé antérieur (LCA),
• ligament croisé postérieur (LCP).
> Entorse du genou: lésions du LCA
Anatomie du LCA : 2 contigents Antéro-médial et Postéro-latéral
• Postéro-Latéral :
• Chargé entre 0° et 45° avec un maximum
vers 15° de flexion
• Contrôle la rotation.
• Antéro-Médial :
• Supporte un maximum de contrainte
entre 60° et 90° de flexion
• Contrôle du tiroir antérieur durant toute la
flexion, surtout après 30°.
• Les 2 contigents ont un rôle distinct, avec un
transfert de charge progressif de l'un vers l'autre
au cours de la flexion.
• La vascularisation relativement pauvre du LCA (par comparaison au LCP)
explique sa faible capacité de cicatrisation.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Epidémiologie - Mécanisme (1)
• Accident sportif dans 85% des cas (football, ski, rugby, etc.).
• Souvent, le mécanisme a complètement échappé au patient.
• Deux types de traumatismes (non appuyés et appuyés) :
• Traumatismes non appuyés:
•
ception d’un saut genou en
hyperextension.
• Il peut s'agir d'un shoot dans le vide.
• Chez un skieur, en déséquilibre arrière.
Rupture LCA
> Entorse du genou: lésions du LCA
Mécanisme (2)
• Traumatismes appuyés:
• Contraintes imposées au genou membre inférieur en appui au sol.
• Traumatisme en valgus, flexion et rotation externe:
nisque latéral 
ré (ski) ou d’
sistance sur le pied
(tacle du footballeur).
• Traumatisme en varus, flexion et rotation interne
sions du plan ligamentaire latéral.
Valgus rotation externe
Varus rotation interne
> Entorse du genou: lésions du LCA
Symptômes à la phase aiguë: rupture isolée du LCA
• Craquement (9/10) ressenti, voire entendu évocateur d'une
rupture du LCA.
• Sensation de déboîtement.
• Douleur d'intensité variable.
• Présence d'un épanchement.
• L'hémarthrose suffit à générer un flexum.
• Si flexum de caractère élastique = anse de seau méniscale
luxée dans l'échancrure.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Examen clinique
• Recherche d’une hémarthrose.
• Test de Lachman-Trillat: arrêt mou = rupture totale, arrêt dur =
rupture partielle.
• Test du ressaut: sa présence permet d'affirmer le diagnostic (95
%), mais difficile à réaliser à la phase aiguë.
• Tiroir antérieur sa présence signe la rupture du LCA.
• Laxité frontale traduit une lésion des formations médiales ou
latérales associée à la rupture du LCA.
• Mais souvent examen difficile au départ sur un genou tendu et
douloureux.
Aït Si Selmi T, Neyret P, Glas Y. L'examen clinique des laxités antérieures du genou. Index
traumatologie du sport 1998 ; 5 Suppl 1 : 15-24.
> Entorse du genou: lésions du LCA
> Entorse du genou: lésions du LCA
Test de Lachman-Trillat
La main proximale saisit l’extrémité inférieure de
la cuisse, la main distale saisit l’extrémité
supérieure du tibia et les 2 mains se mobilisent
dans un mouvement de cisaillement antéropostérieur.
Ces mouvements sont recherchés en extension
complète et en position de déveroruillage du
genou à 15° de flexion.
Cette manœuvre apprécie l’importance du déplacement
en tiroir mais aussi la qualité de l’arrêt, qualifié de mou =
rupture totale, ou de dur = rupture partielle.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Recherche d’un ressaut rotatoire
Pivot Shift
En pratique, celui-ci est rarement
évaluable en phase aiguë
Au départ, le genou est en extension, la rotation interne étant maintenue par la main distale.
La main proximale accentue le valgus du genou et la main distale induit une flexion.
Après avoir senti une légère résistance, aux alentours de 25 et 30°, le genou continue à se
fléchir en même temps que l’on perçoit un ressaut du condyle fémoral externe vers l’avant.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Recherche d’un ressaut
Jerk test
Au départ, le genou est fléchi, la rotation interne étant maintenue par la main distale. Le
pouce de la main proximale appui sur le tibia vers l’avant.
La main distale tout en maintenant la rotation interne ramène la jambe en extension, le
ressaut intervient lorsque le genou se rapproche de l’extension complète.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Recherche d’un tiroir antérieur genou fléchi entre 60 et 90°
> Entorse du genou: lésions du LCA
Mécanisme: résumé (1)
Valgus flexion rotation externe
Contrainte valgisante
Lésion LCM première puis du LCA
Contrainte rotatoire externe
Relachement du pivot central
Lésion méniscale
latérale + contusion
sous-chondrale
condyle latéral
Les formations périphériques sont préalablement atteintes
> Entorse du genou: lésions du LCA
Mécanisme: résumé (2)
Varus flexion rotation interne
Contrainte rotation interne
Lésion isolée du LCA ± ménisques
Contrainte varisante
Atteinte formations périphériques
latérales ± ménisque médial
La rotation interne du tibia est nécessaire et suffisante
pour entrainer la seule lésion du pivot central
> Entorse du genou : Examen ligamentaire
> Entorse du genou: lésions du LCA
Imagerie
• Radiographies simples éliminent une fracture ou dépistent
une fracture de Segond.
• L'IRM est l'examen d'imagerie le plus fiable pour le
diagnostic de rupture et explore les ligaments périphériques
et les ménisques.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Fracture de Segond
• Elle correspond à l'avulsion d'un fragment osseux du bord
externe du plateau tibial, fracture pathognomonique d’une
lésion du LCA.
> Entorse du genou: lésions du LCA
IRM
•
, continu, avec insertions
proximales et distale visibles en place.
• LCA rompu: hypersignal T2 diffus ou partiel, LCA discontinu, non vu.
• Les signes direct de rupture manquent dans 10 à 15 % des cas.
Coupe sagittale
LCA normal
Pondération T1
LCA
LCAnormal
normal
Pondération
PondérationT2
T2
LCA rompu
Pondération T2
> Entorse du genou: lésions du LCA
IRM
Coupe sagittale
LCA rompu
Pondération T2
> Entorse du genou: lésions du LCA
Classification
• Rupture isolée complète du LCA.
• Rupture partielle diagnostic difficile cliniquement et à
l'IRM.
• Triade antéro-interne (LCA - ménisque - LCM), ces
lésions aggravent la laxité.
• Triade antéro-postéro-externe (LCA - ménisque PAPL), à opérer en urgence, donc à dépister lors de
l’examen initial.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Indications thérapeutique: Rupture isolée LCA (1)
Pas d’immobilisation
• Traitement fonctionnel: cryothérapie, mise en décharge à l’
e sur l’
rieure et aux cocontractions quadriceps-ischio- jambiers.
• Si présence d’un flexum: IRM en urgence à la recherche d’une anse
de seau méniscale.
Hawkins RJ, Misamore GW, Merritt TR. Follow-up of acute non-operated isolated anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Am 1997 ; 79 : 1556-76.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Indications thérapeutique: Rupture isolée LCA (2)
•
ventuel
d’
s
contraignantes.
• Selon la motivation du patient, l’importance de la
laxité et l’âge, une greffe sera proposée dés que le
genou aura une fonction quotidienne normale
(bonnes amplitudes, genou sec).
Attelle pour
l’utilisation lors
des activités
sportives
Hawkins RJ, Misamore GW, Merritt TR. Follow-up of acute non-operated isolated anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Am 1997 ; 79 : 1556-76.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Indications thérapeutique: Triade antéro-médiale
•
Si laxité légère, c'est-à-dire petit bâillement interne en
flexion: attelle cruromalléolaire articulée pendant 3
semaines avec appui autorisé.
•
Si laxité importante, c'est-à-dire bâillement interne en
flexion > 5 mm avec arrêt mou, il est préférable de
recourir à une attelle cruromalléolaire rigide pendant 4
semaines avec appui autorisé.
•
Rééducation immédiate.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Indications thérapeutique: Triade antéro-latérale
• Greffe du LCA à réaliser rapidement, associer au
traitement des lésions postéro-latérales accessibles.
• Les lésions postéro-latérales n'ont pas tendance à
cicatriser spontanément.
• L'alternative est la mise en décharge et l'immobilisation
en attelle 45 à 60 j.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Genou sans LCA à moyen terme: symptômes
• Instabilité s’
gulier. Elle interdit l'activité sportive et/ou se manifeste dans la vie
quotidienne.
•
ser et donner des symptômes propres.
• Douleur, gonflement et blocages sont des plaintes fréquentes.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Genou sans LCA à moyen terme: signes cliniques
•
-
miologique est important.
•
90°.
• Tests dynamiques avec la recherche d’un ressaut,
pathognomoniques d'une atteinte du LCA si celle-ci est
complète.
> Entorse du genou: lésions du LCA
Synthèse
• La rupture du LCA ne cicatrise pas spontanément.
• L’immobilisation doit être éviter si possible, la rééducation sera
débutée immédiatement après le traumatisme.
• Instabilité fonctionnelle fréquente avec des dérobements, gène
à la pratique du sport, et ce d’autant plus que le patient est
jeune.
• La rupture non opérée s’accompagne avec le temps d’une
symptomatologie méniscale et d’une arthrose.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Entorse du genou: lésions du LCA
Le but de la ligamentoplastie
• Stabiliser le genou: réduire la laxité et donc supprimer
la gêne fonctionnelle.
• Eviter évolution vers les lésions méniscale mais les
études à long terme ne permettent pas de fonder
l’indication opératoire sur le concept de prévention de
l’arthrose.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Entorse du genou: lésions du LCA
Recommandations HAS ligamentoplastie
• Toute lésion du LCA ne nécessite pas de reconstruction
chirurgicale (accord d’experts).
• L’intervention chirurgicale à un stade précoce n’est pas une
nécessité (Grade C).
• Il semble souhaitable de différer l’intervention pour diminuer
les complications de type raideur et thrombose veineuse
(grade B).
• La ligamentoplastie, actuellement en France, consiste en
une reconstruction par autogreffe puisque les sutures du LCA
sont inefficaces (grade C). Les plasties prothétiques ont
montré leur insuffisance et leur iatrogénie (Grade C).
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Entorse du genou: lésions du LCA
Indication de ligamentoplastie différée
• Elle est fondée sur les symptômes dont le maître
symptôme est l’instabilité fonctionnelle et sur des
critères faisant intervenir :
• l’âge;
• le type et le niveau d’activité sportive et
professionnelle;
• l’ancienneté de la lésion ;
Mesure instrumentale
• l’importance de la laxité ;
de la laxité
• la présence ou non de lésions associées en particulier
méniscales ou cartilagineuses.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Entorse du genou: lésions du LCA
Ligamentoplastie de Kenneth Jones KJ
> Entorse du genou: lésions du LCA
Ligamentoplastie par prélèvement de la patte d’oie Droit
Interne et Demi Tendineux (DIDT)
> Entorse du genou: lésions du LCA,
réparation selon la technique du DIDT
> Entorse du genou: lésions du LCA
Ligamentoplastie avec contrôle de la stabilité rotatoire
Technique dite « combinée »: PIA (Plastie Intra-Articulaire) et PEA
(Plastie Intra-Articulaire)
Prise en
charge
thérapeutique
des lésions
méniscales et
des lésions
isolées du
ligament
croisé
antérieur du
genou chez
l’adulte- juin
2008
> Rééducation entorse genou
Les 28 premiers jours
•
s sur l’
ration de la force
•
musculaire.
Le travail musculaire est d’abord analytique avec
renforcement des ischio-jambiers (écraser un coussin).
•
•
•
•
rieure et aux co-contractions
quadriceps-ischio- jambiers.
Electro-stimulation pour prévenir l’amyotrophie.
Glaçage et physiothérapie antalgique.
Proprioception.
> Rééducation entorse genou
> Rééducation entorse genou
Les mois suivants (1)
• Poursuites des activités d’équilibre et de proprioception
statique bipodal puis unipodal.
• Travail des ischio-jambiers en développant la puissance
et la vitesse de contraction.
• Travail du quadriceps en chaîne cinétique fermée et en
isométrique en extension.
> Rééducation entorse genou
Les mois suivants (2)
• Réentraînement cardio-vasculaire à l’effort (vélo,steps...)
début de footing en terrain plat et souple en fin de période
de rééducation.
> Conclusions
• L’analyse du mécanisme lors d’un traumatisme du
genou permet de connaître les lésions potentielles.
• Le diagnostic de lésions ligamentaires du genou repose
surtout sur l’examen clinique.
• La rééducation est le pivot central de la prise en charge
de l’entorse du genou.
• Le traitement des lésions ligamentaires est
prioritairement médical, la chirurgie ne s’envisage qu’à
distance sauf si atteinte du PAPE.
> Entorse du genou
Plan
• Les lésions ligamentaires du plan interne.
• Les lésions ligamentaires du plan externe.
• Les lésions du pivot central:
• ligament croisé antérieur (LCA),
• ligament croisé postérieur (LCP).
> Entorse du genou: lésions du LCP
Introduction
• Sa lésion est bien plus rare que celle du LCA et son traitement ne
fait pas appel aux mêmes principes.
• Sa vascularisation est riche.
• Les lésions du LCP sont observées dans 3 à 37 % des entorses du
genou.
• La lésion isolée paraît plus rare.
• Mécanisme lésionnel: syndrome du tableau de bord mais aussi les
accidents de deux roues (force violente due la face antérieure du tibia,
genou fléchi à 90°) et en pratique sportive l'hyperflexion passive
(chute avec choc sur la face antérieure du genou).
> Entorse du genou: lésions du LCP
Clinique
• La fréquente association avec les fractures du fémur ou du tibia
peut conduire à méconnaître la lésion du LCP.
• Rechercher cette lésion devant une hémarthrose, une contusion
antérosupérieure de la jambe, et si mécanisme lésionnel est
évocateur.
• L'examen recherche :
• Une hémarthrose souvent absente dans les ruptures
partielles.
• Récurvatum, test de Hughston.
• Le tiroir postérieur à 20° de flexion et si possible à 90°. Il
faudra rechercher attentivement l'avalement de la tubérosité
tibiale antérieure.
• Hypermobilité du compartiment externe.
> Entorse du genou: lésions du LCP
Imagerie
• Radiographies standards: éliminent des fractures
associées.
• L’IRM, examen recommandé, objective les lésions.
> Entorse du genou: lésions du LCP
Traitement
• Les fractures associées sont prioritaires. Après leur
synthèse, il faut prendre en charge le LCP.
• Lésions isolées du LCP:
• S'il s'agit d'une lésion proximale ou distale, traitement
chirurgical, avant la 2ème semaine (agrafe, vissage ou
suture par points transosseux).
• S'il s'agit d'une lésion en plein corps partielle : traitement
fonctionnel ou orthopédique, associant appui protégé et
renforcement du quadriceps. Reprise du sport possible en 4
à 8 semaines.
• Si rupture complète, elle doit faire rechercher des lésions
associées, notamment postéro-externes faisant discuter
l'indication chirurgicale: traitement par tuteur synthétique.
Chambat P. Symposium le ligament croisé postérieur. Rev Chir Orthop 1995 ; Suppl II, 81 : 23-72
> Lésions méniscales
Introduction
• Le rôle des ménisques dans la biomécanique du genou, leur
vascularisation et donc, leur possibilité de cicatrisation, ont changé
la prise en charge des lésions méniscales avec le concept de
préservation méniscale.
• Aujourd’hui lésion méniscale ne signifie pas méniscectomie.
• La prise en charge d’une lésion méniscale doit tenir compte de la
présence ou pas d’une lésion du LCA.
> Lésions méniscales
Rôle mécanique des ménisques
• Rôle d’
90 %.
• Rôle stabilisateur: cales stabilisatrices.
• Mobilité: Le compartiment médial est statique
(compartiment de charge), le compartiment
latéral est dynamique et le ménisque latéral suit
le condyle fémoral vers l’arrière lors de la flexion
(12mm).
> Lésions méniscales
Vascularisation méniscale
•
nisques sont partiellement vascularisés.
• On distingue 3 zones: la zone blanche, avasculaire, ne peut
cicatriser, la zone rouge-blanche, transitionnelle et la zone rouge,
périphérique, vascularisée, pouvant cicatriser.
< 3mm
3 – 5mm
> 5mm
Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med 1982 ; 10 : 90-5.
> Lésions méniscales
Le ménisque est-il douloureux ?
•
nisques ne possèdent pas d’innervation.
• Inflammation capsulo-ligamentaire par tiraillement.
> Lésions méniscales
Classification des lésions méniscales en IRM
Classification en 3 grades d’hypersignaux
Grade I
(Hypersignal globuleux/nodulaire/punctiforme
Intraméniscal)
Grade II
(Hypersignal linéaire sans extension à la
surface articulaire méniscale)
Grade III simple
Hypersignal linéaire s’étendant à la
surface articulaire du ménisque.
Grade III complexe
> Lésions méniscales
Classification des lésions méniscales en IRM
Grade I
Hypersignal intra-méniscal
Coupe sagittale T2
> Lésions méniscales
Classification des lésions méniscales en IRM
Grade II
Hypersignal
- niscal
aire ne rejoignant pas
l'une des surfaces
articulaires
Coupe sagittale T2
> Lésions méniscales
Classification des lésions méniscales en IRM
Grade III
Hypersignal
aire touchant au moins l'une des surfaces =
Fissure
Si visible sur au moins 2 coupes successives
Coupe sagittale T2
> Lésions méniscales
Les fissures : 3 types
La lésion siège au niveau du ménisque médial dans 74% des cas
> Lésions méniscales
Fissure verticale: longitudinale ou radiaire
•
nisque):
risque de retournement de l’anse et de blocage en flexion.
•
- cet axe
principal) moins fréquente (15%).
• La lésion traumatique est le plus souvent verticale et
longitudinale.
Grand axe ménisque
Lésion méniscale longitudinale
Lésion méniscale radiaire
> Lésions méniscales
Fissure verticale: longitudinale - IRM
•
ciser l’
rie.
Lésion méniscale longitudinale périphérique
(coupe coronale T2)
Lésion méniscale verticale longitudinale
(coupe sagittale T2)
> Lésions méniscales
Fissure verticale: radiaire - IRM
• Plus difficile à diagnostiquer.
Lésion méniscale radiaire: signe du
triangle tronqué (coupe sagittale)
Lésion méniscale radiaire: signe de la
fente (coupe coronale)
Lésion méniscale radiaire: signe du
ménisque fantôme
> Lésions méniscales
Fissure horizontale
•
ratif.
• Elle s’
quemment d’
.
> Lésions méniscales
Fissure complexe
• Lorsque la lésion suit plusieurs plans
(coupe sagittale T1)
> Lésions méniscales
Lésions susceptibles d’entraîner un tiraillement
capsuloligamentaire donc une douleur.
> Lésions méniscales
Clinique de la lésion méniscale
•
sion survient lors d’
, unique ou répété.
•
pisode de blocage aigu typiquement en flexion.
• Sur genou stable, c’
pisode traumatique souvent unique (accroupissement
prolongé).
•
niscale survenant au
cours du traumatisme initial ou lors d’
pisodes d’
distance.
• L’
niscaux:
•
des mouvements de rotation.
• douleur sur l’
l’
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
ductible.
> Lésions méniscales
Manœuvres: palpation interligne en flexion et extension
> Lésions méniscales
Manœuvres: test de Mac Murray
Le patient en décubitus dorsal, l'examinateur positionne le genou en flexion totale et
place le pouce sur l'interligne suspecté. Il étend progressivement le genou tout en
imprimant des petits mouvements de rotation médiale (étude du compartiment latéral) et
des petits mouvement de rotation latérale (étude du compartiment médial) afin de
comprimer la lésion. Un ressaut ressenti par l'examinateur ou une douleur aiguë
ressentie par le patient indique une lésion méniscale.
> Lésions méniscales
Manœuvres: grinding test
Le patient est en décubitus ventral, genou fléchi à 90°, l'examinateur exerce une
compression dans l'axe du segment jambier tout en effectuant des rotations. Une
douleur localisée à l'une ou l'autre interligne fémoro-tibiale signe une lésion
méniscale.
> Lésions méniscales
Démarche diagnostique
•
la recherche d’
rieur (LCA).
• L’
-
30°
matique.
•
sion, l’
rieur et rechercher une contusion
osseuse.
•
e en urgence, sans IRM.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales
Evolution naturelle des lésions méniscales
symptomatiques non opérées sur genou stable
• Aucun étude.
• Mais dans le cadre d’
me mois en moyenne
d’une ligamentoplastie, Yagishita et al.
suivants sur l’
•
sultats
sions :
te.
•
ral
cicatrisent dans 100 % des cas.
> Lésions méniscales
Cicatrisation et localisation de la lésion
•
es en zone
rouge rouge ou rouge blanche peuvent cicatrisées
spontanément.
• Le processus de réparation spontanée du ménisque latéral
est meilleur que le ménisque médial.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales
Délai entre l’accident et la réparation
•
sultats d’
3 mois.
Le message
Un ménisque même lésé peut continuer de jouer, au moins en partie, son
rôle d’amortisseur
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales
Evolution d’une lésion méniscale sur LCA rompu
et non réparé (genou laxe)
• Cicatrisation spontanée possible, donc pas de réparation en
urgence obligatoire.
• Mais pourquoi, proposer une réparation du LCA ?
• Il existe un risque de lésions méniscales secondaires.
• Pour le ménisque médial ce risque se situe entre 60 et 100%
des cas après 10 ans d’évolution .
• Pour le ménisque latéral ce risque se situe entre 10 et 60%
des cas après 10 ans d’évolution.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales
Recommandations HAS
•
niscale quelle que soit la technique, permet
d’
condition de s’
riques en zone rouge-rouge ou rouge-blanc.
•
s de 75 % de cicatrisation.
(vascularisation à l’ensemble du ménisque chez le sujet de moins
de 20 ans).
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales
Conséquence de la méniscectomie
• Le pronostic du genou méniscectomisé dépend de l’état du
LCA:
• Méniscectomie subtotale avec genou laxe c’est 86%
d’arthrose après 30 ans d’évolution.
• Méniscectomie subtotale avec genou stable c’est 50%
d’arthrose après 30 ans d’évolution.
D’où le Principe d’économie méniscale.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales: recommandations
Quel traitement sur genou stable ?
•
niscale
cente.
•
niscectomie la plus partielle possible dans les autres cas.
Méniscectomie partielle sur genou stable c’est:
•
13 ans de recul
moyen.
•
l’
sultats) et le taux de pincement de
13 ans de recul.
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croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales: recommandations
Quel traitement sur genou laxe ?
• Le principe d’
niscale s’impose.
• L’existence d’
niscale dans le cadre d’
dominante, doit faire poser la question
d’une reconstruction ligamentaire.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales: recommandations
e
• Abstention si lésion méniscale stable lors de l’arthroscopie:
• pour le ménisque latéral avec un risque de ménisectomie
secondaire de 0 à 7 % pour lésion allant jusqu’à 20 mm.
• pour le ménisque médial le risque de ménisectomie secondaire est
de 0 à 21%.
•
•
niscale
dial.
niscectomie: dans les autres cas en étant le plus économe.
Le message
Le choix du traitement s’orientera toujours vers la méthode la plus conservatrice.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales: recommandations
e sans reconstruction
ligamentaire
•
unis :
•
niscale symptomatique.
•
parable.
• Absence d'instabilité fonctionnelle.
• Patient peu actif ou âgé.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales: recommandations
> Lésions méniscales: recommandations
rative
•
Incidence de shuss
30° de flexion
e de 6 mois est souhaitable
avant toute méniscectomie.
•
30°
cessaire avant toute méniscectomie.
• Devant l’
son terme, une
IRM est requise qui permet d’
nisques, l’os sous-chondral, la synoviale et dans une
moindre mesure le cartilage.
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales: recommandations
rative
•
niscectomie arthroscopique la plus partielle possible
est indiquée :
• En cas d’échec du traitement médical, en l’absence de pincement de
l’
e, sans modification de signal
osseux, concordante avec la symptomatologie et l’examen clinique.
• En cas de pincement radiographique de l’
que soit son importance: traitement de l’
arthroscopique n’
e.
moro-tibial quel
niscectomie
Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament
croisé antérieur du genou chez l’adulte- juin 2008
> Lésions méniscales
La méniscectomie
• Technique 2 voies.
• Anse de seau.
> Lésions méniscales
La méniscectomie
• Technique 2 voies.
• Languette.
> Lésions méniscales
Technique de réparation méniscale
• Avivement: prérequis indispensable avant toute réparation
méniscale, il conditionnera le succès de la cicatrisation.
• Fixation : elle doit être solide. Utilisation de fils de suture (le
+ résistant), d’ancres (le – résistant), de systèmes hybrides
associant une périphérique accrochée sur la capsule et un fil
de suture (de résistance intermédiaire).
(A) Fastener, (B) Meniscal Screw, (C) Dart, (D) Meniscus Arrow, (E)
Stinger, (F) T-Fix, and (G) Ethibond 2/0 suture.
> Lésions méniscales
Technique de réparation méniscale
• Réparation méniscale à ciel ouvert.
C’est la technique dite de
première génération utilisant une
arthrotomie retro-ligamentaire.
Les fils sont passés afin de
réaliser des sutures verticales.
Le principal risque est de léser le nerf saphène médial
ou une de ses branches dans l’abord médial.
> Lésions méniscales
Technique de réparation méniscale
• Réparation méniscale de dedans en dehors sous arthroscopie
Des fils résorbables ou non sont passés de
dedans en dehors à l’aide de longues
aiguilles flexibles permettant des points
verticaux ou horizontaux. Les fils sont
récupérés en extra-articulaire par une
contre-incision postero-médiale ou postérolatérale. Les fils sont noués en extraarticulaire et appliqués sur la capsule.
Le risque est de léser les éléments neurovasculaires.
> Lésions méniscales
Technique de réparation méniscale
• Réparation méniscale de dehors en dedans sous arthroscopie.
Une aiguille est passée à travers la lésion
méniscale de dehors en dedans. Un fil
monofilament résorbable est passé à travers
l’aiguille puis récupéré en intra-articulaire et
extériorisé par la voie arthroscopique
homolatérale. A l’extrémité du fil un noeud est
réalisé puis on tire sur l’autre extrémité du fil afin
que le noeud se trouve appliqué sur la surface
méniscale. La procédure est répétée et les
extrémités des fils sont nouées deux à deux sur la
capsule à travers une contre-incision.
> Lésions méniscales
Technique de réparation méniscale
• Réparation méniscale selon la technique all-inside avec implants
hybrides.
Dernière génération d’implant combine les avantages de la
technique tout-en dedans (pas d’incision cutanée
accessoire, diminution du risque neurologique) avec ceux
de la suture par fil (meilleure résistance). Une ancre est
positionnée à l’extérieur de la capsule, un fil de suture
comprime et maintient la partie axiale du ménisque par
l’intermédiaire d’un noeud coulissant. Ces implants ont la
propriété de pouvoir suivre les mouvements du ménisque
lors de la mise en charge et de la flexion tout en diminuant
le risque de lésion chondrale.
> Lésions méniscales
Technique hybride
Une ancre est positionnée à l’extérieur de la
capsule.
> Lésions méniscales
Technique hybride
Une ancre est positionnée à l’extérieur de la
capsule et un fil de suture comprime et
maintient la partie axiale du ménisque par
l’intermédiaire d’un noeud coulissant
> Lésions méniscales
Remplacement méniscal
• Allogreffe méniscale.
• Substitut méniscal.
> Lésions méniscales
Conclusion
• La prise en charge des lésions méniscales se fonde sur la présence ou
pas d’une laxité.
•
es en zone rouge rouge ou rouge
blanche peuvent cicatrisées spontanément.
• Le processus de réparation spontanée du ménisque latéral est meilleur
que le ménisque médial.
• La méniscectomie partielle du ménisque latéral est plus arthrogène
que celle du ménisque médial.
• La réparation méniscale s’
cente.
• Le choix du traitement s’orientera toujours vers la méthode la plus
conservatrice.

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