LISTE DES RESUMES DU PROGRAMME SFO 2014
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JOUR
Communication orale
Samedi 10 mai
Communication orale
Samedi 10 mai
Communication orale
Samedi 10 mai
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Samedi 10 mai
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Dimanche 11 mai
Communication orale
Dimanche 11 mai
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Dimanche 11 mai
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Dimanche 11 mai
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Dimanche 11 mai
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Lundi 12 mai
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Lundi 12 mai
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Lundi 12 mai
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Lundi 12 mai
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Lundi 12 mai
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Lundi 12 mai
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Lundi 12 mai
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Lundi 12 mai
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Lundi 12 mai
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Mardi 13 mai
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Mardi 13 mai
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Mardi 13 mai
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THEME
Rencontre SFO ‐ EVER
Cornée 1
Epidémiologie
Maladies infectieuses
Rétine médicale 1
Rétinopathie diabétique
L'imagerie moderne en ophtalmologie
Prix SFO de la francophonie
Rétine chirurgicale
Ophtalmologie pédiatrique
Surface oculaire
Glaucome 1
Cataracte 1
Neuro‐ophtalmologie
Orbite‐Paupières‐Voies lacrymales
Cornée 2
Rétine médicale 2
Glaucome 2
Tumeurs
Uvéite
Nouvelles pratiques en pathologie vitréo‐rétinienne
Explorations en pathologie rétinienne
Myopie
Cataracte 2
Chirurgie réfractive
Cornée 3
Chirurgie réfractive
Cornée
Cristallin
Epidémiologie
Génétique
Glaucome
Imagerie
Maladies infectieuses
Myopie
Neuro‐ophtalmologie
Oculoplastique
Ophtalmologie pédiatrique
Optique et explorations fonctionnelles
Rétine chirurgicale
Rétine médicale
Surface occulaire
Traumatologie
Tumeurs
Uvéites
Communication orale
Rencontre SFO - EVER
001
Evaluation des triglycérides à chaines moyennes comme nouveau produit de tamponnement interne sur deux
modèles expérimentaux animaux.
Evaluation of medium chain triglycerides used as a tamponading agent in animal experimental models.
SOLER V*, AURIOL S, SAKR F, RAHMOUNI S, MAHIEU L, PAGOT-MATHIS V (Toulouse)
Introduction : La prise en charge des décollements complexes de rétine nécessite souvent l’utilisation d’un tamponnement interne temporaire prolongé tel que l’huile de silicone standard ou lourde dont la viscosité varie entre 1000 et 5000 centistokes. Néanmoins l'utilisation des huiles de silicone rencontre divers inconvénients et effets
secondaires. Nous avons étudié les triglycérides à chaines moyennes ou MCT, déjà utilisées en tant que dispositif de
délivrance de corticoïdes intra-vitréens, comme produit de tamponnement interne sur deux modèles animaux, le lapin
et le porc, protocole approuvé par Comité d’éthique (Midi-Pyrénées) et conforme aux résolutions de l’ARVO sur l’utilisation expérimentale animale.
Matériels et Méthodes : Une étude de toxicité rétinienne a été réalisée sur 27 lapins néozélandais vitrectomisés, le
MCT étant laissé en place dans la cavité vitréenne pendant 6 semaines. Une étude de toxicité clinique et histologique a
été réalisée à J7, J30, J60, J90. Une deuxième étude de toxicité et d’efficacité a été pratiquée sur un modèle de décollement de rétine sur 10 yeux de porc. Cinq yeux ont été utilisés pour l’étude d’efficacité avec création d’un décollement de rétine sur déchirure équatoriale réalisée par voie de vitrectomie postérieure, cryoappliquée et
tamponnée par du MCT pendant 1 mois. Cinq yeux ont été vitrectomisés et tamponnés par du MCT pendant 1 mois
pour une étude de toxicité clinique et histologique.
Résultats : Concernant la tolérance clinique du MCT, nous avons observé chez le lapin les résultats suivants : aucune
émulsification empêchant de visualiser le fond d’œil, 13 réactions inflammatoires intra-vitréennes (11 minimes, 2 modérées), 2 cataractes traumatiques, aucune inflammation antérieure. Concernant la tolérance clinique sur les 5
yeux de porc, nous avons retrouvé : 1 cas d’émulsification de grade 1, 1 cas d’inflammation intra-vitréenne, aucune cataracte et aucune inflammation antérieure. Concernant l’étude d’efficacité, nous avons retrouvé 2 cas de décollement de rétine sur les 5 yeux opérés, du fait d’un tamponnement insuffisant mais aucun passage de MCT en sous-rétinien par la déhiscence. Concernant l’étude de toxicité histologique, nous avons retrouvé un cas d’infiltrat lymphocytaire périvasculaire superficiel chez un porc et aucune lésion rétinienne en microscopie optique à tous les
stades de surveillance chez le lapin (27 yeux).
Discussion : Le développement des vitrectomies mini-invasives dans la prise en charge des décollements de rétine
rencontre un problème pratique lors de la manipulation des huiles de silicone du fait de la viscosité de ces dernières.
Par ailleurs l’émulsification des huiles de silicone serait responsable de complications telles que le glaucome sous huile de silicone et post-ablation de l’huile du fait de la persistance de microbulles dans la cavité vitréenne. Ces éléments justifient la recherche d'un ou d’autres produits de tamponnement interne d’efficacité similaire aux huiles de silicone mais sans leurs inconvénients.
Conclusion : Le MCT semble avoir les caractéristiques indispensables d’un produit de tamponnement interne : transparence, stabilité, tension de surface suffisante pour ne pas passer en sous-rétinien, indice de réfraction correct
pour les échanges, absence de toxicité rétinienne. Sa faible viscosité paraît intéressante car l’injection est facile par des tubulures de 23 ou 25 gauges. La biorésorption spontanée des bulles résiduelles dans la cavité vitréenne et la
possibilité d’incorporation au produit d’agents pharmacologiques sont des atouts non négligeables.
Communication orale
Rencontre SFO - EVER
002
Evaluation de l'effet neuroprotecteur de la minocycline dans un modèle de NOIAA-NA chez le rongeur.
Minocycline as a neuroprotective agent in a rodent model of NAION.
FEL A*, FROGER N, SIMONUTTI M, LE HOANG P, BODAGHI B, SAHEL JA, PICAUD S, PAQUES M, TOUITOU V (Paris)
Introduction : L'objectif de cette étude est de déterminer le potentiel neuroprotecteur de la minocycline dans un
modèle de neuropathie optique ischémique antérieure aigue non artéritique (NOIAA-NA) chez le rat.
Matériels et Méthodes : Une NOIAA-NA a été induite sur l'œil droit de deux groupes de rats mâles Long Evans âgés de 6 semaines (n = 8/groupe ) par photothrombose du nerf optique au laser après injection de rose bengale. L'œil controlatéral a été utilisé comme témoin interne. Les animaux traités par minocycline ont été injectés par voie
intrapéritonéale (dose de 22mg/kg/jour), 3 jours avant l'induction et chaque jour jusqu'au sacrifice (J30). Les animaux
témoins ont été injectés par du PBS pendant la même période. Le "scanning laser ophthalmoscopy" (SLO),
l'angiographie à la fluorescéine et la tomographie par cohérence optique ont été réalisés à J1, J8, J15 et J30 afin
d'évaluer l'épaisseur de la couche des fibres nerveuses péripapillaire (PRNFL) . Après sacrifice, les rétines ont été
montées à plat et immunomarquées au Brn3a puis les cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR) ont été comptées
manuellement.
Résultats : Un amincissement de la PRNFL a été observé en SLO dans le groupe traité avec du PBS, dès J8 postinduction de la NOIAA-NA. Le groupe traité par PBS présentait une perte de CGR moyenne de 47,9% par rapport aux
yeux témoins controlatéraux (p <0,05). Dans le groupe traité par minocycline, aucune perte en CGR n'a pas été
observée en SLO à J8 et le comptage cellulaire dans ce groupe a révélé une perte de RGC de seulement 9,58 % par
rapport aux yeux controls controlatéraux. La différence de perte en CGR entre les yeux induits au laser des animaux
traités par PBS versus ceux traités par minocycline était statistiquement significative. (p < 0,05 ).
Discussion : L'effet neuroprotecteur de la micocycline a déjà été démontré dans un modèle rongeur de transection du
nerf optique, ainsi que dans des pathologies neuro-dégénératives chez l'homme. Cependant, le mécanisme de cette
neuroprotection reste mal élucidé. Parmi les hypothèses évoquées, une inhibition de l'apoptose des CGR par voie
caspase dépendante ou indépendante au niveau mitochondrial est privilégiée. L'étude du rôle de la microglie oculaire
est en cours d'investigation.
Conclusion : La minocycline semble être un agent neuroprotecteur efficace dans un modèle de NOIAA-NA chez le
rongeur lorsqu'il est administré avant et après l'induction. Les mécanismes impliqués dans cet effet neuroprotecteur
sont toujours en cours d'évaluation. Néanmoins, la minocycline pourrait donc être un candidat prometteur dans le
traitement de ces neuropathies.
Communication orale
Rencontre SFO - EVER
003
L'hyperglycémie néonatale induit une inhibition de l'angiogenèse rétinienne et une dégénérescence neuronale :
description d’un nouveau modèle d'étude de la rétinopathie diabétique et de la rétinopathie des prématurés.
Neonatal hyperglycemia inhibits angiogenesis and induces inflammation and neuronal degeneration in the retina.
PINEL A*, KERMORVANT-DUCHEMIN E, LAVALETTE S, LENNE D, RAOUL W, CALIPPE B, BEHAR-COHEN F, SAHEL JA, GUILLONNEAU
X, SENNLAUB F (Paris)
Introduction : Des données récentes suggèrent que l'hyperglycémie transitoire chez les nourrissons de poids de
naissance extrêmement faible est fortement associée à l'apparition de la rétinopathie du prématuré (ROP ). Nous
proposons un nouveau modèle murin de rétinopathie néonatale induite par l'hyperglycémie ( NHIR ) qui imite de
nombreux aspects de la rétinopathie du prématuré .
Matériels et Méthodes : L'hyperglycémie a été induite chez les ratons nouveau-nés par injection intrapéritonéale de
streptozocine ( STZ ) à un jour de vie ( post natal 1 : P1 ). Les rétines des animaux ont été prélevées à différents jours
de vie. Les analyses ont porté sur les anomalies vasculaires, la mort cellulaire neuronale, l'accumulation et l'activation
des cellules microgliales rétiniennes.
Résultats : Nous rapportons ici que l'injection intrapéritonéale de streptozotocine induit une augmentation rapide et
soutenue de la glycémie de P2 / 3 à P6 sans affecter la prise de poids des ratons et sans nécessiter de traitement à
l'insuline. La zone de rétine vascularisée a été significativement réduite chez les animaux hyperglycémiques à P6 par
rapport aux animaux témoins. L'hyperglycémie est associée à : (i) une induction de la production de CCL2, chimiokine
pro-inflammatoire , (ii) un recrutement important de macrophages inflammatoires dans la rétine et une augmentation
du nombre de cellules Iba + (macrophages / microglie) dans la couche nucléaire interne (INL ) et (iii) une apoptose
cellulaire excessive dans l'INL.
Discussion : Notre modèle reproduit les aspects de la ROP ( inhibition de l'angiogenèse ) et des aspects communs de la
rétinopathie diabétique et de la ROP ( mort neuronale et inflammation rétinienne ). Contrairement au modèle
classique de ROP : le modèle "Oxygen induced Retinopathy", qui montre peu d'inflammation rétinienne,
l'inflammation décrite ici dans la NHIR est une caractéristique importante et pourrait aider à déchiffrer l'aspect
inflammatoire des rétinopathies ischémiques. Par rapport à d'autres modèles de rongeurs de rétinopathie diabétique,
notre modèle a l'avantage d'être court, de développer un phénotype prononcé, et de ne pas nécessiter de traitement
à l'insuline pour la survie de l' animal.
Conclusion : Ce modèle de rétinopathie néonatale induite par l'hyperglycémie reproduit ainsi plusieurs aspects
biologiques, cellulaires et moléculaires des rétinopathies ischémiques, dont la ROP et la rétinopathie diabétique. Il
s'agit d'un nouveau modèle murin permettant de mieux décrire les mécanismes mis en jeu dans ces rétinopathies.
Communication orale
Rencontre SFO - EVER
004
Validation d’un modèle de kératite expérimentale à Acanthamoeba polyphaga dans le cadre du projet européen
ODAK.
Validation of an Acanthamoeba polyphaga keratitis model within the context of the european ODAK project.
GUEUDRY J*, RAZAKANDRAINIBE R, HUMBERT C, AIFA A, FRANCOIS A, LE GOFF L, FAVENNEC L, MURAINE M (Rouen)
Introduction : La kératite amibienne est une infection cornéenne rare, principalement provoquée par des amibes libres
du genre Acanthamoeba. Le pronostic demeure sombre. Le traitement médical est mal codifié et difficile, même si
l’association de biguanides et de diamines semble améliorer le pronostic. Le polyhexamethylène biguanide (PHMB), qui est une des molécules de première attention n’est pas actuellement commercialisée, mais disponible en préparation magistrale hospitalière. Le projet ODAK (Orphan Drug for Acanthamoeba Keratitis) a pour objectif
d’apporter la preuve de l’efficacité et la tolérance du PHMB chez l’animal et chez l’homme pour obtenir une autorisation de mise sur le marché et faciliter sa mise à disposition. Le but de cette étude est de valider le modèle
animal de kératite amibienne qui doit être utilisé pour ce projet.
Matériels et Méthodes : Neuf rats Sprague-Dawley ont été infectés, au niveau de l’œil gauche, par une injection intrastromale de 104 Acanthamoeba polyphaga maintenues en culture anexique. Un rat a été injecté avec le milieu de
culture seul servant de témoin. Un examen ophtalmologique hebdomadaire associé à une injection sous conjonctivale
de bétaméthasone (0,28 mg) sous anesthésie générale ont été réalisés. L’infection clinique était définie par la présence d’un œdème ou d’un infiltrat stromal associés ou non à des néovaisseaux cornéens. A J35, les rats ont été sacrifiés. Un grattage cornéen pour analyses bactériologiques (ensemencement sur gélose au sang), parasitologiques
(ensemencement sur une gélose non nutritive recouverte du milieu de culture anexique) et en PCR en temps réel a été
réalisé pour chaque rat. Après coupe en paraffine, les cornées ont été analysées après coloration HématoxylineEosine-Safran (HES) et acide périodique Schiff (PAS).
Résultats : Une infection clinique a été observée chez 78% des cas (7/9 rats), apparue dès l’examen du septième jour. Chez 6 rats sur 9, des kystes amibiens et/ou des trophozoïtes ont été détectés à l’examen intermédiaire des 12 jours de culture. Des contaminations bactériennes ont été détectées chez 6 rats. La culture a été significativement positive à
Staphylococcus aureus pour un rat. L’ADN d’Acanthamoeba polyphaga a été détectable chez 7/9 rats en PCR. Aucune infection cliniquement ou microbiologiquement n’a été détectée chez le rat témoin. Les analyses histologiques sont actuellement en cours.
Discussion : L’infection est confirmée chez 78% des rats avec une probable surinfection bactérienne pour l’un d’eux.
Conclusion : Notre modèle de kératite amibienne expérimentale semble reproductible avec une corrélation clinique et
parasitologique satisfaisante autorisant son utilisation pour tester l’efficacité du PHMB chez l’animal.
005
Une nouvelle méthode in vitro pour évaluer l'effet bactéricide du crosslinking de collagène (CXL).
A new in vitro method to evaluate the microbial killing rate in CXL.
HOOGEWOUD F*, TABIBIAN D, RICHOZ O, HAFEZI F (Genève, Suisse)
Introduction : The purpose of this study is to present a new in vitro method to evaluate the killing rate of bacteria,
fungus and amibia during corneal collagen cross-linking (CXL). Analyzing the effective killing rate of microorganisms in
the cornea during CXL can be challenging, due to a depth-dependent decline of energy levels that follows the LambertBeer law.
Matériels et Méthodes : We tested two types of polymers with the following characteristics: almost 100% transmission
at 365nm, water content more than 50%, thickness of 300 µm. One is a chemical polymer derived from a non-toxic
plastic, whereas the second has a structure similar to the human cornea. A water column of 300 µm thickness in the
absence of a polymer served as control.
Résultats : Both polymers showed an almost 100% microbial killing rate, whereas the killing rate in the control group
was at 20%.
Discussion : The different component of the polymers did not seem to influence the bacteria killing rate.
Conclusion : For UV-transmittant media, the main factor determining the microbial killing rate is polymer thickness
rather than its structure.
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Rencontre SFO - EVER
006
Interface des greffons endothéliaux découpés au laser femtoseconde.
Graft's interface of endothelial buttons created with femtosecond lasers.
BOURGES JL*, MEHANNA C, SAVOLDELLI M, BEHAR-COHEN F (Paris)
Introduction : Le but de ce travail a été d'étudier l’interface des greffons de kératoplastie lamellaire endothéliale (KLE) assistée par laser femtoseconde (FLEK).
Matériels et Méthodes : Nous avons observé des patients ayant reçu une FLEK depuis plus d’un an en microscopie confocale in vivo (MCIV) et quantifié la fibrose et la cellularité d’interface. Nous avons collecté des cornées greffées avec cette technique depuis plus d’un an et nous les avons observées en microscopie électronique à transmission (MET). Nous avons relevé les perturbations collagéniques d’interface et mesuré leurs épaisseurs dans chaque champ de TEM au centre de la cornée (3mm), réparties en 5 groupes ( G1<1µm, G2=1 to 5 µm, G3>5 to 10µm, G4>10µm to
15µm and G5>15 µm).
Résultats : Douze patients ont été observés en MCIV (suivi moyen post FLEK=14 mois) et 4 cornées ont été étudiées.
En MCIV, la fibrose moyenne d’interface était de = 33±9 µm (20 to 54 µm). On observait une métaplasie fibroblastique kératocytaire jusqu’à 35 mois post-greffe. Les kératocytes activés étaient présents dans le greffon comme dans la cornée receveuse, à plus de 150 c/mm² au delà 29 mois. En MET, la longueur moyenne des couches de fibrilles
collagéniques disruptées par champ d’examen était de G1=4.1±11.9µm (4%); G2=34±39.2 µm (33%); G3=26.8±31.1 µm (26%); G4=23.6±30.8 µm (26%); G5=8.5 20.3 µm (10%). Un agencement irrégulier des lamelles de collagène du greffon
était observé dans 3 greffons sur 4.
Discussion : Ces résultats montrent qu’il existe un effet profond et durable du femtolaser sur les kératocytes stromaux et sur les fibrilles de collagène. Cela génère une interface cicatricielle de faible épaisseur mais irrégulière et qui
perturbe l’agencement collagénique cornéen jusque dans ses fibrilles.
Conclusion : Les modifications collagéniques entrainées par les protocoles actuels de découpe femto-assistée des
greffons de KLE peuvent expliquer les performances visuelles décevantes observées actuellement chez les patients.
007
Cible cellulaire rétinienne de la leucotoxine staphylococcique de Panton-Valentine dans un modèle d´endophtalmie
chez le lapin.
Staphylococcal Panton-Valentine leucotoxin targets retinal cells in a rabbit toxin-induced endophthalmitis model.
LALLEMAND P*, TAWK M, MARCELLIN L, BOURCIER T, SPEEG-SCHATZ C, PRÉVOST G, GAUCHER D (Strasbourg)
Introduction : Staphylococcal leucotoxins form a cluster of bi-component leucotoxins that are associated with tissue
necrosis pathologies, such as necrotising pneumonia, osteomyelitis and endophtalmitis. Among them, PantonValentine leucotoxine (PVL) is often associated with strains isolated in such diseases and seems to possess acute
capabilities to promote necrosis. When injected into the rabbit vitreous, these toxins were proven to induce a huge
inflammatory reaction that might concern the full eyeball. Recently, the complement receptor C5aR was shown to be
the essential target of LukS-PV, one of the two proteins (LukS-PV and LukF-PV) composing PVL. The purpose of this
study was to identify the PVL target cells into the retina, using a rabbit model of endophtalmitis.
Matériels et Méthodes : Three µg of PVL (LukS-PV and LukF-PV) were injected in a series of rabbit eyes. After 1 hour,
the eyes were enucleated. Frozen sections were prepared for immunofluorescence detection tests. In a series of eyes,
fluorescein-labelled PVL was injected, whereas in some others, PVL was immunolabelled using a specific antibody and
a secondary fluorescent antibody. Co-labelling with GFAP, BRN3A and CD11 antibodys were realized. Left eyes were
used as negative controls.
Résultats : Both types of PVL fluorescent labelling were present at the ganglion cells layer. A few dendrites in the inner
plexiform layer were also noted. Muller cells, microglial cells, and ganglion cells are thus potential target cells for PVL.
Further co-labeling experiments with specific markers segregated Muller cells that effectively express C5aR as a surface
receptor.
Discussion : At least, one retinal cell type, i.e. Muller cells, can now be designated as a target of PVL.
Conclusion : It will be important to explore how this cell fitness is sensitive to such a toxin compared with the
activation of polymorphonuclear cells, and neurons that also were reported as possible targets.
Communication orale
Rencontre SFO - EVER
008
Optimisation de la fluence et de la composition de la riboflavine pour le cross-linking du collagen cornéen pour une
meilleure efficience contre pseudomonas aeruginosa et staphylocoque doré.
Optimizing fluence settings and riboflavin composition for collagen cross-linking (CXL) in the antimicrobial efficiency
RICHOZ O*, HOOGEWOUD F, TABIBIAN D, HAMMER A, HAFEZI F (Genève, Suisse)
Introduction : When treating bacterial keratitis, determination of the correct pathogen is often clinically challenging.
The benefits of using CXL to treat corneal infections is that the treatment is not pathogen-specific. In an attempt to
optimize the treatment parameters, we analyzed the effect of high fluence CXL on the bacterial killing rate in an in
vitro model using Pseudomonas aeruginosa.
Matériels et Méthodes : The killing rate of a known concentration of bacterias ( Pseudomonas aeruginosa and
Staphylococcus aureus) was analyzed for the following conditions: 1) preservative-free riboflavin, with UV-A irradiation
@ 18 mW/cm 2 for 5 minutes 2) preservative-free riboflavin, with UV-A irradiation @ 36 mW/cm 2 for 2.5 minutes 3)
riboflavin with preservatives, with UV-A irradiation @ 18 mW/cm 2 for 5 minutes 4) riboflavin with preservatives,
with UV-A irradiation @ 36 mW/cm 2 for 2.5 minutes 5) riboflavin only, no UVA 6) riboflavin with preservatives, no
UVA. We used 0.1% riboflavin in all experiments.
Résultats : The groups with preservative-free riboflavin showed a killing rate of 2 logs with 18 mW/cm 2 and one log
with 36 mW/cm 2 . The groups with riboflavine with preservatives showed a killing rate of 2 logs (98 %) with both
fluences.
Discussion : The P. Aeruginosa and S. Aureus killing rate is fluence-dependent when using conventional riboflavin and
fluence-independent when preservatives are added to the riboflavin solution.
Conclusion : These findings will allow the generation of optimized riboflavin solutions for the treatment of bacterial
keratitis.
009
Conservation des greffons cornéens revisitée grâce à un bioréacteur innovant.
Revisiting corneal storage using an innovative bioreactor.
NAIGEON N*, BERNARD A, NANGOUM-FOSSO T, HE Z, TRONE MC, CAMPOLMI N, GAUTHIER AS, PISELLI S, ACQUART S, FOREST F,
GAIN P, THURET G (Saint-Etienne)
Introduction : Que ce soit à 4°C ou en organoculture à 31°C (techniques datant des années 70), la conservation des
greffons cornéens est toujours accompagnée d’une surmortalité significative des cellules endothéliales (CE) (600 fois plus qu’en condition physiologique) et d’un œdème stromal responsable de l’apparition de plis endothéliaux contribuant eux-mêmes à cette surmortalité des CE. L'absence de pression intra-oculaire qui constitue l'une des
principales forces opposées à l’apparition de l’œdème stromal (naturellement hydrophile) joue un rôle important dans ce cercle vicieux qui commence à la mort du donneur et se prolonge pendant la conservation. La restauration du
gradient de pression pendant la conservation à long terme réduit cet œdème stromal ainsi que les plis postérieurs, et par conséquent améliorer la survie des CE. Objectif : présenter un bioréacteur cornéen innovant qui restaure ces 2
paramètres physiologiques.
Matériels et Méthodes : Etat de l’art de la littérature et des brevets disponibles permettant de reproduire ex-vivo l’environnement physiologique de la cornée et travaux réalisés au sein de notre laboratoire sur le développement d’un bioréacteur cornéen innovant (brevet : N ° 1250832 , U25 -B- 30444 FR).
Résultats : Plusieurs dispositifs ont été brevetés ou on fait l’objet de publications auparavant, mais aucun dans le but d'améliorer la conservation des greffons (généralement pour des études toxicologiques à court terme) et aucun en
utilisant les solutions techniques que nous avons développées.
Discussion : La restauration du gradient de pression entre l’épithélium et l’endothélium associé à un renouvellement continu de milieu nutritif a permis une réduction rapide de l’œdème stromal et une augmentation de la viabilité cellulaire endothéliale par rapport au système rustique d’immersion dans un flacon étanche (organoculture en Europe) ou dans une chambre d'observation (conservation en hypothermie aux USA).
Conclusion : Notre bioréacteur cornéen innovant peut être utilisé aussi bien pour les travaux de recherche que pour
revisiter la méthode de conservation des cornées en banques au travers le monde. Grant : Appels a projet recherche
Université Jean Monnet 2011, 2012 et 2013, Etablissement Français du Sang 2011, Agence de la BioMédecine 2012,
Agence Nationale pour la Sécurité du Médicament 2012.
Communication orale
Rencontre SFO - EVER
010
Caractérisation optique de greffons de cornée conservés en bioréacteur innovant : mesure de la puissance et de la
transparence.
Optical measurement of graft properties during storage in an innovative corneal bioreactor: measuring optical pow
PATAIA G*, GAUTHIER AS, NAIGEON N, BERNARD AS, NANGOUM-FOSSO T, CAMPOLMI N, TRONE MC, ACQUART S, LEPINE T
(Saint-Etienne), DELBOSC B (Besançon), THURET G, GAIN P (Saint-Etienne)
Introduction : la quantification de la transparence et de la puissance dioptrique des greffons cornéens sont aujourd’hui quasiment inexistantes dans les banques de cornées. En plus de la mesure incontournable de la transparence, la
mesure de la puissance permettrait d’adapter le choix du greffon aux besoins de certains receveurs. Pendant le développement de notre bioréacteur cornéen destiné à permettre la conservation de la cornée dans des conditions
physiologiques de pression et de circulation de milieu et ainsi faciliter la recherche pré-cliniques sur cornée humaine et
la conservation de greffons dans les banques, nous avons intégré ces nouveaux impératifs en le réalisant transparent
de part en part. But : présenter un dispositif capable de quantifier transparence et puissance des greffons conservés en
bioréacteur.
Matériels et Méthodes : la mesure de la puissance était basée sur la mesure du grandissement, celle de la
transparence sur la mesure de la fraction de lumière transmise par la cornée. Le dispositif était composé d’un écran capable d’afficher au choix des franges noires parallèles ou un fond blanc uniforme, d’un support pour le bioréacteur et d’un capteur ou appareil photo. Les cornées en bioréacteur étaient conservées avec une pression de milieu de conservation de 15mmHg en chambre endothéliale, la chambre épithéliale était vide. La mesure de puissance était
comparée à la mesure par OCT (Casia-SS1000, Tomey, Japon), la mesure de transparence était comparée à celle
réalisée par le modèle précédent de « transparomètre » développé et validé au laboratoire (1).
Résultats : la mesure de puissance étaient en accord avec celle de l’OCT à ±1 Dioptrie. Les mesures de transparence étaient sensiblement équivalentes sur les deux appareils. La variabilité inter-utilisateurs des deux mesures était très
faible.
Discussion : la fiabilité, le bas coût de réalisation et le faible encombrement de ce dispositif permettaient une
intégration facile dans la routine d’une banque de cornée.
Conclusion : Le dispositif que nous avons développé permet une mesure fiable de la puissance et de la transparence
des greffons de cornée conservés en bioréacteur. Grants : Agence de la BioMédecine 2012, Agence Nationale pour la
Sécurité du Médicament 2012, Etablissement Français du Sang 2012.
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Rencontre SFO - EVER
011
Etude POFAL : Protection Oculaire Face aux Agressions Lasers, Phase I.
POFAL Study: "Protection Oculaire Face aux Agressions Lasers", Phase I.
EL CHEHAB H* (Paris), BEMELMANS A (Fontenay Aux Roses), NOUVEL-JAILLARD C, NIEPON ML, RENARD JP (Paris)
Introduction : Le risque d’exposition aux rayonnements laser et particulièrement aux lasers de visée type « pointeurs » facilement disponibles en vente libre ou sur internet augmente chaque année. De nombreux incidents et accidents
ont été rapportés avec une fréquence croissante sur les trois dernières années. Les conséquences à ces expositions
sont variables avec systématiquement un éblouissement source d’incapacité fonctionnelle visuelle du sujet exposé. Le but de cette étude est de tenter de déterminer le seuil lésionnel d’atteinte rétinienne à de telles expositions.
Matériels et Méthodes : Un système laser émettant à 532nm et permettant de contrôler la puissance et la durée
d’exposition au rayonnement a été mis au point spécifiquement pour cette étude afin de réaliser les expositions. La première phase est réalisée chez des rongeurs pigmentés (Long Evans) afin de préciser les phénomènes lésionnels et
cicatriciels avec différentes combinaisons temps-puissance d’exposition au rayonnement. Les puissances variaient entre 0.5 et 4.5mW (correspondant aux lasers de classe II et IIIa) et les durées entre 0.1 et 0.35 seconde (autour du
délai moyen du réflexe de clignement à 0.25 seconde). Une seconde phase est réalisée chez le primate non humain
(PNH-Macaca Fascicularis) au temps moyen du réflexe de clignement palpébral (0.25sec) avec les puissances retenues
lors de la première phase. Une analyse histologique de l’ensemble des couches rétiniennes après inclusion en paraffine et coloration a été effectuée à chaque phase. Ces analyses ont été réalisées au niveau fovéolaire, périfovéolaire et à
10° en supérieur, inférieur, nasal et temporal de la macula. Plusieurs analyses d’immuno-marquages ont été pratiqué pour évaluer l’apoptose et les signes de pré-apoptose (TUNEL, GFAP).
Résultats : Une corrélation significative entre l’énergie délivrée (puissance x temps) et les lésions des photorécepteurs est retrouvée chez les rongeurs. L’analyse histologique ne retrouve pas d’altération structurale ou de combinaison seuil. Les immuno-marquages confirment l’apoptose et la souffrance cellulaire des couches externes. Les altérations des photorécepteurs sont localisées au niveau fovéolaire, chez le PNH. L’épaisseur des couches externes est statistiquement plus faible dès que la puissance d’exposition est supérieure à 1mW. Une corrélation significative entre la puissance et l’épaisseur des photorécepteurs est également retrouvée uniquement au niveau fovéolaire. Aux autres localisations, aucune corrélation ni différence significative n’a été mis en évidence. Les immuno-marquages de l’apoptose sont également positifs au niveau fovéolaire dès que puissance d’exposition était supérieure à 1mW.
Discussion : Cette étude rapporte une atteinte tissulaire systématique dès que les expositions sont réalisées avec un
rayonnement correspondant aux limites supérieures des lasers de classe II (1mW). Chez le PNH, les atteintes sont
localisées aux niveaux des photorécepteurs fovéolaires avec des signes marqués d’apoptose cellulaire. Il n’y a pas des lésions en périphérie. L’ensemble de ces lésions histologiques, à des niveaux de combinaison d’exposition faibles, permet de comprendre le retentissement fonctionnel sévère de l’exposition à des faisceaux lasers en vente libre.
Conclusion : Il s’agit de la première étude in-vivo d’analyse des effets d’une exposition aux rayonnements de faisceaux lasers de faibles puissances et en vente libre ou facilement accessible. Elle apporte un substratum anatomique aux
conséquences fonctionnelles rapportées lors d’un nombre croissant d’incidents et d’accidents volontaires. Ces premiers résultats permettent d’orienter et d’adapter les recherches actuelles sur les systèmes de protection pour les personnes exposés.
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012
Analyse de la toxicité rétinienne de l’activateur tissulaire du plasminogène recombinant.
Analysis of retinal toxicity of recombinant tissue plasminogen activator.
DARUICH A*, BERDUGO M, DELAUNAY K, NAUD MC, BEHAR-COHEN F (Paris)
Introduction : L’activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rtPA) injecté en intravitréen, a été proposé dans le traitement des hématomes sous-maculaires compliquant une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Par ailleurs, il a été suggéré que dans un contexte d’ischémie cérébrale le rtPA potentialise la mort neuronale au travers de son interaction avec des récepteurs du N-methyl-D-aspartate (NMDA). Nous avons souhaité évaluer la toxicité
rétinienne du rtPA, chez des rats sains et dans un modèle d’excitotoxicité induite par le NMDA.
Matériels et Méthodes : Trois doses de rtPA (2,16 µg/5µL, 0,54 µg/5µL, 0,27 µg/5µL) ou le véhicule seul (NaCl 0,9%)
ont été injectés en intravitréen. Nous avons quantifié la variation de la fonction rétinienne par électrorétinogramme
(ERG) et la mort des cellules ganglionnaires ex vivo, à t=24 heures et t=7 jours. Dans un deuxième temps, nous avons
comptabilisé les cellules ganglionnaires après traitement par NMDA + véhicule ou NMDA + rtPA à 0,27 µg/5µL.
Résultats : Les rats traités par 2,16 µg de rtPA présentent une mort cellulaire à 24h significativement plus importante
que celle des rats témoins (p= 0,0250). Tandis qu’avec 0,54 ou 0,27 µg de rtPA la mort n’est pas augmentée (p= 0,3602 ; p= 0,1999). A t=7 jours, la mort des cellules ganglionnaires n’augmente dans aucun groupe. Le rtPA ne modifie pas l’ERG des rats sains, que ce soit à 24h ou à 7 jours. Dans le modèle d’excitotoxicité rétinienne induite par le NMDA, l’injection de rtPA ne potentialise pas la perte des cellules ganglionnaires (p= 0,5887).
Discussion : la toxicité rétinienne du rtPA a été démontrée dans différents modèles animaux, mais ses mécanismes
n’ont pas été élucidés. Cette étude montre une toxicité dose dépendante dans la rétine saine de rats. Il a été également suggéré que l’interaction du rtPA avec les récepteurs du NMDA augmente la mort neuronale dans le système nerveux central. Nous avons démontré qu’à une dose faible le rtPA ne potentialise pas l’excitotocicité du NMDA dans la rétine.
Conclusion : Le rtPA intravitréen, à une dose équivalente à celle suggérée pour l’utilisation clinique (0,27µg), n’est pas toxique pour la rétine saine de rats, ni pour la rétine en conditions d’excitotoxicité.
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013
Effet des anti-VEGFs sur l’activation des cellules microgliales rétiniennes dans un modèle d’inflammation oculaire
chez le rat.
Anti-VEGF acts on retinal microglial activation: Proof of concept in a rat model of ocular inflammation.
COUTURIER A*, BOUSQUET E, ZHAO M, NAUD MC, KLEIN C, JONET L, TADAYONI R, DE KOZAK Y, BEHAR-COHEN F (Paris)
Introduction : Dans de nombreuses pathologies, telles que la rétinopathie diabétique, la dégénérescence maculaire
liée à l’âge ou l’uvéite postérieure, les cellules microgliales rétiniennes sont activées et migrent dans l’espace sousrétinien. Au cours de cette activation, les cellules microgliales quiescentes perdent leurs ramifications et acquièrent un
phénotype rond. Le rôle du VEGF (facteur de croissance de l’endothelium vasculaire) sur les cellules microgliales dans l’œil n’a pas été étudié à ce jour. Ces cellules immunocompétentes résidentes peuvent en effet être activées par différents facteurs et elles possèdent un récepteur au VEGF de type 1. Ainsi, nous avons étudié le rôle du VEGF sur le
phénotype et l’activation des cellules microgliales rétiniennes dans un modèle d’inflammation oculaire aiguë, l’uvéite induite par endotoxine.
Matériels et Méthodes : L'uvéite est déclenchée chez des rats Lewis par une injection systémique de
Lipopolysaccharide de Salmonella thyphimurium (200mg dans 100ml de chlorure de sodium stérile). Dans le même
temps, une injection intra-vitréenne d’anti-VEGF de rat (anticorps anti-VEGF de rat, RnD system, Lille) (groupe traité) ou d’une solution de chlorure de sodium stérile (groupe témoin) a été réalisée. L’effet du traitement anti-VEGF a été étudié à 24 et 48 heures, cliniquement (grade de l’uvéite), biologiquement (dosage des cytokines dans les milieux oculaires par multiplex ; multiplex Map Kit ; Millipore, Saint-Quentin-en-Yvelines) et histologiquement (comptage
cellulaire sur coupes et montages à plat de rétine). Les cellules microgliales ont été co-marquées par Iba1 (ionized
calcium binding adaptator molecule-1) et l’oxyde nitrique synthase de type 2 (NOS2) et comptées en microscopie confocale selon leur phénotype ramifié ou rond, manuellement et à l’aide d’un logiciel automatisé. Résultats : Le traitement anti-VEGF ne modifie pas l’intensité de l’inflammation oculaire cliniquement, biologiquement ni histologiquement, mais il réduit de façon significative les taux de VEGF intraoculaire, ce qui confirme son effet
spécifique. Les comptages cellulaires montrent que dans les yeux traités par anti-VEGF, le nombre de cellules
microgliales activées est abaissé de façon significative dans la rétine interne (p < 0.001) ainsi que le nombre de cellules
ayant migré dans la rétine externe (p < 0.05), 24 et 48 heures après l’injection. De plus, dans le groupe traité, on observe une diminution significative de l’expression de l’oxyde nitrique synthase de type 2, produite par les cellules microgliales activées, dans la rétine neurale (p < 0.05).
Discussion : Le mécanisme d’action des anti-VEGFs dans les différentes pathologies oculaires est partiellement connu. Notre étude montre un effet des anti-VEGFs sur l’activation et la migration des cellules microgliales dans la rétine, dans un modèle d’inflammation oculaire, indépendamment de son effet sur les néovaisseaux.
Conclusion : Cette étude montre pour la première fois un effet spécifique du VEGF sur l’activation et la migration des cellules microgliales dans la rétine chez le rat, au cours d’un modèle d'inflammation oculaire. Les traitements antiVEGF sont injectés de façon répétée chez de nombreux patients atteints de pathologies rétiniennes et une part de leur
effet pourrait être lié à cet effet modulateur de l’activation microgliale. Des études complémentaires doivent confirmer cet effet chez l’homme et dans d’autres pathologies oculaires.
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014
Découpe de greffons lamellaires endothéliaux au laser femtoseconde par voie endothéliale dans un bioréacteur
cornéen innovant avec applanation épithéliale.
Femtosecond laser endothelial graft cutting from endothelial side in a new corneal bioreactor with epithelial applan
BERNARD A*, MAUCLAIR C, BAUBEAU E, NANGOUM-FOSSO T, NAIGEON N, CAMPOLMI N, GAUTHIER AS, TRONE MC, HE Z,
FOREST F, THURET G, GAIN P (Saint-Etienne)
Introduction : La découpe de greffons cornéens endothéliaux au laser femtoseconde est généralement décevante à
cause de deux problèmes majeurs : en aplanissant coté épithélium, le faisceau laser doit traverser 90% d’une cornée œdémateuse, entrainant dispersion du faisceau et mauvaise qualité de découpe, tandis qu’avec un aplanissement coté endothélium sur cornée retournée à l’envers, l’endothélium a de forts risques de traumatisme direct. Nous avons développé et breveté un bioréacteur cornéen original qui permet de résoudre ces problèmes en autorisant une
découpe par la face endothéliale de la cornée tout en aplanissant coté épithélium. But : présenter la possibilité de
réaliser des découpes endothéliales au laser femtoseconde dans notre bioréacteur cornéen.
Matériels et Méthodes : Le bioréacteur possède 3 innovations principales facilitant la découpe par laser
femtoseconde : 1/ maintien d’une pression endothéliale constante et ajustable, entrainant la restauration de la transparence des greffons, 2/ possibilité d’aplanir progressivement coté épithélium, sans ouvrir le dispositif (brevet en cours), 3/ transparence du dispositif de part en part. Des greffons endothéliaux d’épaisseur décroissante ont été découpés sur 6 cornées humaines possédant un endothélium normal. La cornée était aplanie dans le bioréacteur puis
découpée sur une plateforme de découpe femtoseconde prototype délivrant des impulsions de 150fs à 780nm et à
une cadence de 5kHz (Bright, Thales, Paris, France). Des images OCT ont été réalisées avant et après chaque découpe
(Casia SS-1000, Tomey, Japan). La viabilité endothéliale a été déterminée par une triple coloration
Hoechst/Éthidium/Calcéine couplée à une analyse d’image sur la totalité de l’endothélium (1). L’état de surface a été évalué par microscopie électronique à balayage par une méthode semi-quantitative.
Résultats : Des greffons endothéliaux de 93+/-23μm d’épaisseur ont été réalisés. Un classique plissement de
l’endothélium cornéen a été observé, négligeable dans les 4mm centraux de la cornée. Une très bonne surface stromale a été obtenue. La viabilité endothéliale n’a pas été affectée par la découpe laser.
Discussion : En réduisant l’épaisseur de cornée traversée par le laser femtoseconde et donc la diffusion du faisceau laser, une meilleur qualité de découpe a pu être obtenue sans diminution de la viabilité endothéliale.
Conclusion : La possibilité de réaliser une découpe au laser femtoseconde directement dans notre nouveau
bioréacteur relance l’intérêt de cette technique pour l’obtention de greffons endothéliaux. Grants : Appel à projet UJM 2011, 2012, 2013, Agence de la Biomédecine 2012.
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015
Intégration de contrôles de qualité actuels et futurs sur des cornées conservées dans un bioréacteur innovant.
Integration of current and future quality controls for corneas stored in an innovative bioreactor.
FOSSO T*, NAIGEON N, BERNARD A, CAMPOLMI N, GAUTHIER AS, TRONE MC, PATAIA G, HE Z, ACQUART S (Saint-Etienne),
DELBOSC B (Besançon), THURET G, GAIN P (Saint-Etienne)
Introduction : à côté du contrôle qualité (CQ) habituel de l’endothélium cornéen, de nouvelles méthodes deviennent nécessaires lors de la qualification dans les banques de cornée, notamment la pachymétrie pour l’analyse de la prédécoupe lamellaire et la détection stromale des interfaces cachées dues à une chirurgie réfractive antérieur et
délétère lors des kératoplasties transfixiantes. A l'avenir, la mesure de la puissance optique pourrait également
permettre l'adéquation du donneur au receveur pour optimiser la qualité de la vision de ce dernier. Aucune des
nouvelles méthodes de CQ n’est facile à réaliser dans les conditions actuelles de conservation des greffons. Nous avons breveté un bioréacteur cornéen innovant pour la conservation à long terme, utilisable par les banques de cornée et
par les laboratoires pour l’évaluation préclinique. Ce bioréacteur rétablit un gradient de pression transcornéen ainsi que la circulation de fluide continu sur les deux côtés de la cornée. Il comprend également deux fenêtres transparentes
permettant une observation aussi bien du coté endothélial que du coté épithélial. But : présenter la possibilité
d'effectuer des QC directement dans le bioréacteur.
Matériels et Méthodes : les cornées humaines destinées à un usage scientifique ont été prélevées par trépanation
sclérale de 17 mm de diamètre, puis insérées dans un bioréacteur. Après la connexion à l'unité de commande, un
gradient de pression de 20 mmHg ainsi qu’un débit du milieu de conservation de 0,16 ml / heure ont été réglée. Les cornées ont été évalués sans ouvrir le bioréacteur en utilisant : 1/le microscope optique (MO) et le macroscope (macro
zoom), après préparation osmotique classique (NaCl 0,9%) effectuée directement dans le bioréacteur grâce à des sites
d'injection, 2/deux modèles de microscopes spéculaires (MS), les plus courants dans les banques (Konan et HAI
laboratory), 3/deux types d’OCT de segment antérieur (Heidelberg et Casia SS-1000 Tomey), 4/les microscopes confocaux (MC) (Heidelberg rétine Caméra III + Rostock Module cornée, et VivaScope, Mavig) 5/un dispositif original
appelé « transparomètre » quantifiant la transparence de la cornée, 6/un second dispositif original appelé
"frontokératomètre" mis au point pour quantifier la puissance optique de la cornée (Voir comm SFO2014 Pataia et al.).
Résultats : Le comptage des cellules endothéliales était possible en utilisant le MO standard des banques et le
macroscope. La MS nécessitait une adaptation mineure pour permettre une focalisation sur l’endothélium. La qualité des images était néanmoins limitée en raison de la qualité initiale de cornées observées. Les OCT étaient facilement
réalisée et fournissaient des profils d’épaisseur précis. L’analyse en MC n'était pas possible à cause d’une distance de travail trop long entre la cornée et l'objectif. Des adaptations spécifiques seront nécessaires. Nos deux dispositifs
originaux ont permis une évaluation précise et reproductible de la transparence et de la puissance dioptrique.
Discussion : La qualité cellulaire et tissulaire des cornées conservées dans notre bioréacteur original peut être
facilement évaluée directement sans ouvrir le dispositif, garantissant ainsi l'absence de traumatisme endothélial et de
contamination microbiologique. En outre, le bioréacteur permet l'intégration de nouveaux CQ comme la transparence
et de la puissance optique mesurées par nos dispositifs originaux.
Conclusion : Les CQ actuels et ceux en développement sont possibles sur les greffons conservés dans notre
bioréacteur innovant. Grants : Appels a projet recherche Université Jean Monnet 2011, 2012 et 2013, Etablissement
Français du Sang 2011, Agence de la BioMédecine 2012, Agence Nationale pour la Sécurité du Médicament 2012.
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016
Influence de la pression sur les cultures in vitro de cellules endothéliales cornéennes humaines dérivées des cellules
souches pluripotentes induites (CSPi).
Influence of pressure on in vitro human corneal endothelial cells derived from human induced pluripotent stem cell (
JUMELLE C*, SUFEE N, CAMPOLMI N, FOREST F, HE Z, BERNARD A, NAIGEON N, NANGOUM FOSSO T, PERRACHE C, PEOC'H MC,
GAIN P, THURET G (Saint-Etienne)
Introduction : Les cellules souches humaines pluripotentes induites (CSPi) s’autorenouvellent indéfiniment et sont capables de se différencier en cellules somatiques. Nous avons utilisé une stratégie basée sur l’apport en facteurs de croissance de manière séquentielle conduisant à la différenciation des CSPi en cellules endothéliales (CE) cornéennes.
In vivo, la fonctionnalité des CE pourrait dépendre de différents facteurs environnementaux dont la pression intra
oculaire. But : évaluer si la pression améliore la différenciation de CSPi en CE.
Matériels et Méthodes : Nous avons développé un dispositif de mise en pression des cultures cellulaire placé dans une
étuve à CO2 classique et constitué d’une pompe injectant le mélange gazeux de l’étuve dans une enceinte hermétique, d’un capteur de pression et d’un système de contrôle électronique régulant le fonctionnement de la pompe. Des CE dérivées des CSPi ont été maintenues en culture dans du milieu de différenciation à 37°C, 5% CO2
pendant 1 semaine en parallèle soit en étuve standard à la pression atmosphérique soit dans le dispositif sous une
pression de 20 mmHg. Le milieu a été changé tous les 2 jours. La différenciation des CSPi en CE était déterminés par
l’analyse de la morphologie cellulaire et par immunomarquages des pompes ioniques (CLCN3, VDAC3, SLC4A et Na+/K+/ATPase) et des jonctions serrées (ZO-1).
Résultats : A 8 jours de culture, les 2 types de culture présentaient une morphologie endothéliale comparable, mais
l’expression de ZO-1 et des pompes ioniques CLCN3, VDAC3, et Na+/K+/ATPase étaient augmentée dans les cellules cultivées sous pression. SLC4A restait inchangée.
Discussion : Le dispositif développé est pleinement fonctionnel. Une version plus avancée est en cours de
développement pour permettre un changement de milieu sans interrompre la mise sous pression. Nos résultats in
vitro démontrent que la pression à 20 mm Hg ne modifie pas la morphologie des cellules. Elle semble par contre
induire l’expression de ZO-1 et elle modulerait l’expression de certaines pompes ioniques.
Conclusion : La pression semble être un paramètre important dans la différenciation des CE. Sa prise en compte,
même si elle rend les conditions de culture plus complexe pourrait améliorer leur fonctionnalité, c’est à dire leur capacité de déturgescence cornéenne. Subvention. Agence de la BioMédecine 2013, Institut Universitaire de France
2012-2017 et postdoc de l’Université Jean Monnet 2013.
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Rencontre SFO - EVER
017
Nouveau plugin ImageJ pour la mesure rapide et reproductible de la densité cellulaire endothéliale viable des
greffons cornéens après triple coloration Hoechst/Ethidium/Calcéine.
New ImageJ Plugin for rapid and reproducible measurement of viable corneal endothelial cell density after triple lab
HE Z*, BERNARD A, CAMPOLMI N, PATAIA G, GAUTHIER AS, TRONE MC, NAIGEON N, PISELLI S, ACQUART S, FOREST F, GAIN P,
THURET G (Saint-Etienne)
Introduction : Nous avons déjà décrit une technique expérimentale de triple coloration Hoesch/Ethidium/Calcéine-AM
(HEC) couplée à de l’analyse d’image et permettant de quantifier la viabilité et la mortalité de la totalité de l’endothélium cornéen (1). Nous avons ainsi défini la nouvelle notion de densité cellulaire endothéliale viable (DCE viable). Cependant, l’analyse incluait une opération de seuillage standard des images pouvant introduire une variabilité inter et intra-opérateur. But : présenter un nouveau plugin pour le logiciel libre ImageJ améliorant le seuillage des
images et permettant une mesure plus rapide et plus reproductible de la DCE viable.
Matériels et Méthodes : L’endothélium de 10 cornées humaines a été observé en fluorescence par microscopie (IX81, Olympus) ou macroscopie (MVX10, Olympus) après triple coloration HEC. Les images au format TIFF étaient importées
dans ImageJ. Le nouveau plugin élaboré dans notre laboratoire comprenait : 1/ une amélioration des contrastes, 2/
une segmentation de l’image en niveaux de gris et 3/ un seuillage simplifié avec possibilité de retouches manuelles pour une plus grande précision. Des mesures répétées de DCE viable ont été réalisées par 7 observateurs afin de
déterminer la variabilité de la méthode en comparaison avec un seuillage standard et un seuillage manuel précis mais
extrêmement long (plusieurs heures par cornée), considéré comme la référence.
Résultats : Le plugin permettait d’obtenir une variation de -1,7 ± 2,3% (-5,8% à 2,3%) par rapport à la référence, tandis que la méthode standard obtenait une variation de 6,0 ± 9,2% (-4,9% à 28,9%). Comparé à un seuillage standard,
l’écart type des mesures a été diminué de 66% avec le nouveau procédé (P=0.002, test non paramétrique de Wilcoxon).
Discussion : Ce nouveau plugin imageJ permet d’obtenir des résultats équivalents au seuillage manuel d’un expert, tout en simplifiant et facilitant la mesure de la DCE viable.
Conclusion : Ce plugin, mis en accès libre et gratuit pour la communauté scientifique, devrait aider à la standardisation
des mesures de viabilité de l’endothélium cornéen. Il devrait intéresser les industriels comme les cliniciens qui cherchent à évaluer en préclinique de nouvelles molécules, dispositifs médicaux, ou procédés cornées (nouveaux
lasers, nouvelles greffes) susceptibles de modifier la viabilité de l’endothélium cornéen. Grants : ANSM 2012 BANCO, EFS recherche 2012.
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018
Cellules endothéliales cornéennes dérivées des cellules souches pluripotentes induites (CSPi) humaines : nouvelle
opportunité pour la bioingénierie cornéenne.
Human induced pluripotent stem cells (hiPSC)-derived corneal endothelial cells: new opportunity for corneal bioengi
SUFFEE N*, HE Z, CAMPOLMI N (Saint-Etienne), FOREST F (Paris), BERNARD A, JUMELLE C, PISELLI S, PERRACHE C, DUMOULLARD
JM, GAIN P, THURET G (Saint-Etienne), PEOC'H M (Paris)
Objectif : Les cellules souches pluripotentes induites humaines (CSPi) sont capables de s’auto-renouveler à l’infini tout en conservant leur capacité à se différencier en cellules somatiques. Ces cellules représentent donc une source
inépuisable de cellules endothéliales (CE) potentiellement utilisables pour de nouvelles approches de thérapie
cellulaire et tissulaire. But: Présenter un procédé de différenciation des CSPi en CE.
Matériels et Méthodes : Des CSPi reprogrammées à partir d’adipocytes humaines par transfection rétrovirale (SBI, Mountain View, CA) ont été maintenues à l’état indifférencié et multipliées en milieu mTesr (Stem cell technologies, Grenoble, France). La différenciation en CE a ensuite été induite par un traitement séquentiel consistant à augmenter
par pallier la concentration de différents facteurs de croissance pendant 2 semaines (co-culture, milieu conditionné,
données non présentées car demande de brevet en cours). Les cellules différenciées ont été triées par billes
magnétiques avec une sélection positive pour le CD200R, marqueur de CE récemment décrit. La culture des cellules
CD200R+ a été maintenue pendant 3 à 4 semaines. La différenciation spécifique en CE a été étudiée par
immunomarquage de protéines caractéristiques des CE (ZO-1, Glypican-4, CD200R, Na/K/ATPase, VDAC3, CLCN3), des
cellules épithéliales pigmentées rétiniennes (MiTF), épithéliales cornéennes (K3/K12) et du marqueur de pluripotence
Oct-4.
Résultats : Après 1 mois de traitement, les CSPi ont été différenciées de manière stable en une monocouche de cellules
hexagonale. Les cellules jointives exprimaient les principaux marqueurs des CE et n’exprimaient pas les marqueurs des cellules épithéliales cornéennes ni pigmentaires rétiniennes. De plus, les cellules CD200R+ perdaient le marqueur de
pluripotence Oct-4.
Discussion : La biofonctionnalité des CE dérivées des CSPi sera étudiée par deux méthodes complémentaire : (1)
chambre de Ussing pour déterminer la différence de potentiel électrique de part et d’autre de l’endothélium reconstruit témoignant de la capacité à avoir une activité de pompe anionique et (2) bioréacteur innovant breveté par
notre laboratoire pour déterminer leur capacité à déturger ex vivo une cornée humaine œdémateuse. En parallèle, nous développons des méthodes de reprogrammation de CSPi plus sécuritaires (virus non intégratifs, mini plasmides,
méthodes physiques, protéines recombinantes seules) pour faciliter la translation à la clinique.
Conclusion : Les CSPi pourraient être une source importante de CE pour les 2 principales stratégies de la future
médecine régénérative cornéenne : (1) l’injection en chambre antérieure de CE en suspension associée à des méthodes garantissant leur adhérence à la face postérieure de la cornée, et (2) la reconstruction de greffons
endothéliaux. Subvention : Agence de Biomédecine 2013, Institut Universitaire de France 2012-2017, post-doc de
l’Université Jean Monnet 2013, AIRE 2013.
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019
Elastographie par analyse de propagation des ondes de cisaillement pour l’évaluation du cross-linking cornéen transépithélial assisté par iontophorèse.
Supersonic shear wave elastography for the in vivo evaluation of trans-epithelial corneal collagen cross-linking assis
TOUBOUL D* (Bordeaux), GENNISSON JL, NGUYEN TM (Paris), ROBINET A (Bordeaux), TANTER M (Paris), GRENIER N (Bordeaux)
Introduction : La quantiffication de l'efficacité biomécanique du cross linking du collagène cornéen (CXL) est
possible par technologie d’imagerie élastographique des ondes de cisaillement (SSI). Nous proposons une étude originale sur le développement d'un modèle d'évaluation expérimental du CXL trans-épithélial assisté par iontophorèse
(I-CXL).
Matériels et Méthodes : 6 lapins ont bénéficié d’un I-CXL central sur un œil, l’œil opposé servant de témoin non traité. Une procédure de iontophorèse cornéenne fut pratiquée in vivo pendant 10 minutes pour assurer le passage transépithélial de riboflavine à 0,1%. Un protocole d’UV-A accéléré de 9 minutes avec une irradiance de 10-mW/cm2 fut ensuite réalisé. Les animaux furent sacrifiés immédiatement après le I-CXL et les cornées montées sur une chambre
antérieure artificielle permettant un contrôle de la tension tissulaire et une régulation de l’hydratation cornéenne. Le gonflement cornéen fut contrôlé par pachymétrie contact ultrasonore. Des tests d’inflation de pression furent ainsi suivis par élastographie SSI permettant la cartographie d’élasticité de la cornée.
Résultats : Une très nette imprégnation de la cornée fut observée après iontophorèse. La courbe d’élasticité versus pression d’inflation a révélé une différence significative (p=0,058) entre l’œil traité et l’œil témoin avec une pente moyenne de 27 kPa/mmHg pour le groupe I-CXL et 16 kPa/mmHg pour le groupe témoin. Cette différence était
amplifiée au dessus de 40 mmHg (p<0.05).
Discussion : La variation de la pression intraoculaire est une limitation importante pour le suivi du durcissement
cornéen par I-CXL in vivo. La technologie SSI a permis de démasquer l’effet du I-CXL lors de tests d’inflation de pression ex vivo démontrant une résistance de la cornée accrue après I-CXL.
Conclusion : Le I-CXL réalisé in vivo mais mesuré ex vivo par SSI est un modèle expérimental intéressant pour
l’évaluation de l’effet isolé de la photo polymérisation induite par le CXL dans des conditions proches de l’état physiologique.
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020
Réponse rétinienne à la stimulation électrique par implant sous-rétinien et analyse en spectroscopie d’impédance
de l’interface rétine-prothèse sur modèle murin.
Analysis of retinal response to electrical stimulation by subretinal implant and impedance spectroscopy analysis of r
MATONTI F*, ROUX S (Marseille), PHAM P (Grenoble), MARRE O, PICAUD S (Paris), CHAVANE F (Marseille)
Introduction : Ce projet s’inscrit dans le cadre d’un protocole de recherche multi centrique impliquant des équipes de l’Institut de la Vision, du CEA de Grenoble, et de l’institut des Neurosciences de la Timone à Marseille. Ces recherches ont pour but de mieux comprendre les interactions prothèse-rétine sur des modèles animaux. En parallèle de
protocoles impliquant directement une application humaine, notre projet vise à évaluer le comportement cellulaire à
la stimulation électrique directe et à mieux comprendre les caractéristiques physiques de l’interface prothèse-rétine.
Matériels et Méthodes : Analyse de l’impact fonctionnel d’un implant sous-rétinien en Multi Electrod Array d’explant rétinien stimulés électriquement. En parallèle, l’évaluation objective de l’interface prothèse-rétine est évaluée par spectroscopie d’impédance et par tomographie en cohérence optique sur modèle murin.
Résultats : Nous avons observé que la réponse des cellules ganglionnaires répond à une relation modélisable selon une
équation de Naka-Rushton, avec une réponse croissante selon l’intensité des stimuli. De plus, il a été mis en évidence une période réfractaire de décharge des cellules ganglionnaires d’autant plus longue que la stimulation a été intense. En spectroscopie d’impédance, nous avons pu observer que la diffusion du courant augmente avec la distance prothèse-rétine, que l’intensité des courants augmentent avec la fréquence électrique employée et qu’augmenter la fréquence de stimulation induit une réduction de la diffusion sur les plus grandes distances prothèse –rétine.
Discussion : La possibilité d’évaluer in vitro ainsi qu’in vivo au sein même de la rétine les différentes réponses induites par la prothèse, permettront à terme d’affiner la structure de la prothèse et les patrons de stimulation électrique pour se rapprocher d’une activation naturelle, permettant d’améliorer la conception des modèles médicaux à destinée humaine.
Conclusion : Ces résultats nous offre des perspective intéressante pour l’amélioration du design des prothèses comme de leurs patterns de stimulation.
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Rencontre SFO - EVER
021
Vers une quantification de la dominance oculaire pour une meilleure prise en charge des pathologies de l'œil.
Toward a quantification of ocular dominance for better treatment of eye pathologies.
CHAUMILLON R* (Marseille), ALAHYANE N, SENOT P, VERGNE J, LEMOINE C, DORÉ-MAZARS K (Paris), BLOUIN J (Marseille),
VERGILINO-PEREZ D (Paris), GUILLAUME A (Marseille)
Introduction : Notre œil dominant est celui que nous choisissons inconsciemment lorsque nous avons à réaliser des tâches monoculaires. Dans le domaine de la clinique neuro-ophtalmologique, il est démontré que la dominance
oculaire joue un rôle de premier plan dans bon nombre de pathologies de l’œil. Par ailleurs, la quantification précise de cette dominance oculaire pourrait s'avérer pertinente dans le cadre de certaines techniques chirurgicales telles que la
monovision. Cette dernière présente en effet un taux de succès relativement variable laissant supposer que, comme
pour toute latéralité du corps humain, le degré de dominance oculaire varie selon les individus et implique des
mécanismes visuo-moteurs différenciés. Cependant, l'intensité de la dominance oculaire ne peut pas être évaluée par
les tests classiquement utilisés en préopératoire. Le but de nos travaux est de mieux comprendre le phénomène de
dominance oculaire et de développer des méthodes permettant de quantifier celle-ci.
Matériels et Méthodes : Pour ce faire, nous avons exploré l'impact de la dominance oculaire sur plusieurs mécanismes.
Nous présentons ici des expérimentations visant à déterminer les substrats neurophysiologiques de la dominance
oculaire ainsi que ses conséquences sur les transformations visuo-motrices (paradigme comportemental), sur la
communication interhémisphérique (technique neurophysiologique des potentiels évoqués) et sur la motricité de l’œil lui-même (« eye tracking »).
Résultats : Nous mettons en évidence des patrons de résultats strictement dépendants de la dominance oculaire. Par
exemple, les temps de réaction manuels simples sont influencés par la dominance oculaire. Fait important, pour
chacun des groupes de dominance oculaire constitués au moyen du « hole-in-card test », un faible pourcentage de
participants ne montre pas le patron mis en évidence dans nos expérimentations. Par ailleurs, nous montrons qu’une analyse de la dynamique des saccades oculaires permet d’aboutir à une classification plus précise des profils de dominance oculaire.
Discussion : Nous démontrons ainsi que la dominance oculaire a une influence au niveau des transformations visuomotrices qui était encore inconnue. De plus l'analyse de la dynamique des saccades met en évidence un effet
substantiel du degré de cette dominance. Ce dernier résultat montre qu'un test portant sur la dynamique des saccades
constitue une piste intéressante vers une quantification de la dominance oculaire.
Conclusion : En conclusion, cette meilleure compréhension de l’impact de la dominance oculaire sur différents mécanismes couplée au test de la dynamique des saccades pourrait à court ou moyen terme conduire à la mise en
place d’une batterie de tests rapides et relativement simples permettant d’attribuer à chaque patient un degré de dominance oculaire.
Fin
Communication orale
Cornée 1
022
Traitement des insuffisances limbiques sévères par greffes de cellules souches limbiques cultivées.
Treatment of severe limbal deficiency by limbal epithelial stem cell transplantation.
DHUNDASS M*, BOUHERAOUA N, SANDALI O, BASLI E, LAROCHE L, BORDERIE V (Paris)
Introduction : Objectif : Evaluer l'efficacité de la greffe de cellules souches limbiques cultivées pour le traitement des
insuffisances limbiques sévères.
Matériels et Méthodes : Treize patients ayant une insuffisance limbique complète ont été inclus dans un essai clinique
prospectif de phase II (TC181, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01619189). Ils ont reçu une greffe de cellules souches
limbiques cultivées sur une membrane amniotique humaine à partir d’explants limbiques autologue (n=6) ou allogénique (n=7). Tous les patients inclus avaient un épithélium cornéen irrégulier et perméable à la fluorescéine sur
toute la surface cornéenne, une néovascularisation cornéenne superficielle et des cellules caliciformes dans
l’épithélium cornéen in vivo (microscopie confocale ou empreintes cornéennes) et ex vivo (histologie). Les résultats ont été analysés avec des tests statistiques non paramétriques.
Résultats : Le suivi moyen est de 33 mois. L’acuité visuelle postopératoire à M12 (1,5 LogMAR + 7 lignes) et M18 (1,6 LogMAR + 7 lignes) est meilleure que l’acuité visuelle préopératoire (2,3 LogMAR + 4 lignes) (p<0,005). Le gain moyen d’acuité visuelle à M12 est de 8,0 lignes pour les autogreffes et 8,0 lignes pour les allogreffes (p=0,87). Le score des signes fonctionnels est meilleur à M12 qu’en préopératoire (2,7+1,2 versus 4,1+1,5) (p=0,03) sans différence significative entre auto et allogreffes (p=0,88). Le résultat moyen du test de Schirmer à 3 minutes était de 15+10 mm
en préopératoire et 19+12 mm à M12 (p=0,23).
Discussion : L'acuité visuelle et le score des signes fonctionnels sont améliorés de façon significatif après greffes de
cellules couches limbiques. Ces résultats ouvrent donc de nouvelles perspectives thérapeutiques au traitement des
insuffisances limbiques sévères.
Conclusion : La greffe de cellules souches limbiques cultivées sur une membrane amniotique permet d’améliorer l’acuité visuelle et la symptomatologie fonctionnelle dans les formes sévères d’insuffisance limbique.
Communication orale
Cornée 1
023
Souffrance cornéenne comparée pour deux modes de phacoémulsification : sub-luxation versus divide-and-conquer.
Corneal postoperative response after phacoemulsification – Subluxation versus divide-and-conquer.
JEANCOLAS AL*, LHUILLIER L, AGAPIE A, GHETEMME C, GUECHI O, AMELOOT F, PREMY S, PERONE JM (Metz)
Introduction : Notre étude a pour but d’évaluer la souffrance cornéenne en post-opératoire immédiat et à J4 d’une chirurgie de la cataracte par phacoémulsification en fonction de la technique opératoire employée (sub-luxation versus
divide-and-conquer).
Matériels et Méthodes : 52 patients (64 yeux) consécutifs présentant des cataractes de grades équivalents, et opérés
par phacoémulsification (microcoaxial 2.2mm) sous anesthésie topique ont été inclus de manière prospective dans
notre service entre octobre et novembre 2013. Deux groupes ont été analysés comprenant respectivement 32 yeux
pour le groupe 1 (sub-luxation) et 32 yeux pour le groupe 2 (divide-and-conquer). Tous les yeux ont été opérés par le
même opérateur expérimenté avec phacoémulsificateur Stellaris (Bausch&Lomb, Inc) et implantation par IOL souples
pliables. Les épaisseurs cornéennes centrales (ECC) pré-opératoires, post-opératoires immédiates et à J4 ont été
mesurées à partir du tonopachymètre non-contact TONOPACHYTM NT-530P (Nidek CO., Ltd). Les paramètres relevés
étaient : puissance d’ultrasons US (%), temps d’utilisation d’ultrasons (TPA), temps efficace d’ultrasons (TPE), durée d’intervention, % de suture finale.
Résultats : Notre étude a porté sur 64 yeux de 12 hommes (23.1%) et 40 femmes (76.9%), l’âge moyen était de 72.8 +/- 9.0 ans, les temps opératoires moyens étaient similaires dans les deux groupes : 8.4+/-1.0 mn (groupe 1) et 7.9 +/1.0 mn (groupe 2). Pour l’augmentation d’ECC en post-opératoire immédiat on note une différence significative entre les deux groupes : 51.56 +/- 21.35 µm (groupe 1) vs 68.78 +/- 34.8 µm (groupe 2) (IC95% [2,21; 32,23], p=0,025). Les
temps efficaces d’US étaient similaires dans les deux groupes (6,31 +/- 3,38 (groupe 1) vs 6,75 +/- 2,98 secondes (groupe 2), IC95% [-0,93; 2,96], p=0,3). Le temps efficace d’US n’est pas corrélé à l’importance de l’œdème cornéen post-opératoire immédiat et ne conditionne pas la récupération à J4 avec un retour à l’ECC initiale dans 93% des cas. Le pourcentage de suture finale était comparable: 35% (groupe 1) contre 31% (groupe 2).
Discussion : La technique de sub-luxation du cristallin lors d’une phacoémulsification est une méthode jusqu’alors non décrite dans la littérature et qui semble redoutée pour son hypothétique retentissement sur l’endothélium cornéen. Or elle s’avère être une méthode fiable, efficace et rapide, sans majoration de l’œdème cornéen post-opératoire par rapport à la méthode classique de divide-and-conquer. On retrouve même dans notre étude un œdème moins important en post-opératoire immédiat. Ces données restent à être confrontées aux données de la littérature future,
sur des échantillons à grande échelle.
Conclusion : Cette étude montre que l’œdème cornéen post-opératoire immédiat est significativement moins important lors de la technique de sub-luxation que lors de la technique divide-and-conquer, alors qu’à J4 postopératoire on note un retour à la normale de l’ECC quelque soit la technique utilisée.
Communication orale
Cornée 1
024
Analyse de la biomécanique cornéenne, de la pachymétrie et du tonus oculaire corrigé, avant et après Cross-Linking.
Analysis of corneal biomechanics, pachymetry and corrected eye pressure, before and after Crosslinking.
DERDOUR A*, TABETI Z, OUSLIM N, HACHEMAOUI Y, IDDER A, MEZIANE M (Oran, Algérie)
Introduction : Le CrossLinking est actuellement en plein essor, pour la stabilisation du kératocône évolutif. La
technique induit des modifications biomécaniques de la cornée, que notre travail devra évaluer, et analyser.
Matériels et Méthodes : Etude prospective portant sur une série de 20 patients, présentant un kératocône
évolutif, traités entre 2011 et 2013, par la technique classique du Crosslinking, utilisant de la riboflavine 0,1%. Quatre
paramètres ont été évalués en pré (une semaine avant le traitement) et post traitement (recul de 6 mois au
minimum) : L'hystérésie cornéenne, CRF, tonus oculaire corrigé et la pachymétrie.
Résultats : La pachymétrie et le tonus oculaire corrigé restent pratiquement inchangés. On note une élévation, mais
très modérée de l'hystérésie cornéenne et du facteur de rigidité cornéenne.
Discussion : Notre série confirme les données de la littérature concernant la biomécanique cornéenne avant et après
crosslinking, mais de façon plus modérée, par rapport à ce qui est rapporté. Nous confirmons également la stabilité de
la pachymétrie et du tonus corrigé.
Conclusion : Le Crosslinking a prouvé son efficacité pour stabiliser les kératocônes évolutifs, il ne modifie pas la
pachymétrie ni la tension oculaire corrigée, tout en améliorant modérément les propriétés biomécaniques de la
cornée traitée.
025
Kératocône (KC) : résultats réfractifs des anneaux intracornéens (ICR) et des lentilles cornéo-sclérales (CSL).
Keratoconus (KC): results of intra-corneal rings (ICR) and corneo scleral lens (CSL).
LEROUX LES JARDINS S*, LEROUX LES JARDINS G (Paris)
Introduction : Etude des résultats réfractifs de 68 yeux opérés avec des anneaux intra-cornéens puis si nécessaire
équipés avec une lentille cornéo-sclérale.
Matériels et Méthodes : 68 yeux, âge moyen 33 ans (18 à 60) ayant un KC évolutif, ne supportant pas les lentilles de
contact, ayant une acuité visuelle difficile à corriger avec des lunettes, ont été opérés selon la technique des anneaux
intra-cornéens. En préopératoire, l’acuité visuelle moyenne non corrigée (LogMar) était de 0.91 (0.3 à 1), corrigée 0.3 (0 à 1), la Kératométrie moyenne de 49.6 D. (43 à 65), l’équivalent sphérique moyen de -5.4 D. (-17 à -1), la myopie moyenne de -3.4 (-14 à -1), l’astigmatisme moyen de -4 D. (-7 à -1.8). Ils ont été opérés avec un ou deux anneaux intra cornéens de zone optique 5 mm selon le nomogramme de Ferrara. Pour compléter le résultat réfractif obtenu, 18 yeux
ont été équipés avec une lentille cornéo-sclérale.
Résultats : Les résultats sont donnés avec un recul de 1 an minimum (1 à 3 ans). Pour tous les yeux (68), il y a eu une
amélioration significative de l’acuité visuelle non corrigée, corrigée (p<0.0001), de la myopie, de l’astigmatisme (p<0.0001), de la Kératométrie (p<0.05). Parmi ces 68 yeux, les 18 yeux les plus difficiles ont été équipés avec une
lentille cornéo sclérale pour améliorer le résultat et supprimer les lunettes. L’amélioration sur l’acuité visuelle a été spectaculaire par rapport à l’acuité visuelle préopératoire et après les ICR (p<0.0005). Avec le recul, il y a une stabilisation du KC. Aucun des cas étudiés n’a eu de complication chirurgicale per et post-opératoire ni avec les lentilles CS.
Discussion : La technique des ICR permet de stabiliser et d’améliorer l’acuité visuelle des KC. La technique chirurgicale s’est améliorée grâce à l’utilisation du laser Femto secondes pour faire le tunnel d’insertion des ICR. Dans les cas difficiles, une lentille de contact cornéosclérale a pu être adaptée pour parfaire le résultat alors qu’aucun de ces patients ne supportait plus les lentilles cornéennes. Les études faites sur cette technique montrent une bonne
tolérance et on peut penser qu'elle permettra de retarder voire d'empêcher une greffe de cornée.
Conclusion : Les ICR améliorent et stabilisent les KC. En cas de résultat insuffisant, une lentille cornéo-sclérale peut être
adaptée. Il semble utile de proposer ces techniques aux patients ayant un KC évolutif et évolué.
Communication orale
Cornée 1
026
Influence de la grossesse sur la biomécanique de la cornée – résultats préliminaires.
Influence of pregnancy on corneal biomechanics – preliminary data.
TABIBIAN D*, STRUEVEN V, HOOGEWOUD F, HAFEZI F (Genève, Suisse)
Introduction : Lors de la grossesse le corps passe par d’importants changements physiologiques afin de se préparer à la parturition. Cette adaptation de l’homéostasie humaine est pilotée par des changements hormonaux dont, entre autre, une augmentation des niveaux de progestérone et œstrogènes au long de la grossesse. Ces changements hormonaux sont de plus en plus étudiés, en particulier leur capacité à diminuer la stabilité biomécanique de la cornée
humaine. En effet, les kératocytes de la cornée humaine sont connus pour exprimer des récepteurs aux œstrogènes dont les modifications hormonales vont directement modifier à travers ces récepteurs la synthèse des protéines au
sein du stroma cornéen humain mais aussi agir indirectement en modulant l’activité protéolytique des enzymes présentes localement dans la cornée. Ces changements pouvant déclencher ou exacerber à terme un kératocône ou
une ectasie iatrogènes.
Matériels et Méthodes : Nous présentons une étude prospective monocentrique menée chez des femmes enceintes
pour étudier les modifications de la biomécanique de leur cornée lors de la progression de leur grossesse. 30 femmes
ont été recrutées et suivies jusqu’à 6 mois après leur grossesse. Les examens suivants ont été réalisés : - Examen des segments antérieurs à la lampe à fente. - Mesures des œstrogènes sériques. - Mesures biomécaniques de la cornée avec un Ocular Response Analyzer (ORA Reichert technologies, Buffalo, NY, United States of America). - Imagerie de
type Scheimpflug de la cornée à l’aide d’une Pentacam (Pentacam, Oculus, Optikgeräte, Wetzlar, Germany) pour évaluer la topographie cornéenne.
Résultats : Nous présenterons ici les résultats définitifs de l’étude concernant en particulier l’épaisseur cornéenne, les changements dans le Kmax, l’élévation postérieure, les indices de kératocône et l’hystérèse cornéenne.
Discussion : Les nombreux changement hormonaux lors de la grossesse influencent tous les systèmes du corps
humains. Nous présentons ici des informations permettant de constater des modifications directes de la biomécanique
de la cornée lors de la grossesse et proposons une explication basée sur les connaissances actuelles de la littérature à
ce sujet.
Conclusion : La grossesse a des effets directs sur la biomécanique de la cornée humaine. Ainsi les patientes avec des
antécédents de maladies ectasiques cliniques ou sub-cliniques ou une autre atteinte de la biomécanique cornéenne
bénéficieraient d’un suivi ophtalmologique pendant leur grossesse afin de prévenir toute atteinte de la structure cornéenne et toute perte de vision pouvant en découler.
Communication orale
Cornée 1
027
Suivi en microscopie confocale après différents protocoles de cross-linking du collagène pour kératocône : classique,
rapide et transépithélial par iontophorèse.
Corneal confocal microscopy following conventional, transepithelial by iontophoresis, and accelerated corneal colla
BOUHERAOUA N*, JOUVE L, EL SANHARAWI M, SANDALI O, LORIAUT P, TEMSTET C, BASLI E, HAMICHE T, BORDERIE VM,
LAROCHE L (Paris)
Introduction : Le crosslinking du collagène (CXL) est une procédure utilisée dans le kératocône afin d’en ralentir l’évolution. L'objectif de cette étude est de comparer la cicatrisation cornéenne après CXL par protocole classique, rapide et transépithélial par ionophorèse.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective réalisée au Centre National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts entre 2011 et 2013 sur 45 yeux présentant des kératocônes évolutifs. Les patients étaient répartis en 3 groupes
comparables: le groupe 1 traité par le protocole standard de référence, le groupe 2 traité par le protocole rapide
(désépithélialisation puis imprégnation 10 minutes puis irradiation 4 minutes), le groupe 3 traité par iontophorèse (pas
de désépithélialisation). L’examen en microscopie confocale était réalisé pour chaque patient en pré-opératoire et à 1, 3, et 6 mois après l'opération. Ont été étudiés : la densité des nerfs cornéens sous épithéliaux, la densité kératocytaire
au niveau du stroma antérieur et postérieur, et la densité de cellules endothéliales.
Résultats : Les nerfs sous épithéliaux sont largement altérés après CXL par protocole classique et rapide. Le stroma
antérieur montre des modifications significatives après CXL : disparition des kératocytes, augmentation de la
réflectivité des tissus, images en rayon de miel, et des images lacunaires. Ces changements sont plus prononcés après
CXL par protocole classique et rapide. Il n'y avait pas de changements apparents au niveau du stroma postérieur et de
l’endothélium. Discussion : La réduction de la densité kératocytaire au niveau du stroma antérieur était observée après les 3
différents protocoles de CXL. Les nerfs cornéens sous épithéliaux étaient plus préservés après CXL transépithélial par
iontophorèse.
Conclusion : La microscopie confocale après CXL montre des différences significatives entre les différents protocoles
de CXL. Le CXL classique a un impact plus important sur les plexi nerveux et sur la perte kératocytaire. Le stroma
postérieur et l'endothélium cornéen ne sont pas affectés.
Communication orale
Cornée 1
028
Crosslinking du collagène cornéen trans-épithélial par iontophorèse : résultats préliminaires.
Transepithelial corneal collagen crosslinking using iontophoresis: preliminary clinical results.
DELAFOY I* (Brest), CASSAGNE M, FOURNIÉ P, MALECAZE F (Toulouse), COCHENER B (Brest)
Introduction : Le crosslinking du collagène cornéen (CXL) a prouvé son efficacité pour le traitement du kératocône
évolutif mais présente des complications, dont la majorité sont liées à la désépithélialisation. Nous avons donc voulu
évaluer une nouvelle technique d’administration de la riboflavine, l’iontophorèse, afin de réaliser un CXL transépithélial.
Matériels et Méthodes : Cette étude de non-infériorité, prospective, multicentrique, en 2 groupes parallèles avec un
ratio 1:1, compare le CXL utilisant une application de riboflavine par iontophorèse (I-CXL), au traitement de référence,
le CXL conventionnel (C-CXL). Quarante patients, âgés de plus de 18 ans, présentant un kératocône évolutif ont été
inclus entre avril et novembre 2013. Le I-CXL consiste en l’administration d’une nouvelle formulation de riboflavine chargée, dans la cornée en appliquant un faible courant électrique de 1mA pendant 5 minutes. Cette application de
riboflavine est suivie d’une irradiation par des UVA à 10mW/cm2 pendant 9 minutes. Le C-CXL a été réalisé selon le protocole de Dresde. Ont été évalués: la concentration cornéenne de riboflavine par fluorophotométrie, la douleur,
l’acuité visuelle, la kératométrie, le comptage endothélial, l’OCT de segment antérieur, la microscopie confocale et les complications.
Résultats : La concentration cornéenne peropératoire de riboflavine était 2,5 fois moins importante dans les cornées
traitées par I-CXL (752,8 ng/ml) par rapport à celles traitées par C-CXL (1902 ng/ml) (p<0.05). En postopératoire, les
douleurs étaient moins importantes dans le groupe I-CXL. A 1 et 3 mois, les kératométries étaient stables dans les 2
groupes (p>0.05). L’OCT mettait en évidence une ligne de démarcation moins marquée et moins profonde dans le groupe des patients traités par I-CXL. Aucune complication n’a été observée dans les 2 groupes.
Discussion : L’iontophorèse est une technique non invasive d’administration de la riboflavine dont l’objectif est d’éviter les complications de la désépithélialisation. Ces résultats montrent une moindre pénétration de riboflavine mais les
résultats sur la stabilisation de la maladie à 3 mois sont comparables à la technique de référence.
Conclusion : Les résultats préliminaires du I-CXL sont prometteurs, mais un plus grand recul est nécessaire. Nous
présenterons nos résultats cliniques portant sur un plus grand nombre de patients et un suivi plus long lors du congrès.
Communication orale
Cornée 1
029
Intérêt des polymères mimétiques des héparanes sulfates pour réduire les signes fonctionnels de la dystrophie
épithéliale de Cogan.
Efficacy of heparin sulfate mimetics in Cogan’s epithelial dystrophy.
LABETOULLE M*, ROUSSEAU A, M'GARRECH M, KASWIN G (Le Kremlin-Bicêtre), DUPAS B, BAUDOUIN C (Paris), BARREAU E (Le
Kremlin-Bicêtre), BOURCIER T (Strasbourg)
Introduction : La dystrophie épithéliale de Cogan (DEC) associe des anomalies de la lame basale de l’épithélium responsables de lésions épithéliales en point (dot), en cartes (map) et en empreintes (fingerprint), des signes
fonctionnels et physiques de sècheresse oculaire, et souvent des épisodes d’érosions épithéliales douloureuses. Nous rapportons 6 cas de DEC ayant répondu favorablement à un traitement par polymères mimétiques des héparanes
sulfates (RGTA, Cacicol®), entrepris après échec des traitements symptomatiques habituels de la sècheresse oculaire.
Description de cas : Cette série rétrospective inclut six patients (5 femmes, 1 homme, moyenne de 52,83 ans) adressés
de façon successive dans 2 centres d’ophtalmologie pour des symptômes de sècheresse oculaire et/ou d’érosions récidivantes, résistantes aux divers traitements topiques mis en place (dont des collyres mouillants dans tous les cas).
Après que le diagnostic de DEC ait été posé, les collyres mouillants ont été poursuivis, et un traitement par Cacicol® (1
goutte tous les 3 jours) a été débuté. Ils ont été revus régulièrement en consultation pour analyse des signes
fonctionnels et examen de la cornée à la lampe à fente.
Résultats : Dans tous les cas sauf un, les patients ont signalé une réduction marquée des signes fonctionnels et de la
fréquence des épisodes d’érosions cornéennes, dans les 3 semaines qui ont suivi la mise en route du traitement. Un patient a arrêté son traitement en raison de l’apparition d’une ulcération cornéenne majeure après 5 mois sans récidive d’épithéliopathie aiguë. Parmi les 5 autres patients, 2 ont arrêté le traitement au bout de 3 semaines et 4 mois, sans rechute des symptômes, les 3 autres sont toujours actuellement traités.
Discussion : Les polymères mimétiques des héparanes sulfates sont proposés sous forme de dispositif médical en
collyre, comme thérapies de la matrice cornéenne dans les syndromes de déficit épithélial persistant avec altération
stromale, notamment les kératites neurotrophiques. Leur mode d’action est de mimer l’architecture de la matrice extracellulaire pour en promouvoir la réparation. Cette série rétrospective suggère qu’ils pourraient aussi participer à la réduction des symptômes et des récidives d’érosions épithéliales dans la dystrophie de épithéliale de Cogan, dont le primum movens des anomalies de la lame basale de l’épithélium cornée est encore méconnu. Une modification de l’organisation stromale sous-jacente pourrait expliquer ces anomalies structurelles, et donc l’effet de ces polymères.
Conclusion : Les polymères mimétiques des héparanes sulfates peuvent avoir un intérêt dans les dystrophies
épithéliales de Cogan rebelles au traitement symptomatique habituel.
Communication orale
Cornée 1
030
Cross-linking trans-épithélial du collagène cornéen dans le traitement du kératocône évolutif : Etude prospective
monocentrique.
Transepithelial corneal collagen crosslinking in management of progressive keratoconus: a prospective monocentric
ROBINET PERRIN A*, TOUBOUL D, SMADJA D, PRAUD D, DE CASTRO T (Bordeaux)
Introduction : Les modalités de cross-linking cornéen proposées dans la prise en charge du kératocône évolutif tendent
actuellement vers des techniques moins longues et surtout moins invasives, comme le cross-linking trans-épithélial.
L'objectif de cette étude a été de mesurer l’évolution du kératocône après crosslinking cornéen trans-épithélial classique(CXL TE).
Matériels et Méthodes : Une étude prospective monocentrique a recruté des patients porteurs d’un kératocône évolutif uni ou bilatéral. Le traitement était effectué par imprégnation cornéenne de riboflavine 0,1% de 30 minutes,
sans désépithélialisation préalable ni iontophorèse, suivie d’une photoexposition UVA (370 nm, 3 mW/cm2) pendant 30 minutes. La kératométrie maximale (Kmax) et l'astigmatisme (Ast) topographiques étaient évalués à 6 et 12 mois
après traitement puis tous les 6 mois, puis comparés aux valeurs préopératoires (ΔKmax/ΔAst = Kmax/Ast observé – Kmax/Ast préopératoire). La progression du kératocône était définie comme un gain (ΔKmax) strictement supérieur à 1
point, la stabilité comme un gain compris entre -1 et 1 point (bornes incluses), la régression comme un gain
strictement inférieur à -1 point.
Résultats : L’étude a intéressé une cohorte de 35 yeux de 28 patients traités au CNRK de Bordeaux pour kératocône évolutif. Le dernier suivi moyen était de 18 mois (+/- 7 mois). A 12 mois de suivi 25,93% des yeux kératocôniques
progressaient, 66,67% restaient stables, 7,40% régressaient. Au dernier suivi moyen, le ΔKmax moyen était de 0,57
dioptries (+/- 1,44) et le ΔAst de 0,30 dioptries (+/- 1,10).
Discussion : Dans notre étude, l'évolution moyenne observée des kératocônes au dernier suivi après CXL TE apparaît
comme un gain de kératométrie (+0,57 dioptries à 18 mois de recul). Néanmoins, l'étude par sous groupes révèle que
seule une proportion limitée de patients serait réellement évolutive après le traitement (près de 26% à un an).
Cependant l'effet à plus long terme est moins connu, et la comparaison au traitement par CXL conventionnel
justifierait une étude comparative de grande ampleur.
Conclusion : Cette étude apporte un éclaircissement sur la réponse du kératocône évolutif après CXL TE. Néanmoins,
et bien que les techniques trans-épithéliales soient moins invasives que les CXL conventionnel ou accéléré et donc plus
adaptées dans certaines situations (enfants, pachymétries fines), la question de l’efficacité comparée à la méthode conventionnelle devrait faire l’objet d’études contrôlées. Communication orale
Cornée 1
031
Efficacité du cross-linking du collagène cornéen : comparaison d’une procédure accélérée avec le protocole
conventionnel.
Corneal Collagen Cross-Linking efficacity: a comparative study between conventional and fast procedure.
DE BOSREDON Q*, TELLOUCK J, TELLOUCK L, ROBINET A, SMADJA D, MALET F, COLIN J, TOUBOUL D (Bordeaux)
Introduction : Le corneal collagen cross-linking (CXL) est devenu la procédure de référence pour le traitement
préventif du Kératocône (KC) évolutif. Cependant, sa réalisation, qui dure 60 minutes selon le CXL conventionnel (CCXL), est amenée à être modifiée par une formulation dite « accéléré » visant l’optimisation de la relation entre la durée et l’efficacité.
Matériels et Méthodes : Nous avons pu évaluer au CRNK un des premiers protocoles de CXL accéléré (A-CXL)
disponibles sur le marché impliquant: 10 minutes d’imprégnation par riboflavine 0,1% (Vibex ®) après ablation épithéliale (3 fois moins que pour le C-CXL), puis 3 minutes d’exposition aux UV-A (10 fois moins que pour le C-CXL) à une fluence 30 mW/cm2 (KXL, Avedro / 10 fois plus que pour le C-CXL), pour dose totale de 5,4 mJ/cm2 (idem C-CXL).
Le critère de jugement principal fut la variation de Kératométrie central maximale (Kmax) mesurée par topométrie
spéculaire (TMS-4, Tomey). Les résultats avec plus de 6 mois de recul, chez les patients naïfs de tout autre traitement,
ont été comparés de manière rétrospective avec notre cohorte historique de patients traités par C-CXL.
Résultats : 59 yeux traits par A-CXL furent ainsi comparés à 87 yeux traités par C-CXL. Respectivement, le suivi moyen
fut de 10,2 et 21,3 mois, l’âge moyen de 22,0 et 21,7 ans, le Kmax moyen préopératoire et le cylindre moyen de (51,31D; 5,47D) et (51,67D; 5,41D). La variation moyenne du Kmax et du cylindre furent respectivement de (-0,13D; 0,34) et (-0,64D;-0,40) avec une différence significative (p<0,05). Le taux de patients toujours évolutifs (prise de plus de
1 D de Kmax en 12 mois) à 1 an post CXL fut respectivement de 11,9% et 6,9%. Le taux de patients améliorés
(diminution de plus de 1 D de Kmax en 12 mois) à 1 an post CXL fut respectivement de 20,3% et 33,3%.
Discussion : L’efficacité du A-CXL entrepris au CRNK semble, à ce stade du suivi, légèrement inférieure à celle du C-CXL en terme de taux d’aggravation et de régression du KC.
Conclusion : L’utilisation d’une riboflavine plus rapidement diffusible ou un allongement du temps d’imprégnation permettrait peut être de rejoindre les résultats du C-CXL.
Communication orale
Cornée 1
032
Une alternative à la chirurgie dans les ulcères cornéens chroniques résistants aux traitements conventionnels : la
thérapie matricielle.
An alternative to surgery in chronic corneal ulcers resistant to conventional therapy: matrix therapy.
ZAGNOLI C*, HUGNY-LARROQUE C, DERRIEN S, COCHENER B (Brest)
Introduction : Déterminer l’efficacité d’un nouveau traitement en collyre à base d’un principe actif régénérant (ReGeneraTing Agent Technology, RGTA) dans la prise en charge thérapeutique des ulcères chroniques résistants aux
traitements conventionnels.
Matériels et Méthodes : Cette étude inclut une cohorte de 22 patients avec des ulcères cornéens chroniques. Les
étiologies de ces ulcères sont variées : trouble trophique sur greffe cornéenne, sur kératite herpétique, sur brûlure
chimique, Mooren, Pseudo-Mooren, Anneaux intra-cornéens. Ces patients avaient déjà été traités par des thérapies
conventionnelles : substituts lacrymaux, pommade Vitamine A, Ciclosporine topique, Corticothérapie topique, greffe
de membrane amniotique, sans succès. Le traitement RGTA est proposé à la dose d’une goutte tous les 2 jours pendant 1 à 3 mois. Après 1 mois de traitement à cette posologie, celle-ci a pu être adaptée selon la réponse du
patient (1 goutte/semaine) au long cours. Le critère principal de l’étude était la régression de l’ulcère en surface (mesure 1 fois par semaine en OCT et biomicroscopie).
Résultats : Une régression complète a été observée pour 68 % des patients à 3 mois. Il y a eu 30% d’échec. Nous avons aussi observé des régressions sans guérison complète. Le temps de guérison était variable : de 8 jours à 5 mois.
Discussion : En cas d’échec des traitements conventionnels le RGTA peut-être une alternative thérapeutique, évitant le recours aux solutions chirurgicales sur les ulcères chroniques. L’amélioration a été jugée sur la surface, la profondeur, l’EVA. Cette thérapie matricielle doit s’associer au traitement étiologique quand celui-ci est possible pour optimiser les résultats.
Conclusion : Le RGTA a montré son efficacité dans les ulcères chroniques échappant aux traitements habituels. Une
étude multicentrique randomisée en double insu évaluant l’efficacité du RGTA est en cours afin de valider ces résultats et s’ajoutera à cette étude pilote prometteuse.
Communication orale
Cornée 1
033
Résultats comparés de la kératoplastie lamellaire antérieure profonde et de la kératoplastie transfixiante dans le
kératocône. Etude monocentrique rétrospective de 47 cas.
Comparison of results of deep anterior lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in keratoconus. A single c
BOURMAULT L*, BARREAU G, DELMAS J, ADENIS JP, ROBERT PY (Limoges)
Introduction : Le but de notre étude était de comparer la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) à 12 mois en
postopératoire d’une kératoplastie transfixiante (KT) ou d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) chez les patients atteints de kératocône. Le taux de survie des greffons cornéens après KT et KLAP fut également
évalué.
Matériels et Méthodes : Il s’agissait d’une étude monocentrique rétrospective menée entre 2000 à 2012 chez 47 yeux de 43 patients atteints de kératocône. 37 KLAP et 10 KT ont été inclues. La technique utilisée pour la réalisation de la
KLAP comportait la technique de la « Big-Bubble », de la viscodissection ou de l’association de ces deux techniques qualifiée d’aéro-viscodissection. Les KLAP ayant présenté des macroperforations en peropératoire ont été converties en KT et incluses dans le groupe KT. Les données analysées étaient la MAVC en préopératoire et à 12 mois en
postopératoire, la survenue de complications, la puissance maximale du cylindre postopératoire et la dernière date à
laquelle le greffon a été constaté clair.
Résultats : Sur les 37 KLAP, il y a eu 1 microperforation et 11 macroperforations peropératoires de la membrane de
Descemet donnant lieu dans ces 11 cas (30%) à une conversion en KT. Au total, nous avons réalisé 26 KLAP et 21 KT
chez des patients âgés en moyenne respectivement de 36 ± 12 ans et 34 ± 11 ans. La moyenne de la MAVC
préopératoire dans le groupe KLAP est passée de 1,01 ± 0,27 Log MAR à 0,43 ± 0,27 Log MAR à 12 mois en
postopératoire et dans le groupe KT, elle est passée de 1,11 ± 0,44 Log MAR à 0,35 ± 0,25 Log MAR. La différence entre
KT et KLAP en gain d’acuité n’était pas statistiquement significative. Le délai de suivi moyen est plus long pour les KT (52,5 ± 41 mois) que pour les KLAP (30 ± 27 mois) (p=0,047). Le taux de survie du greffon était de 80,77% à 3 ans en
restant stable par la suite pour les KLAP et de 100% pour les KT avec un délai maximal de suivi respectif de 9 et 12 ans.
Les complications communes aux deux techniques chirurgicales (42,3% chez les KLAP et 23,8% pour les KT) se
répartissaient entre rejets immunitaires, hypertonie oculaire, syndrome d’Urrets-Zavalia, cataracte, œdème et bascule du greffon. Pour la KLAP, nous avons noté 2 cas d’opacification de l’interface et 3 cas de pseudochambres antérieures responsables d’une perte de la viabilité du greffon et de la nécessité d’une KT ultérieure.
Discussion : Une dissection profonde au cours de la KLAP permet d’obtenir une MAVC équivalente à celle obtenue après une KT. La survenue plus fréquente de complications per et post-opératoire dans la KLAP a limité la durée de
survie des greffons cornéens. De plus, nous avons observé plus de perforations per-opératoires de la membrane de
Descemet au cours des premières procédures de KLAP ce qui reflète une courbe d’apprentissage complexe afin d’être reproductible et efficace.
Conclusion : Ces deux techniques de greffe de cornée donnent de bons résultats en terme d’acuité visuelle. La survie du greffon est meilleure après une KLAP qu’après une KT sur le très long terme car il existe un risque nul de rejet endothélial associé à une perte plus lente des cellules endothéliales. La KLAP est le traitement de première intention
dans la prise en charge chirurgicale du kératocône par greffe de cornée car son succès chez ces patients jeunes
permettrait la réalisation théorique d’une unique greffe.
Communication orale
Cornée 1
034
Efficacité à 1 an du crosslinking transépithélial versus corneal crosslinking conventionnel : à propos de 24 cas de
kératocônes évolutifs traités au CHRU de Lille.
Efficiency at 1 year of transepithelial crosslinking versus conventional corneal crosslinking: about 24 cases of progres
OUAMARA D*, ERNOULD F, ROULAND JF (Lille)
Introduction : Le kératocône est une dystrophie cornéenne idiopathique progressive responsable d’une ectasie et d’un amincissement cornéen. Le crosslinking est un traitement préventif visant à augmenter la rigidité stromale et ainsi
stopper la progression du kératocône.
Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective et comparative de 2 groupes de 12 patients
présentant un kératocône évolutif, le groupe 1 constitué des patients ayant bénéficié d’un crosslinking transépithélial et le groupe 2 constitué des patients ayant bénéficié d’un crosslinking conventionnel. Le but de cette étude est de comparer l’efficacité des ces deux types de crosslinking. Résultats : L’efficacité a été de 80% pour le crosslinking transépithélial et 91,6% pour le crosslinking conventionnel. Le Kmax a montré une tendance à l’augmentation dans le groupe 1 passant de 55.33D avant le traitement à 55.80D à 12 mois, alors que dans le groupe 2, on note une diminution passant de 52.49D avant le traitement à 51.55D à 12mois.
D’un point de vue fonctionnel, on retrouve une stabilité de l’acuité visuelle dans le groupe 1 et une amélioration de l’acuité visuelle dans le groupe 2. On retrouve une diminution de la pachymétrie plus importante dans le groupe 2 (perte de 21.31%) à M1 que dans le groupe 2 (diminution de 5.4%) à M1. Dans les 2 groupes, il n’y a pas eu de perte de cellules endothéliales. L’analyse en microscopie confocale met en évidence une réticulation moins intense et moins profonde dans le groupe 1.
Discussion : Le crosslinking transépithélial est une technique efficace pour le traitement des kératocônes à
pachymétrie fine.
Conclusion : Cependant son efficacité est limitée par rapport à la méthode conventionnelle.
035
Résultats et sécurité de l’utilisation d’un injecteur tissulaire pour la réalisation des kératoplasties endothéliales par
incision de 4 mm.
Results and safety of using a tissue injector for the realization of endothelial keratoplasty with 4 mm incision.
DONNADIEU B*, MATONTI F, HOFFART L (Marseille)
Objectif : Notre étude vise à décrire les résultats cliniques obtenus après kératoplastie endothéliale (Descemet
Stripping Endothelial Keratoplasty, DSAEK) réalisée à l’aide d’un dispositif de délivrance intraoculaire du greffon.
Matériels et Méthodes : 82 yeux de 76 patients ont été inclus dans cette étude prospective non randomisée. Les
patients ont bénéficiés d’une DSAEK par un chirurgien entrainé. La dissection du greffon endothélial a été réalisée après ablation épithéliale manuelle et découpe d’un capot cornéen antérieur de 350 μm à l’aide d’un microkératome (Moria, France). Les greffons ont été insérés à l’aide de l’Endosaver® (Ocular Systems Inc, USA) nécessitant une incision cornéenne limbique de 4 mm. Les évaluations pré et postopératoires incluaient : acuité visuelle, pachymétrie,
densitométrie optique et tomographie par cohérence optique.
Résultats : Avec un recul postopératoire de 6 mois, l’acuité visuelle corrigée moyenne était de 0.6 ± 0.67 LogMAR. L’épaisseur moyenne post opératoire des greffons était de 126 ± 18 μm et la perte cellulaire endothéliale moyenne
était de 32.8 %. Deux cas de défaillance primaire du greffon ont été observés. Le taux de réinjection de bulle d’air dans les suites opératoires était de 23,1 %.
Conclusion : Cette étude montre l’intérêt de l’EndoSaver® dans la réalisation des procédures de greffes endothéliales en permettant l’insertion par une incision de 4mm d’un greffon endothélial et sans perte endothéliale accrue en comparaison aux techniques conventionnelles de kératoplastie endothéliale.
Communication orale
Cornée 1
036
Comparaison entre technique de préparation automatique et ultra fine du greffon endothélial chez des patients
atteints de dystrophie endothéliale de Fuchs.
Comparison of ultrathin manual and automated stripping of the endothelium in patients with Fuchs endothelial dyst
DUNCOMBE A* (Rouen), MATHIEU B (Dijon), ROSSI P, TOUBEAU D, GUEUDRY J, MURAINE M (Rouen)
Introduction : La dystrophie de Fuchs est une dystrophie cornéenne primitive de l’endothélium cornéen. Elle est responsable à terme d’une décompensation œdémateuse de la cornée. Le développement des greffes endothéliales a permis de mieux prendre en charge ces patients en évitant notamment le recours à la kératoplastie transfixiante.
L’objectif de notre étude est de comparer deux techniques de greffe endothéliale : la greffe endothéliale préparée automatiquement (DSAEK : descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty) et la greffe endothéliale ultrafine préparée manuellement.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique réalisée à partir d'une série de patients atteint d'une dystrophie endothéliale de Fuchs et nécessitant une greffe de cornée endothéliale. Les patients sont
distribués après randomisation dans un groupe A bénéficiant d'une greffe lamellaire postérieure préparée
manuellement ou dans un groupe B bénéficiant de la même chirurgie mais avec un greffon préparé à l'aide d'un
microkératome automatique (DSAEK). Pour augmenter la puissance de notre étude nous utilisons le même donneur et
réalisons le même jour avec les deux cornées les deux techniques de greffes chez deux patients différents. Lorsque les
patients présentent une cataracte importante, la phakoémulsification est réalisée dans le même temps opératoire que
la greffe endothéliale. Le critère principal de jugement est la récupération visuelle, les critères secondaires sont la
vitalité du greffon, les modifications réfractives induites par la chirurgie, le taux de rejet de greffe et les complications
secondaires à la chirurgie (hypertonie oculaire, décollement du greffon).
Résultats : Vingt deux patients ont été inclus à ce jour (soit la moitié de l’effectif prévu de l’étude), avec un suivi d’au moins 2 mois post chirurgical. Onze patients (groupe A) ont bénéficié de la préparation manuelle du greffon et onze
patients (groupe B) ont bénéficié d’une préparation automatisée. L’âge moyen des patients est de 73 ans dans le groupe A et de 75 ans dans le groupe B (p=0.65). En préopératoire la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) était en
moyenne de 0.49 log Mar dans le groupe A et de 0.73 log Mar dans le groupe B (p=0.54). La pachymétrie moyenne
était de 675 microns dans le groupe A et de 668 microns dans le groupe B (p=0.44). A 2 mois de la chirurgie, la MAVC
moyenne est de 0.44 log Mar dans le groupe A et de 0.56 log Mar dans le groupe B (p=0.62). A 6 mois de la chirurgie, la
MAVC moyenne est de 0.21 log Mar dans le groupe A et de 0.32 log Mar dans le groupe B (p=0.31).La densité
endothéliale est de 1813 cellules dans le groupe A et de 1344 cellules dans le groupe B (p=0.077). La pachymétrie
moyenne est de 547 microns dans le groupe A et de 598 microns dans le groupe B (p=0.01). Il n’y a pas de modifications significatives entre l’astigmatisme et l’équivalent sphérique moyen préopératoire et post opératoire dans le groupe A et dans le groupe B. Deux patients, un du groupe A et un du groupe B, ont présenté un décollement
du greffon nécessitant une réinjection d’air en chambre antérieure lors de la première semaine post opératoire. Il y a eu une hypertonie post opératoire transitoire dans le groupe B et il n’y a eu aucun épisode de rejet de greffe chez les 22 patients.
Discussion : La greffe endothéliale préparée manuellement est plus mince que la DSAEK. Bien qu’elle semble donner une récupération visuelle supérieure, le faible nombre de patients ne permet pas de mettre en évidence de
supériorité statistique. Il semble cependant que, à court terme, la technique de préparation manuelle du greffon
endothélial permette une meilleure récupération visuelle et une meilleure vitalité du greffon.
Conclusion : Il sera nécessaire de refaire les statistiques lorsque le nombre de patients prévu à inclure sera atteint.
Communication orale
Epidémiologie
037
Panorama de la fréquentation aux urgences ophtalmologiques en 2013.
Overview of patient's visits to eye emergency in 2013.
BOURGES JL*, PISON A, BEYDOUN T, MEHANNA C, INTERNES EN OPH DE L'APHP MD, BREZIN A (Paris)
Introduction : Le profil des patients et des pathologies de segment antérieur motivant un passage aux urgences
ophtalmologique évolue progressivement. Nous avons voulu en dresser un bilan aux urgences ophtalmologiques de
l'APHP sur l’année 2013.
Matériels et Méthodes : Tous les patients se présentant aux urgences d’ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu de Paris pour obtenir un avis médical ont fait l’objet d’un recueil de données anonymisé entre le 1 er janvier 2013 et le 1 er Décembre 2013. Nous avons analysé en particulier sur leur âge, le motif de leur consultation, le délai entre début de
leur affection et leur visite. Nous avons noté le diagnostic ophtalmologique lorsqu'il était proposé.
Résultats : Au cours de cette période, 16326 fiches de patients consultant aux urgences d'ophtalmologie ont été
remplies. Neuf fiches sur 10 (n=14700) ont pu être analysés. L’âge médian des patients était de 42 ans, allant de 3 mois à 104 ans. Le motif le plus fréquent de passage était un œil douloureux (n=7582, 52%) suivi d’un baisse d’acuité visuelle (n=4484, 31%).Un œil rouge motivait 8% des visites (n=1149). Le délai de début des symptômes était < 1 h, de 1 à 6 h, de 6 à 24 h, de 24 à 48 h , de 48à 72 h ou > à72 h dans respectivement 54 (0,3%), 1344(8,2%), 3134(19,2%),
2078(12,7%), 1650(10,1%) et 8065(49,4%) cas. Les conjonctivites infectieuses représentaient un des diagnostics les
plus fréquents avec 14,5% des patients.
Discussion : Des patients de vraiment tous les âges consultent aux urgences ophtalmologiques. La conjonctivite isolée
est un des motifs principaux de passage aux urgences mais la variété considérable des diagnostics proposés par les
médecins ophtalmologistes urgentistes montre le caractère ubiquitaire de la pathologie oculaire d’urgence. Les patients consultent relativement tardivement, en majorité après plus de 72 heures d’évolution de leurs symptômes.
Conclusion : Le recueil systématique des données épidémiologiques permet d’analyser et de suivre l'évolution des besoins d’urgence en ophtalmologie. Le nombre de passages montre l’importance de ce service rendu à la population. La douleur et la baisse d’acuité visuelle ont été les principaux motifs de passage aux urgences ophtalmologiques en 2013.
Communication orale
Epidémiologie
038
Etat des lieux des connaissances des pathologies oculaires perçues par les femmes enceintes.
Ocular diseases knowledge perceived by pregnant women.
HOBEIKA D*, PERNEZ C, TRAN TH (Lille)
Introduction : La grossesse peut induire de nombreux effets sur la vision, que ce soit de manière physiologique ou
pathologique, transitoire ou définitive. L’objectif de notre étude est d’établir un état des lieux des connaissances et des attentes des patientes concernant leur prise en charge ophtalmologique.
Matériels et Méthodes : Un questionnaire a été établi afin de déterminer d’une part le niveau de connaissance des femmes enceintes concernant les pathologies oculaires pouvant survenir au cours de la grossesse, et d’autre part l’état des lieux de leur suivi ophtalmologique. Ce questionnaire, accompagné d’une lettre d’information, a été distribué entre le mois d’octobre 2013 et le mois de novembre 2013 aux femmes enceintes consultant dans les maternités du réseau Ombrel de la région Nord Pas de Calais. Les participantes étaient des femmes enceintes volontaires, âgées de plus de
18 ans, et dont la grossesse datait de plus de trois mois.
Résultats : 150 questionnaires ont été recueillis durant cette période. L’âge moyen des participantes était de 29,7 ans. Le terme moyen de la grossesse était de 5,85 mois. 43,6% des femmes enceintes présentaient une amétropie. Parmi
celles-ci, 2% ont décrit une aggravation de leur vision au cours de leur grossesse. Aucune femme ne présentait de
pathologie oculaire préexistante. 6,7% des participantes présentaient une pathologie générale susceptible d’être décompensée au cours de la grossesse (diabète, hypertension artérielle, hyperthyroïdie, drépanocytose). Seulement
15,3% des femmes interrogées avaient été informées que la grossesse pouvait entrainer des complications oculaires.
Parmi les 50 questionnaires recueillis dans notre maternité, 6 femmes ont présenté des symptômes motivant une
consultation en ophtalmologie. Parmi celles-ci, l’examen a permis de découvrir des pathologies oculaires dans 3 cas : déchirure rétinienne, choriorétinopathie séreuse centrale, rétinochoroïdite toxoplasmique.
Discussion : Notre questionnaire pourrait permettre de sensibiliser le corps médical et soignant en faisant évoluer
certaines idées reçues sur les problèmes ophtalmologiques liés à la grossesse, et ainsi permettre une meilleure
information et prise en charge de ces patientes.
Conclusion : Une consultation ophtalmologique est à préconiser au moindre symptôme afin de ne pas passer à coté de
certains diagnostiques au stade précoce.
Communication orale
Epidémiologie
039
Troubles visuels chez les candidats au permis de conduire.
Visual disorders in driver's license candidates.
MCHACHI A*, BOUAZZA M, BENHMIDOUNE L, CHAKIB A, EL BELHADJI M, RACHID R, ZAGHLOUL K, AMRAOUI A (Casablanca,
Maroc)
Introduction : L’examen ophtalmologique pour l’obtention du permis de conduire est obligatoire dans tous les pays. Il repose sur des critères sélectifs concernant l’acuité visuelle et le champ visuel qui diffèrent selon les catégories de véhicules. Le but de ce travail est de déterminer le pourcentage des candidats inaptes ainsi que les étiologies des
troubles visuels diagnostiqués au cours de cette consultation.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective non comparative d’une série de 3600 candidats examinés entre janvier 2012 et janvier 2013 au service d’ophtalmologie adulte de l’hôpital 20 Août 1953. Tous les patients qui avaient une acuité visuelle inférieure à 10/10 dans chaque œil ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet comprenant une réfractométrie automatique avec correction optique de loin et de près, la mesure du tonus oculaire, l’examen des annexes, de la surface oculaire, le segment antérieur et le fond de l’œil.
Résultats : La moyenne d’âge des candidats était de 34 ans avec des extrêmes allant de 18 ans à 72 ans. Dans notre série 26,6% des patients (960 patients) avaient un trouble visuel. Les vices de réfraction étaient retrouvés dans 16,2%
des cas suivi des troubles de la surface oculaire dans 9% des cas puis des cataractes dans 5,9% des cas, la rétinopathie
diabétique dans 4,3% des cas et le glaucome dans 2% des cas.
Discussion : L’examen ophtalmologique pour l’obtention du permis de conduire est primordial, il permet de déceler les troubles visuels parfois ignorés par les candidats. L’acuité visuelle corrigée qui remplit les critères ne doit pas être le seule critère pour délivrer le permis de conduire. L’examen ophtalmologique complet à la lampe à fente ainsi que les examens du champ visuel et la vision des couleurs doivent être demandés si nécessaire. D’autre part, l’examen devra être renouvelé régulièrement pour s’assurer de l’absence de pathologies apparues récemment.
Conclusion : Dans notre pays la législation devra être adaptée pour premièrement réserver uniquement aux
ophtalmologistes le droit de délivrer le certificat d’aptitude à la conduite et deuxièmement imposer un examen ophtalmologique complet et minutieux avec les examens complémentaires nécessaires parmi les critères d’aptitude.
Communication orale
Epidémiologie
040
La chirurgie de la cataracte en stratégie avancée contribue-t-elle efficacement à la lutte contre la cécité ? Expérience
de la région centrale du Togo.
Does cataract surgery in outreach strategy help fighting agains blindness? Experience of central region of Togo.
NONON SAA K*, ATOBIAN K (Sokode, Togo), MANEH M, BANLA M (Lomé, Togo), ALAGLO K (Sokode, Togo)
Introduction : Dans les pays en développement en général et dans ceux de l’Afrique au sud du Sahara en particulier, les personnels spécialisés en soins oculaires se concentrent dans quelques rares pôles de soins oculaires existants dans
quelques grands centres urbains, et délaissent les zones rurales où se rencontrent les pathologies. La stratégie du
« eye camp» pour pallier à ce déficit a donné des résultats décevants. L’alternative d’une stratégie avancée (S.A) de la chirurgie de la cataracte dans des unités de soins oculaires installées en milieu semi rural dans la région centrale du
Togo a été mise en œuvre depuis quelques années. L’objectif était d’évaluer les résultats fonctionnels des patients issus de cette expérience et de les comparer à ceux du centre de référence régionale.
Matériels et Méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective basée sur l’analyse des dossiers et comptes rendus opératoires de tous les patients opérés de cataracte dans la région excepté les moins de 10 ans et les perceptions
lumineuses négatives. L’extraction extra capsulaire classique a été pratiquée. Les recommandations de l’OMS ont servi de standard de qualité.
Résultats : Sur un total de 1145 opérés 50,40% étaient des hommes contre 49,60% de femmes; la moyenne d’âge générale était de 62 ans et similaire en S.A et en poste fixe (P.F).Environ 60% des patients étaient opérés en S.A et le
taux d’implantation était de 99%. Après 4 semaines de suivi 77% des patients ont été revus et des taux de 83%, 16%, et 1% respectivement de bons (acuité ≥ 3/10) de moyens (acuité de 1/10 à 2/10) et de mauvais résultats (acuité <1/10)
avec la meilleure correction ont été enregistrés. En S.A ces taux étaient respectivement de 80,43%, 18,50%, et 1,07%
tandis qu’en P.F ils étaient de 87,70%, 11,70%, et 0,60%. On notait globalement 18,25% de complications (11,25% en S.A et 6,88% en P.F), l’endophtalmie (0,087%) et la rupture de la capsule postérieure (4,98%) représentaient les complications majeures.
Discussion : Même si les complications ont été plus importantes en S.A les résultats fonctionnels sont restés
sensiblement similaires dans les deux stratégies et largement proches des recommandations de l’OMS.
Conclusion : La S.A de la chirurgie de la cataracte qui est pratiquée dans la région centrale du Togo est une alternative
intéressante qui contribue à lutter efficacement contre la cécité. Elle dessert les populations les plus vulnérables et les
plus délaissées permettant ainsi de réduire les conséquences socioéconomiques de la cécité.
Communication orale
Epidémiologie
041
Comparaison de la sévérité subjective et objective des lésions observées aux urgences ophtalmologiques.
Comparing the subjective and objective severity of the lesions observed at the ophthalmologic emergencies.
PISON A*, ROTHSCHILD PR, MEHANNA C, BREZIN A, BOURGES JL (Paris)
Introduction : La sévérité d’une affection oculaire est au centre de la prise en charge du patient, car elle conditionne les moyens mis en œuvre. Le comportement du patient et du personnel soignant à l’accueil des urgences ophtalmologiques en découle. Notre étude pilote rétrospective sur 3003 patients révélait une tendance à la sousestimation de la sévérité par les patients. Cette étude porte sur une large cohorte prospective.
Matériels et Méthodes : Nous avons collecté de façon prospective les données des patients consultant aux urgences
ophtalmologiques de l’Hôtel-Dieu (Paris) les mois de juillet et octobre 2013. Le personnel soignant d’accueil a recueilli l’autoévaluation de la gravité de l’affection qui motivait le passage aux urgences, ainsi que le comportement du patient. Le médecin attribuait à l’issue de sa consultation un score de gravité. Chaque item était coté sur une échelle de 0 à 6. Les données ont été analysées pour établir le lien de corrélation entre les trois items.
Résultats : Un total de 4478 fiches a été recueilli et analysé. L’âge moyen des patients était de 43,58 ans (43.02 à 44.14 ; IC 95%). Le personnel soignant rapportait un comportement normal (score 0) dans 50% des cas (n=2227), ne
notant qu’un seul comportement délirant (score 5). Le score comportemental moyen était de 0,553. Onze pourcent des patients (n=493) n’ont pas pu autoévaluer la gravité de leur affection. La gravité était ressentie comme nulle, mineure, modérée, sérieuse, sévère, critique ou maximale pour respectivement 682, 1296, 1018, 530, 111, 16, et 4
patients. Elle était scorée ainsi par l’ophtalmologiste respectivement chez 1553, 624, 1159, 634, 296, 87 et 47 patients. Enfin elle était scorée ainsi de manière identique respectivement dans 293, 180, 299, 86, 19, 2 et 0 cas soit 20 %. Sept
patients non autoévalués avaient une affection médicalement considérée de gravité maximale. Le score de gravité
était sous-évalué par le patient (de 0 à 3) par rapport à l’ophtalmologiste (de 4 à 6) dans 300 cas alors qu’il était surévalué dans 75 cas.
Discussion : Il est difficile pour le patient d'évaluer la sévérité de l'affection l'amenant à consulter aux urgences. Sept
pourcent des patients sous-évaluent la sévérité de leur affection. Le triage initial aux urgences en est d'autant plus
difficile. Ceci confirme l'intérêt pour les patients d'accéder à un ophtalmologiste.
Conclusion : L'analyse des données portant sur notre large cohorte prospective confirme la tendance observée dans le
cadre de notre étude pilote rétrospective. La sévérité d’une affection oculaire motivant un passage aux urgences spécialisées varie selon qu’elle est perçue par le patient ou l’ophtalmologiste. Elle semble être plutôt sous-évaluée par le patient. L’évènement semble affecter le comportement de la moitié des patients.
Communication orale
Epidémiologie
042
Etude Rétrospective comparative de la stadification par 4 experts de patients traités au laser pour rétinopathie des
prématurés.
Comparative Retrospective study of the stadification by 4 experts of patients treated with laser for Retinopathy of pr
DUBRULLE P*, CAPUTO G, METGE F, BARJOL A, DUREAU P (Paris)
Introduction : L’incidence de la Rétinopathie des prématurés (ROP) est en constante augmentation avec le recul de l’âge de réanimation des prématurés, et reste une cause majeure de cécité dans les pays industrialisés. Le traitement de la ROP repose essentiellement sur la photo coagulation au laser dans les stades 3 plus et certaines atteintes de la
zone 1. L’objectif de l’étude était d’évaluer la subjectivité d’interprétation des Fonds d’yeux de ROP et plus particulièrement des indications du laser dans les types 1 et 2 d’ETROP susceptibles d’être traités.
Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une relecture anonymisée des images RETCAM du FO des enfants traités
consécutivement pour ROP classés en ETROP de type 1 ou 2 de mars à octobre 2013 par 4 experts. Les informations
recueillies ont été le poids et le terme de naissance, le traitement appliqué, et pour chaque œil la stadification donnée par l’expert : stade le plus grave, évolutivité avec le stade plus et zone atteinte. Chaque dossier était classé par patients, et les observateurs n’avaient pas accès au terme ni au poids de naissance.
Résultats : Un total de 24 patients ont été inclus dans cette étude, 19 on été traités par laser des 2 yeux, tandis que 5
ont simplement eu un suivi bihebdomadaire. Le poids moyen était de 756 grammes et le terme moyen de 26 SA.
L’étude des résultats des différentes appréciations montre une correspondance du stade clinique dans 50 % des cas, et dans 81.25 % des cas, au moins 3 des 4 experts étaient d’accord. Concernant le caractère « plus », la correspondance unanime était de 52%, et de 89.50 % avec au moins 3 des 4 experts. La stadification établie par l’ensemble des experts a permis de déterminer les indications de traitement pour chaque œil. En considérant cette relecture, 2 patients sur 19 été traités par excès, et 2 patients sur 5 par défaut. A noter que 2 des patients traités ont des images qui ne
permettent pas la stadification.
Discussion : Cette étude montre la difficulté de la classification des ROP dans la pratique réelle, notamment du fait de
la qualité très inégale des images. Cette variable concerne cependant les indications limites et l’évolution anatomique de cette cohorte a été favorable dans tous les cas.
Conclusion : Le développement actuel de logiciel de stadification pourrait permettre de remédier à ces défauts
d’interprétations.
Fin
Communication orale
Maladies infectieuses
043
Evaluation de l’effet bactéricide, anti adhésif et lytique de la taurolidine vis à vis des biofilms bactériens constitués à
la surface des lentilles intraoculaires : modèle in vitro d’endophtalmie.
Evaluation of the anti adhesive, bactericidal and lytic effectiveness of taurolidine against biofilm formation on intra
MACHKOUR BENTALEB Z*, BENBOUZID F, RENAUD F, BALVAY S, RIVORY P, HARTMANN D, DENIS P, KODJIKIAN L (Lyon)
Objectif : Evaluer les propriétés bactéricides, antiadhésives et lytiques de la taurolidine dans des conditions in vitro
statiques et dynamiques. Evaluer la pertinence de son utilisation en tant qu’agent prophylactique contre la formation du biofilm bactérien au cours de l’endophtalmie aigue, et en tant qu’agent lytique des biofilms matures constitués à la surface des lentilles intraoculaires (LIO) au cours de l’endophtalmie chronique. Matériels et Méthodes : Les propriétés de la taurolidine ont été évaluées à la dose non toxique de 1mg/ml sur une
souche bactérienne Staphylococcus epidermidis ica+. Les courbes de bactéricidies sur 28 heures ont été obtenues à
partir d’une suspension bactérienne de 103 CFU/ml ne contenant pas de LIO. Trois prélèvements ont été effectués à chacun des six temps en vue du dénombrement bactérien. Ensuite, 24 LIO ont été incubées dans une suspension
bactérienne à 103 CFU/ml pure et 24 autres LIO dans une suspension bactérienne à 103 CFU/ml contenant la
taurolidine (1mg/ml) pendant 28 heures. L’effet antiadhésif sur les LIO issues de chaque groupe a été comparé, quantitativement par dénombrement bactérien (3 LIO) après détachement par sonication et qualitativement par
microscopie électronique à balayage (MEB)(1 LIO). L’effet lytique a été étudié en conditions in vitro dynamiques sur un biofilm mature de 42 heures élaboré au sein d’un bioréacteur à partir d’une concentration bactérienne de 108 CFU/ml. Vingt quatre heures après une première injection de taurolidine en chambre antérieure artificielle, 4 LIO ont
été prélevées pour un dénombrement bactérien et 4 LIO pour une analyse en MEB. Un prélèvement identique a été
effectué 24 heures après une deuxième injection de taurolidine. L'ensemble du travail de recherche réalisé a fait l'objet
d'une récompense par la bourse de la recherche SFO 2013.
Résultats : La taurolidine a montré un effet bactéricide au cours des 3 premières heures d’incubation et un effet maximal (réduction de 3 log) après 11 heures d’incubation. Un effet antiadhésif significatif était observé par dénombrement après 3 et 6 heures d'incubation malgré une réduction de la quantité de bactéries en suspension de
seulement 24% et 48% à 3 heures et 6 heures, respectivement. Vingt quatre heures après la première injection de
taurolidine et 24 heures après la deuxième injection, une réduction significative du nombre de bactéries adhérentes
aux LIO au sein du biofilm mature était observée en dénombrement. L’ensemble des résultats obtenus par dénombrement bactérien était confirmé par l’analyse qualitative par MEB. Discussion : L’effet bactéricide in vitro de la taurolidine sur Staphylococcus epidermidis, démontré par le passé, est confirmé sur une souche ica+, sécrétant une grande quantité de biofilm et largement impliquée dans les infections
oculaires post-opératoires. L’effet antiadhésif précoce suggère son utilisation en tant qu’agent prophylactique de l’endophtalmie aigue. L’effet lytique observé sur un biofilm mature en conditions dynamiques laisse envisager son utilisation intra-camérulaire comme agent thérapeutique au cours de l'endophtalmie chronique.
Conclusion : L' intérêt principal de la taurolidine serait d'envisager son utilisation en première intention comme
alternative thérapeutique aux procédures radicales d’explantation dans le traitement de l’endophtalmie chronique. Des expériences in vivo animales devront être menées avant d’envisager une étude clinique. Communication orale
Maladies infectieuses
044
Intérêt de la corticothérapie en première intention, en injections intravitréennes dans les endophtalmies postopératoires.
Effect of an adjunctive first-line intravitreal betamethasone injection in postoperative endophthalmitis
KOEHRER P* (Dijon), CHIQUET C (Grenoble), THURET G (Saint-Etienne), DELBOSC B (Dijon), BOURCIER T (Strasbourg), BERROD JP
(Nancy), D'ATHIS P, BRON A, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Introduction : L’objectif de l’étude était d’évaluer l’intérêt de l’adjonction d’une injection intravitréenne de bétaméthasone initiale dans les endophtalmies aigues après chirurgie de la cataracte.
Matériels et Méthodes : Cette étude prospective, multicentrique, randomisée en simple insu incluait des patients
présentant une endophtalmie aigue postopératoire entre juillet 2007 et avril 2012. En fonction de la randomisation, les
patients recevaient en plus des antibiotiques intravitréens initiaux, une injection de bétaméthasone (400 µg) (groupe
IVB) ou non (groupe no-IVB). A 48 heures, tous les patients bénéficiaient d’une injection intravitréenne d’antibiotiques et de bétaméthasone (400 µg). Le critère de jugement principal était la proportion de patients atteignant une acuité
visuelle (AV) au moins égale à 5/10 à 12 mois. Les objectifs secondaires étaient le taux de décollement de rétine et le
taux de vitrectomie retardée après 3 jours.
Résultats : Soixante-seize yeux de 76 patients ont été inclus. 36 patients ont reçu une injection de bétaméthasone
initiale (groupe IVB) et 40 patients ont reçu une injection retardée (groupe no-IVB). La proportion de patients
atteignant 5/10 dans les groupes IVB (69,7%) et no-IVB (61,8%) n’était pas significativement différente (P=0,49), aussi bien dans les sous-groupes de patient ayant une AV initiale limitée à la perception lumineuse (44,4 % et 58,9%, P=0,68,
respectivement) que dans le sous-groupe ayant une AV initiale au moins égale à « voit bouger la main » (86,4% et
84,6%, P=0,88, respectivement). Les taux de vitrectomie retardée dans les groupes IVB (16,7%) et no-IVB (12,5%)
n’étaient pas significativement différents (P=0,5). Les taux de décollement de rétine dans les groupes IVB (2,7%) et noIVB (10%) n’étaient pas significativement différents (P=0,36).
Discussion : De nombreux modèles animaux d’endophtalmie ont montré le bénéfice de la corticothérapie intravitréenne initiale. Un manque de puissance ne nous a pas permis de mettre en évidence une différence
significative.
Conclusion : La corticothérapie intravitréenne précoce ne semble pas aggraver le pronostic fonctionnel des
endophtalmies aigues postopératoires.
Communication orale
Maladies infectieuses
045
Analyse rétrospective des endophtalmies post vitrectomies prises en charge au CHNO des Quinze-Vingts entre 2008
et 2013.
Retrospective analysis of post-operative endophthalmitis after pars plana vitrectomy between 2008 and 2013.
VIREVIALLE C*, DUBOIS-ROUSSEL C, AKESBI J, ADAM R, RODALLEC T, LE DU B, BLUMEN-OHANA E, LAPLACE O, ROMAND S,
BORDERIE V, NORDMANN JP (Paris)
Introduction : L’endophtalmie est une complication rare mais grave de la chirurgie vitréenne. Le but de cette étude était d’étudier de manière rétrospective les caractéristiques des endophtalmies post-vitrectomie de patients pris en charge au CHNO des Quinze-Vingts entre 2008 et 2013.
Matériels et Méthodes : Les cas d’endophtalmies après vitrectomie 3 voies (V3V) des patients pris en charge au CHNO des XV-XX entre janvier 2008 et octobre 2013 ont été analysés, que la chirurgie ait été réalisée au CHNO des XV-XX ou
en dehors. Les facteurs de risque, le type d’intervention, les éléments cliniques et microbiologiques et le délai postopératoire ont été analysés. Les critères d'inclusion étaient un diagnostic clinique d'endophtalmie, faisant suite à une
intervention par V3V. Nous avons exclu les patients pour lesquels le diagnostic clinique d'endophtalmie n'était pas
certains.
Résultats : Trente et un patients âgés en moyenne de 66 ans ont été hospitalisés entre 2008 et 2013 pour une
endophtalmie post vitrectomie. 18 patients (58%) avaient été opérés de membrane épirétininne (MER). Il y a eu autant
de patients opérés par V3V 23 gauges que par V3V 25 gauges. Tous les patients avaient bénéficié d'une désinfection
pré-opératoire à la bétadine. On relevait 5 patients diabétiques. Le délai moyen du diagnostic d'endophtalmie était de
5 jours. Sur les 31 patients hospitalisés, 18 germes ont été retrouvés (soit dans 58% des cas) par ponction de chambre
antérieure (PCA) ou prélèvement de vitré dans 1 cas. Le germe le plus fréquemment retrouvé était le staphyloccocus
epidermidis pour 7 patients soit 39% des cas ou le germe a été identifié. L’acuité visuelle (AV) initiale et à la sortie était en moyenne limitée à la perception de la main qui bouge.
Conclusion : L'endophtalmie post vitrectomie reste une affection rare et dont le pronostic est extrêmement mauvais.
La chirurgie de MER est en cause dans la plupart des cas (58%). Malgré le rendement modeste des prélèvements
bactériologiques (58%), le staphylococcus epidermidis est le germe le fréquemment en cause.
046
Effets de la Doxycycline sur l'onchocercose oculaire.
Doxycyclin effects on ocular onchocerciasis.
BANLA M* (Lomé, Togo), GANTIN RG, NONON SAA KB (Sokodé, Togo), MANEH N (Lomé, Togo), DEBRAH A (Kumasi, Ghana),
AGBA IA (Lomé, Togo), ADJEI O (Kumasi, Ghana), HOERAUF A (Bonn, Allemagne), BALO KP, BANLA KÉRÉ A (Lomé, Togo),
SOBOSLAY PT (Tübingen, Allemagne
Introduction : L’effet macrofilaricide de la Doxycycline est prouvé; quel est son effet sur l’onchocercose oculaire ?
Matériels et Méthodes : Il s’est agi d’une étude randomisée en double aveugle sur deux groupes d’onchocerquiens dans la Région Centrale du Ghana. Le traitement effectué en 2007 a concerné le Groupe Doxy (72 patients) qui a reçu
100mg de Doxycycline par jour pendant 6 semaines. Le Groupe Placebo (69 patients) a reçu un placébo par jour
pendant 6 semaines avec une dose annuelle de 150 mg/Kg d’Ivermectine. Les évaluations ophtalmologiques ont été effectuées en 2007 puis en 2009 par le même examinateur.
Résultats : La fréquence des microfilaires était dans le Groupe Doxy de 8,3% en 2007 contre 1,2% en 2009; (de 14,5%
à 5,8% dans le Groupe Placébo avec des charges microfilariennse plus élevées). Les lésions onchocerquiennes n’ont pas évolué de façon significative dans les deux groupes; le Groupe Placebo présentait des lésions en progression (2 cas au
niveau du segment antérieur et 2 cas au niveau du segment postérieur). Sept nouveaux cas de rétinopathie vasculaire
(9,7%) ont été notés en 2009 dans le Groupe Doxy contre 2 nouveaux cas (2,9%) pour le Groupe Placébo.
Discussion : Les microfilaires ont nettement régressé dans le Groupe Doxy alors que les lésions oncho ont progressé
dans le Groupe Placebo. La rétinopathie vasculaire a été remarquée de façon sensible dans le Groupe Doxy.
Conclusion : La Doxycycline s’est révélée efficace sur l’onchocercose oculaire ; la survenue de la rétinopathie vasculaire observée serait-elle liée à ce produit?
Communication orale
Maladies infectieuses
047
Endophtalmie post injection intravitréenne : caractéristiques cliniques et bactériologiques. Etude retrospective sur
35 cas.
Endophtalmitis following intravitreal injections : clinical and bacteriological characteristics. A retrospective study.
DUBOIS ROUSSEL C*, AKESBI J, RODALLEC T, ADAM R, BLUMEN-OHANA E, LAPLACE O, VIREVIALLE C, LE DU B, ROMAN S,
BORDERIE V, NORDMANN JP (Paris)
Introduction : L’incidence de l’endophtalmie post Injection intravitréenne (IVT) est évaluée à 2 à 10 cas /10000 IVT. Le nombre d’endophtalmie post IVT croit avec l’augmentation du nombre d’injections pratiquées par an. L’objectif de l’étude est de décrire les caractéristiques cliniques et bactériologiques des endophtalmies post IVT. Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective avec recueil des données cliniques et microbiologiques de 35 cas consécutifs d’endophtalmies post IVT adressées en urgence au CHNO des XV-XX entre 2010 et 2013. Résultats : L’âge moyen des patients était de 78,3 ans. Le produit injecté était du ranibizumab chez 25 patients (71%) de la triamcinolone chez 7 patients (20%), un implant de déxaméthasone chez 2 patients (6%) et du bevacizumab chez
1 patient (3%). L’acuité visuelle initiale moyenne était de 2,6 Log MAR (VLMB). L’acuité visuelle moyenne de l’œil adelphe était de 0,5 Log MAR (3,2/10). Le délai moyen d’apparition des symptômes était de 3,4 jours. Un hypopion était présent chez 25 patients (71%), l’évaluation de la douleur montrait une EVA moyenne à 6. Tous les patients ont eu une ponction de chambre antérieure (PCA). La PCA est revenue positive pour 9 patients (29%). 2 patients ayant une
PCA négative ont bénéficié d’une ponction de vitré ayant permis un diagnostic bactériologique. Le germe responsable a été identifié chez 11 patients (31%) avec mise en évidence d’un staphylocoque coagulase négative chez 7 patients (62%), d’un staphylocoque aureus chez 3 patients (26%) et d’un haemophilus chez 1 patient (12%). Les patients ont consulté en moyenne 1,2 jour après le début des symptômes. 22 patients (63%) ont reçu des bolus de solumédrol par
voie intraveineuse. 14 patients (40%) ont reçu 2 séries d’IVT d’antibiotiques. Trois patients (9%) ont eu une vitrectomie à la phase aigue. Le suivi moyen était de 171,3 jours. L’acuité visuelle finale moyenne était de 1,38 Log MAR (1/20) et 27 patients (66%) avaient une acuité visuelle finale inférieure à 3/10.
Discussion : Notre étude montre une faible rentabilité de la ponction de chambre antérieure. On ne retrouve pas dans
notre série d’infection à streptocoque qui sont relativement plus fréquentes en post injection intravitréenne selon les données de la littérature.
Conclusion : L’endophtalmie post IVT est une affection grave du fait de son mauvais pronostic fonctionnel et du terrain sur lequel elle survient. Les staphylocoques à coagulase négative sont les germes les plus souvent retrouvés.
Fin
Communication orale
Rétine médicale 1
048
Enquête sur la qualité de vie des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge de forme exsudative :
l’étude EQUADE.
Quality of life of patients suffering from exudative age-related macular degeneration and treated by intravitreal inj
MATAMOROS E*, ROUISSI S (Poitiers), MAUREL F (La Défense), JOUBERT M (Association Dmla), HERMANS M, MOSER E, LE
PICARD S (Retina France Association), BLANCO-GARAVITO R, SOUIED E (Créteil), LEVEZIEL N (Poitiers)
Introduction : Les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) présentent une qualité de vie détériorée. Cette étude a porté sur des patients membres d’associations de patients et évalue l’impact de la DMLA exsudative sur la qualité de vie des patients.
Matériels et Méthodes : Une enquête nationale transversale à visée descriptive a été réalisée auprès de patients
atteints de DMLA exsudative et traités par injections intra-vitréennes. Un questionnaire auto-administré a été
développé pour l’étude et transmis aux patients par les associations dont ils sont membres (Retina France et association DMLA). Les patients devaient être atteints de DMLA exsudative et avoir reçu au moins une injection intravitréenne au cours des six derniers mois. Les données de l’enquête collectées de manière anonyme, portaient sur les données socio-démographiques et cliniques. Le questionnaire de qualité de vie spécifique à la vision NEI-VFQ-25 a été
utilisé. Les patients ont été répartis en quatre groupes selon leur acuité visuelle.
Résultats : Sur 1888 questionnaires envoyés, 32.4% ont été retournés. La moyenne d'âge était de 78 ans et 70.5%
étaient des femmes. L'atteinte était bilatérale dans 60.4% des cas. La durée moyenne de la maladie était
respectivement de 7.2 pour le premier œil et 2.3 ans pour le deuxième œil. La plupart des yeux traités (n=641) l'étaient depuis plus d'un an (77.4%). La moyenne annuelle du nombre d'injections d'anti-VEGF était de 4.7. La moyenne du
score global NEI-VFQ-25 était de 53.4 (DS: 21.5). Une diminution de ce score était positivement corrélée avec la
diminution de l'acuité visuelle (0.63;p<0.0001). Cette corrélation était observée pour 11 sous-échelles sur 12. Le
principal facteur de risque associé à un faible niveau de qualité de vie était la catégorie avec l'acuité visuelle la plus
basse, avec un odds ratio de 5.2 (IC95%[2.6-10.4]; p<0.0001).
Discussion : Cette étude a permis d'identifier les déterminants de la qualité de vie des patients traités pour une DMLA
comme la diminution de l'acuité visuelle. Le nombre d'injections d'anti-VEGF n'avait pas d'incidence sur la qualité de
vie.
Conclusion : Dans cette enquête, en conditions réelles, chez des patients traités et suivis pour une DMLA exsudative,
la diminution de l'acuité visuelle est le facteur le plus fortement corrélé à la détérioration de la qualité de vie. Par
conséquent, la préservation d'une acuité visuelle utile reste la préoccupation majeure dans la prise en charge de cette
maladie.
Communication orale
Rétine médicale 1
049
Intérêt de la visite de contrôle post-injection intra-vitréenne : étude prospective de la Fondation Rothschild.
Interest of the monitoring visit post intravitreal injection: a prospective study of the Rothschild Foundation.
HALIMI E* (Suresnes), WOLFF B, CAHUZAC A, SAHEL JA, LE MER Y (Paris)
Introduction : L’injection intra-vitréenne (IVT) est un geste de plus en plus pratiqué du fait de l’augmentation de l’incidence de la DMLA et de l’élargissement de ce type de traitement à d’autres pathologies (occlusions veineuses, œdème maculaire diabétique). Certains centres d’injections tels que la Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild (FOR) pratiquent un contrôle ophtalmologique dans les jours suivant la première IVT. L’objectif de ce travail a été d’évaluer l’intérêt controversé de cette consultation de contrôle en pratique courante.
Matériels et Méthodes : Au sein de la FOR, nous avons réalisé une étude prospective de novembre 2012 à novembre
2013. Tous les patients bénéficiant pour la première fois d’une injection intra-vitréenne de ranibizumab, de bevacizumab ou de dexamethasone ont été revus un jour après la séance d’injection et ce quelle que soit l’indication. Seules ont été examinées la surface oculaire et la tension intra-oculaire. Le pôle postérieur a été examiné à travers une
pupille non dilatée.
Résultats : Au total, 215 patients ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen était de 71,4 ans. Le sexe ratio était de 1,8 femme pour un homme. La complication la plus fréquente était l’hémorragie sous conjonctivale au point d’injection, retrouvée chez 37% des patients. Une kératopathie ponctuée superficielle (KPS) était présente chez 23% des patients.
Seul un patient a présenté une élévation tensionnelle, celle-ci étant inférieure à 10 mmHg et contrôlable sous
traitement médical simple. Aucun signe d’infection ou d’inflammation n’était décelable. Aucun lésion cristallinienne précoce n’a été retrouvé. Le pôle postérieur n’était décollé chez aucun patient.
Discussion : L’intérêt d’un tel contrôle était de détecter des incidents graves et/ou pour lesquels il est possible de proposer un traitement immédiat. La complication la plus fréquente est l’hémorragie sous-conjonctivale, sans conséquence et qui se résorbe spontanément en quelques jours. La KPS, également fréquente, est le plus souvent
secondaire à un mauvais rinçage de la bétadine. Les autres complications sont très rares : l’infection (estimée à environ 1 pour 1000 injections) et l’hypertonie oculaire le plus souvent modérée. La blessure accidentelle du cristallin et le décollement de rétine sont exceptionnels.
Conclusion : Les complications graves ne survenant que de manière exceptionnelle, il semble licite de surseoir à une
consultation de contrôle le jour suivant la première injection. L’information sur les complications graves reste indispensable, pour orienter le patient rapidement vers son ophtalmologiste le cas échéant. Il demeure également
nécessaire de prévenir (et rassurer) les patients des complications mineures, mais non rares, telles que l’hémorragie sous conjonctivale ou la KPS.
Communication orale
Rétine médicale 1
050
Evolution naturelle du décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) séreux avasculaire dans la dégénérescence
maculaire liée à l’âge (DMLA). A propos d’une analyse rétrospective.
Natural course of avascular serous pigment epithelium detachment in age-related macular degeneration. About a re
GEORGES A* (Créteil), BEN MOUSSA N, FALFOUL Y, QUERQUES G, SOUIED E (Paris)
Objectif : Analyser l’évolution naturelle des DEP séreux sans néo-vaisseaux dans la DMLA.
Matériels et Méthodes : Nous avons passé en revue de manière rétrospective entre juillet 2008 et juillet 2011 des
patients atteints de DMLA qui présentaient un DEP séreux avec, à l’origine, l’absence de néo-vaisseaux choroïdiens à l’angiographie au vert d’indocyanine (ICG). Seuls les patients non traités avec un suivi minimum de 24 mois étaient inclus. Le suivi des patients devait comporter un examen clinique complet, une mesure de l’acuité visuelle optimale et une imagerie multimodale (mode infrarouge (IR); autofluorescence en lumière bleue (BAF); OCT en mode Spectral
Domain (SD-OCT); angiographie à la fluorescéine (FA) et ICG).
Résultats : Sur les 21 yeux (17 patients) inclus dans cette étude avec un suivi moyen de 36 mois (24-68), on observe le
développement de néo-vaisseaux (NVC) pour 1 œil (5%), la survenue d’une micro rupture de l’épithélium pigmentaire (mREP) pour 3 yeux (14%), la survenue d’une déchirure de l’EP (REP) pour 1 œil (5%), une évolution vers l’atrophie pour 9 yeux (43%) et l’absence de transformation de la lésion pour 7 yeux (33%). Le délai moyen de transformation de la lésion est respectivement de 5 mois pour le développement de NVC, de 19 mois (+/- 10 mois) pour la survenue de
mREP, de 28 mois pour la survenue de REP et de 41 mois (+/- 13 mois) pour l’évolution vers l’atrophie. Conclusion : Dans notre étude, l’évolution naturelle des DEP séreux avasculaires vers la forme atrophique survient dans plus de 40% des cas après un délai moyen de 41 mois alors que l’évolution vers une néo-vascularisation n’apparaît que dans 5% des cas ce qui diffère de la littérature. 051
Premiers résultats à 3 mois avec l’Aflibercept dans la DMLA exsudative en première et deuxième intention au
Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil (CHIC).
First results at 3 months with Aflibercept in wet AMD in first and second line at the Centre Hospitalier Intercommuna
BRUYERE E*, SEMOUN O, LALLOUM F, COSCAS F, QUERQUES G, SOUIED E (Créteil)
Objectif : Rapporter les premiers résultats de l’efficacité thérapeutique de l’Aflibercept en injection intra-vitréenne chez des patients traités en première (direct) ou deuxième intention (switch) atteints de DMLA exsudative.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective incluant un groupe de patients avec des yeux naïfs de traitement anti-VEGF et un groupe de patients répondeurs sous-optimaux. Ceux-ci sont définis par la persistance de
signes exsudatifs malgré un traitement par injections intra-vitréennes (IVT) d’anti-VEGF mensuelles depuis au moins 6 mois. Chaque patient a reçu une phase d’induction de 3 IVT d’Aflibercept (2.0mg) suivie d’une surveillance « pro re nata ». Le critère principal d’efficacité était la réponse anatomique en SD-OCT : épaisseur maculaire centrale (EMC), hauteur maximale du décollement de l’épithélium pigmentaire (HDEP). Résultats : 11 yeux ont été inclus (5 directs et 6 switchs) avec une évaluation à un, deux et trois mois. Dans le groupe
Aflibercept direct, l’EMC moyenne initiale était de 397,8μm puis 334,4μm (p=0,4105), 317,4μm (p=0,2821) et 300μm à
un, deux et trois mois respectivement. Elle était de 350,8μm initialement dans le groupe switch puis 308,4μm à 1mois
(p=0,2870) et 363,3μm à 2mois. Dans le groupe Aflibercept direct, la HDEP initiale était mesurée à 222μm puis
197,8μm à 1mois (p=0,7620), 180,8μm à 2mois (p=0,5595) et 168,5μm à 3mois. La HDEP initiale du groupe switch était
de 486,8μm puis 365μm à 1mois (p=0,5497) et 395,3μm à 2mois.
Discussion : Ces premiers résultats confirment les données de la littérature sur l’efficacité thérapeutique de l’Aflibercept. Les résultats présentés seront étoffés par les données des patients actuellement en cours d’inclusion.
Conclusion : L’efficacité thérapeutique de l’Aflibercept sur la réponse anatomique semble être démontrée en traitement de première ou deuxième intention.
Communication orale
Rétine médicale 1
264
Traitement précoce des occlusions de la veine centrale de la rétine.
Early management of central retinal vein occlusion.
GLACET BERNARD A*, ROSTAQUI O, MASSAMBA N (Créteil), FARDEAU C (Paris), TILLEUL J, PUCHE N, HAYMANN P, LALLOUM F,
COSCAS F (Créteil), LE HOANG P* (Paris), COSCAS G, SOUIED E (Créteil)
Introduction : Malgré les nouveaux traitements par injection intravitréenne (IVT) qui s’adressent principalement à l’œdème maculaire, l’occlusion de la veine centrale de la rétine garde un pronostic réservé en raison du risque d’apparition d’ischémie rétinienne sévère et de ses complications. Cette étude a pour but d’évaluer l’intérêt d’un traitement précoce des OVCR et de comparer différentes prises en charge : traitement à visée étiologique par
hémodilution par érythrocytaphérèse (EA) et/ou IVT de ranibizumab.
Matériels et Méthodes : Etude prospective multicentrique randomisée à 3 bras : groupe EA seule, groupe IVT seules (3
IVT mensuelle puis à la demande), groupe EA+IVT. Après une visite initiale comprenant examen OPH complet,
angiographie et OCT, les patients ont eu un contrôle mensuel pendant 6 mois avec mesure de l’acuité visuelle, examen biomiscroscopique, OCT et angiographie à 2 et 6 mois. Un traitement par PPR était réalisé en présence d’ischémie étendue dans tous les groupes si besoin. Numéro d’enregistrement EudraCT : 2099-011403-23.
Résultats : 44 patients présentant une OVCR ont été inclus, 18 traités par IVT seules, 13 par EA, et 13 par EA et IVT. Il
s’agissait de 30 hommes (68%) et 14 femmes âgés en moyenne de 62 ans. Le délai entre le début de l’OVCR et la consultation était de 10 jours, et le traitement était administré en moyenne à 16 jours. Deux patients présentaient une
occlusion artérielle cilio-rétinienne associée, 2 un aspect de papillo-phlébite du sujet jeune, 2 un aspect de blanc périveinulaire. Une acuité inférieure à 20/100 était notée au départ dans 37% des yeux et dans 21% à 6 mois ; une acuité
supérieure ou égale à 5/10 était observée dans 21% des yeux au départ et dans 38% à 6 mois. Une ischémie rétinienne
était relevée dans 40% des cas sur l’angiographie initiale et dans 67% des cas à 6 mois, une PPR a été réalisée dans 23 yeux. Aucun cas de rubéose irienne n’a été observé, mais une hémorragie intravitréenne est survenue dans 3 cas et une rechute de l’OVCR dans 3 cas entre 4 et 6 mois.
Discussion : Aucune différence significative n’a été observée entre les 3 groupes pour le gain d’acuité visuelle à 6 mois et l’épaisseur maculaire. Cependant, l'épaisseur maculaire à 1 mois était plus faible dans les 2 groupes traités par ranibizumab en comparaison au group EA seule, alors que l'acuité visuelle à 1 mois n'était pas différence entre les 3
groupes.
Conclusion : Une prise en charge précoce et adaptée au terrain semble améliorer le pronostic des OVCR. Cette étude
semble confirmer l’intérêt du traitement étiologique en particulier chez les sujets jeunes, et la précocité d’un traitement anti-VEGF dans les formes d’emblée sévères des sujets plus âgés.
Communication orale
Rétine médicale 1
053
Enquête des pratiques dans la prise en charge de la DMLA exsudative en France.
Survey of practices in the management of wet AMD in France.
GUALINO V* (Montauban), BONNABEL A (Beaune), BOURHIS A (Nantes), CORNUT PL (Ecully), HALFON J (Tours), MASSE H
(Nantes), SOUTEYRAND G (Nancy), STREHO M (Rueil Malmaison), TICK S, WOLF B (Paris), ZERBIB J (Créteil), CHARTIER C (Rueil
Malmaison)
Introduction : La DMLA exsudative est une maladie chronique traitée par injection intravitréenne d’anti- VEGF (antivascular endothelial growth factor) qui concerne une population âgée (50 ans et plus). Alors que le traitement
d’induction par 3 injections mensuelles d’anti-VEGF est consensuel, il existe certaines disparités dans le dépistage, le diagnostic et le type de prise en charge de la maladie parmi les ophtalmologistes pour faire face à l’organisation des soins. L’objet de cette recherche est de confirmer cette hypothèse et de mieux comprendre les pratiques.
Matériels et Méthodes : Ipsos a conduit une enquête qualitative chez 16 rétinologues et 9 ophtalmologistes
généralistes entre le 18 septembre et le 22 octobre 2013. 15 interviews téléphoniques ainsi que 4 entretiens en duo
avec un rétinologue et un ophtalmologiste généraliste ont été réalisés. Cette enquête qualitative a permis la
construction d’une enquête quantitative qui est en cours chez 200 rétinologues et ophtalmologistes généralistes pour évaluer les pratiques dans la DMLA exsudatives du dépistage au suivi.
Résultats : L’enquête qualitative fait apparaître plusieurs points qui sont explorés dans l’enquête quantitative. Le rôle des médecins dans la prise en charge du patient semble être globalement partagé entre les ophtalmologistes
généralistes qui diagnostiquent la DMLA et les rétinologues qui la traitent. Les rétinologues soulignent unanimement
l’importance de la phase d’induction par 3 injections mensuelles d’anti VEGF. Les pratiques concernant la phase de suivi sont moins homogènes. Les facteurs influençant l’orientation des patients, l’organisation pratique des injections ainsi que l’environnement autour de l’ophtalmologiste sont aussi des éléments qui sont ressortis dans l’enquête qualitative. Les résultats de l’enquête quantitative sur plus de 200 ophtalmologistes seront présentés lors du congrès.
Discussion : Notre hypothèse est que les différentes pratiques sont moins corrélées au profil de patients qu’au profil des médecins en termes de prise en charge. L’enquête quantitative a pour objet de mesurer ces pratiques en proposant de faire une évaluation et une analyse de l’organisation de la prise en charge de la DMLA par les ophtalmologistes. Les anti-VEGF sont le traitement de référence de la DMLA aujourd’hui avec une phase d’induction de 3 injections mensuelles. Il existe certaines divergences d’approche dans la prise en charge avant et après ce traitement initial.
Conclusion : Les anti-VEGF sont le traitement de référence de la DMLA aujourd’hui avec une phase d’induction de 3 injections mensuelles. Il existe certaines divergences d’approche dans la prise en charge avant et après ce traitement initial.
Communication orale
Rétine médicale 1
054
Traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative réfractaire au Ranibizumab par injections intravitréennes d’Aflibercept.
Exsudative age-related macular degeneration resistant to ranibizumab: switch by aflibercept.
TARIGHT N*, BENNAI D, BENZERROUG M, BRÉMOND-GIGNAC D, MILAZZO S (Amiens)
Objectif : Le but de notre étude est d’évaluer les effets thérapeutiques d’injection intra-vitréennes d’aflibercept chez des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) exsudative déjà traités par ranibizumab et qui
ne sont que peu ou pas répondeurs à de multiples injections intra-vitréennes.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective, monocentrique au CHU d’Amiens débutant en septembre 2013 avec un suivi minimal de 6 mois. Les patients inclus ont une DMLA exsudative avec
néovascularisation choroïdienne occulte ou visible rétro-fovéolaire répondant peu ou pas à plusieurs injections intravitréennes de Ranibizumab. Ces patients ont bénéficié d’un switch thérapeutique avec au moins 3 injections intravitréennes d’Aflibercept à 4 semaines d'intervalle (semaine 0, semaine 4, semaine 8). Les données recueillies sont l’âge, le sexe, la meilleure acuité visuelle corrigée selon le score Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (EDTRS), l’épaisseur maculaire centrale et la persistance des phénomènes exsudatifs en OCT, le nombre d’injections de Ranibizumab ainsi que les complications.
Résultats : L’âge moyen était de 73 ans, il y avait 16 femmes et 12 hommes. Le nombre d’injections avec du Ranibizumab était en moyenne de 11. La meilleure acuité visuelle corrigée était en moyenne de 59 lettres en score
EDTRS . L’épaisseur fovéolaire centrale était en moyenne de 313μm. Après une IVT, 55% des yeux ont eu une
amélioration de l’acuité visuelle avec un gain moyen de 13 lettres, 45% n’ont pas eu d’amélioration malgré la diminution des phénomènes exsudatifs en OCT. La diminution des signes exsudatifs en OCT est observée dans 100%
des cas. L’épaisseur fovéolaire moyenne était de 196μm après 1 injection, avec un gain moyen de 136μm.
Discussion : Ces résultats préliminaires montrent que les injections intravitréennes d’Aflibercept semblent efficaces dans le traitement de la DMLA exsudative résistante au Ranibizumab. L’inclusion d’un plus grand nombre de patients ainsi qu’un suivi prolongé restent nécessaires afin de déterminer si ces améliorations peuvent être maintenues.
Communication orale
Rétine médicale 1
055
Gangliosides et dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Gangliosides and age-related macular degeneration.
DOSSARPS D*, MASSON EA, BERDEAUX O, BRON AM, CREUZOT-GARCHER C, BRETILLON L (Dijon)
Introduction : La dégénérescence maculaire liée à l’âge est la 1ère cause de cécité après 55 ans dans les pays industrialisés. Les gangliosides sont des glycosphingolipides abondants dans le cerveau et le système nerveux, dont la
rétine. Ils sont également présents dans le plasma. Alors que leur action neuroprotective a été bien démontrée, leur
rôle dans le fonctionnement et les pathologies de la rétine est mal connu. Les objectifs de cette étude étaient de
déterminer si les gangliosides plasmatiques sont affectés lors de la dégénérescence maculaire liée à l’âge et d’étudier le rôle des gangliosides dans la réponse des cellules d’épithélium pigmentaire rétinien à l’inflammation.
Matériels et Méthodes : Pour la partie in vivo de l’étude, 83 sujets ont été inclus et divisés en 3 groupes : contrôle, dégénérescence maculaire atrophique et dégénérescence maculaire exsudative. Pour chaque patient les gangliosides
plasmatiques ont été analysés par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse. Pour la partie in
vitro, des cultures de cellules d’épithélium pigmentaire rétinien ont été exposées à un mélange de cytokines proinflammatoires. Viabilité cellulaire, apoptose et profil en gangliosides ont été analysés.
Résultats : Le GM3 est le ganglioside le plus abondant du plasma. Quinze espèces de GM3 ont été identifiées en
fonction de la variabilité de la partie céramide. Nous n’avons mis en évidence aucune différence significative dans la proportion de ces différentes espèces entre les 3 groupes. Les cytokines pro-inflammatoires diminuent la viabilité des
cellules d’épithélium pigmentaire rétinien, probablement suite à un blocage du cycle cellulaire mais pas à une augmentation de l’apoptose. Le GM3 est le ganglioside le plus abondant de ces cellules et son profil en céramides est modifié par l’exposition aux cytokines.
Discussion : Le rôle précis joué par le GM3 dans les effets des cytokines inflammatoires sur les cellules d’épithélium pigmentaire reste à déterminer, en étudiant notamment l’organisation des microdomaines membranaires.
Conclusion : Bien que les gangliosides soient importants pour le développement et l’intégrité de la rétine, ils ne semblent pas représenter des marqueurs circulants des dommages rétiniens lors de la dégénérescence maculaire liée
à l’âge. Cependant, nos observations suggèrent que les gangliosides pourraient être impliqués dans les effets délétères des cytokines pro-inflammatoires sur les cellules d’épithélium pigmentaire rétinien.
Communication orale
Rétine médicale 1
056
Injection intravitréenne de ranibizumab par un protocole Inject and Extend dans le traitement de la DMLA
exsudative : résultats anatomiques et fonctionnels.
Intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration with an Inject and Extend protocol: anat
MEILLON C*, KOEHRER P, BONNABEL A, ISAICO R, BRON A, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Introduction : Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité des injections intra vitréennes (IVT) de ranibizumab par un protocole Inject and Extend dans le traitement de la DMLA exsudative.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective monocentrique incluant les patients atteints d’une DMLA exsudative naïfs de tout traitement (un œil par patient) confirmée par une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine ainsi que par un SD-OCT maculaire. Après une phase d’induction de 3 IVT mensuelles, l’intervalle entre 2 injections était espacé ou réduit de deux semaines en fonction de la présence ou l’absence de signes exsudatifs, avec un maximum de 12 semaines. A chaque visite une acuité visuelle (AV) ETDRS et un SD-OCT maculaire étaient réalisés. Les critères
fonctionnels étaient le gain d’AV et la proportion de patients avec un gain d’AV supérieur à 3 lignes. Les critères anatomiques étaient la diminution de l’épaisseur rétinienne centrale (CRT) en OCT. Les critères secondaires étaient le nombre d’IVT.
Résultats : 111 patients avaient un an de suivi et 66 patients avaient deux ans de suivi. A l’inclusion, l’AV médiane était de 59 [45-70] lettres et la CRT médiane de 236 [271-402] µm. Le gain médian d’AV à 1 an était de 9 [2-17] lettres et 10 [1,5-23] lettres à 2 ans, 30% des patients ont gagné plus de 3 lignes d’AV à un an et 42% à 2 ans. La diminution médiane de la CRT était de 80 [29-161] µm et 100 [57-151] µm respectivement à 1 et 2 ans. Le nombre médian d’IVT était de 9 [8-10] durant la première année et de 4,5 [1-7] durant la 2e année.
Discussion : Les résultats de cette étude sont comparables avec ceux de l’étude PrONTO et des séries évaluant le protocole Inject and Extend.
Conclusion : Une stratégie d’injection de ranibizumab en Inject an Extend semble une alternative efficace et applicable cliniquement dans le traitement de la DMLA exsudative.
057
Corrélation anatomie-fonction par micropérimétrie dans la maculopathie liée à l’âge et la dégénérescence maculaire
liée à l’âge : à propos de 59 yeux.
Anatomical-functional correlation using microperimety on Age-Related Macular Degeneration: a study of 59 eyes.
LEAL C* (Nice), DE BATS F, DECULLIER E (Lyon), MORALES MU (Nottingham, Grande-Bretagne), DENIS P, KODJIKIAN L (Lyon)
Introduction : L’objectif principal de notre étude pilote était de corréler les différents stades de la classification simplifiée de l’Age-Related Eye Disease Study Group (AREDS) de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) à de nouveaux critères de micropérimétrie en vue d'une évaluation à plus grande échelle de cet outil en tant qu'examen de
dépistage.
Matériels et Méthodes : Un examen ophtalmologique complet ainsi qu'une micropérimétrie MAIA™ (Macular Integrity Assesment Device system, laboratoire Ellex) ont été effectués pour 59 yeux sains ou atteints de maculopathie liée à
l'âge (MLA) ou DMLA. Nous avons évalué 27 critères de micropérimétrie pour chaque stade.
Résultats : L'âge moyen était de 74 ans (min : 54 ans ; max : 87 ans) ; il y avait 20 femmes et 12 hommes et l’acuité visuelle moyenne était de 71,6 lettres (ET ± 17,8). Treize yeux (22%) ont été classés en stade 1, 11 yeux (18,6%) en
stade 2, 17 yeux (28,8%) en stade 3, 18 yeux (30,6%) en stade 4. Tous les critères de micropérimétrie testés
concernant la sensibilité rétinienne retrouvaient une différence statistiquement significative entre les stades (p<0,05).
La fixation était instable pour 55,6% des yeux stade 4 (p=0,001). L’étude de la distance entre les 2 PRL (preferred retinal locus) retrouvait une distance nettement augmentée pour les stades 4 (p<0,05). La qualité de la fixation était
altérée pour les acuités visuelles basses (p<0,05). La sensibilité moyenne des stades 2 et 3 était corrélée à la présence
ou non de pseudo-drusen réticulés (p<0,05).
Discussion : Les critères de sensibilité moyenne et catégorisés (limite à 25 dB, 15 dB et 5 dB), les 5 stimuli les plus haut
et les plus bas semblent les plus sensibles pour différencier les stades de MLA et DMLA. Les anomalies de fixation sont
plutôt corrélées aux acuités visuelles basses et retrouvées au sein des DMLA avancées notamment atrophiques.
Conclusion : La micropérimétrie est donc une nouvelle méthode d’examen maculaire anatomique et fonctionnelle, sensible, reproductible qui semble avoir un avenir prometteur.
Communication orale
Rétine médicale 1
058
Evaluation fonctionnelle du deuxième œil par rapport au premier œil lors du diagnostic de néovaisseaux
choroïdiens dans le cadre d'une Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age.
Visual acuity at presentation in the second eye versus first eye in patients affected with exudative age-related macul
CHEVREAUD O*, BLANCO GARAVITO R, GUERQUES G, PUCHE N, SEMOUN O, MERLE B, JUNG C, SOUEID EH (Créteil)
Introduction : La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) néovasculaire présente un fort risque de bilatéralisation. Les modifications récentes des modalités diagnostiques et thérapeutiques sont à l’origine d’une amélioration du devenir fonctionnel de nos patients mais aussi d’un suivi plus attentif de ces derniers. Dans notre expérience, il semble que le diagnostic de la bilatéralisation se fasse précocement par rapport à l’atteinte du premier œil, à un stade moins avancé de leur évolution. L’objectif de cette étude a été de comparer la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) au moment du diagnostic de néovaisseaux choroïdiens du 1er œil et du 2ème œil.
Matériels et Méthodes : Tous les examens de patients ayant consulté au mois de janvier 2013 au Centre Hospitalier
Intercommunal de Créteil pour une DMLA néovasculaire affectant au moins un œil ont été analysés. Nous avons collecté les données démographiques et médicales de 264 patients de manière rétrospective.
Résultats : Soixante-quinze patients (28,4%) ont développé des NVC au niveau de l’œil adelphe avec un intervalle de temps moyen entre les 2 atteintes néovasculaires de 30,3 mois (Déviation standard (DS) : 27,7). La moyenne de la
MAVC du 1er œil était de 0,68 (environ 20/100) (DS : 0,41) logarithme de l’angle de résolution minimal (logMAR), celle du 2ème œil était de 0,36 (environ 20/50) (DS : 0,29) (p<0,0001). Au moment du diagnostic de NVC sur l’œil adelphe, 14/75 patients (18,7%) étaient asymptomatiques et diagnostiqués au cours du suivi du 1er œil.
Discussion : Comparativement au 1er œil, la MAVC du 2ème œil au moment du diagnostic de NVC est meilleure, grâce à l’amélioration du suivi de nos patients. Au niveau du 2ème œil, 32% des patients avaient une MAVC supérieure à 20/40 et 18,7% étaient asymptomatique lors du diagnostic de NVC.
Conclusion : L’examen systématique du 2ème œil lors d’une DMLA néovasculaire apparait comme un élément important de dépistage précoce des lésions néovasculaires lors de la prise en charge et le suivi des patients.
Communication orale
Rétine médicale 1
059
Associations entre acides gras oméga-3 circulants et dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Circulating omega-3 fatty acids and neovascular age-related macular degeneration.
PUCHE N* (Montbonnot/Grenoble), MERLE B (Bordeaux), BENLIAN P (Paris), BASSOLS A (Montpellier), DELCOURT C (Bordeaux),
SOUIED E (Créteil)
Introduction : Les acides gras polyinsaturés oméga-3 à longue chaîne (AGPI-LC n-3), principalement l'acide
eicosapentaénoïque (EPA) et l'acide docosahexaénoïque (DHA), jouent un rôle structural et protecteur vis-à-vis de la
rétine. L’objectif de ce travail était d’évaluer les associations entre AGPI-LC n-3 dans l’alimentation, le sérum et dans les membranes érythrocytaires et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
Matériels et Méthodes : 290 sujets de l’étude NAT2 (Nutritionnal AMD Treatment 2) présentant une DMLA exsudative à un œil et des lésions de maculopathie liée à l’âge à l’œil controlatéral et 144 témoins, avec un fond d’œil normal ont été inclus. La consommation alimentaire de produits de la mer a été recueillie par un questionnaire semi quantitatif.
L’EPA et le DHA sériques et membranaires ont été mesurés par chromatographie en phase gazeuse à partir de prélèvements sanguins à jeun. Les associations entre DMLA et acides gras sériques et membranaires et consommation
de produits de la mer ont été évaluées par régression logistique avec ajustement sur les facteurs de confusion
potentiels.
Résultats : Dans l’ensemble de la population d’étude, la consommation d’AGPI-LC n-3 était étroitement liée à la consommation de produits de la mer. La consommation de poisson et de produits de la mer était significativement
plus faible chez sujets atteints de DMLA que chez les témoins, avec un index omega-3 (EPA+DHA dans les membranes)
inférieur à 4 (EPA+DHA membranaires rapport de côte (RC)= 3,8 ; Intervalle de confiance à 95% (IC95%) [2,1-5,9]
versus RC=4,3 ; IC95% [2,6-6,5] ; p=0,001). Après ajustement, l’EPA sérique était significativement associé à un risque plus faible de DMLA exsudative (RC=0,41 ; IC95% [0,22-0,77]; p=0,005). L’EPA et EPA+DHA dans les membranes érythrocytaires étaient significativement associés à un risque plus faible de DMLA exsudative (respectivement,
RC=0,25 ; IC95% [0,13-0,47]; p<0,0001 et RC=0,52 ; IC95% [0,29-0,94); p=0,03).
Discussion : Nos résultats montrent que l’EPA dans les membranes érythrocytaires et l’EPA et le DHA sériques sont associés à la DMLA exsudative.
Conclusion : Ces biomarqueurs des oméga-3 peuvent aider à identifier les sujets à haut risque de DMLA qui pourraient
bénéficier d’une supplémentation nutritionnelle.
Communication orale
Rétine médicale 1
060
Traitement par Rhéophérèse de la DMLA non exsudative.
Rheopheresis in the treatment of non- exudative AMD.
KAMAMI LEVY C* (Paris), GLACET BERNARD A, QUERQUES G (Créteil), ATASSI-DUMONT ME, SAHEB S (Paris), SOUBRANE G,
SOUIED E (Créteil)
Introduction : La DMLA atrophique est une cause de malvoyance pour laquelle l’arsenal thérapeutique est limité. La rhéophérèse est une technique de double filtration qui consiste à séparer le plasma des éléments figurés du sang, puis
à traiter spécifiquement le plasma éliminant les plus grosses molécules (fibrinogène, macroglobulines, etc), avant de
retourner celui-ci épuré au patient. Des études préliminaires tendaient à démontrer que ce traitement pouvait
diminuer le nombre de drusen dans la DMLA et la fréquence des complications néovasculaires. L’objectif de cette étude était d’évaluer sur 24 mois l’effet de la rhéophérèse sur l’évolution de l’acuité visuelle, la progression de l’atrophie et le risque de passage à une forme néovasculaire dans la DMLA non exsudative.
Matériels et Méthodes : Cette étude prospective, randomisée et contrôlée a été réalisée chez des patients atteints de
DMLA non exsudative à risque de stade 3 et 4. Tous les patients bénéficiaient d’une supplémentation vitaminique type AREDS. Ils étaient randomisés en 2 groupes : traitement par Rhéophérèse ou groupe contrôle. Les patients étaient
suivis sur 2 ans avec à chaque consultation : mesure de l’acuité visuelle maximale corrigée, clichés en autofluorescence avec évaluation de l’aire d’atrophie (logiciel Region Finder®), mesure de l’épaisseur maculaire par tomographie en cohérence optique. L’angiographie à la fluorescéine, le champ visuel central et un questionnaire de qualité de vie VQF 25 était réalisé en début et fin d’étude. La tolérance biochimique sanguine était aussi surveillée. Cette étude a obtenue l’accord du CPP (ID RCB : 2006-A00671-50).
Résultats : 21 yeux de 21 patients (17 femmes, 4 hommes) atteints de DMLA non exsudative de stade 3 ou 4 (10 traités
par rhéophérèse et 11 témoins) furent suivis de Juillet 2009 à Mai 2013. L’âge moyen des patients était de 78,3 ± 11,0 ans pour le groupe rhéophérèse et de 72,3 ± 8,2 ans pour le groupe témoin (p=0,420). L’acuité visuelle est passée de 0,39 et 0,46 logMAR à la visite initiale (p=0,398) à 0,49 et 0,68 logMAR à 12 mois (p=0,142) et à 0,65 et 0,81 logMAR à
24 mois (p= 0,219), pour les groupes Rhéophérèse et témoin respectivement. L’aire de l’atrophie maculaire est passée de 5,79 et 8,75 mm2 à la visite initiale (p=0,050) à 7,64 et 10,88 mm2 à 12 mois (p=0,132) et à 10,14 et 12,96 mm2 à
24 mois (p=0,121), pour les groupes Rhéophérèse et témoin respectivement.
Discussion : Les comparaisons d’acuité visuelle et d’atrophie géographique n’ont pas montré de différence statistiquement significative sur 24 mois entre le groupe traité par rhéophérèse par rapport au groupe témoin dans la
DMLA non exsudative.
Conclusion : Sur cette petite série de patients, le traitement par rhéophérèse n’a pas montré d'efficacité dans le ralentissement de la progression de la DMLA non exsudative.
Communication orale
Rétine médicale 1
061
Premiers résultats du traitement par aflibercept dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative résistante
au ranibizumab.
First results of aflibercept therapy for exsudative age-related macular degeneration resistant to ranibizumab.
NGHIEM BUFFET MH*, COHEN SY, DELAHAYE-MAZZA C, FAJNKUCHEN F, GRENET T, QUENTEL G (Paris)
Introduction : Le but de cette étude est d'évaluer les résultats de l'aflibercept dans le traitement de la dégénérescence
maculaire liée à l'âge exsudative résistante au ranibizumab.
Matériels et Méthodes : Analyse monocentrique, rétrospective, des patients présentant des néovaisseaux choroïdiens
rétrofovéolaires résistants au traitement par ranibizumab traités par aflibercept. Analyse démographique de la
population concernée, de l'œil atteint, du type de néovaisseaux, de l'évolution de l'acuité visuelle moyenne ETDRS et de l'épaisseur rétinienne centrale moyenne mesurée en OCT.
Résultats : Trente-cinq yeux de 33 patients ont été analysés, 21 femmes et 12 hommes, âgés de 59 à 93 ans (moyenne
:76,1 ans). Les patients présentaient initialement des néovaisseaux de type 1 (ou occultes, 30 cas), des néovaisseaux de
type 2 (ou visibles, 4 cas) et de type 3 (ou anastomose rétino-choroïdienne, 1 cas). Le nombre moyen d'injections de
ranibizumab avant traitement par aflibercept était de 19,3 (de 3 à 51) avec une ancienneté moyenne de la maladie de
35 mois (de 4 à 69). Une efficacité anatomique avec assèchement de la rétine un mois après une première injection
d'aflibercept a été observée chez 54,3% des patients. L'acuité visuelle moyenne est passée de 59,9 lettres (+/- 16,7) à
62,3 (+/- 14,9). L'épaisseur rétinienne centrale moyenne est passée de 307µm (+/-101,5) à 254 (+/- 84,4).
Discussion : Depuis 2007, le ranibizumab est le traitement de référence de la DMLA exsudative. Cependant certains
patients ont ou développent une résistance à celui-ci, avec persistance de phénomènes exsudatifs intrarétiniens
malgré les injections répétées. L'aflibercept, devenu disponible en France très récemment, peut représenter une
alternative thérapeutique pertinente chez ces patients.
Conclusion : Le traitement par aflibercept peut apporter un bénéfice chez certains patients présentant une DMLA
exsudative résistante au ranibizumab.
Communication orale
Rétine médicale 1
062
Bascule de l'aflibercept vers le ranibizumab : suivi sur une période de deux ans de patients français ayant été inclus
dans l'étude VIEW2.
Switch of aflibercept to ranibizumab : 2 years follow-up post View2 study.
QUARANTA EL MAFTOUHI M* (Lyon)
Introduction : Nous nous sommes intéressés au devenir des patients de notre centre traités uniquement par
aflibercept 2mg ou ranibizumab 0.5mg, après la fin de l’étude VIEW2, sur une période de 2 ans.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective, descriptive des patients suivis après la fin de l’étude VIEW2. Les patients appartenaient à l’un des groupes suivants: aflibercept 2mg/4semaines (A2q4), aflibercept 2mg/8 semaines (A2q8), et ranibizumab 0,5mg/4 semaines (Rq4). Nous avons étudié la période suivant cette étude pendant laquelle les patients
ont été traités si nécessaire (régime PRN) par ranibizumab.
Résultats : Les 2 patients Rq4 ont eu des IVT mensuelles la 1ère année puis seulement les IVT obligatoires la 2ème
année (PRN cappé). La 3ème et 4ème année de suivi, un patient n’a reçu aucune IVT et l’autre 5 IVT/an. Ces 2 patients ont eu une acuité visuelle (AV) maintenue sur cette période. Parmi les 3 patients A2q4, 2 sont sortis de VIEW lors de la
2ème année: lors de la 2ème année le 1er patient avait reçu 2 IVT jusqu' à M2, le 2ème patient 3 IVT jusqu' à M5. Ces 2
patients, une fois traités par ranibizumab 0.5mg, ont reçu respectivement 18 et 11 IVT en 24 mois de suivi. L’AV a été améliorée pour le premier patient et maintenu pour le second. Le 3ème patient a reçu 1 seule IVT de ranibizumab la
3ème année et 3 IVT la 4ème année avec un maintien de l’AV. Le patient A2q8 est sorti de la 1ère année de VIEW et a ensuite a été traité par 13 IVT de ranibizumab en 15 mois avec une AV maintenue.
Discussion : Les résultats confirment qu’il existe différents profils de patients DMLA: ceux nécessitant peu d’IVT, ceux récidivant fréquemment, et ceux dont le profil évolue dans le temps. Lors de la bascule aflibercept en schéma fixe vers
ranibizumab en schéma PRN, l’AV a été maintenue sans augmentation du nombre d’IVT chez notre patient nécessitant peu d’IVT (ayant permis un traitement au plus près de la récidive sans le sur-traiter), et également chez notre patient « récidivant ». Le régime fixe n’a pas permis de traiter au plus près des récidives.
Conclusion : La bascule d’un schéma fixe par aflibercept vers un schéma PRN par ranibizumab a permis le maintien des résultats anatomiques et fonctionnels. Pour nos patients, le nombre et le rythme des injections semblent
indépendants de l’anti-VEGF utilisé. Si le schéma fixe tous les 2 mois suivi d’un PRN cappé donne des résultats satisfaisants en moyenne, un schéma fixe sans suivi conduirait à des sur- ou sous-traitements. Le schéma PRN semble
rester le plus adapté à l’individualisation du traitement. Il faudra néanmoins des études à plus larges échelles pour confirmer ces résultats.
Communication orale
Rétine médicale 1
063
Retraitement par Lucentis basé sur l'acuité visuelle au cours de la DMLA exsudative (REAL study).
REAL Study : Retreatment Evaluated on visual Acuity for Lucentis.
KODJIKIAN L*, DE BATS F, BELLOCQ D, DENIS P (Lyon)
Introduction : L’AMM européenne du Lucentis® dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative recommande de traiter par injections mensuelles jusqu’à l’obtention de la meilleure acuité visuelle (AV) stable pendant trois mois consécutifs. Cette étude pilote pose la question de l’efficacité d’une ré-injection mensuelle du Lucentis® jusqu’à la stabilité de l’acuité visuelle sans récidive anatomique en OCT ?
Matériels et Méthodes : Etude prospective, monocentrique, non randomisée incluant des patients naïfs atteints de
DMLA exsudative. Une mesure de AV en Lettres ETDRS (Le) et un spectral domain OCT maculaire ont été réalisés à la
visite d’inclusion puis de façon mensuelle. Pendant la phase d’induction, chaque patient était initialement traité par trois injections mensuelles de Lucentis® puis les injections étaient renouvelées chaque mois jusqu’à l’absence de signe exsudatif anatomique en OCT et l’obtention de trois AV stables successives. Pendant le suivi, les patients étaient retraités selon un protocole réactif (PRN) basé sur l’AV et l’OCT.
Résultats : Vingt-un patients ont été inclus entre mai 2012 et septembre 2013 avec un suivi moyen de 11 mois (6 mois12 mois). Pour 15/21 patients avec une AV moyenne initiale de 54Le (20Le, 80Le), un gain de +13Le (1Le, 30Le) a été
obtenu jusqu’à l’absence d’exsudation en OCT. La poursuite des injections (0.6 en moyenne) a stabilisé l’AV avec un gain moyen supplémentaire de +1Le (-1Le, 4Le) soit un gain moyen de +14Le (1Le, 30Le) par rapport à l’acuité visuelle initiale. Pendant la phase de maintien, le protocole réactif a entraîné un gain moyen de +3Le (-2Le, 8Le)
supplémentaires à 11 mois (AV moyenne finale : 71Le (29Le, 90Le) soit un gain moyen de +17Le (1Le, 33Le)). Pour 6/21
patients des injections mensuelles ont été nécessaires pendant tout le suivi (suivi moyen de 11 mois (8 mois-12 mois))
devant la persistance d’exsudation en OCT. L’acuité visuelle initiale pour ce groupe de patient était de 52Le, un gain de +12Le (4Le, 22Le) a été obtenu jusqu’à la fin du suivi avec une moyenne de 11 IVT par patient (AV moyenne finale: 64Le (28Le, 80Le)).
Discussion : Après les trois premières injections et la disparition d’exsudation en OCT, le retraitement par Lucentis® jusqu’à stabilisation de l’AV n’apporte pas de gain immédiat significatif (gain supplémentaire de +1Le). Cependant la première année, les patients ont maintenu leur AV avec un gain moyen de +3 Le comme dans les études à
retraitement mensuel (MARINA, ANCHOR). Dans la plupart des études avec un schéma réactif (PrONTO, SUSTAIN,
GEFAL), les patients perdent systématiquement des lettres dès le 3ème mois de suivi. Ces moins bons résultats du PRN
se confirment à deux ans (CATT, ViEW).
Conclusion : Ces injections supplémentaires jusqu’à la stabilité de l’AV alors qu’il n’y a plus d’exsudation en OCT, pourraient empêcher, de façon différée, la légère baisse d’AV observée dans le suivi des études PRN la première année. Ces résultats seront à confirmer sur des études à plus grande échelle avec un recul de 24 mois.
Communication orale
Rétine médicale 1
064
Hyper-réflectivité grise pré-épithéliale dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative.
Grey hyper-reflective subretinal exudative lesions in wet age-related macular degeneration.
ORÈS R*, PUCHE N, QUERQUES G, BLANCO GARAVITO R, MERLE B, COSCAS G, OUBRAHAM H, SEMOUN O, SOUIED E (Créteil)
Objectif : Etudier les effets du ranibizumab sur les lésions hyper-réflectives pré-épithéliales diagnostiquées par spectral
domain optical coherence tomography (SD OCT), chez des patients atteint de dégénérescence maculaire liée à l'âge
(DMLA) exsudative.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective. Les données de 28 patients consécutifs atteint de DMLA néovasculaire et
dont l’examen en SD OCT montrait des lésions hyper-réflectives pré-épithéliales, dites « gris pré-épithélial » ont été recueillies. Les caractéristiques de ces lésions avant et après traitement par injection intravitréenne de ranibizumab
ont été étudiées.
Résultats : Trente yeux de 28 patients (5 hommes, 23 femmes, âgés de 57 à 91 ans) ont été inclus. A l'entrée dans
l'étude, le gris pré-épithélial était associé avec d'autres signes exsudatifs dans 24/30 yeux (80%), incluant des
décollements séreux rétiniens (DSR) dans 20/30 yeux (67%) et des logettes intra-rétiniennes dans 11/30 yeux (37%).
Les 24 yeux ayant des signes exsudatifs à l'entrée dans l'étude ont reçu un traitement immédiat. Les 6 yeux n'ayant pas
de signes exsudatifs associés à l'entrée dans l'étude ont reçu un traitement différé (après un mois d'observation),
quand les signes exsudatifs sont apparus (DSR dans 3/6 yeux et logettes intrarétiniennes dans 5/6 yeux). Au total, 96%
des lésions hyper-réflectives ont répondu au traitement par ranibizumab. L'épaisseur du gris pré-epithélial a été
significativement diminuée (de 482±116μm à 367±102μm, p<0.0001) après traitement.
Discussion : Nous avons analysé dans cette étude la réponse des lésions grises pré-épithéliales à des agents anti VEGF,
et nous avons trouvé une disparition totale de ces lésions après traitement par ranibizumab 0.5mg dans18/30 yeux
(60%). De plus, le gris pré-épithélial a partiellement regressé dans 10 des 12 yeux où persistaient des lésions grises préépithéliales, donc 93% (28/30 yeux) de ces lésions ont soit complètement soit partiellement répondu à un traitement
par antiVEGF. Plusieurs auteurs ont décrit ce type de lésions, correspondant possiblement soit à la structure
néovasculaire elle même, soit à une réaction inflammatoire. Cependant, le "gris pré-épithélial" n'était jusqu'à présent
pas un critère consensuel de retraitement.
Conclusion : Nos résultats suggèrent que les lésions hyper-réflectives pré-épithéliales devraient être considérées
comme un critère qualitatif de retraitement dans la DMLA exsudative. Dans notre expérience, ces lésions
correspondent à un signe précoce d'activité des néovaisseaux, et devraient conduire à un traitement précoce.
Fin
Communication orale
Rétinopathie diabétique
065
Caractérisation des sous-types de rafts dans les monocytes de patients diabétiques avec ou sans rétinopathie
diabétique.
Characterization of raft subtypes in monocytes of diabetic patients with or without diabetic retinopathy.
MATHIEU B*, GAMBERT S, BRETILLON L, BRON AM, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Introduction : Lors du développement de l'athérosclérose, la mobilisation des cellules hématopoiétiques est à l'origine
de l'augmentation du nombre et de l’activation des monocytes, responsable de leurs réorganisations membranaires. A la phase aigüe de l’infarctus du myocarde, il existe une redistribution des lipides membranaires des monocytes aboutissant à un transfert de cholestérol et de sphingomyéline des rafts planaires vers les rafts cavéolaires. L’objectif de ce travail est de caractériser les sous-types de rafts dans les monocytes de patients avec ou sans rétinopathie
diabétique.
Matériels et Méthodes : Etude prospective, monocentrique menée de novembre 2012 à avril 2013. Les patients inclus
étaient des patients sains, diabétiques avec ou sans rétinopathie. Le diagnostic de rétinopathie diabétique était fait
par l’étude du fond d’œil et la classification EDTRS était utilisée pour déterminer le stade. L'extraction des microdomaines membranaires sur les monocytes préalablement isolé était effectuée à l'aide du lubrol WX
1% permettant ainsi d'isoler les sous types de rafts (cavéolaires et plats). Une analyse lipidique au sein des ces fractions
rafts (Cholestérol, sphingomyéline, et acides gras) était réalisée par spectromètrie de masse couplée à une
chromatographie et une analyse protéique (cavéoline-1, flotilline, récepteur de l'angiotensine 2 et gp91phox) était
réalisée par immunoprécipitation.
Résultats : Vingt neuf patients (15 femmes et 14 hommes) ont été inclus dans l'étude. L'analyse lipidique ne retrouvait
pas de différence de répartition du cholestérol et de la sphingomyéline au sein des différentes fractions rafts, en
revanche le rapport acides gras saturés sur insaturés était plus élevé dans la fraction raft cavéolaire des patients
diabétiques avec rétinopathie en comparaison avec les patients sains. L'analyse protéique ne retrouvait pas de
différence de répartition des protéines étudiées au sein des différentes fractions rafts aussi bien chez les patients sains
que diabétiques avec rétinopathie.
Discussion : La rétinopathie diabétique ne modifie pas la distribution lipidique au sein des rafts contrairement à ce qui
a été préalablement observé à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, enfin il n'est pas retrouvé de différence d’expression des protéines étudiées au sein des fractions rafts.
Conclusion : La meilleure compréhension des mécanismes d'activations et d'actions des monocytes au cours de la
rétinopathie diabétique permettrait de mieux apprécier le risque d'évolution de cette dernière et de développer de
nouvelles cibles thérapeutiques.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
066
Evaluation de l'efficacité du ranibizumab dans le traitement de l'œdème maculaire diabétique en pratique
quotidienne.
Evaluation of the efficaciy of ranibizumab for diabetic macular edema.
MASSIN P*, HAGE R, LSANHARAWI M, DUPAS B, JACOB J, ERGINAY A (Paris)
Introduction : L’efficacité du ranibizumab (RNB) pour traiter l'œdème maculaire diabétique (OMD) a été démontrée par plusieurs études randomisées ; elles ont montré que le ranibizumab permettait d’améliorer l’acuité visuelle, au prix d’injections mensuelles répétées. Ce traitement est disponible en France pour l’OMD depuis 2 ans. L’objectif de cette étude est d’évaluer rétrospectivement les résultats du traitement de l’OMD par ranibizumab dans la « vraie vie », et de les comparer aux résultats des études « pivot ».
Matériels et Méthodes : Dans cette étude rétrospective, ont été inclus tous les patients diabétiques présentant un
OMD traité par ranibizumab et ayant un suivi d’au moins 6 mois. Ces patients ont été traités par injections mensuelles de RNB jusqu’à obtention d’une stabilisation de l’acuité visuelle , puis Pro Re Nata . Ont été recueillis le gain d’acuité visuelle selon l’échelle ETDRS, à 3,6, 12 et 18 mois, le gain maximal d’acuité visuelle, l’évolution de l’épaisseur maculaire, le nombre moyen d’injections et de visites par patient. Résultats : Les données de 112 yeux de 85 patients diabétiques (âge moyen :60±10ans) ) ont été revues. Après un
suivi moyen de 13,2±8,5 mois, le gain moyen d’acuité visuelle a été de 8,3±10 lettres, la réduction de l’épaisseur maculaire de 170±153µm, le nombre moyen d’injection intra vitréennes de 7,3±3,5, et le nombre moyen de visites de 8,7±3, . Le gain maximal d’acuité visuelle (13,5±9,8 lettres) a été obtenu après un délai moyen de 6,5±4 injections et un nombre moyen de 4,8±2,5 injections. Le nombre moyen d’injections a diminué avec le temps : 4,54 au cours des 6 premiers mois, 2,3 au cours des 6 mois suivants, et 2 entre 12 et 18 mois . Une amélioration de 3 lignes ou plus
d’acuité visuelle a été obtenue dans 24,1% des yeux. Le gain d’acuité visuelle à 3 mois était fortement prédictif du gain d’acuité visuelle maximal (R2=0,653, p<0 ;001). Une absence totale de réponse clinique et anatomique à 3 mois a été observée dans 12/112 yeux (10,7%). Aucun effet secondaire majeur n’a été observé. Discussion : Cette étude rétrospective montre une efficacité du RNB identique à celle observée dans les études pivot
évaluant l’efficacité du RNB dans l’OMD.
Conclusion : Cette étude confirme qu’un traitement intensif les premiers mois est nécessaire pour obtenir un gain visuel maximal, et que la réponse initiale à 3 mois en terme d’acuité visuelle est prédictive du résultat final.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
067
Influence de la pression artérielle pulsée et variations spontanées de l'épaisseur maculaire chez les patients atteints
d'œdème maculaire diabétique.
Influence of Pulse Pressure and spontaneous variations of macular edema in patients with diabetic macular edema.
DUPAS BM*, FELDMAN-BILLARD S, BUI QUOC E, ERGINAY A, GUILLAUSSEAUGUILLAUSSEAU PJ, MASSIN P (Paris)
Introduction : L'objectif de cette étude était de décrire les variations spontanées de l'épaisseur maculaire centrale chez
des patients atteints d'œdème maculaire diabétique, ainsi que leur relation avec les facteurs systémiques (pression artérielle et pression artérielle pulsée).
Matériels et Méthodes : 23 patients diabétiques présentant un œdème maculaire avec une épaisseur maculaire centrale supérieure à 260 µm en OCT Time Domain (OCT-3, Carl Zeiss Meditec, CA), ont été suivis tous les 15 jours
pendant 3 mois. Lors de la première visite, la mesure ambulatoire de la pression artérielle a été enregistrée sur 24H,
ainsi que 5 mesures de l'épaisseur maculaire (effectuées à 9h, 12h, 15, 18h et 9h le lendemain). Durant les visites de
suivi, la pression artérielle et l'épaisseur maculaire centrale ont été mesurées simultanément.
Résultats : Durant les 3 mois, 48% des patients ont présenté des variations spontanées significatives de l'épaisseur
maculaire centrale ( c'est à dire ont présenté au moins un changement d'épaisseur supérieur à 11% par rapport à
l'épaisseur maculaire centrale médiane). L'épaisseur maculaire centrale était plus basse le soir que le matin (362 [244668] µm vs 392[255-722] µm) mais de façon non significative (P = 0.1). Sur les 6 visites, l'épaisseur maculaire centrale
mesurée à 9h était corrélée positivement à la pression artérielle pulsée mesurée à la même heure (r = 0.29, P
=0.0008), mais pas à la pression artérielle systolique ou diastolique. De plus, l'épaisseur maculaire centrale moyenne
sur 24H était corrélée positivement à la pression pulsée moyenne sur 24H (r = 0.48, P = 0.02), mais pas à la pression
artérielle systolique ou diastolique des 24H.
Discussion : La grande variabilité de l'œdème maculaire diabétique et l'influence des facteurs systémiques sur l'épaisseur rétinienne (dont la pression artérielle pulsée) sont à prendre en compte par le praticien lors de
l'interprétation de la réponse à un traitement donné.
Conclusion : Des variations spontanées de l'épaisseur maculaire centrale ont été observées chez près de la moitié des
patients présentant un œdème maculaire diabétique sur 3 mois. L'épaisseur rétinienne centrale était corrélée aux chiffres de pression artérielle pulsée (les patients ayant les chiffres de pression pulsée les plus élevés avaient
l'épaisseur maculaire centrale la plus haute). Ces éléments sont importants à prendre en compte dans la prise en
charge et le suivi clinique des patients avec œdème maculaire diabétique.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
068
Résultats cliniques du traitement par acétonide de fluocinolone de patients avec œdème maculaire diabétique
chronique (≥3 ans) versus non chronique (< 3ans).
Clinical outcomes with fluocinolone acetonide treatment in patients with chronic (≥3 years) and nonchronic macular
WEBER M* (Nantes), SOUBRANE G (Paris)
Introduction : Les implants intravitréens non biodégradables d’Acétonide de Fluocinolone [AcF, ILUVIEN] ont montré de meilleurs résultats en terme d’acuité visuelle pour l’œdème maculaire diabétique (OMD) chronique (durée d’OMD ≥
3 ans) par rapport aux OMD non chroniques (durée d’OMD < 3 ans). Les raisons de ces différences fonctionnelles entre l’OMD chronique et l’OMD non chronique, telles que les caractéristiques oculaires initiales ou les différences de traitement, ont été étudiées dans le cadre des études pivots « FAME ».
Matériels et Méthodes : Le programme FAME (deux études prospectives, randomisées, multicentriques, sur 36 mois,
de phase 3) a évalué l’efficacité et la tolérance d’AcF 0,2 µg/jour et 0,5 µg/jour versus une injection simulée chez les patients atteints d’OMD. Une analyse préplanifiée, basée sur la durée médiane de l’OMD de 3 ans, à l’inclusion de tous les patients, a été conduite pour les patients ayant une durée d’OMD supérieure à 3 ans (OMD chronique, n=536) et inférieure à 3 ans (OMD non chronique, n=416).
Résultats : A 36 mois, la proportion de patients atteints d’un OMD chronique, ayant eu un gain de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) ≥ à 15 lettres, était significativement plus importante dans le groupe AcF 0,2 µg/jour que dans
le groupe contrôle (respectivement 34% versus 13,4%, p<0,001) ; pour l’OMD non chronique, aucune différence significative n’a en revanche été mise en évidence (AcF 0,2 µg/jour, 22,3% versus contrôle, 27,8% ; p=0,275). Pour les patients atteints d’OMD chronique, le gain moyen de la MAVC par rapport à la valeur initiale était de 7,6 lettres dans la cohorte traitée par AcF 0,2 µg/jour contre 1,8 lettre dans le groupe contrôle ; pour les patients atteints d’OMD non chronique, le gain moyen était similaire dans les deux groupes (2,4 lettres dans le groupe AcF 0.2 µg/jour versus 2.3
lettres dans le groupe contrôle). Le profil d’effets indésirables oculaires pour AcF 0,2 µg/jour était similaire quelle que soit la durée de l’OMD.
Discussion : L’effet plus important du traitement chez les patients atteints d’OMD chronique n’était pas lié aux caractéristiques oculaires initiales. Les changements anatomiques (épaisseur maculaire centrale et diffusion
fluorescéïnique), ou des différences de retraitement ou des différences de traitements complémentaires ne peuvent
expliquer l’effet significativement différent du traitement. Conclusion : Les patients atteints d’OMD chronique traités avec AcF 0,2 µg/jour ont montré une amélioration significative de leur acuité visuelle sur 36 mois, à l’inverse des OMD non chroniques, indépendamment des caractéristiques oculaires initiales et des traitements durant l’étude. Cette étude montre ainsi que les patients atteints d’OMD d’une durée prolongée peuvent encore tirer bénéfice d’un traitement par ILUVIEN.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
069
Symétrie de la réponse anatomique et fonctionnelle dans l’œdème maculaire diabétique traité par injections intravitréennes bilatérales de ranibizumab.
Symmetry of anatomic and functional response in bilateral diabetic macular edema treated with ranibizumab.
GUILLARD M*, DUPAS B, ERGINAY A, TADAYONI R, MASSIN P (Paris)
Introduction : L’objectif de notre étude était d’étudier la symétrie de la réponse anatomique et fonctionnelle dans l’œdème maculaire diabétique bilatéral traité par injections intra-vitréennes (IVT) bilatérales de Ranibizumab. Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective des cas d’œdème maculaire diabétique bilatéraux pris en charge dans le service entre Janvier 2011 et décembre 2012. Trente six yeux provenant de 18 patients ont été traités
par IVT de Ranibizumab. Tous les patients ont reçu aux moins 3 injections mensuelles sur une période maximale de 5
mois. La meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) sur l’échelle ETDRS et l’épaisseur maculaire centrale (EMC) ont été mesurées avant la première IVT et un mois après la première série d’injections. Une réponse anatomique favorable a été définie comme une réduction de plus de 10% de l’EMC et une réponse fonctionnelle favorable comme un gain ≥ 5
lettres sur l’échelle ETDRS. Résultats : Une réponse anatomique favorable et symétrique a été observée chez 16 (89%) patients. Parmi eux 13
(72%) patients ont présenté une réponse fonctionnelle favorable symétrique et 3 (17%) patients ont présenté une
réponse fonctionnelle asymétrique. Une réponse anatomique asymétrique a été observée chez 2 (11%) patients. Dans
le premier cas, aucune réponse fonctionnelle favorable n’a été observée dans les 2 yeux et l’asymétrie de la réponse anatomique pouvait être expliquée par un facteur local (présence d’une membrane épirétinienne). Dans le second cas, une réponse fonctionnelle favorable a été observée dans l’œil avec la réponse anatomique favorable. Dans l’autre œil (avec antécédent de vitrectomie), la réponse anatomique et fonctionnelle fut défavorable .
Discussion : Dans le groupe des patients présentant une réponse anatomique favorable symétrique, 3 (17%) patients
ont présenté une réponse fonctionnelle asymétrique. En effet, il est bien connu qu'il existe une corrélation modeste
entre les changements d’épaisseur maculaire et l'acuité visuelle, car de nombreux facteurs systémiques et locaux (comme l'atrophie, une ischémie maculaire ou la durée de l'œdème maculaire) peuvent influencer la réponse fonctionnelle. Toutefois, l'analyse des OCT et angiographies n’a révélé aucune asymétrie morphologique évidente qui pourrait expliquer cette réponse fonctionnelle asymétrique.
Conclusion : Une réponse anatomique favorable est symétrique chez 89% des patients traités par IVT bilatérale des
ranibizumab. Une réponse anatomique et fonctionnelle, favorable et symétrique est observée dans 72% des cas. Ces
résultats ont une application directe en pratique clinique, notamment dans la prise de décision thérapeutique et
l'information du patient.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
070
Incidence de l’œdème maculaire après photocoagulation panrétinienne au Pattern Scanning Laser en une seule
séance contre quatre séances dans la rétinopathie diabétique.
Incidence of macular edema following single versus 4 sessions Pattern Scanning Laser Panretinal Photocoagulation i
PALLOT C*, KOEHRER P, ISAICO R (Dijon), KODJIKIAN L (Lyon), MASSIN P (Paris), JONVAL L, BERTAUX A, D'ATHIS P, BRON A,
CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Objectif : Comparer l’épaisseur fovéolaire centrale (EFC) 9 mois après traitement d’une rétinopathie diabétique par photocoagulation pan rétinienne (PPR) avec le Pattern Scanning Laser (PSL) réalisée en 1 séance contre 4 séances.
Matériels et Méthodes : Etude prospective, multicentrique, randomisée incluant des patients au stade de rétinopathie
diabétique non proliférante sévère ou proliférante non compliquée dans 2 groupes : 1 séance (groupe A) et 4 séances
mensuelles (groupe B) entre octobre 2011 et octobre 2013. La PPR était réalisée avec un laser PSL. Le critère
d’évaluation principal était l’EFC en SD-OCT 9 mois après le début de la PPR. A l’inclusion, une acuité visuelle (AV) ETDRS, un OCT maculaire SD étaient réalisés puis à J7, M1, M3, M6, M9, ainsi qu’une évaluation de la douleur à chaque séance.
Résultats : 26 yeux de 26 patients ont été inclus. A l’inclusion, l’hémoglobine glyquée médiane était de 7,9 [1er et 3e quartiles: 6,8-8,5]% dans le groupe A et de 7,8 [7,2-8,3] dans le groupe B (p=0,65), l’ EFC médiane était de 259 [240294] µm dans le groupe A et 282 [261-292] µm dans le groupe B (p=0,06), l’AV médiane était de 84 [76-88] lettres dans le groupe A et 84 [76-90] lettres dans le groupe B (p=0,94). A M9, l’EFC médiane était de 281 [246-323] µm dans le groupe A et 301 [278-313] µm dans le groupe B (p=0,34). A M9, l’AV médiane était de 85 [71-92] lettres dans le groupe A et 85 [75-85] lettres dans le groupe B (p=0,58). L’EVA médiane était de 3,5 [2,0-5,0] dans le groupe A et 3,5 [1,0-7,0] pour l’ensemble des séances dans le groupe B. L’évaluation médico-économique semble plus avantageuse pour le groupe A.
Discussion : Ces résultats préliminaires d’une cohorte finale de 42 patients montrent l’absence de différence de la modification de l’EFC entre les deux groupes.
Conclusion : La réalisation d’une PPR avec un laser PSL en une seule séance apparaît comme une alternative possible par rapport aux protocoles actuels dans la rétinopathie diabétique.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
071
Intérêt de l’Injection intravitréenne de ranibizumab pour le traitement de l’hémorragie vitréenne de la rétinopathie
diabétique proliférative.
Intravitreal ranibizumab for Vitreous hemorrhage in Proliferative Diabetic Retinopathy.
DIRANI A*, FADLALLAH A, CHELALA E, AZAR G, NEHME J, AOUN R, ALAMEDDINE R, JALKH A (Beirut, Liban)
Introduction : Vitreous hemorrhage (VH) is one of the most serious complications of Proliferative diabetic retinopathy
(PDR), and is a major cause of severe visual loss in patients with diabetic retinopathy. Non resolving VH is a leading
indication for vitrectomy. With the advent of anti-VEGF treatment in PDR, scant reports have emerged about their
benefit in vitreous hemorrhage. The aim of our study is to investigate the effect of ranibizumab on a cohort of patients
with vitreous hemorrhage with respect to change in visual acuity, rate of vitrectomy and rate of recurrence; as
compared to a control group treated with observation alone.
Matériels et Méthodes : This is a prospective study that included a cohort of patients with presumed PDR who
presented with persistent vitreous hemorrhage (> 2 weeks duration) to Eye and Ear University hospital between June
2006 and June 2010. Patients were randomized to two groups: “Ranibizumab group” was treated with intravitreal injections of ranibizumab and “Control group” was observed closely for spontaneous resolution. VH was also graded into mild/moderate and severe according to its density and extent. In both groups, vitrectomy was carried out if there
was no improvement in the VH after 3 months. In the “Ranibizumab group”, intravitreal injection of ranibizumab was repeated if there was an improvement of VA at the one month follow up visit or if there was partial clearing of vitreous
hemorrhage as evidenced by fundus examination.
Résultats : 133 patients were included in the study. 71 patients were in the group A (mean age 67.9±10.2) and 62
patients were in the group B ( mean age 69.4±8.5) . Cumulative probability of vitrectomy by 16 weeks was 24% with
ranibizumab group vs 35% with Control group (p= 0.144). Recurrence of VH occurred within 16 weeks in 31% % and 47
%, in Ranibizumab group and Control group respectively. (P= 0.06). There was a significant difference in the
cumulative probability of vitrectomy by 16 weeks in patients with mild-moderate VH between ranibizumab and
Control groups (16% and 39% respectively; p= 0.04). The cumulative probability of vitrectomy by 16 weeks in patients
with severe VH was similar between ranibizumab and Control groups ( 30% and 32 % respectively; p= 0.831). Also, this
study found consistently better visual acuity in the ranibizumab group at 2, 4, 12 and 16 weeks post op compared to
the control group.
Discussion : Our study corroborates previous reports by showing statistically significant lower vitrectomy rates in
ranibizumab treated eyes compared to untreated eyes, particularly in mild to moderate VH. Huang et al (Huang et al,
2009) studied a cohort of VH patients who received ranibizumab injections and compared them to a retrospective
control group. They found that treated eyes had shorter vitreous clear up time and lower vitrectomy rates. The
randomized clinical trial of the Diabetic retinopathy clinical research network (DRCRN-2012) trial compared effects of
intravitreal injections of ranibizumab to intravitreal saline in VH cases. They found no significant difference between
the two groups in the need for vitrectomy. In the treated group, visual acuity improvement was higher, and recurrence
of VH and need for PRP were lower .
Conclusion : In our study, the need for vitrectomy was lower in patients with mild to moderate VH in the ranibizumab
group as compared to control group. Intravitreal ranibizumab injection could be considered in patients with VH in PDR
especially if the VH is mild to moderate.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
072
Impact d’une rupture de suivi en période estivale sur des patients traités par injections intra-vitréennes (IVT) de
Ranibizumab pour œdème maculaire diabétique.
Impact of summer break on functional and anatomical results over the course of Ranibizumab treatment for diabeti
LEVY O*, FAJNKUCHEN F, PENAUD B, CHAINE G, GIOCANTI-AURÉGAN A (Bobigny)
Introduction : Les IVT d’anti-VEGF ont prouvé leur efficacité dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD) en terme d’amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) et de diminution de l’épaisseur fovéolaire centrale (EFC). Ce traitement nécessite un suivi mensuel. La période estivale est souvent à l’origine de rupture ou d’irrégularité de suivi parfois prolongée. L’objectif de l’étude est d’évaluer l’impact réel de cette période sur la MAVC et sur l’EFC.
Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur des patients atteints d’OMD en cours de traitement par Ranibizumab pendant la période d’Avril à Octobre 2013. Nous avons inclus tous les patients, qui après une bonne réponse aux 3 IVT initiales et initiation d’un régime de traitement de type PRN n’ont pas été examinés ou injectés pendant un intervalle d’au moins 7 semaines au cours de cette période. Les critères étudiés chez ces patients étaient la différence de MAVC (échelle ETDRS) et d’EFC (OCT, OPKO, Health Inc) avant et après l’intervalle d’absence.
Résultats : Nous avons inclus 12 yeux de 11 patients (6 femmes, 5 hommes) ayant interrompus leur suivi plus de 7
semaines. L’âge moyen était de 61,8 ans, et la durée moyenne de rupture de suivi de 12 semaines (de 7,1 à 26 semaines). Les patients avaient eu en moyenne 4 IVT et étaient traités depuis en moyenne 5,7 mois avant
l’interruption. A leur retour, une baisse de MAVC est constatée en moyenne de -3,6 lettres (minimun : +8 /maximum : 22 lettres). L’EFC avait augmenté en moyenne de + 209 microns (de -200 à +920 µm).
Discussion : La rupture de suivi en période estivale favorisée aussi bien par les congés des patients que des soignants
semble sur ce petit échantillon avoir une répercussion beaucoup plus marquée sur l’EFC que sur la MAVC. Ce phénomène met en perspective l’existence d’une dissociation entre la rechute anatomique et la rechute fonctionnelle au cours de l’OMD.
Conclusion : Une interruption ponctuelle moyenne de surveillance de 3 mois en période estivale chez des patients
suivis et/ou traités mensuellement par Ranibizumab, ne semble pas avoir de conséquences irréversibles sur le
traitement de l’OMD. Cette interruption courte impacterait chronologiquement en priorité l’EFC avant d’abaisser la vision.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
073
Epaisseur de la couche des cellules ganglionnaires et acuité visuelle dans l’œdème maculaire diabétique.
Ganglion cell layer thickness and visual acuity in diabetic macular edema.
BONNIN S*, DUPAS B, EL SANHARAWI M, TADAYONI R, MASSIN P (Paris)
Introduction : L’objectif de cette étude est l’évaluation de l’épaisseur de la couche des cellules ganglionnaires (CCG) chez des patients diabétiques après assèchement de l’œdème maculaire (OM) et chez des patients diabétiques sans antécédent d’OM, par tomographie par cohérence optique (OCT) “Cirrus Spectral-Domain HD-OCT”.
Matériels et Méthodes : Cette étude observationnelle cas-témoins incluait 21 yeux de patients diabétiques de type 2,
dont le traitement par injections intra-vitréennes et/ou laser focal avait permis l’assèchement de l’OM (absence de fluide à l’OCT et épaisseur maculaire centrale < 315 µm). Le groupe des témoins incluait 21 yeux de patients diabétiques de type 2, appariés par âge, dont la rétinopathie diabétique n'excédait pas le stade de non proliférante
minime, sans OM. L'épaisseur moyenne de la CCG mesurée à partir du cube maculaire du Cirrus HD-OCT et la meilleure
acuité visuelle corrigée (MAVC) ont été évaluées, ainsi que la recherche d'une corrélation entre ces deux paramètres.
Résultats : L’âge moyen des patients était 61 ±9 ans dans le groupe des cas, et 60 ±8 ans dans le groupe contrôle. Dans le groupe des cas, la durée médiane d’évolution de l’œdème maculaire était 36 ±18 mois; 13 yeux (62%) avaient été traités par ranibizumab, et 8 yeux, par injections intra-vitréennes d’implants de dexaméthasone; de plus, 11 yeux (52%) avaient été traités par laser focal. L’épaisseur moyenne de la CCG était 74 ±14 μm [41 à 98] dans le groupe des
cas, et 81 ±6 μm [73 à 95] dans le groupe contrôle (p=0.016). Dans le groupe des cas, la MAVC moyenne était 0.41
±0.25 LogMAR et était significativement corrélée à l’épaisseur moyenne de la CCG (r=0.866; p<0.0001).
Discussion : La diminution de l'épaisseur de la CCG suite à la résolution de l’œdème maculaire diabétique (OMD) suggère la présence de lésions de la rétine interne dont la mise en évidence est facilitée par l’assèchement de la rétine.
Conclusion : Cette étude montre une diminution de l’épaisseur moyenne de la CCG chez des patients ayant eu un OM par rapport à des patients diabétiques sans OM. La corrélation entre la MAVC et l’épaisseur moyenne de la CCG pourrait expliquer en partie la perte de vision liée à l’OM malgré la restitution d’un profil fovéolaire normal.
074
Comparaison du ranibizumab en monothérapie ou en association avec la dexaméthasone intravitréenne dans
l’œdème maculaire diabétique.
Comparison of ranibizumab in monotherapy versus association with intravitreal dexamethasone in diabetic macular
SCHLEGEL Z* (Saint Denis, Réunion)
Objectif : Evaluer l’efficacité des injections intravitréennes de ranibizumab seul ou en association avec l’injection de l’implant de dexamethasone dans l’œdème maculaire diabétique en termes de la variation de la Meilleure Acuité Visuelle Corrigée (MAVC).
Matériels et Méthodes : 60 patients atteints de diabète sucré de type 1 ou 2 avec une baisse d’acuité visuelle lié à l’œdème maculaire diabétique ont été randomisés en deux groupes. Dans le groupe R (ranibizumab), 30 patients ont reçu le traitement par ranibizumab seul en 3 doses pendant 3 mois et puis selon l’évolution de l’acuité visuelle. Dans le groupe RD (ranibizumab + dexaméthasone), 30 patients ont reçu en plus de ranibizumab, selon le schéma identique
avec le groupe R, l’injection de dexaméthasone intravitréenne au moment de la première injection de ranibizumab. La variation de la MAVC a été suivie à partir de l’inclusion pendant 12 mois mensuellement.
Résultats : Au mois 12, dans le groupe de traitement combiné RD, l’amélioration de la MAVC a été supérieure que dans le groupe R de monothérapie, par rapport à la MAVC au moment de l’inclusion. Les patients RD ont présenté un gain de 30 lettres, contre 23 lettres dans le groupe R, p < 0,001. A même temps, la réduction de l’épaisseur centrale rétinienne a été plus importante dans le groupe RD, -147 um, que dans le groupe R -123 um, p < 0,001, par rapport à
l’inclusion, l’atrophie choriorétinienne a été notée dans 2 cas RD.
Discussion : De nos jours, il existe une très faible documentation sur l'administration simultanée des deux produits, à
part l'étude LuceDex* dans la DMLA dont les résultats sont également en faveur des injections associées de
ranibizumab avec dexaméthasone intravitréenne.
Conclusion : Les résultats fonctionnels et anatomiques démontrent la supériorité des injections associant le
ranibizumab avec la dexaméthasone intravitréenne versus le ranibizumab seul en monothérapie dans le traitement de
l’œdème maculaire diabétique.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
075
Traitement de l'œdème maculaire diabétique résistant aux anti-vegf par implant intravitréen de déxamethasone.
Intravitreal dexamethasone implant in patients with persistent diabetic macular edema.
LALLOUM F*, SEMOUN O, ZERBIB J, CAILLAUX V, LIANG F, CHEVRAUD O, MASCALI R, ZAMBROWSKI O, GLACET BERNARD A,
GHERDAOUI F, QUERQUES G, SOUIED E* (Créteil)
Objectif : Etudier l'efficacité l’injection intravitréenne d’implant de dexaméthasone chez des patients présentant un œdème maculaire diabétique chronique ne répondant pas à six injections intravitréennes mensuelles consécutives d’anti-VEGF par voie intra-vitréenne.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude clinique rétrospective sur 9 mois. L'acuité visuelle, l’épaisseur fovéale centrale, la pression intraoculaire et la survenue de cataracte ont été relevées. Les patients inclus présentaient un
œdème maculaire diabétique avec une épaisseur fovéale centrale supérieure à 300 μm et une acuité visuelle inférieure
à 5/10 (mesurée par tomographie en cohérence optique) malgrès l’injection de 6 injections intravitréennes mensuelles consécutives de 1,25 mg de Ranibizumab. L'administration d’un implant de dexaméthasone par voie intravitréenne a été réalisée à l'inclusion, les patients ont été revus 1, 3, 6 et 9 mois après l’injection intra-vitréenne.
Résultats : Douze patients (13 yeux, 7 hommes, 6 femmes) ont été inclus. La moyenne d’âge était de 64.4±7.8 ans. La durée du diabète était de 14±7.5 ans. L’acuité visuelle a augmenté en moyenne de 5.38 lettres à 1 mois, 4.62 lettres à 3 mois, 4.62 lettres à 6 mois et 5.77 lettres à 9 mois (p<0 .05) . L'épaisseur fovéale centrale moyenne a
significativement diminué, passant de 594 um à l'inclusion , à 402 mm à 1 mois ( p = 0.0002) , 428 mm à 3 mois( p =
0.002 ), 459 mm à 6 mois ( p = 0.02 ) et 489 mm à 9 mois ( p = 0.03 ). Deux patients (16%) ont présenté une hypertonie
oculaire (24 et 34 mmHg) normalisée par hypotonisant en topique. Un patient a présenté une cataracte nucléaire
opérée à 6 mois.
Discussion : Les complications d'injection intravitréenne d'implant de dexaméthasone sont peu fréquentes. Il semble
que l'effet de la dexaméthasone peut durer jusqu'à 9 mois après l’injection initiale. Conclusion : L’injection intravitréenne d’implant de dexaméthasone peut présenter une alternative dans le traitement de l'œdème maculaire diabétique chronique ne répondant à six injections mensuelles consécutives de Ranibizumab administrées auparavant.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
076
Bonne récupération anatomique et mauvaise récupération fonctionnelle chez des patients présentant un œdème
maculaire diabétique (OMD) traités par ranibizumab : analyse OCT.
Good anatomical recovery and poor functional recovery in patients with diabetic macular edema (DME) treated wit
PENAUD B*, GIOCANTI-AUREGAN A, LEVY O, CHAINE G, FAJNKUCHEN F (Bobigny)
Introduction : L’utilisation du ranibizumab dans le traitement de l’OMD contribue chez les patients répondeurs à un assèchement de l’œdème. Or, un bon résultat anatomique avec résolution complète de l’OMD n’est pas toujours synonyme de bon résultat fonctionnel. L’objectif de notre étude était d’étudier les caractéristiques anatomiques en OCT des patients traités par IVT de ranibizumab pour un OMD après réponse favorable sur le plan anatomique mais
réponse fonctionnelle insuffisante.
Matériels et Méthodes : Nous avons inclus rétrospectivement tous les patients traités par ranibizumab pour un OMD
au CHU Avicenne entre novembre 2011 et juillet 2013 ayant répondu favorablement sur le plan anatomique (épaisseur
fovéolaire centrale ≤250μ et profil fovéolaire conservé). Nous avons analysé les caractéristiques des couches
rétiniennes en OCT spectral-domain (Optos OCT SLO, Optos pls, Dunfermline, Scotland) en cas de réponse
fonctionnelle insatisfaisante (AV <5/10 après au moins 3 IVT).
Résultats : 40 patients ont été traités par ranibizumab pour OMD durant cette période. Une bonne réponse
anatomique était obtenue chez 24 patients (60%). Parmi les bons répondeurs anatomiques, la moitié soit 12 patients
(30% de notre cohorte) n’avaient pas de réponse fonctionnelle satisfaisante (groupe 1), et 12 patients avaient une bonne réponse fonctionnelle (groupe 2). L’épaisseur fovéolaire centrale (EFC) moyenne initiale était de 713µ dans le groupe 1 et de 666µ (p=0,64) dans le groupe 2. Après traitement, l’EFC moyenne dans le groupe 1 était de 165 µ contre 174 µ (p=0,6) dans le groupe 2. Pour tous les patients du groupe 1, on constatait des anomalies anatomiques à
l’OCT après traitement : amincissement ou interruption de la ligne ellipsoïde (n=6), kyste atrophique (n=6), exsudats (n= 3), membrane épimaculaire (n=2). L’acuité visuelle moyenne (AV) était initialement de 1,2/10 dans le groupe 1, 2,4/10 dans le groupe 2 puis après traitement, respectivement de 2,7/10 et de 7,1/10 soit un gain d’AV de 1,5/10 dans le groupe 1 contre 4,7/10 dans le groupe 2.
Conclusion : La mauvaise récupération visuelle après assèchement rétinien complet semble concerner environ 30%
des patients traités par ranibizumab pour OMD, et est liée dans notre étude dans l’ensemble des cas à des altérations de l’anatomie rétinienne visibles en OCT.
Communication orale
Rétinopathie diabétique
077
Evolution des décollements séreux rétiniens au cours des œdèmes maculaires diabétiques sous traitement par
ranibizumab.
Serous retinal detachment associated with diabetic macular edema over the course of Ranibizumab treatment.
QU ML* (Paris), FAJNKUCHEN F (Bobigny), PENAUD B (Paris), CHAINE G, AUREGAN-GIOCANTI A (Bobigny)
Introduction : Les œdèmes maculaires diabétiques (OMD) sont fréquemment associés à la présence d’un décollement séreux rétinien (DSR). Nous savons que ce paramètre ne semble pas être corrélé à la sévérité ni à la résorption d’un OMD. Cependant nous ne savons pas si le traitement par Ranibizumab des OMD modifie la valeur pronostique de ce
paramètre. Le but de notre étude était de décrire l’évolution des OMD avec DSR traités par Ranibizumab comparativement aux OMD sans DSR à 6 mois.
Matériels et Méthodes : Nous avons inclus rétrospectivement tous les patients diabétiques en cours de traitement par
Ranibizumab à l’hôpital Avicenne pour OMD dont l’épaisseur fovéolaire centrale (EFC) était >350μm avec une
composante de DSR pour le groupe 1 et sans DSR pour le groupe 2 à l’OCT (OPKO/ OTI, Ophthalmic Technologies, Inc, Toronto, Canada) entre Novembre 2012 et Novembre 2013 avec un recul minimal de 6 mois. Les paramètres recueillis
étaient l’acuité visuelle (AV), la présence ou non d’un DSR, l’EFC, la hauteur du DSR mesurée manuellement sur l’OCT et nombre total d’injections intra-vitréennes (IVT).
Résultats : Nous avons inclus 32 yeux de 25 patients dont 19 yeux (59%) avaient un DSR initial (groupe 1) et 13 yeux
(41%) sans DSR (groupe 2). L’AV moyenne initiale avant traitement était de 1,8/10e dans le groupe 1 et 2/10e dans le groupe 2. La hauteur moyenne du DSR était de 226μm dans le groupe 1. L’EFC initiale moyenne était de 681μm dans
groupe 1 et 597μm dans le groupe 2. Dans le groupe 1, à 6 mois l’AV moyenne était de 3,4/10e, le DSR a disparu pour 17 yeux (89%) mais persistait sur 2 yeux malgré un traitement bien conduit, et l’EFC était de 330μm. Dans le groupe 2,
à 6 mois, l’AV était de 3,2/10e, l’EFC de 388 μm à 6 mois. Le gain moyen d’AV est de 1,6/10e dans le groupe 1, et 1,2/10e dans le groupe 2 Le groupe 1 a reçu en moyenne 4,3 IVT en 6 mois contre 3,7 IVT dans le groupe 2.
Discussion : Les OMD avec DSR ont une épaisseur maculaire initiale plus importante que les OMD sans DSR. La réponse
fonctionnelle des OMD avec DSR semble similaire aux OMD sans DSR. La réponse anatomique à l’OCT des OMD avec DSR est bonne sous IVT de Ranibizumab : on note un assèchement des DSR dans la majorité des cas à 6 mois.
Conclusion : Le DSR ne semble pas être un facteur pronostic de mauvaise récupération fonctionnelle. Il semble au
contraire que le gain d’acuité visuelle soit plus important en cas de DSR initial.
Fin
Communication orale
Prix SFO de la francophonie
079
Rétinopathie drépanocytaire : épidémiologie, clinique et importance du stress oxydatif chez le patient SS.
Sickle cell retinopathy: epidemiology, clinical figures and role of oxidative stress in SS patient.
BILONG Y* (Yaoundé, Cameroun)
Introduction : La rétinopathie drépanocytaire pose une double problématique, celle de ses corrélations avec les
manifestations clinico-biologiques de la drépanocytose et celle de sa prévention. Dans notre contexte, nous avons
tenté de déterminer les aspects épidémiologiques et cliniques en corrélation avec le stress oxydatif chez le patient SS.
Matériels et Méthodes : Nous avons mené une étude prospective et analytique, cas-témoins de 85 patients SS, d’âge supérieur ou égal à 10 ans, réalisée de Janvier 2011 à Aout 2013. Chaque patient retenu bénéficiait d’un examen ophtalmologique, puis général avec un bilan biologique comportant : stress oxydatif, numération formule sanguine,
créatininémie, créatininurie et albuminurie. Une analyse en mode uni puis multi-varié avec régression logistique a
permis de comparer les patients ayant une prolifération rétinienne (cas) à ceux sans prolifération (témoins). Le seuil de
sensibilité était ≤ 5%.
Résultats : L’âge moyen des patients étaient de 22,45 ans ± 9,58. Nous avions sélectionnés 45 femmes et 40 hommes. La prévalence de la rétinopathie drépanocytaire était de 61,18% (52 patients/ 85). Vingt et neuf patients sur les quatre
vingt cinq (34,12%) présentaient une rétinopathie proliférante. Le blanc sans pression était, avec 36,5%, la lésion la
plus fréquente au sein des quarante trois yeux ayant la rétinopathie drépanocytaire non proliférante, tandis que
l’hémorragie saumonée était, avec 40,8%, la lésion plus fréquente au sein des quarante neuf yeux atteints de prolifération vitrorétinienne. La prolifération vitréorétinienne minime (stade 1 et 2 de Goldberg) était prédominante
dans 84,1% des cas. L’âge (p= 0.0007) et le sexe masculin (p= 0.0153) étaient des facteurs de risque indépendants de la prolifération. Les patients de 20 à 30 ans étaient les plus affectés. La douleur, la taille, le périmètre brachial, la vitesse
de l’onde de pouls carotido-fémoral et la créatininémie sont des paramètres restés élevés parmi les cas, sans être déterminants pour la prolifération vitréorétinienne. Le niveau de stress oxydatif mesuré par des dosages sériques était
identique chez les cas et les témoins. Les valeurs moyennes de malonaldialdehyde, de glutathion réduit et du pouvoir
antioxydant étaient respectivement de 0.390 ± 0.226 μmol/l, 2.450 ± 1.348 μmol/l et 57.616 ± 33.665 μg/ml. Aucun
autre paramètre clinique et biologique investigué n’était corrélé à la prolifération.
Discussion : La prévalence de la rétinopathie, la clinique et les facteurs de risque de prolifération étaient similaires aux
données de la littérature. Le stress oxydatif est une entité physiopathologique élevée chez le drépanocytaire mais sans
influence sur la prolifération.
Conclusion : Le dépistage de la prolifération vitréorétinienne devra être systématique chez le patient SS de plus de 10
ans avec une attention particulière chez les 20-30 ans et le sexe masculin.
Communication orale
Prix SFO de la francophonie
080
Perforations cornéennes non traumatiques : modalités thérapeutiques.
Nontraumatic corneal perforations: therapeutic modalities.
BOUAZZA M*, BENSEMLALI AA, AMRAOUI A, ELBELHADJI M, ZAGHLOUL K, KABLI H, EL M'DAGHRI N, SOUFFI M (Casablanca,
Maroc)
Introduction : Le traitement des perforations non traumatiques de la cornée constitue un véritable challenge aussi
bien pour le choix de la technique chirurgicale que pour la gestion de la pathologie causale. Le but de notre travail est
de déterminer les résultats anatomiques et fonctionnels de la prise en charge des perforations non traumatiques de la
cornée en l’absence d’un accès urgent à la greffe de cornée.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective non comparative d’une série de 23 cas consécutifs traités dans notre service entre janvier 2011 et janvier 2013. Nous avons inclus 23 yeux présentant une perforation cornéenne non
traumatique. Différentes techniques chirurgicales ont été utilisées en fonction de la taille et de la localisation de la
perforation cornéenne.
Résultats : L’étiologie dominante des perforations cornéennes dans notre série était l’abcès de cornée retrouvé dans 30,4% des cas (7 yeux). Le recouvrement conjonctival a été réalisé dans 43,5% des cas (10 yeux) suivi de la tarsorraphie
dans 21,7% des cas (5 yeux), puis du patch cornéen autologue dans 17,4% des cas (4 yeux) puis de la membrane
amniotique dans 13% des cas (3 yeux) et finalement la colle de cyanoacrylate dans un seul cas. Le recul moyen était de
12,4 +/- 2,1 mois. La fermeture anatomique de la perforation a été obtenue dans 91,3% des cas (21 yeux), tandis que
l’acuité visuelle finale n’a pas été améliorée à cause des opacités séquellaires.
Discussion : Le choix de la technique chirurgicale dépend de la taille de la perforation cornéenne, de son siège, de son
étiologie et des moyens disponibles aux urgences. Le recouvrement conjonctival est une technique facile et efficace
qui constitue une bonne alternative pour fermer les perforations cornéennes de moins de 3 mm lorsque la membrane
amniotique et la greffe de cornée sont indisponibles. Il permet d’obtenir une surface oculaire de bonne qualité et de préparer une kératoplastie transfixiante.
Conclusion : Le recouvrement conjonctival est une technique qui reste toujours d’actualité surtout dans notre contexte. Le taux de succès anatomique est très satisfaisant, mais parfois plusieurs interventions sont nécessaires pour
améliorer le pronostic visuel.
Fin
081
OCT et imagerie de la cornée.
FUENTES E* (Santiago du Chili, CHILI)
Pas de résumé.
Communication orale
L'imagerie moderne en ophtalmologie
082
L'optique adaptative : une nouvelle technique d'imagerie des trous maculaires.
Imaging of Macular holes using adaptive optics.
KOEHL A* (Besançon)
Introduction : Décrire une nouvelle technique d'imagerie de la surface des trous maculaires (TM) par optique
adaptative (OA).
Matériels et Méthodes : Seize patients présentant un trou maculaire de pleine épaisseur ont été imagés avant la
chirurgie par caméra à optique adaptative (RTX-1, Imagine Eyes, Orsay, France) . La mise au point était faite sur la
surface de la rétine et centrée sur le trou maculaire. Tout d'abord, la reproductibilité des mesures réalisées sur les
images par optique adaptative a été étudiée par deux lecteurs indépendants. Une comparaison des mesures
morphométriques obtenues par OA et SD-OCT (Spectralis, Heidelberg, Allemagne) a également été réalisée. Enfin,
nous avons étudié la relation entre la surface, les diamètres horizontaux (H) et verticaux (V) des TMs sur les images
d'OA, et l'acuité visuelle post-opératoire.
Résultats : Les mesures réalisées sur les images d'OA étaient hautement reproductibles (r2=0.97, p< 0.0001 entre les
deux lecteurs). Les dimensions des TMs mesurées sur les images d'OA concordaient fortement avec les mesures
réalisées sur les images OCT(r2=0.97, p< 0.0001). Le paramètre le plus fortement corrélé à l'acuité visuelle était le
diamètre horizontal (r2=0.47, p=0.01) suivi par la surface du TM (r2=0.32, p=0.05) alors que la forme du TM (évaluée
par le rapport H/V) était peu corrélée à la récupération visuelle (r2=0.27, p>0.05). La présence et la taille de logettes
observées sur les images d'OA étaient liées à la présence à l'OCT de logettes situées au niveau de la couche plexiforme
interne et de la couche nucléaire externe.
Discussion : L'OA permet un comptage des cônes maculaires, les vaisseaux rétiniens et le nerf optique. L'étude de la
surface des TMs pourrait être une nouvelle application.
Conclusion : L'OA permet de mesurer les dimensions des TMs à leur surface avec une précision jusque là inégalée. Les
applications cliniques de cette nouvelle modalité d'imagerie des TMs mérite d'être étudiée.
Communication orale
L'imagerie moderne en ophtalmologie
083
Aspects en OCT en face de la choriocapillaire et des différentes couches vasculaires de la choroïde et leurs
modifications dans le cas de Vasculopathie Polypoïdale Choroidale active (VPC).
En Face OCT Patterns of choriocapillaris and of different choroidal vascular layers and their changes in eyes with acti
COSCAS G*, COSCAS F, SEMOUN O (Créteil), DIRANI A (Beyrouth, Liban), SOUIED E (Créteil)
Introduction : Evaluer et analyser avec “en face” Optical coherence tomography (OCT) les aspects et caractéristiques de la choriocapillaire et des différentes couches vasculaires de la choroïde et leurs modifications dans le cas de
Vasculopathie Polypoïdale Choroidale active (VPC) traitée par PDT-Ranibizumab (R*) combinés.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective d’un groupe de 61 patients consécutifs (61 yeux, 32 femmes et 29 hommes) avec VPC active, localisée dans la région rétro fovéale et traités par PDT combinée à trois IVT mensuelles de
R* et ensuite à la demande (PRN). La mesure de l’AV, les angiographies en ICG et en fluorescéine. L’EDI-OCT « en face » a été obtenu pour 30 patients. L’épaisseur maculaire centrale (CMT) et l’épaisseur choroïdienne retro fovéale (SFCT) ont été évaluées pour les yeux de l’étude, puis au cours des régulières visites de suivi. Les aspects et caractéristiques de la choriocapillaire et des différentes couches vasculaires de la choroïde, la présence of de Points Hyper réflectifs
(PHR) au sein de la rétine et de la choroïde ont été suivis et évalués en OCT. (versus témoins sains même âge).
Résultats : Les aspects en “En face” OCT de la choriocapillaire, des différentes couches vasculaires de la choroïde, et du réseau choroïdien anormal lorsqu’il existe, seront présentés. Dans les yeux traités, 73% des yeux ont obtenu après traitement, un progrès d’acuité ou sont restés stables et 28% des yeux ont perdu une ligne ou plus sur l’échelle en EDTRS. La meilleure acuité visuelle corrigée a évolué de 0.50±0.28 log MAR à l’inclusion jusqu’à 0.44±0.28 log MAR au dernier examen de suivi (p=0.764). L’épaisseur maculaire centrale (CMT) a diminué de manière significative depuis 352.62±117.04 µm à l’inclusion jusqu’à 302.95±77.77 µm au dernier examen de suivi (p=0.012). L’épaisseur choroïdienne retro fovéale (SFCT) a diminué de manière significative de 280.33±101.60 µm à l’inclusion vers 223.65±100.50 µm au dernier examen de suivi (p=0.001). Il n’y avait pas de corrélation entre la diminution de CMT et de SFCT (p=0.078). En OCT, les Points Hyper réflectifs (PHR) au sein de la rétine et de la choroïde ont diminué de
manière significative (p=0.001). Les diffusions visibles en OCT à partir des polypes ont diminué de manière significative
(p= 0, 05). Cependant, le nombre de polypes et le réseau choroïdien anormal (visibles en ICG) n’ont pas changé de manière significative après traitement (p=0.99 and p=1 respectivement). Le nombre des couches vasculaires
choroïdiennes et des vaisseaux dilatés n’a pas changé de manière significative après traitement (p=0.375 and p=0.5 respectivement).
Discussion : Les aspects “En face” OCT de la choriocapillaire, des différentes couches vasculaires de la choroïde, et du réseau choroïdien anormal peuvent être spécifiquement reconnus et analysés.
Conclusion : Le traitement des PCV par PDT-Ranibizumab (R*) combinés a permis la stabilisation ou l’amélioration de l’AV pour 73% des yeux traités avec diminution significative de CMT et SFCT, des Points Hyper réflectifs (PHR) au sein de la rétine et de la choroïde mais le nombre des couches vasculaires choroïdiennes et des vaisseaux dilatés n’a pas changé de manière significative. Ces caractéristiques anatomiques après traitement pourraient entre des indices utiles
pour le suivi des effets du traitement dans les cas de PCV.
084
OCT maculaire dans le bilan pré-opératoire de la chirurgie de la cataratcte en 2014.
MICHEL M* (Santiago du Chili, CHILI)
Pas de résumé.
Communication orale
L'imagerie moderne en ophtalmologie
085
Analyse en swept-source OCT de la choroïde chez des patients atteints d'uvéite.
Swept source-optical coherence tomography analysis of choroidal involvement in patients with uveitis.
DIWO E*, MASSAMBA N, DARUGAR A (Paris), RAZAVI S (Tours), LE HOANG P, BODAGHI B (Paris)
Introduction : SS-OCT is currently the best visualization technique of the choroid, with novel light source longer
wavelenghth (1050), 12-um wide scans, 100,000 A scans per second and image depth of 2.6 mm. The aim of our study
is to describe the choroid in patients with uveitis.
Matériels et Méthodes : We reviewed the charts of all consecutive patients with inflammatory disorders between may
and june 2013 in the departement of ophthalmology of Pitie Salpêtrière Hospital. All patients completed
ophthalmologic examination including BCVA - FAF, FA, ICG in case of choroidal involvement - and SWEPT Source-OCT
(SS-OCT). Etiology of uveitis was determined in all cases based on an extensive work-up. We have completed a
choroidal map with SS-OCT, using 12-mm horizontal vertical scans through the macula.
Résultats : We included 20 patients with an average age of 55 years and a sex ratio of 0.82. The main etioloy of uveitis
was : birdshot retinochoroidopathy (BRC in 7 cases), Behçet disease (BD in 3 cases), multifocal choroiditis in 2 cases,
Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) in 1 case, acute posterior placoid chorioretinitis due to syphilis in 1 case, ARN syndrome
in 2 cases, sarcoidosis-associated intermediate uveitis and finally Tuberculosis-associated anterior uveitis, HLA B27 and
VZV anterior uveitis in 4 cases. The average choroidal thicknesss (CT) in active BRC was 280 µm IC 95% [200-360] and
247.25 µm IC 95% [179-316] in inactive BRC, with a maximum CT decrease of 30 µm immediately after corticotherapy.
The lowest CT value of 194 µm was found in an advanced atrophic form of BRC associated with a discrete dashed line
square. The average retinal thickness (RT) was decreased to 210µm IC95% [246-173]. CT and RT in 3 BD were
decreased to 292µm IC95%[350-233] and 180µm IC 95% [143-216]. Their low visual acuity was caused by a loss of
IS/OS line. CT of the 2 ARN syndromes was decreased to 270 and 210 µm. The maximum CT difference between
healthy and diseased eyes was 110 µm. In 2 CMF, one patient had an increased CT of 307µm and one patient had a
choroidal atrophy with a discrete dashed line square. In the VKH patient CT was unchanged in both eyes. There was a
significant asymmetry in the patient with syphilitic chorioretinitis, with a choroidal thickness of 334µm in the affected
eye versus 387 µm in the contralateral eye. Finally, CT was increased in a case of sarcoidosic intermediate uveitis while
it was normal in both anterior uveitis.
Discussion : CT increased in active BRC, BD and CMF. Some studies found similar results concerning BD and described
some morphological abnormalities in SS-OCT for BD, as junction line disruption, loss of OS/RPE line, disruption of EP,
which we also observed in some cases. Choroidal involvment for advanced BRC was reported in accordance with our
results. Decreased thickness of retina in BRC and in advanced BD were also reported. Thinner choroid was correlated
with the VKH duration. No studies have been published involving SS - OCT and CMF, ARN, syphilis or anterior uveitis.
Conclusion : Choroidal maps show increased CT compared to the controlateral eye without inflammation and the
same eye after anti-inflammatory treatment as a sign of activity in most cases of our study (BRC, BD or CMF), entities
moving towards a choroidal atrophy. We are currently planning a comparative prospective study of choroidal mapping
in patients with posterior uveitis before and after therapy.
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L'imagerie moderne en ophtalmologie
086
Etude des bulles de filtrations en OCT en face de segment antérieur.
Evaluation of blebs after filtering surgery with en face anterior segment optical coherence tomography.
MEZIANI L*, TAHIRI JOUTEI HASSANI R, EL SANHARAWI M, BRASNU E, LIANG H, LABBE A, BAUDOUIN C (Paris)
Objectif : L'objectif de cette étude était d'étudier les caractéristiques des bulles de filtration (BF) fonctionnelles (BFF)
et non fonctionnelles (BFNF) en OCT en face (Optical Coherence Tomography).
Matériels et Méthodes : Cette étude a concerné des patients ayant bénéficié d'une première chirurgie filtrante datant
de plus d'un mois. Les patients ayant eu une reprise chirurgicale, une chirurgie combinée ou un needling ont été exclus.
Chaque patient a bénéficié d'un examen en OCT Spectral Domain de segment antérieur de la BF permettant une
analyse des images en mode en face après reconstruction en 3 dimensions. Les caractéristiques démographiques, la
pression intraoculaire (PIO), la durée et le type de traitement ont été analysés pour chaque patient. Les images en OCT
en face des patients ayant une PIO < 21 mmHg sans traitement (BFF) et des patients présentant une PIO>21mmHg ou
<21mmHg avec reprise d'un traitement (BFNF) ont été comparées. En particulier, nous avons recherché une
corrélation entre la PIO et le nombre de microkystes épithéliaux. La quantification des microkystes a été réalisée par
un investigateur masqué en utilisant une échelle semi-quantitative: 0 (pas de microkyste), 1 (peu de microkystes), 2
(microkystes en quantité moyenne) et 3 (nombreux microkystes).
Résultats : Trente-quatre yeux de 28 patients (18 BFF et 16 BFNF) ont été inclus. Les BFF présentaient une densité de
microkystes épithéliaux plus importante que les BFNF: 17% de stade 3, 39% de stade 2 et 44% de stade 1. Les BFNF
étaient classées à 82% en stade 0 et 18% en stade 1. Aucune BFF n'était classée en stade 0 et aucune des BFNF n'était
classée en stade 2 ou 3. La PIO moyenne était plus élevée lorsque les microkystes étaient moins nombreux: 25 mmHg,
17mmHg, 13,4 mmHg et 13,3mmHg pour les stades 0, 1, 2 et 3 respectivement. L’instillation fréquente et prolongée de collyres anti-glaucomateux avant la chirurgie était associée à une diminution du nombre de microkystes en OCT en
face. L’ancienneté moyenne d’utilisation des collyres anti-glaucomateux était de 9 ans, 6,6 ans, 4,8 ans et 3,8 ans pour les stades 0, 1, 2 et 3 respectivement.
Discussion : L'OCT en face a permis une analyse simple et reproductible des BF en particulier pour la quantification des
microkystes épithéliaux. Leur densité était corrélée à la PIO et inversement corrélée à la durée du traitement antiglaucomateux. Ces résultats rejoignent ceux obtenus en microscopie confocale in vivo. Néanmoins, l’OCT en face présente l’avantage d’être simple et rapide à réaliser, plus facilement accessible et non contact.
Conclusion : L’analyse des BF en OCT en face nous a permis, grâce à une évaluation reproductible et non invasive, de retrouver une forte corrélation entre la PIO et la densité des microkystes épithéliaux. Avec le développement
d’appareils d’OCT de plus en plus performants, cette technique prometteuse pourrait ouvrir de nouvelles perspectives d’analyse non invasive des BF.
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L'imagerie moderne en ophtalmologie
087
Imagerie multimodale des membranes épimaculaires.
Multimodal imaging of epimacular membranes.
BROLLY A*, BOUAKKAZ H, AYELLO-SCHEER S, DEVISME C, LESEIGNEUR A, SAHEL JA, PAQUES M (Paris)
Introduction : Dans le but de mieux comprendre l’apparition des membranes épimaculaires ainsi que l’effet de la chirurgie sur l’interface vitréorétinienne, nous avons confronté l’imagerie par réflectance « classique » à l’imagerie par optique adaptative.
Matériels et Méthodes : Etude prospective sur 23 patients présentant une membrane épimaculaire à divers stades
d’évolution. Tous les patients ont été examinés par tomographie de cohérence optique, imagerie en réflectance bleue et imagerie par optique adaptative (OA ; ImagineEye, Orsay, France). Dix ont été suivis en pré et post opératoire (suivi
postopératoire entre 4 et 12 mois). Treize ont été observés sur une période allant jusqu’à 1.5 an. Résultats : Par rapport à l’imagerie classique, l’OA a permis d’identifier les stades les plus précoces de membranes épimaculaires sous la forme de plages de réflectance irrégulière de moins de 200 microns de diamètre. Leur
localisation fréquemment au-dessus des artérioles suggère un rôle de celles-ci dans leur apparition. L’analyse des frontières de la membrane montre que la contraction de la membrane n’est pas uniforme, un front de progression non rétractile pouvant être noté. La surface de la rétine présente de multiples points hyperréflectifs d’environ 10-20µm de diamètre, pouvant correspondre à ces cellules. L’analyse multi-incidence permet une meilleure délimitation de l’étendue de la membrane. En post-opératoire, l’OA permet de suivre la régression du plissement rétinien, mais aussi de vérifier l’absence de reliquats ou de récidive.
Discussion : L’OA possède une extrême sensibilité pour la détection des membranes épirétiniennes et la détermination de leur étendue. L’OA pourrait donc avoir un intérêt pour le suivi des patients opérés de décollement de rétine à risque de développer une prolifération vitréorétinienne. Sur le plan fondamental, l’OA devrait permettre de mieux comprendre l’origine des membranes et la façon dont elles progressent. Des travaux ultérieurs sont nécessaires pour analyser la relation entre symptômes visuels et photorécepteurs.
Conclusion : L’étude des MEM en OA permet une meilleure identification de la pathogénie et des modifications morphologiques associées à la MEM. Elle semble présenter un intérêt tout particulier pour analyser la pathogénie des
MEM, ainsi que pour détecter la récidive post-opératoire.
088
Aspects topographiques d'intérêt en Presbylasik.
ASSADI C* (Santiago du Chili, CHILI)
Pas de résumé.
Communication orale
L'imagerie moderne en ophtalmologie
089
Variation de l’épaisseur de la rétine et de la choroïde après injection intravitréenne d’un implant de dexaméthasone
mesurée à l’aide d’un OCT Swept Source.
Impact of intravitreal dexamethasone implant on retina and choroid thickness.
RAZAVI S* (Tours), WEBER M (Nantes), QUERQUES G, SOUIED E (Créteil)
Introduction : Plusieurs études ont montré l’implication des corticoïdes dans la survenue de la CRSC, caractérisée par une augmentation de l’épaisseur de la choroïde. Une étude publiée récemment a montré une augmentation de l’épaisseur de la choroïde après injection intravitréenne de corticostérone chez la souris. Le but de cette étude est d’étudier la variation de l’épaisseur de la rétine et de la choroïde chez des patients ayant une occlusion veineuse rétinienne après une injection d’un implant de dexaméthasone.
Matériels et Méthodes : 11 yeux de 11 patients ayant une occlusion veineuse compliquée d’œdème maculaire ont été inclus dans cette étude prospective. Les patients ont eu une injection intravitréenne d’un implant contenant 700 microgrammes de dexaméthasone. Les patients ont eu une mesure de l’épaisseur de la rétine et de la choroïde à l’aide d’un OCT Swept Source. Le logiciel fourni avec l’appareil permet une cartographie automatique de l’épaisseur de la rétine et de la choroïde en réalisant 12 coupes radiaires de 12 mm, moyennées 32 fois pour chaque coupe. L’épaisseur de la rétine et de la choroïde centro-maculaire a été mesurée avant l’injection de la dexaméthasone, puis au second jour, puis au 30ème jour. Certains patients ont eu une mesure les 3ème, 4ème et 5ème mois après l’injection intravitréenne.
Résultats : L’épaisseur moyenne de la rétine avant le traitement est de 530 μ. Après l’injection de dexaméthasone, il existe une diminution importante de l’épaisseur de la rétine dès la 48ème heure (347 μ en moyenne). L’effet du
médicament persiste jusqu’au 3ème mois (314 μ en moyenne). A partir du 3ème mois on note une augmentation
progressive de l’épaisseur de la rétine qui est de 460 μ au 4ème mois. En ce qui concerne la choroïde, l’épaisseur centromaculaire moyenne avant l’injection est de 255 μ. Il n’existe pas de variation à la 48ème heure. On note une
diminution progressive de l’épaisseur de la choroïde lors des examens suivants : 240 μ au 1er mois, 231 μ au 3ème
mois, 221 μ au 4ème mois. Au 5ème mois, on note une augmentation de l’épaisseur de la choroïde qui tend vers son épaisseur initiale (243 μ).
Discussion : Après injection de dexaméthasone, il y a une diminution importante de l’épaisseur de la rétine dès la 48ème heure. L’effet du médicament persiste au cours des 3 premiers mois avant de s’estomper progressivement. Ces résultats sont en accord avec l’expérience clinique de la durée d’efficacité de ce médicament au cours des occlusions veineuses. Contrairement à ce qui avait été retrouvé chez la souris après injection de corticostérone, notre étude
retrouve une diminution de l’épaisseur de la choroïde après injection de dexaméthasone dont la cinétique est différente de celle de la rétine : les effets ne sont retrouvés qu’à partir du 1er mois et sont maximaux au 4ème mois. La différence pharmacocinétique pourrait peut être s’expliquer par le temps de passage à travers l’épithélium pigmentaire du corticoïde.
Conclusion : L’injection intravitréenne d’un implant de dexaméthasone entraîne une diminution très rapide de l’épaisseur de la rétine dès la 48ème heure et dure 3 mois. On observe une diminution progressive de l’épaisseur de la choroïde à partir du 1er mois dont l’effet maximal est retrouvé au 4ème mois. Ces considérations pourraient avoir un intérêt dans le traitement des uvéites postérieures par dexaméthasone.
Communication orale
L'imagerie moderne en ophtalmologie
090
Relation entre la réflectivité rétinienne en SD-OCT et la densité de cônes mesurée en optique adaptative.
Relation between the retinal reflectivity on SD-OCT and the cone density measured using adaptive optics.
FLORES M*, DEBELLEMANIÈRE G, TUMAHAI P, KOEHL A, MONTARD M, SCHWARTZ C, DELBOSC B, SALEH M (Besançon)
But : Evaluer la relation entre la réflectivité relative de la couche ellipsoïde en SD-OCT et la densité de cônes mesurée
par optique adaptative.
Matériels et Méthodes : Vingt yeux de dix sujets ont été inclus. Deux sujets étaient sains et les autres ont été choisis au
hasard parmi une cohorte de patients suivis pour des pathologies rétiniennes diverses affectant de façon bilatérale la
ligne ellipsoïde rétinienne en SD-OCT. Des coupes horizontales ont été acquises en SD-OCT (Spectralis™, Heidelberg, Allemagne). La réflectivité relative, définie comme le ratio entre la réflectivité de la couche ellipsoïde et de la
réflectivité de toute l’épaisseur de la rétine a été établie avec le logiciel d’analyse d'images ImageJ. La densité de cônes a été réalisée à 2° d’excentricité de la fovéa en nasal, temporal, supérieur et inférieur, en utilisant une caméra rétinienne à optique adaptative (RTX1™, Imagine Eyes, Orsay, France) et son logiciel dédié (AOdetect v0.1™ ,Imagine Eyes, Orsay, France). Les coefficients de corrélation (r de Pearson) entre la densité de cônes et les autres
paramètres étudiés ont été calculés.
Résultats : Les densités de cônes étaient significativement corrélées avec la réflectivité relative de la couche
ellipsoïde (r = 0,70 [0,59 ; 0,79] p<0,01), et dans une moindre mesure avec l’épaisseur de la couche ellipsoïde (r = 0,32 [0,04 ; 0,56] p<0,01). La densité en cônes était également corrélée avec la meilleure acuité visuelle corrigée (logMAR)
(r = -0,38 [-0,55;-0,21] p<0,01).
Discussion : La réflectivité des couches de la rétine externe en SD-OCT apporte des informations précieuses sur la
densité de photorécepteurs en absence de caméra rétinienne à optique adaptative.
Conclusion : Son intégration dans les logiciels d’interprétation d’OCT permettant son utilisation en pratique clinique pourrait être particulièrement utile.
091
Mille paroles ou une image en segment antérieur.
THENOT JC* (Santiago du Chili, CHILI)
Pas de résumé.
Fin
Communication orale
Rétine chirurgicale
092
Facteurs prédictifs d'une bonne récupération visuelle après chirurgie combinée de cataracte et membrane
épirétinienne idiopathique.
Prognostic factors for good visual recovery after combined cataract and idiopathic epiretinal membrane surgery.
KAUFFMANN Y*, RAMEL JC, ISAICO R, BRON AM, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Introduction : Malgré une technique chirurgicale efficace et sûre, la récupération fonctionnelle des patients opérés de
membrane épirétinienne idiopathique reste malheureusement encore souvent inconstante. L'objectif de cette étude
était de déterminer quels étaient les facteurs cliniques et anatomiques préopératoires associés à une bonne
récupération visuelle après une chirurgie combinée de cataracte et membrane épirétinienne.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective monocentrique portant sur une série de 103 patients consécutifs pris en
charge pour une chirurgie combinée de cataracte et membrane épirétinienne idiopathique entre avril 2009 et
septembre 2012. Chaque patient a bénéficié d'un examen ophtalmologique complet ainsi que d'un OCT maculaire
Spectral-Domain en pré et postopératoire à 12 mois. Une comparaison des caractéristiques cliniques et des données
de l'OCT préopératoire a été réalisée dans deux groupes de patients. Les patients du groupe 1 étaient ceux qui avaient
retrouvé une acuité visuelle supérieure ou égale à 10/10èmes et ceux inclus dans le groupe 2 étaient les patients qui
n'avaient pas récupéré 10/10èmes à 12 mois.
Résultats : Quarante trois patients (42%) avaient une acuité visuelle supérieure ou égale à 10/10èmes à 12 mois. L'âge
moyen des patients du groupe 1 était de 71 ± 6 ans et celle du groupe 2 était de 74 ± 7 ans (p=0,04). Dans le groupe 1,
l'acuité visuelle initiale était de 0,32 ± 0,15 contre 0,43 ± 0,22 logMAR dans le groupe 2 (p=0,004). Le délai moyen
d'évolution des symptômes préopératoires dans le groupe 1 était de 10,3 ± 6,9 mois et de 16,8 ± 18,6 mois dans le
groupe 2 (p=0,02). L'épaisseur fovéolaire préopératoire dans le groupe 1 était de 418 ± 105 microns contre 399 ± 112
microns dans le groupe 2 (p=0,71). Il existait une altération de la ligne de jonction des segments internes et externes
des photorécepteurs pour 23% des patients du groupe 1 et pour 31% des patients du groupe 2 (p=0,92).
Discussion : Une acuité visuelle préopératoire peu altérée et une courte durée d'évolution des signes visuels étaient
des facteurs associés à une meilleure récupération visuelle en postopératoire. Dans notre série, les données de l'OCT
préopératoire semblaient d'une valeur pronostique moindre.
Conclusion : Une meilleure connaissance des facteurs préopératoire influençant le pronostic visuel permettrait
d'affiner les indications opératoires pour les patients présentant une membrane épirétinienne idiopathique.
Communication orale
Rétine chirurgicale
093
Chirurgie de membrane épirétinienne idiopathique avec et sans coloration de la membrane limitante interne par
Brilliant Blue G : résultats anatomiques et fonctionnels.
Comparative results of epiretinal membrane surgery with and without internal limiting membrane staining with Bril
RAMEL JC*, KAUFFMANN Y, KOEHRER P, ISAICO R, BRON AM, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Introduction : Montrer le rôle du Brilliant Blue G (BBG) dans la récupération anatomique et fonctionnelle des chirurgies
de membranes épirétiniennes idiopathiques (MER).
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective comparative de patients présentant une MER idiopathique. Tous les
patients ont bénéficié d’une chirurgie combinée cataracte / ablation de la membrane épirétinienne avec pelage systématique de la membrane limitante interne (ILM) sans (Groupe 1) et avec (Groupe 2) coloration au BBG. Les
acuités visuelles (AV) ainsi que les examens de tomographies par cohérence optique (OCT) Spectral-Domain ont été
analysés en préopératoire, à 1 mois, 6 mois et 12 mois. Une partie de ces patients a bénéficié d’une micropérimétrie.
Résultats : Cent quatre vingt neuf patients ont été inclus dans cette étude, 71 dans le groupe 1, 118 dans le groupe 2. A
l’inclusion, les deux groupes étaient comparables pour l’ensemble des variables étudiées. Le gain d’AV en logMAR n’était pas différent à 1 mois (p = 0,60), 6 mois (p = 0,64) et 12 mois (p = 0,56). L’épaisseur fovéolaire et maculaire moyenne n’étaient pas significativement différentes à 1 mois (p = 0,36 et p = 0,59, respectivement), 6 mois (p = 0,12 et p = 0,56, respectivement) et 12 mois (p = 0,07 et p = 0,77, respectivement). Chez les patients ayant bénéficié d’une micropérimétrie (n = 30) il n’y avait pas de différence en terme de sensibilité fovéolaire et maculaire à 6 mois (p = 0,88 et p = 0,31, respectivement) et 12 mois (p = 0,59 et p = 0,63, respectivement). Il y avait une différence significative
pour le temps opératoire 26 contre 30 minutes (p=0,001).
Discussion : La coloration au BBG est utilisée par de nombreux chirurgiens car elle semble améliorer le geste
chirurgical. Nous avons cherché à évaluer son influence sur le statut post opératoire.
Conclusion : L’utilisation de BBG dans la chirurgie de MER avec pelage de l’ILM ne semble pas modifier la récupération anatomique et fonctionnelle des yeux des patients qui en ont bénéficié.
094
Sensibilité et structure maculaire dans les membranes épirétiniennes idiopathiques 24 mois après traitement
chirurgical.
Macular sensitivity and structure in epiretinal membranes 24 months after surgical treatment.
ISAICO R*, KOEHRER P, GASCARD L, BRON AM, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Introduction : Une analyse fine de la fonction maculaire est actuellement possible à l’aide de la micropérimétrie. L’objectif de cette étude a été d’évaluer l’évolution de la sensibilité maculaire (SM) et sa corrélation avec l’acuité visuelle (AV) et la tomographie par cohérence optique Spectral-Domain (SD-OCT) chez les patients présentant une
membrane épirétinienne idiopathique (MER) à 3, 6, 12 et 24 mois après traitement chirurgical.
Matériels et Méthodes : Etude prospective, monocentrique. Parmi 49 patients ayant une MER idiopathique devant
être opérée, 24 ont eu un suivi jusqu’à 24 mois post opératoires. L’âge moyen était de 70,0 ± 8,7 ans. Ces patients ont bénéficié d’une mesure de l’AV ETDRS, d’une micropérimétrie et d’un SD-OCT en préopératoire (M0), ainsi qu’à 3, 6, 12 et 24 mois (M3, M6, M12, M24) postopératoires.
Résultats : Nous avons observé une amélioration significative de la SM de 12 ,1 ± 1,9 dB en préopératoire à 13,9 ± 1,8
dB à M24 (p<0,0001). Parallèlement, nous avons noté une amélioration significative de l’AV de 70, 3 ± 13,5 lettres ETDRS à l’inclusion, à 81,5 ± 7,1 lettres à M24 (p<0,0001). En ce qui concerne l’épaisseur maculaire, elle a significativement diminué de 412,0 ± 57,0 µ à 307,8 ± 27,2 µ à M24. Il n’existait pas de corrélation entre l’AV pré et postopératoire à M24 (r=0,335 ; p=0,110), ni entre la SM pré et postopératoire à M24 (r=0,329 ; p=0,071). Il y avait
une corrélation significative entre le gain en SM et le gain en AV (r=0,522 ; p=0,009) mais pas entre le gain en SM et la
diminution d’épaisseur rétinienne (r=-0,028 ; p=0,898). Parmi les 18 (75,0%) patients ayant une amélioration de SM, 5 (27,8%) n’avaient pas d’amélioration de leur AV. A contrario, parmi les 17 (70,8%) patients ayant une amélioration d’AV, 4 (23,5%) n’avaient pas amélioré leur SM.
Discussion : Dans cette étude nous avons analysé les valeurs globales de sensibilité maculaire. Une analyse pour
chaque point de la carte de sensibilité et sa corrélation avec l’OCT pourrait être intéressante.
Conclusion : La mesure de l’AV et la sensibilité maculaire reflètent des aspects différents mais complémentaires de la fonction maculaire.
Communication orale
Rétine chirurgicale
095
Etude des microstructures rétiniennes maculaires en tomographie par cohérence optique Spectral-Domain à 1 mois
post-opératoire d’un décollement de rétine macula off.
Foveal microstructure on Spectral-Domain optical coherence tomography one month after macula-off retinal detach
DESCHASSE C*, KOEHRER P (Dijon), CHIQUET C, APTEL F (Grenoble), BERROD JP, CONART JB (Nancy), BRON AM, CREUZOTGARCHER C (Dijon)
Objectif : Identifier les lésions des microstructures rétiniennes maculaires en tomographie par cohérence optique
Spectral-Domain (SD-OCT) à un mois d’une chirurgie de décollement de rétine rhegmatogène macula off.
Matériels et Méthodes : Etude multicentrique prospective entre octobre 2011 et octobre 2013 incluant des patients
présentant un décollement de rétine macula off, opéré en première intention, par voie externe ou interne, avec succès
anatomique sans autre réintervention, et n’ayant pas d’affection maculaire préexistante. A l’inclusion et en postopératoire à un mois, les patients bénéficiaient d’un examen ophtalmologique complet, incluant une mesure de l’acuité visuelle (AV) ETDRS convertie en logMAR et d’un SD-OCT maculaire.
Résultats : 73 yeux de 73 patients ont été inclus. L’âge médian était de 65 [58-71] ans. L’AV médiane préopératoire était de 1,6 [1,0-2,0] logMAR. La chirurgie était pratiquée par voie externe dans 17,8% (13 yeux) et par voie interne
dans 82,2% (60 yeux). La hauteur médiane du décollement de rétine en rétrofovéolaire était de 671 [470-1018] mm.
Des logettes d’œdème intrarétinien dans les couches internes ont été observées dans 82% des cas et des plis des couches externes dans 78% des cas. A un mois, le gain médian d’AV était de 1,1 [0,5-1,5] logMAR. L’épaisseur fovéolaire médiane était de 271 [249-308] mm. La prévalence de zones d’interruption de la ligne IS-OS était de 61,6% (45 yeux), celle de l’hétérogénéité de l’hyporéflectivité des segments externes des photorécepteurs était de 57,5% (42 yeux). L’atteinte de la membrane limitante externe était présente dans 31,5% (23 yeux), la persistance de fluide sous rétinien était observée dans 24,7% (18 yeux). Une membrane épirétinienne secondaire était retrouvée dans 12,3% (9
yeux). Pour les logettes d’œdème intrarétinien et les plis maculaires, la prévalence était identique à 12,3% (9 yeux). La survenue d’un trou maculaire était de 1,4% (un œil). Dans 16,5% des cas (13 yeux), aucune des lésions précédentes n’étaient retrouvées.
Discussion : Ces résultats préliminaires de l’Etude Décollement de Rétine : Fonction et Anatomie (DOREFA) rapportent une prévalence des lésions des microstructures rétiniennes comparable aux autres séries de la littérature.
Conclusion : L’intérêt de cette étude est d’analyser l’évolution des ces lésions et d’en rechercher une éventuelle corrélation fonctionnelle en particulier avec l’apport de la micropérimétrie.
Communication orale
Rétine chirurgicale
096
Etude de 6 cas d'hémorragies maculaires prérétiniennes liées à une rétinopathie de Valsalva traités précocement
par laser Nd-YAG.
Study of 6 cases of preretinal hemorrages of Valsalva's retinopathy early treated by Nd-YAG laser.
COURJARET JC*, DENIS D, NADEAU S, MATONTI F (Marseille)
Introduction : En cas d'hémorragie pré-rétinienne secondaire à une manœuvre de Valsalva la simple surveillance reste pour certains l'attitude de référence. Cependant la membranotomie hyaloidienne et/ou de la membrane limitante
interne par laser trouve une place de plus en plus fréquente à condition que la collection sanguine soit récente et de
taille suffisante.
Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 6 yeux de 6 patients présentant une
rétinopathie de Valsalva. Les patients étaient traités par membranotomie laser Nd:YAG dans les 24 heures suivant
l'apparition de la baisse d'acuité visuelle. Le critère de jugement principal était l'acuité visuelle évaluée avant
traitement puis à J1, J7, M1, M3 et M6 après laser Nd-YAG. Chaque patient était soumis à un bilan biologique sanguin
à la recherche d'une éventuelle cause secondaire (Hémogramme, Glycémie, TP, TCA +/- électrophorèse Hb). Le
diagnostic initial ainsi que le suivi étaient réalisés avec des rétinophotographies couleur, une angiographie à la
fluorescéine avant traitement et des OCT maculaires avant et après laser.
Résultats : Notre série met en évidence une récupération visuelle plus rapide, dès le premier jour après traitement et
ce jusqu'au sixième mois, en comparaison des résultats retrouvés dans la littérature.
Discussion : Concernant les patients traités dans le service, la récupération visuelle a été plus rapide car un traitement
plus précoce permettrait de réaliser la membranotomie sur une collection hématique fluide (sans caillot). Ceci
permettrait également de réduire la durée du stress mécanique et chimique de l'hématome sur les fibres nerveuses.
Enfin le choix de ne traiter que des lésions de taille supérieure à 3 diamètres papillaires permettrait de profiter d'un
effet « amortisseur » de la collection sanguine vis à vis de la photodistribution laser, et diminuerait le risque de lésion
rétinienne.
Conclusion : Le laser semble être le traitement idéal de la rétinopathie de Valsalva si l’on respecte les indications. La membranotomie au laser Nd : YAG est peu coûteuse, peu invasive, peu risquée et accélère la récupération de l’acuité visuelle. Les autres formes étiologiques d'hémorragie pré rétinienne ont un rapport bénéfice / risque différent du fait
d'une maculopathie sous-jacente et nécessitent par ailleurs un traitement spécifique.
Communication orale
Rétine chirurgicale
097
Modifications de la pression intraoculaire après phacovitrectomie et thérapie avec nepafenac postopératoire.
Intraocular pressure changes after phacovitrectomy and postoperative nepafenac therapy.
ALTAFINI R*, SOLDATI S, VIOLA P, CIAN R (Vicenza, Italie)
Introduction : To determine sequential intraocular pressure (IOP) changes after pars plana vitrectomy (PPV) with
combined micro incision phacoemulsification (MICS) with IOL implantation and treated in the postoperative period
with nepafenac therapy for a month.
Matériels et Méthodes : Fourty eyes of fourty patients affected by cataract and macular pucker underwent combined
PPV and MICS were reviewed for postoperative sequential IOPs and the number of IOP lowering medications used.
Twenty eyes of twenty patients were treated in the postoperative period with topical fixed combination of netilmicin
and dexamethasone therapy for fifteen days three times for day and then only with topical dexamethasone for fifteen
days twice a day (group A). Twenty eyes of twenty patients were treated in the postoperative period with topical no
fixed combination of netilmicin and nepafenac therapy for fifteen days three times for day and then only with topical
nepafenac for fifteen days twice a day (group B). The postoperative IOP were valued after 1,3,7,15 and 30 days after
surgery. One-way analyses of variance for repeated measurements (ANOVA) were used to examine IOP during followup.
Résultats : The postoperative IOP change in both groups , showed a significant IOP increase from 13,8 ± 2, 9 mmHg to
19,5 ± 6,9 on postoperative day one (group A) and from 13,1 ± 3,2 to 19 ± 7,1 (group B) on postoperative day one (
p>0.01). The IOP returned to the preoperative level after seven days after surgery in both groups. IOP spikes (≥ 30
mmHg) occurred on postoperative day one in 12,2 % of patients in group A and in 11,8 % of patients in group B
(p>0.01) . IOP lovering medications were prescribed for these patients, and none of the eyes showed IOP ≥ 30 mmHg
after the third postoperative day. The mean IOP changes were not significantly different between the two groups at
any timepoint.
Discussion : The postoperative therapy with nepafenac, a non steroid agent, do not determine a significant increase in
intraocular pressure in patients undergoing combined PPV and MICS .
Conclusion : The postoperative therapy with nepafenac do not determine a significant increase in intraocular pressure
and determine a efficacy control of postoperative inflammation and protection against inflammatory macular edema
after surgery
Communication orale
Rétine chirurgicale
098
Décollements de rétine du myope fort : Cryoindentation vs vitrectomie.
High myopia retinal detachment: scleral buckling vs vitrectomy.
ZIDI M* (Casablanca, Maroc)
Introduction : Les myopes forts par leur longueur axiale et un rapport vitré-rétine très pathologiques s’exposent plus à des décollements de rétine que les non myopes. Différentes approches chirurgicales sont proposées selon chaque
type de DR partant de celle qui est unanime à celle qui est discutable.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective comparative de 186 yeux de 180 patients de 2010 à 2013. Cent six
hommes pour 74 femmes. Moyenne d’âge = 42 ans (16 à 85 ans) et la myopie moyenne est de - 12,4 (-6,0 à -25). Des analyses statistiques sont réalisées pour montrer l’intérêt d’une technique par rapport à l’autre en se basant sur chaque type de déhiscences et la tranche d’âge. L’analyse détaillée des récidives a été étudiée pour élucider cette supériorité.
Résultats : Quatre vingt-dix pour cent des cas avaient une AV préopératoire inférieure à 1/10. Soixante dix-neuf pour
cent des cas avaient une AV finale supérieure à 1/10. Une chirurgie primaire a été efficace dans 161 cas (87 %) et une
réapplication finale de 97 % après chirurgie des récidives. La vitrectomie à été réalisée dans 2/3 des cas contre 1/3
pour la cryoindentation. La déchirure représente 61% des déhiscences trouvées ( 36 trous, 113 déchirures, 13 DGR et
24 TM ). La cryoindentation a été réalisée dans 21 cas des trous antérieurs sur 36 et dans 32 cas des déchirures
antérieurs sur 113 cas. Alors que la vitrectomie a été réalisée dans 11 cas de trous postérieurs sur 36 trous et dans 73
des déchirures postérieures sur 113 déchirures.
Discussion : Ces résultats seront comparés et croisés avec plusieurs critères intrinsèques pour pouvoir monter l’intérêt de chaque technique. Cependant certaines particularités de ce type de DR seront élucidées.
Conclusion : Une vitrectomie est indiscutable pour les décollements de rétine du myope fort sur TM, DGR et les
déhiscences postérieures. Pour les déhiscences antérieures la vitrectomie sera réalisée en cas de pseudophaquie, de
déchirures ou de PVR. Par contre la cryoindentation sera pratiquée en présence de sujet jeune avec cristallin clair, de
DR inférieur ou de trous antérieurs.
Communication orale
Rétine chirurgicale
099
Chirurgie vitréo rétinienne pour les traumatismes oculaires par armes à grenaille : résultats et complications.
Vitreoretinal surgery for shogun eye injuries: outcomes and complications.
KHOUEIR Z*, ASSI A, KHOURY EL J, CHERFAN G (Beyrouth, Liban)
Objectif : Analyser les résultats anatomiques et fonctionnels ainsi que les complications de la chirurgie vitréo
rétinienne chez les patients présentant un traumatisme oculaire lié aux accidents de chasse par armes à grenaille.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective des dossiers de tous les patients se présentant entre janvier 2000 et janvier 2001 et ayant eu un suivi postopératoire de plus de 12 mois. Les caractéristiques démographiques, le
type de traumatisme, la modalité de prise en charge, les complications, le besoin de chirurgies supplémentaires ainsi
que les résultats fonctionnels et anatomiques finaux sont rapportés.
Résultats : 20 yeux de 19 patients de sexe masculin ayant un âge moyen de 36.1 ans [16-60ans] ont été inclus dans
cette étude. La durée moyenne du suivi postopératoire était de 47.5 mois [15-118mois]. La meilleure acuité visuelle
corrigée à la présentation initiale variait entre la perception de la lumière (PL) et 20/200. 10 yeux avaient un
traumatisme pénétrant et 10 autres avaient un traumatisme perforant. Le site d’entrée était cornéen dans 8 yeux, limbique dans 8 yeux et scléral dans 4 yeux. Le point d’impact ou de sortie de la grenaille intraoculaire se situait entre les arcades rétiniennes dans 9 cas et en dehors des arcades dans 11 cas. 3 yeux avaient un décollement de rétine à la
présentation initiale. Tous les yeux de cette étude ont subi une vitrectomie initiale et la grenaille intraoculaire a été
retirée dans les 10 cas de traumatisme pénétrant. Une rétinopexie a été effectuée au niveau du site d’entrée ou de sortie dans 12 cas. Une chirurgie combinée de la cataracte a été effectuée dans 12 cas et un tamponnement interne
fut utilisé dans 15 cas ainsi qu’un cerclage chirurgical dans 12 cas. 7 cas (35%) ont eu besoin d’une deuxième chirurgie vitréo rétinienne alors que deux autres cas (10%) ont nécessité deux chirurgies additionnelles. Une antibiothérapie
prophylactique par voie systémique a été mise en place dans 9 cas (45%) et aucun cas d’endophtalmie n’a été noté. A la dernière visite de suivi, la meilleure acuité visuelle corrigée variait entre l’absence de perception de lumière et 20/20 en étant supérieure ou égale à 20/100 dans 10 yeux (50%). Tous les patients avaient une rétine à plat sauf deux cas
(10%) qui ont développé des décollements rétiniens compliqués par une prolifération vitréo rétinienne (PVR) sévère.
Discussion : Différentes études ont suggéré que le résultat fonctionnel final était lié au site d'entrée de la grenaille dans
le globe oculaire. Dans notre série le résultat fonctionnel est lié au site d'impact ou de sortie du corps étranger. Tous
les patients qui ont eu une acuité visuelle finale supérieure à 20/100 avaient un site d'impact ou de sortie situé à
distance de la macula et du nerf optique. D'autres facteurs prédicteurs de l'acuité visuelle finale sont le
développement de complications postopératoires comme les décollements rétiniens complexes ainsi que les
membranes épirétiniennes. Les patients chez qui la macula ou le nerf optique ont été atteints par la grenaille ont eu
une acuité visuelle finale inférieure à 20/400 .
Conclusion : Ces résultats suggèrent que la chirurgie vitréo rétinienne peut offrir une bonne réhabilitation visuelle chez
les patients victimes d’accidents de chasse par armes à grenaille
Communication orale
Rétine chirurgicale
100
Intérêt du pelage de la membrane limitante interne lors de la chirurgie des membranes épimaculaires.
Interest of the peeling of the internal limiting membrane during the surgical procedure of the epimacular membrane
MASSE H* (Nantes), GRIMBERT P (Le Mans), LEBRETON O, WEBER M (Nantes)
Introduction : Notre étude a pour but d'évaluer les conséquences anatomiques et fonctionnelles du pelage
systématique de la membrane limitante interne (MLI) dans la chirurgie des membranes épimaculaires idiopathiques.
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective comparative de 30 yeux de 30 patients opérés de
membrane épimaculaire. Les patients étaient répartis en deux groupes : ceux avec un pelage spontané de la MLI et
ceux nécessitant un pelage actif. L'évaluation pré et postopératoire portait sur l'acuité visuelle, l'OCT en face et la
micropérimétrie.
Résultats : La micropérimétrie a permis de révéler des microscotomes plus nombreux à 1 et 6 mois postopératoires en
cas de pelage actif de la MLI. Leurs localisations correspondaient aux zones d'amorce du pelage sur les vidéos
chirurgicales.
Discussion : Le pelage systématique de la MLI dans le but d'éviter les récidives de membranes épimaculaires est à
l'origine de microscotomes potentiellement délétères sur le plan fonctionnel.
Conclusion : Le pelage systématique de la MLI pourrait être responsable d'un inconfort visuel postopératoire en
rapport avec des microscotomes iatrogènes.
101
Complications des tamponnements internes dans la chirurgie du segment postérieur.
Complications of internal tamponade in the posterior segment surgery.
BENHMIDOUNE L*, BOUAZZA M, RACHID R, CHAKIB A, ELBELHADJI M, AMRAOUI A (Casablanca, Maroc)
Introduction : Actuellement, les produits de tamponnement interne sont largement utilisés dans la chirurgie
vitréorétinienne. Le but de cette étude est de déterminer l’incidence des différentes complications oculaires relatives à l’utilisation de ces produits ainsi que leur prise en charge.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective non comparative d’une série de cas consécutifs colligés au service d’ophtalmologie adulte de l’hôpital 20 août 1953 de Casablanca. 208 yeux de 208 patients ont été inclus dans cette étude quelque soit l’indication de la chirurgie vitréorétinienne. Chez tous les patients, une vitrectomie suivie d’un tamponnement interne a été réalisée. La perfluorodecaline a été utilisée uniquement en peropératoire et retirée en fin
d’intervention par un échange perfluorodecaline/fluide (BSS) ou perfluorodecaline/air. Un tamponnement interne postopératoire par gaz (C3F8 à 14%) ou par huile de silicone (1300 cSt ou 5700cSt) a été réalisé par la suite. Le suivi
moyen de nos patients était de 23,4 +/- 7 mois.
Résultats : Les complications des tamponnements internes ont été retrouvées dans 62% des cas. La cataracte, la
complication la plus fréquente, était retrouvée dans 35,1% des cas, suivie de l’hypertonie oculaire dans 16,3% des cas et du passage de l’huile de silicone dans la chambre antérieure dans 12% des cas. Les décompensations endothéliales ont été notées dans 4,8% des cas malgré le lavage de la chambre antérieure. L’utilisation du gaz C3F8 à 14% et de l’huile de silicone 1300 cSt était associée à une hypertonie oculaire dans 35,5% et 10,9% des cas et à une cataracte dans 37,1% et 45,4% des cas respectivement.
Discussion : La cataracte est la complication la plus fréquente de la vitrectomie et du tamponnement interne. Son
incidence varie de 40% à 100% selon les séries. D’autre part, son extraction après vitrectomie associée ou non à un tamponnement interne s’avère plus délicate et comporte plusieurs difficultés techniques comme la profondeur et l’instabilité de la chambre antérieure, la fragilité zonulaire ainsi qu’un risque accru de rupture de la capsule postérieure. Plusieurs études ont évalué l’intérêt de la chirurgie combinée qui associe durant le même temps opératoire l’extraction du cristallin par phacoémulsification avec implantation dans le sac capsulaire d’un implant pliable suivie d’une vitrectomie à trois voies. Les résultats de la chirurgie combinée sont très encourageants et la tendance actuelle est d’extraire le cristallin lorsqu’il existe un début de cataracte même si elle n’est pas gênante pour la suite de la vitrectomie.
Conclusion : Les produits de tamponnement interne ont amélioré les résultats anatomiques et fonctionnels de la
chirurgie vitréorétinienne, toutefois les complications relatives à leur utilisation sont très fréquentes comme la
cataracte qui nécessite une prise en charge particulière. Le suivi postopératoire doit être rigoureux et prolongé afin de
minimiser les risques de séquelles graves comme les décompensations endothéliales.
Communication orale
Rétine chirurgicale
102
Chirurgie vitréo-rétinienne par vitrectomie trans conjonctivale sous anesthésie topique.
Vitreoretinal surgery under topical anesthesia.
CORNUT PL* (Ecully), FELDMAN A (Vienne)
Introduction : L'évolution des techniques de chirurgie vitréo-rétinienne vers des prises en charges de moins en moins
invasives, permet d'envisager la réalisation des interventions par vitrectomie transconjonctivale sous anesthésie
topique.
Matériels et Méthodes : Les caractéristiques des patients successivement pris en charge pour une affection vitréo
rétinienne par voie de vitrectomie transconjonctivale sous anesthésie topique ont été prospectivement colligées.
L’anesthésie topique consistait en l’instillation de collyre et de gel anesthésiant de surface. La chirurgie était effectuée en 23, 25 ou 27G. Le confort du patient était évalué à l’issue de l’intervention à l’aide de l’échelle visuelle analogique. Le recours à un complément intra veineux de sédation et/ou la conversion sous anesthésie générale était également
renseigné ainsi que le confort de l’opérateur.
Résultats : Seize patients d’âge moyen 62 ans porteurs d’une membrane épi rétinienne (n=10), d’une rétinopathie diabétique proliférante compliquée (n=2), d’un syndrome de traction vitréo maculaire (n=2), d’un trou maculaire (n=1) et d’une hyalite (n=1) ont été successivement inclus entre avril et décembre 2013. Aucune conversion du geste sous anesthésie générale n’a été nécessaire. Le recours à une sédation complémentaire par voie intra veineuse a été nécessaire dans 6 cas (37%). Le confort de l’opérateur était réduit du fait d’une akinésie imparfaite dans 5 cas (31%) ; ne permettant pas d’effectuer le pelage de la membrane limitante interne initialement envisagé dans 2 cas sur 12 (17%). La douleur per opératoire évaluée à l’aide l’échelle visuelle analogique était en moyenne de 1.7/10 (0-7), principalement ressentie lors de l’introduction et/ou du retrait des trocarts.
Discussion : La prise en charge des patients par voie de vitrectomie transconjonctivale sous anesthésie topique était
possible dans cette série. Une courte sédation complémentaire était souhaitable lors des gestes à risque de perception
douloureuse (introduction et retrait des trocarts). Un défaut d’akinésie pouvait parfois limiter la précision des gestes les plus fins.
Conclusion : La chirurgie vitréo rétinienne peut être effectuée par voie trans conjonctivale dans des conditions
acceptables pour le patient et pour l’opérateur sous anesthésie topique.
Communication orale
Rétine chirurgicale
103
Chirurgie des membranes épimaculaires : pronostic fonctionnel et anatomique à propos d'une série de 155 patients.
Anatomical and functional prognosis of epimacular membrane surgery: about of a series of 155 patients.
BENBOUZID F*, DENIS P, GRANGE JD, KODJIKIAN L (Lyon)
Introduction : Les membranes épimaculaires (MEM), sont des proliférations fibrocellulaires non vasculaires. Dotées
d’un potentiel dégénératif, elles causent un syndrome maculaire avec baisse variable de l’acuité visuelle. Le traitement, exclusivement chirurgical a énormément progressé avec les avancées de la chirurgie vitréorétinienne.
Cette étude évalue les résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie sur une série consécutive de 155 yeux
opérés à l’hôpital de la Croix- Rousse entre 2009 et 2011.
Matériels et Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement une série consécutive de 225 MEM primitives et
secondaires. Ont étés exclues les MEM de patients diabétiques et uvéitiques non contrôlés. Tous les yeux ont étés
opérés par un seul chirurgien, (LK), par voie de vitrectomie transconjonctivale, (V3V), 23G ou 25G. L’analyse fonctionnelle a porté sur l’acuité visuelle (AV) convertie en Log Mar et les métamorphopsies. L’analyse anatomique a porté sur les indices de tomographie en cohérence optique (OCT) tels que : épaisseur fovéolaire centrale (CFT), volume
du cube maculaire (VCM), œdème maculaire et l’intégrité de la ligne IS/OS. L’analyse statistique a été conduite sous SPSS V17.0 pour les tests de comparaison de moyenne, ANOVA, Corrélations bivariées et Chi². L’analyse de tableaux croisés dynamiques et des profils lignes colonnes ainsi que les graphiques ont été réalisés sous Excel 2007.
Résultats : Ont été analysés 155 yeux sur 225 recensés. L’âge moyen a été de 71,5 ans, le sex-ratio H/F de 0,7 et le délai moyen de suivi est de 9 mois. Le taux de MEM primitives est de 64,5%. 95 patients étaient phakes (61,3%). La
chirurgie a consisté en une V3V (25G) dans 83,4%, réalisé sous anesthésie péribulbaire dans 92,9% des cas. Une suture
a été nécessaire dans 11 cas (7%). Les complications post opératoires ont été : Décollement de rétine : 1,
Endophtalmie : 3, HIV résolutive : 1 et HTIO jugulé sous traitement médical : 2 cas. L’AVi moyenne était de 0,33 Log Mar soit une AV décimale à 0,5. Le gain moyen AV est de 0,1 Log Mar à 2 et 6 mois (1 ligne). Il est respectivement de
0,18 et de 0,21 Log Mar à 12 et 18 mois (3 lignes). Le taux de métamorphopsies est passé de 68,8% à 15,4% en fin de
suivi. L’analyse de 2 groupes définis selon l’AV Log Mar initiale, (≤0,4 VS >0,4), a montré un gain supérieur pour le
groupe AV≤ 0,4 Log Mar à M6 (p=0,07) et en fin de suivi (P<0,001).Ces deux groupes n’ont pas montré de différence pour la disparition des métamorphopsies (p=0,084). Le gain d’Av est statistiquement non significatif entre les groupes phakes et pseudophakes (p=0 ,42) à M6. Le pelage simultané ou non de la MEM et de la membrane limitante interne
(MLI) n’a pas montré de différence quant au gain final d’AV (p=0,87). Le gain d’AV est non statistiquement significatif selon le type de MEM. D’un point de vue anatomique la CFT a régressé de 59 µm et le VCM de 1mm 3 à M6. L’amélioration de la CFT et du VCM est significative à M2 et M6 (p<0,001). L’état sain de la ligne IS/OS est corrélé à une meilleure AV finale mais reste non significatif quant au gain final d’AV (p=0,61).
Conclusion : La chirurgie transconjonctivale des MEM montre une amélioration sur le plan fonctionnel et anatomique.
Le progrès technique actuel permet une chirurgie plus précoce des patients symptomatiques. Les données de l’OCT viennent appuyer cette décision et optimisent le suivi pour un meilleur pronostic.
Communication orale
Rétine chirurgicale
104
Evolution de l'acuité visuelle après chirurgie de membrane épirétinienne idiopathique simple et combinée.
Functional outcomes after epiretinal membrane peeling combined or not with cataract surgery.
COUTURIER A*, DERRIEN S, MASSIN P, GAUDRIC A, TADAYONI R (Paris)
Introduction : Nous avons étudié l’évolution de l’acuité visuelle après une chirurgie de membrane épirétinienne idiopathique. L’objectif de ce travail était d’étudier la variation entre l’acuité visuelle à 1 mois et 3 mois postopératoires et rechercher l’effet éventuel de la cataracte sur la récupération fonctionnelle. L’objectif secondaire était de déterminer le taux de baisse d’acuité visuelle et d’en étudier les facteurs associés. Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 160 yeux de 160 patients consécutifs opérés en 2012 d’une membrane épirétinienne idiopathique. Les patients ont été classés en 3 groupes selon le statut du cristallin : patients pseudophaques, patients phaques opérés d’une vitrectomie dissection simple et les patients phaques opérés de chirurgie combinée. L’acuité visuelle et l’épaisseur maculaire centrale mesurée en tomographie à cohérence optique ont été recueillies en préopératoire, 1 mois et 3 mois après la chirurgie.
Résultats : Notre étude retrouve dans tous les groupes une amélioration significative de l’acuité visuelle en postopératoire à 1 mois (p < 0,0001), ainsi qu’à 3 mois (p < 0,0001), sans amélioration significative entre 1 mois et 3 mois postopératoire (p = 0,1863). Il n’y avait pas de différence significative entre le groupe phaque et les deux autres groupes à ce terme. A 3 mois, 14 patients présentaient une baisse d’acuité visuelle (8,75%). La baisse d’acuité visuelle a été attribuée à un syndrome d’Irvine Gass chez 4 patients (2,5%), dont 2 phaques, 1 pseudophaque, 1 opéré de chirurgie combinée.
Discussion : Dans la littérature, une récupération visuelle progressive jusqu’à 1 an après une chirurgie de membrane épirétinienne idiopathique a été décrite. Il est toutefois habituelle de décrire une remontée de l’acuité plus rapide jusqu’au 3e mois. A l’heure de la chirurgie micro-invasive, notre étude montre que la phase de récupération rapide est déjà acquise à 1 mois postopératoire. Les patients phaques ont un gain plus faible entre 1 mois et 3 mois postopératoires mais la différence n’est pas significative par rapport aux deux autres groupes, suggérant un effet minime de la cataracte post-vitrectomie sur la récupération fonctionnelle dans les trois premiers mois. Le taux d’Irvine Gass retrouvé en post-opératoire est similaire à celui décrit dans le littérature et n’apparaît pas plus élevé dans le groupe opéré de chirurgie combinée.
Conclusion : Cette étude portant spécifiquement sur la progression de l’acuité visuelle entre 1 mois et 3 mois après une chirurgie de membrane épirétinienne idiopathique, montre que la récupération fonctionnelle rapide se fait
principalement au cours du premier mois suivant la chirurgie sans différence significative entre les patients phaques,
pseudophaques et opérés de chirurgie combinée.
Communication orale
Rétine chirurgicale
105
Décollements fovéolaires après chirurgie des trous maculaires.
Foveal detachment after macular hole surgery.
BOULANGER SCEMAMA E*, COUTURIER A, HAGE R, MASSIN P, GAUDRIC A, TADAYONI R (Paris)
Introduction : La présence de défects hyporéflectifs fovéolaires en post-opératoire a été récemment décrite après
fermeture des trous maculaires. Nous avons spécifiquement étudié les décollements fovéolaires survenant après une
chirurgie de trou maculaire idiopathique en les distinguant des défects simples de la ligne des photorécepteurs.
L’objectif de cette étude était d’analyser les caractéristiques anatomiques de ces décollements fovéolaires postopératoires, d’en déterminer l’incidence et identifier les éventuels facteurs associés. Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 100 yeux de 100 patients consécutifs opérés d’un trou maculaire idiopathique. La structure des décollements fovéolaires post-opératoires a été analysée en
tomographie à cohérence optique spectral-domain à 1 mois et 3 mois post-opératoires et corrélée aux facteurs
cliniques et anatomiques. Une mesure du diamètre de la base du décollement fovéolaire a été réalisée et comparée à
celui de la base du trou maculaire initial.
Résultats : L’incidence des décollements fovéolaires à 1 mois et 3 mois post-opératoires était respectivement de 18% (12/65 yeux) et 4% (3/70 yeux). La taille de la base du décollement fovéolaire à 1 mois (371±92 μm) et 3 mois
(341±104 μm) était toujours inférieure à celle de la base du trou maculaire initial (766±203 μm). Le seul facteur associé
à la présence d’un décollement fovéolaire était une épaisseur maculaire centrale préopératoire élevée (p=0,012). Il n’existait pas de différence significative d’acuité visuelle post-opératoire entre les patients avec et sans décollement fovéolaire.
Discussion : L’incidence des décollements fovéolaires survenant après une chirurgie de trou maculaire idiopathique retrouvée dans notre étude est similaire aux rares données de la littérature. La taille de la base des décollements
fovéolaires mesurée en tomographie à cohérence optique est toujours inférieure à celle de la base du trou maculaire
initial, suggérant que ces décollements post-opératoires seraient résiduels du trou maculaire. De plus, presque tous se
réappliquent spontanément avant 3 mois. La présence de ces décollements fovéolaires n’affecte pas la récupération visuelle.
Conclusion : Cette première étude des caractéristiques des décollements fovéolaires post-opératoires de trou
maculaire idiopathique montre que ces décollement sont surtout retrouvés pour les trou maculaires les plus surélevés,
sont d’un diamètre inférieur à celui de la base du trou maculaire et enfin disparaissent rapidement en post-opératoire.
Communication orale
Rétine chirurgicale
106
Principales données de sécurité de l'ocriplasmine : analyse des études cliniques de phase 2 et 3.
Ocriplasmin phase II and phase III clinical program: safety outcomes of interest.
LE MER Y* (Paris)
Introduction : L’ocriplasmine a été homologuée en Europe en mars 2013 pour le traitement de la traction vitréomaculaire, y compris associée à un trou maculaire de moins de 400 µm. Une étude de phase IV débutera bientôt en
France afin de confirmer l’indication principale et les effets indésirables observés lors des études de phase II et III. Matériels et Méthodes : Etudes des résultats principaux publiés sur la sécurité du produit lors des études de phase II et
III.
Résultats : Lors des études de phase III, 465 patients ont été traités par ocriplasmine et 187 patients ont reçu un
placebo. Au total, 318 patients sous ocriplasmine (68.4%) et 100 patients sous placebo (53.5%) ont connu un effet
oculaire indésirable : la plupart de ces effets étaient transitoires et d’intensité légère. Des effets oculaires indésirables graves ont été signalés chez 36 patients (7.7%) traités à l’ocriplasmine et chez 20 patients (10.7%) sous placebo. Une diminution marquée de l’acuité visuelle d'au moins 2 lignes ETDRS a été notée respectivement chez 36 patients (7.7%) après ocriplasmine et 3 patients (1.6%) ayant reçu le placebo. À 6 mois, une amélioration de l’acuité visuelle jusqu’à 5 lignes ETDRS par rapport à la valeur de départ a été constatée chez 30 des 36 patients après ocripalsmine et chez un
des 3 patients du groupe placebo. Une diminution persistante de la vision a été observée à 6 mois chez 6 patients
(1.3%) du groupe ocriplasmine et chez 2 patients (1.1%) du groupe placebo. Parmi les 976 patients au total traités en
phase II et III, 9 cas graves et cliniquement significatifs d’acuité visuelle réduite ont été reportés (6 en phase II et 3 en phase III). Ces cas sont apparus dans les 48 heures suivant l’injection et 8/9 se sont résorbés dans un intervalle médian de 14 jours post-injection. Les autres effets indésirables particuliers comprennent : - 16 cas de gravité modérée (14 cas
transitoires et 2 persistantes) de dyschromatopsie d’intensité légère, un cas de subluxation du cristallin (phase II) et un cas d’instabilité du cristallin observé en phase III lors d’une vitrectomie environ 10 jours après l’injection. - 10 cas d’anomalies électro-rétinographiques (9 en phase II et 1 en phase III), dont ont disparu. - Moins de déchirures rétiniennes se sont produites avant la vitrectomie: 0.6% contre 8.5% avec l’ocriplasmine et 0.5% contre 14.0% avec le placebo.
Discussion : Lors des études de phase II et III, la majorité des réactions oculaires indésirables étaient d’intensité légère et de nature transitoire. Les effets indésirables qui ont eu un impact sur la vision des patients se sont produits peu de
temps après l’injection et la majorité a disparu avant la fin de l’étude, à 6 mois.
Conclusion : Les études cliniques de phase II et III de l’ocriplasmine ont montré qu’une injection unique du produit a été bien tolérée dans l’immense majorité des cas chez les patients présentant une traction vitréo-maculaire . Cependant, les ophtalmologistes doivent être prévenus des réactions indésirables potentielles afin de donner une
information complète aux patients.
Communication orale
Rétine chirurgicale
107
Œdème et atrophie de la rétine interne après pelage de la limitante interne : analyse multimodale.
Swelling and dimpling of inner retinal layer after internal limiting membrane peeling: multimodal assessment.
GUIGOU S* (Avignon), POMMIER S (Isle Sur Sorgue), MERITE PY (Aix en Provence), ROUHETTE H (Mougins), MEYER F (Aix en
Provence)
Introduction : Analyser l’évolution des couches rétiniennes internes après pelage de la limitante interne (PLI) chez les patients opérés de membrane épirétinienne idiopathique (ERM) avec l’OCT spectral domaine (SD OCT).
Matériels et Méthodes : Etude comparative, prospective, multicentrique. 41 patients ont été opérés d’ERM sans (groupe A, n=17) ou avec (groupe B, n= 24) PLI. L’injection de bleu de coomassie en début puis en fin de procédure permet d’identifier la limitante interne pelée sur 2 diamètres papillaires ou laissée en place. Tous les yeux sont examinés en pré et post-opératoires (7 jours, 1-3-6 mois) avec l’angiographe HRA: filtres autofluorescent, bleu (red free), infra rouge; avec le SD-OCT Spectralis (Heidelberg) : coupes transverse (C scan) ou axiale (B scan). Les vidéos
peropératoires sont analysées rétrospectivement.
Résultats : L’évolution en terme d’acuité visuelle (+ 10 lettres ETDRS) et de diminution d’épaisseur rétinienne centrale (75 µm) sont comparables à M6 avec une récupération plus lente et moins de métamorphopsies après PLI, p<0,05.
Dans le groupe B un aspect de dissociation des fibres optiques (DONFL) en red free ou des ondulations de la couches
des fibres nerveuses sont observées respectivement chez 16/20 patients dans le groupe B pour 1/14 patient dans le
groupe A, P<0,01. Elles apparaissent après 1 mois sur tout le territoire de PLI et persistent au delà de 6 mois. Un
œdème arciforme des fibres nerveuses(SANFL) est observé chez 5/14 patients dans le groupe A pour 15/24 patients dans le groupe B, p<0,05 à M3. Il apparait dès la première semaine et disparait après 1 mois de suivi en laissant place à
une atrophie localisée. Les clichés en autofluorescence montrent un point sombre qui correspond à l’amorce du pelage sur la vidéo. L’analyse qualitative des B scan montrent plus de plis rétiniens (p<0,05) et de récidives (ns) dans le groupe A (2 et 7) par rapport au groupe B (1 et 0). A l’inverse, on retrouve plus de contact et trou rétiniens dans le groupe B (7 et 4) que dans le groupe A (3 et 0), ns.
Discussion : Le PLI semble induire des remaniements postopératoires spécifiques (DONFL) mieux mis en évidence par
le SD-OCT en reconstruction en face qu’en rétinophotographie. Il diminue les plis rétiniens et permet une amélioration fonctionnelle (métamorphopsies).
Conclusion : L’ablation d’ERM expose au risque de lésions rétiniennes atrophiantes (SANFL, trous) plus fréquents en cas de double pelage. Ainsi toutes les précautions doivent être prises en cas de PLI (colorant, instrument atraumatique,
amorce en temporal inférieur) pour limiter ces séquelles.
Communication orale
Rétine chirurgicale
108
Evaluation per-opératoire du décollement postérieur du vitré chez les patients myopes forts.
Posterior vitreous detachment in highly myopic eyes undergoing vitrectomy.
PHILIPPAKIS E*, COUTURIER A, GUALINO V (Paris), GAUCHER D (Strasbourg), GAUDRIC A, MASSIN P, TADAYONI R (Paris)
Introduction : Les patients myopes forts présentent une liquéfaction vitréenne prématurée et des aspects de
vitréoschisis rendant difficile l’évaluation clinique du décollement de la hyaloïde postérieure. Celui-ci est considéré comme survenant plus précocement que chez les emmétropes. L’analyse de la hyaloïde postérieure au cours d’une vitrectomie apparaît plus précise pour confirmer la présence d’un décollement postérieur du vitré (DPV) complet. L’objectif de l’étude était l’évaluation per-opératoire du DPV chez les yeux myopes forts nécessitant une chirurgie vitréo-rétinienne.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique incluant les yeux myopes forts (équivalent sphérique<-6,00D, longueur axiale>26mm) opérés de vitrectomie entre 2009 et 2012. Le critère principal était
l’évaluation du DPV complet confirmé en per-opératoire, avec ou sans utilisation de colorant ou de pelage.
Résultats : Quatre vingt seize yeux de 95 patients ont été inclus. Les indications chirurgicales étaient : membrane
épirétinienne, trou maculaire, fovéoschisis, décollement de rétine en distinguant les décollements rhegmatogènes de
ceux par trou maculaires. Un DPV complet a été identifié chez 52.1% des yeux avec un âge moyen de 62,15 ans. Ce
taux variait de façon significative selon les pathologies opérées (p<0,05). Il était plus élevé dans les décollements de
rétine rhegmatogènes et les membranes épirétiniennes (85% et 74,2% respectivement) et plus faible dans les
fovéoschisis et trous maculaires (14.3% et 10% respectivement). Il était de 42,9% dans les décollements par trou
maculaire.
Discussion : Dans notre étude, nous rapportons un taux de DPV complet de 52.1% dans une population de myopes
forts opérés par vitrectomie. Ce taux apparaît plus faible que ceux rapportés dans la littérature par les observations
cliniques et en imagerie, d’environ 70% après 60 ans chez les myopes forts. En effet, les anomalies rétiniennes et du cortex vitréen observées dans la myopie forte rendent difficile l’appréciation du statut de la hyaloïde postérieure. Par ailleurs, ce taux diffère de façon significative selon les pathologies. Notre étude retrouve un taux de DPV élevé dans les
décollements de rétine rhegmatogènes et les membranes épirétiniennes, proche de celui rapporté chez les
emmétropes. En revanche, ce taux apparaît faible dans les fovéoschisis et les trous maculaires du myope fort, soustendus par une pathogénèse différente et spécifique de la myopie forte.
Conclusion : Cette première étude per-opératoire du DPV chez les patients myopes forts a retrouvé un vitré encore
attaché dans la très grande majorité des fovéoschisis et des trous maculaires, tandis que le taux de DPV était proche
de celui des emmétropes dans les décollements de rétine rhegmatogènes et les membranes épirétiniennes.
Communication orale
Rétine chirurgicale
109
Œdème maculaire après chirurgie de membrane épirétinienne : incidence, facteurs de risque et traitements.
Cystoid macular edema after epiretinal membrane surgery: incidence, risk factors and treatments.
LEROY B*, SELTON J, CONART JB, HUBERT I, ANGIOI-DUPREZ K, BERROD JP (Vandoeuvre les Nancy)
Introduction : Définir l'incidence, les facteurs de risque et l’évolution sous traitement des œdèmes maculaires survenant après chirurgie de membrane épirétinienne.
Matériels et Méthodes : Étude rétrospective monocentrique concernant 637 patients consécutivement opérés de
membrane épi-rétinienne entre janvier 2011 et juillet 2013. Une phacoémusification simultanée de cristallin a été
associée chez 71% des patients. La vitrectomie transconjonctivale 23-gauge a été associée à un pelage systématique de
la membrane limitante interne après coloration au brillant blue G. Ont été exclus les patients aux antécédents
d’œdème maculaire diabétique, d’occlusion veineuse rétinienne ou de dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative.
Résultats : L'incidence des œdèmes maculaires post-opératoires associés à une baisse d'acuité visuelle a été de 3,0% (19/637). Le délai moyen de survenue de l'œdème maculaire était de 137 jours (+/-98 jours). Le principal facteur de risque était un antécédent de décollement de rétine (OR=9,1 p=0,01) alors que la chirurgie combinée de la cataracte
(OR=0,88 p=1) ou la présence d'une membrane épirétinienne controlatérale (OR=0,60 p=0,57) étaient sans influence.
La majorité des patients ont été traités par inhibiteur de l'anhydrase carbonique per-os, anti-inflammatoires nonstéroïdiens topiques et/ou corticoïdes topiques pendant en moyenne 176 jours (+/-87 jours) avec un gain d'acuité
visuelle de -0,08 logmar +/-0,29 (p=0,29). Six patients ont bénéficié d'injections intra-vitréennes ou sous conjonctivales
de corticoïdes avec un gain d'acuité visuelle de -0,27 logmar +/-0,18 (p=0,03). Quatre patients ont été traités par des
injections intra-vitréennes de Bevacizumab avec un gain d'acuité visuelle de -0,16 logmar +/-0.35 (p=0,14).
Discussion : L’apparition d’un œdème maculaire après chirurgie de membrane épimaculaire ne semble pas être favorisée par la chirurgie simultanée de la cataracte ni associée à la présence d’une membrane sur l’œil controlatéral.
Conclusion : L’incidence de l’œdème maculaire après chirurgie de membrane épirétinienne est de 3,0%. L’évolution anatomique et fonctionnelle a été le plus souvent favorable sous traitement local par corticoïdes.
Communication orale
Rétine chirurgicale
110
Prophylaxie du décollement de rétine au cours du syndrome de Stickler.
Retinal detachment prophylaxis in genetically confirmed Stickler syndrome.
ROTHSCHILD PR*, BURIN DES ROZIERS C, BARALE PO, LAPLACE O, AYELLO-SCHEER S, BOUHÉRAOUA N, BRÉZIN AP, VALLEIX S,
NEDELEC B, VIOT G, MONIN C (Paris)
Introduction : Le syndrome de Stickler (OMIM #609508) est une vitréo-rétinopathie héréditaire (VRH) de transmission
dominante autosomique. Le décollement de rétine (DR) fait toute la gravité de cette affection et touche de 50 à 75%
des patients. Il peut survenir à tout âge mais prédomine à l'adolescence. Le diagnostic génétique est désormais
performant et disponible en routine. Les données scientifiques concernant la prévention du DR dans cette pathologie
sont très limitées. Nous avons donc comparé différentes stratégies de prévention du DR au cours du syndrome de
Stickler génétiquement confirmé.
Matériels et Méthodes : Tous les patients suivis prospectivement par le Groupe Français d'Etude des VitréoRétinopathies Héréditaires (GFEVRH) et présentant des mutations dans les gènes COL2A1, COL11A1, COL9A1, ou
COL9A2 ont été inclus. Trois groupes de patients ont été comparés: absence de prévention du DR (CTL), rétinopexie
par laser ou cryothérapie (RP), et cerclage chirurgical (SB). Des courbes de survie sans DR selon la méthode de KaplanMeier ont été établies et comparées par le test du log-rank.
Résultats : Au total 66 yeux de 33 patients mutés dans le gène COL2A1 (n=28) ou COL11A1 (n=5) ont été étudiés. Les
caractéristiques démographiques et génotypiques étaient comparables entre les trois groupes. En résumé, l'âge moyen
était de 29,1 années (±18,2); le sexe ratio H/F de 0,8; l'équivalent sphérique de -6,3 dioptries (±5,4), et la longueur
axiale de 27,2 mm (±2,9). Le taux global de DR concernait, tous groupes confondus, 33/66 yeux (50%) avec un âge
moyen de survenue de 14 ans. Le taux de DR spécifique était de 25/45 (56%); 8/14 (57%) et 0/7 (0%) dans le groupe
CTL, RP et SB respectivement. Le test du log-rank était statistiquement significatif uniquement pour le groupe SB
contre CTL et/ou SB contre RP (p=0,03, test du log-rank, Figure). Le suivi moyen post prévention était de 10,6 années.
L'acuité visuelle moyenne en unités logMAR était respectivement de 0,3; 0,6; et 0,2. La phtyse du globe oculaire
concernait 15/45; 3/14; 0/7 yeux pour chaque groupe respectivement. Tous les patients présentant une cécité légale
bilatérale (n=3) n'avaient bénéficié d'aucune prévention. Aucune complication grave à long terme imputable aux
thérapeutiques préventives n'est survenue dans les groupes concernés.
Discussion : Cette étude confirme le taux élevé de DR dans le syndrome de Stickler en l'absence de prévention et
suggère un possible intérêt pour le cerclage chirurgical. Malgré le faible effectif, le phénotypage exhaustif, le suivi
prolongé et la confirmation moléculaire sont des points forts de cette étude. Le groupe rétinopexie ne comprenant
qu'un seul patient traité par cryothérapie 360° ne remet pas en cause son efficacité potentielle précédemment publié.
En revanche la rétinopexie par laser semble dans notre expérience inefficace et peut se compliquer de DR dans les
suites.
Conclusion : A l'ère du diagnostic moléculaire de certitude permettant de mieux cibler les candidats, la décision et la
détermination du meilleur traitement préventif reste un challenge dans le syndrome de Stickler.
Communication orale
Rétine chirurgicale
111
Résultats à un an du suivi de patients porteurs de membrane épirétinienne idiopathique sans indication opératoire.
Results at one year of follow-up of patients with an idiopathic epiretinal membrane without a surgical indication.
FERRERO A*, BONNABEL A, GASCARD L, BRON AM, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Objectif : Déterminer les modifications anatomiques et fonctionnelles rétiniennes initiales chez des patients porteurs
de membrane épirétinienne idiopathique (MER) sans indication opératoire.
Matériels et Méthodes : Etude monocentrique, prospective, portant sur 28 yeux de 28 patients présentant une MER
avec acuité visuelle supérieure ou égale à 8/10 à l’inclusion. Un examen clinique comprenant une acuité visuelle en ETDRS, un OCT spectral-domain (SD-OCT) ainsi qu’une micropérimétrie a été effectué à 0, 6 et 12 mois.
Résultats : A l’inclusion, l’acuité visuelle moyenne était de 85±4 lettres, la sensibilité maculaire de 14,3±1,3 décibels et l’épaisseur maculaire de 357±32 microns. Le nombre moyen de lésions rétiniennes en SD-OCT était de 2±1. A un an, seul le nombre de lésions rétiniennes retrouvées en SD-OCT était significativement augmenté (p=0.007). A un an, 4
patients avaient des lésions des couches rétiniennes externes.
Discussion : Cette étude a mis en évidence une augmentation des lésions rétiniennes en SD-OCT chez des patients
porteurs de MER sans indication opératoire avec le temps, associée à une stabilité des capacités fonctionnelles
mesurées notamment en micropérimétrie.
Conclusion : La combinaison de la micropérimétrie et du SD-OCT permet d’apprécier l’évolution naturelle, anatomique et fonctionnelle, de la souffrance rétinienne en rapport avec une MER.
Fin
Communication orale
Ophtalmologie pédiatrique
112
Trabéculotomie dans le glaucome congénital : efficacité et avantages.
Trabeculotomy in congenital glaucoma: efficiency and advantage.
MARTIN E*, PECHEREAU A, ORIGNAC I, LEBRANCHU P, LE MEUR G, WEBER M (Nantes)
Introduction : La trabéculotomie dans la prise en charge du glaucome congénital a progressivement été remplacée par
des techniques de chirurgie filtrante (sclérectomie profonde non perforante ou trabéculectomie). Pourtant, cette
chirurgie datant des années 60, possède de nombreux avantages et un taux de succès devant replacer cette technique
dans l’éventail des possibilités chirurgicales. Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité initiale et au long cours ainsi que les complications de la trabéculotomie afin d’en préciser la place dans la prise en charge des glaucomes de l’enfant. Matériels et Méthodes : Etude rétrospective incluant tous les enfants ayant bénéficiés d’une trabéculotomie de première intention entre janvier 2002 et janvier 2012 dans notre centre. Etude de leur présentation clinique (type de
glaucome, âge au diagnostic, critères de glaucome congénital : tonus oculaire, pachymétrie, longueur axiale), des
complications chirurgicales et de l’évolution clinique : reprise des traitements hypotonisant et nombre de réintervention pour chirurgie filtrante.
Résultats : 16 enfants présentant les critères cliniques confirmés sous anesthésie générale de glaucome congénital ont
bénéficiés d’une trabéculotomie de première intention. 13 enfants présentaient un glaucome bilatéral et 3 un glaucome unilatéral. 29 yeux ont bénéficié de cette technique chirurgicale. L’âge moyen de diagnostic et de la trabéculotomie était de 6 mois. L’examen préopératoire retrouvait un tonus moyen de 25,1 mmHg, une pachymétrie moyenne de 796µ et une longueur axiale moyenne de 21,4mm. Les complications per-opératoires retrouvées ont été :
1 échec de trabéculotomie nécessitant une conversion en trabéculectomie, 11 yeux /28 (soit 39%) ont présentés des
complications per-opératoires mineures : hernie de l’iris, petit hyphéma, nécessité d’iridectomie chirurgicale. 3 yeux ont présentés une bulle de filtration en post-opératoire. Aucune complication post-opératoire du segment postérieur
ni infection n’a été retrouvé. Un œil a évolué vers la phtyse. La durée moyenne de suivi a été de 67 mois (soit 5 ans et demi). La trabéculotomie a permis une diminution du TO initial dans 100% des cas avec un tonus moyen de 9,1 mmHg
au premier contrôle soit une diminution de 15,4 points du TO en moyenne (soit 64%). Sur les 26 yeux suivis en postopératoire (2 yeux perdus de vue), 16 (60%) n’ont pas nécessité de chirurgie filtrante complémentaire, 9 yeux (30%) ont du bénéficier d’une trabéculectomie dans un deuxième temps avec une durée médiane précédant la conversion de 5 mois. Pour les yeux non convertis, leur tonus moyen final est a 14mmHg, sans traitement hypotonisant pour 2/3
yeux.
Discussion : La trabéculotomie en première intention de chirurgie dans les glaucomes congénitaux primaires est
efficace dans près de 2 cas sur 3, avec de nombreux avantages : sécurité de la procédure, intégrité du globe oculaire,
absence de bulle de filtration et bien sur la possibilité de réaliser une trabéculectomie à distance si besoin.
Conclusion : Il semble donc important de reconsidérer cette technique chirurgicale comme une procédure de choix de
première intention dans les glaucomes congénitaux primitifs, permettant de se mettre à l’abri de nombreuses complications liées aux chirurgies filtrantes.
Communication orale
Ophtalmologie pédiatrique
113
Dépistage visuel précoce dans le nord de la France.
Early visual screening in the north of France.
DUMORTIER E*, ERNOULD F, SALLERON J, ROULAND JF, DEFOORT-DHELLEMMES S (Lille)
Introduction : Les déficits précoces de la fonction visuelle affectent en France jusqu’à 10% des enfants d’âge préscolaire. L’objectif de notre étude était d’évaluer les performances de notre programme départemental de dépistage des troubles visuels, instauré par l’APESAL. L’Association de Prévention et d’Education Sanitaire d’Actions Locales, s’adresse à toute la population d’enfants scolarisés en maternelle, âgés de 2 ans et demi à 4 ans. Œuvrant depuis 1986 dans le Nord de la France, il s’agit de la seule campagne de dépistage systématique en France.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective de 645 enfants, parmi les 1301, chez lesquels une anomalie visuelle
(déficit de l’acuité visuelle et/ou strabisme) a été dépistée par les orthoptistes de l’APESAL et qui ont consulté un ophtalmologiste pour confirmation diagnostique. Cette étude concerne les enfants âgés de 3 à 4 ans, scolarisés
pendant l’année scolaire 2009/2010, dans les circonscriptions de la métropole lilloise, soit 11 451 enfants au total. Le recours à différents tests statistiques a permis l’étude de ces données orthoptiques et ophtalmologiques.
Résultats : L’anomalie constatée a été confirmée par les ophtalmologistes dans 74% des cas. Parmi ces enfants, 78% n’avaient jamais eu d’examen ophtalmologique antérieur à l’APESAL. Parmi tous les enfants examinés 68% étaient amétropes, 31% anisométropes, 18% strabiques et 20% amblyopes. En termes de fréquences, les déficits visuels
toucheraient 8,4% des enfants âgés de 3 ans et demi dans la métropole lilloise, l’amblyopie 2,2%, les amétropies 7,7%, l’anisométropie 2,4% et le strabisme 1,7%.
Discussion : Le dépistage visuel précoce et la stratégie actuelle de dépistage par les orthoptistes de l’APESAL permettent avec efficacité la détection d’anomalies de l’acuité visuelle et/ou d’un trouble oculomoteur, même si certaines améliorations pourraient en augmenter la spécificité.
Conclusion : Notre étude a confirmé l’intérêt d’un dépistage visuel précoce répondant aux différents critères établis par l’Organisation Mondiale de la Santé. Reconnue pour ses actions de qualité en matière de dépistage, l’APESAL a permis, grâce à la réduction des délais de rendez-vous chez l’ophtalmologiste, la prise en charge précoce des facteurs amblyogènes (amétropie, anisométropie et strabisme) ainsi que de l’amblyopie à un stade encore accessible à une thérapeutique efficace.
114
Cataracte congénitale et du développement : suivi post-opératoire à long terme.
Long term follow up after surgery for congenital and developmental cataract.
FORTE R* (Salerno, Italie), TORRE A, MAGLI G, ESPOSITO F (Naples, Italie), MAGLI A (Salerno, Italie)
But : Evaluer les résultats fonctionnels à long terme après la chirurgie de la cataracte congénitale et du développement.
Matériels et Méthodes : Une étude rétrospective a été réalisée chez tous les patients avec une cataracte congénitale
et du développement observés dans le service de consultations externes de l'Unité d’Ophtalmologie Pédiatrique de l'Université Federico II de Naples, de l'Université de Salerno et en pratique privée entre 1996 et 2013. Le suivi
minimum pour l'inclusion était de 5 ans.
Résultats : Nous avons inclus 117 patients (58 femmes et 59 hommes, âge moyenne 1,36 ± 0,3 ans, 160 yeux) atteints
de cataracte congénitale et 73 patients (32 femmes et 41 hommes, âge moyenne 6,63 ± 0,7 ans, 121 yeux) atteints de
cataracte du développement. La durée moyenne du suivi post-opératoire a été de 9,26 ± 1,3 ans (5-14 ans). Après la
chirurgie de la cataracte du développement l’acuité visuelle de loin et de près était plus élevé (p = 0,001), de même que la présence de vision binoculaire (p = 0,001). Par contre, l'incidence de strabisme et le degré de myopisation était
mineur (p = 0,001 et p = 0,02, respectivement) par rapport aux patients opérés de cataracte congénitale. Le strabisme
a montré une plus grande incidence dans la cataracte congénitale (85,1% des patients atteints de cataracte
congénitale, 38,8% des patients atteints de cataracte du développement, p = 0,001). La présence de vision binoculaire
était significativement plus fréquente après chirurgie de la cataracte du développement (p = 0,001).
Discussion : A notre connaissance, ceci c'est l'une des rares études dans lesquelles une différenciation stricte a été
utilisé entre cataracte congénitale et du développement. Nous avons constaté que la vision de loin et de près était
meilleure après la chirurgie de la cataracte du développement.
Conclusion : Des meilleurs résultats fonctionnels ont été obtenus après chirurgie de la cataracte du développement
par rapport à la cataracte congénitale.
Communication orale
Ophtalmologie pédiatrique
115
Implantation "bag in the lens" dans les cataractes de l'enfant.
"Bag in the lens" implantation in pediatric cataracts.
COFFIN PICHONNET S*, LUX AL, DEGOUMOIS A, ASSAD M, HANSEN C, BILLOTTE C (Caen)
Introduction : Depuis 5 ans, les cataractes pédiatriques sont opérées au CHU de Caen, dès lors que c'est
techniquement possible, avec une implantation selon la technique "bag in the lens", sans vitrectomie antérieure
systématique.
Matériels et Méthodes : 22 yeux d'enfants âgés de 2,5 mois à 14 ans ont été opérés par cette technique. Celle-ci
repose sur la réalisation d'un capsulorrhexis antérieur et postérieur, centrés, et de diamètre calibré. L'implant est
"janté" entre les 2 capsules.
Résultats : Aucun enfant n'a été réopéré pour une opacification secondaire de l'axe visuel. Un enfant a présenté une
luxation postérieure de l'implant dans l'espace de Berger, imposant un repositionnement à J3.
Discussion : Cette technique d'implantation apparaît particulièrement intéressante chez l'enfant, dans la mesure où
elle permet d'éviter l'apparition d'une cataracte secondaire, et les phénomènes de cicatrisation du sac capsulaire.
Conclusion : Cette technique est devenue la procédure de référence pour les cataractes pédiatriques. Dans notre
expérience, il est possible d'implanter 85% des cataractes de l'enfant.
116
Incidence du strabisme et des troubles rétractifs chez les anciens prématurés. Résultats à 1 an.
Incidence of strabismus and refractive errors in pre-term children. One year results.
BARJOL A*, CHENY T, BUI QUOC E, CAPUTO G (Paris)
Introduction : Les anciens prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhées (SA) sont dépistés précocement après 4 semaine de vie à la recherche d’une rétinopathie. Mais un suivi à long terme est recommandé à la recherche de troubles réfractifs et/ou de strabisme.
Matériels et Méthodes : Etude prospective visant à examiner à 1, 3 et 6 ans les anciens prématurés du réseau perinat
NORD. Le terme et poids de naissance, ainsi que l’âge au moment de la première consultation ont été notés, ainsi que la présence d’un strabisme, ou d’une amblyopie . Une cycloplégie ainsi qu’un examen du fond d’œil ont également été réalisés.
Résultats : 129 patients ont été examinés depuis Juin 2012. Parmi les 99 patients nés ≤ 32 SA, 7 ont présentés un
strabisme et 12 ont eu une prescription de lunettes. Leur terme moyen de naissance était de 28+2 SA et leur poids de
naissance moyen était de 1058 grammes. L’âge moyen au moment de la première consultation était de 18 mois. 30 patients sont nés entre 32 et 36 SA, avec un terme moyen de 33+/-6 et un poids de naissance moyen de 1826
grammes Deux d’entre eux ont présentés un strabisme et 5 ont eu une prescription de lunettes à un âge moyen de 15 mois.
Discussion : L’incidence du strabisme et /ou des troubles réfractifs semble inférieur à ceux de la littérature parmi cette population.
Conclusion : Une meilleure connaissance de l’incidence du strabisme et /ou des troubles réfractifs, ainsi qu'un affinage des facteurs de risque chez les anciens prématurés sont nécessaires afin de mieux cibler les populations à risque.
Communication orale
Ophtalmologie pédiatrique
117
Implantation multifocale dans la cataracte de l'enfant en âge verbal.
Use of Multifocal IOLs in pediatric cataract.
PAYA C*, LEONI-MESPLIE S (Bordeaux), MORTEMOUSQUE B (Rennes), COLIN J, DELYFER M, KOROBELNIK J (Bordeaux)
Introduction : La chirurgie de la cataracte de l'enfant comporte deux enjeux principaux que sont la récupération de
l'amblyopie et la justesse du calcul d'implant. La multifocalité des implants actuels repose sur un compromis entre
qualité de vision et profondeur de champs. Ainsi, leur utilisation requérant un calcul d'implant juste est sujet à
controverse en ophtalmologie pédiatrique. Notre but a été d'évaluer les résultats visuels d'enfants ayant bénéficié
d'un implantation multifocale et de déterminer si celle-ci était associée à un risque accru d'amblyopie.
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique comparative portant sur des enfants âgés
de 3 à 15 ans opérés de cataracte au CHU de Bordeaux entre janvier 2000 et décembre 2012 et ayant bénéficié d'une
implantation mono ou multifocale. Etaient exclus les cas ou une autre pathologie pouvaient être à l'origine d'une
baisse d'acuité visuelle, soit les patients présentant une pathologie rétinienne, un glaucome, une uvéite ou une
pathologie systémique notamment neurologique. Les patients ont été répartis en deux groupes : implantation
monofocale et multifocale. Différents sous groupes ont été faits en fonction de l'âge ( plus et moins de 5 ans) ou de la
latéralité de l'atteinte.
Résultats : Nous avons inclus 69 yeux de 56 enfants. L'âge moyen était de 6,34 ans. Une implantation monofocale a été
réalisée sur 50 yeux et une implantation multifocale sur 19 yeux. Les acuités visuelles moyennes post-opértatoires à 1
mois (p=0,6), 3 mois (p=0,45), 6 mois (p=0,98), un an (p=0,57) et 2 ans (p=0,65) n'étaient pas significativement
différentes. Les proportions d'enfants dont les acuités visuelles étaient supérieures à 0,5 (p=0,56), supérieure à 0,8
(p=0,12) et égale à 1 (p=0,71) n'étaient pas significativement différentes. Vingt et un pourcent des enfants ayant une
implantation multifocale avaient une acuité visuelle de près non corrigée à Jaeger 1, 54% entre Jaeger 2 et Jaeger 4 et
21% supérieure à Jaeger 4. La correction additionnelle nécessaire était significativement inférieure chez les enfants
ayant bénéficié d'une implantation multifocale ( 1,25d vs 3d, p=0,003). Enfin les acuités visuelles de près corrigées
étaient équivalentes dans les deux groupes (p=0,76). Les résultats étaient meilleurs chez les enfants de plus de 5 ans
ou présentant une cataracte bilatérale, mais n'étaient pas différents en fonction de l'implantation ( respectivement
p=0,65 et p=0,43).
Discussion : Au cours de cette étude les résultats visuels après implantation multifocale étaient équivalents à ceux
obtenus après implantation monofocale avec une suivi de plus de 2 ans et l'implantation multifocale n'était pas
associée à un risque accru d'amblyopie. Il existe des bénéfices en terme de vision de près non corrigée avec près de
70% des enfants qui ont une acuité visuelle de près non corrigée supérieure à Jaeger 4. Néanmoins, les résultats de
chirurgie de la cataracte de l'enfant ne peuvent être jugés qu'a très long terme, une fois l'âge adulte atteint. Ainsi, les
effets d'une vision non optimale induite par les implants multifocaux sur un système visuel non mature sont encore
incomplètement résolus.
Conclusion : L'implantation multifocale n'est pas associée à un risque accru d'amblyopie post-opératoire et peut
permettre de diminuer la dépendance aux lunettes.
Communication orale
Ophtalmologie pédiatrique
118
Les traumatismes oculaires de l'enfant dans un service d'urgences ophtalmologiques.
Pediatric ocular injuries in an eye emergency department.
MAYOUEGO KOUAM J* (Rambouillet), EPÉE E (Yaoundé, Cameroun), AZRIA S (Villeneuve St Georges), OMGBWA A (Douala,
Cameroun), EBANA C (Yaoundé, Cameroun), CHERIFI M (Villeneuve St Georges)
Introduction : Les traumatismes oculo-orbitaires représentent une cause majeure de cécité monoculaire acquise chez
l’enfant. Ces traumatismes diffèrent de ceux de l’adulte par certains aspects de la prise en charge et du pronostic, notamment le risque d’amblyopie. Le but de cette étude était d’analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des traumatismes oculaires d’enfants reçus dans un service d’urgences ophtalmologiques francilien.
Matériels et Méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective et descriptive. Ont été inclus des enfants âgés de 0 à 15 ans, reçus pendant les gardes pour un traumatisme oculaire sur une période de 6 mois. Chaque enfant a bénéficié d’un examen ophtalmologique aussi complet que son état et sa coopération le permettaient. Les traumatismes oculaires
mécaniques et les brûlures oculaires chimiques ont été répartis respectivement selon la terminologie de Birmingham
et la classification de Dua. Le pronostic visuel a été mis en évidence par la meilleure acuité visuelle corrigée de l’œil atteint, mesurée à la fin de la prise en charge. Le niveau de déficience visuelle a été déterminé d’après la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé.
Résultats : Parmi les 586 enfants qui ont été reçus pendant la période d’étude, 265 ont consulté pour un traumatisme oculaire (45,22%). Le sex ratio était de 1,6/1. Les principaux lieux de survenue des traumatismes étaient la maison
(64,15%) et l'école (18,11%). Les traumatismes par coup d’ongle étaient les plus fréquents (12,45%). 59,24% des patients ont consulté dans un délai de 6 heures. Le siège prédominant des lésions était la cornée (44,40%). Les
traumatismes oculaires mécaniques représentaient 75% des cas, dont 196 cas de traumatismes à globe fermé et 2 cas
de traumatismes à globe ouvert. La fréquence des brûlures oculaires chimiques était de 6,41%. Les traumatismes
palpébraux et orbitaires ont été notés respectivement dans 22,6% et 2,26% des cas. Un traitement chirurgical a été
administré à 6,79% des patients. La fréquence de l’hospitalisation était de 3,01%, avec une durée moyenne de 3 jours. Après la prise en charge initiale aux urgences, 20,38 % des patients ont nécessité un suivi. Quatre enfants ont présenté
des séquelles, dont 2 taies cornéennes et 2 cataractes. Ces dernières ont eu une acuité visuelle finale correspondant à
une déficience visuelle moyenne. Aucun cas de cécité n’a été enregistré.
Discussion : La fréquence élevée de la pathologie traumatique oculo-orbitaire dans notre série pourrait s'expliquer par
son caractère de survenue brutal et accidentel amenant à une consultation en urgence. La plupart des traumatismes
sont survenus à la maison et à l’école, ce qui reflète la présence dans ces endroits de dangers potentiels, souvent méconnus ou négligés. Le faible taux de traumatismes à globe ouvert pourrait être lié au recrutement tout venant. En
effet, dans des études incluant uniquement les traumatismes sévères, ce taux peut atteindre 73,4%. Cette forme
clinique est associée à un pronostic péjoratif en raison du risque infectieux et des séquelles responsables de baisse
d’acuité visuelle et d’amblyopie. Peu d’enfants ont été hospitalisés. Ceci pourrait s’expliquer par la prédominance des traumatismes peu sévères.
Conclusion : Près de la moitié des enfants reçus aux urgences ophtalmologiques présentent un traumatisme oculaire.
La plupart de ces traumatismes sont évitables. Un accent doit être mis sur la prévention, à travers la sensibilisation des
parents et des éducateurs, et l’éducation des enfants sur les risques liés aux jeux brutaux ou à l’usage inapproprié des objets du quotidien. Une prise en charge adéquate en urgence permet d’améliorer le pronostic visuel. Communication orale
Ophtalmologie pédiatrique
119
Validation de la version française d’un questionnaire de qualité de vie de l’adulte strabique (AS-20).
Validation of the french translation of the health-related quality of life questionnaire for adult strabismus (AS-20).
LEBRANCHU P*, HODÉ F, ALBERT F, ANTHOINE E, PÉCHEREAU A (Nantes)
Introduction : Le retentissement psycho-social provoqué par un strabisme ne doit pas être sous-estimé. Un nombre
croissant d’études rapporte son impact négatif sur l’image de soi, les relations avec autrui ou la situation professionnelle. L’AS-20 est un questionnaire anglais standardisé mesurant précisément le retentissement psychosocial du strabisme chez l’adulte. Les 20 items ont été regroupés en 2 dimensions (une psychosociale, l’autre fonctionnelle). Une actualisation propose désormais 4 dimensions. Aucun questionnaire n’existe en langue française.
Matériels et Méthodes : La version française du questionnaire américain a été obtenue après une double traduction
(anglais-français puis français-anglais). 96 patients ont participé à l’étude, répartis en groupe 1 (38 strabismes), 2 (28 autres pathologies oculaires), et 3 (30 sujets normaux). Les patients strabiques présentaient une exotropie (21), une
ésotropie (10) ou une microtropie (7). L’acuité visuelle moyenne des groupes 1 et 2 étaient comparables. La passation du questionnaire a été réalisée dans des conditions standardisées. Pour chaque item, 5 réponses sont proposées,
permettant d’obtenir un score moyen pour chaque dimension et pour la globalité du questionnaire. L’analyse psychométrique de l’échelle a d’abord été réalisée en 2 puis en 4 dimensions. La validité et la fiabilité du questionnaire ont été étudiées statistiquement.
Résultats : La comparaison des scores de l’échelle en 2 dimensions a permis de distinguer significativement chacun de nos groupes (p<0,001). Les scores moyens les plus bas ont été observés en cas de strabisme (61,3 ± 15,1) par rapport
aux autres pathologies oculaires (75,8 ± 14,4) et aux sujets normaux (92,2 ± 8,1). La consistance interne du
questionnaire était bonne (coefficient alpha de Cronbach > 0,9 pour chaque dimension et le score global). La
reproductibilité était correcte (Intra Class Coefficient > 0,7). L’analyse psychométrique de l’échelle en 4 dimensions a été effectuée en retirant 2 items et en regroupant les 18 autres sur 4 dimensions. Elle a confirmé la ségrégation des
groupes en fonction des scores moyens, la consistance interne, la validité et la reproductibilité du questionnaire.
L’analyse factorielle confirmatoire a été améliorée en utilisant 4 dimensions au lieu de 2 (CFI respectivement égales à 0,941 et 0, 794).
Discussion : La version française de l’AS-20 permet de mesurer le retentissement d’une pathologie ophtalmologique sur la qualité de vie. Les scores obtenus sont significativement moins bons en cas de strabisme, par rapport à une
autre pathologie ophtalmologique. Comme dans la version américaine, les indices de fiabilité et de validité du
questionnaire sont bons avec l’analyse en 2 dimensions. L’analyse en 4 dimensions rend la modélisation statistique plus robuste. La reproductibilité doit cependant être confirmée en augmentant l’échantillon, et un effet plafond au niveau des réponses pourrait être évité en regroupant les deux modalités les moins souvent répondues. La qualité de
vie semble impactée par l’importance de la déviation, la présence d’une diplopie ou d’une baisse profonde de l’acuité Conclusion : La version française de l’AS-20 mesure la qualité de vie des patients strabiques. Nous disposons désormais d’un outil supplémentaire pour quantifier le retentissement de la maladie et analyser l’efficacité des traitements proposés. Cet outil permet également de se comparer à la littérature anglo-saxonne.
Fin
Communication orale
Surface oculaire
120
Influence de la sécheresse oculaire sur la fonction visuelle au cours de la conduite automobile.
The impact of dry eye disease on vision-related driving ability.
DESCHAMPS LEFEVRE N*, RICAUD X, RABUT G, LABBÉ A, BAUDOUIN C, DENOYER A (Paris)
Introduction : Évaluer l’impact de la dégradation de la qualité de vision sur les capacités de conduite des patients atteints de sécheresse oculaire.
Matériels et Méthodes : Une étude clinique prospective a été réalisée sur 20 patients atteints de syndrome sec et 20
témoins appariés. La fonction visuelle a été évaluée grâce à l’utilisation d’un simulateur de conduite automobile spécifiquement développé pour l’analyse de la fonction visuelle : des cibles lumineuses d’intensité croissante et de distribution spatiale aléatoire étaient affichées au cours d’un parcours de conduite. Parallèlement, une mesure de la dynamique des aberrations optiques, une évaluation de la qualité de vision subjective (questionnaire OSDI) et un
examen clinique ont été réalisés. Les données fournies par la simulation (nombre de cibles vues, position et temps de
réponse) ont été comparées entre les groupes et mises en relation avec les autres données recueillies.
Résultats : Le pourcentage de cibles manquées ainsi que le temps de réponse moyen étaient significativement
augmentés chez les patients atteints de sécheresse en comparaison avec les témoins (p<0,01). Plus spécifiquement, la
fonction visuelle des patients atteints de sécheresse était plus altérée dans certaines conditions de conduite comme
l’approche d’un carrefour ou d’un rond-point. Chez ces patients, le temps de réponse était corrélé positivement avec l’index de progression des aberrations optiques (p<0,01) et avec le score « symptômes » de l’OSDI (p<0,05).
Discussion : Le syndrome sec est une pathologie qui affecte des millions de patients, la majorité d’entre eux se plaignent d’inconfort visuel et de gêne pour les activités de la vie quotidienne. La dégradation de la qualité de vision liée à la sécheresse oculaire semble directement associée à une diminution des capacités de conduite.
Conclusion : Cette étude démontre objectivement l’impact des altérations du film lacrymal et des aberrations optiques sur une activité de la vie quotidienne chez les patients atteints de sécheresse oculaire. Ce nouveau moyen d’évaluation offre une analyse spécifique et objective de la sévérité de la pathologie et de son impact.
121
Intérêt du microscope confocal dans l'exploration de la blépharite et de la meibomite.
Blepharitis and meibomianitis diagnosis by in vivo confocal microscopy.
RANDON M*, LIANG H, EL HAMDAOUI M, TAHIRI R, DENOYER A, LABBÉ A, BAUDOUIN C (Paris)
Introduction : La blépharite à Demodex et la dysfonction meibomienne sont souvent impliquées dans les maladies de
la surface oculaire. Le diagnostic classique de l'infection à Demodex est réalisé par l'analyse au microscope optique des
cils épilés. Le dysfonctionnement meibomien est de diagnostic difficile à l'examen à la lampe à fente. L'utilisation du
microscope confocal pourrait améliorer ces diagnostics.
Matériels et Méthodes : Des Demodex ex vivo furent imagés avec le microscope confocal. Quatre patients sains et sept
patients atteints de sécheresse oculaire furent examinés par une microscopie confocale de la paupière inférieure
(comprenant les follicules ciliaires et les glandes de meibomius). Ils subirent une épilation suivi d'un examen au
microscope optique pour la recherche de Demodex.
Résultats : La microscopie confocale retrouva 100% d'infection à Demodex chez les patients symptomatiques et 25%
chez les patients asymptomatiques alors que la technique originale ne retrouva respectivement que 85% et 0%.
Demodex brevis et les larves de Demodex résidant majoritairement dans le follicule étaient mieux vus grâce à la
microscopie confocale. L'infection à Demodex était souvent associée à une meibomite ou une atrophie glandulaire
chez les patients symptomatiques (85%).
Discussion : A notre connaissance, cette étude est la première description ex-vivo et in-vivo de l'infection à Demodex
réalisée par microscopie confocale.
Conclusion : L'analyse au microscope confocal est fiable et efficace concernant le diagnostic de la blépharite antérieure
à Demodex et du dysfonctionnement meibomien.
Communication orale
Surface oculaire
122
Evaluation du danger et du risque d’irritation oculaire induits par les produits de nettoyage/ désinfection pour
lentille de contact (avec la nouvelle norme S11-820).
Hazard and risk assessment of ocular irritation induced by contact lens multipurpose solutions (with new S11-820 st
RAT P*, WARNET JM, DUTOT M (Paris)
Introduction : À leurs sorties, les produits multifonctions pour lentilles de contact (MPS) ont revendiqué être des
produits de rinçage inertes. À l’époque, il n’existait pas de tests standardisés et normalisés pour vérifies ces revendications. Depuis lors, différentes études ont évoqué des problèmes de cytotoxicité qui pourrait expliquer bon
nombre d’intolérance aux lentilles de contact. La nouvelle norme S11-820 nous permet maintenant de contrôler clairement les revendications des produits multifonctions.
Matériels et Méthodes : le danger d’irritation oculaire (norme S11-820) a été évalué avec les 6 principaux produits pour lentilles de contact (A,B,C,D,E, F) du marché, sur des cellules oculaires humaines (cornée HCE). Les mécanismes
de nécrose (viabilité cellulaire, intégrité membranaire) et d’apoptose (condensation de la chromatine) ont été explorés.et quantifiés par cytofluorimétrie. L’évaluation du risque a été effectuée selon le protocole de la FDA (1994) en analysant le passage des produits multifonctions de lentille de contact (Acuvue Advance ®) sur les modèles
cellulaires oculaires.
Résultats : Des mécanismes de cytotoxicité ( irritations, nécrose, apoptose) ont significativement été observés avec
tous les produits testés . Le risque de passage de la lentille sur l’œil étant observé avec tous les produits. On observe aussi l’activation dans les « lipid raft domain » , de récepteurs de mort et de dégénérescence cellulaire (P2X7), à l’origine d’une déstructuration de la surface oculaire.
Discussion : La cytotoxicité des produits multifonctions peut ainsi précéder et favoriser les infections oculaires graves
en altérant les systèmes de défense (inflammasome, ßdefensin) et l’intégrité de la surface oculaire. En effet, ces agents pathogènes ne peuvent généralement pas spontanément pénétrer au travers de la surface oculaire saine.
Conclusion : il apparaît clairement que les produits pour lentilles de contact ne peuvent pas revendiquer d’être des produits de rinçage inertes car le danger et le risque de cytotoxicité avec irritation oculaire (nécrose et apoptose)
apparaissent pour la majorité des produits testés. Comme nous l’avons déjà montré (ref), le rinçage des produits multifonctions par un produit de rinçage réellement inerte, permet de limiter significativement la cytotoxicité de ces
produits, et les risques d’infection oculaire associés. Dans tous les cas d’intolérance et d’infections oculaires liés au port de lentilles de contact, les notifications en matériovigilance sont préconisées, car obligatoires pour tous les
professionnels de santé.
Communication orale
Surface oculaire
123
Dysfonctionnement meibomien : comparaison des moyens modernes de prise en charge.
Meibomian gland dysfunction: a comparative study of modern treatments.
BAUMANN A* (Brunstatt), COCHENER B (Brest)
Introduction : Le but de notre étude est d'évaluer un nouveau dispositif permettant de chauffer et de masser les
paupières en un traitement unique de douze minutes comparé à un masque chauffant utilisé de façon quotidienne.
Matériels et Méthodes : 30 patients ont été randomisés en deux groupes: le 1er a eu un traitement par MeiboPatch®
de façon quotidienne pendant trois mois alors que le 2ème a eu un traitement unique par LipiFlow®. L’évaluation a porté sur une approche classique mais aussi sur une approche moderne de la surface oculaire (interférométrie de la
couche lipidique par Lipiview®, analyse du film lacrymal par Oquas®, osmolarité par TearLab®)) avant le traitement,
puis un mois et trois mois après.
Résultats : Les deux traitements s’avèrent être efficaces avec quasiment trois fois plus de glandes de Meibomius fonctionnelles à 3 mois dans le groupe LipiFlow et quasiment deux fois plus dans le groupe Meibopatch (p < à 0,05)
mais le LipiFlow permet une amélioration plus rapide dès le premier mois de traitement. Les scores fonctionnels et les
tests classiques d’exploration de la surface oculaire hormis le Schirmer subissent également une amélioration significative dans les deux groupes après les trois mois de traitement.
Discussion : Dans notre étude, les deux groupes de l’étude ne sont pas homogènes à la base bien que randomisés. Avant tout traitement, l’atteinte est plus sévère dans le groupe LipiFLow.
Conclusion : La combinaison de chaleur appliquée sur la surface interne de la paupière, avec l'expression simultanée
des glandes, au cours d'un seul traitement de 12 minutes montre une grande efficacité dans le traitement des
dysfonctions des glandes de Meibomius. Alors que les résultats des deux groupes étaient excellents, et la poursuite de
l'hygiène palpébrale restant conseillée, l'avantage d'être en mesure de régler les problèmes potentiels de compliance
est important. La commodité d'un seul traitement par rapport à un traitement quotidien s'est avérée hautement
souhaitable et un soulagement bienvenu dans la vie trépidante de nos patients.
124
Allergies oculaires sévères : lesquelles et pourquoi ?
Severe ocular allergies: which ones and why?
HOANG XUAN T* (Paris)
Introduction : Les formes cliniques d'allergie oculaire sont nombreuses. Si les conjonctivites saisonnières et
perannuelles ne compromettent jamais la vision, il n'en est pas de même de la kérato-conjonctivite vernale (KCV) et de
la kérato-conjonctivite atopique (KCA). Le but de cette étude est d'analyser les formes graves et de déterminer les
raisons d'un retard diagnostique et/ou d'un défaut à initier un traitement approprié.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective: période d'inclusion et de suivi: 2007-2013; recrutement hospitalier et
cabinet privé; KCV et KCA sévères. Critères de gravité : KCV : pannus vasculaire , pseudo-gérontoxon, ulcère vernal,
plaque vernale, kératopathie superficielle altérant la vision, forme limbique, risque d'amblyopie. KCA :
néovascularisation cornéenne, pseudo-gérontoxon, ulcères cornéens, syndrome de déficience des cellules souches
limbiques, fibrose conjonctivale.
Résultats : KCV: 11 enfants (5-11 ans). KCA: 5 adultes (32-52 ans). Durée moyenne d'évolution avant inclusion dans
l'étude: KCV 2 ans 1/2; KCA 7ans. Analyse des raisons ayant amené à découvrir les patients à un stade sévère de la
maladie : KCV: retard diagnostique voire diagnostic méconnu : 3 (27%) ; traitement trop différé ou inapproprié: 11
(100%), KCA : retard diagnostique voire diagnostic méconnu et traitement trop différé ou inapproprié: 5 (100%). Les
complications sont analysées cas par cas.
Discussion : L'analyse de ces observations révèle que la survenue de formes graves de KCV résulte surtout d'une prise
en charge mal adaptée de la maladie. Cela pourrait être dû à la difficulté plus grande qu'il y a à examiner ces enfants
qui auraient aussi tendance à "habituer" l'ophtalmologiste à leur maladie en le faisant rentrer dans une routine
d'examen. A l'inverse la KCA est victime d'une méconnaissance diagnostique qui retarde la mise en œuvre d'un traitement approprié et favorise la iatrogénicité.
Conclusion : Une analyse attentionnée de la surface oculaire lors de chaque examen des patients souffrant de KCV et
de KCA devrait réduire l'incidence des formes graves de ces maladies.
Communication orale
Surface oculaire
125
Rôle de l’Azythromycine dans le traitement des dysfonctionnements meibomiens (DGM) de l’enfant.
Role of Azythromycin in the treatment of children meibomian gland disease.
LAZREG S*, ZEGGANE S (Blida, Algérie), ZIANI A (Beni Slimane, Algérie)
Introduction : Les dysfonctionnements meibomiens de l’enfant sont très fréquents et peuvent entrainer de graves complications cornéennes dans leur forme sévère.
Matériels et Méthodes : Etude prospective réalisée entre Mai 2011 et septembre 2013 sur 85 cas de DGM de l’enfant, tout les patients ont reçu de l’Azythromycine (2 instillation /jour pendant 5jours , pendant 3 mois ) et Dexamétasone (6 à 8 instillations/jour pendant une semaine le 1er mois) associés à une hygiène palpébrale quotidienne (manuelle ou
lunettes chauffantes), avec des contrôles à J0, J7, J30 et J90, avec examen de la surface oculaire (paupières, BUT,
conjonctive et atteintes cornéennes)et photos à chaque visite.
Résultats : Les enfants étaient âgés entre 18mois et 16 ans, avec une moyenne de suivi de 7.5 mois, à la 1ère
consultation, 100% des enfants avaient déjà reçu différents traitements par d’autres ophtalmologistes, les atteintes cornéennes étaient présentes chez 80% des enfants, sévères dans plus de la moitié des cas (ulcères, néo vaisseaux,
kératites phlycténulaires). Une nette régression des signes fonctionnels a été observée dans tout les cas à J7, une
amélioration des atteintes cornéennes à été observée dans 80% des cas à J60, avec persistance de cicatrices
cornéennes dans seulement 9 cas. L’hygiène des paupières avec lunettes chauffantes a donné de meilleurs résultats que la manuelle, dans 7 cas nous avons été obligés de prescrire de l’azythromycine au-delà des 3 mois.
Discussion : les traitements antérieurs étaient inefficaces car souvent nombreux ou inappropriés. La spectaculaire
amélioration des signes fonctionnels était probablement due à l’effet anti-inflammatoire de la Dexamétasone, la compliance au traitement était parfaite grâce au nombre réduit d'instillations.
Conclusion : L'Azythromycine constitue un traitement révolutionnaires des dysfonctionnements meibomiens de part
sa facilité d'utilisation et l'absence d'effets secondaires.
126
Apport de la microscopie confocale et de la détection immunocytochimique des kératines de la surface oculaire
dans le diagnostic paraclinique du déficit en cellules souches limbiques.
Cytokeratin expression and in vivo confocal microscopy in diagnosis of limbal stem cell deficiency.
POLI M*, DAMOUR O, ROVERE M, BURILLON C (Lyon)
Objectif : Evaluer l’apport de la détection des cytokératines de la surface oculaire et de la microscopie confocale dans le diagnostic du déficit en cellules souches limbiques (DCSL).
Matériels et Méthodes : 10 yeux de 7 patients cliniquement suspects de DCSL ont été inclus de façon prospective et
monocentrique. Une impression cytologique (IC) ainsi qu’une microscopie confocale (MC) ont été réalisées au niveau de la cornée centrale. Après qualification sur tissus sains, l’expression des kératines K7, K12, K13 et K19 était étudiée sur les cellules cornéennes pathologiques recueillies.
Résultats : Chez le sujet sain, K7 et K13 sont présents dans l’épithélium conjonctival et absents de l’épithélium cornéen. K19 est présent dans l’épithélium conjonctival et dans les cellules basales de l’épithélium cornéen limbique, mais absent de la cornée centrale. K12 est absent dans l’épithélium conjonctival et présent dans l’épithélium cornéen central et périphérique. Les IC de patients suspects de DCSL expriment de façon systématique K7, K13 et K19. K12 est
exprimé dans les formes cliniques légères à modérées de DCSL. La MC met en évidence chez tous les patients suspects
de DCSL des signes de métaplasie conjonctivale (présence de cellules à mucus, de néo-vaisseaux cornéens), une
inflammation cornéenne stromale et une fibrose sous épithéliale, et chez les patients cliniquement porteurs d‘une forme légère à modérée de la maladie, un épithélium de type cornéen est mis en évidence.
Discussion : Cette étude démontre l’intérêt de la détection immunocytochimique des kératines de la surface oculaire et de la MC dans le diagnostic positif du DCSL.
Conclusion : Après IC cornéenne, la détection de K7, K13 et K19, marqueurs de différentiation conjonctivale, confirme
le diagnostic de DCSL. L’expression de K12, marqueur de différentiation cornéenne, est en faveur d’une forme légère à modérée de la maladie. Il existe une forte concordance de ces résultats avec les données de la MC.
Communication orale
Surface oculaire
127
Ptérygoïdes cornéennes et rosacée oculaire : à propos de 27 cas.
Corneal pterygoids in ocular rosacea: about 27 cases.
DOAN S*, GABISON EE, ELLUARD M, BEN M'HAMED M, COCHEREAU I (Paris)
Introduction : La rosacée oculaire induit une inflammation chronique potentiellement responsable d’une insuffisance limbique localisée qui se traduit le plus souvent par un petit pannus néovasculaire inférieur, et plus rarement par de
véritables ptérygoides. Nous décrivons une série de 28 patients atteints de rosacée et suivis pour ptérygoides
cornéennes.
Matériels et Méthodes : Dans cette étude rétrospective, les éléments suivants ont été recueillis à partir de
l’observation et des photographies systématiques : données épidémiologiques, acuité visuelle, astigmatisme cornéen, atteintes cornéennes associées, nécessité d’une chirurgie et évolution. Les ptérygoides ont été gradées en 4 stades en fonction de leur distance par rapport au centre cornéen.
Résultats : La série comprenait 11 hommes, 16 femmes, d’âge moyen 58±14 ans (de 29 à 77 ans). L’atteinte était bilatérale dans 14 cas et unilatérale dans 13 cas, soit 41 yeux au total. Les ptérygoïdes s’approchaient ou envahissaient l’aire pupillaire dans 23 yeux (grade 3 ou 4 – 56%). L’acuité visuelle finale était inférieure ou égale à 7/10 dans 7 yeux (17%), alors que l’astigmatisme cornéen était supérieur ou égal à 1,5 dioptries dans 20 yeux (49%). Ont également été notés : des kystes limbiques au sein de la ptérygoïde dans 41%(17 yeux), une pseudo-dégénérescence de Terrien (17%,
n=7), des nodules de Salzmann (15%, n=6), une insuffisance limbique importante (10%, n=4) et des cicatrices d’infiltrats catarrhaux (7%, n=3). Le traitement médical reposait sur les soins des paupières, les lubrifiants, une antibiothérapie
locale ou systémique, voire la ciclosporine locale. L’astigmatisme a nécessité une correction par verres scléraux dans 5 yeux. Une chirurgie d’exérèse a été nécessaire pour 8 yeux (20%) pour lesquels existait une menace visuelle. Il n’y a eu aucune récidive significative sauf dans un seul cas chez un patient qui avait été perdu de vue. Cependant, une fibrose
cornéenne centrale restait significative dans 4 yeux.
Discussion : La ptérygoïde cornéenne représente une complication rare de la rosacée oculaire et très peu décrite dans
la littérature. Elle peut menacer la vision par une évolution centrale et un astigmatisme induit qui sont fréquents. La
chirurgie a cependant un bon pronostic.
Conclusion : Le diagnostic de ptérygoïde au cours de la rosacée oculaire impose une surveillance oculaire régulière afin
de dépister une évolution défavorable qui n’est pas rare. Une prise en charge médicale, voire chirurgicale adaptées, sont nécessaires afin de limiter l’évolutivité. L’astigmatisme irrégulier et l’envahissement de l’aire pupillaire restent de gestion difficile.
Communication orale
Surface oculaire
128
Evaluation de la meibographie en OCT chez les patients atteints de dysfonctionnements des glandes de Meibomius.
Evaluation of Optical Coherence Tomography meibography in patients with meibomian gland dysfunction.
LABBE A* (Paris), ZHOU M, ZHANG Y, PAN Z, SUN X (Beijing, Chine), BAUDOUIN C (Paris), LIANG Q (Beijing, Chine)
Introduction : Les dysfonctionnements des glandes de Meibomius (DGM) représentent une des principales étiologies
de la sécheresse oculaire. Leur évaluation clinique reste néanmoins limitée par l’absence de critère d’analyse spécifique. L’objectif de cette étude était d’évaluer une nouvelle technique d’évaluation des glandes de Meibomius, la meibographie en tomographie en cohérence optique (OCT-M).
Matériels et Méthodes : Vingt-quatre patients atteints de DGM et 15 sujets normaux ont été inclus dans cette étude.
Tous les sujets ont bénéficié d’une évaluation des symptômes associés aux pathologies de la surface oculaire (OSDI, Ocular Surface Disease Index), d’une analyse de la couche lipidique du film lacrymal en interférométrie, d’une mesure du temps de rupture du film lacrymal (BUT), d’un test de Schirmer et d’une score clinique d’évaluation des DGM. Les changements morphologiques des glandes de Meibomius ont été évalués en OCT-M ainsi qu’en meibographie à infrarouge.
Résultats : L’OCT-M permettait de visualiser l’orifice ainsi que le corps des glandes de Meibomius. Les patients atteints de DGM présentaient des altérations significatives des paramètres évalués en OCT-M par rapport aux sujets normaux :
une diminution de la largeur moyenne (P = 0,003) et de l’épaisseur moyenne des glandes (P = 0,039). Il n’y avait pas de différence significative concernant le nombre d’orifices et le nombre de glandes entre les deux groupes (P = 0,101 et P = 0,051, respectivement). Chez les patients atteints de DGM, le nombre de glandes était inversement corrélé à l’âge (r = -0,338, P = 0,035). Les symptômes d’atteinte de la surface oculaire étaient corrélés à l’épaisseur moyenne des glandes de Meibomius (r = 0,340, P = 0,034) et le BUT était corrélé à la largeur moyenne de ces glandes (r = -0,412, P =
0,009). Enfin, la largeur moyenne des glandes était aussi corrélée au score clinique d’évaluation des DGM (r = 0,334, P = 0,038).
Discussion : L’évaluation de la morphologie et de la fonctionnalité des glandes de Meibomius sont limitées en pratique clinique. De même, il n’existe actuellement pas de définition consensuelle des stades de sévérité des DGM. L’OCT-M pourrait être une alternative à la meibographie pour l’analyse morphologique des glandes de Meibomius et l’évaluation des DGM.
Conclusion : En OCT-M les patients atteints de DGM présentent des altérations significatives des glandes de
Meibomius. Cette nouvelle application de l’OCT de segment antérieur pourrait constituer une méthode objective et non invasive d’évaluation morphologique des glandes de Meibomius. Communication orale
Surface oculaire
129
Cystinose : Corrélation entre la photophobie et la densité des cristaux cornéens évaluée en microscopie confocale in
vivo et en OCT du segment antérieur.
Cystinosis: Correlation between the photophobia and the corneal crystals evaluated by in vivo confocal microscopy a
LIANG BOUTTAZ H*, BAUDOUIN C, TAHIRI R, BRIGNOLE-BAUDOUIN F, LABBÉ A (Paris)
Introduction : La cystinose est une maladie orpheline responsable de dépôts cornéens de cristaux de cystine. Le but de
ce travail était d’analyser la relation entre la photophobie et la densité des cristaux cornéens évaluée en microscopie confocale in vivo (IVCM) et en OCT de segment antérieur (OCT-SA) chez des patients atteints de cystinose.
Matériels et Méthodes : Quarante deux yeux de 21 patients atteints de cystinose et âgés entre 6 et 65 ans ont été
inclus dans cette étude prospective. Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet incluant une évaluation objective (0-4) et subjective (0-4) de la photophobie, un examen biomicroscopique avec une cotation
de la densité des cristaux selon un score photographique (score de Gahl), et une mesure de la pachymétrie et de la
profondeur des cristaux (PC) au niveau de la cornée centrale en OCT-SA. Une quantification de la densité des cristaux
cornéens (score IVCM), de la densité des cellules inflammatoires et une analyse de l’atteinte des nerfs cornéens ont également été réalisées en IVCM au centre de la cornée.
Résultats : Les scores moyens de photophobie objective et subjective étaient de 1,62 ± 1,48 et 2,00 ± 1,32,
respectivement, Le ratio moyen de la PC/pachymétrie était de 49,21 ± 26,69 % (de 11,45% à 91,81 %). Le score IVCM
moyen était de 8,87 ± 4,23 et le nombre moyen de cellules inflammatoires était de 171,13 ± 151,81 cellules/mm2.
L’atteinte des nerfs cornéens prédominait dans la couche de Bowman et au niveau de la membrane basale. Il existait une forte corrélation entre le score subjectif et le score objectif de la photophobie (P<0.0001). Par ailleurs, les deux
scores de photophobie étaient significativement corrélés au score IVCM représentant la densité des cristaux cornéens
(P<0.0001). Enfin, la photophobie (objective et subjective) était également corrélée au nombre de cellules
inflammatoires (P<0.0001), et au niveau d’atteinte des nerfs cornéens (P<0.01) au niveau de la cornée centrale.
Discussion : Les dépôts cornéens de cystine sont la principale complication ophtalmologique de la cystinose. Le
développement de nouveaux outils d’imagerie de la surface oculaire et de la cornée en particulier permet aujourd’hui une quantification précise de ces dépôts. Au delà de la simple quantification, l’IVCM et l’OCT-SA offrent aussi une analyse de l’infiltration de cellules inflammatoires et de l’atteinte nerveuse qui résulte de ces dépôts cornéens.
Conclusion : Chez les patients atteints de cystinose, la photophobie semble liée non seulement à la densité des cristaux
cornéens mais aussi à l'infiltration de cellules inflammatoires et aux altérations nerveuses au niveau de la cornée.
Fin
Communication orale
Glaucome 1
130
Dégénérescence kystique de la nucléaire interne en région maculaire dans le glaucome : Analyse en B-scan et OCT «
en face ».
Inner Nuclear layer Cystic degeneration in the macular area of glaucomatous patients: B-Scan and OCT "en face" an
EL MAFTOUHI QUARANTA A*, PUECH M, DENOYER A, BAUDOUIN C (Paris)
Introduction : Nous rapportons et décrivons des anomalies pseudo-kystiques de la couche nucléaire interne de la
rétine maculaire, mises en évidence en OCT, chez les patients glaucomateux.
Matériels et Méthodes : Dans le cadre de leur suivi pour le glaucome, 500 patients bénéficiaient d’un examen OCT pour mesurer l’épaisseur des fibres optiques péri-papillaires ainsi que l’épaisseur du complexe ganglionnaire maculaire (GCC). Ceux qui présentaient des altérations visibles sur les scans de l’OCT maculaire étaient en plus soumis à un examen en OCT « en face » et à un champ visuel central 10-2.
Résultats : Nous avons isolé 30 patients présentant des espaces pseudo-kystiques localisés dans la nucléaire interne en
région maculaire. Ces kystes présentaient un aspect hyporéflectif, fusiforme, et leur taille variait de 15 à 25 microns,
proportionnellement à l’épaississement de la nucléaire interne. Les kystes de la nucléaire interne étaient toujours associés à un amincissement de l’épaisseur du complexe des cellules ganglionnaires et de la couche des fibres optiques péripapillaires. L’OCT en face mettait en évidence la distribution des kystes en région maculaire, qui prenaient l’aspect de ponctuations hyporéflectives nombreuses et dont la localisation en OCT « en face » correspondait précisément au
déficit fonctionnel enregistré au champ visuel central 10-2.
Discussion : La présence de pseudo-kystes de la nucléaire interne maculaire pourrait être l’expression clinique d’une dégénérescence trans-synaptique rétrograde qui débuterait par l’amincissement de l’épaisseur du complexe des cellules ganglionnaires dans les neuropathies optiques glaucomateuses. Les cellules de Müller avec leur position
transversale dans la rétine sensorielle, pourraient jouer dans cette dégénérescence des couches de la rétine les plus
superficielles jusqu’à la couche nucléaire interne. Conclusion : La présence de pseudo-kystes de la nucléaire interne, identifiés en OCT dans l’aire maculaire, révèle une neuropathie optique glaucomateuse associée à des scotomes péri-fovéaux au champ visuel central. Cette nouvelle
entité doit être reconnue mais différenciée d’autres pathologies avec des cavités liquidiennes dans la rétine neurosensorielle.
Communication orale
Glaucome 1
131
Etude prospective observationnelle des atteintes ophtalmologiques d'une cohorte de patients atteints de
neuropathie amyloïde héréditaire liée à la transthyrétine : méthodologie et caractéristiques initiales.
Design and baseline characteristics for a prospective cohort study for ocular features of Familial Amyloid Polyneurop
MENEY J*, BARREAU E, MINCHEVA Z, THEAUDIN M, CAUQUIL C, LABEYRIE C, KASWIN G, ADAMS D, LABETOULLE M, ROUSSEAU A
(Le Kremlin Bicêtre)
Introduction : La neuropathie amyloïde héréditaire liée à la transthyrétine (NAH-TTR) est une maladie génétique
autosomique dominante liée aux dépôts ubiquitaires d'une TTR mutante. Les principales atteintes systémiques de la
NAH-TTR sont une neuropathie sensitivo-motrice évoluant progressivement vers la perte de la marche, une
neuropathie végétative et une atteinte cardiaque. Les principales atteintes ophtalmologiques de la neuropathie
amyloïde familiale sont les dépôts amyloïdes vitréens, le glaucome secondaire et la sécheresse oculaire par
hyposécrétion lacrymale. Le but de cette étude est de décrire les caractéristiques de ces atteintes et leur évolution,
ainsi que de rechercher les facteurs de risque de leur apparition.
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective observationnelle, monocentrique réalisée au centre de
référence national des NAH-TTR. Le diagnostic de NAH-TTR était dans tous les cas confirmé par étude génétique. Tous
les patients bénéficiaient d'un examen neurologique complet avec cotation du stade de la neuropathie périphérique
(score PND), et de la neuropathie végétative. L'examen ophtalmologique, réalisé dans un délai de ± 6 mois par rapport
à l'examen neurologique comprenait une mesure de la MAVC, un examen en LAF avec photographies du segment
antérieur, une mesure de la PIO, une gonioscopie, un test de Schirmer, un BUT, un FO avec rétinographie, ainsi qu'un
OCT RNFL. Un champ visuel automatisé était réalisé devant toute suspicion de glaucome. Les traitements médicaux et
chirurgicaux étaient recueillis.
Résultats : Cinquante sept patients (31 hommes et 26 femmes), âgés de 53,6±13,6 ans étaient inclus. Le délai entre le
diagnostic et la consultation ophtalmologique était de 52,4±61,5 mois. Les patients étaient en majorité d'origine
portugaise (N=28, 49%) et porteurs de la mutation Val30Met de la TTR (N=42, 73,7%). Des dépôts amyloïdes en
chambre antérieure étaient présent sur au moins un œil chez 16 patients (28%). Une hypertonie oculaire (PIO>21mmHg) ou un glaucome étaient présents sur au moins un œil chez 11 patients (19,3%) associés dans 90,1% des cas à la présence de dépôts amyloïde en CA avec présence d'une pupille festonnée. Les dépôts amyloïdes vitréens
concernaient 12 patients (21%), et avaient été à l'origine de 10 vitrectomies sur 9 yeux de 5 patients. Une baisse
visuelle ≤1/10 sur un œil était retrouvée chez 9 patients (15,8%), et secondaire à un glaucome amyloïde dans 66% des cas. Une hyposécrétion lacrymale (Schirmer I <5mm à 5 minutes) étaient présente sur au moins un œil dans 43,2% des cas. Des dépôts amyloïdes en CA, une HTO ou un glaucome n'était retrouvé que chez des porteurs de la mutation
val30met. Ces anomalies étaient plus fréquentes chez les patients atteints de neuropathie végétative (p≤0,05). Une
acuité visuelle ≤1/10 sur un œil n'étaient retrouvés que chez des patients atteints de neuropathie périphérique sévère (scorePND≥2 = troubles de la marche) (p≤0,05).
Discussion : En raison d'une synthèse intra-oculaire de TTR, la transplantation hépatique, qui permet de doubler la
survie des patients atteints de NAH-TTR en supprimant la principale source de synthèse de la TTR mutante, n'a aucun
effet sur les atteintes oculaires de la maladie. Ces dernières dont certaines sont potentiellement cécitantes, sont
devenus un nouvel enjeu de la maladie. Si des séries rétrospectives ont permis de caractériser la sémiologie de ces
atteintes, aucune étude prospective n'a étudié leur association avec les atteintes systémiques, et comparé leur
fréquence respective en fonction de la mutation impliquée.
Conclusion : Sur cette série de patients du centre de référence français des NAH-TTR, la mutation val30met est la seule
à être associée au développement d'une hypertonie ou d'un glaucome secondaire. Ces derniers sont quasiconstamment associés à l'existence d'une neuropathie végétative. Une baisse visuelle importante, le plus souvent
secondaire au glaucome est associée à l'existence d'une neuropathie périphérique sévère.
Communication orale
Glaucome 1
132
Association entre le glaucome et les caractéristiques morphologiques et structurelles des radiations optiques en
IRM 3Teslas.
Association between glaucoma and rarefaction of optic radiations in 3Teslas MRI.
TELLOUCK L*, TELLOUCK J, DELCOURT C, GEORGES N, CHERCHOULY A, GARRIGUES A, DURIEUX M, THOURDIAS T, MALET F,
DOUSSET V, TOUBOUL D, SCHWEITZER C (Bordeaux)
Introduction : L’objectif était de comparer l’organisation tissulaire des radiations optiques, mesurée en IRM 3 Teslas, entre des cas de glaucome chronique angle ouvert et des témoins, et de corréler ces mesures au degré de sévérité de
la maladie.
Matériels et Méthodes : 50 cas et 50 témoins appariés sur l’âge (+/- 2,5 ans) et le sexe. Chaque participant a bénéficié d’un examen ophtalmologique complet avec notamment des rétinophotographies, un champ visuel automatisé 30° (Octopus, Haag-Streit) et une mesure de l’épaisseur en fibres optiques en OCT-SD (Cirrus, Zeiss) puis d’une IRM 3T de l’ensemble des voies visuelles avec des séquences DTI pour analyse semi-automatique de la fraction d’anisotropie (logiciel Olea).
Résultats : Au total 99 sujets ont été inclus dans les analyses. La fraction d’anisotropie moyenne était significativement plus basse dans le groupe glaucome que dans le groupe témoin (0,57 +/- 0,04 vs 0,59 +/- 0,03; p < 0,0009). La fraction
d’anisotropie homolatérale était significativement corrélée au degré de sévérité de la maladie diagnostiqué au fond d’œil (p=0,0002), au champ visuel (MD) (p=0,008) et à l’épaisseur en fibres optiques quantifiée en OCT (p=0,0003). Les résultats allaient dans le même sens pour la fraction d’anisotropie controlatérale, mais n’atteignaient la significativité statistique que pour l’examen au fond d’œil (p=0,02). Discussion : L’intérêt de notre étude était d’étudier les voies visuelles dans le glaucome après le relais ganglionnaire. Le mécanisme de progression du glaucome reste complexe et on suspecte une atteinte de l’ensemble des voies visuelles (antérograde ou rétrograde) et pas seulement du nerf optique. La principale originalité de notre travail résidait dans
l’association à la sévérité à la fois au fond d’œil, au champ visuel et à l’OCT-SD, principalement avec le côté homolatéral.
Conclusion : Nos résultats confirmaient une dégénérescence de l’ensemble des voies visuelles dans le glaucome après ajustement sur l’âge et le sexe. Il nous apparaît alors intéressant de rechercher des associations entre le glaucome et d’autres maladies neurodégénératives.
Communication orale
Glaucome 1
133
Glaucome pigmentaire : sémiologie en OCT de segment antérieur et corrélation entre inversion de la courbure
irienne et biométrie de segment antérieur.
Pigmentary glaucoma: anterior segment OCT signs and correlation between iris recurvatum and anterior segment p
STREHO M*, ROTHSCHILD PR, SEVIN CH (Paris), SELLAM M (Rueil-Malmaison), PUECH M (Paris)
But : Décrire la sémiologie du glaucome par dispersion pigmentaire en OCT de segment antérieur et rechercher s’il existe une corrélation entre l’inversion de la courbure irienne d’une part, et d’autre part, la profondeur de chambre antérieure et/ou l’importance du facteur cristallinien.
Matériels et Méthodes : L’étude a porté de manière rétrospective sur 100 yeux phaques indemnes de laser présentant un facteur cristallinien négatif à l’examen par tomographie en cohérence optique de segment antérieur (OCT-Visante, Carl Zeiss). L’OCT-SA a été réalisé en condition photopique et scotopique à la recherche d’une inversion de la courbure irienne, la profondeur de chambre antérieure ainsi que le facteur cristallinien a été mesuré sur une coupe horizontale
de manière semi-automatisée.
Résultats : L’âge moyen de la population était de 44,5 ans. L’inversion de l’iris était retrouvé dans 27,7 % des cas, essentiellement en condition photopique. La profondeur de chambre antérieure moyenne était de 3,36 mm et le
facteur cristallinien moyen était de -177,5 µm. La médiane de la profondeur de chambre antérieure et le facteur
cristallinien étaient respectivement de 3,41 mm et -130 µm pour les patients présentant une inversion irienne et 3,21
mm et -40 µm pour le groupe sans inversion irienne.
Discussion : Le glaucome pigmentaire ou le syndrome de dispersion pigmentaire présente des signes bien distincts en
OCT-SA : chambre antérieure profonde, angle irido-cornéen largement ouvert, facteur cristallinien négatif, petits
procès ciliaires et inversion de la courbure irienne (ou recurvatum irien ou concavité postérieure de l’iris). Les mesures de profondeur de chambre antérieure et de facteur cristallinien semblent être corrélées sur ces résultats préliminaires
montrant une tendance linéaire. Ainsi l’importance du recurvatum semble augmenter avec l’importance du facteur cristallinien négatif et la profondeur de chambre antérieure.
Conclusion : L’OCT-SA est un outil diagnostique important dans les suspicions de glaucome par dispersion pigmentaire avec une sémiologie bien distincte. De plus, il s’agit d’un élément permettant de poser l’indication thérapeutique sur la présence de l’inversion irienne. Celle-ci semble être corrélée à l’importance de la profondeur de chambre antérieure et du facteur cristallinien.
134
Cyclocoagulation par ultrasons : résultats à un an d’un essai clinique prospectif multicentrique.
Ultrasonic Circular Cyclo Coagulation in patients with Refractory Glaucoma: a Multicenter Clinical Trial.
APTEL F* (Grenoble), DENIS P (Lyon), ROULAND JF (Lille), NORDMANN JP, RENARD JP, LACHKAR Y, BAUDOUIN C (Paris), BRON A
(Dijon), SELLEM E (Lyon)
Objectif : Evaluer l’efficacité et la tolérance de la cyclo-coagulation par ultrasons focalisés de haute intensité chez des patients atteints de glaucomes réfractaires.
Matériels et Méthodes : Etude prospective en escalade de doses réalisée dans 9 centres Français. Cinquante-deux
yeux de 52 patients atteints de glaucomes à angle ouvert réfractaires ont été insonifiés à l’aide du dispositif EYEOP-1 composé de 6 transducteurs piézoélectriques cylindriques miniaturisés et disposés dans une sonde annulaire. Vingtquatre yeux ont été traités avec une durée de tir de 4 secondes par transducteur, et 28 yeux avec une durée de tir de 6
secondes par transducteur. Un examen ophtalmologique et ultrabiomicroscopique ont été réalisés avant traitement,
et un jour, une semaine, 1, 2, 3, 6 et 12 mois après traitement.
Résultats : La pression intraoculaire (PIO) a été réduite de façon significative dans les deux groupes (p <0,05), d'une
valeur moyenne préopératoire de 30,3 ± 7,8 mmHg dans le groupe 1 et de 29 ± 7,4 mmHg dans le groupe 2 à une
valeur moyenne de 20,0 ± 6,9 mmHg dans le groupe 1 et de 19,0 ± 6,7 mmHg dans le groupe 2, au dernier suivi. Un
succès (réduction de la PIO> 20%) a été obtenu chez 63,2% des yeux du groupe 1 et chez 44% des yeux du groupe 2.
Aucun effet indésirable majeur n’est survenu lors du traitement ou au cours de la période de suivi. Discussion : L’augmentation du temps d’exposition diminuait les taux de succès. Conclusion : La destruction du corps ciliaire à l’aide d’ultrasons focalisés de haute intensité délivrés par des transducteurs miniaturisés est une procédure simple à réaliser, bien tolérée, et permettant de réduire
significativement la PIO de patients atteints de glaucomes à angle ouvert.
Glaucome 1
Communication orale
135
Analyse de la progression des déficits périmétriques dans le GPAO : Etude PROG-F1 - Résultats préliminaires.
Progression of visual field in patients with primary open-angle glaucoma: PROG-F1 study - Preliminary results.
ARYAL CHARLES N*, APTEL F (Grenoble), GIRAUD JM, EL CHEHAB H, MAY F (Paris), CHIQUET C, ROMANET JP (Grenoble), RENARD
JP (Paris)
Introduction : Evaluer le taux de progression du champ visuel de patients présentant une hypertonie oculaire (HTO) et
un glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) traités.
Matériels et Méthodes : 441 yeux de 228 patients traités pour une HTO ou un GPAO, ayant eu au moins 2 champs
visuels annuels de type Humphrey 24-2 Sita- standard, suivis sur une durée d’au moins 6 ans, ont été sélectionnés à partir d’une base de donnée multicentrique. 5 groupes ont été établis à partir des données initiales : 104 HTO, 205 glaucomes débutants (MD> -6 dB), 45 glaucomes modérés (MD -6 dB à -12 dB), 41 glaucomes avancés (MD -12 dB à 18 dB) et 46 glaucomes sévères (MD <-18 dB). Le taux de progression pendant la durée du suivi a été calculé avec
l’analyse de tendance du logiciel Glaucoma Progression Analysis.
Résultats : La durée moyenne du suivi était de 8,4 ans. Nous avons trouvé une association positive significative entre le
MD initial et le taux de progression dans les glaucomes minimes, modérés et avancés (p < 0,04). Le taux de progression
était -0,06 dB/an (-0,19 %VFI/an) dans les yeux avec HTO, -0,24 dB/an (-0,75 %VFI/an) dans les glaucomes débutants, 0,45 dB/an (-1,72 %VFI/an) dans les glaucomes modérés, -0,54 dB/an (-2.44 %VFI/an) dans les glaucomes avancés, et 0,45 dB/an (-1,97 %VFI/an) dans les glaucomes sévères.
Discussion : les patients qui avaient un glaucome plus évolué au début de la période de suivi ont présenté une
dégradation plus rapide de la fonction visuelle pendant la période de suivi.
Conclusion : Aux stades de glaucome débutant à avancé, le taux de progression s’accélère lors de l’évolution de la maladie, alors qu’il se ralentit au stade de glaucome sévère.
136
Analyse de la progression des déficits périmétriques dans le GPAO : Etude PROG-F2 - Niveaux de progression.
Progression analysis of visual field defects in POAG: PROG-F2 study - Levels of progression.
GIRAUD JM* (Toulon), APTEL F (Grenoble), EL CHEHAB H, DELBARRE M (Paris), ARYAL-CHARLES N (Grenoble), VALERO B, SEKFALI
R, BOURNIQUEL M, DE FARIA A, VIGNAL R (Toulon), RENARD JP (Paris)
Introduction : Etude bi-centrique analysant le taux de progression des indices d’évaluation de la fonction visuelle MD (déviation moyenne ) et VFI (visual field index), aux différents stades évolutifs de la maladie glaucomateuse, en
considérant séparément les sujets stables et évolutifs.
Matériels et Méthodes : L’étude a porté sur une cohorte de 228 patients présentant un GPAO catégorisé selon 4 stades de gravité ou une hypertension intra-oculaire (HTO) et suivis semestriellement pendant au moins 5 ans (m=8.4
ans). Les sujets appartenant à la même catégorie de patients au début et en fin de suivi ont été considérés « stables»
et ceux catégorisés dans un stade évolutif plus avancé en fin de suivi, comme « évolutifs ».
Résultats :
(voir tableau)
Discussion : Les taux de progression du VFI et du MD sont nettement plus faibles chez les HTO même évolutifs, que
chez les GPAO. Aux stades débutant , modéré et avancé du GPAO, les sujets à priori stables présentent des taux de
progression de l’indice MD de l’ordre de 0.05 db/an, identiques à ceux retrouvés dans les autres études de la littérature, concernant des effectifs plus faibles. Les sujets considérés « évolutifs » présentent des taux moyens de
progression de MD très proches pour ces différents stades cliniques du GPAO, significativement supérieurs aux sujets
« stables ». La progression de l’indice VFI nettement plus importante dans les stades plus évolués de l’affection, souligne une progression plus rapide des patients avec des formes cliniques plus évoluées à l’inclusion dans cette étude.
Conclusion : En cas d’HTO un taux de progression des indices MD de -0.13db/an et/ou VFI de -0.41%/an doit être considéré comme à risque de conversion vers un GAO. Chez les glaucomateux avérés, des taux de progression des
indices MD de -0,8dB/an et/ou du VFI de -2% an semblent des indicateurs de maladie évolutive.
Communication orale
Glaucome 1
137
Evaluation et suivi de la fonction visuelle dans l'hypertonie oculaire. Etude - PROG-F3.
Evaluation and monitoring of visual function in ocular hypertension. PROG-F3 study.
DELBARRE M* (Paris), GIRAUD JM (Toulon), APTEL F (Grenoble), EL CHEHAB H, FENOLLAND JR, ZERROUK R, MARECHAL M,
MARILL AF, ROSENBERG R, BAUZET F, MAY F, RENARD JP (Paris)
Introduction : Le but de cette étude est d'analyser les patients suivis et traités pour hypertonie oculaire (HTO) ayant
évolué vers un glaucome primitif à angle ouvert (GPAO). Cette étude s'intègre dans le cadre d'une étude bi-centrique
d'analyse de la progression de l'atteinte fonctionnelle dans l'HTO et le GPAO.
Matériels et Méthodes : Au sein de la population étudiée (441 yeux de 228 patients), cette étude concerne 104 yeux,
soit 23,5% de la cohorte, de 73 patients suivis et traités pour HTO depuis 9,7+/- 1,65 ans. Tous les patients ont
bénéficié tous les 6 mois d'un examen oculaire complet (examen à la lampe à fente, mesure de la pression intraoculaire, examen du fond d'œil) et d'un examen reproductible du champ visuel (PAS, Humphrey, Carl Zeiss Meditec, SITA-Standard 24-2) permettant d'éliminer toute autre pathologie oculaire rétinienne ou du nerf optique. A l'issue du
suivi, les patients ayant évolué vers un GPAO ont été inclus dans le groupe HTO évolutive et les patients sans déficit
fonctionnel ou structural ont été considérés comme stables. Les paramètres suivants ont été analysés: les indices MD,
VFI et leur taux de progression ainsi que l'indice PSD. L’analyse statistique a comparé les populations par un test de Student et la performance diagnostique a été évaluée par la sensibilité (Se), la spécificité (Sp) et les aires sous la courbe
(AUC) de tous les paramètres.
Résultats : Le groupe HTO évolutif comprenait 46 yeux (44,2% de la population totale) et le groupe stable 58 yeux
(55,7% de la population totale). Le taux de progression du MD (en dB/an) pour les groupes stable et évolutif était
respectivement de -0,007 (IC95% : -0,024 ; 0,011) et de -0,285 (IC95% : -0,361 ; -0,209) (p<0,001). Le taux de
progression du VFI (en %/an) pour les groupes stable et évolutif était respectivement de -0,026 (IC95% : -0,042 ; 0,009) et de -0,407 (IC95% : -0,627 ; -0,187) (p=0,001). Le MD moyen de l'ensemble de la cohorte était de -5,50 +/0,38dB. Le MD (en dB) pour chacun des groupes stable et évolutif était de +1,139 (IC95% : 0,997-1,313) et de +0,616
(IC95% : 0,488-0,744) (p<0,001). Pour le VFI (en %), ces taux étaient de 99,793 (IC95% : 99,675 ; 99,911) et de 99,304
(IC95% :99,098 ; 99,511) (p<0,001). Enfin pour le PSD (en dB) ces taux étaient de 1,399 (IC95% :1,320 ; 1,477) et de
1,675 (IC95% :1,541 ; 1,808) (p<0,001). Les AUC étaient respectivement pour le taux de progression du MD, pour celui
du VFI, pour les indices MD, VFI et PSD de 0,966, 0,827, 0,731, 0,702 et 0,745. La valeur la plus discriminante était
respectivement pour le taux de progression du MD, pour celui du VFI, pour les indices MD, VFI et PSD de -0,100 dB/an
(Se=93,5%, Sp=91,4%), -0,143%/an (Se=54,3%, Sp=98,3%), +1,02 dB (Se=89,1%, Sp=50,0%), 99% (Se=81,0%, Sp=58,7%)
et de 1,48 dB (Se=69,6%, Sp=72,4%).
Discussion : Les taux de progression du MD et du VFI dans le groupe des HTO évolutives devenues GPAO sont plus
élevés que dans le groupe des patients restés stables. La puissance diagnostique la plus élevée est celle du taux de
progression du MD avec une valeur seuil de -0,1 dB/an dans la population étudiée.
Conclusion : Les résultats de cette étude rapportent une puissance diagnostique plus élevée pour le taux de
progression du MD avec une valeur seuil de -0,1 dB/an. Ce taux de progression pourrait permettre de dépister les
sujets hypertones à risque de GPAO. Ces résultats préliminaires sont l'objet d'analyses complémentaires au sein de
cette étude multicentrique.
Communication orale
Glaucome 1
138
Efficacité de la cyclo coagulation circulaire ultrasonique focalisée de haute intensité dans le glaucome réfractaire
opéré ou non de chirurgie filtrante: étude prospective de 63 yeux.
Efficiency of high intensity focused Ultrasonic Circular Cyclo Coagulation in refractory glaucoma operated or not filte
BOUAKAZ S*, BORRY L, ROULAND JF (Lille)
Introduction : L'objectif de l'étude est d'évaluer l'efficacité de la cyclocoagulation circulaire ultrasonique focalisée de
haute intensité dans le glaucome réfractaire avec une analyse comparative entre les groupes de patients opérés et non
opérés de chirurgie filtrante.
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique, observationnelle réalisée dans notre service
durant la période de Décembre 2011 à Février 2013. Un examen ophtalmologique complet a été réalisé avant la
procédure et à 1 jour , 1 semaine, 1 mois, 2 mois, 3 mois et 6 mois après la procédure.
Résultats : Soixante trois yeux de 49 patients ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 59 ans avec des âges extrêmes allant de 20 à 87 ans. Le succès était défini comme une baisse de pression intraoculaire supérieure ou égale à
30%. Le succès relatif était retenu lorsque la tension intraoculaire diminuée d'au moins 20 %. Le taux de succès était de
28,6 % et Le taux de succès relatif était de 38%. La pression intraoculaire moyenne est passée de 31,2 mm Hg +/- 9.76
en préopératoire à 21,45 mm Hg +/- 8.27 à 6 mois postopératoire, soit 9,75 mm Hg qui correspond une baisse de 30.8
%. Avec p=0.000003. Cependant on ne retrouve pas de différence significative sur la baisse tensionnelle moyenne
entre le groupe antérieurement opéré (n= 38) et non opéré (n=25) de chirurgie filtrante (p= 0,679 – test de t-Student).
Discussion : Cette technique est souvent la seule envisageable pour des patients réfractaires au traitement
conventionnel et pour lesquels une intervention de chirurgie filtrante pourrait être délétère.
Conclusion : La cyclo coagulation circulaire ultrasonique focalisée est une méthode efficace et bien toléré pour le
traitement du glaucome réfractaire. Cette procédure pourrait même avoir sa place dans la prise en charge du
glaucome avant le traitement chirurgical conventionnel mais nécessite encore un perfectionnement technique qui est
en cours de réalisation afin d’amener des résultats plus conséquents. Communication orale
Glaucome 1
139
Prise en charge à long terme de glaucome aigu par fermeture de l'angle : à propos de 150 cas.
Long term management of acute angle closure glaucoma: About 150 patients.
COLAS E*, AKESBI J, BLUMEN-OHANA E, ADAM R, RODALLEC T, VIREVIALLE C, LAPLACE O, LE DÛ B, NORDMANN JP (Paris)
Introduction : La crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle est une urgence ophtalmologique rare mais
potentiellement cécitante. Si aujourd'hui la prise en charge aigue est bien codifiée, le suivi des patients et le traitement
à moyen et long terme reste débattus. Des études récentes ont permis de montrer que la chirurgie de la cataracte
chez ces patients, lorsqu'une cataracte cliniquement significative existait, améliorait l'équilibre tensionnel à 2 ans. Ces
études ont cependant été réalisées chez des patients asiatiques avec une anatomie de chambre antérieure différente
de patients caucasiens. L'objectif de notre étude est d'évaluer l'évolution pressionnelle et visuelle de ces patients sur 1
an.
Matériels et Méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective observationnelle réalisée au Centre Hospitalier National
d'Ophtalmologie des Quinze Vingts à Paris. Tous les patients présentant une crise de glaucome aigu par fermeture de
l'angle ( douleur oculaire brutale, hypertonie oculaire, angle iridocornéen fermé ) de janvier 2010 à décembre 2012 ont
été inclus. La crise a été initialement traitée par traitement hypotonisant général et local. Nous avons étudié le taux
d'échec ( défini comme une réascension tensionnelle supérieure à 22mmHg sous traitement hypotonisant maximal
nécessitant une chirurgie filtrante ), la pression intraoculaire, le nombre de traitements hypotonisants et l'acuité
visuelle, sur 1 an, chez les patients traités uniquement par iridotomie laser, et chez ceux opérés de la cataracte au
décours de la crise.
Résultats : 150 yeux de 146 patients ont été inclus. L'âge moyen était de 68,9 ans et 66% des patients étaient des
femmes. Le grade moyen de la cataracte était cliniquement de 2. 70 patients ont bénéficié d'une chirurgie de la
cataracte au cours du suivi. La tension intraoculaire à 1 an de ces patients était de 13,9mmHg avec un nombre moyen
de collyres hypotonisants de 0,65.Le taux d'échec était de 4% et l'acuité visuelle de 0,71. Les patients uniquement
traités par iridotomie laser initiale avaient une tension intraoculaire de 15,8mmHg avec un nombre moyen de collyres
hypotonisants de 2,25. Leur taux d'échec était de 11% et l'acuité visuelle de 0,62.
Discussion : La chirurgie de la cataracte par phakoémulsification et microincision est devenue une technique sure et
reproductible, y compris chez les patients ayant eu une crise de glaucome aigu. Cette étude confirme sa place dans la
stratégie thérapeutique à distance de la crise, quelque soit l'ethnie du patient.
Conclusion : Chez les patients caucasiens, la part cristallinienne dans le mécanisme de fermeture aigue de l'angle est
une composante majeure. La chirurgie de la cataracte permet d'améliorer l'équilibre tensionnel à long terme chez les
patients ayant eu une crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle avec une cataracte associée. La question se pose
désormais lorsque le cristallin est clair.
Communication orale
Glaucome 1
140
Dépistage du glaucome par Tomographie à cohérence optique en spectral domain (SD-OCT) dans une population
âgée : l’étude ALIENOR.
Screening of glaucoma using spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) in an elderly population: the
SCHWEITZER C*, RAHIMIAN O, MALET F, LE GOFF M, KOROBELNIK JF, DELYFER MN, ROUGIER MB, DARTIGUES JF, DELCOURT C
(Bordeaux)
But : Evaluer les capacités de dépistage du glaucome par l’OCT spectral domain dans une population âgée.
Matériels et Méthodes : L’étude ALIENOR (Antioxydants, Lipides Essentiels, Nutrition and maladies OculaiRes) est une étude épidémiologique de population sur l’incidence des maladies oculaires liées à l'âge. En 2009-2010, 535 sujets, âgés de plus de 75 ans, ont bénéficié d’un examen ophtalmologique avec mesure de la pression intraoculaire au jet d’air et d’une rétinophotographie du nerf optique. Le diagnostic de glaucome était porté sur les critères de l’ISGEO (international society for epidemiologic and geographical ophthalmology). Chaque sujet a bénéficié d’une évaluation de l’épaisseur des fibres optiques par l’OCT spectralis (Heidelberg engeneering, Heidelberg, Germany). L’épaisseur moyenne globale des fibres optiques (RNFL globale) et l’épaisseur moyenne par secteurs (RNFL temporal supérieur et inférieur, nasal supérieur et inférieur) ont été recueillies et analysées entre les sujets sains et les témoins.
Résultats : L'âge moyen était de 82.2+/-4.2 ans. 40 sujets (7.47%) présentaient un diagnostic de glaucome. L’épaisseur moyenne du RNFL global était de 88.2+/-13.0m pour les sujets sains et de 65.4+/-14.4m pour les sujets glaucomateux
(p<0.001). L’aire sous la courbe ROC (receiving operating curve) était la plus importante pour le paramètre RNFL global (0.886), suivi du RNFL temporal inférieur (0.867), du RNFL temporal supérieur (0.857), du RNFL nasal inférieur (0.800),
du RNFL nasal supérieur (0.791). En combinant les paramètres RNFL global, temporal supérieur et temporal inférieur et
en tenant compte du seuil de 5% fournis par la base de données de la machine, la sensibilité était de 65.0%, la
spécificité de 91.9%, la valeur prédictive positive de 39.4%, la valeur prédictive négative de 97.0%.
Discussion : Dans notre étude, l’épaisseur globale moyenne des fibres optiques est le paramètre le plus fiable pour détecter les patients glaucomateux suivi des paramètres d’épaisseur de fibres optiques en temporal inférieur et supérieur. Cette répartition géographique confirme ce qui est décrit dans la littérature concernant la répartition des
pertes en fibres optiques dans le glaucome.
Conclusion : L’OCT spectral domain est un outil fiable, reproductible, non contact et rapide qui pourrait être intéressant pour le dépistage du glaucome en population générale en analysant l’épaisseur des fibres optiques du nerf optique.
Fin
Communication orale
Cataracte 1
141
Innocuité de l’injection intra-camérulaire de 1 mg de céfuroxime en fin de chirurgie de cataracte.
Harmlessness of 1 mg cefuroxime intracameral injection at the end of cataract surgery.
BARREAU G*, BOURMAULT L, DELMAS J, ADENIS JP, ROBERT PY (Limoges)
Introduction : L’injection intra-camérulaire de 1mg céfuroxime en fin de chirurgie de cataracte s’est imposée dans les bonnes pratiques en France et dans de nombreux pays. Quelques études ont montré une toxicité maculaire du
céfuroxime à forte dose notamment en cas d’erreur de dilution. Cette toxicité n’est à priori pas retrouvée à la dose de 1mg mais peu d'études ont, à ce jour, documenté cette innocuité.
Matériels et Méthodes : Nous présentons ici une étude menée au CHU de Limoges, portant sur 18 yeux opérés de
cataracte simple par phakoémulsification, par le même opérateur, sans complication opératoire en particulier sans
rupture capsulaire postérieure. Les patients ont été choisis pour leur cataracte modérée afin de ne pas risquer de biais
liés à un traumatisme per-opératoire, et pour leur macula normale en pré-opératoire. Un OCT (tomographie à
cohérence optique) maculaire a été réalisé en pré-opératoire, puis à J7 et J30. Cet OCT a toujours été réalisé avec le
même appareil afin de contourner un biais lié à l’acquisition des images. Notre critère principal était l’épaisseur maculaire centrale.
Résultats : L’épaisseur maculaire centrale pré-opératoire moyenne sur les 18 yeux opérés était de 209,11 +/- 29,44 microns (143-279). L’épaisseur maculaire centrale moyenne à J7 post-opératoire était de 214,44 +/- 28,42 microns (145-267), et à J30 post-opératoire de 219,44 +/- 27,41 microns (145-253). Les différences observées entre les valeurs
pré- et post-opératoire de l'épaisseur maculaire ne sont pas significatives.
Discussion : L’injection intra-camérulaire de céfuroxime à la dose de 1 mg, en fin d’intervention de cataracte, s’est démocratisée dans l’hexagone depuis les récentes recommandations de l’AFSSAPS reposant sur de nombreuses études d’efficacité en terme de prophylaxie anti-infectieuse. Mais cette utilisation est-elle sans risque pour la macula, sachant qu’à forte dose le céfuroxime est connu pour provoquer un œdème maculaire ? Les résultats présentés ici poussent à penser, comme le laissait entrevoir la pratique clinique, qu’à la dose de 1 mg en injection intra-camérulaire, et en l’absence de rupture capsulaire postérieure, le céfuroxime ne semble pas toxique pour la macula. En effet, il n'y a pas dans ces résultats d'augmentation significative de l'épaisseur maculaire centrale, et les variations mineures peuvent
être attribuées aux variations physiologiques, et inter-examens classiques. Une étude sur un plus large échantillon de
patients permettra de confirmer ces résultats.
Conclusion : L’efficacité prophylactique de l’injection intra-camérulaire de 1 mg de céfuroxime en fin de chirurgie de cataracte n’est plus à démontrer. Cette utilisation, aujourd’hui répandue se fait dans l’hypothèse où, à ce dosage, il n’existe pas de toxicité maculaire. Cette étude vient apporter de nouvelles preuves sur l'innocuité du céfuroxime à la dose de 1 mg. Un plus large échantillon de patients permettrait de confirmer définitivement ces résultats.
Communication orale
Cataracte 1
142
Comparaison de deux viscoélastiques et effet du cefuroxime sur l'épaisseur maculaire et la perte cellulaire
endothéliale dans la chirurgie de la cataracte.
comparison between two viscoelastic and the effect of cefuroxime on macular thickness and endothelial loss in catar
DE BATS M* (Sainte Colombe)
Introduction : Devant une augmentation de syndrome d'Irwin Gass, le but était de comparer la perte cellulaire
endothéliale et l'épaisseur maculaire avec et sans injection en chambre antérieure de cefuroxime en fin de chirurgie de
la cataracte, ainsi que de comparer la perte cellulaire entre deux viscoélastiques (chondroïtine sulfate de sodium
4%/hyaluronate de sodium 3% + hyaluronate de sodium 1%), et (hyaluronate de sodium 1,8% + hyaluronate de
sodium 1,4%).
Matériels et Méthodes : C'est une étude prospective portant sur 163 yeux opérés de la cataracte sans
complications, dont 68 ont bénéficiés d'une injection en chambre antérieure de cefuroxime en fin de chirurgie, la
répartition du visqueux a été randomisée. L'acuité visuelle, l'épaisseur maculaire par OCT et la densité endothéliale par
microscope spéculaire non contact ont été mesurées en préopératoire et un mois après l'intervention. La perte
cellulaire post opératoire a été rapportée à la densité initiale, la longueur de la chambre antérieure et l'énergie
délivrée cumulée pendant la chirurgie par le phakoémulsificateur.
Résultats : Il existe une différence statistiquement significative sur la perte endothéliale entre les deux viscoélastiques :
le hyaluronate de sodium 1,8% + hyaluronate de sodium 1,4% est associé à une perte relative plus importante. Le
céfuroxime n'a pas d'influence sur la perte endothéliale mais entraine une augmentation statistiquement significative
de l'épaisseur maculaire, sans toutefois de répercution sur la fonction visuelle. Il n'y a pas eu de cas d'endophtalmie
pendant cette étude, mais deux patients ont été exclus suite à la survenue d'un œdème maculaire en post opératoire (groupe cefuroxime).
Discussion : Le but principal était d'évaluer l'effet du céfuroxime sur les structures intraoculaires. Aux doses prescrites,
l'endothélium ne semble pas être affecté, mais il existe un épaississement de la macula. Cette étude montre
l'existence d'un effet sur la rétine du cefuroxime ou d'un adjuvant.
Conclusion : La chondroïtine sulfate de sodium 4%/hyaluronate de sodium 3% et le hyaluronate de sodium 1% sont
plus performants pour protéger l'endothélium. Le cefuroxime entraine une augmentation de l'épaisseur maculaire, ce
qui est cohérent avec au taux d'Irwin Gass augmenté dans la pratique courante depuis l'injection systématique en
chambre antérieure de cefuroxime.
143
Opérations par Femto-Cataract avec le nouveau FEMTO LDV de hautes fréquences : Les premiers résultats cliniques.
Bladeless Femto-Cataract procedure with the new high frequency FEMTO LDV: First clinical outcomes.
PAJIC B*, PAJIC-EGGSPUHLER B (Reinach Ag, Switzerland)
Introduction : To assess higher predictability of the customize cut precision and dimension with a smooth cut and
higher impact of clinical outcome .
Matériels et Méthodes : Performance of the FEMTO LDV Z6 PowerPlus is evaluated in vivo for cataract surgery. 24
eyes were analyzed following cataract surgery, in one eye a femto-phako approach were done and in the other the
cataract surgery were performed conventional. Analysis was done using topography, wavefront measurement, corneal
OCT, confocal corneal laser-scanning microscopy and clinical examinations.
Résultats : Achieved very smooth cutting surface by application of small bubbles and high frequency. A perfect access
was achieved of main, primary incision and paracentesis. The visual acuity increases significantly in both groups
p<0.001. Between the means of the groups there is not significant difference p=0.47 but between the standard
deviation at each time (p<0.01). There is not significant difference regarding HOA RMS in the LDV group (p=0.107) at
any time but significant in the conventional phako group (p=0.014).
Discussion : FEMTO LDV , which combines pulse energy in low nanojoule and frequency in megahertz range with
overlapping spots, should result of a highly predictable quality resection.
Conclusion : FEMTO LDV results of a highly predictable quality resection for cataract surgery with a significant smaller
range of visual acuity and significant smaller HOA RMS compare with conventional phako.
Communication orale
Cataracte 1
144
Syndrome de contraction capsulaire après implantation d'une lentille intraoculaire monobloc hydrophile à 4
haptiques rondes : une série de cas.
Capsule contraction syndrome after implantation of a 4-looped single-piece hydrophilic intraocular lens: a cases seri
HUA MT*, BONNET S, KORCZEWSKI F, BETZ P (Liège, Belgique)
Introduction : La chirurgie de la cataracte par micro-incision avec implantation par une incision inférieure à 2 mm
nécessite des biomatériaux hautement flexibles et compressibles. L'acrylique hydrophile est le biomatériau de choix
pour cette pratique. Néanmoins, il peut s'agir d'une arme à double tranchants en cas de fibrose excessive de la capsule
antérieure entraînant un syndrome de contraction capsulaire. Les biomatériaux les plus souples sont également ceux
qui résistent le moins aux forces de contraction pouvant exister au sein du sac capsulaire.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons une série de patients opérés au sein du même hôpital ayant bénéficié du
même implant intraoculaire monobloc, acrylique, hydrophile, monofocal et dont le design est caractérisé par 4
haptiques rondes. Il s'agit du Micro AY 123 de Physiol.
Résultats : Plusieurs patients présentent un déplacement significatif de leur implant dans l'année suivant leur chirurgie.
Quelques cas de capsulophimosis sont observés. Nous avons rencontré une dislocation dans la cavité vitréenne d'un
implant après une capsulotomie au laser YAG. Enfin, certains patients ont dû subir une extraction suivie du
remplacement de leur lentille intraoculaire.
Discussion : Malgré l'absence de facteurs de risque connus pour la survenue du syndrome de contraction capsulaire
(pseudoexfoliation, rétinite pigmentaire, uvéite, diabète et zonulodialyse) chez certains patients, nous avons constaté
plusieurs cas de décentrement significatif de l'implant Micro AY 123 dans l'année suivant son implantation. Nous
supposons que le biomatériau, mais aussi le design de l'implant jouent un rôle dans ce phénomène délétère pour la
fonction visuelle.
Conclusion : Les implants en acrylique hydrophile destinés à la chirurgie de la cataracte par micro-incision doivent être
attentivement étudiés sur le long terme concernant leur stabilité dans le sac capsulaire.
Communication orale
Cataracte 1
145
Comparaison des variations d’épaisseur centrale cornéenne après chirurgie de la cataracte : chirurgiens
expérimentés versus chirurgien en formation.
Comparison of central corneal thickness changes after cataract surgery: experienced surgeons versus training surgeo
LHUILLIER L*, GHETEMME C, GUECHI O, AGAPIE A, JEANCOLAS AL, AMELOOT F, PREMY S, PERONE JM (Metz)
Introduction : Etude prospective évaluant et comparant les variations d’épaisseur cornéenne centrale (ECC), après chirurgie de cataracte par phacoemulsification, pour 2 groupes différents d’opérateurs : un chirurgien confirmé versus 2 chirurgiens juniors.
Matériels et Méthodes : 120 patients consécutifs ont été inclus dans une étude prospective comparative entre octobre
et novembre 2013. Deux groupes ont été définis selon l’opérateur: chirurgien expérimenté (groupe 1) ou assistants (groupe 2). Les interventions réalisées étaient des phacoemulsications en mode micro-coaxial (2.2mm) avec appareil
Stellaris (Baush&Lomb) et mise en place d’implants souples pliables. Les mesures d ECC étaient faites en préopératoire, puis dans les 2 heures suivant la chirurgie (Non Contact Tono / Pachymeter TONOPACHY™ NT-530P, Nidek). Les données recueillies étaient : sexe et âge des patients, temps opératoire, taux d’ultrasons (%US), temps d’utilisation d’ultrasons (TPA), temps équivalent à 100 % d’ultrasons (TPE), suture finale éventuelle. Le test T de Student a été utilisé pour les comparaisons statistiques avec un seuil de significativité retenu pour p < 0,05.
Résultats : 60 yeux ont été inclus dans le groupe 1 et 60 dans le groupe 2. L’âge moyen était de 72,09 ans ± 8,87 (groupe 1) et 65,27 ans ± 14,42 (groupe 2). L’augmentation moyenne d’ECC post opératoire immédiate était significativement plus grande dans le groupe 2 : 107,09 µm ± 99,02 ; versus groupe 1 : 65,73 µm ± 46,37 (p= 0.002 IC
95% [-67.2 ; -15.5]). Les taux moyens d’US étaient comparables entre les groupes : groupe 1 = 13,06 % versus groupe 2 = 10,91%. (p>0.05). Les temps moyens d’US étaient comparables entre les groupes : groupe 1 = 47,90 s versus groupe 2 = 49,94 s (p>0.05). Les temps équivalent d’US étaient comparables : groupe 1 = 6,35 s ; versus groupe 2 = 6,01 s (p>0.05). Les durées opératoires moyennes étaient significativement plus élevées dans le groupe 2 = 14,64 min
versus groupe 1 = 8,41 min (p = 0.006 ; IC 95% [-10.43 ; -2.16]). Aucune corrélation statistique significative n’a été retrouvée entre l’augmentation d’ECC post opératoire et le temps équivalent d’US (TPA) ou le temps opératoire.
Discussion : L’augmentation d’ECC retrouvée pour le groupe des chirurgiens en formation est concordante avec les données de la littérature. Malgré une nette différence entre les temps opératoires et l’ECC entre les deux groupes, on ne met pas en évidence de corrélation statistique significative. Les temps et % d’US sont pour leurs parts équivalents. L’augmentation d’ECC est peut-être influencée par d’autres étapes de la chirurgie (hydro suture, qualité des incisions, suture finale…).
Conclusion : Cette étude met en évidence une augmentation significativement plus importante de l’ECC post opératoire et du temps opératoire dans le groupe des chirurgiens en formation. Nous ne retrouvons toutefois pas de
corrélation entre l’augmentation d’ECC et les autres paramètres étudiés : temps équivalent d’US et temps opératoire.
Communication orale
Cataracte 1
146
Epaisseur cristallinienne et difficultés opératoires dans les cataractes blanches : résultats préliminaires d'une étude
prospective.
Lens thickness and surgery difficulties in white cataracts: preliminary results of a prospective study.
ADDOU REGNARD M* (Paris), FAJNKUCHEN F, BUI A, CHAINE G, GIOCANTI AUREGAN A (Bobigny)
Introduction : Les cataractes blanches obturantes présentent des difficultés souvent imprévisibles lors de la
phacoémulsification. La densité cristallinienne peut être évaluée par le Pentacam, mais cet outil est peu répandu. Il
existe donc un besoin de trouver un critère facilement accessible permettant de prévoir le degré de difficulté de la
chirurgie. Notre objectif était d’évaluer la corrélation entre l’épaisseur du cristallin et les difficultés opératoires qui peuvent être rencontrées.
Matériels et Méthodes : Nous avons mené une étude prospective observationnelle mono centrique, et inclus tous les
patients opérés de cataracte blanche obturante entre janvier 2013 et novembre 2013 avec une acuité visuelle (AV)
préopératoire inférieure à 1/10e sur l’échelle de Monoyer . Nous avons exclus les patients qui présentaient une fragilité zonulaire liée à un traumatisme ou à une pseudo exfoliation capsulaire. Les paramètres morphologiques
étudiés étaient l’épaisseur cristallinienne, la longueur axiale, la profondeur de la chambre antérieure et la longueur du vitré mesurés par échographie A (Ocuscan, Alcon Laboratories, Inc.). Les autres paramètres recueillis étaient la durée
opératoire, les complications per-opératoires, l’acuité visuelle et l’œdème de cornée à J7 (échelle de gradation visuelle analogique de 0 à 3).
Résultats : Nous avons inclus 30 yeux de 29 patients. L’épaisseur cristallinienne moyenne était de 4,19 ± 0,68 mm , la médiane était de 3,89 mm. Les valeurs moyennes de longueur axiale, de profondeur de chambre antérieure et de
longueur du vitré étaient respectivement de 23,15 ± 1,58 mm, 3,17 ± 0,55 mm et 15,81 ± 1,6 mm. La durée opératoire
moyenne était de 26,37 ± 10,11 min. Des complications per opératoires ont été notées chez 4 patients (4 ruptures
capsulaires, dont une compliquée de luxation cristallinienne postérieure). Un tiers des patients présentait un œdème de cornée à J7, l’œdème était sévère chez 3 patients (grade 3 sur une échelle de 0 à 3). L’acuité visuelle moyenne à J7 était de 0,4 ± 0,33 (décimales). Le coefficient de Pearson corrélant l’acuité visuelle à l’épaisseur cristallinienne était de - 0,53. Les autres paramètres n’étaient pas corrélés.
Discussion : Dans notre étude, le temps opératoire n’était pas corrélé à l’épaisseur du cristallin. La récupération visuelle à J7 semblait par contre inversement corrélée à l’épaisseur cristallinienne. De même, les complications peropératoires semblaient plus fréquentes et plus sévères lorsque l’épaisseur du cristallin était plus importante.
Conclusion : L’épaisseur cristallinienne ne semble pas être un marqueur d’allongement de la durée opératoire. Cependant ce paramètre semble lié à un plus fort taux de complications per-opératoires.
Communication orale
Cataracte 1
147
Implants à fixation sclérale sans suture : série de vingt trois cas et revue de la littérature.
Sutureless scleral intraocular lens fixation: report of twenty three cases and literature review.
BENAYOUN Y*, LECLERC O, MOURGUES T, HUGÉ L, ROBERT PY (Limoges)
Introduction : L’extraction chirurgicale du cristallin est, dans l’idéal, suivie par la mise en place d’un implant intraoculaire dans le même temps. Toutefois, dans certaines circonstances, le support capsulaire peut faire défaut et
l’implantation devient alors un challenge chirurgical. Les alternatives chirurgicales classiquement employées dans ces circonstances sont les implants fixés ou suturés à l’iris, les implants suturés à la sclère et les implants de chambre antérieure à appuis angulaires. Récemment, plusieurs auteurs ont fait état de résultats visuels satisfaisants en utilisant
des implants trois pièces pliables standard introduits par une incision cornéenne classique inférieure à 2,8mm, puis
positionnés dans le sulcus et fixés par tunnélisation sclérale des haptiques. Nous présentons dans cette étude les
résultats chirurgicaux obtenus chez 22 patients (23 yeux) ayant bénéficié de cette nouvelle technique. Nous détaillons
les indications, les limitations et les complications de la technique.
Matériels et Méthodes : Étude de cas rétrospective, multicentrique, incluant 22 patients (23 yeux) ayant bénéficié de
la mise en place d’un implant trois pièces en acrylique hydrophobe Tecnis Aspheric® modèle ZA9003 (AMO Inc) selon une technique de fixation intra-sclérale sans suture des haptiques. Cette étude a été réalisée conjointement entre le
CHU et la Clinique François Chénieux de Limoges entre novembre 2010 et novembre 2013. Nous avons étudié pour
chaque patient l’indication opératoire, l’acuité visuelle pré- et postopératoire, l’astigmatisme cornéen pré- et postopératoire, et les complications per- et postopératoires. Nos résultats ont été ensuite comparés à ceux retrouvés
dans la littérature.
Résultats : Nous avons ainsi inclus 14 hommes et 8 femmes d’âge moyen 62,96 +/- 17,72 ans, présentant une luxation d’implant post-traumatique dans 8 cas, des séquelles de traumatismes oculaires (contusions ou plaies perforantes) avec délabrements capsulaires et iriens dans 13 cas, une luxation congénitale bilatérale du cristallin dans 1 cas
(Marfan). Une vitrectomie postérieure a été associée dans tous les cas. L’acuité visuelle postopératoire moyenne à trois mois était de 0,31 +/- 0,17 unités logMAR, l’astigmatisme cornéen postopératoire moyen était de 1,5 +/- 0,79 Dioptries. Les complications ont été représentées par trois cas d’hypertonie post-opératoire transitoire, deux cas de décentrement d’implant, une rupture d’haptique ayant nécessité le changement peropératoire de l’implant, et deux cas d’œdème maculaire postopératoire transitoire. Discussion : L’implantation d’un cristallin artificiel en l’absence de support capsulaire demeure une technique chirurgicale difficile. Actuellement, les deux alternatives les plus souvent employées sont la fixation d’un implant à l’iris ou la suture d’un implant à la sclère. Ces techniques nécessitent cependant des incisions cornéennes ou sclérales larges, sources d’astigmatisme postopératoire important. De plus, les implants fixés à l’iris sont inutilisables en cas de délabrement irien important, et la suture d’un implant à la sclère s’avère souvent laborieuse et expose au risque de lâchage de sutures à moyen ou long terme. La fixation sclérale des implants trois pièces en acrylique hydrophobe
introduits par une incision cornéenne classique tunnélisée inférieure à 2,8 mm est une technique récente. Elle est
utilisable en cas de délabrement irien et permet de s’affranchir des sutures tout en minimisant le risque d’astigmatisme postopératoire. Enfin, elle permet aussi de repositionner des implants trois pièces ayant été luxés dans le vitré sans réouverture cornéenne.
Conclusion : En l’absence de support capsulaire, la fixation sclérale sans suture des implants trois pièces représente une alternative aux implants suturés à la sclère ou à fixation irienne.
Communication orale
Cataracte 1
148
Effet de la densité cristallinienne sur le temps efficace de phacoémulsification dans la chirurgie de la cataracte
assistée par laser femtoseconde.
Effect of the lens density on the effective time of phakoemulsification in cataract surgery assisted by femtosecond la
SAUVAN L*, DORNADIN A, MATONTI F, HOFFART L (Marseille)
Introduction : Cette étude évaluait la capacité d’un laser femtoseconde à réaliser la fragmentation du noyau cristallinien et à évaluer la quantité d’énergie ultrasonique délivrée en fonction du grade de cataracte sénile. Matériels et Méthodes : 11 patients (groupe 1) ont été traités par chirurgie de la cataracte assistée par laser
femtoseconde (Victus, Bausch & Lomb – Technolas) et phacoémulsification (Infiniti Vision System; Alcon), 9 patients (groupe 2 ont été traités par chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde et phacoemulsification (Stellaris,
Bausch & Lomb) et 20 patients (groupe 3) ont été traités par chirurgie par phacoémulsification seule (Infiniti Vision
System; Alcon). Les évaluations pré et postopératoires comportaient : densitométrie cristallinienne (Pentacam Nuclear
Staging, PNS), pachymétrie optique (Pentacam HR, Oculus) et microscopie spéculaire et mesure du temps efficace de
phacoemulsification (EPT).
Résultats : La densité cristallinienne moyenne préopératoire était de 1.4 ± 0.9, 1.5 ± 0.8 et 1.3 ± 0.9 dans les groupe 1,
2 et 3. L’EPT moyen était de 5.6 ± 6.5 sec, 5.2 ± 5.9 sec et 7.1 ± 6.3 sec respectivement. L’EPT était corrélé à la densité du noyau cristallinien dans les 3 groupes. La perte endothéliale n’était pas significativement différente entre les groupes. Aucune complication peropératoire n’a été observée.
Discussion : La chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde permet une réduction du temps efficace de
phacoémulsification (EPT). Cette diminution est significativement corrélée avec la densité préopératoire du noyau
cristallinien.
Conclusion : La chirurgie assistée par laser femtoseconde est efficace et sûre dans le traitement chirurgical de la
cataracte sénile
149
Variabilité des mesures de kératométrie.
Variation of keratometry mesurement.
MOKHTARI F*, ALVES M, EL MOUSSAOUI F (Evry)
Introduction : Obtenir la valeur exacte de l'astigmatisme cornéen devient de plus en plus primordiale dans la chirurgie
moderne de cataracte. Cette valeur conditionne le calcul et le positionnement des implants toriques, les résultats des
implants multifocaux, la position des éventuelles incisions limbiques relaxantes et le calcul de l'Astigmatisme Induit
Chirurgicalement. Nous avons cherché a connaitre la fiabilité des valeurs obtenues par 3 méthodes différentes : un
autorefractokeratometre, un biométre et un topographe a disque de Placido.
Matériels et Méthodes : Quatre groupes de 10 patients ont été établis de la façon suivante : Astigmatisme cornéen
inférieur à 1 Dioptrie. Entre 1 et 2 Dioptries, entre 2 et 3 dioptries, supérieur à 3 Dioptries. Ces patients ont bénéficié
de façon prospective de 10 mesures avec chacun de ces trois appareils. : AutoRefractoKeratoTonometre de Nidek, IOL
Master de Zeiss, Topographe a Disque de Placide d'Haag-Street. La moyenne et l'écart type de la valeur et de l'axe de
l'astigmatisme cornéen ont été évalués et comparés par appareil et entre les différents appareils.
Résultats : Chacun des trois appareils a montré une variabilité des mesures de l’astigmatisme compris entre 0.24 et 0.43 dioptries. L'AutoRefractoKeratometre de Nidek s'est montré l'appareil le plus fiable tant pour la valeur que pour
l'axe de l'astigmatisme.
Discussion : Ces résultats viennent conforter ceux de plusieurs récentes publications. Ils montrent entre autre que l'on
ne peut pas calculer un Astigmatisme Chirurgicalement Induit sans l'avoir préalablement comparé aux résultats d'un
groupe contrôle.
Conclusion : La fiabilité des appareils de mesure actuels ne permet pas de corriger un astigmatisme cornéen inférieur à
0.4 Dioptries. Les Auto Refractomètres semblent être les appareils les plus fiables pour mesurer un astigmatisme
cornéen. Il est certes important de comparer les mesures obtenues avec celles des autres appareils. Mais il apparait
primordial d'augmenter à plus de 10, le nombre de mesures prises par appareil et par œil.
Communication orale
Cataracte 1
150
Est-il temps de changer l'implantation dans le sac pour se tourner vers l'implantation de type "sac dans l'implant".
Is it now the moment to leave lens in the bag IOL's to bag in the lens.
BILLOTTE C*, BARCATALI MG, CHARLOT F, BEUSTE T, LUX AL (Caen), SEGHIR C (Paris)
Introduction : l'implantation dans le sac est la technique de base dans la chirurgie de la cataracte depuis 25 ans.
Matériels et Méthodes : L'âge des patients est de 2.5 mois à 90 ans. Depuis 5 ans, 2500 Patients ont étés opérés au
CHU de Caen par la technique "Bag in the lens" ou "sac dans l'implant", qui consiste à faire deux capsulorhexis
antérieur et postérieur, manuels et calibrés, centrés sur l'axe visuel. L'implant est ensuite janté dans les deux
capsulorhexis. On ne pratique ni ouverture de la hyaloïde antérieure ni vitrectomie, tant en ce qui concerne la
cataracte pédiatrique que l'adulte.
Résultats : Dans notre expérience, basée sur la technique du Pr Tassignon, on n'a constaté aucune cataracte
secondaire, et une diminution marquée des complications inflammatoires. Le taux d'endophtalmie est de 0 %, et la
stabilité à long terme excellente.
Discussion : Il nous semble que cette technique d'implantation est vouée à un avenir prometteur. Les deux seuls
inconvénients sont d'une part une période d'apprentissage, d'autre part un prix un peu plus élevé que l'implantation
dans le sac d'un implant classique.
Conclusion : nos indications de "bag in the lens", initialement plutôt centrées sur la chirurgie pédiatrique, se sont
étendues à tous les patients opérés de cataracte, avec disparition complète de la cataracte secondaire, et de toutes les
réactions cicatricielles du sac capsulaire, à l'origine de déplacement d'implant, de modifications réfractives.
151
Chirurgie de la cataracte et correction de l’astigmatisme par implant torique : défis technologiques et cliniques.
Cataract surgery and astigmatism correction using toric intra ocular lenses: technological and clinical challenges.
GATINEL D*, SAAD A, GUILBERT E, GRISE A, BERBACHE S, FEBBRARO JL, GOBIN L, PAGNOULLE C (Paris)
Introduction : Cette présentation est destinée à mettre en lumière les étapes nécessaires à la conception et la
réalisation d’une lentille intraoculaire destinée à remplacer le cristallin en chirurgie de la cataracte et corriger l’astigmatisme cornéen, en mettant l’accent sur la confrontation entre enjeux cliniques et défis technologiques.
Matériels et Méthodes : Les principales étapes conduisant à la réalisation d’une optique innovante seront abordées. Les particularités liées à la réalisation d’une optique torique, destinée à corriger l’astigmatisme cornéen seront exposées : simulations et choix de la géométrie, mise au point d’une formule de calcul biométrique incluant la détermination de la puissance sphérique et cylindrique, évaluation sur banc optique d’optiques mono et multifocales. Les difficultés propres au calcul biométrique, à la chirurgie, au choix de l’axe et du positionnement de l’implant torique, et à l’interprétation des résultats cliniques seront abordées.
Résultats : Le recours aux simulations sur un modèle d’œil théorique permet de déterminer la répartition optimale de la puissance selon les méridiens de l’implant et l’étude sur banc optique permet de vérifier l’absence de réduction de la qualité optique liée à l’ajout d’une correction cylindrique sur une des faces de l’implant sur une optique multifocale diffractive. L’effet d’un alignement et d’un tilt de l’optique torique peut être étudié et confronté aux résultats cliniques.
Discussion : La réalisation d’une optique torique soulève des problèmes à la fois théoriques et pratiques souvent ignorés en pratique clinique. Nos résultats mettent en lumière les obstacles à franchir pour obtenir une correction
reproductible de l’astigmatisme cornéen en chirurgie de la cataracte.
Conclusion : L’amélioration de la correction de l’astigmatisme par une lentille mono ou multifocale torique représente un enjeu important en chirurgie de cataracte : nos résultats soulignent qu’il est possible de réaliser une correction torique mono ou multifocale performante à condition de respecter certains principes et précautions.
Communication orale
Cataracte 1
152
Taux d’œdème maculaire cystoïde cumulé pour une large série d’implantations dans la chirurgie de la cataracte
avec des lentilles intra oculaires de micro incision.
Cumulative Cystoid Macular edema rates after large series of MICS IOL implantations.
LESIEUR G* (Albi), PUECH M (Paris)
Introduction : But: Analyser le taux cumulé d’œdème maculaire cystoïde (OMC) après 4377 implantations lors de chirurgie de la cataracte pour 4 types différents de LIO acrylique hydrophile. Site : Centre Ophtalmologique IRIDIS, Albi,
France et Centre Explore Vision Paris.
Matériels et Méthodes : Méthodes: Cette étude rétrospective inclut tous les patients qui ont été implantés entre 2006
et 2013 avec une des 4 LIO pour micro incision suivantes: Akreos MICS (Bausch and Lomb), CT Asphina (Zeiss),
MicroSlim et Micro AY (PhysIOL). Le suivi post opératoire est compris entre 1 à 84 mois. Les taux cumulés d’œdème maculaire cystoïde (OMC) ont été déterminés par l’analyse de survie de Kaplan-Meir. Le test de Mann-Whitney a été utilisé après 12 mois avec un seuil significatif de 0.05.
Résultats : Résultats: Le pourcentage de survie à 12 mois (i.e. Le pourcentage de patients sans OMC) était de 95% pour
le CT Asphina (95% CI: 95-95); 96% pour l’Akreos MICS (94% CI: 92-97) ; 100% pour le MicroSlim (95% CI: 100-100) et 100% pour le Micro AY (95% CI: 100-100).
Discussion : Les courbes de survie sans OMC présentent différentes tendances dépendantes du type de LIO en relation
avec les comorbidités. Une exploration UBM, dans les cas d’OMC sans comorbidité, a été réalisée pour analyser la possible corrélation entre le design des haptiques et une possible irritation du muscle ciliaire qui pourrait être une
cause d’OMC. Une relecture des clichés a été réalisée par le coauteur.
Conclusion : Conclusion: La faible incidence d’OMC (1.06%) après implantation de LIO pour micro incision dans la chirurgie de la cataracte a été confirmée dans cette étude. Nous n'avons pas mis en évidence de contact suffisamment
important entre le muscle ciliaire et les haptiques pouvant expliquer les OMC des différentes LIO sans comorbidité
associée (membrane épirétinienne, diabète etc...). Cette étude doit être poursuivie dans le futur.
Communication orale
Cataracte 1
153
Indexation des vidéos de chirurgie de la cataracte par la recherche sur le contenu.
Indexing of cataract surgery video by content based case retrieval.
MARTIANO D*, CHARRIERE KA, LAMARD MA, QUELLEC GW, CAZUGUEL GU, COCHENER B (Brest)
Introduction : De nombreux projets d’assistance chirurgicale par ordinateur (CAO) ont vu le jour ces dernières années, sans qu’aucun n’intéresse la chirurgie de la cataracte. L’objectif de notre étude était de mettre au point une méthode capable de reconnaitre en temps réel dans le flux vidéo, des phases chirurgicales bien identifiées et ainsi de les classer
dans une base de données.
Matériels et Méthodes : Sur une période de 2 ans, nous avons retenu une première série de 60 vidéos de chirurgie de
la cataracte, réalisés par 6 chirurgiens différents, acquises au format DV avec une résolution de 720x276 pixels. Les
paramètres opératoires étaient consignés dans une fiche post-opératoire dédiée. Une première méthode caractérisait
les vidéos en 9 phases : incision, injection de visqueux, rhexis, hydro dissection, phakoémulsification, epi-noyau,
implantation, aspiration du visqueux et fermeture. Nous avons développé, spécifiquement pour cette étude, une
méthode originale de caractérisation utilisant un système granulaire à plusieurs niveaux. Afin de reconnaitre en temps
réel la phase chirurgicale en cours, nous avons utilisé des algorithmes de recherche de vidéos par le contenu. Les
paramètres étudiés étaient principalement fondés sur le contenu visuel (mouvement, formes, contours, couleurs,
textures). Enfin, nous avons utilisé le calcul de l’aire sous la courbe ROC, pour mesurer la quantification de la qualité des résultats de notre méthode sur chacune de ces phases.
Résultats : La durée moyenne des vidéos était de 15.25 +/- 7 minutes [10.05-28]. 8 vidéos étaient atypiques (mis en
place de crochets à iris, implantation torique). L’aire sous la courbe moyenne était de 0.806 +/- 0.1 [0.563-0.937] pour l’analyse des séquences complètes. Un gain de 8% a été constaté après amélioration de la méthode en utilisant la mesure de granularité, qui a permis de s’affranchir des phases de chevauchement ainsi que des phases d’inactivité : 0.887 +/- 0.1 [0.612-0.941].
Discussion : Nous avons choisi de mesurer la granularité selon 4 niveaux différents : phase, action, geste et outil. Ces
systèmes de reconnaissance de tâches chirurgicales, que ce soit au niveau des phases ou au niveau des activités,
apparaissent comme une progression non négligeable vers la construction de systèmes intelligents pour la chirurgie.
Conclusion : Notre méthode donne des résultats de bonne qualité pour le séquençage de notre base de vidéos de
chirurgie de cataracte. Hormis l’intérêt certain de disposer d’une base de données par classement automatisé, on peut imaginer le développement d’une interface d’accompagnement à l’initiation chirurgicale du novice. Vers cet objectif, une des applications temps-réel qui pourrait également être amenée à voir le jour est l’assistance intra-opératoire, par exemple en permettant en temps réel de savoir quelles informations ont besoin d'être montrées au chirurgien pour la
tache effectuée.
Communication orale
Cataracte 1
154
Chirurgie de la cataracte assistée au laser femtoseconde : remodelage cornéen, résultat réfractif et qualité de vision.
Femtosecond laser-assisted cataracte surgery: corneal remodelant, refractive result and quality of vision.
DENOYER A*, LABASSA A, TRINH L, AUCLIN F, BAUDOUIN C (Paris)
Objectif : Analyser le remodelage cornéen secondaire à une chirurgie de la cataracte assistée au laser femtoseconde et
son impact réfractif et visuel sur le résultat final.
Matériels et Méthodes : Cette étude clinique prospective et comparative a inclus 40 yeux opérés avec assistance du
laser femtoseconde et incision principale de 2,2mm réalisée par laser et 40 yeux opérés par chirurgie conventionnelle
et incision de 2,2mm au couteau calibré. Les examens réalisés en préopératoire puis à J1, J7 et J30 comprenaient un
bilan réfractif et visuel, une topographie et une analyse des aberrations cornéennes d’ordre élevé, une imagerie cornéenne en cohérence optique et un comptage endothélial. Un questionnaire de qualité de vision (VF-14) était
complété à J30. L’analyse statistique est basée sur un ANOVA unidirectionnel en mesures répétées pour le suivi temporel des données et sur un T-test avec ajustement post-hoc pour les comparaisons entre les deux groupes.
Résultats : Le résultat réfractif final ainsi que la qualité de vision subjective ne différaient pas entre les deux groupes
(P<0,05 à J30). L’astigmatisme induit final était significatif (différent de zéro, p<0,01) et comparable dans les deux groupes (P>0,05). En revanche, la dispersion de puissance de l’astigmatisme induit ainsi que la variabilité de son axe étaient moindre dans le groupe femtoseconde (p<0,01). Parallèlement, les aberrations cornéennes d’ordre élevé recouvraient leurs valeurs préopératoires à J30 dans le groupe femtoseconde à la différence du groupe témoin
(P<0,05). Toutes les incisions réalisées par laser présentaient une architecture construite en trois plan versus 70% pour
le groupe témoin (P<0,01). L’évolution de l’œdème des berges, de la morphologie des incisions ainsi que la perte endothéliales étaient comparables dans les deux groupes.
Discussion : L’avènement progressif de la technologie femtoseconde dans notre pratique chirurgicale offre une systématisation et une reproductibilité de certaines étapes qui pourraient bénéficier à la prise en charge moderne de
la cataracte.
Conclusion : Notre étude montre que la réalisation par laser des incisions de cornée semble offrir une reproductibilité
qui améliore la construction incisionnelle et minimise la dispersion de l’astigmatisme induit et des autres aberrations cornéennes. Les développements en cours des plates-formes laser permettront de systématiser chaque étape et de
mieux préserver les structures oculaires pour améliorer encore le résultat final.
Communication orale
Cataracte 1
155
Description des complications à long terme après implants suturés à l'iris en chambre postérieure.
Iris-sutured posterior chamber intraocular lenses: long-term complications.
PORTMANN A*, LE MOIGNE O, MURAINE M, GENEVOIS O (Rouen)
Introduction : Evaluer la survenue de complications vitréo-rétiniennes à long terme après mise en place d'un implant
de chambre postérieure suturé à l'iris.
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective de patients opérés d'implantation en chambre postérieure
avec suture de l'implant à l'iris entre janvier 2005 et septembre 2013. Les indications chirurgicales étaient les
suivantes: la correction d'une aphakie, une luxation du cristallin ou de l'implant et les changements d'implants de
chambre antérieure après survenue d'une décompensation endothéliale. L'implantation secondaire était réalisée par
mise en place d'un implant en chambre postérieure (3 pièces) dont les deux haptiques étaient suturées à l'iris par deux
points trans-iriens selon la technique de Mac Cannel. Le critère principal d'évaluation était le nombre de complications
vitréo-rétiniennes post-opératoires.
Résultats : 162 yeux de 148 patients ont été inclus. Le suivi moyen est de 55 mois. Vingt-cinq yeux (15,4 %) ont
présenté une complication au niveau du segment postérieur: 5 décollements de rétine rhegmatogènes (3%), 6
épisodes d'hémorragies du vitré (3,7%), 4 chutes d'implant ayant nécessité une reprise chirurgicale (2,5%) et 10
œdèmes maculaires post-opératoires (6.2%).
Discussion : Dans la littérature, les complications vitréo-rétiniennes survenant après implantation secondaire (implant
suturé à la sclère ou à l'iris et clippé à l'iris) semblent multiples avec un taux de complications graves variant selon les
études : 0 à 12% pour le décollement de rétine avec un suivi de moins de 3 ans. Dans notre série où la même
technique a été employée chez tous les patients, on retrouve un taux de complications graves comparable. Les
complications des implants suturés se peuvent survenir longtemps après la chirurgie.
Conclusion : Dans les situations ne permettant pas la mise en place d'un implant intraoculaire dans le sac ou le sulcus,
l'implantation en chambre postérieure d'un implant suturé à l'iris se révèle être une technique fiable avec un taux de
complications comparable. Le suivi à long terme montre que ces yeux restent fragiles, et nécessitent un suivi à long
terme.
156
Apport de l’hypnose dans la chirurgie de cataracte : à propos de 99 patients.
Interest of hypnosis in cataract surgery: about 99 patients.
DOT C*, AGARD E, LAGENAITE C, DOUMA I, EL CHEHAB H, RUSSO A, RACT-MADOUX G (Lyon)
Introduction : Etudier l’intérêt d’une méthode de relaxation par hypnose pour la chirurgie de cataracte en ambulatoire. Matériels et Méthodes : Etude prospective sur 99 patients (104 chirurgies) qui ont bénéficié d’une chirurgie de cataracte sous hypnose menée par la même infirmière anesthésiste. Les patients ont été opérés par 2 chirurgiens
sénior A et B (A=54 chirurgies, et B=50 chirurgies) sous anesthésie topique et mini-incision 2,2mm. Le groupe témoin
est composé de 50 patients. Les critères étudiés sont quantitatifs objectifs avec les variations hémodynamiques du
patients (fréquence cardiaque – FC et tension artérielle - TA) et la nécessité d’une médication intraveineuse au bloc. Les critères qualitatifs subjectifs sont le confort chirurgical, l’efficacité de l’hypnose et la cotation sur une échelle de 10 de la satisfaction du patient. Les analyses par sous-groupe opérateur et 1er et 2nd œil opéré sont réalisées. Résultats : La différence de TA systolique max peropératoire n’est pas significative entre les 2 groupes hypnose et témoin (156mmHg +/2 versus 145+/-1,4) ni la FC max (71 bpm versus 69,6), cependant le recours à une médication
intraveineuse peropératoire a été nettement supérieur dans le groupe témoin (52% versus 21%). L’efficacité de la relaxation est notée à 5,25/6 en moyenne avec seulement 1,9% d’échec complet et 6,8% d’échec relatif. Les patients du groupe hypnose ont attribué une note moyenne de 9/10, avec un meilleur état cognitif à leur sortie d’ambulatoire.
Discussion : Les auteurs discutent l'intérêt de cette technique et sa place dans la gestion quotidienne de nos chirurgies.
Conclusion : Les résultats préliminaires de cette étude sont très positifs pour les 3 parties
patient/anesthésiste/chirurgien. Ils conduisent à un programme de formation universitaire élargi des personnels du
bloc opératoire pour l’amélioration de la qualité de prise en charge, la réduction de la prémédication chez les personnes âgées facilitant leur retour à domicile.
Communication orale
Cataracte 1
157
Etude prospective des facteurs de stress lors de la chirurgie de cataracte.
Stressors during cataracte surgery: a prospective study.
DOUZET J*, SAUER A, GAUCHER D, SPEEG-SCHATZ C, BOURCIER T (Haguenau)
Introduction : Le but de notre étude était d’identifier les situations et facteurs de stress pour l’opérateur lors de la chirurgie de la cataracte.
Matériels et Méthodes : Cette étude, prospective, a été menée entre le 4 septembre 2012 et le 29 août 2013 au
Centre Hospitalier de Strasbourg. La fréquence cardiaque de l’opérateur a été analysée lors de 319 phaco-exérèses consécutives. Plusieurs paramètres ont été recueillis : caractéristiques de l’œil opéré, matériel utilisé, anesthésie, caractéristiques du patient, ordre opératoire, complications per-opératoires…
Résultats : Certains paramètres augmentent de manière significative la fréquence cardiaque du chirurgien : œil gauche, premier œil opéré, premiers patients du programme, complication, facteurs de stress per-opératoires, patient opéré dans le cadre d'une activité libérale. Plusieurs temps opératoires apparaissent plus stressants pour le chirurgien ; ils
correspondent aux moments les plus à risque de complication.
Discussion : Toutes les cataractes ne présent pas le même degré de complexité : il paraît nécessaire d’identifier les chirurgies les plus difficiles ou les plus à risque de complications et d’agencer au mieux le programme opératoire pour limiter les situations de stress et le risque de complication. Le chirurgien doit par ailleurs trouver des stratégies
d’adaptation pour gérer au mieux les facteurs non modifiables.
Conclusion : Nous avons pu démontrer que certains paramètres influent sur le stress du chirurgien et doivent être pris
en compte, notamment la place de chaque patient dans le programme opératoire. De nouvelles études portant sur les
internes ou d’autres médecins séniors doivent maintenant compléter ce travail. Les résultats devraient permettre de progresser dans la gestion du stress per-opératoire et de trouver des stratégies d’adaptation.
158
Evaluation de la qualité de vision et des facteurs de risque chez des patients porteurs d'implants intraoculaires
multifocaux acryliques hydrophobes présentant un glistening.
Quality assessment of vision and risk factors among patients implants iol multifocal hydrophobic acrylic with a gliste
MASCALI R* (Créteil), AGBESSI L (Libourne), SCHWEITZER C (Bordeaux), SEMOUN O (Créteil), COCHENER B (Brest)
Introduction : Evaluer l’impact du glistening sur la qualité de vision des patients pseudophakes et rechercher des facteurs cliniques associés à l’apparition et à la sévérité du phénomène de « glistening » au sein des implants acryliques hydrophobes Acrysof® « ReSTOR® ».
Matériels et Méthodes : La qualité de vision est évaluée lors d’une étude rétrospective de 102 yeux pseudophakes en mesurant en plus de l’acuité visuelle, la vitesse et meilleure distance de lecture, la sensibilité au contraste ainsi que les aberrations optiques en fonction du grade de glistening quantifié objectivement par le logiciel Image J.
Résultats : Le glistening est classifié en 3 grades : 0 = absence ou traces de glistening; 1 = léger et 2 = modéré à sévère.
La fréquence du « glistening » est de 66,67% avec 19,61% de grade 1 et 47,06% de grade 2. La puissance de l’implant favorise la survenue de glistening. Le temps a montré une tendance à l’augmentation d’apparition du glistening mais statistiquement non significatif. L’âge, Le modèle de l’implant et la capsulotomie n’ont pas d’influence sur le glistening. L’acuité visuelle, les aberrations optiques, la courbe de défocus ne sont pas modifiés par le glistening. La sensibilité aux contrastes et les tests de lecture ont montré une tendance à la modification par le glistening mais sans significativité
statistique. Le glistening augmente les sensations d’éblouissement et différents symptômes visuels retentissant sur la qualité de vision.
Discussion : Notre étude souligne l'importance du ressenti subjectif du patient dans l'évaluation de qualité de vision.
Seuls les symptômes à type d’éblouissements sont augmentés de façon significative. Aucun facteur lié au patient ne ressort comme étant à risque de développer un glistening, en revanche la puissance de l'implant ReSTOR® est
significativement liée à l'apparition du glistening.
Conclusion : Le glistening des implants intraoculaires est un phénomène de mieux en mieux connu. L'évaluation de la
qualité de vision des implants multifocaux présentant un glistening n'a à ce jour jamais été évalué dans la
littérature. Le glistening ne semble pas grever le pronostic visuel des patients. Toutefois, l’industrie des implants a su répondre à ce potentiel problème en modifiant leurs procédés de fabrication et en perfectionnant leurs matériaux.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
159
Etude du profil pupillométrique dans la maladie de Marfan.
Pupillometry in patients with Marfan Disease.
JABBOUR E*, BEN M HAMED M, ROUGER H, HUMENIUK M, EL RAMI H, GENESLAY L, JONDEAU G, CHEURFA N, DOAN S, GABISON
E, COCHEREAU I, LAMIREL C (Paris)
Objectif : L’hypoplasie de l’iris et les anomalies qui en découlent (corectopie, transillumination) font partie des critères mineurs du syndrome de Marfan. Ce critère est actuellement abandonné par l’Association Française du syndrome de Marfan car difficilement objectivable. L’objectif de notre étude est d’évaluer le profil pupillométrique chez les patients ayant la maladie de Marfan et de le comparer à celui de la population générale.
Matériels et Méthodes : Etude pilote, comparative menée en Avril 2013 pendant la journée annuelle de l’Association Française des Syndromes de Marfan et Apparentés. 32 yeux non opérés de 16 patients porteurs de la maladie de
Marfan et 32 yeux de 16 sujets sains bénévoles ont été inclus dans l’étude. Les 2 groupes ont été appariés pour l’âge et le sexe. Le profil pupillométrique a été mesuré avec le pupillomètre Neurolight version 1.11 A5 en ambiance
mésopique : 4 mesures consécutives ont été recueillies pour chaque œil et la mesure la plus reproductible a été retenue. Les paramètres mesurés et étudiés étaient : Diamètre pupillaire de base dans l’obscurité en mm (DPB), variation de taille maximale de la pupille en mm (VM), pourcentage de variation obtenu (V %=VM/DPBmmx100),
vitesse de constriction (VC) en mm/s et latence (L) en ms.
Résultats : Dans le groupe Marfan, les valeurs moyennes de DPB, VM,V% et VC étaient plus basses que celles du
groupe contrôle: DPB: 4.73±0.97 vs 4.99±1.04 ( p = 0.15), VM: -2.09±0.65 vs -2.25±0.67 (p=0.17) ; V%: 42.59% vs
43.91% (p = 0.18) et VC: 5.09±2.13 vs 5.66±2.02 (p=0.14). Aucun de ces paramètres n’était significativement différent entre les 2 groupes. Les latences étaient respectivement dans le groupe Marfan et le groupe contrôle de 216ms (+/55) vs 213ms (+/- 48) sans différence statistiquement significative (p=0.4).
Discussion : L’étude du profil pupillométrique montre une diminution des paramètres de base (diamètre pupillaire) et de la réactivité pupillaire à la lumière dans le groupe Marfan . Cette différence était statistiquement non significative
en raison probablement d’un effectif insuffisant, du traitement par beta bloquant des patients Marfan et des conditions de réalisation de l’étude (stress, voyage long courrier, manque de sommeil, tabagisme, glycémie) pouvant influer sur le système autonome. La latence comparable au groupe témoin est en faveur d'une atteinte musculaire
(non neurogène)comme attendu.
Conclusion : Le profil pupillométrique pourrait être un argument supplémentaire pour le diagnostic de la maladie de
Marfan. Ces données sont à confirmer par une étude prospective comparative à effectif plus élevé.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
160
Le phénomène de Tournay : controverses passées et nouvelles hypothèses.
Tournay phenomenon: past controversies and new hypotheses.
ROBERT M* (Paris), PLANT G (Londres, Grande-Bretagne)
Introduction : En 1917, Auguste Tournay décrit le phénomène qui portera son nom : l’anisocorie physiologique dans le regard latéral, qui résulte principalement d’une mydriase physiologique de la pupille de l’œil en abduction. Ce phénomène est par la suite très largement étudié et son existence confirmée dans de larges séries. La valeur clinique
de son abolition ou de son inversion est également étudiée. Le phénomène de Tournay disparaît de la littérature suite
à la publication en 1974 de deux articles mettant en doute son existence chez la majorité des individus. Comment
expliquer cette apparente contradiction ?
Matériels et Méthodes : Revue de la littérature et corrélations physico-cliniques.
Résultats : L’examen des pupilles dans le regard latéral est rendu complexe par le fait qu’il est impossible de les observer de face et à la même distance : soit on se place face aux pupilles – la pupille en abduction se trouve alors plus proche que la pupille en adduction –, soit on se place face au sujet – la pupille en abduction est vue d’un angle nasal par rapport à l’axe optique et la pupille en adduction est vue d’un angle temporal, ces deux angles étant différents : le premier étant plus grand que le second. C’est cette dernière position d’observation qui est choisie dans la majorité des études sur le phénomène de Tournay. D’autre part, diamètre pupillaire apparent et diamètre pupillaire anatomique diffèrent. Ceci est évident et bien connu pour les diamètres horizontaux – raison pour laquelle ces études prennent uniquement en compte les diamètres verticaux –, cependant c’est aussi le cas pour les diamètres verticaux. Nous présentons deux hypothèses. La première est que les variations, mesurées expérimentalement, du diamètre pupillaire
vertical apparent en fonction de l’angle d’observation, permettent de rendre compte du phénomène de Tournay. La seconde est que ces variations résultent d’une distorsion optique spécifique secondaire aux propriétés physiques de la cornée humaine, qui diffèrent entre les zones centrale, nasale et temporale de la cornée.
Discussion : Les méthodes des études ayant abouti à des résultats divergents apparaissent fiables. La distorsion
optique que nous décrivons varie en fonction du diamètre pupillaire anatomique et de la longueur d’onde de la lumière employée. Ces variations permettent d’expliquer les apparentes discordances entre les études.
Conclusion : Le phénomène de Tournay constitue rarement une authentique réaction pupillaire. Dans les autres cas, il
s'agit bien d'un phénomène, à savoir une anisocorie apparente, sans modification du diamètre pupillaire anatomique,
secondaire à une distorsion optique variablement observable selon les conditions d’examen. Les implications cliniques concernant l’examen des pupilles sont importantes afin d'éviter tout diagnostic d'anisocorie par excès ou par défaut.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
161
Biopsies d’artère temporale et diagnostic de maladie de Horton au CHU de Reims au cours de l’année 2013.
Temporal artery biopsy and giant cell arteritis diagnosis, in Reims universitary hospital (France), 2013’s review.
BENISTY D*, GARCIA T, BRUGNIART C, AFRIAT M, RADOI C, ARNDT C, DUCASSE A (Reims)
Objectif : La maladie de Horton est une pathologie sévère en raison des complications graves qu’elle peut engendrer, notamment vasculaires, ophtalmologiques, neurologiques et cardiaques. La biopsie d’artère temporale (BAT)est un examen clé dans la pose de son diagnostic. Le but de notre étude est d’analyser le contexte clinique, épidémiologique et pathologique de patients ayant subi une BAT pendant un an.
Matériels et Méthodes : Dans une étude rétrospective, nous nous sommes intéressés à l’ensemble des BAT réalisées dans le service d’ophtalmologie du CHU de Reims (France) pendant l’année 2013.
Résultats : 25 patients ont été inclus dans l’étude. La moyenne d’âge des sujets est de 77 ans, avec une prédominance de femmes (72%). La majorité des patients était issue de la consultation d’urgence ophtalmologique (29%) ou adressée par un interniste (35%). Sur le plan ophtalmologique, on note 16% de névrite optique ischémique antérieure aigue
(NOIAA) et 13% d’occlusions artérielles rétiniennes. 48% des patients présentaient des céphalées et un syndrome inflammatoire biologique était observé chez 68% des patients. Dans 28% des BAT, on observait une pan-artérite à
cellules géantes caractéristique. Le prélèvement était de taille supérieure ou égale à 1cm dans 84% des cas. Le
diagnostic de Horton a été porté chez 52% des patients à l’aide des éléments cliniques et paracliniques. On observe cependant une discordance entre la pose du diagnostic et le résultat de la BAT dans 38% des cas (BAT négative avec
une maladie de Horton clinique).
Discussion : Cette étude illustre l’importance et la rentabilité d’une BAT en cas de suspicion de maladie de Horton. Celle-ci doit être réalisée devant des signes généraux évocateurs (céphalées, altération de l’état général,…) mais également devant tout épisode vasculaire ophtalmologique évocateur. Elle souligne également l’importance de la taille du prélèvement artériel. (supérieur à 1cm) et l’intérêt de répéter l’examen en cas de discordance diagnostique.
Conclusion : cette étude souligne s'il en était besoin l'intérêt de la BAT en cas de suspicion de maladie de Horton
,même si elle s'avère parfois négative malgré un tableau évocateur.
162
Neuropathies optiques sous anti-TNF alpha : étude nationale et comparaison avec la littérature.
Optic neuritis and TNF alpha antagonists: french national study.
LAVILLE MA*, DERACHE N, COQUEREL A, MOURIAUX F, MOSQUET B, DEFER GL (Caen)
Introduction : Les anti-TNF α constituent une classe médicamenteuse récente, indiquée dans les maladies
inflammatoires de type arthrite chronique inflammatoire, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, psoriasis. Des cas de neuropathies optiques ont été observés de manière sporadique avec toutes les molécules de cette classe.
Matériels et Méthodes : Tous les cas de neuropathies optiques survenus sous anti–TNF α déclarés auprès de la banque
nationale de pharmacovigilance ont été analysés, ainsi que les cas issus d’un appel auprès du club francophone de la sclérose en plaques.
Résultats : Vingt huit patients ont été recrutés. L’âge moyen était de 43 ans. Aucun terrain prédisposant n’était retrouvé. La durée moyenne de traitement était entre 8,5 et 13 mois, selon la molécule impliquée. Après la survenue
de cet effet indésirable, la molécule était le plus souvent arrêtée, aboutissant dans la majorité des cas à une guérison.
Discussion : Notre série est en accord avec les données de la littérature. Nous discuterons des liens épidémiologiques
et physiopathologiques entre neuropathie optique et anti-TNF α.
Conclusion : Malgré les limites de cette étude, les caractéristiques des neuropathies optiques observées semblent
indiquer un mécanisme démyélinisant. Cependant, la physiopathologie reste obscure et le principe de précaution doit
s’appliquer. L’usage des anti-TNF α doit être évité chez les patients souffrant de pathologies démyélinisantes ou
présentant des symptômes évocateurs. Un examen ophtalmologique doit être réalisé en urgence devant toute baisse
d’acuité visuelle chez un patient traité par anti-TNF α et le traitement doit être interrompu en cas de neuropathie
optique confirmée.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
163
Pronostic visuel des gliomes des voies optiques.
Visual prognosis for visual pathway gliomas.
DRUMARE BOUVET I*, THOORENS V, LEBLOND P, VINCHON M, DEFOORT DHELLEMMES S (Lille)
Introduction : Les gliomes des voies optiques (GVO) sont des tumeurs touchant essentiellement les enfants. Grevés
d’une faible mortalité, ils n’en sont pas moins associés a une morbidité importante. L’objectif des différentes thérapeutiques mises en œuvre est de diminuer au maximum cette morbidité en limitant la perte de la fonction visuelle engendrée par la tumeur. Cette étude a pour objectif de décrire le devenir fonctionnel visuel en fonction de la
prise en charge thérapeutique des patients, de déterminer des facteurs influençant l’évolution de la tumeur afin de mieux cibler les indications thérapeutiques, de déterminer des facteurs pronostiques de l’acuité visuelle.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 59 patients atteints d’un gliome des voies optiques dans sa forme chiasmatique. Les paramètres étudiés au cours du suivi sont : l’acuité visuelle au diagnostic, après traitement et à la fin du suivi, le type de traitement réalisé, l’association de la tumeur à la neurofibromatose de type 1 (NF1), la survenue d’une récidive ou d’une progression sous traitement, l’apparition secondaire d’anomalies neurologiques, neuropsychologiques et endocriniennes.
Résultats : L’âge moyen au diagnostic est de 4 ans et 2 mois. La durée moyenne du suivi est de 11,2 ans. Les signes ophtalmologiques ont été révélateurs dans 64% des cas. 14 patients avaient une acuité normale au moment du
diagnostic, mais seulement 8 l'ont gardée à l'issue du traitement, dont 3 seulement avec un CV resté normal. En
première intention 34 patients ont été traités par chimiothérapie +/- chirurgie, 17 par radiothérapie +/- chirurgie, et
8 par traitement chirurgical seul. 44% d'entre eux ont récidivé dans un délai moyen de 4,8 ans. 29 patients ont eu
une scolarité normale, tandis que 22 étaient en institut de jeunes aveugles.
Discussion : Les GVO évoluant dans le cadre d’une neurofibromatose sont moins évolutifs mais ne sont pas associés a de meilleures performances visuelles a long terme. Le résultat visuel final ne semble pas influencé par les différentes
options thérapeutiques possibles. Le jeune âge des patients n’est pas un facteur de risque de récidive, d’évolution agressive, ou associé a un moins bon pronostic visuel final. En revanche la localisation de la tumeur sur les voies
optiques semble avoir un impact sur le pronostic visuel final.
Conclusion : Le devenir visuel des enfants atteints de GVO est variable, essentiellement conditionné par l’importance de l’atteinte initiale de l’acuité visuelle, mais peu par les thérapeutiques mises en œuvre. La forme sporadique de GVO est un facteur de risque important de récidive tumorale. La prise en charge des enfants atteints de GVO dans sa forme
chiasmatique reste donc un défi puisque aucun traitement n’a prouve sa supériorité en terme de préservation de la fonction visuelle.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
164
Neurorétinite, du diagnostic précoce au pronostic visuel : à propos de 15 cas.
Neuroretinitis, early diagnosis and visual prognosis: about 15 cases.
AIFA A*, TITAH C, AFFORTIT DEMOGE A, BIDOT S, FAURE C, LAMIREL C, VIGNAL-CLERMONT C, COCHEREAU I (Paris)
Introduction : La neurorétinite est une atteinte inflammatoire de la papille caractérisée par un œdème papillaire associée ou non à des exsudats périmaculaires. Les étiologies sont diverses : infectieuses, inflammatoires, autoimmunes ou idiopathiques. L’objectif de notre étude est d’évaluer le rôle de l’angiographie et de l’OCT dans le diagnostic précoce et déterminer le pronostic visuel.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective, d’octobre 2011 à novembre 2013, sur quinze patients dont quatre avec une atteinte bilatérale. Tous les patients ont bénéficié d’une mesure de l’acuité visuelle, d'un examen ophtalmologique, d’imagerie rétinienne (autofluorescence, angiographie à la fluorescéine et l’ICG), champs visuel et certains une IRM. Un bilan étiologique complet à été réalisé.
Résultats : L’âge de survenue varie de 13 à 74 ans avec une moyenne de 41 ans. Une étiologie infectieuse dans 41% des cas avec prédominance de bartonellose, 13% inflammatoire et 46% idiopathique. Dans 7 cas l’angiographie a permis une orientation étiologique. L’indication de l’IRM reste limitée. 80% des patients ont reçu un traitement antibiotique et/ou corticothérapie générale. L’acuité visuelle finale est en général bonne. L’atrophie optique est la principale séquelle
Discussion : La neurorétinite pose le diagnostic différentiel avec la NOIANA et la papillite. L’angiographie et l’OCT permettent une orientation diagnostic précoce et limitent l’indication de l'IRM. La corticothérapie peut accélérer la récupération visuelle. Le pronostic visuel est bon malgré les atteintes séquellaires.
Conclusion : Les mécanismes inflammatoire et vasculaire sont parfois intriqués dans la neurorétinite. Certains facteurs
lésionnels expliquent l’absence de récupération fonctionnelle. La place de la corticothérapie et du traitement spécifique reste discutés.
165
La visualisation du chiasma optique avec l’imagerie de diffusion – Deux nouvelles techniques.
Visualization of optic chiasma with diffusion weighted imaging –two recent techniques.
YOSHIDA M*, IDA M (Tokyo, Japon), ABANOU A (Paris), SHIKISHIMA K (Tokyo, Japon), CABANIS EA (Paris)
Introduction : Diffusion weighted image (DWI) is an important MRI sequence taking several pathophysiological
information like as conventional T1, T2 weighted and FLAIR images. DWI quantitatively explores Brownian motion
using ultra-rapid sequence as echo planar imaging (EPI). EPI have an advantage for acquisition rapidity with millisecond
order and a weak for magnetic susceptibility artifact especially around sinuses. Optic chasm always has a difficulty to
visualize caused by artifact of sphenoidal sinus using DWI. RESOLVE (Readout Segmentation of Long Variable Echotrains) segments raw data scan to reduce image distortion of EPI (1). Precise magnetic susceptibility field can expected
known different polarity raw data scan and also can correct distortion as post-processing (2). This method was
equipped as topup function on FSL (http://fsl.fmrib.ox.ac.uk/fsl/fslwiki/). These two sequences were estimated to
visualize optic chiasm comparing with conventional DWI sequences.
Matériels et Méthodes : Four normal controls were scanned using clinical 3T scanner with informed consent. Diffusion
tensor images (DTI) were realized using 64 directions of motion proving gradient. All sequences were acquired with
same special resolution (1.5mm isovoxel).
Résultats : Conventional DTI could not visualize optic chiasm with susceptibility artifact, whereas two novel sequences
visualize optic chiasm distinguishing crossing and uncrossing fibers with color encoded map.
Discussion : It was suggested that these sequences both can visualize cerebral tissues, which is neighbor with sinuses,
solving susceptibility artifact of EPI sequence.
Conclusion : Optic chiasm is visualized with DWI.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
166
Syndrome de Tolosa-Hunt : à propos de 6 cas.
Tolosa Hunt syndrome: 6 cases report.
AÏLEM A*, HERDA N, KHIAR S, AÏLEM N, AMZAR Y, HARTANI D (Alger, Algérie)
Introduction : Le syndrome de Tolosa-Hunt se caractérise par une ophtalmoplégie douloureuse en relation avec un
processus inflammatoire non spécifique du sinus caverneux. Nous nous proposons de rapporter les principales formes
cliniques et évolutives observées.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective portant sur 6 dossiers de patients, suivis en milieu neurophtalmologique,
au CHU Mustapha d’Alger, entre janvier 2005 et décembre 2010, pour ophtalmoplégie douloureuse rattachée au syndrome de Tolosa-Hunt, selon les critères de l’International Headache Society, révisés en 2004.
Résultats : L’âge moyen est de 40 ans. Une prédominance masculine est relevée. Au plan clinique, la douleur est unilatérale, intense, rétro ou périorbitaire. Elle précède l’ophtalmoplégie homolatérale. L’atteinte du III est la plus fréquemment rencontrée (4 cas), suivie de l’atteinte du VI (1 cas) et de l’atteinte de plusieurs nerfs oculomoteurs (1 cas). La vitesse de sédimentation est modérément élevée. La neuro-imagerie cérébrale peut mettre en évidence un
processus inflammatoire du sinus caverneux. L’évolution sous corticothérapie est spectaculaire avec sédation des douleurs en moins de 72 heures. La récupération de l'oculomotricité est observée en moyenne en 4 semaines. Le recul
minimum est de 3 ans.
Discussion : Le syndrome de Tolosa-Hunt est aussi rare que méconnu en milieu ophtalmologique. Il reste un diagnostic
d’élimination. La neuro-imagerie peut mettre en évidence un processus inflammatoire du sinus caverneux. La corticothérapie entraine la sédation totale de la douleur et la récupération fonctionnelle oculomotrice dans tous les
cas.
Conclusion : Le syndrome de Tolosa-Hunt, réalité méconnue, doit rester un diagnostic d’exclusion.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
167
Plasticité cérébrale après névrite optique.
Cerebral plasticity after optic neuritis.
GARCIA T*, VIRET AC, PEREZ C, CAVEZIAN C, DUCASSE A, ARNDT C, CHOKRON S (Reims)
But : L'objectif de cette étude est d'évaluer la plasticité du cerveau à la phase aiguë d'un premier épisode de névrite
optique. En effet, la littérature atteste d'une réorganisation corticale précoce après une névrite optique. Celle-ci
impliquerait des aires extra-striées, principalement le complexe occipital latéral, situé sur la voie parvocellulaire. Nous
savons que les hautes fréquences spatiales et les basses fréquences spatiales de scènes naturelles subissent un
traitement cortical différent, respectivement la voie parvocellulaire et la voie magnocellulaire.
Matériels et Méthodes : Nous avons utilisé une tâche de catégorisation de scènes naturelles filtrées en basses
fréquences spatiales, en hautes fréquences spatiales ou non filtrées. Ceci était couplé à un enregistrement de
l'activation du cerveau par IRM fonctionnelle en vue d'étudier les phénomènes de réorganisation corticale. Nous avons
séparé les patients en deux groupes, les névrites optiques droites et les névrites optiques gauches et, des sujets
contrôles volontaires sains. Nous avons également étudié l'œil directeur pour tous les sujets.
Résultats : Quinze patients, sept présentant leur premier épisode de névrite optique aiguë unilatérale droite et huit
avec une névrite optique gauche ont été inclus de manière prospective. Vingt-cinq volontaires sains ont également eu
une IRM fonctionnelle.
Discussion : .Dans le groupe témoin, aussi bien l'œil droit que l'œil gauche activent des aires temporo- pariétooccipitales bilatérales avec un plus grand volume en controlatéral à la stimulation. Dans le groupe de névrites optiques
gauches, à la fois pour l'œil touché et l'œil adelphe, les basses fréquences spatiales par rapport aux hautes fréquences spatiales activent plus d’aires, de façon bilatérale, avec une activité plus soutenue en controlatéral de l'œil stimulé. Dans le groupe de névrites optiques droites, pour l'œil adelphe, les hautes fréquences spatiales recrutent davantage d’aires que les basses fréquences spatiales, de manière bilatérale mais surtout en controlatéral. Pour l'œil affecté, nous constatons également que les hautes fréquences spatiales recrutent plus d’aires que les basses fréquences spatiales.
Conclusion : Nous avons mis en évidence un pattern différent d’activation cérébrale dépendant de la latéralité de la névrite, fonction de la spécialisation hémisphérique dans le traitement des fréquences spatiales. En effet, l'œil gauche est plus spécialisé dans le traitement des basses fréquences spatiales (magno-) et le droit plus spécialisé dans le
traitement des hautes fréquences spatiales (parvo-), dépendant du côté de la jonction temporo-pariétale. Les
fonctions des voies magno- et parvo-cellulaires ne devraient pas être considérées sur un plan sagittal, dorsal et ventral
mais plutôt sur un plan transversal, hémisphères gauche et droite. C'est cette spécialisation hémisphérique qui serait la
plus spécifique au niveau cortical à l'interruption des afférences visuelles pré-chiasmatiques.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
168
Intérêt des corticoïdes par voie intra vitréenne dans la NOIAA non artéritique.
Intravitreal steroids injections in non-arteritic ischemic optic neuropathy.
RADOI C*, DUCASSE A, HAYATE F, AFRIAT M, HUBAULT B, LECLERCQ I, ARNDT C (Reims)
Introduction : La Neuropathie Optique Ischémique Antérieure Aigüe Non Artéritique (NOIA NA) est la neuropathie
optique la plus fréquente chez les patients de plus de 50 ans pouvant provoquer une altération visuelle sévère dont le
traitement est à l’heure actuelle objet de controverses. Il n'existe pour l’instant pas de recommandations consensuelles à ce sujet. Des études pilotes semblent montrer un effet inconstant d’un traitement corticoïde en injection intra vitréenne, le but étant de diminuer l’œdème de la tête du nerf optique. Cette étude a pour objectif d’évaluer l’effet de l’injection intra-vitréenne unique de Triamcinolone sur l’évolution d’une NOIA NA chez des patients injectés précocement.
Matériels et Méthodes : Des patients présentant une NOIA NA traités par injection intra vitréenne (IVT) de 0,1 ml de
triamcinolone filtrée (40mg/ml) entre février 2009 et décembre 2012 ont été inclus rétrospectivement ainsi que des
sujets témoins présentant une NOIA NA n’ayant reçu aucun traitement. La meilleure acuité visuelle corrigée (AV) et l’épaisseur de la couche des fibres ganglionnaires (RNFL) par tomographie par cohérence optique (OCT) et le champ visuel (CV) ont été évalués initialement, à une semaine, un mois, à 3 mois et à 6 mois. Les critères d’évaluation sont fonctionnels (AV, CV) et morphologiques (diminution de l’œdème papillaire à l’OCT).
Résultats : 21 patients traités et 15 sujets témoins ont été inclus. Le groupe traité montre une amélioration de l’acuité visuelle à 6 mois significativement meilleure que le groupe non traité (p=0.0035).L’amélioration de l’Acuité visuelle post traitement semble d’autant meilleure que l’IVT de Triamcinolone est réalisée précocement après le début des symptômes (p=0.0083, r = -0.56). L’amélioration du champ visuel est significativement meilleure à 6 mois dans le groupe traité (p=0.0028).La diminution de l’œdème papillaire à l’OCT RNFL est plus précoce dans le groupe traité que dans le groupe témoin (p=0.0017 à J7).
Discussion : Contrairement aux données controversées de la littérature l’évaluation de ces 36 patients montre qu’une injection unique de triamcinolone réalisée précocement après la survenue des symptômes serait efficace dans la
récupération visuelle dans une NOIA non artéritique.
Conclusion : Une étude multicentrique randomisée est nécessaire afin de prouver les effets bénéfiques d’une injection intra vitréenne de triamcinolone sur la récupération de l’acuité visuelle dans la NOIA NA.
169
Modulations endogènes de la pupille dans les névrites optiques.
Pupil Cycle Time in optic neuritis.
LAMIREL C*, HIMPENS T, MOULIGNIER A, VIGNAL C, SALOMON L, COCHEREAU I, LORENCEAU J (Paris)
Introduction : Pupil Cycle Time (PCT), induced by a slit-lamp, has previously been used to quantify optic nerve
conduction time in patients with optic neuritis (ON). 1 We tested a new way of inducing PCT by adjusting the intensity
of a standard computer screen according to the pupil size measured in-real time by infrared oculography. We tested
the hypothesis that, in patients with a history of unilateral ON, the pupllary oscillations frequency (POF) would
be lower in the affected eye than in the fellow eye.
Matériels et Méthodes : We recorded PCT in 22 patients (mean age 37 years [24-60]; 15 women) with a history of
unilateral ON within a 5 year-period. PCT was induced for 30 seconds in the affected eye, in the fellow eye and in
binocular condition. Eight trials were collected for each condition. POF was obtained by selecting the frequency of the
maximum power of a Fast-Fourier-Transform and analyzed using factorial ANOVA. We performed a Time-Frequency
analysis to test the variability of the POF during each 30 seconds recording.
Résultats : On the 508 recordings obtained, 54 (11%) were discarded from analysis for technical failures. The mean POF
(standard-error) for the affected eye, the fellow eye and in binocular condition was respectively 1.05 Hz (0.01); 1.11 Hz
(0.01) and 1.18 Hz (0.01) with a significant difference (p<10 -3 ). The variability of the POF during the 30 seconds of
recording measured by Time-Frequency analysis in the affected eye (0,29Hz), the fellow eye (0,25Hz) and in binocular
condition (0,17Hz) were significantly different (p<10 -3 ).
Discussion : Pupillary oscillations frequency is lower and more variable in eyes affected by ON compared to the fellow
eyes and to the binocular condition.
Conclusion : Infrared oculography can be used to induce and record PCT easily and with good reliability.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
170
Manifestations phénotypiques du syndrome de Wolfram : une étude de 17 familles.
Phenotypic features related to Wolfram syndrome. A study of 17 families.
VERSCHOORE M*, LERUEZ S (Angers), GRENIER J (Montpellier), ZANLONGHI X (Nantes), ORSSAUD C (Paris), COUTANT R (Angers),
VIGNAL C (Paris), HAMEL C (Montpellier), REYNIER P, BONNEAU P, VERNY C, BONNEAU D, BARTH M, PROCACCIO V, MILEA D
(Angers)
Introduction : Le syndrome de Wolfram, également appelé DIDMOAD (diabète insipide, diabète sucré, atrophie
optique, surdité) est une affection neurodégénérative autosomique récessive rare (prévalence 1/550000), liée à une
mutation du gène WFS1. Ce gène, localisé sur le chromosome 4, code pour une protéine transmembranaire, la
wolframine, située dans le réticulum endoplasmique, et intervenant dans l'homéostasie calcique. L’objectif de notre étude était de caractériser les atteintes phénotypiques ophtalmologiques et génotypiques liées aux mutations du gène
WFS1.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective observationnelle, multicentrique, incluant des patients porteurs d’un syndrome de Wolfram à transmission autosomique récessive et génétiquement confirmé.
Résultats : Nous avons inclus 20 patients porteurs de mutations pour le gène WFS1 (dix-huit patients porteurs de
mutations hétérozygotes composites et deux patients homozygotes), appartenant à 17 familles. L’âge, au moment du diagnostic était de 6 à 42 ans (moyenne d'âge de 16,7 ans). Lors de l’examen, les patients étaient âgés de 9 à 42 ans (moyenne d'âge de 23,3 ans). Vingt-trois mutations différentes étaient retrouvées (plus grand que le nombre de
malades, compte tenu de l’hétérozygotie composite). Une seule mutation était commune à 4 patients appartenant à 3 familles différentes. Dans cette population, 100% des patients avaient une neuropathie optique, 95% un diabète de
type I, 55% une surdité, 55% un diabète insipide, 15% des troubles neurologiques, 35% des troubles urologiques, 15%
des troubles psychiatriques (par ailleurs 10% avaient une hypothyroïdie associée, et 5% une cardiomyopathie
hypertrophique). La neuropathie optique se manifestait en moyenne à l’âge de 10,8 ans, souvent après le diabète (moyenne d'âge de survenue: 6,2 ans). La vision se situait entre 10/10 et une absence de perception lumineuse.. La
baisse d'acuité visuelle était lentement progressive et symétrique. Des anomalies des fibres axonales en OCT étaient
détectables même en l'absence de signes fonctionnels visuels. Les papilles avaient une excavation supérieure à 5/10
dans 60% des cas, s’associant souvent à une pâleur papillaire. Des anomalies du champ visuel étaient mises en évidence dans 100% des cas. Nous avons retrouvé un cas de cataracte, un cas de rétinopathie diabétique et un cas de
maculopathie associés. Parmi les 20 patients inclus, 70% bénéficient d'un suivi médical depuis plus de cinq ans. Un cas
de décès est survenu au cours de ce suivi.
Discussion : Le syndrome autosomique récessif de Wolfram se manifeste par des signes systémiques dans une grande
majorité des cas, au-delà de l’atteinte visuelle, qui n’est pas limitée aux nerfs optiques.
Conclusion : Un grand nombre de mutations est responsable d’un tableau phénotypique très varié dans le syndrome de Wolfram. La neuropathie optique, constante après un délai d’évolution, est souvent, mais pas toujours patente. Des anomalies infracliniques, peuvent alors être détectées à l’aide de l’OCT. Cette étude préliminaire suggère que dans ce cadre il peut exister une corrélation phénotype génotype.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
171
Neuropathie optique de Leber et manifestations neurologiques (Leber plus) : aspects cliniques et paracliniques.
Leber hereditary optic neuropathy with neurological symptoms (Leber plus): clinical and paraclinical aspects.
ORSSAUD C*, ROBERT M, AYMARD PA, CHAYESTEMHER S, KECHINE MARTINEZ R, PON A, DUFIER JL, ROCHE O (Paris)
Introduction : La neuropathie optique héréditaire de Leber (NOHL) est habituellement responsable d'une atteinte du
nerf optique strictement isolée. Néanmoins, il est peut apparaître des manifestations associées cardiaques ou
neurologiques. Ces dernières sont parfois invalidantes et entrent dans le cadre d'une forme particulière dite « Leber
plus ». Cette forme peut poser des problèmes diagnostiques avec une sclérose en plaque. Le bilan neuro-radiologique
n'est pas contributif puisque des hypersignaux de la substance blanche peuvent être retrouvés dans ces deux
pathologies. Nous rapportons 5 observations de NOHL associés à des manifestations neurologiques pouvant entrer
dans le cadre d'un « Leber plus ».
Matériels et Méthodes : Analyse rétrospective observationnelle des patients ayant consulté à l’HEGP entre 2004 et 2013 pour prise en charge d’une NOHL et ayant développé des manifestations neurologiques. Les données cliniques, para-cliniques et évolutives sont présentées.
Résultats : Notre série comporte quatre hommes et une femme, soit 5,1% de l'ensemble de nos patients porteurs
d'une NOHL. L'âge moyen du début de l'atteinte visuelle est de 33,2 ans. Quatre patients sont porteurs de la mutation
11778 et un de la mutation 3460. Les troubles neurologiques à type de paresthésies, déficit moteur ou vessie
neurologique ont débuté dans les semaines ou les mois ayant suivi la survenue de la baisse d'acuité visuelle sauf chez
une patiente. Ces troubles sont stables mais invalidants chez trois patients et évocateurs de « Leber plus ». Ils sont
lentement progressifs chez un patient, remittents chez un autre, ne permettant pas de porter ce diagnostic de manière
certaine.
Discussion : Initialement décrites par Harding, les formes dites « Leber plus » sont rares mais leur fréquence reste mal
connue. Il en est de même de la nature, de l'intensité et de l'évolution des troubles neurologiques entrant dans le
cadre de ces formes particulières de NOHL. Il est habituel de considérer que ces manifestations neurologiques
débutent après la neuropathie optique. Les « Leber plus » posent des problèmes nosologiques et diagnostiques avec la
sclérose en plaque. Ce diagnostique est important à porter puisqu'il existe un traitement de fond spécifique de cette
dernière, qui n'est pas dénué de complications et dont l'effet n'est pas connu lors du « Leber plus ».
Conclusion : Les critères diagnostiques permettant de différencier un « Leber plus » ou une NOHL associée à une
sclérose en plaque restent mal définis. Il semble utile de s'appuyer sur la présentation clinique des troubles
neurologiques pour porter ce diagnostic.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
172
Œdème papillaire asymétrique au cours de l'hypertension intracrânienne idiopathique.
Asymmetric papilledema in idiopathic intracranial hypertension.
BIDOT S*, BRUCE BB, SAINDANE AM, NEWMAN NJ, BIOUSSE V (Atlanta, Ga, États-Unis d'Amérique)
Introduction : Highly asymmetric papilledema in idiopathic intracranial hypertension is rare and poorly characterized.
Our goal was to determine the prevalence and the clinical and radiologic features of idiopathic intracranial
hypertension with highly asymmetric papilledema.
Matériels et Méthodes : Retrospective review of all definite idiopathic intracranial hypertension patients seen by us
between 1989 and 2013. Papilledema was graded (modified Frisén scale1) by reviewing fundus photographs.
Asymmetric papilledema was defined as ≥2 grades difference between the 2 eyes. Clinical and radiologic
characteristics were reviewed.
Résultats : Of 725 idiopathic intracranial hypertension patients, 19 (2.6%) had ≥2 grades difference in papilledema
between the 2 eyes at initial evaluation [age: 38±11 year-old; 16 women (84%); all overweight (Body Mass
Index=38.6±6.9kg/m2); 3 with sleep apnea, 2 taking vitamin A-derived medications, 1 with anemia, 1 pregnant].
Cephalospinal fluid opening pressure was 31.8±8.9 cm H2O. 11/19 patients (58%) had the highest-grade edema in the
left eye; papilledema was unilateral in 8 patients (42%). 6/19 patients (31.5%) presented with isolated transient visual
obscurations and 6/19 patients (31.5%) were asymptomatic. Brain imaging was available for review in 9 patients. The
optic canal cross-sectional area was 16.2% larger (range: 2.6%-29.1%) on the side of the highest-grade edema based on
the 5 patients for whom adequate imaging was available (p=0.03).
Discussion : The initial clinical presentation differs from classic idiopathic intracranial hypertension by a higher
frequency of isolated transient visual obscurations and asymptomatic idiopathic intracranial hypertension. Asymmetric
edema may originate from asymmetry in the optic canals, with the larger canal allowing cephalospinal fluid pressure to
be transmitted more easily to the optic disc.
Conclusion : Asymmetric papilledema is rare in idiopathic intracranial hypertension and may arise from asymmetries of
the optic canals.
173
Paralysie du nerf trochléaire : étude de l'oblique supérieur paralysé par l'Imagerie en Résonance Magnétique et
évaluation des résultats opératoires.
Trochlear nerve palsy: paretic superior oblique muscle study by Magnetic Resonance Imaging and post operative ass
SIBEN A*, ARSÈNE S, COTTIER JP, FAIVRE D'ARCIER L, PISELLA PJ (Tours)
Introduction : La paralysie congénitale de la quatrième paire crânienne est la première cause de paralysie
oculomotrice chez l’enfant et un motif fréquent de consultation en strabologie.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective sur 32 patients âgés de 2 à 66 ans. Les objectifs de cette étude sont d'une part d'étudier l'atrophie de l'oblique supérieur paralysé par l'IRM et d'autre part d’évaluer les résultats post opératoires sur la torsion objective et les différents éléments du bilan oculomoteur. Les patients ont
tous été opérés par une plicature de l’oblique supérieur paralysé associée à un recul de l’oblique inférieur homolatéral. Une Imagerie en résonance magnétique (IRM) a été pratiquée en préopératoire et les images ont été analysées après
reconstruction.
Résultats : Tous les patients présentaient une atrophie de l’oblique supérieur à l’IRM. Le rapport des mesures de l’oblique supérieur du côté paralysé et du côté non paralysé (OSP/OSNP) était en moyenne de 0,53+- 0,24 dioptries. La chirurgie a permis de diminuer le torticolis de 15,9 degrés (inclinaison de la tête sur l’épaule opposée), l’angle de loin de 10,5 dioptries, l’angle de près de 10,8 dioptries et la torsion de l’œil paralysé de 5,8 degrés. Le rendement chirurgical était de 0,86 dioptrie/mm pour la déviation verticale de loin et de 0,39 degré/mm pour la torsion objective.
Discussion : Une reconstruction des images IRM est nécessaire pour ne pas sous évaluer la fréquence de l’atrophie de l’oblique supérieur.
Conclusion : La chirurgie combinant un renforcement de l’oblique supérieur et un recul de l’oblique inférieur donne de bons résultats à la fois sur la torsion et la déviation verticale.
Communication orale
Neuro-ophtalmologie
174
Mesure de l'épaisseur de la couche des fibres neurorétiniennes à l'OCT comme marqueur de nécrose axonale chez
des patients atteints de sclérose en plaques et confrontation aux données de la clinique et de l'imagerie.
Retinal nervous fiber layer loss in multiple sclerosis patients and comparison to the clinical and MRI elements of the
BOURNIQUEL M*, ALLA P, VALERO B, VIGNAL R, SEKFALI R, GIRAUD J (Toulon)
Introduction : La sclérose en plaques est une pathologie démyélinisante du système nerveux central qui concerne
50 000 patients en France et qui représente la première cause de handicap acquis chez l’adulte. Une des problématiques de cette pathologie est la compréhension de son mécanisme d’évolution et l’évaluation pronostique de son activité et de son agressivité. Différentes études reposant sur de nouvelles techniques d’imagerie ont démontré le rôle pivot du phénomène de nécrose axonale. Or la mesure de l’épaisseur des fibres neurorétiniennes à l’OCT, qui n’a que peu d’intérêt dans le diagnostic initial, est en revanche un excellent reflet de cette perte axonale centrale, et présente l’avantage d’être facilement accessible et non invasif. Nous avons donc cherché à en valider la pertinence en confrontant ces mesures aux données anatomocliniques.
Matériels et Méthodes : Nous avons constitué un groupe d’étude de 29 patients (soit 58 yeux) ayant tous un diagnostic positif de sclérose en plaques de type rémittente (38 yeux) ou progressive (20 yeux). Nous avons mesuré à l’OCT Stratus la perte en fibres neurorétiniennes, pondérée par l’âge, par rapport à la population générale, et nous avons comparé ces données à l’activité clinique d’une part (définie comme l’existence de plus de 2 poussées ou d’une phase d’aggravation notable au cours des 12 derniers mois) et aux signes d’activité à l’IRM d’autre part (intensité de la charge lésionnelle et présence de lésions gadolinium positives).
Résultats : Les résultats les plus pertinents ont été retrouvés dans la population d’yeux indemnes de neuropathie optique (45 yeux) et sont les suivants. Les patients présentant une forme de sclérose en plaques active ont une perte
en fibre accélérée : 16.47 um contre 6.51 um (p<0.05) dans la population présentant une sclérose en plaques peu
active. En terme d’imagerie, charge lésionnelle élevée et lésions gadolinium positives sont associées à une majoration de la perte en fibres, indépendamment de la durée d’évolution de la maladie. Elle est de 17.7 um pour les patients présentant des lésions gadolinium positives contre 8.15 um pour les patients n’en présentant pas. L’amincissement de la couches des fibres neurorétiniennes par rapport à la population générale dans chacun des groupes présentant une
charge lésionnelle faible, moyenne et élevée est respectivement de 6.67 um, 9.24 um et 11.54 um (p<0.05).
Discussion : Nous complétons actuellement cette étude par une remesure à un an pour avoir une vision prospective
des données. D'autre part, nous réalisons sur ces mêmes patients une mesure de la couche rétinienne interne à l’OCT, afin d'analyser également cet élément.
Conclusion : Les trois marqueurs d’agressivité que nous avons choisis dans notre étude sont donc associés à une perte accélérée en fibres neurorétiniennes. Il semblerait donc que l'OCT sont un bon examen dans l'évaluation de
l'agressivité de la sclérose en plaques.
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Neuro-ophtalmologie
175
Caractérisation des tortuosités artérielles rétiniennes associées à une leucoencéphalopathie et une mutation COLA1.
Caracterisation of Familial Retinal Arterial Tortuosity Associated with Leucoencephalopathy and COL4A1 mutation.
KRIVOSIC V*, MATET A, MINE M, BUFFON F, GAUDRIC A, TOURNIER-LASSERVE E, CHABRIAT H, MASSIN P (Paris)
Introduction : L’association de tortuosités artérielles rétiniennes (TAR) à des anomalies cérébrales et des mutations du gène COL4A1 a été décrite très récemment. L'objectif de ce travail a été de caractériser les TAR dans les
leucoencéphalopathies cérébrales associées à une mutation COL4A1 ou A2.
Matériels et Méthodes : Ont été inclus des patients présentant une leucoencéphalopathie cérébrale d’origine indéterminée, associée à d’éventuels autres éléments évocateurs d’une mutation du gène COL4A1 (TAR, hémorragie cérébrale avant l’âge de 50 ans, anévrisme intracrânien, hématurie chronique); des patients ayant présentés une hémorragie intra cérébrale dans l’enfance, en péri ou post natal; et des patients porteurs d’une mutation COL4A1. Les patients ayant une microangiopathie cérébrale liée à une HTA, un diabète, ou une autre affection génétique ont été
exclus. Les patients ont été examinés dans le cadre d’un PHRC national. La recherche de TAR a été réalisée à l’examen du fond d’œil à la lampe à fente. Des photographies du fond d’œil ont été réalisées quand cela était possible. La recherche de mutation COL4A1 a consisté dans un premier temps en un séquençage du gène. Dans certains cas, quand
celui ci s’est avéré négatif, la recherche de mutation a été complétée par une recherche de délétion du gène COL4A1 et de mutation du gène COL4A2.
Résultats : 104 patients ont été inclus dans le protocole (38 adultes index, 53 enfants index, et 13 apparentés). Tous les
sujets index présentaient une leucoencéphalopathie. 26 mutations COL4A1 et 1 mutation COL4A2 ont été identifiées. Il
a également été identifié 2 variants COL4A1 aboutissant à un codon stop, dont le caractère mutagène n’a pas encore été identifié. 76 patients et apparentés ont eu un examen du fond d’œil. Des TAR ont été retrouvées chez 18 patients et apparentés. Parmi ceux-ci, 12 (66%) étaient porteur d’une mutation (11 COL4A1 et le patient porteur d’une mutation COL4A2). Il n’a pas été retrouvé de TAR chez les sujets porteurs du variant COL4A1. 50% des patients porteurs d’une mutation COL4 A1 et A2 présentaient le phénotype TAR. Le mode de transmission évoquait un mode de transmission autosomique dominant. Le phénotype TAR coségrègeait avec la mutation au sein des familles de manière
inconstante. 2 patients présentant des TAR ont présenté un épisode d’hémorragie rétinienne. L’intensité de la tortuosité artérielle était variable au sein d’une même famille. Discussion : Le phénotype TAR n'a pas été retrouvé chez 50% des patients mutés. Il pourrait s’agir de patients présentant une forme très modérée de TAR, qui se majorera avec l’âge. La pénétrance des mutations n’est probablement pas de 100%. Enfin, il pourrait s’agir d’une mosaïque, épargnant la rétine. Aucune mutation COL4A1 n’a été retrouvée chez 6 patients présentant des TAR. Il peut s’agir d’une délétion du gène COL4A1 ou d’une mutation du gène COL4A2.
Conclusion : La présence du phénotype TAR semble être fréquente en cas de mutation des gènes COL4 A1 et A2 chez
des patients présentant une leucoencéphalopathie.
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Neuro-ophtalmologie
176
Création d’une base de données spécifique des mutations OPA1 pour l’analyse des corrélations génotypephénotype de l’atrophie optique dominante.
A locus-specific database for mutations in OPA1 allows analysis of genotype-phenotype correlations in autosomal d
CAIGNARD A*, LERUEZ S, FERRÉ M, AMATI-BONNEAU P, REYNIER P, PROCACCIO V, BONNEAU D, MILEA D (Angers)
Introduction : L’atrophie optique dominante (AOD) est une neuropathie optique dégénérative caractérisée par une baisse d’acuité visuelle bilatérale, débutant typiquement dans la première décennie. Sa prévalence, variable selon les pays, est environ de 1/30 000. Parmi les AOD, 50-60 % sont associées à une mutation du gène OPA1 sur le
chromosome 3q28-q29, qui compte à ce jour plus de 250 variants pathogènes décrits dans la littérature. Ce gène code
pour une dynamine GTPasique impliquée dans la dynamique mitochondriale, et plus largement dans le maintien des
fonctions mitochondriales. La présentation phénotypique des patients porteurs de la mutation OPA1 est hétérogène ;
chez environ 20 % des patients il existe des symptômes extraoculaires (surdité, atteintes neurologiques…) Le but de ce travail est de créer une base de données publique, accessible sur Internet, pour recenser les manifestations
phénotypiques, ophtalmologiques et extraophtalmologiques associées aux mutations du gène OPA1.
Matériels et Méthodes : Nous avons conçu une base de données spécifique (Locus-specific database, LSDB) du locus
OPA1, en utilisant le logiciel Leiden Open-Source Variation Database (LOVD). Celle-ci est accessible sur le portail web
MITOchondrial DYNamics variation portal (mitodyn.org), dédié aux gènes impliqués dans les pathologies de la
dynamique mitochondriale. Elle permet d’enregistrer de façon anonyme la description clinique détaillée d'un patient, à laquelle seront rattachés un ou plusieurs variants. Les variants sont décrits selon le transcript variant 8 (incluant les
exons alternatifs 4, 4 b et 5 b ; RefSeq : NM_130837.2).La description clinique est standardisée grâce à un formulaire
web, comprenant 31 items cliniques/paracliniques dont 26 items ophtalmologiques.
Résultats : Notre LSBD répertorie à ce jour 295 variants pathogènes et non pathogènes du gène OPA1. Les données
cliniques ophtalmologiques recueillies regroupent l’acuité visuelle, le fond d’œil, l’atteinte du nerf optique (la vision des couleurs, le champ visuel, l'OCT du nerf optique et des cellules ganglionnaires) et le handicap visuel. Les autres
informations concernent les modes de vie et les éventuelles atteintes neurologiques ou auditives associées.
Discussion : L’analyse de ces données va permettre de mieux définir les caractéristiques cliniques de l’AOD, leurs éventuelles corrélations avec le génotype du patient, ainsi qu’à identifier de nouvelles manifestations phénotypiques, méconnues auparavant.
Conclusion : Notre LSBD, seule initiative de ce type à ce jour, devrait permettre une description exhaustive des
mutations génétiques et des manifestations cliniques de l'AOD. Nous espérons être en mesure d'affiner les
corrélations génotypes-phénotypes dans les AOD par comparaison et recoupement des données cliniques et
moléculaires enregistrées dans la LSDB OPA1 de mitodyn.org.
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Neuro-ophtalmologie
177
Le phénomène de neige visuelle.
Snow vision, a new clinical entity.
ZAMBROWSKI O*, INGSTER MOATI M, CLERMONT VIGNAL C, ROBERT M (Paris)
Introduction : La neige visuelle est un symptôme décrit par certains patients, jusqu’alors méconnu des ophtalmologistes. Il s'agit d'une vision granitée ou neigeuse en permanence, plus ou moins associée des palinopsies
(perception exagérée de post-images), une perception exagérée du phénomène entoptique du champ bleu et une
photophobie.
Matériels et Méthodes : Étude prospective des patients ayant été adressés pour explorations à l’Hôpital Necker entre septembre 2010 et décembre 2012 et présentant un phénomène de « neige visuelle ». Chez chacun d’entre eux ont été réalisés un interrogatoire formalisé, un examen ophtalmologique clinique complet, un test à la grille d’Amsler, un champ visuel automatisé des 20° centraux, un test 15 Hue de la vision des couleurs, un électrorétinogramme global,
multifocal et pattern et des potentiels évoqués visuels flash et damiers (Métrovision). L’imagerie cérébrale n’était pas systématique.
Résultats : Douze patients âgés de 9 à 48 ans ont été inclus (six hommes et six femmes, 85% d’étudiants). Les signes associés au phénomène de neige visuelle étaient variables : palinopsies (50%), phénomène entoptique du champ bleu
permanent (40%), photophobie ou migraines associées (30%); dans 20% des cas était associée au début des
symptômes la notion d’une prise de toxiques.
Discussion : Cette étude met en évidence le caractère typique et reproductible des symptômes décrits par les patients
rapportant un phénomène de neige visuelle, ce qui lui confère une forte présomption de réalité organique. La
physiopathologie du phénomène demeure incertaine. L’hypothèse d’un abaissement du seuil de perception des images entoptiques ne permet d’expliquer que partiellement les symptômes rapportés.
Conclusion : Nous ne sommes qu'aux débuts de la description précise et de la compréhension de ce symptôme. De ce
fait à ce jour aucun traitement spécifique n’a fait la preuve de son efficacité, cependant, la reconnaissance de ce trouble par les spécialistes impliqués peut être déjà d’une grande aide pour ces patients qui se sentaient souvent incompris.
Fin
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Orbite-Paupières-Voies lacrymales
178
Injection palpébrale prétarsale de toxine botulique A lors d’une diminution d’efficacité des injections initialement
réalisées en préseptal dans le traitement du blépharospasme.
Pretarsal injection of botulinum toxin type A in case of decreased effect of preseptal injection in blepharospasm.
MARTIN PHIPPS T*, MUSELIER MATHIEU A, PICOT C, BRON A, CREUZOT GARCHER C (Dijon)
Introduction : Le blépharospasme est une pathologie invalidante, souvent bien contrôlé par des injections répétées de
toxine botulique. Les sites d’injection de cette dernière sont divers et variables selon les praticiens.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective, monocentrique incluant des patients présentant un blépharospasme
essentiel isolé ou associé à un hémispasme facial, ayant bénéficié d’injections préseptales avec une diminution récente d’efficacité. Trois toxines différentes étaient utilisées. Tous les patients sélectionnés étaient initialement injectés dans la portion préseptale de l’orbiculaire oculaire, avec pour 12 d’entre eux des points d’injections complémentaires au niveau orbitaire. Seuls les sites en préseptal étaient changés lors du switch de la zone de traitement lorsqu’il était constaté par le patient et le praticien une diminution d’efficacité de la toxine, aux doses auxquelles le patient était jusqu’alors bien contrôlé. Les données étudiées étaient la dose de toxine nécessaire, la durée de contrôle du spasme, les effets secondaires, et la présence d’un syndrome sec (évalué cliniquement par la réalisation d’un test de Schirmer 1 et d’un break up time (BUT)).
Résultats : Dix-huit yeux de 18 patients ont été inclus entre juin 2011 et septembre 2013. Seize patients présentaient
un blépharospasme isolé et un hémispasme facial était associé chez 2 patients. La durée moyenne d’évolution du blépharospasme était de 8±7 ans. On retrouvait chez 16 patients un syndrome sec avec un BUT moyen de 6±3
secondes et un Schirmer moyen de 7±2 mm. (voir tableau)
Discussion : Le contrôle du blépharospasme par des doses stables de toxine botulique A en préseptal, peut diminuer au
cours du temps, avec une réapparition précoce des symptômes dystoniques. Il parait nécessaire chez les patients
devenant mauvais répondeurs de cibler d’autres fibres musculaires orbiculaires, plutôt que d’augmenter les doses injectées, ce qui majorerait le risque d’effets secondaires.
Conclusion : L’injection palpébrale prétarsale de la toxine botulique A semble être une alternative efficace et sûre dans les cas où le patient ne répond plus suffisamment aux injections en préseptal.
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Orbite-Paupières-Voies lacrymales
179
Intérêt de l’anesthésie locorégionale dans la chirurgie des éviscérations et énucléations du globe oculaire. A propos
de 108 cas.
Interest of regional anesthesia in surgery of evisceration and enucleation of the eyeball. About 108 cases.
BOUGHENOU T*, MOKRETAR KARROUBI R, TIAR M, BENMATI AE (Alger, Algérie)
Introduction : L'anesthésie générale a été longtemps préférée, lors de l’énucléation et l'éviscération pour le confort qu'elle procure mais elle expose à des risques anesthésiques. L'objectif de notre étude est d'évaluer l'efficacité et la
sécurité de l'anesthésie locorégionale (ALR) dans ces indications.
Matériels et Méthodes : Etude prospective monocentrique descriptive colligeant 108 patients opérés sous ALR (20092013). La population étudiée est définie par : age, sexe ,ASA ( risque anesthésique), indication, type d'intervention. La
modalité anesthésique : ALR péribulbaire (lidocaine 2% +bupivacaine 0. 25% + clonidine +/- vasoconstricteurs ) +
sédation. Les facteurs évalués et critères de jugement : Efficacité (analgésie péri opératoire, satisfaction du chirurgien
et patient), sécurité (saignement péri opératoire, stabilité hémodynamique, incidents et accidents). Analyse des
résultats exprimés en moyenne et pourcentage.
Résultats : 108 patients, âge moyen 68 ans (25 - 103 ans), prédominance masculine, 32% ASA III ou IV, éviscération
58%, énucléations 42%, volume anesthésique moyen de 12 ml. Efficacité satisfaisante : analgésie 95%, scores de
satisfaction chirurgien et patients élevées. Sécurité assurée: saignement minime 87%, respect de l'état
hémodynamique, aucun incident grave n'a été enregistré.
Discussion : Eviscération et énucléation, sont des chirurgies mutilantes et douloureuses. Longtemps réalisés sous AG
pour le confort chirurgical procuré, mais avec risques anesthésiques, au dépend d'un bénéfice fonctionnel nul. L'ALR
avec sédation répond aux impératifs de cette chirurgie, procure une analgésie peropératoire satisfaisante, la réduction
du saignement offre un champ opératoire parfait assurant un confort chirurgical, préférée pour des patients fragiles
en limitant la survenue d'événements coronariens, de par la stabilité hémodynamique, et par la satisfaction des
patients.
Conclusion : L’évolution des technique d’anesthésie a permis l’élargissement des indications chirurgicales délicates à des patients plus fragiles, en toute efficacité, sécurité voire en mode ambulatoire.
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Orbite-Paupières-Voies lacrymales
180
Embryologie ophtalmologique : une nouvelle vision.
Ophthalmic embryology: a new vision.
TRÉCHOT F*, MICARD E, CENDRE R, TONNELET R, BRAUN M, ANGIOI-DUPREZ K (Nancy)
Introduction : L’intérêt porté à l’embryologie par les jeunes générations est en nette diminution. Elle demeure pourtant une base fondamentale de la compréhension de l’anatomie et de la pathologie. Le but de ce travail est d’apporter un support d’apprentissage de l’embryologie ophtalmologique en phase avec les attentes actuelles grâce à l’obtention de nouvelles images numériques.
Matériels et Méthodes : Notre travail a consisté à numériser puis à effectuer une reconstruction informatique de
matériel histologique embryonnaire. Douze embryons, issus d’embryothèques universitaires, ont été sélectionnés. Leur taille variait de 7mm à 54,5mm soit du stade XV au stade XXIII de la classification de Carnegie (35e-60e jours de
développement). La reconstruction informatique, grâce à un travail de recalage, a permis d’apporter une cohérence anatomique au volume embryonnaire et un réalignement des structures nerveuses et vasculaires a été réalisé.
Résultats : Les images obtenues permettent d’étudier dans des conditions inédites l’embryologie oculaire et orbitaire dans les 3 plans de l’espace et en 3 dimensions. Nous avons travaillé sur le développement de la tige optique, l’embryologie du cristallin et sa place au sein de la vésicule optique en 3 D, ainsi que sur la croissance et la fusion des bourgeons palpébraux. Notre travail a également porté sur la croissance des muscles oculomoteurs et des nerfs qui
leur sont associés notamment le nerf oculomoteur et sa descente dans la fosse interpédonculaire. Nous nous sommes
aussi intéressés à la vascularisation notamment les branches de l’artère ophtalmique dorsale, les plexus veineux et leur rapport avec le ganglion trijumeau, le réseau hyaloïdien et la tunique vasculaire du cristallin.
Discussion : L’étude de l’embryologie ophtalmologique à travers ce logiciel permet d’apporter des précisions sur les travaux réalisés précédemment notamment ceux de O’Rahilly et Mann. Cependant les artefacts de préparation et de fixation des lames ne rendent pas possible l’étude et la représentation d’éléments tel que la rétine et le vitré.
Conclusion : A travers cette série, nous disposons désormais d’images de l’embryologie oculo-orbitaire plus adaptées à l’enseignement actuel. Cette technique innovante apporte une véritable plus-value à ces embryothèques.
181
Association entre helicobacter pylori et le lymphome des annexes oculaires - une étude en cours.
Association between helicobacter pylori and ocular adnexal lymphoma – an ongoing study.
HARDY I*, CODÈRE F, BOULOS P (Montréal, Canada), FROST E (Sherbrooke, Canada), LABBÉ AC, KALIN-HAJDU E (Montréal,
Canada)
Introduction : The goals of this study are to answer the following: Firstly, is mucosa-associated lymphoid tissue ocular
adnexal lymphoma (MALT OAL) associated with gastric Helicobacter Pylori (HP) infection? Secondly, is MALT OAL
associated with ocular adnexa HP infection ?
Matériels et Méthodes : Prospective comparative study of all patients seen since 2008 at the University of Montreal's
Maisonneuve-Rosemont Ophthalmology clinic requiring ocular adnexa biopsy for suspected OAL. Key analyses
performed: 1. PCR of biopsied ocular adnexa for HP 2. Serum ELISA for HP.
Résultats : Histology - 42 patients: 14 MALT OAL, 28 Control. PCR of ocular adnexa for HP - 0% in OAL group, 0% in
controls. Serum HP ELISA testing - 50% of OAL group, 17% of controls.
Discussion : Gastric HP appears to be assocated with MALT OAL. These patients did not have HP within the ocular
adnexa. All PCR samples had controls (PCR of mitochondrial DNA in order to ensure DNA was not degraded and PCR of
HP+ tissue in order to ensure that primers functioned appropriately) in order to guard against false negatives. This is an
ongoing study. We are targetting 30 cases and 40 controls for 80% power.
Conclusion : In our population, MALT OAL appears to be associated with gastric HP infection. Lymphomatous B-cells
created in the gastric mucosa due to HP may home to the ocular adnexa, leading to primary MALT OAL. This
association is not confounded by infection of the ocular adnexa with HP.
Communication orale
Orbite-Paupières-Voies lacrymales
182
Résultats de la suspension frontale au polypropylène par technique trapézoïde.
The Polypropylene Box-Shape Frontalis Sling.
HARDY I*, KALIN-HAJDU E (Montreal, Canada), ATTAS-FOX L (Jérusalem, Israël), HUANG S, CODÈRE F (Montreal, Canada)
Introduction : Oculopharyngeal Muscular Dystrophy (OPMD) is highlighted by dysphagia and progressive symmetric
ptosis. Two forms of frontalis sling operations performed in our centres include the polypropylene “modified Crawford” technique and the novel polypropylene “Box-Shaped” technique. The goal of this study was to compare the outcomes of the Modified Crawford and Box-Shaped frontalis suspension techniques on patients with OPMD.
Matériels et Méthodes : Case series of all patients with oculopharyngeal dystrophy that underwent frontalis
suspension from 2006-2011 by Dr. François Codère and Dr. Isabelle Hardy. Preoperative and postoperative levator
function (LF), margin reflex distance (MRD) and palpebral fissure height (PF) were recorded. Intraoperative and
postoperative complications, as well as patient demographics were also recorded from all files.
Résultats : Seventy OPMD patients (140 eyes total, 74 Crawford, 66 box) underwent frontalis suspension. Baseline
mean LF (8.6 mm in Crawford group, 8.3 mm in box group) and mean MRD1 (0.4 mm Crawford, 0.2 mm box) were
nearly identical in both groups. Mean follow-up was 21 months (range 7-81 months) in the Crawford group and 18
months (range 5-53 months) in the box group. At last follow-up, mean MRD1 increased by 2.8mm in the Crawford
group (p<0.0001) and 2.6mm in the box-shaped group (p<0.0001). Asymmetry was noted in 8 eyes (4 in each group)
and lid contour irregularity in 7 eyes (3 eyes Crawford, 4 eyes box). Ptosis recurred in 14 eyes (7 in each group). Suture
abcess occurred in 1 eye (Crawford), significant SPK in 2 eyes (1 eye Crawford, 1 eye box) and no significant
lagophthalmos was noted. Duration of surgery was, on average, 54 minutes in the Crawford group and 40 minutes in
the box group (p = 0.02).
Discussion : The box-shaped frontalis suspension technique, although technically less demanding and less time
consuming to perform, yielded similar results and complication rates to the modified Crawford technique. 30% of
patients in this study had previous levator-targeting surgery underscoring the progressive nature of OPMD.
Conclusion : We advocate using either frontalis suspension technique in patients with OPMD earlier than with other
forms of myogenic ptosis due the progressive nature of the disease.
183
Analyse rétrospective de la chirurgie du ptosis au CHU de Reims.
Retrospective audit of ptosis surgery at Reims University Hospital-France.
LARRE I*, BRUGNIART C, GARCIA T, BENISTY D, COSTANTINI F, ARNDT C, DUCASSE A (Reims)
But : Evaluer et comparer les aspects cliniques et les techniques opératoires utilisées pour la chirurgie du ptosis au
CHU de Reims.
Matériels et Méthodes : Analyse rétrospective de tous les patients opérés de ptosis au CHU de Reims entre 2010 et
2013.
Résultats : Sur 3 ans, 137 cas opératoires de 105 patients ont été recensés. L’étiologie du ptosis était congénitale dans 19,7 % des cas et acquise dans 80,3% (myogène 8%, neurogène 4,3%, traumatique 1,4% et involutionnelle 66,4%). La
technique opératoire utilisée était: suspension frontale : 13,8%, repositionnement de l’aponévrose du releveur : 25,5%, résection conjonctivo-müllerienne (RCM) : 29,2%, résection ou plicature du muscle releveur de la paupière
supérieure : 29,9% et réinsertion du muscle releveur de la paupière supérieure : 1,4%. Dans 26,3% des cas, une
blépharoplastie était réalisée dans le même temps opératoire. Une reprise chirurgicale pour résultat insuffisant était
observée dans 10,2% des cas.
Discussion : Dans notre centre, le choix de la RCM et de la chirurgie du muscle releveur est quasi-équivalent. Ces
résultats sont en léger contraste par rapport à notre étude similaire en 1999 et à d’autres séries de la littérature où la chirurgie du muscle releveur de la paupière supérieure est la plus fréquemment réalisée.
Conclusion : Bien que les techniques chirurgicales du ptosis aient peu évolué lors des 15 dernières années, le choix de
la technique résulte d’une analyse clinique minutieuse, adaptée à chaque cas, avant et pendant la chirurgie. La fonction du muscle releveur, la réponse au test à la néosynéphrine, la position du pli palpébral sont les principaux
éléments déterminant de ce choix.
Communication orale
Orbite-Paupières-Voies lacrymales
184
Apports de la décompression orbitaire dans les neuropathies optiques compressives de l’orbitopathie
dysthyroïdienne.
Orbital decompression for thyroid optic neuropathies.
DUCASSE A*, COUTANT M, LARRE I, BRUGNIART C, COSTANTINI F, BENISTY D, ARNDT C, MEROL JC (Reims)
Introduction : Les auteurs rapportent une série de neuropathies optiques compressives dans le cadre d’une orbitopathie dysthyroïdienne ayant bénéficié d’une décompression orbitaire.
Matériels et Méthodes : 9 patients présentant une neuropathie optique compressive ont subi une décompression, soit
17 yeux (un patient étant monophtalme). Tous présentaient une baisse d’acuité visuelle associée à des déficits du champ visuel. Il s’agissait de 6 femmes pour 3 hommes avec une moyenne d’âge de 50,6 ans pour les femmes et 55,3 ans pour les hommes. 5 patients, soit 9 yeux ont subi une décompression par voie endonasale pure : parois inférieure
et médiale (groupe 1) et 4 patients, soit 8 yeux ont subi une décompression médiale par voie endonasale et latérale
par voie cutanée (groupe 2).
Résultats : Dans le groupe 1 l’acuité visuelle pré-opératoire était de 3,8/10 (compris entre 1 et 8). L’acuité visuelle postopératoire était de 7,1/10 en moyenne (de 4 à 10). Le gain moyen allait de 0 à 7/10, avec une moyenne de 3,3/10, ce
qui est statistiquement significatif (p=0,014). Le groupe 2 présentait une acuité visuelle pré-opératoire de 4,8/10 (de 2
à 8), une acuité visuelle post-opératoire moyenne de 8/10 (de 6 à 10). Le gain moyen était de 3,3/10 (de 2 à 6),
statistiquement significatif (p=0,014). Globalement on note une amélioration de l’acuité visuelle dans les deux groupes, de 3,3/10 avec des écarts variables. On peut noter que plus l’acuité visuelle de départ est basse, meilleure est la récupération. Un patient du groupe 1 n’a récupéré que 1/10 d’un côté et rien de l’autre. Le champ visuel était détérioré en préopératoire chez tous les patients. On notait une amélioration du champ visuel postopératoire chez 3
patients, une normalisation complète chez 6 patients. Au fond d’œil, on notait dans 6 cas sur 9 un œdème ou une pâleur papillaires en pré-opératoire. En post-opératoire tous les fonds d’yeux étaient normalisés sauf un qui présentait une pâleur résiduelle diminuée mais toujours présente. Les autres éléments sont les suivants : l’exophtalmie dans le groupe 1 est passée en moyenne de 28,1 à 22,4 en post-opératoire, soit une diminution de 5,7mm (de 4 à 8) ce qui est
statistiquement significatif. Dans le groupe 2 l’exophtalmie est passée de 25,63 en pré-opératoire à 21,5 en postopératoire, soit une diminution moyenne de 4,13mm (de 2 à 6) ce qui est statistiquement significatif. La tension
oculaire dans le groupe 1 en pré-opératoire était en moyenne de 18, en post-opératoire de 14,6 soit une diminution de
3,4mm de mercure, ce qui était statistiquement significatif. Dans le groupe 2 elle était en moyenne en pré-opératoire
de 17,75 et en post-opératoire de 17,38, soit une diminution moyenne de 0,37, ce qui n’est pas significatif.3 patients n’avaient pas de diplopie en pré-opératoire ; tous les patients opérés pour une neuropathie avaient une diplopie postopératoire sauf le patient monophtalme. 7 patients ont bénéficié d’une chirurgie oculomotrice.
Discussion : La neuropathie compressive est une des complications de l’orbitopathie dysthyroïdienne. La décompression orbitaire trouve dans la neuropathie une de ses indications principales ; elle doit être réalisée après
échec d’une corticothérapie, comporter une décompression d’au moins 2 parois. Dans cette étude les deux types de chirurgie associant paroi médiale et inférieure ou latérale donnent des résultats sensiblement identiques en matière
d’acuité visuelle, de champ visuel, d’exophtalmie et de diplopie. Seule la tension oculaire est peu modifiée dans le groupe 2.
Conclusion : La décompression orbitaire comportant deux parois : médiale par voie endonasale et inférieure par voie
endonasale ou latérale par voie cutanée, permet d’obtenir des résultats stables en matière de neuropathie optique compressive en améliorant fortement l’acuité visuelle, le champ visuel et l'exophtalmie. L’écueil reste toujours la diplopie post-opératoire qui nécessite souvent un geste chirurgical secondaire.
Communication orale
Cornée 2
185
Analyse morphologique des nerfs cornéens sous-épithéliaux dans le blépharospasme.
Morphological analysis of subepithelial corneal nerves in blepharospasm.
VIREVIALLE C*, DENOYER A, GIRARD B, RABUT G, BAUDOUIN C, LABBÉ A (Paris)
Introduction : Le but de cette étude était d'évaluer la morphologie des plexus nerveux cornéens sous-épithéliaux en
microscopie confocale in vivo (IVCM) chez les patients atteints de sécheresse oculaire associée à un blépharospasme.
Matériels et Méthodes : Dix sept patients présentant une sécheresse oculaire non liée à syndrome de GougerotSjögren (NGS), 8 patients avec un syndrome de Gougerot-Sjögren (GS), 13 patients présentant une sécheresse oculaire
associée à un blépharospasme et 18 témoins indemnes de pathologies de la surface oculaire ont été inclus dans cette
étude. L’ensemble des patients ont bénéficiés d’un examen complet de la surface oculaire incluant, un questionnaire d'évaluation de la souffrance oculaire (Ocular Surface Disease Index, OSDI), une mesure du temps de rupture du film
lacrymal (BUT), un test de Schirmer, une mesure de l’osmolarité du film lacrymal et une analyse des plexus nerveux sous-épithéliaux en IVCM. La densité et le nombre de nerfs cornéens sous-épithéliaux, leur nombre de branches, de
ramifications et leur tortuosité ainsi que la densité en cellules inflammatoires ont été analysés en IVCM au centre de la
cornée pour tous les sujets.
Résultats : L’évaluation de la surface oculaire retrouvait une diminution significative de l'OSDI, du test de Schirmer et du BUT dans les 3 groupes de patients présentant une sécheresse oculaire. L'osmolarité du film lacrymal était
significativement plus élevée chez les patients du groupe GS par rapport aux sujets normaux et aux patients présentant
un blépharospasme. En IVCM, on retrouvait une diminution significative de la densité des nerfs cornéens, du nombre
de nerfs et du nombre de branches nerveuses dans les 3 groupes de patients présentant une sécheresse oculaire. Les
patients atteints de blépharospasme présentaient une densité de nerfs cornéens sous-épithéliaux significativement
plus importante que les patients des groupes GS et NGS. La densité en cellules inflammatoires dendritiques au
voisinage des nerfs cornéens était significativement plus faible dans le groupe blépharospasme par rapport aux
groupes GS et NGS.
Conclusion : Les patients atteints de sécheresse oculaire associée à un blépharospasme présentent des modifications
significatives des nerfs cornéens sous-épithéliaux. Ces altérations morphologiques sont cependant plus modérées que
dans les autres types de sécheresse oculaire. Ces résultats offrent de nouvelles hypothèses pour la physiopathogénie
du blépharospasme.
Communication orale
Cornée 2
186
Greffes endothéliales : évolution des techniques chirurgicales.
Endothelial keratoplasty: surgical technics.
MONTARD R*, GAUTHIER AS, HENRIOT C, DELBOSC B, MONTARD M (Besançon)
Introduction : Depuis 2008, nous réalisons dans le service d’ophtalmologie du CHU de Besançon des greffes lamellaires postérieures. L’objectif de l’étude est de présenter les différentes techniques qui ont été successivement réalisées et leurs résultats fonctionnels.
Matériels et Méthodes : 63 patients ont bénéficiés d’une greffe lamellaire postérieure entre avril 2008 et Juillet 2013. Cinquante greffons ont été préparés par découpe lamellaire mécanique assistée au microkératome (Moria®) avec
réalisation d’une seule découpe à 350 microns de profondeur. Parmi ces greffons 5 ont été pré-découpés en banque de cornée par un technicien de banque. Trois greffons ont été préparés par découpe au laser Femto-seconde (Ziemer
Z4 par face épithéliale). Dix greffons ont été préparés de manière manuelle par le chirurgien en salle opératoire.
Résultats : Parmi les 50 greffons découpés au microkératome, 19 greffes ont été un succès et n’ont pas nécessité de reprise chirurgicale. Vingt trois greffes ont nécessité la réinjection de gaz en chambre antérieure en post-opératoire
pour favoriser l’adhérence du greffon et 12 greffes ont été un échec nécessitant secondairement la réalisation d’une kératoplastie transfixiante. Trois patients ont présenté un rejet immunitaire, 1 patient a présenté une décompensation
endothéliale par épuisement du greffon à 1 an, 1 patient a présenté un ulcère épithélial chronique, 3 patients ont été
perdu de vue. La moyenne des acuités visuelles à 6 mois post-greffe étaient de 0,4 et de 0,5 à 1 an. Les 3 greffes
réalisées avec un greffon découpé par laser femto-seconde ont été un échec avec décollement précoce du greffon et
nécessité de re-greffe. Parmi les 10 greffes réalisées avec un greffon endothélio-descemétique préparé manuellement,
6 ont nécessité la réinjection précoce de gaz en chambre antérieure pour corriger un défaut d’adhérence du greffon, 2 ont été un échec. La moyenne à 3 mois post-opératoire des acuités visuelles était de 0,7.
Discussion : La moyenne des acuités visuelles post-greffes endothéliales est de 0,5 à 1 an. Les résultats fonctionnels
après préparation manuelle du greffon semble atteint plus rapidement et meilleurs que ceux obtenus après découpe
au microkératome dans le traitement de la dystrophie endothéliale primitive de Fuchs. La préparation au laser
femtoseconde des greffons a été abandonnée pour le moment. Le développement en cours de découpes plus précises
réalisées par la face endothéliale devrait permettre de préparer des greffons plus fins et réguliers. Cette technique de
préparation devra par conséquent être réévaluée.
Conclusion : L’ensemble de ces techniques de préparations du greffon sont complémentaires. La DMEK est privilégiée dans les indications de traitement de dystrophies endothéliales primitives de Fuchs. La DSEAK reste la technique de
choix en cas de cornées peu claires ou de segment antérieur pathologique (aphakie, implant de chambre antérieure,
glaucome congénital…).
Communication orale
Cornée 2
187
A propos de nos 10 premières DMEK : résultats fonctionnels à 3 mois.
About our first 10 DMEK: functional results at 3 months.
GAUTHIER AS*, MONTARD R, PRONGUE A, SIMONIS JS, MONTARD M, DELBOSC B (Besançon)
Introduction : Depuis 2008, nous avons développé au CHU de Besançon une activité de greffes endothéliales avec
préparation du greffon par découpe lamellaire mécanique assistée au microkératome. Nous réalisons depuis janvier
2013 des greffes endothélio-descemétiques pures avec préparation du greffon par dissection manuelle (DMEK).
L’objectif de l’étude est de présenter les résultats fonctionnels des 10 premières DMEK réalisées.
Matériels et Méthodes : Nous avons évalué rétrospectivement le résultat fonctionnel en terme d’acuité visuelle des 10 premières DMEK réalisées au CHU de Besançon entre janvier 2013 et avril 2013.
Résultats : Dix yeux de 10 patients, 4 femmes et 6 hommes de 73 ans en moyenne ont été greffés. Six patients étaient
pseudophakes (5 implants de chambre postérieure et 1 de chambre antérieure), 4 étaient phakes. La moyenne des
acuités visuelles préopératoires était de 0,485. Les indications opératoires étaient les suivantes : deux
décompensations endothéliales secondaires post-kératoplastie transfixiante, une décompensation secondaire sur
implant de chambre antérieure et 7 décompensations secondaires sur dystrophie de Fuchs. Les 4 patients phakes ont
bénéficié d’une chirurgie combinée de la cataracte. Six greffes ont été reprises pour ré injection d’air en chambre antérieure pour détachement du greffon une fois dans les 15 premiers jours post-opératoires, une greffe a été
réappliquée deux fois et une greffe réappliquée trois fois. Deux greffes n’ont pas été reprises. A 3 mois, 2 greffes réalisées pour dystrophie de fuchs et décompensation secondaire sur implant de chambre antérieure, étaient en échec
primaire et ont nécessité une réintervention. La moyenne des acuités visuelles à 3 mois des 8 autres patients étaient
de 0,75.
Discussion : Le résultat visuel est atteint rapidement (3 mois environ versus 6 à 8 mois pour nos DSEAK) et est
meilleurs qu’avec les autres techniques de greffes : selon les études, plus de 90% des yeux opérés atteignent une acuité visuelle post-opératoire de 5/10 ou mieux ce qui concorde avec nos résultats. Il est exceptionnel que l’acuité visuelle post-opératoire soit moins bonne que l’acuité pré-opératoire ce qui en fait une chirurgie sûre. Les reprises sont aisées en cas d’échec de la greffe. Le défaut d’adhérence du greffon peut être facilement corrigé par réinjection de gaz en chambre antérieure. La fréquence de réinjection de gaz en chambre antérieure étant plus élevée qu’avec les DSEAK, nous avons adapté le protocole de tamponnement per-opératoire en allongeant la durée de tamponnement à
1 heure (versus 10 minutes avec une DSEAK).
Conclusion : Les limites de la DMEK consistent en une courbe d’apprentissage plus longue avec deux principales difficultés : la préparation du greffon endothélio-descemétique (pour laquelle nous n’avons eu aucun échec) et son positionnement correct après injection en chambre antérieure (réalisation lors de la préparation du greffon
d’encoches permettant de connaître le sens de positionnement du greffon).
Communication orale
Cornée 2
188
Microchirurgie robotisée en ophtalmologie.
Robotic surgery in ophthalmology.
NARDIN M*, GAUCHER D, SPEEG C, BOURCIER T (Strasbourg)
Introduction : L’utilisation des robots a révolutionné ces dernières années les pratiques en chirurgie digestive, urologique et gynécologique. Le robot Da Vinci©, modèle de référence, n’a pour l’instant pas encore été utilisé en chirurgie ophtalmologique humaine faute d’instruments microchirurgicaux totalement adaptés et en raison d’une visibilité du champ opératoire légèrement inférieure aux microscopes actuels. La mise à disposition du modèle Da Vinci
Si HD© (3D haute définition) nous semble en mesure de pallier à cet inconvénient et permettrait en situation de
microchirurgie du segment antérieur d’avoir une meilleure ergonomie, une augmentation des degrés de liberté des mouvements ainsi qu’une réduction d’éventuels tremblements parasites.
Matériels et Méthodes : Dans un premiers temps, nous avons réalisé une étude de faisabilité prospective sur yeux
animaux. Nous avons réalisé en effet des sutures de plaies conjonctivales, des sutures de plaies cornéennes, des
greffes de membranes amniotiques, des trabéculectomies et des kératoplasties transfixiantes.
Résultats : L’objectif principal fut rempli : la mise à disposition du modèle Da Vinci Si HD© nous a permis de réaliser les différentes étapes des chirurgies de surface oculaire étudiées avec une meilleure ergonomie, une augmentation des
degrés de liberté des mouvements ainsi qu’une réduction d’éventuels tremblements parasites.
Discussion : L’ensemble de ces arguments nous permet d’envisager désormais une utilisation thérapeutique du robot en ophtalmologie humaine à travers une étude prospective de faisabilité en situation de chirurgie de surface oculaire.
Trois types d’interventions seront réalisées : chirurgies de greffes de membranes amniotiques, chirurgies de ptérygions, kératoplasties transfixiantes. Les temps opératoires seront strictement identiques à ceux de la technique
non robotisée. Les objectifs secondaires de cette étude sont : l’évaluation de la durée opératoire, de la précision et de la sécurité des gestes, du confort opératoire, des éventuelles complications per et post opératoires.
Conclusion : L’originalité de cette étude réside dans l’approche novatrice de cette technique opératoire, puisque aucune chirurgie robotisée en ophtalmologie chez l’homme n’a été, à notre connaissance, décrite jusqu’à présent. La mise à disposition du modèle Da Vinci Si HD© pourrait permettre d’étendre notre arsenal thérapeutique, de réduire les taux de complications, et de maintenir la promesse de traiter chirurgicalement de nombreuses pathologies
oculaires.
Communication orale
Cornée 2
189
Echecs des greffes limbiques liés à une anesthésie cornéenne. Intérêt du RGTA (Cacicol).
Failures of limbal grafts secondary to corneal anesthesia. Interest of RGTA (Cacicol).
MARINGE E*, DUNCOMBE A, GUEUDRY J, MURAINE M (Rouen)
Introduction : Le pronostic des allogreffes limbiques est réputé sombre dans les cas de déficit limbique étendu en
raison des risques de rejet et du maintien difficile de la vitalité du greffon. L'objectif de notre présentation est de
démontrer que le pronostic des allogreffes limbiques peut également être assombri par les problèmes trophiques
majeurs souvent rencontrés dans les destructions de la surface oculaire. Nous proposons par ailleurs d'évaluer
l'efficacité du collyre RGTA (cacicol) dans cette indication spécifique.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude mono centrique, prospective, réalisée de septembre 2012 à avril 2013. Notre série regroupe les patients présentant un déficit limbique associé à une anesthésie cornéenne et pris en charge
par allogreffe limbique. Le collyre RGTA (cacicol) était introduit en cas d'absence de cicatrisation épithéliale 7 jours
après la chirurgie. Les critères de jugement prenaient en compte : l’efficacité du traitement par suivi photographique des surfaces des ulcères neurotrophiques à la lampe à fente, la tolérance du traitement et la survenue ou non de
complications.
Résultats : Six yeux ont été inclus avec un recul moyen de 4,8 mois. Tous les patients ont été mis sous RGTA (cacicol) et
ont cicatrisé dans un délai de 7 jours à 2,5 mois de traitement mais sans transparisation de la cornée. Il y a eu un cas
d’abcès cornéen, dont l’évolution a été favorable sous traitement antibiotique en collyre.
Discussion : Le pronostic des allogreffes limbiques n'est pas toujours favorable. L'anesthésie cornéenne est un facteur
majeur de néovascularisation et donc d'échec d'allogreffes limbiques. Le RGTA (Cacicol) a déjà été utilisé avec succès
dans la prise en charge d'ulcères neurotrophiques. Il s'agit de six cas d'allogreffes limbiques compliquées par une
ulcération trophique en post opératoire. Dans ces situations la cicatrisation cornéenne est altérée par le trouble
trophique d'ou l'intérêt d'utiliser le RGTA (Cacicol).
Conclusion : L’utilisation de RGTA (cacicol) dans les allogreffes limbiques est une option encourageante dans la cicatrisation des ulcères neurotrophiques mais ne permet pas une restitution de la transparence cornéenne lorsque la
destruction de la surface oculaire est trop avancée.
190
Comparaison des greffes de cellules souches et des greffes de tissu limbique pour le traitement des insuffisances
limbiques sévères.
Cultured limbal stem cell versus limbal tissue transplantation for treating severe limbal deficiency.
BORDERIE V*, GHOUBAY D, BOUHERAOUA N, SANDALI O, BASLI E, GOLDSCHMIDT P, LAROCHE L (Paris)
Introduction : Comparer la greffe de cellules souches limbiques cultivées avec la greffe de tissu limbique pour le
traitement des insuffisances limbiques sévères.
Matériels et Méthodes : Treize patients ayant une insuffisance limbique complète ont été inclus dans un essai clinique
prospectif (TC181, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01619189). Ils ont reçu une greffe de cellules souches limbiques
cultivées sur une membrane amniotique humaine à partir d’explants limbiques autologue (n=6) ou allogénique (n=7). Ce groupe d’étude a été comparé avec des tests statistiques non paramétriques à un groupe contrôle rétrospectif comportant 21 greffes de tissu limbique autologue (n=12) ou allogénique (n=9) réalisées pour une insuffisance
limbique complète. Tous les patients inclus avaient un épithélium cornéen irrégulier et perméable à la fluorescéine sur
toute la surface cornéenne, une néovascularisation cornéenne superficielle et des cellules caliciformes dans
l’épithélium cornéen in vivo (microscopie confocale ou empreintes cornéennes) et ex vivo (histologie).
Résultats : Le suivi moyen est de 41 mois. L’acuité visuelle postopératoire à M6 (1,6 LogMAR + 7 lignes), M12 (1,5 LogMAR + 8 lignes) et M24 (1,6 LogMAR + 8 lignes) est meilleure que l’acuité visuelle préopératoire (2,0 LogMAR + 5 lignes) (p<0,005). Le gain moyen d’acuité visuelle est de 8,0 lignes pour les greffes de cellules souches versus 3,0 lignes pour les greffes de tissus (p=0,02). Il est de 5,2 lignes pour les autogreffes et 4,8 lignes pour les allogreffes (p=0,85).
Discussion : La greffe de cellules souches limbiques cultivées a permis une meilleure récupération visuelle que la greffe
de tissu limbique.
Conclusion : La greffe de cellules souches limbiques cultivées paraît supérieure à la greffe de tissu limbique pour traiter
les insuffisances limbiques sévères.
Communication orale
Cornée 2
191
L’injection intrastromale du bévacizumab dans la gestion de la néovascularisation cornéenne : à propos de 15 yeux.
The intrastromale injection of bevacizumab in the management of corneal neovascularization: about 15 eyes.
BELGHMAIDI S*, ENNASSIRI W, BAALI M, HAJJI I, MOUTAOUAKIL A (Marrakech, Maroc)
Introduction : Les néovaisseaux cornéens constituent un facteur de risque principal du rejet de greffe de cornée du à la
perte du privilège immunitaire. Le but de travail est d’évaluer l’efficacité de l’injection intrastromale du bévacizumab dans le traitement des néovaisseaux cornéens.
Matériels et Méthodes : C’est une étude prospective incluant 15 yeux de 14 patients présentant des néovaisseaux cornéens profonds et traités par des injections intrastromales du bévacizumab.
Résultats : L’âge moyen des patients était 31 ans allant de 16 ans à 44 ans. Les étiologies de la néovascularisation étaient dominées par la kératite herpétique (6 cas), le traumatisme oculaire (4 cas), et 4 autres indications. L’évolution a été marquée par une régression totale des néovaisseaux chez 5 patients, régression partielle chez 9 cas, avec
réduction de l’opacité et une amélioration de l’acuité visuelle chez 4 patients. Aucun effet secondaire n’a été noté.
Discussion : Les résultats à court terme ont démontré l’efficacité de l’injection intrastromale du bévacizumab dans le traitement des néovaisseaux cornéens. Elle peut être une option ou complément à d'autres traitements utiles dans la
stabilisation ou l'amélioration de la vision.
Conclusion : Le bevacizumab constitue un traitement supplémentaire efficace permettant l'amélioration du pronostic
des greffes de cornée avec néovascularisation cornéenne préopératoire.
192
Résultats réfractifs de la résection cunéiforme pour le traitement des astigmatismes géants post-greffe de cornée.
Refractive results of wedge resection for the treatment of giant astigmatism post-corneal transplant.
FEBVAY C*, KOCABA V, BURILLON C (Lyon)
Introduction : Il existe actuellement différentes techniques chirurgicales pour corriger l'astigmatisme géant sur les
kératoplasties perforantes, notamment les incisions relaxantes et la résection cunéiforme. Cette dernière n'est plus
utlisée par la majorité des équipes chirurgicales, puisqu'elles lui attribuent de mauvais résultats réfractifs. La résection
cornéenne cunéiforme est une technique chirurgicale visant à corriger l’astigmatisme géant (astigmatisme supérieur à 6 dioptries) chez des patients greffés afin de diminuer les aberrations optiques et d’améliorer l’acuité visuelle. Elle consiste en une incision cornéenne centrée sur le méridien le plus plat visualisé en topographie cornéenne, sur 120°,
en réséquant le greffon de manière proportionnelle à l’astigmatisme (0,1 mm pour 1 dioptrie). La suture est réalisée par des points séparés, ces points sont ensuite enlevés de manière sélective afin d’obtenir une cornée sphérique. L’objectif de notre étude est de montrer que la résection cunéiforme permet de réduire l’astigmatisme chez des patients greffés.
Matériels et Méthodes : Matériel : treize patients, d'un âge moyen de 53,3 ans, ont bénéficié d’une résection cunéiforme dans notre service en 2012 et 2013. Méthodes : Cette étude rétrospective compare l’astigmatisme préopératoire à l’astigmatisme post-opératoire des patients évalués par l’auto-réfractomètre et le pentacam. Nous avons recueillies les données pré et post opératoires suivantes : astigmatisme en dioptries, axe en degrés, kératométrie et
acuité visuelle.
Résultats : L'indication de la kératoplastie perforante était un kératocône (n=10), une cornea guttata (n=1) et une
dystrophie du greffon (n=2). Le délai moyen entre la greffe et la résection cunéiforme était de 8,6 ans (1,8-28 ans).
L'astigmatisme cornéen préopératoire moyen sur pentacam était de -10,52 dioptries (D) (-5,9 à -15,37 D), et
l'astigmatisme post opératoire de -3,03 D (-2,2 à -3,9 D). L'acuité visuelle préopératoire moyenne était de 2/10 (0,75
logMAR) et de 5/10 en post opératoire (0,37 logMAR).
Discussion : La résection cunéiforme est donc une technique performante dans le traitement de l’astigmatisme postgreffe, puisqu’elle permet d’améliorer le confort visuel de nos patients greffés, et qui de plus possède peu de risque de complications pour le greffon. En effet, nous n'avons observé aucun rejet dans notre série.
Conclusion : Les résultats de notre étude montrent qu’il existe une réduction de l’astigmatisme consécutif à la résection cunéiforme, parallèlement associée à une amélioration de l’acuité visuelle corrigée.
Communication orale
Cornée 2
193
Cinétique de la déturgescence d'un greffon cornéen pré découpé pour DSAEK en banque de cornées.
Desweling of pre-cut grafts for DSAEK.
TOUBEAU D*, GUEUDRY J, CHAVENTRE F (Rouen), SOURATI I, GLÈZE S (Paris), LEFEBVRE S, MURAINE M (Rouen)
Introduction : Déterminer la durée optimale de déturgescence d'un greffon conservé en organoculture à +31°C avant
sa découpe pour DSAEK en banque de cornée. Déterminer le meilleur délai entre la découpe et l'utilisation du greffon
par le chirurgien.
Matériels et Méthodes : 10 cornées humaines de banque pour la recherche sont conservées à +31°C dans du milieu
Corneajet (Eurobio, France) pendant une durée de 17 jours (13 à 23 jours) avant mise en déturgescence dans du milieu
Corneamax° (eurobio, France). La pachymétrie de chaque greffon est mesurée à l'aide d'un pachymètre US à 14h, 18h,
24h, 36h, 48h, 62h et 72 h après la mise en déturgescence. Une fois le délai de déturgescence optimal déterminé, 10
autres cornées sont alors découpées à l'aide d'un microkératome Moria à l'aide d'une lame de 400 µm. La pachymétrie
du greffon est alors mesurée à l'aide d'un OCT de segment antérieur (Visante, Zeiss°) immédiatement après la découpe
puis à 3h, 6h, 12h, 24h puis 48h.
Résultats : La déturgescence du greffon est maximale à 14 h après le changement de milieu. L'épaisseur central
moyenne est en effet de 899 µm avant déturgescence. Elle n'est plus que de 661 µm, 14 h après la mise en
déturgescence, puis remonte dans tous les cas d'heure en heure pour atteindre 705 µm à 24 h, 751 µm à 48 heures
puis 773 µm à 72h. Après 14h de déturgescence, 10 greffons ont bénéficié d'une découpe au microkératome Moria à
une profondeur de 400 µm. L'épaisseur du greffon postérieur est de 207 µm puis remonte progressivement à 236 µm
6 heures après, 251 µm à 24 heures et enfin 320 µm à 48 heures.
Discussion : Il est nécessaire pour le chirurgien de disposer d'un greffon le plus fin possible lors de la réalisation d'une
DSAEK préparée par la banque de cornées. La connaissance de la cinétique de déturgescence du greffon est donc
capitale.
Conclusion : Nos résultats indiquent que la découpe doit être réalisée au mieux 14 heures après la mise en
déturgescence lorsque les greffons sont conservés dans le milieu Eurobio. Le chirurgien doit ensuite pouvoir disposer
du greffon dans les 24 heures afin d'avoir un greffon le plus fin possible pour son introduction dans la chambre
antérieure.
Communication orale
Cornée 2
194
Utilisation de la collagenase dans la culture de cellules souches limbiques et dans la préparation des feuillets
épithéliaux.
Evaluation of cultivated limbal stem cells and the management of corneal epithelial stem cell transplantation, using
BECCAT S*, KOCABA V, DAMOUR O, BURILLON C (Lyon)
Introduction : Le déficit en cellules souches limbiques (DCSL) congénital ou acquis provoque des opacifications
cornéennes et une perte d’acuité visuelle. Les récentes recherches tentent de développer la culture ex-vivo de cellules souches limbiques (CSL) sous forme d’un feuillet épithélial prêt à être greffé. Nous avons étudié l’utilisation de la collagénase dans le décollement des feuillets épithéliaux de cellules souches (CS) cultivées, dans le but de la qualifier et
d’optimiser son utilisation. Nous avons, ensuite, comparé les feuillets décollés à la collagénase et à la dispase (méthode de référence).
Matériels et Méthodes : Après culture sur couche nourricière de feuillets de CS, nous avons réalisé le décollement des
feuillets épithéliaux obtenus en utilisant la collagénase et la dispase. L’analyse histologique et immuno-histologique et le calcul des CFE (colony-forming efficiency) ont été réalisé pour caractériser les feuillets épithéliaux et comparer les
deux méthodes.
Résultats : Nous avons obtenu des feuillets épithéliaux intègres et solides avec les 2 méthodes. La manipulation des
feuillets a semblé plus facile lorsque le décollement à été réalisé en utilisant la collagénase. Le respect de l’intégrité de la membrane basale a été identique entre les 2 techniques de décollement et l’expression de la laminine 5 a été similaire. Cependant, un plus grand nombre d’holoclones et des CFE plus forts ont été obtenus sur les feuillets décollés en utilisant la collagénase.
Discussion : Nous avons optimisé et qualifié l’utilisation de la collagénase dans le décollement des FE. Nous avons démontré que la collagénase apporte un bénéfice par rapport à la dispase dans le décollement des FE. En effet, la
collagénase permet, lors du décollement des FE, de mieux conserver les CSL et leur pouvoir clonogénique et en même
temps respecte, autant que la dispase, la membrane basale et la capacité d’adhésion des feuillets épithéliaux.
Conclusion : L'ingénierie des feuillets de CS permet de créer, à partir de CS cultivées ex-vivo, des feuillets intacts,
transportable et prêts à être greffés. Nos résultats retrouvent une meilleure préservation des CSL et de leur pouvoir
clonogénique dans les feuillets de CS préparées en utilisant la collagénase.
Communication orale
Cornée 2
195
Validation d’un nouveau dispositif pour une préparation simplifiée des greffons endothéliaux purs (DMEK).
Validation of a novel device to make simpler preparation of endothelial graft for DMEK.
HE Z* (Saint-Etienne), TOUBEAU D (Rouen), CAMPOLMI N (Saint-Etienne), GUEUDRY J, LEFEVRE S (Rouen), THURET G, GAIN P
(Saint-Etienne), MURAINE M (Rouen)
Introduction : la DMEK (Descemet’s membrane and endothelial keratoplasty) est la seule technique permettant une greffe endothéliale sans aucun interface. Elle est cependant de réalisation délicate, particulièrement pendant la
préparation du greffon. Objectif : présenter un nouveau dispositif simple qui facilite la préparation des greffons pour
DMEK et d’évaluer le traumatisme endothélial immédiatement après préparation et également après envoi à distance d’un greffon chargé dans une cartouche.
Matériels et Méthodes : le dispositif comprenait un trépan circulaire dont la lame était ouverte en deux endroits et
une garde à 300 microns de profondeur. La lame était appliquée contre la face endothéliale du greffon de façon à
sectionner la membrane de Descemet et le stroma profond. La préparation du greffon descemétique était ensuite
poursuivie sur une chambre antérieure artificielle à l’aide d’une canule 27 gauge, sur cornée éversée, endothélium vers le haut. Trois méthodes d’évaluation du traumatisme des cellules endothéliales (CEs) ont alors été réalisées : 1/ mesure classique par la banque de cornée de la densité cellulaire endothéliale (DCE) après préparation osmotique par
NaCl 0,9% sur 12 cornées avant dissection puis 3 jours après la remise en organoculture ; 2/ mesure au laboratoire de
la DCE et de la mortalité sur toute la surface du greffons par analyse d’image après coloration des CEs mortes au bleu trypan, des contours des CEs au rouge alizarine, suivi d’une fixation et d’une contre coloration par dioc-6 qui révèle le contenu mitochondrial et Hoechst 33342 colorant les noyaux. Cette évaluation a été effectuée sur des paires de
cornée, immédiatement après découpe sur une cornée, l’autre non découpée servant de témoin. 3/ 4 greffons endothéliaux préparés ont été introduits, endothélium à l’intérieur du rouleau, dans une cartouche en plastique RD145 (Croma-Pharma Gmbh, Autriche) puis remis en organoculture et analysés 48h plus tard par triple coloration HEC
(Hoechst/Ethidium/Calcein-AM (1)). L’objectif des 2 premières méthodes était d’évaluer le traumatisme endothélial immédiat, et celui de la 3ème était d’évaluer la possibilité de transport du greffon prédécoupé et préchargé dans une cartouche.
Résultats : la DCE était de 2643±280 cells/mm² avant la dissection puis de 2520+/-320 cells/mm², après 3 jours
(p<0.01). L’analyse histologique confirmait le clivage entre la membrane de Descemet et le stroma profond. L’analyse des greffons conservés 2 jours dans une cartouche en plastique retrouvait une perte cellulaire majeure.
Discussion : les méthodes complémentaires de détermination de la viabilité des CEs permettent de valider le procédé
de dissection mais suggère un traumatisme dans la cartouche ou une toxicité par la matériau.
Conclusion : le nouveau dispositif que nous présentons facilite grandement la préparation des greffons pour DMEK et
n’entraîne qu’une perte cellulaire minime. En revanche, il est encore nécessaire d’améliorer le système de transport de tels greffons si l’on souhaite pouvoir les distribuer déjà prédécoupés.
Communication orale
Cornée 2
196
Efficience réfractive après Kératectomie Photo-réfractive transépithéliale (trans-PRK).
Efficiency of Transepithelial Photorefractive Keratectomy (trans-PRK).
GHETEMME C*, AGAPIE A, GUECHI O, JEANCOLAS AL, LHUILLIER L, PREMY S, AMELOOT F, PERONE JM (Metz)
Introduction : Etude rétrospective ayant pour but d’évaluer les résultats réfractifs à 2 mois pour une série de patients ayant bénéficié de trans-PRK pour myopie, astigmatisme ou hypermétropie. La Trans-PRK est une technique de
chirurgie réfractive de surface où, à l'inverse de la PRK classique la désépithélialisation cornéenne est faite directement
par le laser et non manuellement par l'opérateur.
Matériels et Méthodes : L’étude inclut 70 patients (129 yeux) opérés de myopie, astigmatisme ou hypermétropie par Trans-PRK (laser excimer Schwind Amaris 500E , Allemagne) entre avril 2012 et octobre 2013. Les mesures d’autoréfractions pré et post opératoires étaient réalisées par auto-kérato-refractomètre (Luneau visionix L67, France). Les
paramètres étudiés étaient : les réfractions initiales préopératoires et finales à 2 mois (calculées en équivalent
sphérique), comparées aux réfractions cibles initialement recherchées. Pour la majorité des patients la réfraction cible
était l’emmétropie sauf pour les patients myopes les plus jeunes où elle équivalait à +0.25D. Pour 15 patients presbytes, une myopie résiduelle finale entre – 0,50 et -2, 00D selon les cas était volontairement recherchée au niveau de l’œil non directeur.
Résultats : Notre étude a porté sur 129 yeux de 70 patients (43 femmes et 27 hommes) dont l’âge moyen était de 38,3 +/- 13,7 ans. Les patients présentaient indifféremment myopie hypermétropie ou astigmatisme. Toutes les amétropies
étaient considérées comme moyennes, avec une hypermétropie maximale de +4 D et une myopie maximale à -8 D. La
moyenne des myopies corrigées étaient de -2.52 ± 1.47 D, celle des hypermétropies de +2.58 ± 1.05 D et celle des
astigmatismes de -1.58 ± 1.09 D. Parmi les 96 yeux visés emmétropes ou à +0.25 D ,64% (61 yeux) présentaient une
acuité visuelle post-opératoire sans correction de 10/10e et 98% (94 yeux) une acuité visuelle ≥ 5/10e. La moyenne du
trouble réfractif résiduel non volontaire équivaut à 0,455 ± 0,39 D à 2 mois (en valeur absolue), et n’est pas corrélé au type d’amétropie opérée. Le trouble réfractif résiduel était ≤ 0.25 D chez 52% des yeux (66 yeux) et ≤ 0.50 D chez 81%
des yeux (104 yeux).
Discussion : Les traitements par transPRK sont peu développés, faute d’équipement adapté dans la plupart des centres. Les résultats réfractifs sont satisfaisants avec un trouble réfractif résiduel de l’ordre de 0,45 D quelle que soit l’amétropie initiale, ce qui est conforme aux données de la littérature et équivaut au trouble réfractif résiduel après PRK « simple ». La procédure transPRK apparait donc simple, rapide, uniforme et non opérateur-dépendant pour un
résultat réfractif apparemment équivalent.
Conclusion : Notre étude met en évidence une efficience réfractive après transPRK satisfaisante et comparable à priori
en précision à celle obtenue après PRK classique.
Communication orale
Cornée 2
197
Prévention des rejets de greffes de cornée par microscopie confocale.
Prevention of cornea graft rejection by confocal microscopy.
KOCABA V*, BURILLON C (Lyon)
Introduction : Le rejet de greffe de cornée est depuis toujours diagnostiqué sur la clinique : baisse d’acuité visuelle, douleur, rougeur et signes cliniques de rejet. Le clinicien ne pouvant traiter qu’après l’apparition de lésions visibles à la biomicroscopie, lésions pouvant être irréversibles. Cette étude a pour but d’évaluer la cicatrisation cornéenne par microscopie confocale après kératoplastie transfixiante, de déterminer les facteurs pronostiques de rejet de greffe et
donc de traiter les patients avant l'apparition de lésion définitive des greffons.
Matériels et Méthodes : Cette étude prospective monocentrique a inclu 40 yeux de 40 patients adultes, ayant
bénéficié d’une kératoplastie transfixiante, ne présentant pas de facteur de risque de rejet surajouté (exclusion des déficits en cellules souches limbiques, néovascularisation limbique, greffe à chaud). Les patients ont été suivis pendant
12 mois selon deux protocoles : Groupe 1 (n=20) : suivi à J1, J7 et tous les mois, par examen clinique standard (acuité
visuelle, réfraction, examen biomicroscopique, PIO, fond d’œil). Le diagnostic de rejet de greffe a été porté sur les symptômes et l'examen clinique. Les patients présentant un épisode de rejet, ont été traités par injections sous
conjonctivales de dexaméthasone et corticothérapie horaire a été instauré. Groupe 2 (n=20) : suivi à J1, J7 et tous les
mois par examen clinique et microscopie confocale (HRT III, Heidelberg). Un comptage des kératocytes activés a été
effectué par réalisation de 5 sections optiques dans le stroma antérieur, moyen et postérieur. Le rejet infraclinique a
été fixé arbitrairement à 25 % d'augmentation du nombre de kératocytes activés par rapport à l'examen initial pris
comme référence. Les patients présentant une augmentation : comprise entre 25-50%, ont été traités en doublant la
dose de corticoïdes locaux ; comprise entre 50-75%, ont été traités en quadruplant la dose de corticoïdes locaux ; de
plus de 75%, ont été traités par injection sous conjonctivale de dexaméthasone et corticoïdes horaires.
Résultats : Dans le groupe 1, suivi uniquement sur la clinique, 4 patients (20 %) ont présenté un épisode de rejet ayant
nécessité un traitement par injection sous conjonctivale de dexaméthasone associée à une corticothérapie locale
horaire. Pour 3 patients, le rejet a été régulé en 1 à 3 mois. Le quatrième patient a présenté un rejet irréversible. Dans
le groupe 2, suivi par microscopie confocale 6 patients (30%) ont présenté un épisode de rejet infraclinique défini par
une augmentation de plus de 25% du nombre de kératocytes activés [25-110%]. 1 seul patient a présenté un épisode
de rejet clinique (5%) qui a été régulé après 4 mois de corticothérapie locale forte dose, Il s'agissait du patient ayant
présenté la plus forte augmentation du nombre de kératocytes activés (110%). Pour les 5 autres patients ayant
présenté un rejet infraclinique, l'augmentation de la dose de corticoïdes locaux a permis d'obtenir une stabilisation du
nombre de kératocytes activés sur 3 mois en moyenne et une normalisation du chiffre sur 6 à 8 mois après le début de
l'épisode de rejet infraclinique.
Discussion : Cette étude novatrice permet de montrer une différence significative (p<0.01) du nombre de rejets
cliniques, entre les patients suivis uniquement sur la clinique (20%) et ceux suivis par microscopie confocale (5%).
L'augmentation du traitement par corticoïdes locaux corrélée à l'augmentation des nombres de kératocytes activés
permet ainsi de réduire de façon significative le nombre de rejets cliniques.
Conclusion : La surveillance du nombre de kératocytes activés par microscopie confocale des patients porteurs de
kératoplastie transfixiante permet d'augmenter le traitement anti-rejet avant les premiers signes cliniques de rejet, les
lésions du greffon peuvent ainsi être évitées et la survie de ce dernier peut être augmentée. Ce protocole de suivi de
greffe de cornée pourrait donc permettre de diminuer significativement le nombre de rejets de greffe.
Communication orale
Cornée 2
198
Evolution des indications des greffes de cornées de 2000 à 2013 : étude rétrospective à propos de 501 greffes.
Evolution of indications for corneal transplants between 2000 and 2013: retrospective study of 501 transplants.
PREMY S*, GUECHI O, LHUILLIER L, AGAPIE A, GHETEMME C, JEANCOLAS AL, AMELOOT F, PERONE JM (Metz)
Introduction : Ces 10 dernières années, les greffes de cornée ont connu de considérables innovations techniques avec
l’essor des greffes lamellaires. Dans cette étude, nous analysons l’évolution des indications et des techniques utilisées pour 501 greffes de cornées consécutives réalisées de janvier 2000 à novembre 2013.
Matériels et Méthodes : L’étude est rétrospective, monocentrique, et porte sur les greffes de cornées réalisées de janvier 2000 à novembre 2013. La base de données utilisée est le logiciel de gestion de liste d'attente de greffe de
cornées en France (GLAC), les éléments recherchés étant les indications de greffes et le type de greffe pratiquée.
Résultats : Un total de 501 greffes de cornées a été recensé entre janvier 2000 et novembre 2013. Les principales
indications sur cette période étaient : décompensation endothéliale du pseudophaque (34.9%), kératocône (16.2%),
échecs de greffes antérieures (14.2%), décompensations endothéliales primitives (Fuchs majoritairement) (9.4%),
kératites traumatiques (5.6%), kératites virales (4.6%), dystrophies stromales (3.8%), kératites bactériennes (3.6%),
kératites parasitaires (1.2%). La répartition des indications de greffes a subi peu de variation ces dix dernières années,
si ce n’est récemment pour le cas des décompensations endothéliales : qu’elles soient primitives ou secondaire, le nombre de patients greffés est en augmentation passant de 31% en 2011 à 42% en 2013. Pour ce qui est de la
technique chirurgicale utilisée, avant 2006 on note que toutes les greffes étaient des greffes transfixiantes (KT) alors
qu’après cette date la proportion de KT n’a cessé de diminuer au profit des greffes lamellaires, pour ne représenter aujourd’hui qu’une minorité des procédures de l’ordre de 43.8% des cas.
Discussion : le recul important des indications de KT s’explique du fait de l’essor ces 10 dernières années des différentes techniques de greffes lamellaires : greffes lamellaires antérieures profondes (DALK) pour les kératocônes
notamment, et greffes lamellaires postérieures pour les indications de greffes pour dysfonction endothéliales (DSAEK
Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty et DMEK).
Conclusion : L’avènement des kératoplasties lamellaires au milieu des années 2000 a profondément changé nos pratiques de greffes, que ce soit sur l’indication opératoire ou sur les techniques chirurgicales pratiquées. Les greffes lamellaires sont aujourd’hui majoritaires et les indications principales sont les décompensations endothéliales primitives ou secondaires et les kératocônes évolués.
Communication orale
Cornée 2
199
Greffe endothéliale pure - DMEK : courbe d’apprentissage et résultats cliniques à 18 mois.
Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: learning curve and 18th months results.
SAAD A*, GUILBERT E, GRISE-DULAC A, FEBBRARO JL, SABATIER P, GATINEL D (Paris)
Objectif : Décrire les résultats des 35 premiers cas de DMEK pour dystrophie de Fuchs et les comparer aux 5 premiers
cas de la série.
Matériels et Méthodes : Etude prospective incluant 35 yeux de 32 patients opérés de DMEK pour décompensation
cornéenne d’une dystrophie de Fuchs. Le greffon endothélio-descmétique était préparé manuellement à partir du greffon donneur dans la salle opératoire et était inséré en chambre antérieure à l’aide d’un injecteur dédié après avoir retiré l’endothélio-Descemet de la cornée receveuse. La chambre antérieure était ensuite remplie d’air pendant 30 mn. Toutes les chirurgies étaient enregistrées. Les résultats cliniques obtenus à 1,3,6,12 et 18 mois ont été collectés. La
durée de préparation du greffon et la durée opératoire ont été comparés entre les 5 premiers cas et le reste de la
série.
Résultats : Les résultats cliniques étaient similaires entre les deux groups avec 80% des yeux atteignant une MAVC de
0.1 LogMar ou mieux. Le comptage endothélial moyen à 12 mois mettait en évidence 1450 cellules/mm2. Le temps de
préparation du greffon endothélial était de 48 +/- 20 minutes dans les 5 premiers cas et 31 +/- 4 minutes pour le reste
du groupe et la différence était statistiquement significative (p<0.05). Le temps chirurgical était de 62 +/- 16 mn pour
les 5 premiers cas et 37 +/- 16 mn pour le reste du groupe et la différence était statistiquement significative (p<0.05).
Dans les 5 premiers cas, il n’a pas été possible de poursuivre la préparation du greffon dans un cas à cause d’une déchirure centrale de la Descemet et le greffon a été positionné à l’envers (cellules endothéliales vers le stroma) dans un cas. Dans le reste du groupe (30 yeux), la préparation du greffon a échoué dans un cas, et le greffon a été
positionné à l’envers dans un cas. Discussion : Il semble de plus en plus admis que la greffe endothéliale pure (DMEK) est la technique de choix pour la
réparation des pathologies endothéliales. La difficulté opératoire tant dans la préparation du greffon que dans son
injection et sa bonne orientation en chambre antérieure sont les principaux facteurs limitant à la généralisation de
cette technique. Dans notre série le temps opératoire ainsi que les complications peropératoires se sont
considérablement réduits après les 5 premiers cas. Mis à part un comptage endothélial plus réduit pour les 5 premiers
cas, les résultats cliniques (MAVC) ne sont pas moins bons dans les premiers cas, par rapport au reste du groupe.
Conclusion : Nous ne retrouvons pas de corrélation entre la courbe d’apprentissage de la DMEK et les résultats cliniques. Cependant, le temps opératoire ainsi que les complications peropératoires sont plus réduits lorsque le
chirurgien a plus d’expérience. Communication orale
Cornée 2
200
Multi-découpe de lamelles stromales ultrafines au laser femtoseconde pour le bioengineering de greffons cornéens
endothéliaux.
Femtosecond laser cutting of multiple ultrathin corneal stromal lamellae for endothelial graft bioengineering.
NEFZAOUI C*, HE Z, BERNARD A, CAMPOLMI N, GAUTHIER AS, PISELLI S, PERRACHE C, FOREST F, PEOC'H M (Saint-Etienne),
DELBOSC B (Besançon), THURET G, GAIN P (Saint-Etienne)
Introduction : les greffons endothéliaux bioingénierés se développent dans de nombreux pays comme une solution à la
pénurie mondiale de greffons cornéens. Ils sont composés d’un fin support biocompatible recouvert d’une monocouche régulière de cellules endothéliales fonctionnelles. Différents types de support ont d’ores et déjà été testés. Dans notre laboratoire, nous nous sommes focalisés sur l’optimisation de l’utilisation des tissus humains, car le don de cornée en France, bien organisé, n’est pas un facteur limitant. But : présenter la préparation de multiples lamelles stromales à partir d’une seule cornée humaine.
Matériels et Méthodes : Huit cornées humaines conservées en organoculture ont été utilisées avec ou sans
déturgescence dans un milieu contenant du Dextran. Après montage des cornées sur une chambre antérieure
artificielle, 6 découpes parallèles ont été réalisées au laser femtoseconde (femto LDV Z6, Ziemer) dans chaque cornée
sur 9mm de diamètre. Les cornées étaient ensuite trépanées mécaniquement à 8mm de diamètre. Une carte
d’épaisseur de la cornée a été réalisée avant et après découpe par OCT (Casia SS-1000, Tomey, Japon). Après décollement des lamelles sous microscope opératoire, une seconde OCT a été effectuée sur chaque lamelle. La qualité
de surface des lamelles a été estimée par microscopie électronique à balayage.
Résultats : Avec ces paramètres fixes, de 4 à 7 lamelles régulières facilement détachables et d’environ 100µm d’épaisseur ont été obtenue à partir d’une seule cornée. Les autres lamelles étaient plus difficiles à cliver. La caractérisation de la qualité de surface est en cours.
Discussion : le laser femtoseconde est un outil efficace pour la réalisation de multiples lamelles cornéennes. Une
optimisation des paramètres laser en fonction de chaque cornée pourrait permettre d’augmenter la facilité du clivage. Après décellularisation de leur kératocytes ces lamelles pourront être stockées en attendant d’être colonisée par un néo-endothélium et être greffés.
Conclusion : la réalisation de multiples lamelles stromales à partir d’un seul greffon cornéen pourrait permettre l’obtention d’un nombre suffisant de supports fins, transparents et totalement biocompatibles pour la réalisation de greffons cornéens bioingénierés. Grants : Appel à projet UJM 2011, 2012, 2013, Agence de la Biomédecine 2012.
Fin
Communication orale
Rétine médicale 2
201
Migration antérieure des implants intra vitréens de Dexaméthasone : facteurs de risques, complications et
stratégies de prise en charge.
Anterior migration of Dexamethasone intravitreal implants: risks factors, complications and management strategies
FORTOUL V*, KODJIKIAN L, DENIS P (Lyon)
Introduction : Les implants intra vitréens de Dexaméthasone ont aujourd’hui un large champ d’application thérapeutique dans l’œdème maculaire. Des complications à type de migration antérieure de ces implants ont été récemment décrites. L’objectif de notre travail est de définir les facteurs de risques, les effets secondaires oculaires et les stratégies de prises en charge d’une migration antérieure de cet implant. Nous proposerons une stratégie pratique pour prévenir et prendre en charge cette complication.
Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective de tous les cas de migration antérieure des
implants intra vitréens de Dexaméthasone publiés dans la littérature PUBMED depuis 2010. Nous apportons de plus la
description de la manœuvre posturale simple que nous avons réalisé dans notre cas en consultation.
Résultats : 15 cas (15 yeux) de migration antérieure de l’implant intra vitréen de Dexaméthasone ont été décrits dans la littérature. L’âge moyen de la population était de 55.3 ans (SD±21,09). Le délai moyen de survenue d’une migration antérieure après injection intra vitréenne était de 16.3 jours (1 à 40 jours). L’indication de traitement par implant intra vitréen de Dexaméthasone était un œdème maculaire secondaire à une occlusion de branche veineuse rétinienne (13.3%; n=2), une occlusion de la veine centrale de la rétine (33%; n=5), un syndrome d’Irvine-Gass (26.7%; n=4), une uvéite non-infectieuse (26.7%; n=4). 80% (n=12) des patients étaient pseudophaques, 20% (n=3) étaient aphaques.
93.3% (n=14) des patients avaient une rupture capsulaire postérieure. Un contexte de vitrectomie préalable était
retrouvé pour 73.3% (n=11) des patients. 33.3% (n=5) patients ont bénéficié d’une réintégration de l’implant dans le vitré par manœuvres posturales simples. Un seul patient a nécessité une ablation chirurgicale secondaire suite à une remigration précoce à 48h. 46.7% (n=7) ont eu une ablation chirurgicale primaire, 13.3% (n=2) une réintégration
chirurgicale dans le vitré, et 6.7% (n=1) une fragmentation de l’implant au laser YAG. Au total, 73.3% (n=11) des yeux présentaient une décompensation endothéliale cornéenne secondaire plus d’un mois après prise en charge de la migration antérieure de cet implant. Parmi ces yeux, 45% (n=5) ont nécessité une kératoplastie transfixiante. Aucune
différence significative (p>0.05) n’a été retrouvée entre l’ablation chirurgicale primaire et les manœuvres posturales simples concernant le risque de décompensation endothéliale cornéenne secondaire.
Discussion : Des facteurs de risques de migration antérieure des implants intra vitréens de Dexaméthasone ont été
identifiés (pseudophakie, aphakie, rupture capsulaire, vitrectomie). La combinaison de ces facteurs ne suffit pas
toujours pour réunir les conditions d'une migration antérieure. Des facteurs déclenchants (chute en avant,
éternuement, toux importante) sont aussi à rechercher.
Conclusion : Malgré une efficacité démontrée par de grandes études sur le traitement de l’œdème maculaire, les implants intra vitréen de Dexaméthasone devraient être évités ou utilisés avec précaution chez les patients à risque de
migration antérieure (aphaques et pseudophaques avec rupture capsulaire postérieure, quel que soit leur statut
vitréen). En effet, les effets sur l’endothélium cornéen peuvent être très délétères après ablation chirurgicale ou manœuvres posturales simples.
Communication orale
Rétine médicale 2
202
Etude de l’électrorétinogramme multifocal chez les sujets sains : influence de la longueur axiale, de la cataracte et
de l’âge.
Multifocal electroretinogramm in normal subjects: influence of axial length, cataract and age.
GALLICE M*, BERTHEMY PELLET S, ALTAYRAC J, LABARERE J, APTEL F, ROMANET J, CHIQUET C (Grenoble)
Introduction : L’électrorétinogramme (ERG) multifocal permet une analyse topographique de la fonction rétinienne centrale en réponse à une stimulation visuelle, en explorant les photorécepteurs et les couches internes de la rétine.
Notre objectif était de décrire les valeurs normales de N1, P1, N1/P1 et N2 en amplitude (nV/deg2) et en temps
implicite (msec) et étudier l’influence de l’âge, la cataracte et la longueur axiale .
Matériels et Méthodes : Nous avons inclus, de manière prospective, 104 yeux sains. Les sujets sains ne présentaient
pas de pathologie oculaire et ne prenaient aucun traitement rétinotoxique. Le nombre de sujets nécessaires a été
calculé afin d’obtenir des résultats compris dans l’intervalle de confiance à 95%. Nous avons utilisé le moniteur Metrovision 61 hexagones selon les recommandations de l’International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV). Les valeurs médianes des amplitudes et des temps de latence de N1, P1 et N2 ont été calculés pour les 5
anneaux.
Résultats : Les sujets étaient âgés de 18 à 88 ans. Le groupe comptait 50 hommes et 54 femmes. L’œil droit a été analysé pour 53 d’entre eux, et l’œil gauche dans 51 cas. L’amplitude de N1 et P1 est la plus ample au centre puis diminue en parafovéolaire et réaugmente en périphérie ; leurs latences sont plus courtes en périphérie. Les amplitudes
de N1 et P1 sont significativement moins amples avec l’âge. L’amplitude de P1 diminue significativement avec la longueur axiale ; les temps implicites sont allongés en présence d’une cataracte (p<0,05).
Discussion : Compte-tenu de la diversité des appareils et des logiciels utilisés, constituer cette base de données de
sujets normaux est un préalable à la réalisation d’études de patients. Conclusion : Nous avons obtenu une base de données de valeurs normales pour les amplitudes et les latences des
paramètres de l’ERG multifocal sur le moniteur Metrovision 61 hexagones. Les données électrorétinographiques d’yeux pathologiques doivent être comparées à une cohorte d’yeux sains appariés selon l’âge, la longueur axiale et la transparence du cristallin.
Communication orale
Rétine médicale 2
203
Voir avec une puce sous-rétinienne dans la vie de tous les jours.
Seeing with subretinal implants in daily life.
WROBEL WG* (Reutlingen, Germany), BARTZ-SCHMIDT KU (Tübingen, Germany), GEKELER F (Stuttgart, Germany), GREPPMAIER
U (Reutlingen, Germany), HÖRTDÖRFER G (Tübingen, Germany), SACHS H (Dresden, Germany), STINGL K, ZRENNER E (Tübingen,
Germany)
Introduction : Des puces électroniques implantées sous la rétine constituent une possibilité de rendre un certain degré
de vision aux personnes non voyantes.
Matériels et Méthodes : Au cours d’une étude clinique prospective, 9 patients se sont fait implanter une puce sous la rétine. La puce photovoltaïque (3 mm2) couverte de 1500 pixels permet d’obtenir un champ visuel de 15°. L’énergie est transmise sans câble, le patient peut ajuster luminosité et contraste de l’extérieur, en fonction de la lumière ambiante. Après implantation, la vision transmise par la puce a été quantifiée à l’aide d’un grand nombre d’examens cliniques développés spécialement pour la basse vision, toujours en comparant les états « ON » et « OFF » de la puce
implantée. A la clinique, sous conditions d’illumination contrôlées, on mesure la capacité des personnes implantées d’exercer les fonctions de la vie pratique de tous les jours. De plus, les patients avaient l’occasion de tester leur capacité de voir en public, dans des restaurants ou des magasins.
Résultats : Perception de lumière (8/9), localisation de la lumière (7/9), perception de mouvement (5/9), acuité visuelle
face à une grille dessinée (6/9, jusqu’à 3,3 cycles par degré) et acuité visuelle selon la méthode Landolt (2/9, jusqu’à 20/546 et 0,037) furent obtenus par un ensemble d’examens de basse vision. L’identification, la localisation, la perception d’objets était nettement améliorée. 3/9 des patients étaient capables de reconnaître et de lire des lettres et des mots. Dans la vie quotidienne, certains patients sont capables de reconnaître des obstacles sur le trottoir, de lire
les noms des magasins, au restaurant de trouver et de saisir le couvert et la vaisselle. Les visages peuvent être
reconnus dans la mesure où les patients perçoivent des détails saillants (lunette, barbe, coiffure) et des mines
(sourires).
Discussion : Les résultats diffèrent beaucoup entre patients. Au total, pratiquement tous les patients ont constaté une
amélioration de leur capacité visuelle grâce à la puce implantée.
Conclusion : Les puces sous-rétiniennes sont capables de transmettre des informations visuelles utiles pour la vie de
tous les jours.
Communication orale
Rétine médicale 2
204
Evolution morpho-fonctionnelle à long terme des maculas bombées.
Morpho-functional Long term evolution of dome shaped maculas.
SOUDIER G* (Strasbourg), GUALINO V, GAUDRIC A, MASSIN P (Paris), ROUISSI S (Poitiers), SPEEG-SCHATZ C (Strasbourg),
TADAYONI R (Paris), BOURCIER T, GAUCHER D (Strasbourg)
Introduction : La macula bombée est une entité clinique récemment décrite, en association avec un staphylome
myopique, pouvant entrainer une baisse d’acuité visuelle. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’évolution morphologique et fonctionnelle des yeux porteurs d’une macula bombée.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective portant sur 20 patients et 31 yeux présentant une macula bombée. La
durée moyenne de suivi était de 38,8 mois. L’âge moyen des patients était de 53,3 ans, la myopie moyenne de -8 dioptries. L’examen initial comportait une mesure de longueur axiale (LA), des examens ophtalmologiques et de Tomographie à Cohérence Optique (OCT) ont été répétés à au moins 6 mois d’intervalle. L’évolution de l’acuité visuelle, de l’épaisseur centro-maculaire rétinienne (CRT) et choroïdienne, du Décollement Séreux Rétinien (DSR), de l’importance de la macula bombée et des atteintes maculaires associées a été évaluée.
Résultats : L’acuité visuelle moyenne n’a pas varié au cours du suivi (p>0,05) mais le CRT était diminué significativement (231µ vs 205µ ; p=0,03). Cette diminution n’était pas corrélée à la LA ni au DSR qui disparaît dans 43% des cas. La hauteur du bombement a augmenté de façon significative (339 vs 362,7 ; p=0,007) mais ne semble pas
corrélée à la durée du suivi. La taille des altérations pigmentaires était corrélée à la hauteur initiale du bombement
mais celle-ci est restée stable au cours du suivi. D’autres atteintes maculaires étaient associées ou sont apparues au cours du suivi (68% des yeux) : Membrane épimaculaire, pseudo-drusens, néovaisseaux choroïdiens, pigments
rétrofovéolaires. Les formes verticales pourraient être plus à risque de maculopathie (100% vs 47% p=0,053). Il n’a pas été mis en évidence de baisse significative de l’épaisseur choroïdienne au cours du temps.
Discussion : L’importance des maculae bombées semble augmenter avec le temps. La hauteur du bombement a été associée à la survenue de DSR et semble dans cette étude aussi corrélée aux atteintes de l’EP.
Conclusion : La macula bombée conduit à un amincissement progressif de l’épaisseur rétinienne centro-maculaire, pourtant l’acuité visuelle semble rester stable plusieurs années dans cette affection. L’importance du bombement favorise l’atteinte de l’EP et les DSR et donc les baisses de vision.
Communication orale
Rétine médicale 2
205
Spironolactone dans le traitement des CRSC chroniques : Résultats d'une étude randomisée contrôlée.
Spironolactone for chronic CSR: results of a randomized controlled study.
BEHAR COHEN F* (Lausanne, Suisse), ZHAO M, BEYDOUN T, BOUSQUET E, ROTHSCHILD PR, GAUDRIC A, BATISTA R, CURIS E,
CHAST F (Paris)
Introduction : Nous avons démontré que la choroïde et la rétine sont de nouvelles cibles des hormones
minéralocorticoïdes et que l'activation des récepteurs minéralocorticoïdes (MR) par des fortes doses de
glucocorticoïdes chez le rat induit une vasodilatation et une hyperperméabilité des vaisseaux choroïdiens. Nous avons
émis l'hypothèse que la choriorétinite séreuse centrale (CRSC) pourrait résulter, entre autre, d'une hyperactivation des
MR par les glucocortioïdes suggérant que les antagonistes du MR pourraient avoir un effet thérapeutique. Le but de
cet étude était de valider cette hypothèse.
Matériels et Méthodes : 16 patients atteints de CRSC chronique (> 4 mois) ont été randomisés et traités soit par
50mg/j de spironolcatone, soit par un placebo pendant 30 jour. Après une période de wash out de 8 jours, les patients
ont reçu le traitement inverse (étude en cross over). Le critère principal de l'étude était la réduction du liquide sous
fovéolaire mesuré soit par sa hauteur de la limitante externe à la membrane de Bruch, soit par segmentation sur des
coupes OCT (SD-OCT Heidelberg) successives, soit par la mesure de l'épaisseur centrale maculaire ou de son volume. Le
critère secondaire était la réduction de l'épaisseur choroïdienne retro fovéolaire (en mode EDI).
Résultats : Du fait d'un fort effet de carry-over asymétrique, seule la première période a pu être analysée. Les
variations d'épaisseur et de volume ont été comparé pat test Student's T-test ou Mann-Whitney test, selon les
résultats des tests de normalité. Les paramètres mesurés étaient fortement corrélés (r> 0.98). La réduction
d'épaisseur et de volume du liquide sous rétinien était statistiquement supérieure dans le groupe traité par
sprironolactone par rapport au groupe traité par placébo. Le volume centrale maculaire et l'épaisseur centrale
maculaire étaient aussi significativement plus réduites dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. Enfin
l'épaisseur choroïdienne était significativement réduite par le traitement par spironolactone mais pas par le placebo.
Discussion : Cette étude n'a pas été conçue pour préciser les conditions optimales de traitement par la spironolactone
dans la CRSC et la durée de traitement a été très courte (30 jours). Elle comporte des insuffisances et en particulier sa
faible puissance liée à son faible effectif et l'impossibilité d'être analysée en cross over. Cependant, plusieurs éléments
renforcent les résultats : la très forte corrélation entre tous les paramètres mesurés, la significativité malgrés le faible
effectif. Enfin, l'effet clair de la spironolactone sur l'épaisseur de la choroïde, validant notre hypothèse
physiopathogénique.
Conclusion : La sprironolactone exerce un effet significatif sur l'épaisseur de la choroïde et sur la résorption du liquide
sous rétinien, par rapport au placébo. C'est une des rares études qui a validé un traitement versus placebo dans la
CRSC.
Communication orale
Rétine médicale 2
206
Un modèle d'altération de l’architecture rétinienne dans les télangiectasies maculaires idiopathiques de type 2.
A model for modifications of retinal architecture in type 2 idiopathic macular telangiectasia.
MATET A* (Lausanne, Suisse), ZHAO M (Paris), AMBRESIN A, MANTEL I, BEHAR-COHEN F (Lausanne, Suisse)
Introduction : Les télangiectasies maculaires idiopathiques de type 2 (mactel 2) se caractérisent par des capillaires
périfovéolaires anormaux et des kystes atrophiques intrarétiniens. La relation entre ces différentes anomalies est
encore mal élucidée.
Matériels et Méthodes : Nous avons identifié un modèle de rongeur qui présente des anomalies rétiniennes et
vasculaires évocatrices d’un phénotype de mactel 2. Nous avons réalisé une étude afin de corréler les modifications observées chez 8 yeux de 4 patients présentant des mactel 2 aux anomalies observées chez le rongeur. Les critères
d’exclusion étaient : présence d’une rétinopathie ou d’une maculopathie diabétique, d’une pathologie vasculaire rétinienne, ou de toute pathologie modifiant l’architecture rétinienne. Photographie couleur du fond d’œil, angiographie à la fluorescéine, tomographie à cohérence optique (OCT) de type « spectral-domain », et reconstruction
OCT « en face » dans le plan frontal ont été systématiquement réalisés.
Résultats : Une ou plusieurs cavités hyporéflectives ont été retrouvées dans 7/8 yeux. Elles se situaient dans la rétine
externe rétrofovéolaire et dans la rétine interne en bordure de la fovéa. Des altérations de la membrane limitante
externe et de la ligne ellipsoïde des segments externes des photorécepteurs ont été identifiées dans n=7/8 yeux. Parmi
les yeux où une cavité hyporéflective était située latéralement en référence au centre de la fovéa, des altérations de la
rétine externe étaient localisées du même côté. Des condensations extrafovéolaires de la rétine interne, avec
effondrement sectoriel de la rétine externe étaient présentes la moitié des yeux. Cet aspect définissait des
« colonnes » lésionnelles. Dans la majorité des cas, l’OCT « en-face » retrouvait une correspondance morphologique entre la bordure du kyste rétinien et le secteur de la ligne des ellipsoïdes altérée. Il permettait dans certains cas de
visualiser les télangiectasies capillaires. Aux dilatations telangiectasiques des vaisseaux rétiniens, observées chez
l’animal, étaient associées des kystes intra rétiniens et des alternances de rétine normale et de perte de lamination avec totale disparition des segments des photorécepteurs. Une étude de transcriptome différentiel a été réalisée entre
les cellules gliales de Müller des rats pathologiques et de rats normaux permettant d’identifier des voies de signalisation compatibles avec celles dérégulées chez des patients atteints de Mactel2.
Discussion : L’imagerie multimodale indique un lien entre les atteintes observées à différentes profondeurs du tissu rétinien. Des colonnes lésionnelles, des kystes intrarétiniens et des altérations des photorécepteurs sur des mêmes
secteurs sont observés également dans un modèle animal de cavités de la rétine externe chez le rongeur.
Conclusion : Les mactel 2 se caractérisent par des altérations impliquant toutes les couches de la rétine et une perte de
la lamination rétinienne.
Communication orale
Rétine médicale 2
052
Fréquence des injections et suivi des patients nouvellement traités pour une DMLA exsudative: données
comparatives de vie réelle.
Ananlysis of frequency of intravitreal injections for wet AMD in real life.
SOUIED E* (Créteil), FERREIRA A, MILNES F, OLSON M (Bale, Suisse), LU J, MAKIN C (Plymouth, États-Unis d'Amérique)
Introduction : Une étude de vie réelle a été menée pour comparer la fréquence d’injections d’anti-VEGF et de suivi des patients ayant reçu un traitement par ranibizumab versus aflibercept pour une dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative (DMLA).
Matériels et Méthodes : Des patients naïfs de traitement avec un diagnostic de DMLA entre Nov. 2011 et Mars 2012,
ayant reçu ≥1 prescription de ranibizumab ou d’aflibercept, suivis 365 jours ont été inclus. Le patient naïf a été défini
comme n’ayant eu aucun anti-VEGF depuis au moins 180 jours. Les données de prescriptions enregistrées par les ophtalmologistes et analysées par IMS (Integrated Data Warehouse) ont été utilisées pour comparer le nombre moyen
d’injection et de visite la 1ère année. Une analyse supplémentaire a été réalisée chez les patients naïfs de traitement sur une période de 365 jours.
Résultats : Les caractéristiques des patients étaient similaires dans les groupes ranibizumab (n=2,799) et aflibercept
(n=117) au début de l’analyse (âge médian : 82 ans; % homme : 36%). Le nombre moyen (±ET) d’injections d’anti-VEGF reçu par les patients initiés par ranibizumab ou aflibercept a été similaire: 5.6±3.5 et 5.4±2.8 respectivement
(p=0.6593). Pour les patients traités en continu par la même molécule sur les 12 mois, le nombre moyen d’injections a été similaire pour les groupes ranibizumab ou aflibercept : 4.9±3.4 (n=1,898) vs. 5.2±2.6 (n=87) respectivement
(p=0.2705). Pour les patients ayant reçu l’une ou l’autre des molécules, il n’y a pas eu de différence significative du nombre total de visites (7.6 vs. 7.0 avec aflibercept; p=0.0752). Les résultats étaient similaires lorsque la définition de
«naïf de traitement» a été étendue à 365 jours. Environ un quart des patients ont changé de traitement la 1ère année
(ranibizumab, 28.0%; aflibercept, 23.1%, p=0.2435).
Discussion : Il existe un nombre limité de données sur l’utilisation des traitements dans la vie réelle comparant le ranibizumab et l’aflibercept dans la DMLA exsudative. Des études sur une plus large cohorte de patients avec un suivi plus long seront nécessaires pour confirmer ces résultats.
Conclusion : Ces suggèrent que la 1ère année dans la pratique clinique, les patients reçoivent un nombre équivalent
d’injections de ranibizumab ou d‘aflibercept et ont un nombre similaire de visites. 207
Pronostic visuel des néovaisseaux du sujet jeune traités par antiVEGF: résultats d’une étude multicentrique.
Visual prognosis of choroidal neovascularization in young patients treated by antiVEGF: results of a multicentric stu
GRENET T*, COHEN SY (Paris), ROSTAQUI O (Créteil), BOODHUN S (Bordeaux), WOLFF B (Paris), KOROBELNIK JF (Bordeaux),
SOUIED E (Créteil)
Introduction : Le but de notre étude est de rapporter les résultats visuels des patients présentant des néovaisseaux du
sujet jeune traités par injections intra vitréennes d'antiVEGF.
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une série muticentrique rétrospective de cas consécutifs de néovascularisation chez
des patients de moins de 50 ans traités par antiVEGF dans quatre centres de référence.
Résultats : 83 patients (87 yeux) âgés de 8 à 49 ans (moyenne de 39.7+/-9 ans) ont été traités par injections intra
vitréennes de ranibizumab ou de bevacizumab pour des néovaisseaux du sujet jeune. L'incidence relative des
différentes étiologies de la néovascularisation était: la myopie (41%), les pathologies inflammatoires (30%), les stries
angioïdes (6%), les néovaisseaux idiopathiques (8%).Le gain visuel moyen après traitement est de 7,83 lettres sur
l'échelle ETDRS (acuité visuelle moyenne initiale: 59.2+/-18 et acuité visuelle moyenne finale: 67.0 +/-18).
Discussion : Le nombre moyen d'injections intra vitréennes nécessaires était de 3.4+/-3 pour un suivi moyen de 20
mois.
Conclusion : Les traitements antiVEGF ont radicalement changé le pronostic visuel des patients atteints de
néovaisseaux du sujet jeune quelle que soit leur étiologie.
Communication orale
Rétine médicale 2
208
Aspects épidémio-cliniques et évolutifs des complications oculaires au cours de la toxémie gravidique : à propos de
16 cas.
Epidemiological aspects of clinical and developmental ocular complications during preeclampsia: about 16 cases.
OUBALI S*, BOUNSIF Z, MGHINIA I, BENHMIDOUNE L, RACHID R, ELBELHADJI M, AMRAOUI A (Casablanca, Maroc)
Introduction : Le décollement de rétine chez les femmes toxémiques est un accident aigu rare mais grave entrant dans
le cadre des manifestations de l’occlusion aigue de la choriocapillaire survenant lors de l’HTA sévère. Le but est de rapporter les particularités épidémio-cliniques et évolutives des DR exsudatifs chez les femmes toxémiques.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective étalée sur 3 ans et concernant 16 parturientes ayant un DR au cours d’une pré-éclampsie.
Résultats : L’âge moyen est de 26ans (19-33). 90% primipares sans antécédents. 75% connues pré-eclamptiques et 25% dont la pré-éclampsie est diagnostiquée devant les signes oculaires. La baisse de l’acuité visuelle est notée chez toutes les patientes allant de mouvement de la main à 1/10. Le fond d’œil montre un DR exsudatif bilatéral chez 75% des cas avec des foyers d’ischémie choroïdienne. L’angiographie faite chez 50% des malades montre des zones de non perfusion choroïdienne avec un aspect de DR exsudatif du pole postérieur. Après expulsion fœtale et prise en charge de l’hypertension artérielle, l’évolution est marquée par la récupération visuelle complète chez 11 patientes avec réapplication rétinienne spontanée après 2 à 12 semaines du post-partum.
Discussion : Le décollement séreux rétinien est une complication rare mais grave de la pré-éclampsie sévère. Il est
secondaire à une ischémie choroïdienne sur spasme artériolaire. Il survient chez 1 à2% des pré-éclamptiques, sous
forme bilatérale dans 50% des cas. Son diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil, confirmé par la pratique d’une angiographie rétinienne dans la semaine qui suit. L’évolution clinique favorable est la règle après traitement du syndrome général.
Conclusion : Les lésions choroïdiennes de la pré-éclampsie restent une cause classique mais rare de décollement
rétinien exsudatif à ne pas méconnaitre. Ainsi, tout trouble visuel chez la femme enceinte nécessite un examen
ophtalmologique en urgence pour une meilleure collaboration médico-chirurgicale entre gynéco-obstétriciens,
réanimateurs et ophtalmologistes.
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Rétine médicale 2
209
Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes comme traitement de la CRSC chronique : à propos de 13 cas.
Mineralocorticoid receptor antagonists in the treatment of chronic central serous chorioretinopathy: about 13 cases.
FALAH S*, PUGLIESE T, BENESTY J, ERRERA MH, SAHEL JA, PAQUES M (Paris)
Introduction : De récentes études cliniques et expérimentales suggèrent l’efficacité d’inhibiteurs des récepteurs minéralocorticoïdes dans le traitement de la choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) chronique. Nous rapportons
ici notre expérience de l’effet de l’éplérénone dans cette indication.
Matériels et Méthodes : Treize patients (14 yeux) atteints de CRSC chronique évoluant depuis au moins 6 mois, n’ayant reçu aucun traitement, ont bénéficié d’un traitement par éplérénone (50mg/j par voie orale) pendant 1 à 3 mois. L’effet du traitement sur l’acuité visuelle, l’épaisseur fovéolaire, le décollement séreux rétinien et l’épaisseur choroïdienne rétrofovéolaire à l’aide de coupes sériées de tomographie de cohérence optique (OCT) ont été étudiés.
Résultats : L’âge moyen des 13 patients inclus était de 47 ans. Dix patients étaient des hommes (76,9 %) et la durée moyenne d’évolution de la maladie chez les patients inclus étaient de 36 mois. Nous n’avons pas démontré de différence significative sur l’acuité visuelle (p=0.40), l’épaisseur fovéolaire (p=0.15) et l’épaisseur choroïdienne rétrofovéolaire (p=0.11) sous traitement par éplérénone à 1 et 3 mois. Seul le décollement séreux rétinien a
significativement diminué sous traitement (p < 0.05) avec une résorption complète chez 4 patients dès le premier mois
de traitement.
Discussion : Le traitement des formes chroniques de CRSC reste difficile et aucun traitement n’a à ce jour prouvé son efficacité de façon certaine. Les études expérimentales récentes suggérant une activation anormale du récepteur
minéralocorticoïde au niveau des vaisseaux choroïdiens semblent prometteuses mais les résultats restent à confirmer
par des études randomisées et contrôlées afin d’évaluer l’efficacité des antagonistes du récepteur minéralocorticoide, qui pourraient alors compléter l’arsenal thérapeutique des CRSC chroniques.
Conclusion : L’éplérénone semble représenter un traitement efficace dans la restauration de l’anatomie maculaire chez les patients présentant une CRSC chronique mais notre étude n’a montré aucun effet significatif sur le plan fonctionnel.
Communication orale
Rétine médicale 2
210
Efficacité des implants intravitréens de dexaméthasone dans l'œdème maculaire hors occlusion veineuse : résultats
sur une cohorte de 80 patients.
Efficacity of dexamethasone intravitreal implants in macular oedema excluding venous occlusion: results about 80 p
DEGOUMOIS A*, AKESBI J, ADAM R, RODALLEC T, BLUMEN-OHANA E, VIREVIALLE C, LE DU B, LAPLACE O, GUYADER V,
NORDMANN JP (Paris)
Introduction : L’implant intravitréen de dexaméthasone a montré son efficacité dans le traitement de l’œdème maculaire (OM) survenant au décours des occlusions veineuses (centrale ou branche) rétiniennes et dans le traitement
de l’inflammation du segment postérieur de l’œil de type uvéite non-infectieuse. L'objectif de cette étude est d'étudier l'efficacité de cet implant dans le traitement des œdèmes maculaires avec une composante inflammatoire.
Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective sur 2 ans : de janvier 2012 à décembre
2013 incluant tous les patients ayant reçu au moins une injection d’implant intravitréen de dexaméthasone à l'exclusion des occlusions veineuses. Le critère de jugement principal était l’évolution de l’acuité visuelle. Nous avons également étudié les indications, l’évolution de l’épaisseur maculaire, la survenue d’une hypertonie et son traitement éventuel, le nombre d’injections, ainsi que leur fréquence et leur durée d’action.
Résultats : 80 patients ont été inclus. 83% des patients étaient pseudophaques. Les indications de leur traitement
étaient : OM diabétiques lorsque les anti-VEGF étaient inefficaces (47%), OM après décollement de rétine (DR) (30%),
OM du syndrome d’Irvine Gass (8%), télangiectasies maculaires (4%), OM de la rétinite pigmentaire (1%). L’acuité visuelle moyenne ETDRS pré-injection était de 55 lettres, elle remontait à 67 lettres après injection (p<0,0001). Le gain
moyen d’acuité visuelle était de 5 lettres (p=0,004) chez les patients traités pour OM diabétique, de 13 lettres (p=0,001) chez les patients ayant un OM après DR. La proportion de patients ayant une amélioration de l'acuité visuelle
s'élevait à 72% chez les OM diabétiques, et 80% dans les OM post-DR (pas de différence significative). L’épaisseur maculaire moyenne était de 507 μm avant injection chez les diabétiques, contre 351 μm après, soit une réduction
moyenne de 155 μm [94 ;215] (p= 0,000003). Elle était de 569 μm avant injection pour les OM post-DR contre 378 μm
après, soit une réduction moyenne de 202 μm [141;264] (p=0,000001). 8% des patients ont présenté une
hyperpression intra-oculaire > 25 mmHg, bien contrôlée sous mono-ou bithérapie hypotonisante. Les injections ont été
répétées chez 87% des patients. La durée moyenne d'efficacité était de 3.4 mois, sans différence particulière entre les
OM après DR et les OM diabétiques.
Discussion : Dans cette série, l'efficacité semble meilleure en terme d'acuité visuelle et d'épaisseur maculaire chez les
patients atteints d'OM après DR que chez les patients atteint d'OM diabétique. Cela pourrait s'expliquer notamment
par le fait qu'il s'agissait souvent d'un traitement de deuxième intention dans les OM diabétiques, alors qu'il était de
première intention dans les OM après DR.
Conclusion : L'implant intravitréen de dexaméthasone semble être un traitement efficace même en deuxième
intention chez les patients atteints d'OM diabétique, après échec ou en cas de contre-indication des anti-VEGF. Il est
également efficace et bien toléré chez les patients atteints d'OM après DR.
Communication orale
Rétine médicale 2
211
Syndrome de Susac : à propos de 6 cas.
Susac syndrome: about 6 cases.
AMOUYAL F*, MATONTI F, DONNADIEU V, DONNADIEU B, DENIS D (Marseille)
Introduction : Le syndrome de Susac est une micro-angiopathie rare du sujet jeune responsable de multiples infarctus
cérébraux, rétiniens et cochléaires, caractérisé par une triade clinique : atteinte neurologique polymorphe, occlusion
de branches artérielles rétiniennes et surdité de perception.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons une série rétrospective de cas diagnostiqués entre 2008 et 2012, ayant tous
reçus un bilan ophtalmologique soit pour plaintes fonctionnelles directes soit pour dépistage systématique suite à une
atteinte neurologique ou ORL.
Résultats : Nous présentons une série de 6 cas. L’âge moyen était de 24,6 ans [10-32] avec 50 % de filles. Dans 50 % des cas, une encéphalopathie inaugurale motivait un avis ophtalmologique. Deux patients consultaient en urgence
pour amputation du champ visuel et un patient, pour surdité bilatérale. A l’examen, 84% des cas présentaient une acuité visuelle égale à 10/10 P2. Un seul œil présentait une atteinte maculaire (1/10 P6). Le FO montrait dans 100% des cas une artérite segmentaire et focale, bilatérale pour 67% des patients. L’angiographie à la fluorescéine confirmait chez tous les patients une vascularite artérielle occlusive, et bilatérale dans 84% des cas. La périmétrie cinétique
montrait dans tous les cas un déficit. L’IRM cérébrale retrouvait chez 5 patients de multiples hypersignaux multifocaux de la substance blanche et grise et la consultation ORL retrouvait dans 67% des cas, une surdité de perception
unilatérale et dans 40% des cas, un syndrome vestibulaire. Une antiagrégation plaquettaire associée à des
immunosuppresseurs (cyclophosphamide) était débutée chez 3 patients, les 3 autres recevant des bolus de corticoïdes
en IV avec relais per os associés à des immunoglobulines polyvalentes.
Discussion : Dans la littérature, ce syndrome touche préférentiellement les femmes (sex ratio=3 à 5). Le mode d’entrée dans la maladie est une atteinte neurologique dans 75% des cas. Ce syndrome est défini par la triade complète
présente dès le début ou se constituant en plusieurs mois, voire années. L’atteinte rétinienne se caractérise par des occlusions bilatérales multiples des branches artérielles rétiniennes, qui devront être confirmée par une angiographie.
La prise en charge thérapeutique étant mal codifiée, une corticothérapie associée à des immunosuppresseurs ou
immunomodulateurs ainsi qu’une antiagrégation sont préconisés.
Conclusion : Le syndrome de Susac est une affection rare et sous-diagnostiquée, pouvant être à l’origine de lourdes séquelles. La connaissance de cette entité pathologique est donc indispensable afin de ne pas en retarder le diagnostic,
la précocité thérapeutique étant seule gage d’une récupération sans séquelles.
Communication orale
Rétine médicale 2
212
Évaluation d’un traitement antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes dans la choriorétinopathie séreuse
centrale chronique.
Evaluation of a treatment with antagonist of mineralocorticoid's receptor in chronic central serous chorioretinopath
FACON G* (Douai), BEHAR-COHEN F (Paris), LABALETTE P, CURAN A (Lille)
Introduction : La choriorétinopathie séreuse centrale (CSRC) est une pathologie fréquente mais aucun consensus
thérapeutique n’a été établi jusqu’à ce jour. Des découvertes récentes soulignent un possible rôle de l’activation des récepteurs aux minéralocorticoïdes dans la physiopathologie de la CRSC. Nous avons donc étudié un traitement
inhibiteur de la voie des minéralocorticoïdes ou anti-aldostérone : l’éplérénone.
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective sur 20 yeux présentant une CSRC chronique (= non résolutive
en 12 semaines). Le malade recevait de l’éplérénone, 25 mg par jour la première semaine puis 50 mg par jour. Nous avons évalué cliniquement la variation de l’acuité visuelle de loin et de près, et paracliniquement, en OCT, la modification de l’épaisseur maculaire centrale, du volume maculaire et de l’épaisseur choroïdienne.
Résultats : Parmi les 20 yeux traités, 15 (75%) ont présenté une disparition du décollement séreux rétinien (DSR). 5
(25%) n’ont pas répondu au traitement. 3 (27,5%) cas de récidives ont été observés au long cours dans les succès thérapeutiques. Concernant la vision, nous objectivons une tendance à l’amélioration de l’acuité visuelle de loin (P =0,08) et une amélioration statistiquement significative de l’acuité visuelle de près (p = 0,04). Il existe une diminution statistiquement significative de l’épaisseur maculaire centrale (p = 0,001) et du volume maculaire (p = 0,001) après traitement.
Discussion : Nous discuterons de l'efficacité mais aussi les effets secondaires connus des principaux traitements
actuellement utilisés. Enfin nous proposons une étude du coût du traitement pour la société dans un contexte
économique perturbé.
Conclusion : En plus d’une efficacité statistiquement significative sur les paramètres mesurés en OCT, et une tendance à l’amélioration de l’acuité visuelle, le traitement par éplérénone présente l’avantage d’une prise aisée par voie orale avec absence d’effet secondaire systémique et endoculaire relevé. Le traitement par éplérénone se présente pour le clinicien comme un nouvel élément de l’arsenal thérapeutique du traitement de la CRSC chronique. Communication orale
Rétine médicale 2
078
Efficacité et tolérance du Ranibizumab dans la prise en charge d’une baisse d’acuité visuelle secondaire à un œdème
maculaire diabétique ; comparaison d’un schéma de type treat-and-extend versus PRN. Résultats à 24 mois de
l’étude RETAIN.
Efficacy and safety of ranibizumab in treat-and-extend versus pro re nata treatment regimen in patients with visual i
FAJNKUCHEN F* (Paris), PRÜNTE C (Binningen et Liestal, Suisse), MASSIN P (Paris)
Introduction : L’œdème maculaire diabétique (OMD) affecte des individus en âge de travailler. Le suivi mensuel et la fréquence des visites sont souvent un inconvénient pour ces patients. L’étude RETAIN (NCT01171976) a été conduite pour évaluer si l’administration du ranibizumab (RBZ) conformément au schéma treat-and- extend (T&E), avec ou sans laser, n’était pas moins efficace qu’un régime pro re nata (PRN) pour traiter des patients présentant une dégradation de leur acuité visuelle du fait d’un OMD. Nous présentons, dans cette étude, les résultats d’efficacité et de tolérance à 24 mois du RBZ à 0,5mg administré conformément à deux schémas thérapeutiques T&E vs PRN.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude de phase IIIb multicentrique en aveugle. Les patients sont randomisés en proportion 1:1:1 en trois groupes : T&E RBZ+laser (G1; n=121), T&E RBZ (G2; n=128), ou PRN RBZ (G3; n=123). Tous les
patients initient le traitement par une phase A, recevant une injection de RBZ au jour 1 et mensuellement jusqu’à obtention d’une acuité visuelle (AV) stable (stable au cours de 3 visites mensuelles consécutives) ; dans le groupe G1, les patients bénéficient en plus d’un laser à J1, puis à la demande suivant les recommandations ETDRS. Dans la phase B du traitement, dans les groupes T&E, l’intervalle entre deux injections peut être progressivement augmenté d’un mois jusqu’à un maximum de trois mois, en l’absence de récidive; en cas de baisse d’acuité visuelle liée à l’OMD, les patients entrent à nouveau dans la phase A. Dans le groupe 3, après une phase A initiale, les patients entrent en phase B où le
ranibizumab est administré en PRN; les patient passent à nouveau en phase A en cas de baisse de vision liée à l’OMD. Les critères principaux de l’étude sont : la non infériorité de G1 et G2 vs G3, en se basant sur le changement moyen de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) entre l’inclusion et du mois 1 à 12 (critère principal), la variation de la MAVC entre le mois 1 et le mois 24, le nombre d’injections et la tolérance sur 24 mois.
Résultats : RETAIN a inclus 332 patients, avec des niveaux d’acuité visuelle à l’inclusion relativement élevés (61-65 ETDRS lettres), et avec des baisses d’acuité visuelle modérées. Les groupes G1 et G2 sont non inférieurs au groupe G3 en terme de MAV entre l’inclusion et du mois 1 au mois 12 (+5.9 et +6.1 vs +6.2 lettres; P<0.0001; critère primaire atteint). Le changement moyen de la MAVC entre l’inclusion et 24 mois est similaire entre les groups (+8.3, +6.5, and +8.1 lettres). La médiane du nombre d’injections sur 24 mois est de 12 dans les groupes G1 et G2, et 10 dans le groupe G3. Le régime T&E autorise une réduction d’environ 40% du nombre de visites planifiées, et environ 70% des patients ont un intervalle de suivi supérieur ou égal à 2 mois. Il n’y a pas eu de problèmes de tolérance sur 24 mois. Discussion : Les régimes T&E avec du ranibizumab ne sont pas inférieurs au régime PRN en terme de variation d’acuité visuelle entre l’inclusion et du 1er au 12ème mois, et permettent de réduire significativement le nombre de visites planifiées. RETAIN montre une efficacité élevée du RBZ chez les patients ayant un OMD avec baisse modérée d’acuité visuelle. Cette étude, de plus, confirme le bon profil de tolérance du RBZ dans l’OMD. Conclusion : Le régime T&E se révèle être équivalent au régime PRN avec une réduction significative du nombre de
visites planifiées.
Communication orale
Rétine médicale 2
213
Le rôle potentiel du bevacizumab intravitréen dans le traitement des hémangiomes capillaires rétiniens : une série
de 5 cas.
The potential role of intravitreal bevacizumab in Retinal Capillary Hemangioblastoma: a 5 cases serie.
SLIM E*, ANTOUN J, SCHAKKAL A, SAHYOUN M, KOURIE HR, CHERFANE G (Beyrouth, Liban)
Introduction : L’hémangiome capillaire rétinien (HCR) est une tumeur vasculaire rare progresse en général rapidement et sa croissance s’accompagne souvent d’une baisse d’acuité visuelle due à des complications exsudatifs ou tractionnels. Plusieurs modalités thérapeutiques ont été rapportées dans le traitement de l’HCR, y compris l'observation, la photocoagulation au laser, la cryothérapie la PDT, et la chirurgie vitréo-rétinienne et récemment les
anti-VEGF administres par voie systémique ou par injections intravitréennes. Le but de notre serie de cas est d'évaluer
les résultats anatomiques et fonctionnels à long terme des injections intravitréennes de bevacizumab associées à la
cryothérapie dans les HCR périphériques, et le rôle des injections intravitréennes de bevacizumab dans les HCR juxtapapillaires isolés (HCRJ).
Matériels et Méthodes : Nous avons mené une analyse rétrospective de 5 yeux présentant des HCR. Trois yeux de deux
patients présentant des HCR périphériques liés à la maladie de VHL ont été traités par cryothérapie combinée avec une
injection intravitréenne de bevacizumab (0,5 mg), suivi par une injection intravitréenne de bevacizumab (0,5 mg) trois
mois plus tard. Ces yeux ont été suivis pendant 12 mois. Deux yeux de deux patients présentant un HCR juxtapapillaire
isolé (HCRJ) ont été traités par 3 injections intravitréennes de bevacizumab (0,5 mg), à un mois d'intervalle, et suivis
pendant 18 mois. Le résultat primaire mesuré était le changement de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) lors
de la dernière visite par rapport à la MAVC initiale. Les résultats secondaires mesurés étaient la variation de la taille, les
changements des exsudats évalués cliniquement et par angiographie à la fluorescéine, ainsi que les effets secondaires
du traitement.
Résultats : Dans les HCR périphériques traités par cryothérapie et bevacizumab; le premier patient a présenté une
amélioration de la MAVC de compte les doigts (CLD) à 20/ 400 à l’œil gauche, ainsi qu’une régression anatomique de l’HCR exsudatif. Le second patient présentant un HCR bilatéral a maintenu une vision de 20/20 à l’œil gauche pendant les 12 mois de suivi avec une régression anatomique complète et soutenue des trois HCR périphériques. A l’œil droit, la MCVA initiale était de CLD avec un HCR large, exsudatif et tractionnel avec des bandes fibreuses s'étendant de la HCR à
la tête du nerf optique. Le traitement combiné par cryothérapie et bevacizumab au niveau de cet œil a entrainé un décollement tractionnel de la rétine après la première injection de bevacizumab. Le décollement a été traité par
vitrectomie et injection d'huile de silicone sans amélioration de la MCVA. Chez les patients ayant un HCRJ isolé, le
traitement par 3 injections intravitréennes de bevacizumab a entrainé une amélioration de la MAVC de 20/80 à 20/20
ainsi qu’une réduction des exsudats maculaires au niveau d’un œil. Ce résultat était stable pendant un suivi de 18 mois. Aucune amélioration de MAVC n’a été notée au niveau du second œil malgré une régression notable de la taille de la tumeur. Pendant la période de suivi, aucun œil traité par bevacizumab n’a développé un nouveau HCR.
Discussion : Les injections intravitréennes de bevacizumab en association à la cryothérapie ont abouti à des résultats
anatomiques et fonctionnels bénéfiques dans les HCR périphériques, avec une diminution de l’exsudation et une régression stable de la taille de la tumeur pour 12 mois. Ce traitement doit cependant être envisagé avec prudence
dans les tumeurs avec composante tractionnelle à cause d’un risque de décollement de rétine. Pour le HCRJ isolé, le bevacizumab par voie intravitréenne semble être un traitement efficace à long terme. Comparé aux séries dans la
littérature, le nombre d’injections dans notre série a été significativement moindre pour une même stabilité. Nous avons utilisé trois injections par rapport à une moyenne de 10,0 + / -3,1 injections de ranibizumab dans l'étude de
Wong et al. Et 15 injections de bevacizumab dans l'étude de Hrisomalos et al.
Conclusion : Des études prospectives randomisées évaluant la dose requise, le nombre d'injections et la voie
d'administration des anti-VEGF sont nécessaires pour une meilleure prise en charge des hémangiomes capillaires
rétiniens.
Communication orale
Rétine médicale 2
214
Traitement par éplérénone dans la choriorétinite séreuse centrale chronique.
Eplerenone treatment in chronic central serous chorioretinopathy.
SAMPO M*, NADEAU S, HOLWECK G, CHAZALON E, RENDU I, DENIS D, MATONTI M (Marseille)
Introduction : La physiopathologie de la choriorétinite séreuse centrale demeure discutée. Il a récemment été suggéré
que cette pathologie pourrait résulter de l’hyperactivation des récepteurs aux minéralocorticoïdes au niveau choroïdien. Nous avons évalué l’efficacité de l’éplérénone, un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes dans le traitement de la choriorétinite séreuse centrale.
Matériels et Méthodes : Une étude prospective non randomisée a été menée chez 8 patients présentant une
choriorétinite séreuse centrale chronique évoluant depuis plus de 3 mois. Un traitement par éplérénone (inspra®)
25mg/j pendant 1 à 3 mois a été réalisé. Pour chaque patient, l’acuité visuelle et l’OCT maculaire (épaisseur centrale de la rétine et taille du décollement séreux rétinien) étaient évalués avant traitement, puis à 1 mois, et 3 mois. Une
surveillance du ionogramme sanguin était réalisé toutes les semaines le premier mois, puis une fois par mois en cas de
poursuite du traitement. En cas de disparition complète du décollement séreux rétinien à 1 mois, le traitement était
interrompu et un contrôle était réalisé à 3 mois.
Résultats : L’épaisseur centrale de la rétine était de 442 µm (333-494) avant traitement. Une nette régression de l’épaisseur centrale rétinienne, ainsi que de la taille du décollement séreux rétinien, étaient constatées à un mois chez 90% des patients (épaisseur centrale moyenne : 259 µm à un mois), avec une amélioration de l’acuité visuelle chez tous ces patients. Le contrôle à 3 mois retrouvait également une diminution du décollement séreux rétinien (épaisseur
centrale moyenne : 228 µm) et une amélioration de l’acuité visuelle. 3 patients présentaient une disparition complète du décollement séreux rétinien à un mois, sans récidive à 3 mois. Aucun effet secondaire n’a été constaté mis à part des céphalées régressives sous traitement chez un patient.
Discussion : L’évolution de la choriorétinite séreuse centrale est habituellement spontanément favorable en plusieurs semaines. Cependant, elle évolue parfois vers des formes chroniques ou récidivantes. De nombreux traitements ont
été proposés (laser thermique, photothérapie dynamique), cependant ils exposent à des effets secondaires
potentiellement responsables de séquelles visuelles. L’éplérénone semble être un traitement efficace et bien toléré de la choriorétinite séreuse centrale chronique, ayant une probable action directe sur les mécanismes
physiopathologiques de cette pathologie.
Conclusion : Dans notre étude, l’éplérénone a été associé à une régression de l’épaisseur centrale de la rétine et de la taille du décollement séreux rétinien. Une étude randomisée en double aveugle de plus grande taille est nécessaire
afin de confirmer ces résultats.
Communication orale
Rétine médicale 2
215
Première expérience de l’Aflibercept sur la vasculopathie polypoïdale décompensée, recul 3 mois.
First french results with Aflibercept on PVC, follow up 3 months.
COSCAS F* (Paris), COSCAS G, SOUIED E (Créteil)
Introduction : Evaluer les résultats fonctionnels et anatomiques de l’Aflibercept* sur la vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC) associée à une DMLA exsudative, décompensée, avec un suivi de 3 mois.
Matériels et Méthodes : 14 yeux atteints VPC exsudative, non traitée. Le traitement par injection intra vitréenne
d’Aflibercept* est instauré selon le protocole d’une phase d’induction de 3 IVT puis une IVT tous les 2 mois avec un examen ophtalmologique mensuel. Acuité visuelle selon ETDRS, angiographie à la fluorescéine et au vert
d’indocyanine, SD-OCT en EDI (Enhanced Depht Imaging) croix et cartographie (Spectralis HRA+OCT®, Heidelberg engineering) sont analysés à l’inclusion et à 3 mois, AV et OCT chaque mois pendant les 3 premiers mois.
Résultats : Age : 68±12, sexe : ratio femme : 1,8. Amélioration fonctionnelle à 3 mois, avec gain moyen de 15 lettres,
sans perte de ligne. L’acuité visuelle moyenne initiale était de 0.50±0.38 logMAR en moyenne et l’acuité visuelle finale de 0.20±0.27 logMAR en moyenne. L’épaisseur maculaire centrale (CMT) initiale moyenne était 465.75±177.53µm et finale : 279.80±82.53. Tous les polypes ont régressé dès le premier mois et disparu au 3eme mois en OCT. Dans les 10
cas ou il est retrouvé, le décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) a disparu dès 2ème mois. L’EP est plat, le DSR, les logettes cystoïdes, les points hyper réflectifs et la zone dense intra rétinienne ont disparu au dès le 3 me mois. Pas
de récidive, pas d'effet indésirable sévère à 3 mois.
Discussion : Suite aux études institutionnelles, nous rapportons une première série de VPC naïfs traités et suivis en
pratique courante. Ce traitement est rapidement efficace en termes de disparition de l’exsudation et des polypes en OCT, de la vascularisation choroïdienne anormale en ICG. Il stabilise l’AV et l’améliore dans 95% des cas à 3 mois.
Conclusion : devant ces premiers résultats, une étude à plus long terme est poursuivie pour observer l'effet
thérapeutique sur le risque de récidive.
216
Le syndrome de Stickler par mutation du gène COL2A1 : corrélation génotype-phénotype à propos de 15 cas.
The Stickler syndrome caused by COL2A1 mutations: genotype-phenotype correlation in 15 patients.
GUERY O*, PETIT F, PR MANOUVRIER S, PR ROULAND JF, PR LABALETTE P (Lille)
Introduction : Le syndrome de Stickler est une pathologie génétique du tissu conjonctif affectant les systèmes maxillofacial, ophtalmologique, rhumatologique et auditif. Cette affection est principalement liée au gène COL2A1. L’objectif de ce travail est d'analyser les données cliniques ophtalmologiques et génétiques de 15 patients examinés à partir de
2009.
Matériels et Méthodes : Les données cliniques des patients ont été recueillies de façon rétrospective. L'analyse
moléculaire du gène COL2A1 a été faite par le Centre de Génétique Médicale de Gand.
Résultats : Les 3 signes cliniques les plus fréquemment retrouvés sur le plan ophtalmologique sont la myopie, le
décollement de rétine, les anomalies vitréennes. Sept mutations différentes du gène COL2A1 ont été identifiées, dont
X responsables d'un effet dominant négatif et Y d'une haploinsuffisance.
Discussion : Nous avons confirmé la sévérité du pronostic visuel, notamment suite à un décollement de rétine, chez les
patients atteints du syndrome de Stickler, quel que soit le type de mutation du gène COL2A1.
Conclusion : Aucune corrélation génotype-phénotype n'a été retrouvé, conformément aux récentes données de la
littérature.
Communication orale
Rétine médicale 2
217
L’hypertension focale veineuse comme mécanisme pour l’hypertrophie tissulaire, les taches lie de vin, le syndrome
de Sturge-Weber-Krabbe, et les désordres liés : preuve du concept avec une nouvelle hypothèse pour la cause
étiologique sous-jacente.
Focal venous hypertension as a pathophysiologic mechanism for tissue hypertrophy, port-wine stains, the Sturge-We
PARSA C* (Paris)
Introduction : To provide an in-depth re-examination of assumed causes of tissue hypertrophy, port-wine stains, and
the Sturge-Weber, Cobb, Klippel-Trénaunay, and related syndromes to support an alternative unifying
pathophysiologic mechanism of venous dysplasia producing focal venous hypertension with attendant tissue
responses; to provide proof of concept with new patient data; to propose a novel etiological hypothesis for the venous
dysplasia in these syndromes and find supportive evidence.
Matériels et Méthodes : Data from twenty patients with port-wine stains and corneal pachymetry readings was
collected prospectively by the author in an institutional referral-based practice. The literature was searched using
Medline, and articles and textbooks were obtained from the bibliographies of these publications.
Résultats : Newly obtained dermatologic, corneal pachymetry, fundus ophthalmoscopic, ocular and orbital venous
Doppler ultrasonography, and magnetic resonance imaging findings in patients with the Sturge-Weber syndrome or
isolated port-wine stains, along with published data, reveal diffusely thickened tissues and neural atrophy in all areas
associated with venous congestion.
Discussion : Contrary to traditional understanding, signs and symptoms in the Sturge-Weber and related syndromes,
including both congenital and acquired port-wine stains are shown to arise from effects of localized primary venous
dysplasia or acquired venous obstruction rather than neural dysfunction, differentiating these syndromes from actual
phacomatoses. Effects of focal venous hypertension are transmitted to nearby areas via compensatory collateral
venous channels in the above conditions, as in the Parkes Weber syndrome.
Conclusion : A novel underlying etiology—prenatal venous thrombo-occlusion—may be responsible for the absence of veins with persistence and enlargement of collateral circulatory pathways with data in the literature backing this
offshoot hypothesis. The mechanism for isolated pathologic tissue hypertrophy in these syndromes clarifies
physiologic mechanisms for exercise-induced muscle hypertrophy to occur via venous compression and transudation.
218
Modifications de l’acuité visuelle et de l’imagerie rétinienne chez les patients traités par injection intravitréenne
d’Aflibercept pour des néovaisseaux choroidiens compliquant des stries angioïdes.
Changes in visual acuity in patients with choroidal néovascularisation in angioid streaks treated by Aflibercept intra
MIMOUN G* (Paris), TILLEUL J, SEMOUN O, SOUIED E (Créteil)
Introduction : Décrire l’évolution fonctionnelle et morphologique rétinienne de patients présentant des néovaisseaux choroidiens maculaires (NVC) compliquant des stries angioides dans les conditions réelles de prise en charge.
Matériels et Méthodes : Etude observationnelle rétrospective de patients consécutifs présentant des néovaisseaux
choroidiens maculaires (NVC) compliquant des stries angioides (SA), traités par injection intravitréenne (IVT)
d’Aflibercept (40mg/ml). Tous les patients ont bénéficié d’une série 3 IVT à un mois d’intervalle, puis ont été suivis mensuellement selon un protocole prorenata (PRN). Les données de l’acuité visuelle (score ETDRS en lignes), des clichés monochromatiques, de la tomographie à cohérence optique (SD-OCT), de l’angiographie à la fluorescéine et en ICG ont été comparées avant et après traitement.
Résultats : 7 yeux de 6 patients (4 femmes et 3 hommes) ont été inclus et suivis pendant 6 mois avec un nombre
moyen de 4,57 IVT (3-6). Il s’agissait d’un traitement de 2ème de 20/50 (20/320 à 20/20). A la fin du suivi, un gain visuel (> 3 lignes) a été retrouvé pour un œil (15%), une stabilisation visuelle (+/- 3 lignes) pour 5 yeux (70%) et une perte visuelle (> 3 lignes) pour un œil (15%). Il n’y avait pas de différence significative entre l’épaisseur rétinienne moyenne initiale 250±28 µm et finale 290±38 µm. Au dernier contrôle angiographique, la diffusion avait disparu dans 5
yeux (71%).
Discussion : Dans cette série limitée avec un faible suivi, les IVT d’Aflibercept permettent une stabilisation de l’acuité visuelle pour les patients présentant des NVC compliquant des stries angioides.
Conclusion : L’Aflibercept pourrait constituer une option thérapeutique valable pour les NVC compliquant les SA.
Communication orale
Glaucome 2
219
Une nouvelle évaluation des paramètres de la tête du nerf optique en OCT-SD Spectralis, Hedeilberg.
A new evaluation of optic nerve head parameters with SD-OCT Spectralis, Hedeilberg.
EL CHEHAB H*, DELBARRE M, FENOLLAND JR, MARILL AF, ROSENBERG R, MARÉCHAL M, BAUZET F, ZERROUK R, MAŸ F, RENARD
JP (Paris)
Introduction : De récentes données en OCT-SD ont montré les limites du repérage clinique et rétino-photographique
du disque optique qui ne semble pas correspondre aux limites anatomiques réelles définies par l’ouverture de la membrane de Bruch (OMB ou Bruch Membrane Opening des anglo-saxons - BMO). La haute définition des OCT-SD
permet une meilleure délimitation des extrémités de celle-ci. Un logiciel très récent permet l’évaluation de nouveaux paramètres d’analyse de l’anneau neuro-rétinien (ANR) qui refléteraient mieux les particularités anatomiques individuelles. Le but de cette étude est d’analyser ces paramètres évalués par ce nouveau logiciel.
Matériels et Méthodes : Cette étude concerne 30 yeux de seize patients répartis en 23 yeux témoins et 7 yeux
glaucomateux, appariés selon l’âge (65.5+/-4ans vs. 70.1+/-7ans pour les patients glaucomateux) et la réfraction (0.4+/1D vs. 0.25+/-2D pour les glaucomateux). L’acquisition en OCT-SD Spectralis (Heidelberg Engineering, Germany) débute après une localisation précise du centre disque optique et de l’axe reliant ce centre à la fovéola. Cet axe de référence permet d’orienter l’acquisition des données papillaires et des fibres nerveuses péri-papillaire (FNPP). 24 scans radiaires permettant la localisation de l’OMB sont alors réalisés, puis un scan circulaire d’analyse les FNPP. Enfin une acquisition du pôle postérieure permet avec ce nouveau logiciel d’analyser les différentes couches de la rétine. Le « Minimal Rim With » de l’OMB (BMO-MRW) correspond à l’épaisseur la plus faible de l’ANR (épaisseur comprise entre l’OMB et la membrane limitante interne). L’épaisseur globale et dans chacun des six secteurs papillaires de ce paramètre ainsi que l’angle formé entre l’axe de référence des acquisitions et l’axe horizontal ont été analysés. Des tests non paramétriques de Mann-Whitney ont été réalisés pour comparer les deux groupes.
Résultats : Dans le groupe des sujets témoins, l’épaisseur globale est de 297.8+/-21μm. L’épaisseur est plus fine dans
les secteurs temporaux. Le secteur temporal est le plus fin (217.3+/-25μm). Chez les glaucomateux, l’épaisseur globale
est 220.8+/-70μm. On retrouve également que les épaisseurs des secteurs temporaux sont plus fines. L’épaisseur la plus faible est l’épaisseur du secteur temporal (149.9+/-50μm). L’épaisseur globale du BMO-MRW est statistiquement
plus faible chez les glaucomateux (p=0.05). L’analyse de l’axe référence qui présente des variations interindividuelles ne rapporte pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes de sujets étudiés (-6.4+/-1.6° chez
les sujets sains vs. -9.5+/-5.4° chez les patients glaucomateux, p=0.25).
Discussion : Cette première analyse rapporte des résultats statistiquement significatifs entre les témoins et les
glaucomateux. L’évaluation de l’axe de référence ne retrouve pas de différence entre ces deux groupes. Avec une meilleure définition de la limite de la membrane de Bruch, le nouveau paramètre de l’évaluation de l’ANR, le MRWBMO, semble être pertinent de l’évaluation de la tête du nerf optique. L’acquisition de 24 scans radiaires avec une sommation de 25 passages réduit au minimum le risque d’artéfact notamment lié aux micromouvements.
Conclusion : L’analyse clinique du disque optique et notamment sa délimitation est souvent difficile. Ce nouveau logiciel avec un repérage automatisé de l’OMB et un nouveau paramètre, le BMO-MRW, apporte une nouvelle évaluation de l’ANR qui semble être mieux corrélé à l’anatomie de la tête du nerf optique. Cette étude préliminaire doit être confirmé sur un échantillon plus important de sujets normaux et glaucomateux.
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Glaucome 2
220
Observance du traitement médical par les patients glaucomateux à Lomé (Togo).
Observance of medical treatment by glaucomatous patients in Lomé (Togo).
AYENA KD*, SANTOS MA (Lomé, Togo), DIALLO JW (Bobo-Dioulasso, Burkina Faso), NAGBE YE, KUAOVI KR, VONOR K, BALO KP
(Lomé, Togo)
Introduction : Le traitement médical est l’approche thérapeutique de première intention pour le glaucome dans la majeure partie des cas. Il exige une certaine discipline de vie afin d’observer rigoureusement les prescriptions du médecin. La présente étude a pour objectif de déterminer le taux d’observance du traitement médical par les patients glaucomateux, d’étudier les facteurs influençant leur attitude puis recueillir leurs attentes vis-à-vis du médecin. Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective et descriptive qui s’est déroulée dans les cliniques ophtalmologiques de quatre centres hospitaliers de Lomé, de janvier 2013 à juillet 2013. Elle concernait tous les
patients glaucomateux de plus de 40 ans sous traitement médical depuis au moins 06 mois, sans antécédent de
traitement chirurgical de glaucome. L’évaluation a été faite sur la base d’un questionnaire. L’observance était jugée bonne, moyenne ou mauvaise en fonction de la régularité du traitement, le respect de la posologie prescrite et des
horaires d’instillations, la bonne technique d’instillation et le respect des visites de contrôles. Les patients ont donné leur consentement pour participer à l’enquête. Résultats : Au total, 107 patients ont répondu à notre questionnaire. Il s’agissait de 43 hommes et de 64 femmes avec un sex-ratio (H/F) de 0,67. L’âge moyen était de 52,40± 11,03 ans. 7,5% des patients n’étaient pas scolarisés. L’observance était estimée bonne dans 10,3% des cas, moyenne dans 65,4% des cas et mauvaise dans 24,3% des cas. Seuls la régularité du traitement, le respect des horaires et de la bonne technique d’instillation, et l’assiduité aux consultations ont été retrouvés comme facteurs influents (p<0,05). Concernant les attentes des patients vis-à-vis du
médecin, 49,5% ont déclaré ne rien attendre du médecin, 12,1% attendaient des conseils et un soutien moral et 11,2%
attendaient la prescription de collyres moins chers et efficaces.
Discussion : La faible observance thérapeutique dans notre étude par rapport aux données de la littérature s’explique par le nombre de critères d’observance retenus. La bonne technique d’instillation, critère peu retenu dans la littérature réduit considérablement ce taux d’observance. Cette situation contribue à expliquer l’évolution plus rapide vers le stade terminal chez nos glaucomateux.
Conclusion : Le taux de bonne observance était très faible. L’amélioration de cette observance passe par une meilleure information, éducation et communication pour le changement de comportement mais également une plus
grande qualité de prise en charge et d’accessibilité des médicaments anti-glaucomateux dans le pays.
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Glaucome 2
221
Surface oculaire et antiglaucomateux : que choisir ?
Ocular surface and antiglaucoma treatment: what to choose?
KARAOUAT F* (Alger, Algérie), KAMECHE IE, HAMCHI T (Blida, Algérie), GAROUT R (Alger, Algérie)
Introduction : La sécheresse oculaire est une des causes les plus fréquentes de consultation en ophtalmologie .Cette
pathologie est caractérisée par une quantité inadéquate de larmes, un film lacrymal instable et de mauvaise qualité,
une atteinte de la cornée ou de la conjonctive et/ou des symptômes cliniques comme l’irritation, les brûlures, la sensation de corps étranger ou encore la fluctuation de la vision. C’est une maladie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire .L’utilisation de collyres anti glaucomateux conservés au long cours entrainent des modifications des tissus qui composent la surface oculaire. Le but de notre étude clinique était d’étudier l’influence des différents traitements anti glaucomateux sur la surface oculaire chez les patients glaucomateux.
Matériels et Méthodes : C’est une étude cas-témoin portant sur une série de 176 patients recrutés dans 2 centres hospitaliers (Hôpital central de l’armée d’Alger, et le CHU Blida).Les patients étaient répartis en 5 groupes : Le groupe1 (40 patients témoin ), le groupe2 (40 patients bénéficiant d’une prise unique quotidienne d’anti glaucomateux), le groupe3 (40patients bénéficiant d’une prise bi quotidienne d’anti glaucomateux), le groupe4 (32patients ayant bénéficié d’une trabéculoplastie au laser sélective) et le Groupe5 (24 patients ayant bénéficié d’une chirurgie filtrante). Nous avons apprécié dans chaque groupe la fréquence des signes fonctionnels (l’irritation, les brûlures, la sensation de corps étranger ou encore la fluctuation de la vision.), les signes physiques (blépharites, conjonctivites, Kératites) et on
a effectué chez tous les patients un test de Schirmer et un Break Up Time (BUT).
Résultats : Le risque de développer une symptomatologie fonctionnelle était plus fréquent chez les patients du groupe
3(RR : 2.66/CI : 95%p-value<0.001) et du groupe 5(RR : 3.33/CI : 95% p-value<0.001). Le risque de développer une
atteinte clinique était également élevé dans le groupe 3(RR :5/CI : 95%p-value<0.001 ) et le groupe 5(RR : 4.58/CI :
95% p-value<0.001).La sécheresse oculaire était plus fréquente et plus grave chez les patients mis sous anti
glaucomateux en prise bi quotidienne que les patients du groupe mono prise . Les patients du groupe 5 (chirurgie
filtrante) mis sous anti glaucomateux depuis plus d’un an avaient le taux d’échec le plus élevé (28%).
Discussion : Les anomalies du film lacrymal sont plus fréquentes et plus graves dans le groupe traité par bétabloquants
conservés en prise biquotidienne comparativement au groupe traité par prostaglandines conservées. Cela serait dû au
nombre d’instillations plus important en rapport avec plus d’exposition aux conservateurs (chlorure de benzalconium : facteur dose dépendant) .
Conclusion : L’instillation d’un collyre conservé constitue une agression de la surface oculaire. De ce fait l’examen de la surface oculaire reste un prérequis obligatoire dans la prise en charge de tout patient glaucomateux diagnostiqué.
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Glaucome 2
222
Sclérectomie profonde non perforante versus trabéculectomie sur des yeux avec greffe de cornée.
Deep Sclerectomy versus Trabeculectomy in eyes with Keratoplasty.
LORIAUT P*, NORDMANN JP, BOUHERAOUA N, TEMSTET C, SANDALI O, LAROCHE L, BORDERIE V (Paris)
Introduction : L’objectif de cette étude est de comparer les résultats de la sclérectomie profonde non pénétrante (SPNP) avec la trabéculectomie sur des yeux avec greffe de cornée.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude comparative rétrospective, incluant 45 SPNP consécutives sur des yeux greffés appariées à 45 trabéculectomies (groupe contrôle). Le groupe contrôle a été apparié sur le moment de la
chirurgie filtrante par rapport à la greffe, le nombre de traitements hypotonisants, la pathologie cornéenne et l’état du cristallin préopératoires. En l’absence de synéchies antérieures périphériques majeures, une SPNP a été réalisée en première intention. Les taux de succès de la greffe et de la chirurgie filtrante ont été analysés selon la méthode de
Kaplan-Meier. Les principaux critères étudiés étaient : le taux de succès de la chirurgie filtrante, la survie à long terme
du greffon et la survenue de complications. Les critères d’échec de la chirurgie filtrante étaient : une pression intraoculaire post-opératoire supérieure à 21 mmHg ou une baisse pressionnelle inférieure à 30%.
Résultats : Le suivi après chirurgie filtrante était en moyenne de 28,33 mois. Aucune différence significative n’a été mise en évidence initialement entre les deux groupes. Le taux de succès de la chirurgie filtrante était, respectivement,
de 86% et 61% à 1 et 5 ans dans le groupe SPNP et 90% et 72% dans le groupe trabéculectomie (p=0,66). La survie du
greffon était respectivement de 100% et 63% à 1 et 5 ans dans le groupe SPNP contre 94% et 42% dans le groupe
trabéculectomie (p=0,03). Les complications non-immunologiques ainsi que les échecs non-immunologiques de greffe
étaient significativement plus fréquentes dans le groupe trabéculectomie par rapport au groupe SPNP (p<0,03).
Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes en termes de taux de rejet et d’échec de greffe par rejet (p>0,8).
Discussion : L’association d’une greffe de cornée à une chirurgie filtrante a été décrite comme un facteur de mauvais pronostic pour le succès de la greffe et le contrôle pressionnel. La trabéculectomie est associée à de nombreuses
complications, et la réalisation d’une SPNP pourrait permettre une meilleure survie du greffon.
Conclusion : Dans notre étude, la survie du greffon était meilleure après SPNP qu’après trabéculectomie. Le taux de contrôle du glaucome était comparable avec les deux techniques. La SPNP semble aussi efficace mais plus sûre que la
trabéculectomie sur des yeux greffés, et devrait être proposée en première intention en l’absence de synéchies antérieures périphériques.
Communication orale
Glaucome 2
223
Prévalence du glaucome primitif à angle ouvert dans une population française de sujets âgés de plus de 75 ans
(étude MONTRACHET : Maculopathy, Optic Nerve, nuTRition, neurovAsCular and HEarT diseases).
Prevalence of primary open-angle glaucoma in an old French population: the MONTRACHET study.
FRANCOZ A*, BRON AM, FIET C, CATTANÉO A (Dijon), TZOURIO C (Bordeaux), BINQUET C, ACAR N, BRETILLON L, CREUZOTGARCHER C (Dijon)
Introduction : Déterminer la prévalence des glaucomes et les associations éventuelles entre glaucome primitif à angle
ouvert (GPAO) et facteurs de risque démographiques, oculaires et environnementaux dans l’étude MONTRACHET (Maculopathy, Optic Nerve, nuTRition, neurovAsCular and HEarT diseases).
Matériels et Méthodes : L’étude MONTRACHET est une étude de population prospective réalisée à Dijon entre 2009 et 2013, chez des sujets ayant participé à l'étude des 3 cités. Tous les participants ont bénéficié d’un examen ophtalmologique comprenant une mesure de la pression intraoculaire (PIO), des photographies de la papille optique,
une mesure de l’épaisseur cornéenne et un champ visuel de dépistage. Le diagnostic de glaucome a été établi selon la classification de l’International Society for Geographical and Epidemiological Ophthalmology (ISGEO).
Résultats : La cohorte comprenait 1152 participants âgés de 76 à 96 ans. Le diagnostic de glaucome a été affirmé pour
90 sujets (7,8%) et 85 étaient des GPAO (7,4%). L’âge de plus de 85 ans (OR = 2,02, IC 95%, 1,08-3,86), la PIO supérieure à 21 mmHg (OR = 4,07, IC 95%, 1,64-9,15) et les antécédents familiaux de glaucome (OR = 3,91, IC 95%,
2,06-7,20) étaient des facteurs de risque indépendants dans notre population. Le sexe masculin (OR = 2,41, IC 95%,
1,49-3,93), l’épaisseur cornéenne fine (OR = 0,98, IC 95%, 0,98-0,99) et les antécédents de chirurgie de cataracte étaient également associés au GPAO (OR = 1,90, IC 95%, 1,15-3,17). Six participants ignoraient le diagnostic de
glaucome au moment de l’étude (6,7%).
Discussion : L’âge, la PIO supérieure à 21 mmHg et les antécédents familiaux de glaucome étaient des facteurs de risque indépendants dans notre population.
Conclusion : L’étude MONTRACHET a confirmé la prévalence élevée du GPAO dans cet échantillon de sujets âgés.
Communication orale
Glaucome 2
224
Evaluation des propriétés biomécaniques de la cornée de patients glaucomateux et témoins par la technologie
dynamique Scheimpflug de visualisation cornéenne.
Evaluation of biomechanical cornea properties in glaucoma and controls patients by dynamic Scheimpflug corneal vi
COSTE V*, TOUBOUL D, KOROBELNIK JF, SCHWEITZER C (Bordeaux)
Introduction : Comparer les propriétés biomécaniques de la cornée mesurées par la technologie Scheimpflug Corvis
(CORVIS-ST) chez des patients atteints d’un glaucome chronique à angle ouvert et chez des patients témoins.
Matériels et Méthodes : Etude prospective cas témoins portant sur 56 yeux droits de patients dont 37 yeux
glaucomateux (groupe 1) et 19 yeux sains (groupe 2). Chaque patient a bénéficié d’une mesure des propriétés biomécaniques de la cornée par CORVIS-ST et par l’Ocular Response Analyser (ORA) puis d’une mesure de pression intra-oculaire (PIO) par tonométrie à applanation, et de la pachymétrie par tomographie à cohérence optique au cours
de la même visite, par un seul opérateur. Le CORVIS-ST est un nouveau tonomètre à air permettant à la fois de
mesurer la PIO, la pachymétrie et des paramètres de déformation cornéenne en réponse à un jet d’air. Les principaux paramètres étudiés sont l’amplitude de déformation cornéenne, la vélocité cornéenne, le temps de plus haute concavité, les longueurs d’applanation et leurs délais d’obtention.
Résultats : La PIO mesurée par CORVIS-ST est corrélée positivement à la PIO Goldmann (coefficient de Spearman
r=0,569, p<0,001) et à la PIO mesurée par ORA (coefficient de Spearman r=0,531, p<0,001). Après ajustement à l’âge, à la pachymétrie et à la PIO mesurée au Goldman, l’amplitude de déformation cornéenne est significativement plus faible dans le groupe 1 que dans le groupe 2, respectivement 1,10 +/-0,12mm versus 1,15+/-0,10mm (p<0.001). Le
délai d’obtention de la plus haute concavité est significativement plus court dans le groupe 1 que dans le groupe 2, respectivement 16,88+/-0,63ms et 17,11+/-0,29ms, p=0,029. L’hystérèse cornéenne (CH) mesurée par ORA est significativement plus faible dans le groupe 1 (G1 : 9,58+/-1,94 vs G2 : 10,89+/-2,16, p=0,026).
Discussion : La déformation cornéenne en réponse à un jet d’air paraît plus faible chez les patients glaucomateux après ajustement sur l’âge, la pachymétrie et la PIO mesurée au tonomètre de Goldman, ce qui sous entendrait une modification de la biomécanique cornéenne chez les glaucomateux.
Conclusion : Le CORVIS ST est un nouvel outil qui étudie les propriétés de déformation de la cornée de façon
qualitative. Il pourrait permettre de mieux caractériser les propriétés biomécaniques de la cornée en complément de
l’ORA, qui lui quantifie l’hystérésie cornéenne. Cette technologie constituerait une nouvelle approche dans la compréhension de la mesure de la PIO en améliorant l’étude des propriétés biomécaniques de la cornée chez les patients sains et glaucomateux.
Communication orale
Glaucome 2
225
Quels sont les éléments de décision pour effectuer une chirurgie filtrante en pratique courante dans le glaucome
primitif à angle ouvert ?
What is driving the decision to perform a filtering procedure for open-angle glaucoma in clinical practice?
BRON A*, DE LAZZER A, KOEHRER P, BONNABEL A, AHO S, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Introduction : Une décision de chirurgie filtrante engage à la fois le patient et le chirurgien dans un succès espéré mais
également de potentielles complications. Nous avons analysé quelles étaient les éléments qui conduisent à prendre
une décision de chirurgie filtrante chez un patient glaucomateux.
Matériels et Méthodes : Etude monocentrique, rétrospective portant sur les indications de toutes les chirurgies
filtrantes seules ou combinées à une phakoexérèse d’un seul chirurgien du 2 janvier au 30 novembre 2013. Les types et les indications de chirurgie filtrante réalisées pendant cette période ont été enregistrés et analysés. Les indications
retenues étaient une progression du champ visuel, une progression de l’imagerie (OCT et HRT), une intolérance aux traitements médicaux, une pression intraoculaire jugée non contrôlée, une indication d’extraction de cataracte et le seul examen clinique.
Résultats : Durant cette période 152 chirurgies filtrantes ont été effectuées sur 129 patients (68 femmes) pour un âge
médian de 69 (32-87) ans. Les types de glaucomes étaient les suivants : glaucome primitif à angle ouvert (75%, n =
114), glaucome chronique par fermeture de l’angle (11%, n = 16) et glaucome secondaire (14%, n = 22). Elles consistaient en trabéculectomie (n = 73), sclérectomie profonde (n = 8), trabéculectomie –phacoémulsification (n = 24), sclérectomie profonde-phacoémulsification (n = 44) et tubes (n = 3). Les indications étaient principalement
guidées par une PIO mal contrôlée (51%, n = 77), l’existence d’une cataracte parvenue au stade chirurgical (13 %, n = 20), l’évaluation clinique de la papille optique (13 %, n = 19), une progression du champ visuel (13 %, n = 19), une intolérance aux traitements médicaux (11 %, n = 16) et une progression en imagerie (1 %, n = 1).
Discussion : Les indications des chirurgies filtrantes sont fortement influencées par le recrutement et l’expérience du chirurgien. Néanmoins cette étude montre que la PIO, l’examen clinique et l’appréciation de la fonction par le champ visuel demeurent des éléments majeurs de décision d’une chirurgie filtrante.
Conclusion : Le recours à une chirurgie filtrante chez un patient glaucomateux est très variable suivant le pays, et la
pratique et l’expérience des ophtalmologistes qui prennent en charge ces patients. Une étude multicentrique dans plusieurs pays sera souhaitable pour mieux analyser ces indications.
Communication orale
Glaucome 2
226
Pression intraoculaire en post-opératoire précoce des phakoémulsifications : comparaison entre patients
glaucomateux et patients non glaucomateux.
Early post phacoemulsification intraocular pressure : comparison between glaucomatous and non glaucomatous pat
LEGRAND M*, BLUMEN OHANA E, LAPLACE O, NORDMANN JP (Paris)
Introduction : De nombreuses études ont montré l'effet bénéfique à long terme de la phakoémulsification sur la
pression intraoculaire chez la majorité des patients glaucomateux. D’autres ont par ailleurs évoqué la survenue de pics pressionnels au décours immédiat d’une chirurgie de cataracte chez les patients glaucomateux, même équilibrés. Devant le développement du contrôle le jour même (J0) des patients opérés de cataracte, il nous parait important
d’évaluer le risque d’hypertonie, pouvant passer inaperçue en l’absence de contrôle dans le mois suivant la chirurgie, et ce en particulier chez les patients à haut risque.
Matériels et Méthodes : Nous avons inclus prospectivement 40 yeux, sur une durée de 3 mois, et avons comparé la
pression intraoculaire entre le groupe de patients glaucomateux (groupe 1) et le groupe de patients non glaucomateux
(groupe 2). Les traitements hypotonisants habituels étaient inchangés et poursuivis. La pression intraoculaire était
mesurée avec le tonomètre à applanation de Goldman avant la chirurgie et aux différentes consultations de contrôle :
le jour même, le lendemain, à une semaine et à un mois. L'acuité visuelle et le champ visuel étaient également
contrôlés à 1 mois dans le groupe 1.
Résultats : 40 yeux ont été inclus, 20 dans le groupe 1 et 20 dans le groupe 2. Les deux groupes étaient comparables
statistiquement en dehors de la pathologie glaucomateuse. Nous avons retrouvé des pics pressionnels parfois
importants dans le suivi post chirurgie de cataracte du groupe 1.
Discussion : Devant une activité chirurgicale croissante et des techniques de plus en plus performantes, le suivi
postopératoire des patients tend à être espacé et allégé. Cependant on sait que les variations de pression
intraoculaire, même de courte durée, sont délétères sur la neuropathie optique glaucomateuse. Le premier mois
suivant la chirurgie de la cataracte est donc une période particulièrement à risque.
Conclusion : La pression intraoculaire est significativement plus élevée chez les patients glaucomateux en postopératoire précoce des phakoémulsifications. La mesure de la pression intraoculaire devrait être systématique le
lendemain d’une chirurgie de cataracte, chez les patients à haut risque, afin de dépister une hypertonie oculaire et de la traiter, évitant ainsi tout risque de dégradation intempestive du champ visuel.
Communication orale
Glaucome 2
227
La trabéculoplastie au laser sélectif (SLT) : notre expérience chez le noir africain.
The selective laser trabéculoplasty( SLT): our experience in the African black.
SECK S*, AGBOTON G, DIENG M, NDIAYE SOW MN, DIAKHATE M, GUEYE NN, SECK CM, LAM A (Dakar, Sénégal)
Introduction : La SLT semble en mesure d'induire à moindre risque une baisse conséquente de la PIO, de réduire le
nombre de gouttes ou de potentialiser un traitement non efficient. Ainsi les buts de notre étude étaient d’évaluer les résultats pressionnels post-SLT à 24 mois et les gains en terme de réduction des collyres chez le mélanoderme atteints
de glaucome chronique à angle ouvert ou d’hypertonie oculaire isolée.
Matériels et Méthodes : 69 yeux de 40 patients ont subi une SLT de juillet 2007 en juillet 2009. Il s'agit de patients le
plus souvent suivis depuis de longues années. Six patients ont été sous monothérapie, 51 sous bithérapie, 18 sous
trithérapie et 3 ont eu le SLT en première intention. La principale motivation a été la réduction du nombre de collyres
utilisés. Etait effectuée d’abord une première séance sur les 180° inférieur (3h-9h), complétée éventuellement par une deuxième séance à 15jours ou à 1mois si une baisse de pression était notée après la première séance. Les résultats
pressionnels étaient évalués; avant SLT, immédiatement après la séance de SLT, à J7 sous traitement initial, à J15, à
1mois, 3 mois, 6mois, 12 mois, 18 et jusqu’à 24 mois selon le recul. L’analyse statistique a été effectuée grâce au logiciel EPI.info 7.
Résultats : Le sex-ratio était de 2,33 en faveur des hommes. L’âge variait entre 37 à 85 ans avec une moyenne d’âge de 58±10,9 ans. La PIO moyenne avant SLT était de 18,3 mmhg ± 4.Nos résultats notaient 90% de répondeurs (10%
d’échec) avec une baisse pressionnelle 2,3± mmhg soit 13% à partir de la deuxième semaine jusqu’à deux ans. La trabéculoplastie sélective avait permis d’arrêter une prostaglandine dans 60% (42 cas). Les yeux sous trithérapies sont passés de 23 avant SLT à 5 après SLT (soit 26% de recul), les yeux sous bithérapie de 32 à 16 (recul de 24%). Dans les
tests d’association au résultat, seules la pigmentation de l’angle et le stade campimétrique, présentaient une probabilité statistiquement significative.
Discussion : La SLT a permis dans tous les cas une baisse de la PIO égale à celle induite par un bêtabloquant ou un
analogue des prostaglandines, autorisant le retrait d'un collyre au moins. Ces résultats sont très fréquemment
retrouvés dans la littérature, augmentant les indications de cette technique dont l'innocuité semble actuellement
admise.
Conclusion : Dans notre expérience elle est bien indiquée pour potentialiser un traitement peu efficace pour atteindre
la PIO cible ; réduire le nombre de collyres efficaces en multi thérapie afin de limiter les effets collatéraux, éviter, ou
retarder une monothérapie sur yeux naïfs et hypertones.
Communication orale
Glaucome 2
228
Evaluation de l'efficacité de l'Endocyclophotocoagulation laser diode combinée à une chirurgie de cataracte dans le
glaucome.
Evaluation of the efficiency of the Endocyclophotocoagulation laser diode combined with cataract surgery in glauco
EZZOUHAIRI SM*, LAMARI H (Mohammedia, Maroc)
Introduction : Evaluer la réduction de la pression oculaire et la quantité de traitement anti glaucomateux après une
chirurgie combinée de cataracte et d'endocyclophotocoagulation laser diode chez le patient glaucomateux stabilisé ou
non.
Matériels et Méthodes : Une série de 82 patients ont bénéficié d'une chirurgie combinée, cataracte et
endocyclophotocoagulation laser diode pour le traitement du glaucome, durant la période allant de décembre 2012 à
juillet 2013. L’étude des dossiers a permis de relever l’âge et le sexe des patients, le nombre d’impacts laser diode réalisés et leur puissance, les chiffres des tonus oculaires pré opératoires et post opératoires, le nombre de
traitements anti-glaucomateux prescrits en pré opératoire et 3 mois minimum en post opératoire. Techniquement u
ne sonde endo oculaire 18G est introduite à travers l’incision cornéenne utilisée pour la phacoémulsification. La sonde est munie d’une source lumineuse, d’une caméra et d’un faisceau laser pulsé d’une longueur d’onde de 810nm. Elle est reliée à un générateur type endo-optiks, ce qui permet une visualisation directe des procès ciliaires et leur traitement
précis.
Résultats : La procedure chirurgicale est simple et rapide, le suivi postopératoire ne diffère pas de la gestion d'une
extraction de cataracte par phacoémulsification. La moyenne d’âge de notre série est de 69,5 ans (de 33 à 81 ans), la durée moyenne de suivi est de 5,7 mois. La réduction de la pression oculaire est de 28,5%. On note pour 40% des
patients une diminution significative des traitements et pour 20% une suspension totale des traitements antiglaucomateux. Aucune complication grave n'a été relevée dans notre série.
Discussion : Cette technique peut parfaitement s'insérer dans l'arsenal thérapeutique médical, physique, ou chirugical
pour stabiliser l'évolution de la maladie glaucomateuse. La baisse pressionnelle obtenue par cette chirurgie combinée
est significativement plus importante que celle obtenue après une phacoémulsification seule dans le glaucome primitif
à angle ouvert. De plus cette technique a l'avantage de sauvegarder la conjonctive bulbaire pour d'éventuelles
chirurgies ultérieures sur le glaucome.
Conclusion : Nos résultats préliminaires sont très satisfaisants. Cette technique combinée est simple, efficace et
sure. Ceci légitime la pratique de cette chirurgie au delà des cas de glaucomes réfractaires pour l'élargir aux glaucomes
modérés stabilisés ou non. En outre le gain du point de vue économique pour le patient est indéniable. Bien entendu,
un suivi sur une période plus longue est nécessaire pour confirmer ces résultats.
Communication orale
Glaucome 2
229
Glaucomes primitifs à angle ouvert traités par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité. Résultats à 1 an d’une série
prospective.
Primary open angle glaucomas treated by High Intensity Focalised Ultrasound: results at one year.
ROULAND JF* (Lille), APTEL F (Grenoble)
Objectifs : Série clinique prospective ayant pour objectifs d’évaluer la tolérance et l’efficacité de la cyclo-coagulation par ultrasons focalisés de haute intensité chez des patients atteints de glaucomes réfractaires.
Matériels et Méthodes : Série clinique prospective conduite dans deux centres sur 20 yeux de 20 patients atteints de
glaucomes primitifs à angle ouvert réfractaires et traités à l’aide du dispositif EYEOP-1 composé de 6 transducteurs piézoélectriques cylindriques miniaturisés. Tous les yeux ont été traités avec une durée d’activation de chaque transducteur pendant 6 secondes. Les critères de jugement principaux sont la tolérance et l’efficacité évaluée par la réduction pressionnelle. Un examen ophtalmologique, ultrabiomicroscopique et flare sont réalisés avant traitement, et
au cours du suivi clinique à J1, J7, M1, M2, M3, M6 et M12.
Résultats : Aucun effet indésirable majeur n’est survenu lors du traitement ou au cours de la période de suivi. L’examen clinique n’a pas mis en évidence de lésions des structures oculaires autres que le corps ciliaire et retrouvait pas ou peu de signes d’inflammation intraoculaire après traitement. Le taux de succès défini par une réduction de la PIO > 20% est de 65%. La pression intraoculaire a été significativement réduite chez les répondeurs d’une moyenne de 25,5 ± 6,1 mm Hg avant traitement à une moyenne de 17,4 ± 4,9 mm Hg au dernier suivi. Six patients ont nécessité une
seconde procédure de traitement par ultrasons.
Discussion : la baisse pressionnelle obtenue est en moyenne de 31%. L’inflammation oculaire après procédure objectivée par le flare est très limitée et non significative.
Conclusion : La destruction du corps ciliaire à l’aide d’ultrasons focalisés de haute intensité délivrés par des transducteurs miniaturisés est une procédure simple à réaliser, bien tolérée, et permettant de réduire
significativement la pression intraoculaire de patients atteints de GPAO réfractaires.
Communication orale
Glaucome 2
230
Les résultats à long terme de l’injection intravitréenne de bevacizumab avant implantation de la valve d’Ahmed
dans le glaucome néovasculaire.
Long-term results of Ahmed glaucoma valve in association with intravitreal bevacizumab in neovascular glaucoma.
ANTOUN J*, SAHYOUN M, KHOUEIR Z, AZAR G, KOURIE HR, NEHME J, SLIM E, JALKH A (Beyrouth, Liban)
Introduction : Malgré les progrès thérapeutiques et la découverte de nouvelles molécules, le glaucome néovasculaire
(GNV) reste à ce jour un défi médical et chirurgical. Il s'agit d'une forme particulièrement sévère du glaucome, qui est
essentiellement caractérisée par un mauvais pronostic visuel et une résistance au traitement anti-glaucomateux
conventionnel. Dans les cas réfractaires, les implants de drainage sont d'une utilité particulière, en particulier
l’implantation de la valve d’Ahmed. Le but de notre étude est d’évaluer l'innocuité et l'efficacité de l'injection intravitréenne de bevacizumab (IVB) avant l’implantation de la valve d’Ahmed (AGV) dans le traitement du glaucome néovasculaire (GNV) .
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 49 yeux de 44 patients qui ont subi une implantation d’AGV pour GNV entre Janvier 2002 et Août 2012. 24 yeux ont reçu une injection de bevacizumab 7 jours avant l'intervention (le groupe IVB), tandis que 25 yeux n'ont pas reçu de traitement anti- VEGF (groupe contrôle).
Plusieurs paramètres comme la pression intra-oculaire (PIO), le nombre de médicaments anti-glaucomateux, la
meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) ainsi que les complications chirurgicales ont été comparés entre les 2
groupes. Le succès chirurgical a été défini comme une PIO entre 6 et 21 mm Hg, sans perte de la perception lumineuse,
avec ou sans l'utilisation de médicaments anti-glaucomateux.
Résultats : Les caractéristiques préopératoires étaient similaires entre les deux groupes . L'âge moyen des patients
était de 67,04 ± 8,67 ans dans le groupe IVB et 66,92 ± 10,62 ans dans le groupe contrôle (p = 0,97). Le rapport
hommes / femmes était de 2,43 dans le groupe IVB et 1,78 dans le groupe sans IVB ( p = 0,42 ) . La MAVC en
préopératoire était de 2,29 ± 0,87 logMAR dans le groupe IVB et de 2,2 ± 0,92 logMAR dans le groupe témoin (p =
0,72). La durée moyenne de suivi était respectivement de 28,04 ± 21,80 mois et 39,64 ± 31,90 mois dans les groupes
IVB et contrôle (p = 0,15). Le taux de succès chirurgical était de 58,33 % dans le groupe IVB et 68,00 % dans le groupe
sans IVB. En utilisant le logrank test, aucune différence significative dans le taux de succès chirurgical n’a été retrouvé entre les deux groupes (p = 0,28). Lors de la dernière visite de suivi, la PIO était de 17,83 ± 7,62 mmHg dans le groupe
IVB et de 20,22 ± 9,86 mmHg dans le groupe sans IVB (p = 0,36). De même, le nombre de médicaments antiglaucomateux postopératoire était respectivement de 0,92 ± 0,83 et 1,28 ± 0,61 (p = 0,19). Lors du dernier suivi, la
MAVC était de 2,45 ± 1,00 logMAR dans le groupe IVB et 2,74 ± 1,04 logMAR dans le groupe témoin (p = 0,32). Une
comparaison des complications chirurgicales n'a montré aucune différence entre les deux groupes, à l'exception de
l’hyphéma qui était significativement plus faible dans le groupe IVB (p = 0,03).
Discussion : L’injection intravitréenne de bevacizumab une semaine avant l’implantation de la valve d’Ahmed dans le traitement du glaucome néovasculaire n'a pas été associée à un meilleur taux de succès chirurgical, contrôle de la PIO,
diminution du nombre de médicaments anti -glaucomateux ou une amélioration de la MAVC. Cependant, le taux
d’hyphéma était significativement plus faible dans le groupe IVB.
Conclusion : De nouvelles études prospectives sont nécessaires, afin de déterminer le rôle potentiel du bevacizumab
dans le succès à long terme de l’implantation de la valve d’Ahmed, lorsqu'il est administré à des intervalles prédéterminés de la chirurgie.
Fin
Communication orale
Tumeurs
231
Traitement du mélanome choroïdien par protonthérapie : étude dans une cohorte rétrospective de 3404 patients
Proton beam therapy in choroidal melanoma: retrospective cohorte of 3404 patients.
MANASSERO A*, CASSOUX N, LEVY C, LUMBROSO L, PLANCHER C, ASSELAIN B, SASTRE X, DESJARDINS L (Paris)
Introduction : La protonthérapie est un des traitements conservateurs du mélanome choroïdien. Cette étude rapporte
nos résultats en termes de survie globale, survie sans métastase et énucléations secondaires.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective, monocentrique concernant les patients traités pour un mélanome
choroïdien par protonthérapie entre janvier 1992 et décembre 2010 (dose totale de 60 Grays équivalent Cobalt
délivrée en 4 fractions sur 4 jours). Les caractéristiques cliniques initiales de la tumeur, le traitement et le suivi ont été
enregistrés de façon prospective. Les taux de survie globale, sans métastase et sans énucléation ainsi que leurs
facteurs pronostics ont fait l’objet d’une analyse statistique.
Résultats : 3404 patients ont été inclus durant cette période. La médiane de suivie est de 98 mois. La médiane de
survie globale est de 240 mois. Les taux de survie globale, de survie sans métastase, de récidive locale et
d’énucléations secondaires à 5 ans sont respectivement de 64 %, 74%, 3,82% et 6,79%. L’indication de l’énucléation secondaire était dans 40% des cas pour un glaucome néovasculaire. En univarié, les facteurs pronostiques significatifs
de survie globale sont, le sexe, l’âge de plus de 60 ans, le siège, le diamètre et l’épaisseur de la tumeur, le TNM ainsi que des facteurs cytogénétiques comme la monosomie 3 et le gain 8q. Les facteurs pronostics de survie sans
métastase sont : le siège, le diamètre et l’épaisseur tumorale, l’atteinte du corps ciliaire ainsi que les facteurs cytogénétiques. Les facteurs de risque d’énucléation secondaire sont essentiellement les dimensions initiales de la tumeur. Les résultats du bilan fonctionnel (complications oculaires et acuité visuelle) seront détaillés dans la
présentation.
Discussion : Cette étude confirme le faible taux de récidive locale à très long terme. Actuellement le taux d’énucléation secondaire est en diminution probablement grâce aux apports de l’endorésection de la cicatrice tumorale après protonthérapie et un nombre croissant de patients bénéficie d’une biopsie à l’aiguille pour étude cytogénétique de la tumeur.
Conclusion : Le traitement par protonthérapie assure un excellent contrôle local du mélanome choroïdien.
L’amélioration de la conservation oculaire nécessite des traitements complémentaires tels que thermothérapie transpupillaire, l’endorésection et l’injection d’anti VEGF. Enfin, la cytogénétique tumorale est un facteur pronostique essentiel de dissémination métastatique.
Communication orale
Tumeurs
232
Lymphomes orbitaires : diversités cliniques et difficultés diagnostiques.
Orbital lymphoma: clinical diversity and diagnosis difficulties.
SEBBAH R* (Salé, Maroc), ELKHAOUA M, MOUINE S, BENZEKRI A, ECHARIF CHEFCHAOUNI M, BERRAHO A (Rabat, Maroc)
Introduction : Le lymphome est un cancer du système lymphatique. Le lymphome orbitaire est presque toujours un
lymphome non hodgkinien, il demeure un cancer peu commun. Son mode de révélation reste cependant très variable.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons une série de 10 patients étudiés entre 2011 et 2013. Les patients sont âgés
entre 20 ans et 82 ans, dont 6 de sexe féminin chez qui le diagnostic de lymphome a été suspecté devant différents
tableaux cliniques : exophtalmie bilatérale chez une patiente, un cas de tumeur d'allure vasculaire, un cas
d’hypertrophie unilatérale droite de la glande lacrymale, deux cas de tumeur orbitaire, une masse préseptale sous la paupière supérieure retrouvée dans trois cas, un cas d'infiltration du muscle droit externe, tumeur sous conjonctivale
droite chez un patient suivi pour leucémie lymphoïde chronique et le dernier patient le diagnostic de lymphome a été
suspecté devant l’aspect cérébriforme d’un chalazion. L’imagerie permet souvent d’évoquer le diagnostic. Toutefois, la biopsie seule permettra la mise en évidence du tissu lymphomateux.
Résultats : L’étude immunohistochimique de la biopsie au niveau du site de localisation a permit de poser le diagnostic d’un lymphome de type B le plus souvent. Ces patients ont bénéficié d’une prise en charge hématologique avec un bilan d’extension. Les patients ont été adressés à l’hôpital d’oncologie pour bénéficier d’un traitement par chimiothérapie.
Discussion : Les auteurs discutent à travers cette série les aspects cliniques très divers des lymphomes qui peuvent se
présenter parfois sous la forme d’une tumeur bilatérale, ou d'une tumeur vasculaire ainsi que leurs diverses localisations et insistent sur l’intérêt de la biopsie chaque fois il y a un doute diagnostic. Le bilan d’extension ganglionnaire et extraganglionnaire de ces lymphomes représente un temps capital de la prise en charge et du
pronostic.
Conclusion : Les lymphomes orbitaires représentent une entité assez importante des tumeurs orbitaires. Devant tout
signe évocateur d’un lymphome des annexes, une biopsie s’impose. Le bilan d’extension est indispensable. La prise en charge doit être pluridisciplinaire afin de cibler le meilleur traitement.
Communication orale
Tumeurs
233
Tumeurs limbiques: étude rétrospective de 1995 à 2013.
Limbal tumors: retrospective study from 1995 to 2013.
YAHIA CHERIF H*, GUEUDRY J, COURVILLE P, SABOURIN JC, MURAINE M (Rouen)
Objectif : Décrire les caractéristiques et la fréquence des tumeurs limbiques mélanocytaires et non mélanocytaires.
Matériels et Méthodes : Les dossiers cliniques des patients pris en charge au CHU de Rouen pour tumeurs limbiques
par exérèse chirurgicale et analysées en anatomopathologie entre 1995 et 2013, ont été étudiés rétrospectivement.
Résultats : Nous avons pu analyser 86 yeux de 86 patients présentant des tumeurs limbiques. Les tumeurs limbiques
ont été différenciées en lésions mélanocytaires et non mélanocytaires sur la présence ou non de pigmentation
cliniquement ou sur le plan anatomopathologique. Les patients étaient âgés en moyenne de 70,5 ans (3 mois – 89 ans). Il s'agissait de 51 hommes (59%) et de 35 femmes ( 41%). Les lésions malignes survenaient de manière statistiquement
significative plus fréquemment chez les patients âgés de 60 ans ou plus (26/34 lésions, soit 76%; p<0.0001, test de
Fisher). Parmi les tumeurs non mélanocytaires, les carcinomes épidermoïdes ont été retrouvés chez 24/28 hommes
(86 %) et 4/28 femmes (14%), cette différence était statistiquement significative (p=0.045, test de Fisher). Les tumeurs
limbiques mélanocytaires ont été retrouvées chez 23/39 femmes (59%) et 16/39 hommes (41%); parmi elles, étaient
retrouvés des naevus (n =29/39, 74%), des mélanomes (n =6/39, 15%) et des mélanoses conjonctivales acquises
primitives (n=3/39, 8%) ainsi qu'une autre tumeur bénigne. Parmi les tumeurs non mélanocytaires, étaient retrouvés
des carcinomes épidermoïdes (n =28/47, 60%), des choristomes (n =5/47, 10%), des papillomes (n =1/47, 2%), ainsi
que 13 tumeurs diverses. La localisation a pu être analysée dans 77 des lésions limbiques. Elles étaient majoritairement
temporales chez 55 patients (71%), nasales chez 14 patients (18%), supérieures chez 4 patients (4.5%) et inferieures
chez 4 patients (4.5%).
Discussion : Dans notre étude, nous avons analysé uniquement les tumeurs limbiques qui ont bénéficié d’une exérèse chirurgicale associée à une analyse anatomopathologique. Certaines lésions non retirées ou non analysées
histologiquement comme les ptérygions ou les pingueculas n’étaient donc pas comptabilisées.
Conclusion : Les tumeurs limbiques analysées sont dans 52% des cas non mélanocytaires et dans 48% des cas
mélanocytaires. Elles semblent le plus souvent localisées en temporal. Les naevus et les carcinomes épidermoïdes sont
les 2 tumeurs les plus fréquentes et représentaient, à elles seules, 66% des tumeurs limbiques.
Communication orale
Tumeurs
234
Mélanome choroïdien et grossesse.
Choroidal melanoma and pregnancy.
LEMAITRE S*, LEVY C, DESJARDINS L, PLANCHER C, ASSELAIN B, SASTRE X, LUMBROSO L, DENDALE R, CASSOUX N (Paris)
Introduction : Le mélanome choroïdien est la tumeur primitive intraoculaire la plus fréquente de l’adulte et son incidence semble stable. Les facteurs de risque identifiés sont l’âge entre 55 et 65 ans, le sexe masculin, la race caucasienne ou la présence d’une mélanocytose oculaire. Dans certains cas la tumeur se développe sur un naevus choroïdien préexistant. La prévalence faible de la maladie rend difficile l’identification des autres facteurs de risque éventuels. Le but de cette étude est d’évaluer le rôle de la grossesse sur l’apparition d’un mélanome choroïdien ou sur la survenue de métastases.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique sur une période de 30 ans menée sur les femmes en âge de procréer au moment du diagnostic de mélanome choroïdien. Sur un total de 495 patientes âgées de
moins de 45 ans au diagnostic 61 ont été incluses. Parmi celles-ci, 4 avaient un naevus choroïdien connu dont la
croissance a été documentée pendant la grossesse et 27 étaient enceintes au moment du diagnostic ou avaient
présenté des troubles visuels pendant la grossesse. Une grossesse dans les 2 ans précédant le diagnostic a été
retrouvée chez 11 patientes. Les troubles visuels sont survenus dans l’année suivant une grossesse pour 7 patientes. Seulement 17 patientes ont eu une grossesse après le traitement de leur mélanome choroïdien.
Résultats : La plupart des patientes ont pu mener leur grossesse à terme sans que leur maladie ou que le traitement de
celle-ci ne soit délétère pour l’enfant. Une patiente dont la grossesse n’était pas connue lors de la protonthérapie a présenté un hématome rétro-placentaire avec décès du fœtus. Des métastases sont survenues après le traitement chez 4 patientes qui étaient enceintes au moment du diagnostic. Une patiente a présenté une récidive locale du
mélanome choroïdien à l’occasion d’une grossesse, et des métastases ont été retrouvées chez 2 patientes dans les suites d’une grossesse après traitement.
Discussion : Le rôle de la grossesse sur l’évolution du mélanome choroïdien est mal connu même s’il est communément admis que les modifications hormonales et immunitaires qui y sont associées pourraient influencer la
prolifération tumorale. Actuellement il est recommandé aux patientes d’éviter une grossesse après le traitement. Le cas échéant, il convient de réaliser une surveillance ophtalmologique rapprochée.
Conclusion : Dans notre série la grossesse a pu être poursuivie pour la plupart des patientes enceintes au moment du
diagnostic. Une grossesse après traitement est envisageable pour certaines patientes sous surveillance rapprochée.
L’influence des facteurs hormonaux sur la survenue d’une maladie métastatique reste cependant difficile à évaluer.
Communication orale
Tumeurs
235
Les décollements de rétine après traitement du rétinoblastome.
Retinal detachment after retinoblastoma treatment.
DERRIEN S*, DUREAU P, CAPUTO G (Paris)
Introduction : Les traitements conservateurs du rétinoblastome permettent une sauvegarde anatomique et parfois
fonctionnelle des yeux. Cependant, certains de ces yeux souffrent de complications rétiniennes précoces ou tardives :
rétinopathie radique avec néovascularisation, hémorragie intra-vitréenne, atrophie rétinienne, qui peuvent conduire à
un décollement de rétine tractionnel ou rhegmatogène. Le but de cette étude était d'évaluer les caractéristiques
cliniques, les traitements et les résultats des décollements de rétine dans les yeux précédemment traités pour un
rétinoblastome.
Matériels et Méthodes : Il s’agir d’une étude rétrospective chez des enfants opérés de décollement de rétine après un traitement de rétinoblastome entre 1998 et 2011. Le traitement utilisé pour la tumeur, le temps avant le début du
décollement, le type de décollement, le type de chirurgie, les résultats anatomiques et fonctionnels ont été notés.
Résultats : Dix enfants ont été opérés durant cette période. Tous avaient un rétinoblastome bilatéral avec l’œil controlatéral énucléé. Cinq avaient été traités par une combinaison de radiothérapie et de chimiothérapie, trois par
thermo-chimiothérapie et deux par radiothérapie. Sept décollements étaient tractionnels et trois étaient
rhegmatogènes. Le temps moyen après le traitement initial était de 52 mois (3 à 200 mois). Sept yeux ont été traités
par un cerclage, neuf par vitrectomie dont trois par tamponnement par silicone et trois par tamponnement par gaz. La
rétine a été réappliquée dans six cas. Le suivi moyen était de 26 mois. L'acuité visuelle finale était de 5/10èmes dans 2
cas, 1/10ème dans un cas, voit bouger la main dans 3 cas et perception lumineuse négative dans 4 cas. Aucun enfant
n’a eu de récidive tumorale.
Discussion : Le mécanisme de décollement de rétine après un traitement de rétinoblastome peut être soit tractionnel,
généralement associé à une rétinopathie radique, une néo-vascularisation et une hémorragie du vitré, survenant
relativement tôt après le traitement, soit rhegmatogène, liée à des trous atrophiques en bordure de la tumeur
résiduelle. La décision de traitement doit être soigneusement discutée, prenant en compte le risque de récidive ou de
dissémination et la difficulté chirurgicale. Les cas éligibles sont principalement les rétinoblastomes bilatéraux après
énucléation de l'œil adelphe. Le pronostic visuel reste limité.
Conclusion : Il existe deux types de décollements de rétine post-rétinoblastome. Les décollement de rétine tardifs sont
rhegmatogènes et de meilleur pronostic. Les intérêts d'une chirurgie précoce sont de permettre la réalisation d'une
cytologie du liquide de vitrectomie et d'améliorer le pronostic fonctionnel.
Communication orale
Tumeurs
236
Imagerie multimodale des lésions pigmentées bénignes et malignes de la choroïde.
Multimodal imaging of benign and malignant pigmented choroidal lesions.
TICK S*, FRAU E, CASSOUX N, PAQUES M, SAHEL JA (Paris)
Introduction : La distinction parfois délicate entre naevus et mélanome choroïdien repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques. La présence de pigment orange et de décollement séreux rétinien sont considérés comme
des critères majeurs dans la caractérisation du risque de croissance tumorale devant une lésion pigmentée
choroïdienne. La visualisation de ces éléments est aujourd’hui rendue plus accessible par l’imagerie multimodale alliant OCT, autofluorescence et optique adaptative.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle portant sur 32 lésions pigmentées choroïdiennes divisées en trois groupes : nævi simples (n=14), mélanomes choroïdiens avérés (n=10) et lésions incertaines (n= 8). Une
imagerie multimodale comprenant des clichés couleurs, des clichés en infrarouge, en autofluorescence, un OCT
(Spectralis, Heidelberg Engineering®), un examen en optique adaptative (ImagineEye, Orsay, France), complétée au
besoin d’une angiographie à la fluorescéine, a été réalisée. Résultats : L’autofluorescence des lésions pigmentées varie de l’hypoautofluorescence diffuse (70 % des nervi simples) à une hyperfluorescence localisée expliquée par la présence de pigment orange (12% des nævi dits simples
cliniquement, 60% des lésions suspectes) ou périlésionnelle en cas de décollement séreux rétinien. Le pigment orange
a pu être caractérisé également en OCT et recherché en imagerie couleur; l’autofluorescence et l’OCT ont été retrouvés plus sensibles que l’imagerie multicouleur pour sa détection. La tomographie de cohérence optique retrouve dans tous les cas de nævi une préservation de la choriocapillaire ; celle-ci est variablement altérée dans les
mélanomes. L’optique adaptative permet de vérifier l’intégrité de la mosaïque des photorécepteurs sus-jacente à la lésion.
Discussion : La véritable biopsie optique autorisée par l’OCT et l’optique adaptative permettra probablement dans l’avenir une détection plus précoce des transformations malignes (anomalies de la choriocapillaire et des photorécepteurs sus jacents) clé d’un traitement radical aussi peu destructif que possible. Conclusion : La combinaison de l’examen clinique et de l’imagerie multimodale permet de caractériser et de surveiller les critères de malignité d’une lésion pigmentée choroïdienne et est une aide dés aujourd’hui au diagnostic des lésions douteuses.
Communication orale
Tumeurs
237
Evaluation d’une nouvelle stratégie thérapeutique pour le traitement du lymphome intraoculaire associé à un
lymphome cérébral chez les patients âgés : résultats à moyen terme d’un essai contrôlé randomisé.
Evaluation of a new therapeutic strategy for the treatment of intraocular lymphoma in elderly patients with central
NGUYEN DT*, CASSOUX N, CHOQUET S, SOUSSAIN C, LE HOANG P, BODAGHI B, LE COSSEC C, OMURO A, HOANG XUAN T,
TOUITOU V (Paris)
Introduction : Le traitement conventionnel du lymphome primitif du système nerveux central (LPSNC) avec atteinte
intraoculaire (LIO) est basé sur l’association radio-chimiothérapie, entrainant chez les patients âgés un risque de neurotoxicité induite importante. Le but de l’étude est d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’association méthotrexatetemozolomide (MTX-TMZ), sans irradiation ni chimiothérapie intra-thécale, par rapport au protocole standard
associant méthotrexate, procarbazine, vincristine, cytarabine (MPVA), chez les patients de plus de 60 ans, récemment
diagnostiqués avec un LPSNC et LIO.
Matériels et Méthodes : Les patients de plus de 60 ans avec LIO et LSNC ont été inclus dans un essai multicentrique
ouvert de phase II en intention de traiter. Ils ont été randomisés pour recevoir 3 cycles de chimiothérapie de 28 jours,
basés soit sur le protocole conventionnel MPVA, soit sur l’association MTX-TMZ. Le critère de jugement principal était la survie sans événement oculaire. Les critères secondaires étudiés étaient la survie sans événement cérébral et la
survie générale.
Résultats : 13 patients (9 hommes, 4 femmes), avec un suivi médian de 32 mois ont été inclus. 6 patients ont été
randomisés dans le groupe MPVA et 7 dans le groupe MTX-TMZ. Une réponse oculaire complète a été observée chez
58% des patients : 67% des patients après chimiothérapie initiale par MPVA et 50% après la chimiothérapie initiale par
MTX-TMZ (p=0.99). La maladie a progressé chez 17% des patients (17% dans le groupe MPVA, 17% dans le groupe MTXTMZ), tandis qu’une stabilité a été observée chez 25% des patients (17% dans le groupe MPVA, 33% dans le groupe MTX-TMZ). Une rechute oculaire après réponse complète initiale a été observée chez 42% des patients (75% dans le
groupe MPVA, 67% dans le groupe MTX-TMZ) (p=0.71). La médiane de survie sans événement oculaire était de 15 mois
(0-43) dans le groupe MPVA, et de 16.5 mois (5-69) dans le groupe MTX-TMZ (p=0.997). La survie générale médiane
pour toute la population était de 32 mois (6-69). Il n’y avait pas de différence statistique dans la survie générale entre les deux groupes (p=0.481), ni dans la survie sans événement cérébral (p=0.572). 100% des patients du groupe MPVA
ont développé au moins une toxicité de grade 3 ou 4, contre seulement 71% des patients du groupe MTX-TMZ
Discussion : L’association MTX-TMZ est aussi efficace que la chimiothérapie standard par MPVA dans les réponses oculaires et cérébrales, avec une survie générale similaire mais avec un profil de toxicité plus favorable.
Conclusion : L’association MTX-TMZ pourrait être une bonne alternative pour une première ligne de traitement chez les patients âgés qui ne sont pas éligibles au traitement conventionnel.
Communication orale
Tumeurs
238
Imagerie des petites lésions pigmentées du fond d’œil.
Imaging of small fundus pigmented lesions.
PUECH M* (Paris)
But : Analyser la pertinence des différents types d’imagerie (Rétinographie, Echographie de 10 et 20 MHz, OCT) pour le diagnostic et le suivi des petites lésions pigmentées du fond d’œil.
Matériels et Méthodes : Une étude rétrospective a été conduite sur 300 patients consécutifs (318 yeux) adressés pour
bilan d’imagerie après découverte de petites lésions pigmentées du fond d’œil (<1,5mm d’épaisseur). Pour tous ces patients une exploration par rétinographie couleur et filtrée (rétinographe CR-2, Canon) et échographie de 10 MHz et
20 MHz (Aviso Quantel Médical) a été réalisée ; pour certains de ces patients une exploration par OCT (RTvue,
Optovue) a complété le bilan. En cas de doute sur le diagnostic une exploration par angiographie a été demandée.
Résultats : L’association d’une rétinographie complétée par une imagerie en coupe a permis d’identifier et de mesurer les petites lésions pigmentées du fond d’œil pour réaliser une imagerie servant de base au suivi évolutif. La rétinographie a détecté les lésions pour 262yeux (82,38%), l’échographie classique de 10 Mhz 269 yeux (84,59%), l’échographie de 20 MHz 286 yeux (89,93%), l’OCT 208 yeux (65,40%). Pour 14 yeux (4,40%) un complément d’exploration par angiographie a été réalisé. L’association rétinographie et échographie 10 et 20 MHz a permis d’identifier les lésions pigmentées pour 312 yeux (98,11%).
Discussion : Chacun des appareils d’imagerie du fond d’œil présente des limites de détection des lésions pigmentées notamment de petite taille et de faible épaisseur : La rétinographie est limitée pour l’accès à la périphérie rétinienne. L’échographie est limitée dans la détection des lésions pigmentées planes mais présente l’avantage d’un accès à la périphérie dans tous les cas. L’utilisation d’une sonde de 20 MHz avec son effet grossissant permet d’identifier 5,34% de lésions de plus qu’avec la sonde classique de 10MHz. Conclusion : Les petites lésions pigmentées du fond d’œil peuvent bénéficier d’un contrôle par imagerie pour leur suivi au long cour. Cette étude montre l’avantage de l’association d’une imagerie plane du fond d’œil (rétinographie) avec une imagerie en coupe (Echographie de 10 et surtout 20MHz et/ou OCT) qui permet une meilleure appréciation de ces
lésions (en surface, en coloration et en épaisseur). Dans 4,40% des cas une angiographie a été demandée en
complément de bilan.
239
Chirurgie conservatrice des tumeurs épithéliales du fornix inférieur.
Conservative surgery of epithelial tumors of inferior fornix.
OBERIC A*, SCHALENBOURG A, HAMEDANI M (Lausanne, Suisse)
Introduction : Les tumeurs épithéliales conjonctivales invasives, atteignant la conjonctive palpébrale inférieure et la
conjonctive bulbaire, sont habituellement traitées par une exentération. Nous proposons une prise en charge
conservatrice, associant résection chirurgicale et brachythérapie.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective de 6 patients (M/F=3/3), (âge moyen 63 ans) présentant un carcinome invasif de la conjonctive du fornix inférieur. (2 carcinomes muco-épidermoïdes et 4 carcinomes
épidermoïdes).Les patients ont été traités entre août 2010 et mars 2013. La procédure chirurgicale en 2 temps
comprenait : - d’abord la résection de la conjonctive inférieure et la résection de pleine épaisseur de la paupière suivie de l’application d’une plaque de ruthénium. - puis, lors de l’ablation de la plaque, on procédait à la reconstruction conjonctivale et palpébrale. Un mois plus tard, le traitement était complété par une chimiothérapie locale de
mitomycine C.
Résultats : Tous les patients sont en vie et sans métastase. Un patient atteint de carcinome muco-épidermoïde a
présenté une récidive en paupière supérieure et a subi une exentération. Aucun des patients avec un carcinome
épidermoïde n’a eu de récidive locale.
Conclusion : La prise en charge conservatrice semble être une bonne alternative à l’exentération dans les carcinomes épidermoïdes à localisation conjonctivo-palpébrale inférieure.
Communication orale
Uvéite
240
Efficacité et tolérance des injections sous conjonctivales de triamcinolone dans la prise en charge des œdèmes
maculaires uvéitiques : étude rétrospective sur 31 cas.
Efficiency and tolerance of triamcinolone subconjunctival injections in management of uveitic macular edema: retro
BLERIOT A*, COURET C, LE MEUR G, LEBRANCHU P, WEBER M (Nantes)
Introduction : L’acétonide de triamcinolone (Kenacort®) est un corticostéroïde permettant son administration sous conjonctivale, avec un relargage prolongé maximal les 3 premiers mois. Notre étude rétrospective vise à analyser
l’efficacité et la tolérance des injections sous conjonctivales de triamcinolone réalisées dans le cadre de la prise en charge d’un œdème maculaire uvéitique.
Matériels et Méthodes : Nous avons inclus 31 yeux de 30 patients ayant reçu une ou plusieurs injections. L’œdème maculaire était cystoïde chez 20 patients (65%) et un épaississement maculaire diffus chez 9 patients (29%). L’œdème maculaire était associé à un décollement séreux rétinien chez 7 patients (23%). Nous avons étudié l’évolution de l’acuité visuelle, de l’épaisseur maculaire centrale en OCT ainsi que la tension intra oculaire et l’existence ou non d’une cataracte, à T0 le jour de l’injection, puis à 1, 3, 6 et 12 mois après l’injection. Résultats : 21 patients n’ont eu qu’une seule injection, 10 patients en ont eu 2. L’acuité visuelle initiale était en moyenne de 0,36±0,27logMAR. Le suivi réalisé sur 12 mois a montré une amélioration significative avec à 3 mois une
acuité visuelle moyenne de 0,23±0,33logMAR (p<0,0004), soit une augmentation de deux lignes d’acuité visuelle, et à 12 mois de 0,24±0,21logMAR (p=0,0371). Il existait une diminution de l’épaisseur maculaire centrale moyenne mesurée en OCT, avec une épaisseur moyenne initiale de 444±112µm (soit 0,24±0 ,11logSD-OCT), de 355±103µm (soit
0,14±0,10logSD-OCT) à 3 mois (p=0,0002) et de 337±75µm (soit 0,12±0,08logSD-OCT) à 12 mois (p=0,0003).
Discussion : Nous avons retrouvé peu d’effets indésirables : pas d’augmentation significative de la tension intraoculaire classiquement décrite, et on a constaté l’apparition d’une cataracte mais apparue également dans l’œil non injecté.
Conclusion : Les injections sous conjonctivales de triamcinolone représentent une possibilité thérapeutique efficace et
sûre dans la prise en charge des œdèmes maculaires. Une surveillance clinique initiale est nécessaire afin de dépister l’apparition de complications iatrogènes. C’est un traitement permettant de passer un cap critique dans l’évolution de la maladie uvéitique compliquée d’œdème maculaire, ou dans l’attente de l’efficacité d’un traitement par voie générale.
Communication orale
Uvéite
241
Vitrectomies diagnostiques et thérapeutiques dans le diagnostic étiologique des patients avec uvéites.
The role of diagnostic and therapeutic vitrectomies in finding the etiology of uveitis.
ERRERA MH*, FALAH S, BARALE PO, PAQUES M, BATELLIER L, SAHEL JA, CHAUMEIL C, GOLDSCHMIDT P (Paris)
Objectif : Evaluer l’apport des vitrectomies pour le diagnostic étiologique d’inflammations intraoculaires, surtout lors d'une suspicion d’uvéite.
Matériels et Méthodes : Des vitrectomies ont pratiquées entre 2008 et 2013 chez 23 patients consécutifs (23 yeux)
présentant des signes présumés d’uvéite atteignant le segment postérieur de l'œil [vitrectomies diagnostiques, N=19 ; thérapeutiques, N=4]. Des cultures microbiologiques, des dosages de cytokines (IL10 ; IL6), des réactions de
polymérase en chaîne (PCRs) et les coefficients de charge immunitaire (CCI) pour les Herpesviridae et le Toxoplasma
gondii ont été réalisés sur les vitrés. Les caractéristiques sémiologiques de l'uvéite ont servi d'orienter les demandes
des tests de laboratoire. Chez 11 sujets, le vitré et l’humeur aqueuse ont pu être testés.
Résultats : Sur le total de vitrés prélevés, 56% ont permis d’obtenir des éléments diagnostiques objectifs (13/23 cas). Une uvéite infectieuse a pu être ainsi diagnostiquée dans 4/13 cas (30.8%) parmi les vitrectomies thérapeutiques.
Chez 9 sujets sur 13 ayant subi une vitrectomie à visée diagnostique un lymphome intraoculaire (69.2%) a pu être
précocement détecté. Chez 11 sujets ayant été vitrectomisés, l’humeur aqueuse (HA) testé simultanément a permis de diagnostiquer le lymphome pour 5 yeux alors que le vitré pour 8 yeux (un lymphome s’est avéré chez 3 yeux pour qui la ponction d'HA était négative). Chez 5 patients atteints de rétinite virale ou d’uvéite infectieuse, 4 ont pu bénéficier d'une modification thérapeutique appropriée grâce aux résultats de ponctions vitréennes. Chez 4 sujets (2
décollements de la rétine et 2 hyalite) ayant subi une vitrectomie thérapeutique, une infection active a été détectée
dans 3 cas (1 toxoplasmose oculaire) 1 rétinite à Herpes simplex virus type 2 et 1 à Cytomégalovirus.
Discussion : La vitrectomie, permettant d’obtenir une masse de matériel biologique significativement supérieure à celle obtenue par ponction d'HA permet de réaliser un minimum d'examens à but étiologique. Le volume qui peut
prélevé par ponction de la chambre antérieure est limité surtout pour le diagnostic d’infections (cultures microbiologiques, détection virale, dosages d’anticorps spécifiques) et de néoplasies (dosage de cytokines, examens cytologiques).
Conclusion : La vitrectomie montre un intérêt tout particulier pour le diagnostic biologique d’inflammations intraoculaires. Ainsi, des infections actives répondant aux traitements spécifiques ont pu être diagnostiquées chez 3
patients chez qui les lésions semblaient inactives. De plus, le dosage de l’IL10 et l’examen cytologique des vitrectomies a permis la découverte de lymphomes intraoculaires dans 43.5% de cas. Chez un sujet immunosupprimé (VIH) les
analyses effectuées sur le vitré ont permis de détecter un lymphome, alors qu’une rétinite virale était fortement suspecte.
Communication orale
Uvéite
242
Facteurs pronostiques de la choriorétinopathie type Birdshot. Comment prévoir le devenir visuel des patients? Quel
impact thérapeutique ?
Birdshot chorioretinopathy: prognostic factors of long-term visual outcome.
TOUHAMI S*, FARDEAU C, SIMON C, KNOERI J, BODAGHI B, LE HOANG P (Paris)
Introduction : La choriorétinopathie type Birdshot (BCR) est une pathologie insidieuse chronique dont l’évolution infraclinique est potentiellement cécitante. De multiples stratégies thérapeutiques existent, cependant aucun élément
pronostique n’a clairement été défini. Le but de cette étude est de rechercher les facteurs pronostiques de l’évolution de la maladie.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective d’une cohorte de 56 patients BCR successifs vus pour la dernière fois en consultation entre Mai et Aout 2013 en centre tertiaire. Pour chaque patient, le statut visuel final a été déterminé via
les dernières valeurs obtenues pour l’acuité visuelle, l’examen clinique, l’OCT (Optic coherence tomography), le champ visuel, l’angiographie et l’électrophysiologie. Les données initiales épidémiologiques, cliniques, angiographiques, électrophysiologiques, d’OCT et de champ visuel (CV) ont été collectées et comparées selon le statut visuel.
Résultats : Le suivi moyen de la cohorte était de 7 ans (range 0.3-20.5). La moyenne d’âge était de 59 ans (range 4182), le F/M sex-ratio était de 1.6. La durée moyenne de la maladie était de 8 ans (range: 1.2-20.5). Les facteurs
prédictifs de mauvaise évolution étaient le jeune âge de début de la maladie, les antécédents cardiovasculaires, la
présence de vascularites initiales, l’absence d’œdème maculaire (OM) initial, l’altération du champ visuel (CV) 24-2 ou 10-2 initial (MD<-10) et le retard à la mise en route d’un traitement immunosuppresseur (IS). Les facteurs associés à un bon pronostic étaient la présence lors de l'évaluation initiale d’une importante hyalite, d’un OM, de spots actifs ou capillarites à l’angiographie, la préservation des valeurs maximales de l’électro-oculographie et l’initiation précoce du traitement IS (p<0.05, régression logistique).
Discussion : La choriorétinopathie type Birdshot est une pathologie inflammatoire dont l’évolution infraclinique est insidieuse et potentiellement grave. Une inflammation initiale importante alerte le praticien et conduit le plus souvent
à l’introduction précoce d’un traitement combiné CT et IS permettant un bon contrôle de la maladie. En l’absence de ces signes d’alarme initiaux, l'abstention ou la corticothérapie isolée semblent s’associer à une mauvaise évolution visuelle malgré une clinique à première vue rassurante.
Conclusion : Les résultats de cette étude suggèrent des critères pronostiques que le clinicien doit reconnaitre. Le
traitement immunosuppresseur associé aux corticoïdes doit être proposé aussi précocement que possible et dès lors
que des facteurs prédictifs de mauvaise évolution sont présents.
Communication orale
Uvéite
243
Caractéristiques épidémiologiques et étiologiques des uvéites adressées en médecine interne : étude rétrospective
de 441 patients.
Epidemiology and etiology related to uveitis in internal medicine department: retrospective study of 441 patients.
LOCATELLI A* (Verdun), MOHAMED S, ZUILY S, ANGIOI-DUPREZ K (Vandœuvre-Lès-Nancy)
Introduction : Etude rétrospective des caractéristiques des uvéites pour lesquelles nous avons adressé les patients
pour un bilan en médecine interne.
Matériels et Méthodes : Ont été inclus dans cette étude rétrospective de 2005 à 2013 tous les patients adultes atteints
d’une uvéite et adressés en médecine interne pour bilan étiologique. Les patients qui présentaient une pathologie générale connue pouvant expliquer la survenue de cette uvéite ont été exclus, de même que les patients avec une
uvéite de diagnostic ophtalmologique pur (toxoplasmose, herpès, maladie de Birdshot,…). Pour chaque patient, nous avons relevé les données démographiques, la localisation de l’uvéite et ses caractéristiques, les signes associés, l’étiologie et la durée de suivi en médecine interne.
Résultats : Quatre cent quarante et un patients ont été inclus. Nous avons retrouvé 59% de femmes, 85% de patients
d’origine européenne, un âge moyen de 45,9 ans avec un suivi moyen de 1,1 an. L’uvéite était unilatérale dans 59% des cas. L’uvéite antérieure était la forme de présentation la plus fréquente (40,6%), suivi par la panuvéite (35,8%), l’uvéite postérieure (19,5%) et l’uvéite intermédiaire (3,6%). Une cause infectieuse a été retrouvée dans 11,1% des cas, une pathologie non infectieuse dans 32,2% des cas.
Discussion : La distribution des uvéites dans une population est variable et dépend entre autres des facteurs
génétiques et environnementaux. Un diagnostic étiologique a été établi dans notre étude dans 43,3% des cas. Ce
pourcentage est un peu inférieur à certaines séries de la littérature. Ceci est probablement lié au fait que
contrairement aux autres séries nous n’avons pas inclus dans notre étude les uvéites pour lesquelles un diagnostic purement ophtalmologique était retenu et que la durée de suivi des patients était plus courte.
Conclusion : Le pourcentage d’uvéites étiologique reste élevé. Une collaboration étroite entre l’ophtalmologiste et le médecin interniste est capitale dans la prise en charge des uvéites. Un suivi prolongé des patients avec répétition des
bilans étiologiques si nécessaire selon l’évolution pourrait contribuer à augmenter le pourcentage de formes reliées à une pathologie systémique.
Communication orale
Uvéite
244
Chirurgie de la cataracte avec ou sans implantation primaire dans l’uvéite chronique de l’enfant.
Cataract surgery with or without primary lens implantation in children with chronic uveitis.
GUINDOLET D*, DUREAU P, TERRADA C, BARJOL A, EDELSON C, CAPUTO G, LE HOANG P, BODAGHI B (Paris)
Introduction : Comparer et évaluer l’évolution des enfants opérés de la cataracte avec ou sans implantation primaire dans un contexte d’uvéite chronique.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective menée de 2007 à 2012, incluant les enfants suivis pour une uvéite
chronique et opérés de la cataracte avec mise en place d’un implant en acrylique hydrophobe ou restés aphaques.
Résultats : Vingt yeux (16 enfants dont 9 arthrites juvéniles idiopathiques) ont été opérés. Lors de la chirurgie, 12
enfants (14 yeux) ayant bénéficié d'une implantation étaient âgés de 8,63 ans (5,68-13,97) et de 6,08 ans (4,11-11,28;
p=0,03) pour les 4 enfants (6 yeux) restés aphaques. Le suivi moyen postopératoire était de 36,44 mois (8.72-69,57).
Tous les patients étaient traités par méthotrexate sauf un, et 5 patients (7 yeux) étaient traités additionnellement par
anti-TNF alpha. Dans le groupe implanté et aphaque, l’acuité visuelle moyenne était respectivement en préopératoire de 1,11 logMAR (0,40-2,30) et 1,78 (0,70-2,30) et à la fin du suivi de 0,48 (0-3; p=0,02) et 0,47 (0-2,6; p=0,047). La dose
de la corticothérapie orale dans le groupe implanté et aphaque était en pré-opératoire respectivement de 8,14 mg/j (030) et de 6,17 mg/j (0-15), en postopératoire de 27,9 mg/j (0-55) et de 25,83 mg/j (15-40), et à la fin du suivi de 7,54
mg/j et 2,08 mg/j. En postopératoire, le méthotrexate a été ajouté dans un cas pour contrôler une inflammation
compliqué d’œdème maculaire, l’infliximab dans un cas, l’étanercept a été remplacé par l’adalinumab dans un cas. Les complications postopératoires dans le groupe implanté étaient : des synéchies postérieures (5), une opacification
capsulaire postérieure (1), une prolifération cellulaire (8), des cellules sur l’implant (2), des perles d’Elschnig (5), un glaucome (4), un œdème maculaire (5), un décollement de rétine (1). Dans le groupe aphaque un décollement choroïdien et 2 hémorragies intravitréennes sont survenus.
Conclusion : La chirurgie de la cataracte avec mise en place d’un implant de chambre postérieure en acrylique hydrophobe permet une bonne récupération visuelle. Elle doit être encadrée par un traitement anti-inflammatoire
puissant avec un recours aux immunosuppresseurs. Cependant, l'implantation est fortement déconseillée chez les
enfants de moins de 6 ans, surtout en cas d'uvéite associée à l’AJI ou autre type d'uvéite antérieure sévère ou échec d’implantation sur l’œil controlatéral.
Communication orale
Uvéite
245
Injections sous-conjonctivales de triamcinolone acétonide dans la prise en charge des œdèmes maculaires
uvéitiques non infectieux.
Subconjunctival triamcinolone acetonide injections for cystoid macular edema in noninfectious uveitis.
LABALETTE P*, BOUBCHIR N, CIOCANEA C, ROULAND JF, ROSENBERG R (Lille)
Introduction : La survenue d'un œdème maculaire cystoïde est une complication fréquente et importante des uvéites. Les injections périoculaires de corticoïdes retard sont un des traitements utilisés pour cette complication. Notre étude
porte sur l'effet des injections sous-conjonctivales de triamcinolone acétonide dans les œdèmes maculaires uvéitiques non infectieux.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective observationnelle descriptive et analytique portant sur 47 patients (55
yeux) traités par injections sous-conjonctivales de triamcinolone acétonide pour la prise en charge d’un œdème maculaire uvéitique et suivis au CHRU de Lille entre 2003 et 2013. Nous avons recueilli les données concernant
l’œdème maculaire, l’acuité visuelle, la pression intraoculaire et la survenue d’éventuelles complications lors de la consultation au jour de l’injection (J0), à un mois (J30) et à trois mois (J90) de la première injection. Le suivi au long cours a permis de quantifier le nombre total d’injections réalisées pour chaque patient et d'observer leurs effets secondaires.
Résultats : Il existait une disparition complète de l’œdème maculaire pour 32,7% des yeux à un mois et pour 72,7% des yeux à trois mois de l’injection. Cependant le taux de résultats cliniquement satisfaisant s’élevait à 86,5% pour les 53 yeux chez lesquels la cause de l’œdème maculaire était purement inflammatoire. La moyenne des épaisseurs maculaires, concernant les 32 yeux ayant bénéficié d'un examen OCT à chaque consultation, était de 517,9 microns à
J0 contre 369,8 à J30 et 316,8 à J90. L’acuité visuelle était de 0,6 Log MAR à J0 contre 0,44 à J 30 et 0,35 à J90. Au terme des trois premiers mois suivant l’injection, une hypertonie oculaire était constatée pour 30,9% des yeux. Le suivi des patients a été en moyenne de 3,95 années avec un nombre d’injections moyen de 3,1 par œil. Au terme de ce suivi, 45% des yeux ont présenté au moins un épisode d’élévation pressionnelle oculaire (37,7% traités par collyre hypotonisant, 7,2% nécessitant une prise en charge chirurgicale) et 37,3% des yeux phaques ont bénéficié d’une chirurgie de la cataracte. Aucun effet secondaire infectieux ou systémique n’a été constaté.
Discussion : Les injections sous-conjonctivales de triamcinolone acétonide effectuées dans le cadre d'œdèmes maculaires uvéitiques non infectieux induisent progressivement une amélioration de l'acuité visuelle et une réduction
de l'épaisseur maculaire en OCT. La localisation de l’injection de corticoïdes rend sa réalisation aisée, permet un contrôle simple de la persistance de produit actif au sein du site d’injection et facilite le retrait de celui-ci si nécessaire. L'élévation de la pression intraoculaire et la cataracte sont les principales complications de ce traitement corticoïde,
mais en partie aussi la conséquence de l'uvéite.
Conclusion : Les injections sous-conjonctivales de triamcinolone acétonide constituent un traitement efficace de
l’œdème maculaire uvéitique non infectieux. Les principaux effets secondaires sont la survenue d’une hypertonie oculaire et d’une cataracte pour lesquels nous disposons de moyens thérapeutiques efficaces. La réalisation d'études comparatives est nécessaire pour préciser la place de ce traitement par rapport au traitement de référence.
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246
Etude Birdféron prospective contrôlée évaluant l’interferon alpha2a et corticothérapie systémique en monothérapie
au cours de l’uvéite postérieure bilatérale chronique compliquée d’œdème maculaire.
Interferon alpha2a and systemic steroid monotherapy in chronic bilateral auto-immune posterior uveitis associated
FARDEAU C*, SIMON A, RODDE B, VISCOGLIOSI, F (Paris), LABALETTE P (Lille), LOOTEN V, TÉZENAS DU MONTCEL, S, LE HOANG P
(Paris)
Introduction : Au cours des uvéites postérieures, les corticoïdes sont largement employés en première ligne
thérapeutique souvent de nos jours par voie intravitréenne. L’efficacité le plus souvent constatée est transitoire en cas d’uvéite active et peut s’accompagner d’effets secondaires bien connus. Les effets secondaires de la corticothérapie systémique nécessitent des associations thérapeutiques à visée d’épargne cortisonique. L’immunomodulateur interferon alpha 2a a été retrouvé efficace dans l’uvéite compliquant la maladie de Behçet.
Matériels et Méthodes : Une étude prospective randomisée contrôlée de patients porteurs d’uvéite postérieure compliquée d’œdème maculaire, traités soit par prednisone soit par interféronalpha2a en monothérapie soit simplement observés sur 4 mois a été conduite. Les critères d’évaluation principaux et secondaires ont été respectivement l’épaisseur centro-fovéolaire en tomographie en cohérence optique et la moyenne de l’épaisseur maculaire, l’acuité maximale corrigée, les signes angiographiques inflammatoires et les effets secondaires relevés par un interniste et un psychiatre, critères étudiés en intention de traiter et en per-protocole. Cette étude Birdféron a pour
promoteur l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (n° P051032). Aucun conflit d’intérêt n’est à déclarer.
Résultats : 48 patients ont été randomisés dont 41 ont accompli le protocole en entier. En analyse per protocole,
l’épaisseur centro-fovéolaire a montré une différence significative par le test global autorisant les comparaisons entre groupes montrant une différence significative entre groupes sous observation et sous corticothérapie (od p=0.0285,
limite pour os p=0.0525), et une différence significative entre groupes sous observation et sous interféron (od
p=0.0424, os p=0.0525). L’augmentation de l’acuité visuelle de 15 lettres montre une différence significative au test global suivi d’une différence significative pour les yeux avec la plus basse acuité visuelle initiale (p=0.0137). Des effets secondaires sévères sont survenus chez 5 patients. L’échelle d’évaluation psychiatrique n’a pas été retrouvée statistiquement modifiée.
Discussion : L’interferon alpha et la prednisone en monothérapie ont induit une réduction significative de l’œdème maculaire inflammatoire et une augmentation significative de l’acuité visuelle initialement la plus basse.
Conclusion : les effets thérapeutiques et secondaires systémiques et ophtalmologiques de l’interferon alpha2a pourraient présenter une balance bénéfice-risque favorable en cas d’uvéites postérieures bilatérales chroniques.
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247
Revue des cas de syphilis oculaire au CHU de Nantes (France) de 2000 à 2013.
Syphilis: current situation at CHU Nantes (France) from 2000 to 2013.
CARBONNIERE C*, COURET C, WEBER M (Nantes)
Introduction : La syphilis, grande simulatrice, peut se présenter sous de nombreuses formes ophtalmologiques : uvéite
antérieure, choriorétinite focale, multifocale, papillite, vascularite voire pseudo- rétinite pigmentaire ou occlusion
vasculaire rétinienne. L’objectif principal de notre étude était de préciser les éléments diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques des cas de syphilis oculaire.
Matériels et Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les cas d’uvéites syphilitiques vues au CHU de Nantes de 2000 à 2013.
Résultats : 27 patients ont été inclus dont 26 hommes, avec une moyenne d’âge de 53,1 ans. 85% d’entre eux étaient homosexuels ou rapportaient des rapports sexuels non protégés. 37% étaient séropositifs. La majorité présentait une
forme secondaire (60%) ou latente précoce (30%). L’uvéite était plus fréquemment bilatérale (67%). Une atteinte extraoculaire a été mise en évidence chez 63% d’entre eux. Une atteinte neurologique était parfois associée : VDRL positif dans le LCR chez 12% des patients, à défaut, cellularité dans le LCR chez 75% d’entre eux et imagerie cérébrale normale dans 77% des cas. Le délai moyen du diagnostic après les premiers symptômes était de 2,8 mois. Trois patients
présentaient une uvéite antérieure (11%) et 24 une atteinte postérieure ou une panuvéite (89%). Les présentations
cliniques les plus fréquemment retrouvées étaient l’atteinte de la papille (44%), la choroïdite multifocale (33%) ou un foyer chorio-rétinien (37%). Nous n’avons eu aucun cas de rétinite nécrosante. 9% des patients ont bénéficié d’un traitement par benzathine pénicilline en intra-veineux, un patient a été traité par injections intra-musculaires et un
autre par céfuroxime. L’atteinte oculaire a permis de faire le diagnostic dans 92% des cas et de VIH positif chez 3 patients (11%). 41% des patients ont bénéficié d’un traitement adjuvant par corticoïdes afin de limiter les séquelles. Le traitement a ainsi permis une amélioration visuelle de -0,47 logMAR (p< 0,0001) et une réduction moyenne de
l’épaisseur centrale de la rétine de 70,2 µm (p= 0,33). Le VDRL a bien montré une réduction d’un facteur 4 dans 91% des cas, critère de guérison. Les principales séquelles de cette infection restaient les anomalies rétiniennes (œdème maculaire et atrophie rétinienne).
Discussion : Nous n’avons pas retrouvé de différence significative de prise en charge ni de résultats entre le groupe VIH séropositif et séronégatif contrairement à d’autres études.
Conclusion : La fréquence de l’atteinte ophtalmologique et l’augmentation de l’incidence de cette pathologie montre l’intérêt d’un dépistage systématique en cas d’uvéite ce d’autant que les ophtalmologistes peuvent se retrouver fréquemment en première ligne en terme de diagnostic.
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248
Valeur diagnostique et pronostique de l’analyse du liquide céphalo-rachidien dans le syndrome de Vogt- KoyanagiHarada.
Diagnostic and prognostic value of cerebrospinal fluid analysis in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome.
MOUALLEM A*, TOUITOU V, CHAMPION E, DARUGAR A, FARDEAU C, CASSOUX N, BODAGHI B, LE HOANG P (Paris)
Objectif : Evaluation de l’intérêt diagnostique et pronostique des données de la ponction lombaire dans le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH).
Matériels et Méthodes : Les dossiers de patients ayant consulté dans le service d’ophtalmologie de la Pitié-Salpêtrière entre 1995 et 2013 pour syndrome de VKH confirmé par les critères diagnostiques révisés internationaux ont été
rétrospectivement analysés. La phase de la maladie, l’analyse du liquide céphalorachidien (LCR), la stratégie thérapeutique et le pronostic ont été comparés.
Résultats : 68 patients VKH ont été analysés. 29 ont eu une ponction lombaire (PL) : 21 (72.4%) ont été réalisées à la
phase aigue et 11 (37.9%) à la phase chronique. 16 patients (55%) avaient une pleiocytose lymphocytaire. La PL était
anormale chez 66,7% des patients aigue et 18% des patients chronique. Une moyenne de 62.3 lymphocytes\mm3 est
retrouvée dans les PL effectuées en phase aigue et 9.5 lymphocytes\mm3 en phase chronique. Chez 2 patients le
diagnostic a été porté grâce à la PL. Les patients dépendants de faibles doses de corticoïdes (<5mg/j) avaient une
pléiocytose plus élevé (93,8 lymphocytes\mm3) que les patients dépendants de doses élevées (> à 5mg/j) (29,3
lymphocytes/mm3) sur la PL initiale réalisée en phase aigue de la maladie (p=0.03).
Discussion : La PL est un élément contributif, surtout dans les cas atypiques et peut être anormale même en phase
chronique. Elle montre la possibilité d’une évolution différente en fonction du taux de lymphocytes présents initialement dans le liquide céphalorachidien des patients à la phase aigue.
Conclusion : Le nombre de lymphocytes dans le LCR au moment du diagnostic peut être lié à l’évolution du VKH. Une faible pléiocytose peut faire proposer un suivi rapproché et un traitement d’attaque plus agressif. Ces données sont à confirmer par une étude prospective.
249
Imagerie en optique adaptative de patients atteints de choriorétinopathie de birdshot.
High resolution imaging with adaptive optics in patients with birdshot chorioretinopathy.
NICOLAU R*, BREZIN A, MONNET D, JOBIN D, MASSIN P (Paris)
Introduction : La choriorétinopathie de birdshot est une uvéite postérieure, bilatérale, chronique caractérisée par de
multiples lésions hypopigmentées de la choroïde et fortement associée à l'antigène HLA-A29. Les examens
paracliniques (OCT, angiographie à la fluorescéine et ICG, champs visuels, ERG) sont nécessaire pour le diagnostic et la
surveillance. L'OA permet l'analyse in vivo des photorécepteurs avec une résolution microscopique.
Matériels et Méthodes : Nous avons analysé les cônes de 9 yeux de 5 patientes atteintes de choriorétinopathie de
birdshot. Chaque patient a bénéficié d'un examen ophtalmologique complet, tomographie à cohérence optique et un
comptage des cônes avec le logiciel RTX-1 développé par Imagine eyesTM (Orsay, France) dans les quatre quadrants
(nasal, temporal, inférieur, supérieur) à 2 degrés de la fovéa.
Résultats : La densité en nasale était de 16,5 +/- 5,4 x 103 cônes/mm2 (moyenne +/- SD), en temporale de 18,1+/- 5,5
x 103 cônes/mm2, en supérieure de 18,6 +/- 5,3 x 103 cônes/mm2 et en inférieure de 18,3 +/- 5,1 x 103 cônes/mm2.
L'espacement moyen en nasal était de 8,85 μm +/- 1,86 (moyenne +/- SD), en temporal de 8,48 μm +/- 1,69 , en
supérieur de 8,5 μm +/- 1,42 et en inférieur de 8,22 μm +/- 1,70. Le pourcentage de photorécepteurs hexagonal calculé
avec le diagramme de Voronoï en nasal était de 40,1 % (moyenne), en temporal de 40,1 %, en supérieur de 40,8 % et
en inférieur de 40,9 %.
Discussion : Les densités de cônes à 2 degrés de la fovéa étaient inférieures à la normale (p=0,002), l'espacement
augmenté (p=0,0056) et le voronoï était réduit (p=0,0112).
Conclusion : L'optique adaptative a permis d'observer des modifications in vivo des photorécepteurs des patients
atteints de choriorétinopathie de birdshot.
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Uvéite
250
Ophtalmie sympathique : évaluation des Immunosuppresseurs à long terme.
Sympathetic ophthalmia: evaluation of long-term immunosuppressive.
HRARAT L* (Stains), FARDEAU C, LE HOANG P (Paris)
Introduction : L’Ophtalmie sympathique (OS) est définie comme une pan uvéite granulomateuse bilatérale qui survient au décours d’une plaie transfixiante traumatique ou chirurgicale, d’évolution chronique récidivante. Le traitement de l’OS avérée repose essentiellement sur la corticothérapie à long terme souvent insuffisante dans le contrôle de la maladie potentiellement cécitante par la survenue de phtyse du globe. L’objectif de l’étude est donc d’évaluer de façon rétrospective à long terme, l’efficacité des différents immunosuppresseurs (IS) au cours de la prise en charge thérapeutique de l’OS. Matériels et Méthodes : Etude épidémiologique rétrospective analytique mono-centrique de Février 1999 à Juillet
2013 réalisé au CHU à la Pitié Salpetrière. L’OS a été diagnostiqué sur uvéite bilatérale granulomateuse survenant suite à un contexte de traumatisme perforant et avec un bilan infectieux et auto-immun complet strictement négatif. A
l’admission tous les patients sont traités par bolus de corticoïdes, suivi d’un relais per os initial à 1mg/kg, puis décroissance progressive jusqu’à la dose de 20mg/j avant institution des IS. Quatre phases ont été retenues pour le recueil des différents paramètres : à l’admission dans le service, 1 mois après les bolus de solumedrol, sous 20mg de cortancyl, sous IS à un et trois ans. Le critère de jugement principal, est un critère composite associant la diminution
du tyndall cellulaire vitréen de 2 croix et l’épargne cortisonique par rapport à l’admission. Les critères de jugements secondaires, ont inclus pour les quatre phases : l’acuité visuelle maximale corrigée, le flare mesuré par photométrie automatisée du tyndall, l’épaisseur centro-fovéolaire et l’existence d’un décollement séreux rétinien en tomographie par cohérence optique, la présence de vasculites rétiniennes, d’une papillite, et de nodules choroïdiens visibles en angiographie rétinienne à la fluorescéine et au vert d’indocyanine. Evaluation de l’inflammation intra-oculaire par le flare dans les 3 mois post énucléation.
Résultats : 10 yeux atteints d’OS ont été inclus, dont 6 hommes et 4 femmes, âgé en moyenne de 47 ans (10-80), 8 secondaires à des cures chirurgicale itératives et 2 secondaires à un traumatisme accidentel. Le délai d’apparition de l’OS a été en moyenne de 19 mois (2-60). Les IS ont été: Interferon alpha2a (à 1 an n=6, à 3 ans n=1),Azathioprine (à 1 an n=6 et à 3 ans n=3) , Mycophenolate mophetyl (à 1 an n=2), Methotrexate (à 1 an n=1) . 3 yeux ont été énuclées
tardivement. Evaluation du critère de jugement principal: Un mois après les bolus de corticoïde, succès chez 5 yeux sur
9 soit 55 %. Sous 20 mg de corticoïde, succès chez 4 yeux sur 9, soit 44%. A 1 an sous IS, succès sur 11 yeux: 6 sous
Interféron soit 100 %, 4 sous Azathioprine soit 66%, 1 sous Mycophenolate mophetyl soit 50%, et aucun sous
methotrexate. L'épargne cortisonique moyenne est chiffré à 12mg (p=0.01) sous Interféron, 18mg (p=0.01) sous
Azathioprine, 20mg (p=0.01) sous Mycophenolate mophetyl. A 3 ans sous IS, succès à 100% sur les 4 yeux (N=1 sous
Interféron et N= 3 sous Azathioprine). L'épargne cortisonique moyenne est chiffrée à 5 mg sous Interféron, et à 7mg
(5mg-10mg) sous Azathioprine. A la fin de l’étude 5 yeux sont sous IS depuis moins de 3 ans (N=3 sous Interféron, N=2 sous Azathioprine) et 1 œil est en phtyse suite à une surinfection tuberculeuse. Evaluation des critères de jugement secondaires à 3 ans sous Interferon: gain de 20 points sur le score d’acuité visuelle, diminution du flare à 18ph/mls par rapport à l’admission: 54ph/mls, et diminution de l’épaisseur centro-fovéolaire à 184µ par rapport à l’admission:369µ (180-552).Sur les 3 yeux post énucléation, augmentation du flare moyen à 100 ph/mls (p=0 ,01) dans les 3 mois.
Discussion : L’ophtalmie sympathique est essentiellement iatrogène de nos jours et reste très rare. Le traitement de l’OS n’est pas consensuel. L’immunosuppression est classiquement utilisée pour contrôler l’inflammation intraoculaire.
Conclusion : Au cours de l’étude une bithérapie immunosuppressive est apparue nécessaire à long terme. L’’interféron alpha2a et l’Azathioprine sont apparus les plus efficaces dans le contrôle de la maladie et l’épargne cortisonique. L’énucléation tardive est apparue péjorative.
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Uvéite
251
Les uvéites de l'enfant : épidémiologie, prise en charge et pronostic. Etude rétrospective dans un centre tertiaire de
référence.
Childrens uveitis: epidemiological, clinical and prognostic characteristics. Retrospective study in a referral center.
RODIER BONIFAS C*, NGUYEN AM (Lyon), DUQUESNE A (Bron), DENIS P, KODJIKIAN L (Lyon)
Objectif : Rapporter les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et pronostiques d’une population d’enfants atteints d’uvéite dans un centre tertiaire français.
Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective des enfants présentant une uvéite ayant consulté
au CHU de la Croix Rousse à Lyon d’avril 2005 à septembre 2012.
Résultats : Nous avons inclus 86 enfants dont 53 filles, âgés de 10,7 ans en moyenne. Un suivi conjoint était réalisé
dans 61% des cas avec les pédiatres. Les uvéites étaient bilatérales dans 64% des cas. La localisation était
majoritairement antérieure (41%) puis intermédiaire (31%). Venaient ensuite les pan-uvéites (15%) puis les uvéites
postérieures (12%). Dans un peu moins de trois quart des cas, une cause était identifiée. Les arthrites juvéniles
idiopathiques étaient les plus fréquentes (25,6%) et représentaient 57% des uvéites antérieures. Le diagnostic de pars
planite était posé dans 18,6% des cas et correspondait à 57% des causes d’uvéite intermédiaire. Enfin, les uvéites liées à la toxoplasmose représentaient 10,5% des patients de l’étude et 60% des localisations postérieures. Les pan-uvéites étaient idiopathiques dans 38% des cas. 43% des enfants ont bénéficié d’une corticothérapie générale. Les immunosuppresseurs et les anti-TNFα étaient respectivement prescrits dans 31,4% et 18,6% des cas. Les complications
oculaires touchaient 67% des enfants lors de l’examen final. Les plus fréquentes étaient les synéchies postérieures, les œdèmes papillaires et maculaires. 18% des 106 yeux suivis ont présenté une cataracte, dont 8,5% ont nécessité une prise en charge chirurgicale. 7,5% ont été opéré de trabéculectomie, parmi les 11,5% traités médicalement pour une
hypertonie oculaire. 97% des cas présentaient une acuité visuelle supérieure à 1/10e lors de l’examen final et 82% avaient plus de 8/10e. La présence initiale d’une kératopathie en bandelette, de cataracte et de glaucome était de mauvais pronostic visuel.
Discussion : Les résultats de notre étude française sont en accord avec les études référentes internationales sur les
uvéites de l'enfant. Le pronostic visuel semble actuellement plus favorable.
Conclusion : La prévention de l’apparition des complications oculaires et donc d’une mauvaise vision est le principal enjeu de la prise en charge des uvéites pédiatriques.
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Uvéite
252
Résultats à un an de l’implant intravitréen de dexaméthasone dans les uvéites non infectieuses.
One year outcomes of the dexamethasone intravitreal implant in noninfectious uveitis.
CARDOSO J* (Lisboa, Portugal), CHAMPION E, DARUGAR A, LE HOANG P, BODAGHI B (Paris)
Objectif : Etudier le devenir à 1 an des patients avec une uvéite non infectieuse et un œdème maculaire cystoïde (OMC) inflammatoire traités par implant intravitréen de dexaméthasone : efficacité, durée d’action et tolérance.
Matériels et Méthodes : étude rétrospective portant sur 33 patients (42 yeux) traités par Ozurdex®, avec suivi d’un an minimum. L’efficacité était jugée sur le nombre d’injections reçues, la durée d’action du traitement et la prise en charge thérapeutique à long terme. Les effets secondaires ont été répertoriés sur cette période.
Résultats : Les étiologies des uvéites étaient variées : 15 uvéites idiopathiques, 8 sarcoïdoses, 2 maladies de Behçet, 2
Vogt-Koyanagi-Harada, 2 uvéites par hypersensibilité au bacille de Koch, 1 spondylarthrite ankylosante, 1 rhumatisme
psoriasique, 1 choriorétinopathie de type Birdshot et 1 maladie de Lyme. Une hypertonie oculaire est survenue chez 8
patients (24%) et un patient a présenté une hémorragie intra-vitréenne. La durée moyenne de suivi était de 12 mois et
5 patients on été perdus de vue. La durée moyenne d’efficacité était de 6,1 ± 3,3 mois (de 2 à 15 mois). Huit patients ont reçu 2 injections et deux en ont reçu 3. La durée moyenne entre 2 injections était de 7,5 mois (4 à 11 mois).
L’acuité visuelle est demeurée stable avant et 6 mois après la première injection (respectivement de 0,82 et 0,86 log MAR). A 1 an, huit patients n’ont pas récidivé après 1 seule injection. Pour huit patients, un traitement systémique corticoïde et/ou immunosuppresseur a été introduit en raison de récidives et huit ont reçu plusieurs injections sans
introduction de traitement adjuvant. Un patient a été opéré de MER sans récidive. Les injections ont été arrêtées chez
trois patients en raison d’effets secondaires (HIV) ou inefficacité (2 patients).
Discussion : Le traitement par Ozurdex® est efficace sur l’OMC inflammatoire avec une bonne tolérance. Les récidives sont fréquentes et nécessitent au cas par cas une réinjection ou l’introduction d’un traitement adjuvant.
Conclusion : L’Ozurdex® fait à présent partie de l’arsenal thérapeutique des uvéites chroniques inflammatoires. Il peut être utilisé en première intention dans certaines indications et peut également être utile en association ponctuelle,
avec un traitement systémique.
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Uvéite
253
Efficacité et tolérance des anti-TNFα dans le traitement des uvéites non infectieuses : étude rétrospective
multicentrique.
Efficacy and safety of anti TNFα in non infectious uveitis: a multi center retrospective study.
BIDAUT GARNIER M* (Besançon), VALLET H (Paris), SÈVE P (Lyon), HÉRON E (Paris), PERLAT A (Rennes), TIEULIE N (Nice), PERARD
L (Lyon), SCHOINDRE Y, CACOUB P, LE HOANG P, SAADOUN D, BODAGHI B (Paris)
Introduction : Les anti-TNFα sont utilisés depuis plusieurs années dans le traitement des uvéites non infectieuses
sévères réfractaires aux immunosuppresseurs, avec des résultats prometteurs. La plupart des uvéites auto immunes
ont ainsi une médiation cellulaire par les lymphocytes T, où le TNFα représente l'un des facteurs d’amplification inflammatoire les plus importants. Cependant, seules des études non contrôlées avec de faibles effectifs ont recherché
l’efficacité des anti-TNFα. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance des anti-TNFα dans le
traitement des uvéites non infectieuses sur un large effectif de sujets.
Matériels et Méthodes : L’évolution des uvéites non infectieuses sous anti-TNFα a été reportée rétrospectivement,
pour les sujets pris en charge entre juillet 2001 et juin 2013 dans 6 services français d’ophtalmologie. L’inflammation oculaire, l’acuité visuelle et le nombre de rechutes oculaires inflammatoires étaient les critères principaux d’efficacité.
Résultats : Cent trente-six patients ont été inclus. La majorité d’entre eux étaient atteints d’une panuvéite (63%) bilatérale (85%). L’uvéite était granulomateuse dans 24% des cas et s’accompagnait d’une vascularite rétinienne dans 32% des cas, un œdème maculaire dans 54% des cas. Les pathologies associées incluaient la maladie de Behçet (25%), l’arthrite juvénile idiopathique (26%), les spondylarthropathies (11%), la sarcoïdose (4%), les uvéites idiopathiques (19%) ou d’autres étiologies plus rares (15%, choriorétinopathie de Birdshot, maladie de Vogt Koyanagi Harada). Les anti-TNFα (infliximab 57%, adalimumab 40%, etanercept 3%) avaient été introduits dans 88% des cas suite à l’échec de traitement immunosuppresseur. La durée médiane de traitement était de 18 mois [8-33] et le délai de suivi de 27mois
[8-53]. La réponse au traitement était complète ou partielle pour 111 patients (n=118, 94%). Une réduction
statistiquement significative des doses de prednisone à 6 et 12 mois (n=101 ; 15mg [-6-47,5] à l’initiation du traitement vs 10mg [8-15] à 6 mois et 9mg [5-15] à 12 mois; p<0,0001) a été observée ainsi qu’une réduction du nombre de rechutes inflammatoires oculaires (n=74 ; 4 [3-5] ; 0 [0-1] ; p<0,0001). Des effets secondaires ont été retrouvés pour 32
patients (n=130 ; 25%), 3 étaient graves (1 tuberculose ganglionnaire et 2 œdèmes de Quincke).
Discussion : Un bon profil efficacité/tolérance a été constaté. Les mêmes tendances ont été observées dans la
littérature, et devront être confirmées par des études prospectives contrôlées.
Conclusion : Les anti-TNFα semblent être efficaces pour réduire l’inflammation et permettre une épargne cortisonique dans les uvéites sévères non infectieuses, avec une bonne tolérance.
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Uvéite
254
L'apport du dosage du Quantiferon TB GOLD comme méthode diagnostique des uvéites tuberculeuses.
The contribution of dosing Quantiferon TB GOLD as a diagnostic method of tuberculous uveitis.
KAMECHE IEK* (Blida, Algérie), AIT BAZIZ S, STAIFI L, HAMMOUDI A, CHAIB S (Alger, Algérie), HAMCHI T (Blida, Algérie), GAROUT
R, KARAOUAT F (Alger, Algérie)
Introduction : La tuberculose demeure un problème de santé publique avec incidence en hausse depuis une vingtaine
d’années. La tuberculose oculaire reste relativement rare et au cours de laquelle l’uvéite reste l’atteinte la plus fréquente. Les formes oculaires isolées posent un problème diagnostique du fait de la faible sensibilité et spécificité
des méthodes diagnostiques classiques et de la difficulté d’accès au site de prélèvements. Le dosage plasmatique de l’interféron Gamma (Quantiferon TB-GOLD IN TUBE*) constitue un outil précieux dans le diagnostic des uvéites tuberculeuses. Notre objectif était d’évaluer ce test comme moyen diagnostique des tuberculoses oculaires présumées.
Matériels et Méthodes : Nous avons procédé à une étude de stratégie diagnostique prospective bi centrique portant
sur 129 patients présentant une uvéite idiopathique. Ces patients ont été réexplorés en axant notre enquête sur
l’étiologie tuberculeuse. Les patients présentant des critères de présomption tuberculeuse ont été mis sous traitement spécifique. L’évolution favorable sous traitement d’épreuve définissait l’uvéite attribuable à la tuberculose, nous permettant à postériori d’évaluer le dosage plasmatique de l’interféron gamma comme moyen diagnostique.
Résultats : La sensibilité du test Quantiferon était de 86.66% IC à 95% (73.82,93.74 ) ,sa spécificité était de 95.83% IC à
95%(88.45 à 98.57).La valeur prédictive positive du test était de 92.86% IC à 95% (80.99,97.54) et sa valeur prédictive
négative était de 92% IC à 95% (83.63 ,96.28 ). Certaines formes cliniques présentaient un taux de Quantiferon positif
plus élevé, c’est le cas des uvéites récidivantes, des choroidites et des vascularites rétiniennes. On a également trouvé dans notre étude une valeur médiane du Quantiferon TB GOLD IT* à 5,40UI/ml chez les patients avec test positif soit
largement supérieure au seuil de positivité du laboratoire (Valeur normale inférieure à 0.35UI/ml).
Discussion : Le dosage plasmatique de l'interféron gamma est un test sensible et spécifique qui facilite la prise de
décision thérapeutique en matière de tuberculose oculaire présumée. Certaines formes cliniques d'uvéites doivent
constituer des indications de choix quant à la réalisation de ce test. C'est le cas des choroidites et des vascularites qui
sont plus fréquemment associées à une tuberculose systémique.
Conclusion : Le diagnostic de tuberculose oculaire est le plus souvent porté sur un faisceau d’arguments comportant essentiellement les caractéristiques cliniques de l’atteinte ophtalmologique, l’intra dermo-réaction à la tuberculine et l’imagerie thoracique. Les nouvelles techniques diagnostiques telle que le dosage de l’interféron gamma (Quantiferon TB GOLD IT*) semblent prometteuses mais doivent être standardisées et évaluées. Nos données concordent avec celle
de la littérature sur la nécessité de vulgariser ce test comme moyen de diagnostic des uvéites tuberculeuses.
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Uvéite
255
Intérêt de l’anticorps Immunoglobulines G Anti Hsp70.1 dans le diagnostic de toxoplasmose oculaire.
Prospective study of serum anti-Hsp70.1 IgG antibody levels in the diagnostic certainty of clinically suspected ocular
LESOIN A* (Bourgoin Jallieu), CHUMPITAZI B, BOUILLET L, FRICKER HIDALGO F, PELLOUX H (Grenoble), VASSENEIX C (Valence),
CAMPOLMI N (Saint-Etienne), APTEL F, ROMANET JP, CHIQUET C (Grenoble)
Introduction : L’objectif de cette étude était d’évaluer le dosage sérique des Immunoglobulines G Anti Hsp70.1 (Ac IgG Anti Hsp70.1) comme nouveau marqueur biologique de toxoplasmose oculaire (TO).
Matériels et Méthodes : Cette étude prospective et multicentrique a inclus 21 patients atteints de TO confirmés par la
biologie conventionnelle de l’humeur aqueuse (coefficient de Goldmann-Witmer, Western Blot ou la PCR), 30 patients suspects de toxoplasmose présentant une choriorétinite et 42 patients témoins (atteints de cataracte). Les taux
d’anticorps ont été déterminés par méthode ELISA. La détermination du seuil sérique de l’Ac IgG anti Hsp70.1 a été réalisée par la méthode de la courbe ROC.
Résultats : La valeur sérique de l’Ac IgG anti Hsp70.1 était significativement plus élevée pour les patients avec une choriorétinite située au pôle postérieur (p=0.006) et était corrélée à la taille de la lésion choriorétinienne (p=0.03). Les
taux d’anticorps anti-toxoplasmose dans l’humeur aqueuse n’étaient pas différents dans les 3 groupes (p=0.57). Dans le groupe suspect de TO, la mesure de l’Ac IgG anti Hsp70.1 a permis de confirmer biologiquement 10 patients sur 18 présentant une suspicion clinique de TO.
Discussion : La cinétique décroissante du taux d’anticorps dans le temps montre qu’il existait une production temporaire des Ac IgGAnti Hsp70.1. Nos résultats suggèrent également un lien entre l’immunité locale et systémique.
Conclusion : En conclusion, le dosage l’Ac IgG Anti Hsp 70.1 peut être utilisé, en complément des autres méthodes biologiques, pour confirmer l’étiologie toxoplasmique d’une uvéite. Une étude complémentaire de son dosage dans l’humeur aqueuse est en cours.
Fin
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256
Etude rétrospective sur un an d'une cohorte de patients traités par implant intravitréen de dexaméthasone pour
occlusion veineuse rétinienne.
One year retrospective study of a consecutive cohort of patients treated for CRVO or BRVO with intravitreal dexamet
FOURMAUX E*, DOMINGUEZ M, ROSIER L, VELASQUE L (Bordeaux)
Introduction : L'implant intravitréen de Dexaméthasone a été le premier traitement à bénéficier d'une AMM pour la
prise en charge thérapeutique des occlusions veineuses rétiniennes. Nous avons voulu confronter les résultats de
notre pratique de cabinet spécialisé en rétine médicale avec ceux des études pivot.
Matériels et Méthodes : Nous avons étudié rétrospectivement sur 2011 et 2012, 70 cas consécutifs de patients
présentant une occlusion de branche ou de la veine centrale de la rétine naifs ou non, traités par implant intravitréen
de Dexamethasone dont les résultats fonctionnels pouvaient être évalués avec un an de recul. L'évolution de l'acuité
visuelle, l'épaisseur maculaire ainsi que le nombre d'injections intravitréennes nécessaires ont été les critères
d'évaluation principaux. Les différentes caractéristiques démographiques et cliniques des patients ont été étudiées et
croisées statistiquement en fonction de l'amélioration de l'acuité visuelle à la recherche des facteurs prédictifs positifs
ou négatifs. L'évolution clinique et les éventuelles complications ont été recherchées et étudiées.
Résultats : Sur les 70 patients initialement retenus, 53 ont bénéficié de 6 mois de suivi et 39 ont eu un suivi complet
sur 12 mois. Les cas se répartissaient avec 32% d'OVCR pour 68% d'OBVR et 62% de patients naifs de tout traitement
autre. Le délai de survenue était inférieur à 3 mois pour 62% des cas. L'acuité visuelle moyenne initiale était de 56
lettres. Le gain moyen d'acuité a été de 7,4 lettres ETDRS à 6 mois et de 5,3 lettres à 12 mois. Les patients ont reçu en
moyenne deux injections sur 1 an avec des extrêmes allant de 1 à 4.
Discussion : L'ensemble des résultats des croisements des différentes caractéristiques cliniques et démographiques,
les effets indésirables et complications seront intégralement présentés sachant que leur étude n'a pas permis de
mettre en évidence de relations statistiquement significatives.
Conclusion : Les résultats sont concordant avec la littérature. Ils montrent cependant la nécessité de retraitements
plus fréquents que dans Geneva ainsi que d'autres éléments particuliers à l'étude.
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257
Anti-VEGF dans la neovascularisation irienne des occlusions veineuses rétiniennes.
Ant-VEGF therapy in the treatement of anterior segment neovascularisation secondary to retinal vein occlusion.
KABESHA AMANI T* (Bukavu, République démocratique du Congo)
Introduction : La neovascularisation du segment antérieur est la complication majeure des occlusions ischémiques de
la veine centrale de la rétine conduisant souvent à la cécité. Le but de ce travail est d'étudier si les nouveaux
traitements anti-VEGF permettent d'améliorer le pronostic visuel de cette affection sévère.
Matériels et Méthodes : Étude rétrospective d'une série de patients consécutifs ayant développé une
neovascularisation du segment antérieur suite à une occlusion veineuse. Les patients ont été divisés en deux groupes :
le groupe1-rubéose et groupe2-glaucome néo vasculaire, selon le stade au moment du diagnostic. L'action des antiVEGF sur la pression intraoculaire (PIO) et l'acuité visuelle (AV) et le résultat anatomique ont été relevés avec un suivi
minimum de six mois.
Résultats : Les 19 patients (19 yeux) étudiés ont tous reçu des injections intravitréennes d'anti-VEGF associées à une
photocoagulation pan rétinienne et des traitements hypotonisants. Dans le groupe-rubéose (n=6), L'AV initiale était en
moyenne de 20/170 et la PIO de 18mmHg. Après une moyenne de3 IVT, L'AV à été préservée chez quatre patients et
deux ont gagné deux lignes. Dans le groupe-GNV (n=13), L'AV initiale était de 20/400 et la PIO de 36mmHg. La PIO
diminuait de manière importante une semaine après l'injection pour remonter autour du 45e jour . Une nouvelle
injection était alors indiquée, suivie du même résultat tensionnel. Après 6 injections en moyenne, la PIO se stabilisait
pour la majorité des patients. Aucune amélioration de la vision n'a été observée dans ce groupe. Dans le cas du
glaucome néo vasculaire avec fermeture de l'angle (n=7), les anti-VEGF ont permis d'obtenir de bons résultats après
une chirurgie filtrante.
Discussion : Bien que le but de notre étude n'était pas de vérifier la prévalence de la néovascularisation du segment
antérieur secondaire à une OVR, Le % des cas retrouvés était de 15,1%, comparable à celui rapporté par d'autres
auteurs entre 14-22% [2].Cette complication survenait dans les formes étendues. L'âge moyen des patients de
70,1ans, les facteurs associés et le délai de survenue de cette complication était conforme à ce qui est publié dans la
littérature [20 ,22 ,28]. Chez les patients traités au stade de rubéose débutante sans le glaucome neovasculaire ont
correctement répondu à ce traitement . L'efficacité d'un traitement précoce confirme les résultats des études
antérieures [1,19]. Les injections d'anti-VEGF permettent également de pratiquer la PPR plus efficacement sans
précipitation sur un œil calme normotone et sur une rétine moins oedemateuse, en plusieurs séances, en prenant le temps de compléter le traitement jusque en extrême périphérie, et à distance, dans des zones initialement couvertes
par des hémorragies. Chez les patients du groupe 2 les anti-VEGF on terminé de baisser la PIO et ont permis la
réalisation d'une chirurgie filtrante dans des bonnes conditions, ce qui concorde avec les résultats décrits par la plupart
des auteurs [18,18]. Cependant le résultat visuel était beaucoup moins favorable et dépendait principalement de l'état
d'envahissement de l'angle lors du diagnostic et du rapide début du traitement.
Conclusion : Si les anti-VEGF ont permis de stopper le développement de la néovascularisation du segment antérieur
et d'aider à l'équilibre de la PIO chez tous les patients, la préservation de la vision n'a été obtenue que lorsque le
diagnostic à été fait au stade de rubéose irienne. Le suivi des patients après IVT d'anti-VEGF doit être régulier car les
récidives d'hypertonie oculaire sont relativement fréquente après la première injection, souvent entre le 30 ème et le
45 ème jour, nécessitant des injections itératives. En cas de GNV débutant, les IVT n'ont pas toujours empêché la
fermeture de l'angle. D'où la recommandation d'une prévention de la neovascularisation irienne dans les formes
ischémiques.
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258
Notre stratégie d'approche dans la rétinopathie diabétique compliquée.
Our strategic approach in complicated diabetic retinopathy.
AMRAOUI A*, BENHMIDOUNE L, MCHACHI A, BOAZA M, RACHID R (Casablanca, Maroc)
Introduction : Le diabète est la première cause de prolifération néovasculaire vitréorétinienne. Plusieurs publications
récentes sont apparues attestant l’efficacité et l’innocuité de l’utilisation de Bevacizumab en injection intra vitréenne (IVT) dans la rétinopathie diabétique proliférante (RDP) ou compliquée mais aucun consensus n’a été établi concernant la dose injectée. Nous rapportons les résultats de l’utilisation de Bevacizumab en injection intravitréenne (IVT) comme adjuvant chirurgical avant vitrectomie postérieure dans le cadre des complications de la rétinopathie
diabétique proliférative. Le but de notre travail est d’essayer d’établir un protocole de bon usage de cette thérapeutique.
Matériels et Méthodes : Etude prospective descriptive comparative de séries de cas de patients hospitalisés pour une
rétinopathie diabétique proliférative (RDP) sévère compliquée nécessitant une vitrectomie. Cette étude a été étalée
sur une année, de Janvier 2011 à Décembre 2011. Les patients inclus ont été divisés en deux groupes : groupe A : ayant
reçu une injection de Bevacizumab en pré opératoire à la dose de 1.25 mg, groupe B ayant reçu une injection de
Bevacizumab à la dose de 0 .75mg (avec un délai de chirurgie soit de moins de trois jours, soit au-delà de six, soit entre
les deux), Nous avons analysé les caractéristiques épidémiologiques, les données de l’examen ophtalmologique initiale ainsi que les complications per-opératoire et le suivi postvitrectomie.
Résultats : 35 patients ont été inclus. Nous n’avons pas noté de différence significative concernant les caractéristiques épidémiologiques entre groupe A et B. 60% des patients ont été opérés après un délai de trois à six jours post IVT. La
réduction de la néovascularisation, la diminution du risque hémorragique et la facilitation du pelage de membranes en
per opératoire étaient significativement comparable entre groupe A et B. Aucune complication liée à la molécule ni
aucune récidive, notamment hémorragique, n’a été notée sur l’ensemble du suivi dans les deux groupes.
Discussion : Cette étude révèle que l’injection intra-vitréenne de Bevacizumab (1,25mg ou 0,75mg) avant vitrectomie pour RDP sévère apporte un bénéfice certain puisqu’elle induit une régression des néovaisseaux. La diminution du saignement réduit la fréquence de recours à l’endodiathérmie et permet une dissection plus aisée des membranes fibrovasculaires tout en réduisant la durée de l’acte opératoire.
Conclusion : Nous optons pour une utilisation systématique des anti-VEGF, particulièrement le Bevacizumab avant
toute vitrectomie pour rétinopathie diabétique proliférante compliquée. Une dose 0.75mg à un intervalle de 3 à 6
jours nous semble être un bon compromis entre l’effet escompté et les éventuelles complications qui peuvent survenir.
259
Vitrectomie sous air.
Vitrectomy under air.
REKIK R*, BEN GHARBIA M, MHENNI A (Tunis, Tunisie)
Introduction : Les auteurs présentent une nouvelle technique opératoire : la vitrectomie sous air.
Matériels et Méthodes : Cette nouvelle technique fait appel à une infusion d'air lors de la phase avancée de la
vitrectomie, à la place de l'infusion de BSS. Ceci peut être fait en 23 ou 25G et nécessite évidemment l'usage du grand
champ.
Observation : Les auteurs mettent en relief la technique opératoire, ses avantages, en particulier la préservation de la
capsule postérieure du cristallin lors de la vitrectomie basale, la meilleure visualisation du vitré périphérique, et la
stabilisation de la rétine évitant ainsi les éventuelles déchirures iatrogènes.
Discussion : La vitrectomie sous air apporte plusieurs avantages : travailler en extrême périphérie sans risque de conflit
sonde-cristallin et sans besoin d'indenter, et permet en particulier de : - traiter le vitré antérieur, traiter les déchirures,
réaliser des rétinectomies, - retirer des membranes, - pratiquer la rétinopexie sous air, - réaliser l'échange air-silicone
sans passer par le BSS et obtenir une bulle complète.
Conclusion : Cette technique apporte des progrès indéniables dans la chirurgie rétino-vitréenne.
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260
Evaluation du traitement de l’œdème maculaire des occlusions veineuses par implant intravitréen de
dexaméthasone et injection intravitréenne d’anti-VEGF.
Intravitreal dexamethasone implant versus anti-VEGF treatment for retinal vein occlusion with macular edema in na
DUPUY C* (Grenoble), CREUZOT-GARCHER C, STRAUB M, BRON A (Dijon), ROMANET JP, APTEL F, CHIQUET C (Grenoble)
Objectif : Comparer les résultats anatomiques et fonctionnels du traitement de l'œdème maculaire secondaire à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ou de branche veineuse rétinienne (OBVR) : implant de
dexaméthasone versus injections intra-vitréennes d’anti-VEGF. Matériels et Méthodes : Cette étude rétrospective, multicentrique, incluait 102 patients naïfs de tout traitement,
présentant un œdème maculaire secondaire à une OVCR ou OBVR. Les patients recevaient soit une injection d'antiVEGF (1,25mg de bevacizumab ou 0,5 mg de ranibizumab) soit un implant de dexaméthasone (DEX). Des mesures de la
meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) et de l'épaisseur maculaire centrale (CMT) étaient réalisées à l'inclusion, 1, 3,
6 et 12 mois. Après chaque visite, les patients étaient définis comme "bon répondeur" en fonction de la CMT ≤ 250µm.
Résultats : A l'inclusion, les groupes anti-VEGF et DEX étaient comparables pour la MAVC (p=0,06), CMT (p=0,4), durée
d’évolution de l'œdème maculaire (p=0,88) et le type d'occlusion veineuse (p=0,7). A 3 mois (n=102), l'épaisseur maculaire diminuait significativement (-148µm ± 218 µm, -19%, p<0.0001) sans différence entre les 2 groupes (p=0,6).
Le taux de bons répondeurs était de 13% dans le groupe DEX comparativement à 9% dans le groupe anti-VEGF (p=0.5).
L'amélioration de la MAVC était significativement meilleure à M3 dans le groupe DEX (-0,4 logMAR, p<0,0001) versus
anti-VEGF (-0.1 logMAR, p=0.05). Pour les patients n'ayant pas eu de changement thérapeutique après M3 (n=77),
l'épaisseur maculaire diminuait significativement à 12 mois (-179µm ± 200 µm = -27%, p<0.001) dans les 2 groupes
(p =0,1). La MAVC s’améliorait significativement à M12 (-0,3logMAR, p=0.01) dans les 2 groupes (p=0.1). A M12, le taux de bons répondeurs était identique dans les deux groupes (25%).
Discussion : La fréquence de changement thérapeutique était significativement plus élevée dans le groupe anti-VEGF
(31%) que dans le groupe DEX (13%). L’hypertonie oculaire n’était retrouvée que dans le groupe DEX. Conclusion : En première intention, l'amélioration visuelle dans le groupe DEX semble meilleure que dans le groupe
anti-VEGF à M3. Pour les patients n'ayant pas eu de changement thérapeutique, les réponses anatomiques et
fonctionnelles sont identiques pour les deux traitements à M12.
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261
Etude Rémido 2: Etude rétrospective, non comparative, multicentrique du traitement par Ozurdex des patients
présentant un œdème maculaire secondaire à une OVR suivis pendant au moins 2 ans.
Rémido 2 Study: Retrospective Multicentric Study of the Dexamethasone Drug Delivery System, OZURDEX, in the Tre
POMMIER S* (L'Isle Sur la Sorgue), MATONTI F (Marseille), GUIGOU S (Avignon), BARTHELEMY T (Baie Mahault), GOBERT F (La
Rochelle), HAJJAR C, PARRAT E (Baie Mahault), ROUHETTE H (Mougins), MERITE PY, MEYER F (Aix en Provence)
Introduction : Suivi à 2 ans des patients inclus dans l’étude REMIDO (SFO 2012) : Etude rétrospective, non comparative, multicentrique du traitement par Ozurdex des patients présentant un œdème maculaire secondaire à une OVR suivis pendant au moins 6 mois.
Matériels et Méthodes : 154 patients, issus des 220 inclus dans REMIDO, atteints d’OVR (55,9%obvcr, 44,1% ovcr) suivis pendant au moins 2 ans (suivis moyen 37,2mois) sur 7 centres ophtalmologiques français, ayant bénéficié d’une ou plusieurs IVT d’ozurdex. L’acuité visuelle (ETDRS), l’épaisseur max fovéolaire (OCT spectralis), la PIO et la progression de la cataracte ont été étudiés en pré-op, à M1, M3 puis tous les 3 mois pendant la durée du traitement.
Les patients guéris (absence de récidive > 6 mois), perdus de vue, en échec ou alternative thérapeutique sont sortis
de l’étude au cours du suivi.
Résultats : 30% des patients (66/220) sont perdus de vue au cours du suivi. 66,6% de patients sont considérés comme
guéris avec une moyenne de 2,04 IVT en 7,52 mois entre la première et la dernière IVT. 21,2% sont en échec
thérapeutique. 12,2% ont modifié leur traitement au profit du Ranibizumab. 26,4% des patients ont eu une seule IVT
d’ozurdex, 41,2% 2 IVT, 20,7% 3 IVT, et 11,7% 4 IVT. Le % de baisse de l’épaisseur fovéolaire est de 55,2% après la première IVT, 52,8% après la deuxième, 51,9% après la troisième, et 36,7% après la quatrième. A la fin du suivi, le % de
baisse de l’épaisseur fovéolaire constaté par rapport à l’inclusion est de 52,9%. Le % de patients ayant un gain > 15 lettres après chaque IVT est de 55,9% après IVT1, 33,3% après IVT2, 28,6% après IVT3, et 25% après IVT4. 48,5%
conserve en fin de suivi un gain d’AV > 15 lettres par rapport à l inclusion. 15% des patients ont présenté un problème d’HPIO au cours de l’étude, et 14% ont subi une chirurgie de la cataracte.
Discussion : L’ozurdex permet de maintenir un gain d’AV et une baisse de l’épaisseur fovéolaire avec un nombre minimum d’IVT sur une durée de plus de 2 ans. Une guérison avec amélioration significative de l’état ophtalmologique par rapport au début de l’OVR et arrêt de tout traitement intervient dans la majorité des cas. Les effets secondaires, principalement l’HPIO et la progression de la cataracte, restent maitrisables.
Conclusion : L’ozurdex est un apport thérapeutique efficace pour le traitement des œdèmes maculaires des OVR. Il permet en particulier de limiter le nombre d’IVT et d’espacer en planifiant les visites de contrôle au cours du suivi. Communication orale
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262
Traitement de l'œdème maculaire secondaire aux occlusions veineuses rétiniennes par ranibizumab ou
dexaméthasone.
Treatment of macular oedema secondary to retinal vein occlusion with ranibizumab or dexamethasone.
MOLVA S*, BENZERROUG M, TARIGHT N, BENNAI D, MILAZZO S (Amiens)
Introduction : Les occlusions veineuses constituent la deuxième cause de pathologie vasculaire rétinienne après la
rétinopathie diabétique. Elles se compliquent fréquemment d'un œdème maculaire, responsable d'une aggravation de la baisse d'acuité visuelle. Deux nouveaux traitements de cet œdème maculaire sont actuellement proposés en injection intravitréenne (IVT) : des anti-VEGF et des corticoïdes locaux. L'objectif de notre travail est de comparer
l'efficacité fonctionnelle et anatomique de ces traitements dans les occlusions veineuses rétiniennes dans une étude
prospective.
Matériels et Méthodes : Entre janvier 2013 et novembre 2013, nous avons inclus les patients successifs présentant une
occlusion veineuse rétinienne, diagnostiquée depuis moins de 3 mois, et compliquée d'un œdème maculaire. Les critères d'inclusion comprenaient un âge supérieur à 18 ans, une occlusion de branche veineuse ou de la veine centrale
de la rétine, confirmée par une angiographie fluoréscéïnique, des signes fonctionnels datant de moins de 3 mois au
moment du diagnostic, une acuité visuelle inférieure ou égale à 20/40, une épaisseur maculaire supérieure ou égale à
320µm en tomographie à cohérence optique. Les critères de non inclusion étaient les suivants : la présence d'un
diabète de type 1 ou 2, d'une lésion concomitante rétinienne ou choroïdienne, d'une infection ou une inflammation
oculaire évolutive, d'un antécédent d'accident vasculaire cérébral à moins de trois mois, d'une hypertension artérielle
non contrôlée, ou d'une insuffisance rénale. Tous les patients inclus ont bénéficié d'une tomographie par cohérence
optique maculaire pour quantifier l'épaisseur maculaire. Les patients ont été randomisés en deux groupes, l'un traité
par trois IVT mensuelles de ranibizumab, l'autre traité par une IVT d'implant de dexaméthasone. Le suivi mensuel après
le traitement comportait principalement une mesure de l'acuité visuelle, de la pression intra-oculaire, une
rétinophotographie et une tomographie en cohérence optique maculaire. Une ré-injection pouvait être proposée lors
du suivi à quatre mois post traitement ou d'une visite ultérieure.
Résultats : Nous avons inclus 21 patients en 11 mois, répartis en 8 femmes et 13 hommes, 15 occlusions de branche
veineuse rétinienne et 6 occlusions de veine centrale de la rétine. Le suivi moyen était de 5,5 mois. Les patients ont été
répartis en 11 traitements par 3 IVT ou plus de ranibizumab et 10 IVT d'implant de dexaméthasone. Un seul patient a
été exclu de l'étude à 2 mois en raison d'une hypertonie oculaire non contrôlée (groupe dexaméthasone). L'acuité
visuelle initiale moyenne était de 20/63 P8 dans les 2 groupes, l'acuité visuelle à 4 mois était de 20/63 P7 dans le
groupe dexaméthasone et 20/32 P6 dans le groupe ranibizumab. L'épaisseur maculaire moyenne initiale était de
415µm dans le groupe traité par implant de déxaméthasone contre 503µm dans le groupe ranibizumab. Dans le
groupe dexaméthasone, l'épaisseur maculaire moyenne à 1 mois était de 238 µm. L'épaisseur maculaire à 4 mois était
de 435µm dans le groupe dexaméthasone contre 313µm dans le groupe ranibizumab. Le nombre moyen d'injections
au cours du suivi était de 1,3 injections avec un délai moyen de 4 mois avant réinjection dans le groupe
dexaméthasone, contre 3,6 injections par patient dans le groupe ranibizumab avec un délai moyen de 1 mois.
Discussion : Les résultats de notre étude tendent à montrer une meilleure efficacité fonctionnelle et anatomique à 4
mois post-injection dans le traitement de l'œdème maculaire associé aux occlusions veineuses rétiniennes du ranibizumab par rapport à l'implant de dexaméthasone. Cependant le nombre d'injections nécessaires est plus
important dans le groupe ranibizumab, ce qui n'est pas négligeable, tant du point de vue du confort du patient que du
coût global du traitement.
Conclusion : Il faut toutefois rester prudent quant aux résultats du fait d'un nombre encore limité de patients inclus. Il
s'agit de résultats préliminaires et nous allons poursuivre l'inclusion de nouveaux patients.
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263
Intérêt du dépistage du syndrome d'apnée du sommeil dans les oblitérations veineuses rétiniennes.
Sleep apnea screening in retinal vein oclusion.
RUSSO A*, COSTE O, LAGENAITE C, RACTMADOUX G, AGARD E, DOUMA I, EL CHEHAB H, DOT C (Lyon)
Introduction : Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) a été récemment identifié comme facteur de risque cardiovasculaire indépendant, impliqué dans de nombreuses pathologies. Le but de notre travail est d’évaluer la prévalence du SAS chez les patients présentant une occlusion veineuse rétinienne (OVR) mais aussi la valeur prédictive
d’un nouveau dispositif médical de dépistage ambulatoire du SAS.
Matériels et Méthodes : Etude prospective incluant 30 patients . Chaque patient a bénéficié d’un dépistage du SAS par questionnaire simplifié associé à une mesure ambulatoire des évènements respiratoires nocturnes grâce au dispositif
RU-sleeping ©(Philips-respironics inc.).Une polysomnographie ventilatoire (PSV), méthode de référence, est associée
dans tous les cas.
Résultats : Le questionnaire simplifié retrouve des signes de SAS chez 95% des patients. La prévalence des SAS sévères
dépistés par RU-sleeping est de 85,7%, elle est significativement supérieure à celle de la population de plus de 60 ans
(25%) (p < 0,001). La valeur prédictive positive du Ru-sleeping est de 87%, la valeur prédictive négative de 75%.
L’épaisseur maculaire moyenne en SD-OCT est de 590 + /- 170 μm. Une tendance apparaît entre l’épaisseur maculaire initiale au diagnostic d’OVR et la sévérité du SAS.
Discussion : La désaturation nocturne en oxygène induite par le SAS pourrait constituer un facteur de risque
d’apparition et d'aggravation des OVR. Le RU sleeping© est un dispositif médical simple, qui nous paraît intéressant pour un dépistage du SAS en ambulatoire en raison de la difficulté de réalisation des PSV.
Conclusion : Les résultats de cette étude préliminaire montrent une forte prévalence du SAS sévère dans la population
OVR. Le bénéfice d’une ventilation précoce sur le pronostic fonctionnel et anatomique post-OVR reste encore inconnu.
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265
Prise en charge des occlusions veineuses rétiniennes compliquées d’œdème maculaire, traitées par implant
intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex®), étude prospective monocentrique à propos de 30 patients.
Management of retinal vein occlusion complicated by macular edema treated by intravitreal implant of dexamethas
ESPARGILLIERE D* (Rennes), MASSE H (Nantes), MORTEMOUSQUE B (Rennes)
Introduction : Evaluer l’efficacité et la tolérance d’un traitement itératif d’un implant intravitréen de dexaméthasone 0,7mg (Ozurdex) dans le traitement d’un œdème maculaire secondaire à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ou d’une occlusion de branche veineuse rétinienne(OBVR).
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective monocentrique au CHU de Rennes sur une période de 30
mois. Au total 30 patients (13 OBVR et 17 OVCR) présentant un œdème maculaire secondaire à une occlusion veineuse, ont été inclus et suivis pendant une période de 4 à 30 mois. Tous les patients ont reçu un implant
d’Ozurdex et ont consulté de façon régulière à 7, 14, 21, 42, 90, 120, 150 et 180 jours jusqu’à la récidive de l’œdème maculaire. Cet événement conduisait à la réinjection d’un nouvel implant de dexaméthasone s’il y avait indication et absence de contre indication, et à reprendre une surveillance à l’initiale. Les principaux critères de jugement ont été le gain d’acuité visuelle (AV) sur l’échelle ETDRS, l’évolution de l’épaisseur maculaire, l’apparition d’effets secondaires et leur tolérance.
Résultats : Le gain d’AV était de 20 lettres à la 6ème semaine pour les OVCR et de 10 lettres dès la 2ème semaine pour les OBVR. L’action était rapide dans la résorption de l’OM dès la première semaine. Après une période d’efficacité de 3 à 4 mois, il existait pour la majorité des patients une récidive de l’OM et une baisse d’acuité visuelle. Il est ressorti dans notre étude que les injections répétées ont majoré l’apparition de CSCP à partir de la 3ème IVT pour 37,5% (9/24) des yeux phakes. L’autre effet secondaire le plus notable a été une hypertonie oculaire difficile à équilibrer, contre indiquant la réinjection d’Ozurdex pour 20% (6/30) des patients initiaux. Le pic pressionnel survenait à la 6ème semaine et nécessitait une surveillance clinique importante.
Discussion : Il semblait exister une diminution du gain d’AV au fil des injections de par une évolution chronique de la maladie mais possiblement aussi une perte d’efficacité de la dexaméthasone. Notre suivi proposé au décours d’une IVT d’Ozurdex afin de suivre les effets bénéfiques et indésirables, serait une consultation à J7, J42, M3, M4, M5 et M6.
Conclusion : Les injections répétées d’Ozurdex gardent une efficacité dans le traitement de l’œdème maculaire récidivant des OBVR et des OVCR mais majorent le risque de cataracte et d’hypertonie oculaire. Il est nécessaire de sélectionner les patients receveurs. L’alternative de traitement par le ranibizumab pour la même indication est en cours d’évaluation dans des études prospectives comparatives afin de définir la place de chacun des traitements.
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Le programme clinique de phase III de l’ocriplasmine : résultats des études MIVI 6/7 chez les patients européens.
The ocriplasmin phase III clinical programme : results from the European population of the MIVI 6/7 studies.
DEVIN F* (Marseille)
Introduction : En Europe, l’ocriplasmine 125 µg est homologuée pour le traitement de la traction vitréo-maculaire (TVM) y compris en association avec un trou maculaire ≤400 µm. Cette homologation a été obtenue sur la base de 2
études multicentriques randomisées en double aveugle de phase III (MIVI 6/7) effectuées dans le but de comparer une
injection unique d’ocriplasmine avec un placebo. Ces études ont été conduites aux Etats-Unis et en Europe. Seuls les résultats d’efficacité et de sécurité européens sont présentés ici.
Matériels et Méthodes : Analyse post-hoc des données obtenues chez les patients européens enrôlés dans les études
de phase III de l’ocriplasmine.
Résultats : 179 patients participant aux études MIVI 6/7 sont européens sur 652 au total (27.5%). 134 d’entre eux ont été traités à l’ocriplasmine et 45 ont reçu le placebo. La résorption de la TVM au 28ème jour (critère principal) a été plus fréquente chez les patients traités à l’ocriplasmine que chez ceux sous placebo: 23.1% vs. 4.4%, p=0.005. Les résultats globaux de MIVI 6/7 indiquent 26.5% et 10.1% de résorption dans les groupes ocriplasmine et placebo
(p<0.001). Chez les patients ayant un trou maculaire de pleine épaisseur (TMPE) en référence (n=32), 8 patients sur 25
dans le groupe ocriplasmine (32.0%) ont présenté une fermeture du trou maculaire sans chirurgie contre 0 sur 7 souEn
accord avec les résultats d’ensemble, significativement plus de patients du groupe ocriplasmine ont obtenu une résorption de l’AVM à 28 jours par rapport au groupe placebo. La proportion de patients européens ayant des caractéristiques de référence prédictives d’une résolution de l’AVM et d’une fermeture des TMPE est plus faible que celle observée chez les patients américains. Ceci pourrait expliquer les différences observées entre la population
européenne et la population d’ensemble. La région n’est pas un élément prédictif de la réponse au traitement d’après des calculs de régression logistiques placebo (p=0.089). Les proportions globales dans ces deux groupes sont
respectivement de 40.6% et 10.6%, p<0.001. Le pourcentage de patients traités à l’ocriplasmine présentant une amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée est plus élevé que dans le groupe placebo à 6 mois. Un gain de ≥3
lignes a été constaté chez 10.4% et 0% des patients sous ocriplasmine ou placebo (p=0.024). Ces chiffres sont
comparables à ceux obtenus globalement: 12.3% et 6.4%, p=0.024. Des réactions indésirables ont été observées chez
64.2% des patients traités à l’ocriplasmine, contre 51.1% de ceux sous placebo. Les réactions oculaires ont touché 56.0% et 44.4% des patients dans les deux groupes. La plupart des effets indésirables ont été passagers et d’intensité légère.
Discussion : En accord avec les résultats d’ensemble, significativement plus de patients du groupe ocriplasmine ont obtenu une résorption de l’AVM à 28 jours par rapport au groupe placebo. La proportion de patients européens ayant des caractéristiques de référence prédictives d’une résolution de l’AVM et d’une fermeture des TMPE est plus faible que celle observée chez les patients américains. Ceci pourrait expliquer les différences observées entre la population
européenne et la population d’ensemble. La région n’est pas un élément prédictif de la réponse au traitement d’après des calculs de régression logistique.
Conclusion : Chez les patients européens de MIVI 6/7, l’ocriplasmine a été bien tolérée et d’une efficacité supérieure à celle du placebo chez les patients présentant une AVM avec ou sans TMPE.
Communication orale
Nouvelles pratiques en pathologie vitréo-rétinienne
267
Mesure du pigment maculaire dans une population française de sujets âgés de plus de 75 ans (étude MONTRACHET
: Maculopathy, Optic Nerve, nuTRition, neurovAsCular and HEarT diseases).
Macular pigment optical density in a French population older than 75 years (MONTRACHET’s study: Maculopathy, O
FLECK O*, KOEHRER P, DANIEL S, BINQUET C, TZOURIO C, BRON AM, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Introduction : L’objectif de notre étude était de caractériser le pigment maculaire dans un grand échantillon issu de la population française âgée de plus de 75 ans.
Matériels et Méthodes : L’étude Trois Cités (3C) est une étude de population incluant 9294 sujets de plus de 65 ans dans 3 villes françaises (Bordeaux, Dijon et Montpellier) lors de l’inclusion en 1999. Après 10 ans de suivi, la cohorte de Dijon a bénéficié d’une étude ophtalmologique dans le cadre de l’étude MONTRACHET. Mille cent cinquante trois patients de plus de 75 ans ont été inclus. Chaque patient a bénéficié d’une photographie de fond d’œil, d’une mesure de la densité du pigment maculaire par autofluorescence en double longueur d’onde. Seuls les patients pseudophakes étaient retenus. Pour l’analyse du pigment maculaire, la meilleure image des 2 yeux était sélectionnée pour l’étude et en cas d’acquisition de qualité similaire, l’œil droit était retenu par défaut. Les patients présentant une anomalie au fond œil (drusens, atrophie, hémorragies notamment) étaient exclus.
Résultats : Cent quarante trois yeux (143 patients), 81 yeux droits, 62 yeux gauches ont été inclus. L’âge moyen de notre population était de 82,0 ± 3,9 ans, il y avait 102 femmes (71%). La mesure du pigment maculaire était de 0,93 ±
0,22 unités au centre de la fovéa, 0,71 ± 0,20 unités à 0,5°, 0,59 ± 0,17 unités à 1°, 0,36 ± 0,12 unités à 2° et 0,09 ± 0,03
unités à 6°. Trois types de répartition du pigment maculaire étaient identifiés. Dix neuf patients (13,3%) avaient un
deuxième pic à une distance moyenne de 0,87 ± 0,19° de la fovéa, 21 patients avaient un premier pic suivi d’un plateau, 103 patients avaient une décroissance progressive de la densité en pigment maculaire. La répartition entre les
groupes deuxième pic, plateau et décroissance progressive n’était pas significativement différente chez les hommes et les femmes (p = 0,36).
Discussion : Notre étude était limitée aux patients pseudophakes pour limiter le biais lié au statut cristallinien, la
densité optique en pigment maculaire était donc plus élevée dans notre population. La disposition en anneau était
moins fréquente dans notre population que dans la littérature.
Conclusion : Il s’agit de la première étude de population mesurant la densité optique en pigment maculaire sur des patients âgés, pseudophakes sans rétinopathie. Elle permettra d’établir des bases normatives pour cette tranche d’âge. Communication orale
Nouvelles pratiques en pathologie vitréo-rétinienne
268
Interêt de l’Implant Intra-Vitréen de Dexametazone dans le traitement des syndromes d’Irvine-Gass réfractaires.
Dexamethasone intravitreal implant for treatment of patients with recalcitrant macular edema in Irvine-Gass syndr
PIERRE KAHN V* (Suresnes), SAYAG D (Créteil, Paris), ABRAHAM N (Paris), CLEMENT DELAGE S, TIEBERGHIEN E (Suresnes)
Objectif : Evaluer l’efficacité et la tolérance sur une période de 6 mois d’une injection intra vitréenne unique de dexametazone retard (OZURDEX) sur une série de patients atteints d’œdème maculaire (OM) du pseudophaque chronique réfractaire aux premières lignes de traitement.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective bicentrique de 19 patients (20 yeux) atteints d’OM réfractaires lié à un syndrome d’Irvine-Gass ayant bénéficié d’au moins une injection d’OZURDEX intra vitréenne entre Mai 2012 et Novembre 2013. Tous les patients ont eu un examen ophtalmologique pré-thérapeuthique, puis répétés à 1, 3 et 6
mois, incluant une angiographie fluorescéinique diagnostique, une mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée
(ETDRS), une mesure pressionnelle, une tomographie par cohérence optique avec mesure de l’épaisseur centrofovéale et l'appréciation de l'adhérence vitréo-maculaire.
Résultats : L’ancienneté moyenne de l’OM avant traitement par Ozurdex était de 11 mois (5-15 mois). Avant traitement, l’épaisseur fovéale moyenne était de 553 ± 139 μm. Elle diminuait à 357 ± 98 μm (P = 0.001) à un mois et
322 ± 60 μm (P = 0.002) à 3 mois. A 6 mois, l’épaisseur moyenne augmentait légèrement à 399 ± 127 μm (P = 0.031).
L’acuité visuelle initiale était en moyenne de 0.61 ± 0.15 logMAR. Elle s’améliorait significativement à 0.48 ± 0.19 logMAR (P = 0.008) puis 0.36 ± 0.22 logMAR (P = 0.001) à un mois et 3 mois respectivement. A 6 mois l’acuité moyenne restait stable malgré une augmentation de l‘épaisseur fovéale. 20% des yeux ont présenté une hypertonie oculaire > 25 mmHg observée dans les 2 premiers mois suivant l injection, toutes contrôlées par une monothérapie
hypotonisante.
Discussion : Les OM du pseudophaque chroniques et réfractaires représentent une complication très rare de la
chirurgie de la cataracte. Cette série de 20 yeux nous permettra de décrire leur caractéristiques cliniques (anamnèse
chirurgicale compliquée, statut de l’interface vitréo rétinien, antécédent de vitrectomie, pathologie rétinienne sous jacente, cause d’échec des premières lignes de traitement, séméiologie tomographique de l’œdème) afin d’y retrouver d’éventuels facteurs de risque ou des éléments permettant de prédire leur caractère réfractaire. Les anti-VEGF et les corticoïdes retards intra vitréens se positionnent en seconde ligne après un traitement empirique médical bien conduit.
Conclusion : Dans cette étude, l’OZURDEX induit une amélioration anatomique et fonctionnelle des patients atteints d’OM du pseudophaque dès le premier mois. Cette amélioration paraît significative jusqu’à 6 mois de suivi. Sa tolérance est bonne. La nécessité d'une surveillance régulière et des injections répétées demeurent un sujet de
préoccupation.
Communication orale
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269
Corrélation phénotype/génotype des dystrophies de type bâtonnet-cône liées à des mutations sur PDE6A et PDE6B.
Phenotype/genotype correlation in rod-cone dystrophies associated with mutations in PDE6A and PDE6B.
AUDO I* (Paris), BUJAKOWSKA K (Boston, États-Unis d'Amérique), MOHAND-SAÏD S, EL SHAMIEH S, SAHEL JA, ZEITZ C (Paris)
Introduction : Les dystrophies de type bâtonnet-cône, ou rétinopathies pigmentaires, sont un groupe hétérogène sur
le plan clinique et génétique de dégénérescences des photorécepteurs. Parmi les formes récessives, des mutations ont
été rapportées sur les gènes PDE6A et PDE6B, codant pour deux des sous-unités de la phosphodiestérase spécifique
des bâtonnets. L'objectif de notre travail était d'investiguer la fréquence de leurs mutations respectives dans une large
cohorte de patients et d'établir des corrélations avec les altérations phénotypiques rétiniennes.
Matériels et Méthodes : Près de 300 patients présentant un diagnostic de dystrophie de type bâtonnet-cône
sporadique ou autosomique récessive ont été inclus dans cette étude après un examen clinique comprenant une
enquête familiale, un examen ophtalmologique complet avec électrorétinogramme et imagerie du fond d'œil en autofluorescence et en sd-OCT. Différentes techniques successives ont été employées pour déterminer la cause
génétique de la dystrophie : analyse par puce d'ADN, cartographie d'homozygozyté, vérification par séquençage direct
de type Sanger. Pour les nouveaux variants identifiés, la pathogénicité était appréciée selon leur fréquence dans les
bases de données publiques, les programmes de prédictions tels que Sift, Polyphen2, les données de la littérature et la
coségrégation avec la maladie dans la famille. Une corrélation entre le phénotype et les mutations identifiées
sur PDE6A ou PDE6B était ensuite effectuée.
Résultats : Cette étude a permis d'identifier cinq patients porteur d'au moins deux variants pathogènes sur PDE6A dont
deux nouveaux variants et sept patients porteurs d'au moins deux variants pathogènes sur PDE6B avec sept nouveaux
variants. Les patients porteurs de mutations sur PDE6B présentaient une bonne conservation de la fonction et de la
structure maculaire avec un anneau hyper-autofluorescence perifovéolaire alors que les patients avec mutations
sur PDE6A présentaient des altérations maculaires plus marquées.
Discussion : Notre étude permet d'apprécier la fréquence des mutations respectives de PDE6A et PDE6B à environ
1,6% et 2,3% respectivement dans une large cohorte de patients avec dystrophie rétinienne de type bâtonnet-cône
autosomique récessive avec l'identification de nouveaux variants. Même si le nombre de patients identifiés reste
limité, elle suggère un phénotype plus sévère avec une atteinte maculaire plus importante en association avec des
modifications sur PDE6A.
Conclusion : Ce travail met en évidence la variabilité phénotypique associée à des mutations sur deux gènes codant
pour deux des sous-unités de la phosphodiestérase spécifique des bâtonnets. Ces éléments sont très importants pour
la préparation d'essais thérapeutiques futurs visant à la correction génique ou à la neuroprotection des cônes, en
particulier maculaires.
Communication orale
Nouvelles pratiques en pathologie vitréo-rétinienne
270
Dystrophies vitelliformes de l’adulte liées à des mutations dans les gènes IMPG1 et IMPG2 de la matrice
interphotorécepteurs.
Adult-onset vitelliform macular dystrophy caused by mutations in IMPG1 and IMPG2 interphotoreceptor matrix gen
MEUNIER I*, MANES G, MARQUETTE V (Montpellier), DEFOORT DHELLEMMES S, PUECH B, DHAENENS CM (Lille), ZANLONGHI X
(Nantes), BOCQUET B, HAMEL C (Montpellier)
Introduction : Déterminer la fréquence des mutations des gènes IMPG1 et IMPG2, gènes de la matrice
interphotorécepteurs, dans les dystrophies vitelliformes de l'adulte et en caractériser le phénotype associé.
Matériels et Méthodes : Ces deux gènes ont été systématiquement étudiés dans 59 familles non apparentées
présentant une dystrophie vitelliforme sans mutations ou réarrangements dans les deux seuls gènes connus BEST1 et
PRPH2.
Résultats : IMPG1 : Une mutation c.713T>G (p.Leu238Arg) dans le gène IMPG1 a été retrouvée dans trois familles.
Cette mutation ségrège dans chacune de ces familles. Le matériel vitellin est bilatéral avec une seule grande lésion
maculaire dans la première famille. Dans les deux autres familles, il s'agit d'une forme multifocale bilatérale. IMPG2 :
Ce gène est impliqué dans une seule et unique famille (mutation c.3230G>T ou p.C1077F). L'atteinte est bilatérale
avec une seule lésion vitelliforme maculaire de petite taille. Quelque soit le gène IMPG1 ou IMPG2, le début est
tardif après 40 ans et le rapport d'Arden est normal. Les patients atteints sont peu symptomatiques avec une acuité
visuelle relativement conservée, supérieure à 5/10ème à un œil.
Discussion : Ces deux gènes codent pour des protéines de la matrice interphotorécepteurs. Les protéines IMPG1 et
IMPG2 se fixent dans cette matrice sur le squelette d’acide hyaluronique. Ce squelette permet une adhérence entre les cellules adjacentes de l’épithélium pigmentaire et les cellules de Müller par l'intermédiaire de la protéine CD44. Les anomalies de ces deux protéines conduisent à la formation de dépôts vitellins par un mécanisme différent de celui lié à
la protéine BEST1 qui a un rôle dans les transferts ioniques de la cellule de l'épithélium pigmentaire.
Conclusion : Les gènes IMPG1 et IMPG2 sont deux nouveaux gènes après BEST1 et PRPH2 responsables de dystrophies
vitelliformes avec un tableau clinique peu sévère. Ils sont impliqués dans moins de 10% des dystrophies vitelliformes
de l'adulte de transmission autosomique dominante.
Communication orale
Nouvelles pratiques en pathologie vitréo-rétinienne
271
Etude de l'épaisseur choroïdienne des rétinites pigmentaires.
Choroidal thickness study in retinitis pigentosa.
AKNIN I* (Golfe Juan), MELKI L (Cannes), SOUBRANE G (Paris)
Introduction : La rétinite pigmentaire (RP) est une maladie héréditaire qui évolue progressivement vers la cécité. Cette
atteinte visuelle est due à une mort progressive des cônes et des bâtonnets. La physiopathologie en demeure
incertaine. L'objectif de cette étude est de confirmer l'amincissement de la choroïde des patients atteins de RP par
rapport à des témoins, et la corrélation de cet amincissement avec le stade évolutif de la maladie et la baisse de
l'acuité visuelle.
Matériels et Méthodes : Nous présentons un étude prospective de l'épaisseur choroïdienne (EC) portant sur 40 yeux de
20 patients porteurs de RP. La mesure été effectuée avec un OCT-EDI Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg,
Germany). L’EC a été mesurée tous les 500µ sur 2000µ en nasal et temporal de la fovéa. Ces mesures ont été comparées point par point à celles de 20 témoins, appariés en âge et réfraction. Ces témoins n'avaient ni signe ni
antécédents familiaux de pathologie rétinienne. L'acuité visuelle a été mesurée en ETDRS. Objectif principal : confirmer
une baisse de l'EC des cas par rapport aux témoins. Objectifs secondaires: étudier chez les patients atteins de RP, la
liaison entre diminution de l’EC, temps d’évolution de la maladie et perte d’acuité visuelle. L’étude statistique a été faite à l’aide du coefficient de corrélation de Spearman. L’étude de la corrélation entre l’EC et l’ETDRS ajustée sur l’âge a été réalisée par un modèle linéaire.
Résultats : Objectif principal : Quelle que soit la localisation, l'EC des témoins est supérieure à celle des cas de RP de
l’ordre de 95µ. Objectifs secondaires : L’âge est apparu comme significativement négativement corrélé à l'EC chez les témoins alors que ce rapport n'atteint pas la significativité pour les RP. Le score d’ETDRS est positivement corrélé à toutes les mesures d’EC. L’épaisseur diminue de 15 microns à chaque perte de 10 lettres d’ETDRS, indépendamment de l'amincissement lié à l'âge.
Discussion : A ce jour une seule publication a évalué les modifications de la choroïde chez les patients porteurs de RP.
Notre étude confirme ce premier résultat qui montrait un amincissement choroïdien. Cependant, nous mettons en
évidence une relation entre EC et perte de l'acuité visuelle, indépendamment de l'amincissement de la choroïde lié à
l'âge chez les porteurs de RP. Ce résultat n'a pas été retrouvé auparavant. Le rôle relatif de la microcirculation et de la
mort des cellules de l'épithélium pigmentaire dans la pathogenèse des RP reste à préciser.
Conclusion : nous avons mis en évidence un amincissement de la choroïde chez des patients atteins de RP, comparé à
des témoins. Cet amincissement choroïdien pourrait être un témoin de la sévérité de l'atteinte rétinienne chez les
malades atteins de rétinite pigmentaire
Fin
Communication orale
Myopie
272
Ectasies focales de la sclère et visualisation des vaisseaux perforants in vivo dans la myopie forte.
In vivo visualization of perforating vessels and focal scleral ectasia in pathological myopia.
PEDINIELLI A*, QUERQUES G, PERRENOUD F, LALLOUM F (Créteil), LEVEZIEL N (Poitiers), CAILLAUX V, SOUIED E (Créteil)
Objectif : Décrire l’aspect morphologique des ectasies focales de la sclère dans les zones d’atrophie choriorétinienne maculaires ou périmaculaires dans la myopie forte.
Matériels et Méthodes : 39 patients consécutifs présentant une myopie forte avec une atrophie choriorétinienne dans
au moins un des yeux ont été inclus et les imageries en infra-rouge (IR), en multicolor, en enhanced depth imaging
optical coherence tomography (EDI-OCT) (39 patients, 78 yeux), et en swept source OCT (13/39 patients, 26/78 yeux)
ont été analysés.
Résultats : Nous avons observé au moins une ectasie focale de la sclère dans 12 des 78 yeux (11 des 39 patients, 27
femmes/12 hommes) au sein d’une zone d’atrophie choriorétinienne maculaire ou périmaculaire. Ces ectasies étaient constamment situées en inférieur ou en temporal de la macula. Elles apparaissaient au fond d’œil comme des lésions sombres à bord bien limité, arrondies ou ovales et en EDI-OCT ou en SS-OCT, caractérisées par une courbure
postérieure brutale de la sclère. L’épithélium pigmentaire et la choroïde était absent dans toutes les ectasies. L’imagerie infrarouge et multicolor montraient l’existence de vaisseaux qui semblaient émerger des ectasies sclérales avant de traverser les zones d’atrophie choriorétinienne. L’EDI-OCT et le Swept-OCT retrouvaient la présence de vaisseaux rétrobulbaires perforant la sclère sur les bords ou au fond de la déformation sclérale.
Conclusion : Cette étude a permis d’analyser l’aspect des ectasies focales clérales de la myopie forte. Nous avons montré que les ectasies focales de la sclère dans la myopie forte sont situées dans la zone de perforation des vaisseaux
rétrobulbaires. Cette étude a permis d’analyser l’aspect des ectasies focales clérales de la myopie forte. Nous avons montré que les ectasies focales de la sclère dans la myopie forte sont situées dans la zone de perforation des vaisseaux
rétrobulbaires.
273
Enquête «attitudes et croyances des patients atteints de myopie forte».
Quality of life of patients suffering from pathological myopia: overview of their social and emotional environment.
LEVEZIEL N* (Poitiers), GAUCHER D (Strasbourg), CHARTIER C (Paris), MALECAZE F (Toulouse), COHEN SY (Paris), SOUIED E
(Créteil), WEBER M (Nantes)
Introduction : La myopie forte touche 2 à 4% de la population adulte française. Cette enquête a pour but de mieux
connaitre le ressenti des patients atteints de myopie forte à travers leur vécu, l’impact de la maladie dans leur quotidien, leurs attitudes et croyances. Ce tour d’horizon permettra de mieux répondre aux besoins et attentes de cette affection invalidante dont on présume qu’elle a un impact important sur la qualité de vie et l’intégration sociale.
Matériels et Méthodes : Sont éligibles à participer à l’étude les myopes forts atteints de néo-vaisseaux. 20 à 30 patients myopes forts de plus de -8 dioptries recrutés selon des critères socio-démographiques (sexe, âge et la région)
ont été interrogés par l’institut IPSOS. Une enquête quantitative chez 75 myopes forts est programmée en janvier 2014 pour évaluer l’impact des complications dans leur vie personnelle et professionnelle. Les entretiens semi-directifs de une heure sont réalisés pour laisser le patient parler de son vécu librement. Un guide d’entretien a été élaboré : il traite de la vie quotidienne du patient ainsi que sa prise en charge et l’histoire de sa maladie. Résultats : Un impact professionnel et personnel sous-estimé par l’entourage et l'hypothèse d’une réalité vécue difficilement par les patients ont été exprimées lors des premiers entretiens. Des stratégies d’adaptation possibles émergent en effet des premiers entretiens comme la recherche de personnes ressources et le développement des
autres sens comme le toucher.
Discussion : La question des représentations sociales du handicap et en particulier du handicap non visible est soulevée
par l’étude. Les résultats vont permettre de sensibiliser les professionnels de santé aux difficultés émotionnelles et sociales des patients.
Conclusion : Il s’agit de la première étude qui approche en profondeur le quotidien des personnes atteintes de myopie forte. Elle cherche à analyser le contexte social et émotionnel des personnes atteintes de myopie forte.
Communication orale
Myopie
274
Evolution à long terme de la néovascularisation choroïdienne myopique traitée par des injections intra-vitréennes
de Ranibizumab.
Long-term outcome of intravitreal Ranibizumab for choroidal neovascularization complicating pathologic myopia.
FALFOUL Y*, LALLOUM F, MERLE B, LEVEZIEL N, SEMOUN O, BEN MOUSSA N, QUERQUES G, SOUIED E (Créteil)
But : Evaluer l’efficacité à long terme des injections intra-vitréennes de Ranibizumab dans le traitement de la néovascularisation choroïdienne myopique.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective incluant des myopes forts ayant développé des néovaisseaux choroïdiens
traités par des injections intravitréennes de Ranibizumab sur une période de suivi minimale de 54 mois. Tous les
patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet, d’une angiographie à la fluorescéine, ainsi que d’une tomographie par cohérence optique à l’examen initial et lors des visites de contrôle.
Résultats : 38 yeux de 36 patients (7 hommes, 29 femmes) ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 60,7±11 ans. L’erreur réfractive moyenne était de -12,5±3,8 dioptries. Le nombre moyen d’injections était de 7,5±6,5 avec une durée moyenne de suivi de 67±10 mois. L’acuité visuelle moyenne était de 20/70 initialement et de 20/45 à la fin du suivi (p<0,005). L’épaisseur maculaire centrale moyenne était initialement de 346±108 µm et de 246±71 µm au dernier contrôle (p<0,001). Aucune complication sévère n’a été observée.
Discussion : Les anti-VEGF sont actuellement utilisés de plus en plus dans le traitement de la néovascularisation
choroïdienne. La majorité des études ont montré leur efficacité avec cependant des résultats variables à long terme.
Nos résultats ont montré une amélioration significative de l’acuité visuelle et de l’épaisseur maculaire avec un suivi moyen de 54 mois.
Conclusion : Les injections intravitréennes de Ranibizumab dans les néovaisseaux compliquant la myopie forte sont
associées à une amélioration de l’acuité visuelle, à une diminution de l’épaisseur maculaire et à une bonne tolérance sur le long terme.
Communication orale
Myopie
275
Résultats à long terme du ranibizumab dans la néovascularisation choroïdienne de la myopie forte.
Long-term results of Ranibizumab for myopic choroidal neovascularization.
COHEN S*, NGHIEM-BUFFET S, GRENET T, DUBOIS L, FAJNKUCHEN F, DELAHAYE-MAZZA C, QUENTEL G, TADAYONI R (Paris)
Introduction : Les résultats à long terme du ranibizumab dans le traitement de la néovascularisation choroïdienne du
sujet myope n’ont pas été complètement étudiés.
Matériels et Méthodes : Etude monocentrique, rétrospective, non comparative de 51 patients (51 yeux), présentant
des néovaisseaux choroidiens juxta ou rétrofovéolaires, naïfs, traités par injections intra-vitréennes de ranibizumab,
avec des re-traitements basés sur des critères d’activité néovasculaire, pendant plus de 24 mois. Les données démographiques des patients ont été notées, incluant également l’acuité visuelle mesurée sur échelle ETDRS, la localisation des néovaisseaux, le grade des anomalies du fond d’œil selon la classification d’Avila, l’épaisseur maculaire centrale mesurée par spectral-domain OCT, et le nombre d’injections réalisées. Les mesures principales ont été : les modifications de l’acuité visuelle (initiale, meilleure acuité obtenue après traitement, finale) et les facteurs influençant le pronostic visuel.
Résultats : L’acuité visuelle moyenne s’est améliorée, passant de 58.7 ± 19.0 lettres à 66.3 ± 16.2 lettres à la visite finale (p < 0.001, gain moyen: +7.6 ± 15.6 lettres). Aucune corrélation n’a été mise en évidence entre le gain visuelle et l’âge, le sexe, le grade des anomalies du fond d’œil, la location des néovaisseaux, et le protocole initial (1, 2 ou 3 injections initiales). L’épaisseur maculaire moyenne a diminué de 308.7 microns ±48.2 à 275.4 microns ±33.2 à la mesure finale (p<0.0001). Le nombre moyen d’injections était de 3.5 ± 2.8 (extrêmes: 1-12; médiane: 3), avec un suivi moyen de 39.3 ± 11.3 mois (extrêmes: 24-69). Le gain maximal en acuité visuelle était de +13.8 ± 12.4 lettres, obtenu
avec un délai très variable (1 à 50 mois). Les 21 yeux présentant une baisse de plus de 5 lettres entre la meilleure
acuité mesurée et l’acuité finale ont été analysés secondairement. La baisse était due dans 16 cas (76%) à la progression de l’atrophie myopique.
Discussion : Les résultats visuels du ranibizumab sont très bons dans cette indication, et sont obtenus avec un nombre
limité d’injections. Cependant, certains patients vont présenter une baisse d’acuité au cours du suivi et une perte relative du gain initial, le plus souvent en raison de l’atrophie myopique.
Conclusion : Les résultats du ranibizumab dans le traitement des néovaisseaux compliquant la myopie forte sont
satisfaisants à long terme, avec un gain visual moyen de +7.6 lettres à 39 mois.
Fin
Communication orale
Myopie
276
Etude de l’épaisseur choroïdienne dans des yeux myopes forts avec et sans macula bombée.
Study of the choroidal thickness in high myopic eyes with and without dome shaped macula.
GAUCHER D*, SOUDIER G (Strasbourg), GUALINO V, GAUDRIC A, MASSIN P (Paris), SPEEG-SCHATZ C, BOURCIER T (Strasbourg),
TADAYONI R (Paris)
Introduction : La macula bombée (MB) est une entité clinique récemment décrite, en association avec un staphylome
myopique et pouvant entrainer une baisse d’acuité visuelle. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’épaisseur choroïdienne des yeux présentant une MB et de comparer ces résultats à ceux d’yeux myopes sans MB.
Matériels et Méthodes : 26 patients porteurs d’une macula bombée ont été inclus avec bilan ophtalmologique complet, et un examen SD-OCT (Spectralis, Heidelberg, Allemagne). Un groupe de 26 yeux myopes sans MB, appariés
sur la longueur axiale (LA) à +/-0.2mm a également été étudié. Tous les yeux ont eu un examen OCT avec un protocole
« 7 lines EDI (Enhanced Depth Imaging) » (Eyevue, Spectralis, Heidelberg, Allemagne). Les mesures de l’épaisseur choroïdienne moyenne centrale, nasale, et temporale de la grille ETDRS ont été obtenues grâce à mapping choroïdien
pour des zones correspondantes. Les résultats ont été comparés dans les deux groupes.
Résultats : La LA moyenne des yeux était de 27,2 mm dans le groupe MB et de 27,1 mm dans le groupe sans MB, sans
différence entre les deux groupes (p>0.05). L’épaisseur choroïdienne moyenne dans le groupe MB était de 123µ en nasal, 159µ en central, et de 138µ en temporal. Dans le groupe sans MB, les épaisseurs correspondantes étaient de
159µ, 177,7µ et 187,2µ respectivement. L’épaisseur choroïdienne centrale, nasale n’était pas significativement différente entre les 2 groupes (p= 0.25 et 0.33 respectivement). La diminution de l’épaisseur temporale dans le groupe MB était plus proche de la significativité (p= 0.07). Le rapport de l’épaisseur choroïdienne centrale sur les épaisseurs « périphériques » nasale et temporale était lui très significativement augmenté dans le groupe MB (1,13 vs 0,99, p=
0,0014). De plus on notait dans le groupe MB une épaisseur choroïdienne centrale plus importante dans les formes
verticales que dans les formes horizontales/dome (184µ vs 138µ p= 0,004), alors qu’il n’y avait pas de différence de LA entre ces 2 groupes.
Discussion : Il a été démontré que les formes de MB verticales sont plus à risque de décollement séreux rétinien (DSR),
cette étude montre que formes verticales pourraient avoir une épaisseur choroïdienne supérieures aux autres formes.
Le DSR pourrait alors être lié à cette particularité anatomique, également présente dans les choriorétinopathies
séreuses centrales.
Conclusion : Ces résultats montrent que la différence d’épaisseur choroïdienne entre des yeux myopes avec et sans MB n’existe qu’en périphérie du bombement, dans le staphylome et non au sommet du bombement : la macula bombée ne semble donc pas être due au développement d’une protrusion vers l’intérieur du globe (avec épaississement des structures sclérales, choroïdiennes et rétiniennes) mais une préservation des structures maculaires
au sein d’une dégénérescence staphylomateuse.
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Explorations en pathologie rétinienne
277
Evolution de l'épaisseur choroïdienne mesurée en EDI OCT après chirurgie carotidienne.
Changes in choroidal thickness after carotid surgery using EDI OCT.
NGUYEN E*, CHOFFLET J, GASTAUD P (Nice)
Introduction : Les sténoses carotidiennes sont une pathologie vasculaire fréquente dont l’influence sur la choroïde, source essentielle d’irrigation oculaire, est mal connue du fait de son manque d’accessibilité. L’objectif de ce travail était d’observer l’évolution de l’épaisseur choroïdienne sous fovéolaire, qui semble être un bon reflet de son fonctionnement et de son débit, après chirurgie de sténose carotidienne. Il s’agit de la première étude qui évalue l’influence de la pathologie carotidienne sur l’épaisseur choroïdienne.
Matériels et Méthodes : Dans cette étude prospective ont été inclus 36 patients opérés de sténose carotidienne dans
le Centre Hospitalier Universitaire de Nice. L’épaisseur choroïdienne sous fovéolaire était mesurée avec le module Enhanced Depth Imaging du Spectralis HRA-OCT® de façon bilatérale en préopératoire, puis à un mois (M1) et à trois
mois (M3) postopératoires. La longueur axiale, le degré de sténose carotidienne, les facteurs de risque cardiovasculaire
et la symptomatologie étaient précisés.
Résultats : L’âge moyen était de 74 ± 8,12 ans ; le degré de sténose moyen était de 77 ± 9 % du côté à opérer, et de 20 ± 28 % du côté controlatéral. En période préopératoire, l’épaisseur choroïdienne sous fovéolaire ipsilatérale à la sténose était plus petite que du côté controlatéral (médianes de 223 et 236 µm respectivement), mais la différence
n’était pas significative. L’épaisseur choroïdienne ipsilatérale a augmenté significativement en postopératoire de 13,53 ± 10,47 µm à M1 (p<0.001), puis de 1,95 ± 10,3 µm de M1 à M3 (p=0.2). Aucune corrélation n’a été constatée entre l’épaisseur choroïdienne et l’âge, la longueur axiale, le degré de sténose carotidienne, la symptomatologie, et les facteurs de risque cardiovasculaire.
Discussion : Ce travail nous permet de mieux comprendre la signification de l’épaisseur choroïdienne, en démontrant qu’elle est directement influencée par la chirurgie carotidienne. Il n'existe pas à ce jour d'études auxquelles comparer nos résultats. En revanche, ce travail n’a pas démontré un amincissement de l’épaisseur choroïdienne ipsilatérale à la sténose par rapport au côté controlatéral en période préopératoire, ce qui laisse supposer que la physiopathologie
choroïdienne est plus complexe.
Conclusion : Cette étude rapporte une augmentation modérée mais significative de l’épaisseur choroïdienne postopératoire. Des études ultérieures avec un plus grand nombre de patients nous permettraient d’approfondir nos connaissances sur le sujet.
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Explorations en pathologie rétinienne
278
Ischémies rétiniennes : apport de l'OCT Spectral Domain.
Retinal ischemia: SD-OCT contribution.
SOARE S*, MARC C, GASCON P, BOULICOT C, GUIGOU S (Avignon)
Introduction : Avec le développement des imageries rétiniennes de nouvelle génération, comme le Spectral Domain
Optical Coherence Tomography (SD-OCT), l’analyse de la rétine au cours d’une pathologie ischémiante est de plus en plus fine. On peut ainsi préciser la couche rétinienne atteinte et l’étendue de l’ischémie. L'objectif de cette étude est de caractériser en SD-OCT l’aspect de l’ischémie rétinienne due à des étiologies différentes pour permettre un diagnostic rapide, fiable et non-invasif.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective observationnelle d’une série de 7 cas cliniques avec analyse rétinienne multimodale (rétinophotographies, SD-OCT et angiographie HRA/Spectralis Heidelberg). Les pathologies analysées
sont : occlusions de l’artère rétinienne (OAR) d’origine embolique ou traumatique, maculopathie paracentrale aigue, neurorétinite maculaire aigue, occlusion de veine rétinienne (OVR) avec blanc périveinulaire.
Résultats : Les 7 patients avaient une baisse de l’acuité visuelle due à une ischémie rétinienne dont l’aspect en SD-OCT était typique: hyperréflectivité de la couche rétinienne atteinte pendant la phase aigue suivie d’une atrophie de la même couche à long terme. L’OAR se caractérise par une hyperréflectivité suivie à terme d’une atrophie de la couche des cellules ganglionnaires (CCG) et de la couche plexiforme interne (CPI) au niveau du territoire artériel atteint,
équivalent au territoire ischémique identifié en angiographie à la fluorescéine (AF). L’OVR avec blanc périveinulaire se manifeste à la phase aigue par une hyperréflectivité segmentaire de la CPI et de la couche nucléaire interne (CNI)
suivie à terme d’une atrophie des mêmes couches. En AF le blanc périveinulaire correspond à une hypoperfusion du réseau veinulaire (superposable à l’image d’OCT en face). La maculopathie paracentrale aigue se présente par une hyperréflectivité segmentaire de la CNI et CPE par ischémie du plexus capillaire profond avec une AF normale. Elle
évolue également vers l’atrophie. Dans la neurorétinite maculaire aigue on retrouve une hyperréflectivité segmentaire suivie d’atrophie de la couche plexiforme externe (CPE) et de la couche nucléaire externe (CNE) due à une ischémie du plexus capillaire profond, AF normale.
Discussion : Le SD-OCT est un excellent outil de diagnostic et de suivi des pathologies rétiniennes en général et des
pathologies ischémiques en particulier. Ainsi, le diagnostic d’OAR et d’OVR avec blanc périveinulaire est réalisé rapidement sans l’aide de l’AF. Il a permis d’augmenter la sensibilité de diagnostic de la neurorétinite maculaire aigue, surtout dans les cas avec fond d’œil normal. Grâce à l’analyse détaillée des couches rétiniennes atteintes une nouvelle entité pathologique a été récemment décrite, la maculopathie paracentrale aigue.
Conclusion : Dans la majorité des cas l’OCT-SD avec une acquisition volumétrique du pôle postérieur permet seul un diagnostic étiologique rapide, précis et non-invasif.
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Explorations en pathologie rétinienne
279
Evaluation de l'épaisseur choroïdienne en SD-OCT combiné à l'EDI chez les patients présentant une choriorétinite
séreuse centrale chronique et leurs apparentés.
Evaluation of choroidal thickness with SD - OCT and EDI in patients with chronic central serous chorioretinopathy an
LEHMANN M*, ZHAO M, BEYDOUN T, BREZIN A (Paris), BEHAR COHEN F (Lausanne, Suisse)
Introduction : Cette étude a pour but d’évaluer l’épaisseur choroïdienne maculaire chez les patients présentant une choriorétinite séreuse centrale (CRSC) chronique et leurs apparentés.
Matériels et Méthodes : Cinq patients atteints de CRSC chronique (épithéliopathie rétinienne diffuse) ainsi que 16 de
leur apparentés au premier et deuxième degrés ont été inclus. Un examen ophtalmologique, une autofluorescence du
fond d’œil et un OCT spectral domain combiné à l’Enhanced Depth Imaging (EDI), ont été réalisés. Une épaisseur sous fovéolaire (ECSF) ≥ 395µm a été considérée comme augmentée. Trois groupes de patients ont été définis sur les
phénotypes du fond d’œil : 0 = sain, 1 = suspicion de CRSC (DEP et / ou AEP), 2 = CRSC.
Résultats : 5 familles ont été examinées avec un nombre variable de sujets par famille. L’ECSF moyenne (42 yeux) était de 396.56±113.3µm, pour une médiane de 404 (range : 179 – 800). Elle était significativement supérieure dans le groupe des yeux atteints ou suspect de CRSC (groupe 1 et 2), versus les yeux non atteints (448.1±126.7µm versus
361,6±89.86 µm, p=0.038) (groupe 0). Sur les 32 yeux examinés chez des collatéraux de patients atteints de CRSC, 7
yeux présentaient une suspicion de CRSC (groupe 1), soit 22% et 16 présentaient une choroïde épaissie (soit 50%),
dont 9 sont isolés d’autre anomalie (soit 28%).
Discussion : Il existe des sujets atteints à chaque génération dans les familles étudiées, ce qui suggère une transmission
dominante du phénotype "épaisseur choroïdienne augmentée".
Conclusion : Les résultats de cette étude mettent en évidence que le caractère « choroïde épaissie ≥ 395µm » est
présent dans 50% des yeux de sujets apparentés de patients atteints de CRSC. Ce caractère transmissible pourrait
favoriser le développement d’une CRSC à la faveur d’autres facteurs déclenchants.
280
Tubulations de la rétine hors DMLA : une analyse en Spectral Domain Optical Coherence Tomography.
Outer retina tubulation whithout AMD: A Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Analysis.
GUEUNOUN S*, MATONTI F, DENIS D (Marseille)
Introduction : L’objectif est de décrire les tubulations de la rétine externe dans les dystrophies maculaires hors DMLA en Spectral-Domain Optical Coherence Tomography (SD-OCT).
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une série rétrospective observationnelle de cas consécutifs avec des tubulations de la rétine externe hors DMLA ayant bénéficiés d’un examen ophtalmologique complet incluant la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), un fond d’œil, une angiographie à la fluorescéine ainsi qu’un SD-OCT.
Résultats : 8 yeux de 4 patients ont été inclus. 50% présentaient des tubulations bilatérales de la rétine externe. La
présence de tubulation rétrofovéolaire n’a été observé que chez 25% des patients atteints de tubulation externe. Le SD-OCT a montré une interruption de la jonction IS/OS dans 31% des yeux. On a noté la présence d’hyper réflectivité au sein des tubulations. Chez les patients atteints de tubulation de la rétine externe, la moyenne d’acuité visuelle était de 20/200. La présence de tubulation de la rétine extrne au niveau rétrofovéolaire était corrélée à une acuité visuelle
moindre.
Discussion : Nous observons que les lésions présentent un caractère spécifique par rapport aux
hérédodégénérescences maculaires mais restent proche de la DMLA.
Conclusion : Dans cette étude sur les tubulations de la rétine externe hors DMLA le SD-OCT nous donne une bonne
description de l’enroulement. Communication orale
Explorations en pathologie rétinienne
281
Vasculopathies polypoïdales : intérêt des analyses multimodales pour améliorer leur diagnostic et suivi.
Polypoidal vasculopathies : interest of multimodal analysis to improve their diagnosis and follow up.
FAVARD C*, MATEO-MONTOYA A, MAUGET-FAYSSE M (Paris)
Introduction : La vasculopathie polypoïdale (VP) est plus fréquemment diagnostiquée chez les caucasiens depuis les
analyses combinées OCT , angiographie à la fluorescéine (AF) et en infracyanine (ICG). Dans cette étude est présentée
l’analyse multimodale des deux types de VP : initiale (VPI) idiopathique, et secondaire (VPS) compliquant une DMLA néovasculaire.
Matériels et Méthodes : Soixante cas de VP ont été analysés rétrospectivement avec examen initial comprenant :
acuité visuelle (AV) en ETDRS, OCT, AF et ICG, et suivi de l’AV et de l’OCT , l’ AF et ICG étant répétés si nécessaires au traitement.
Résultats : Vingt cinq cas de VPI et 35 cas de VPS, hémorragiques dans 45% des cas, ont été diagnostiqués sur l’AF dans 48% des cas (68% des VPI et 34% des VPS), sur l’ICG dans 66% des cas (84% des VPI et 54% des VPS). L’OCT aidé de l’OCT en face a diagnostiqué 100% des VP, et l’OCT en EDI a montré une choroïde épaissie dans les VPI, amincie dans les VPS. L’OCT a diagnostiqué des récidives exsudatives dans 100% des cas de VPI et 10% des cas de VPS. L’étude multimodale a montré la réactivation ou l’apparition de VP post traitement PDT associée aux IVT d’antiVEGF. Le pronostic des VP traitées est meilleur pour les VPI avec AV améliorée de 3 lignes ou plus dans 30% des cas de VPI et
seulement 5% des cas de VPS.
Discussion : le diagnostic positif et différentiel et le suivi des récidives des VPI et VPS est difficile : hémorragiques,
confondues avec des décollements de l’épithélium pigmentaire ou des néovaisseaux occultes et souvent non vues en périphérie de DMLA anciennes.
Conclusion : Les examens multimodaux associant OCT, AF et ICG sont indispensables pour améliorer le diagnostic, le
suivi et le traitement des VP et permettent d’en améliorer le pronostic visuel
Communication orale
Explorations en pathologie rétinienne
282
Valeur prédictive de l'OCT Enface dans la progression de l'atrophie géographique.
Predictive value of SD-OCT Enface of outer retina in geographic atrophy progression.
GIOCANTI A* (Bobigny), DOURMAD P, TADAYONI R, MAGAZZENI S, COHEN SY (Paris)
Introduction : Il n’existe pas à l’heure actuelle de test permettant de prédire de façon précise l’évolution de l’atrophie géographique (AG). Le but de cette étude est de rechercher l’existence d’une corrélation entre les zones hyporéflectives en OCT Enface de la rétine externe, et le développement ultérieur des zones d’AG au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
Matériels et Méthodes : Nous avons inclus rétrospectivement tous les patients ayant consulté dans le département
pour suivi d’une DMLA atrophique entre Juillet et Novembre 2013, pour qui une acquisition de cube maculaire en OCT en face avait été réalisée à 2 examens consécutifs au moins. Les yeux précédemment traités pour DMLA exsudative
étaient exclus. Pour chaque patient, les paramètres analysés étaient : une extraction SD-OCT (Cirrus 2, Carl Zeiss
Meditec, Inc, Dublin) Enface passant 20 µm au-dessus de l’épithélium pigmentaire, correspondant à la jonction des segments internes et externes des photorécepteurs (PR), la zone d’atrophie géographique quantifiée sur l'extraction OCT Enface sous l’épithélium pigmentaire, la vitesse de progression de ces 2 paramètres, une échelle visuelle analogique comparant la forme de la zone hyporéflective sur l'extraction OCT Enface à un temps t, à la forme d'AG 1
an plus tard réalisée de façon indépendante par 2 rétinologues (SYC, AGA), l’âge, le sexe, la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) sur l’échelle ETDRS, l’existence d’une atteinte fovéolaire. Pour chaque patient notre critère principal de jugement était le degré de corrélation entre la zone hyporéflective en OCT Enface à un instant t et la zone d’AG 1 an plus tard. Les quantifications étaient réalisées manuellement à l’aide du logiciel ImageJ.
Résultats : Nous avons inclus 38 yeux de 31 patients (5 hommes et 26 femmes), âgés de 84,9 ans en moyenne, suivis
pour DMLA atrophique. Lors de l’examen de départ, la zone d’AG était mesurée, en moyenne, à 7,1 mm 2 , la zone hyporéflective de départ en OCT en face était de 9,28mm 2 , l’atteinte fovéolaire était présente dans 49% des cas, la MAVC était de 64,2 lettres. Lors du dernier contrôle, 1 an plus tard, la zone d’AG était mesurée à 9,2 mm 2 en moyenne, la zone hyporéflective était de 11 mm 2 , l’atteinte fovéolaire était présente dans 54% des cas, la MAVC était de 58,8 lettres. La vitesse moyenne de progression de l’atrophie entre les 2 contrôles était de 2,04 mm par an. Le coefficient de Pearson retrouvait une corrélation positive entre l’aire de la zone hyporéflective en OCT Enface et l’aire d’AG 1 an plus tard à 0,73. La forme de l'hyporéflectivité était corrélé à la forme de l'AG 1 an plus tard dans plus de 2/3 des cas (68,08%): complètement dans 25,53% des cas, et partiellement dans 42,55% des cas.
Discussion : L’OCT Enface a été considéré comme un indicateur précis de progression de l’atrophie géographique dans 43,3% des cas (1). Dans notre série, la forme ainsi que la taille de la zone d’hyper-réflectivité en OCT Enface semblent corrélées de façon inconstante à la taille de la zone d’AG et à sa forme, 1 an plus tard.
Conclusion : L’OCT Enface avec images obtenues à 20 microns au-dessus du plan de l’épithélium pigmentaire pourrait être un élément de détection précoce de l’AG, ou de sa progression. Communication orale
Explorations en pathologie rétinienne
283
Incidence et quantification de l’atrophie géographique associée à la DMLA exsudative lors de la présentation initiale.
Incidence and quantification of geographic atrophy associated with neovascular age related macular degeneration
SIKORAV A*, SEMOUN O (Créteil), ZWEIFEL S (Zurich, Suisse), SOUIED E (Créteil)
Introduction : L’objectif de l ‘étude est d’identifier et de quantifier l'atrophie géographique associée à la DMLA exsudative au diagnostic à l'aide d'un nouveau logiciel semi automatisé utilisant le cliché en autofluorescence, et d’en corréler les résultats avec les caractéristiques démographiques et cliniques .
Matériels et Méthodes : Analyse rétrospective monocentrique des données de tous les patients vus pour la première
fois dans un service de rétine entre Août 2012 et 2013, avec diagnostic de DMLA exsudative. Un bilan complet
comprenant : meilleure acuité visuelle corrigée, rétinophotographie, cliché infrarouge, autofluorescence, tomographie
par cohérence optique en Spectral domain (Spectralis, Heidelberg), ainsi que l’ angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine a été réalisé. L’identification de l'atrophie, lorsqu'elle était présente, a été réalisée indépendamment par trois lecteurs, avec une approche multimodale. La quantification des zones d'atrophie a été fait
sur les clichés en autofluorescence en utilisant le Region Finder, un logiciel semi automatisé intégré dans le Spectralis.
Résultats : 207 yeux de 174 patients (âge moyen : 79,6 ± 9,0 ans ) ont été inclus. Sur les 207 yeux, 92 (44,4 %)
présentaient une néovascularisation choroïdienne de type I , 43 ( 20,8 %) de type II, et 24 ( 11,6% ) des lésions mixtes.
Des polypes ont été retrouvés chez 16 yeux ( 7,7% ) et des anastomoses choriorétiniennes dans 32 (15,5% ) des cas.
L’analyse des clichés en auto fluorescence a retrouvé que l'atrophie géographique était associée à la DMLA exsudative à la présentation initiale dans 48 (23,2 %) des cas. La surface moyenne de l’atrophie géographique évaluée par Region Finder était de 1,18 mm2 + / -1,6 mm2 (de 0,02 à 4,93) et l’atteinte de la fovéa a été retrouvée dans 17 yeux ( 35,4 %). La quantification des zones atrophiques rétiniennes n'était pas possible ou difficile dans plusieurs cas : présence
d’une hémorragie maculaire (15,9%), qualité insatisfaisante (5.3%) ou absence de clichées en autofluorescence (8,7 %). Dans tous ces cas, l'analyse du cliché infra rouge, de la tomographie par cohérence optique , et de l'angiographie a
identifié la présence d'atrophie dans 23 yeux ( 11,1% ) . Au total, en tenant compte à la fois des données du Region
Finder et de l’imagerie multimodale, nos résultats suggèrent que l'atrophie géographique est présente dans 34,3 % des yeux nouvellement diagnostiqués avec une DMLA exsudative. L’analyse de la fréquence des types de néovascularisation choroïdienne associés à la géographie atrophique a trouvé une incidence plus élevée de type II ( 50
% ), suivi du type I ( 20,6% ), type III ( 17,6% ), des lésions mixtes (10,3% ), et des polypes (1,5%).
Discussion : Dans notre étude, l'atrophie géographique est associée à la DMLA exsudative dans 1/3 des cas lors de la
présentation initiale, ce qui est plus élevé que ce qui est précédemment rapporté dans la littérature. Les néovaisseaux
occultes, connus pour être plus fréquents, sont associés à une incidence plus élevée d’atrophie géographique. Conclusion : 1/3 des patients avec une DMLA exsudative présentent déjà des plages d'atrophie au diagnostic. Seule
l'’imagerie multimodale , comprenant le logiciel Region Finder, est un outil efficace pour identifier et quantifier les zones rétiniennes atrophiques.
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Explorations en pathologie rétinienne
284
Caractéristiques fonctionnelles et imagerie multimodale des néovaisseaux occultes quiescents.
Functional characterization and Multimodal imaging of treatment-naïve “quiescent” choroidal neovascularization.
SROUR M*, QUERQUES J, MASSAMBA N, GEORGES A, BEN MOUSSA N (Créteil), RAFAELI R (Tel Aviv, Israël), SEMOUN O, SOUEID E
(Créteil)
Introduction : Etudier les caractéristiques morphologiques et fonctionnelles des néovaisseaux occultes
quiescents dans le cadre de la DMLA exsudative.
Matériels et Méthodes : Onze patients consécutifs avec des néovaisseaux occultes quiescents ont été inclus sur une
période de 6 mois. Pour cette étude, ont été définis comme néovaisseaux occultes quiescents, les néovaisseaux
choroïdiens asymptomatiques, naïfs de tout traitement et montrant l'absence d'exsudation intra ou sous rétinienne
sur deux visites consécutives, sur une période de 6 mois minimum. Tous les patients ont bénéficié d’un examen comprenant une acuité visuelle, une angiographie à la fluorescéine (AF) et au vert d'indocyanine (ICG), un spectral
domain optical coherence tomography (SD-OCT), une micropérimétrie, un preferential hyperacuity perimeter (PHP).
Résultats : Onze yeux de 11 patients (9 femmes , âge moyen 76,5 +/- 8,5 ans) ont été inclus. Sur l’AF au temps tardif, les néovaisseaux occultes quiescents apparaissaient comme des lésions hyperfluorescentes mouchetées sans limite
bien définie. Les temps intermédiaires en ICG permettent de visualiser une plaque hyperfluorescente bien limitée. En
SD-OCT l'epithelium pigmentaire (EP) est irrégulier et légèrement surélevé, sans liquide sous ou intrarétinien. Ce
soulèvement de l’EP présente un axe principalement horizontale, associé à la présence d’un contenu modérément hyperréflectif, La membrane de Bruch est clairement visible et hyperréflective. La superficie moyenne de la lésion,
mesurée au temps intermédiaire de l’ICG, s’est élargie en moyenne au cours du suivi, passant de 3,24±2,51 mm2 à 3,52±2,46 mm2 en 23,8±16 mois (p = 0,01). La distribution hypergéométrique a révélé une corrélation significative
entre micropérimétrie et PHP par rapport à l'emplacement des zones atteintes (P = 0,001).
Discussion : Les néovaisseaux occultes quiescents secondaires à la DMLA sont associés à une absence de signe
exsudatif intra ou sous-rétinien sur des examens répétés en OCT dans le temps.
Conclusion : Les néovaisseaux occultes quiescents augmentent de taille avec le temps et sont responsables d'une
diminution de la sensibilité rétinienne et des métamorphopsies.
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Explorations en pathologie rétinienne
285
Aspect en EDI SD OCT "en face" des vasculopathies choroïdiennes polypoïdales.
En face enhanced depth imaging optical coherence tomography of polypoidal choroidal vasculopathy.
SEMOUN O*, COSCAS F, COSCAS G, SOUIED E (Créteil)
Introduction : L'objectif de cette étude est d'analyser les modifications rétiniennes et choroïdiennes dans les
vasculopathies polypoïdales à l'aide de l'enhanced depth imaging (EDI) spectral-domain optical coherence tomography
(SD-OCT) en mode "en face".
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective et multicentrique incluant 30 patients avec un diagnostic de vasculopathie
choroïdienne polypoidale ayant consulté au Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil (Créteil, France) et Centre
Ophtalmologique de l'Odéon (Paris, France). Tous les patients ont été bénéficiés d'une Angiographie à la fluorescéine
(AF), d'une angiographie à l'indocyanine (ICG) et d'une EDI SD OCT. La reconstruction en 3D des 197 sections
transverses en SD OCT à 30 μm d'intervalle, chacun composé d'une de 9 B-scans moyennés, produisent un cube
maculaire virtuel à travers duquel 496 sections dans le plan coronal (ou frontal) donnent un C-scan (image “en face” en OCT ). Les images en OCT "en face" (C-scans) ont été comparés aux images en ICG et en AF.
Résultats : 30 yeux de 30 patients consécutifs ont été inclus. Dans tous les cas, l'ICG et l'AF ont permis la
visualisation des polypes. Les polypes étaient détectés facilement dans tous les cas en OCT en face, habituellement
plus nombreux qu'avec l'ICG. Ils apparaissent comme des structures arrondies visibles plus profondément que
l'épithélium pigmentaire et appendus à sa face postérieure. Des points hyperréflectifs étaient visibles dans la plupart
des cas au sein des couches rétiniennes, associés à des plages sombres bien définies suggérant une exsudation séreuse.
Le réseau choroïdien anormal était rarement clairement identifié, même lorsque visible en ICG. AU niveau de la
membrane de Bruch, les polypes étaient associés à un cône d'ombre noir, et n'étaient plus visibles au niveau des
capillaires choroidiens. Des vaisseaux choroidiens dilatés étaient visibles, essentiellement à la périphérie des
polypes mais pas directement derrière.
Discussion : L'apport de cette technologie comparée à l'imagerie classique sera discutée.
Conclusion : L'imagerie en OCT en face est un outils simple, reproductible, non-invasif and efficace pour visualiser et
comprendre les modifications rétiniennes et choroïdiennes dans les polypes. Elle offre des informations
morphologiques complémentaires, décrit de nouvelles entités sémiologiques et pourrait substituer d'autres examens
dans le futur, sans injection de produit de contraste.
Communication orale
Explorations en pathologie rétinienne
286
DMLA : intérêts de l’OCT, « OCT en face » pour caractériser les dépôts drusenoides de la DMLA.
Age Macular Degeneration: relevance and interest of OCT en face in characterization of AMD drusenoid deposits.
GONZALEZ C* (Toulouse)
Introduction : Etudier avec l’OCT, « OCT en face », les dépôts drusenoides de la DMLA. Individualiser des morphotypes, envisager la possibilité de différentes étiopathogénie.
Matériels et Méthodes : 224 yeux de 112 patients,34 hommes, 78 femmes, présentant une DMLA. Les Dépôts
drusenoides de DMLA : drusen cuticulaires, drusen séreux, DEP drusenoide, Pseudo drusen réticulés ( subretinal
drusenoid deposits: SDD), DMLA pseudo vitelliforme sont étudiés par tomographie confocale optique,(SLO Spectralis
HRA-OCT, spectral domain OCT),(logiciel « OCTen Face »).Acuité visuelle, examen bio-microscopique du fond d’œil, clichés en Autofluorescence, clichés en IR sont associés à l’OCT. Les taille, caractéristiques, nombre, topographie, environnement sus et sous –jacent des dépôts drusenoides ont été évalués, ainsi que leur évolution, tous les 4 mois pendant 2 ans.
Résultats : L’OCT en face permet une étude structurelle des dépôts drusenoides (drusen, DEP, SDD...), de leurs caractères, surface, volume, topographie , une étude des couches rétiniennes, sus et sous –jacentes, notamment celle de l’épithélium pigmenté. Les drusen cuticulaires apparaissent uniformes, ronds ,blancs, accumulations punctiformes sous l’épithélium pigmenté(EP).Les drusen séreux sont plus larges, homogènes, gris foncé, translucides, amas de dépôts en dôme sous l’EP. Les DEP drusenoides sont de 2 catégories : homogènes, convergence de drusen séreux, et/ou inhomogènes, blancs, denses. Les SDD sont des accumulations polymorphes, blanches, inhomogènes, souvent
confluentes, au dessus de l’EP, comparables aux drusen cuticulaires. Les dépôts de la DMLA pseudovitelliforme sont des DEP drusenoides de petite taille aux limites supérieures irrégulières avec des anomalies de l’environnement susjacent plus intenses. Leur évolution varie et dépend de leurs caractéristiques. L’acuité visuelle est stable dans 90% des cas.
Discussion : L’OCT, « OCT en Face », permet de mieux analyser et caractériser les dépôts drusenoides de la DMLA et les couches cellulaires sus et sous -jacentes. Même s’ils ont des similitudes, ces dépôts drusenoides apparaissent selon 2 morphotypes différents : A : homogène, sombre, optiquement vide, lipidique ; B : inhomogène, blanc, polymorphe,
cellulaire. 2 voies étiopathogénique semblent pouvoir être individualisées : A : dysfonctionnement de la voie du
métabolisme lipidique, B : celui de la voie du métabolisme cellulaire-protidique. Ainsi, leur statut de bio marqueurs
serait renforcé de part leur valeur pronostic et prédictive : A : évolution plutôt vers l’atrophie, B : évolution plutôt vers la néo-vascularisation.
Conclusion : L’OCT en face permet et contribue à améliorer le diagnostic, la surveillance de la DMLA et en particulier l’étude des dépôts drusenoides. Les valeurs prédictives et de biomarqueurs de ces dépôts drusenoides permettent de mieux considérer et concevoir le pronostic, l’évolution, l’étiopathogénie de la DMLA.
Communication orale
Explorations en pathologie rétinienne
287
Identification des objets et des scènes dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
Scene and object identification in people with age-related macular degeneration.
TRAN THC*, THIBAULT M, DELRUE C, BOUCART M (Lille)
Introduction : Nos travaux précédents ont montré que les patients atteints de la dégénérescence maculaire liée à l’âge sont capables de catégoriser les objets et les scènes avec une performance élevée (> 75% de bonne réponse). Dans ce
travail, nous étudions la capacité des patients DMLA d’identifier les objets et les scènes. L’exploration visuelle est également enregistrée parallèlement à cette tâche d'identification.
Matériels et Méthodes : Les participants sont divisés en 2 groupes : un groupe de 20 patients DMLA et un groupe de
15 témoins avec vision normale appareillés en âge. Les photographies des objets isolés et des scènes naturelles sont
présentées au centre d’un écran d’ordinateur pendant 2 secondes, de façon aléatoire. La tâche demandée est de nommer verbalement les objets. Les réponses sont enregistrées par l’expérimentateur. Le temps de réponse et le pourcentage de bonne réponse sont analysés. Un enregistrement de l’exploration visuelle est également réalisé parallèlement avec un eyetracker.
Résultats : Les patients DMLA sont moins performants que le sujets témoins dans l’identification des objets et des scènes (64,25% vs 95,33%) et leur temps de réponse est également plus long. L’exploration visuelle montre que les patients ont une durée de fixation plus courte, un plus grand nombre de saccades et une plus grande amplitude
d’exploration. Il existe une corrélation entre l’acuité visuelle et la précision dans l’identification des objets isolés ; entre l’acuité visuelle et l’amplitude des saccades dans l’identification des scènes; entre la taille de la lésion et le nombre de saccades et entre la taille de la lésion et le temps de réponse.
Discussion : La catégorisation des scènes peut être accomplie par l’information visuelle à bas niveau de la vision périphérique, alors que l’identification des objets nécessite la vision centrale.
Conclusion : Les patients DMLA ont plus de difficultés dans la tâche d’identification d’une cible (scène ou objet isolé) que la tâche de catégorisation. La nature des erreurs indique que ces résultats résultent de la dégradation de
l’information perceptuelle, liée à la faible résolution de la vision périphérique et une fixation instable.
Communication orale
Explorations en pathologie rétinienne
288
Analyse de l’interface vitréo-maculaire dans une population française âgée de plus de 75 ans (étude MONTRACHET :
Maculopathy, Optic Nerve, nuTRition, neurovAsCular and HEarT diseases).
Analysis of the vitreomacular interface in a French population-based study (The MONTRACHET study: Maculopathy,
BOUCHE-PILLON J*, KOEHRER P, BINQUET C (Dijon), TZOURIO C (Bordeaux), BRON AM, CREUZOT-GARCHER C (Dijon)
Introduction : Analyser la distribution de l’interface vitréo-maculaire dans une population française de sujets âgés de plus de 75 ans au sein de l’étude MONTRACHET.
Matériels et Méthodes : L’étude Trois Cités (3C) est une étude de population incluant 9294 sujets de plus de 65 ans dans 3 villes françaises (Dijon, Bordeaux et Montpellier) lors de l’inclusion en 1999. Après 10 ans de suivi, la cohorte de Dijon a bénéficié d’une étude ophtalmologique complète dans le cadre de l’étude MONTRACHET. L’interface vitréomaculaire a été analysée à l’aide d’une tomographie par cohérence optique maculaire Spectral-Domain (OCT-SD). L’interface vitréo-maculaire de chaque patient a ensuite été classée selon les critères de l’IVTS (International Vitreomacular Traction Study) définissant la présence d’une adhérence vitréo-maculaire (AVM), d’une traction vitréomaculaire (TVM) isolée ou de lésions fovéolaires compliquant une TVM.
Résultats : Les données étaient disponibles pour 1153 patients pour un âge médian de 84 [79-99] ans. La prévalence
de l’adhérence vitréo-maculaire (AVM) était de 12,2% (281 yeux). L’adhérence vitréo-maculaire était bilatérale dans 28.5% des cas (80 patients). La taille médiane de l’adhérence vitréo-maculaire était de 1377 [50-5639] µm. Elle était focalisée (≤1500 µm) dans 52,3% (147 yeux) et étendue (>1500 µm) dans 47,7% (134 yeux). La prévalence de la
traction vitréo-maculaire isolée était de 0,9% (22 yeux) et était focalisée (≤1500µm) dans tous les cas. La prévalence
des trous lamellaires était de 0,6% (13 yeux), celle des pseudo-trous maculaires était de 0,2% (4 yeux). La prévalence
des trous maculaires de pleine épaisseur était de 0.1% (2 yeux). L’AVM était accompagnée de DMLA stade 4 dans 2,5% des cas.
Discussion : La détermination des prévalences des troubles de l’interface vitréo-maculaire sont des données intéressantes en raison de l’apparition de la vitréolyse enzymatique ayant par ailleurs motivé la réalisation de cette nouvelle classification.
Conclusion : Ces résultats de l’étude MONTRACHET sont les premiers analysant et classant l’interface vitréo-maculaire avec la nouvelle classification de l’International Vitreomacular Traction Study Group dans une étude de population.
Fin
Communication orale
Cataracte 2
289
Analyse des causes de ré-intervention après chirurgie de la cataracte non compliquée : à propos de 16 632
Interventions.
Analysis of the causes of re interventions after uncomplicated cataract surgery: about 16632 Procedures.
PASQUESOONE C*, DECAESTECKER C (Lille), PROUVOST A, AMZALLAG T (Somain)
Introduction : Les techniques chirurgicales de la cataracte ont progressé avec notamment l’apparition ces dernières années des micro-incisions, de la fragmentation torsionnelle, du site d’incision temporal, de la suppression des sutures et de l’utilisation d’implants toriques. Les complications post-opératoires précoces sont donc susceptibles d’avoir changées. Le but de cette étude est d’analyser les causes de ré interventions précoces après chirurgie de la cataracte par phacoémulsification non compliquée ces trois dernières années.
Matériels et Méthodes : Cette étude mono centrique, rétrospective, observationnelle a repris 16632 interventions
consécutives de la cataracte réalisées dans un Institut Ophtalmique sur une période de 2 ans et 10 mois, de janvier
2011 à octobre 2013 par 19 chirurgiens. 71 yeux de 70 patients ayant bénéficié d’une intervention initiale non compliquée, ont nécessité une ré intervention dans les trois mois suivant la chirurgie. Les causes ont été analysées.
Résultats : Le nombre de reprise chirurgicale entre J1 et trois mois après opération de la cataracte non compliquée est
de 71 pour 16632 interventions (4.27‰). Il varie de 1.8‰ à 19,6‰ en fonction des chirurgiens. Les motifs les plus fréquents de ré interventions sont : la présence d’un fragment cristallinien résiduel en chambre antérieure (39 yeux, 2.3‰ interventions, 54,93% des ré interventions), suivi de la luxation de tout ou partie de l’implant du sac capsulaire (9 yeux, 0.54‰ interventions, 12.68% des ré interventions), la présence de masses résiduelles dans le sac capsulaire (5 yeux, 0.3‰ interventions, 7.04% des ré interventions) et du recentrage d’un implant torique (5 yeux, 0.3‰ interventions, 7.04% des ré interventions).
Discussion : L’évolution des techniques chirurgicales a entrainé une évolution des complications nécessitant une ré intervention précoce. La présence de fragments en chambre antérieur a été associée à la fragmentation torsionnelle.
L’absence de suture favorise la possibilité de luxation de l’optique ainsi que d’éventuelles rotations secondaires des implants toriques.
Conclusion : L’analyse des causes de ré interventions après chirurgie de la cataracte non compliquée montre un taux de 4.27‰. Les fragments résiduels en chambre antérieure sont la première cause. Les principales causes constatées nécessitent une prise en charge rapide si l’on souhaite éviter des conséquences non réversibles.
Communication orale
Cataracte 2
290
Influence de l’astigmatisme postérieur dans le calcul des implants toriques.
Influence of posterior astigmatism on toric lenses calculation.
SMADJA D*, DE CASTRO T, BARDET E, TOUBOUL D (Bordeaux)
Introduction : Evaluer l’influence de l’astigmatisme postérieur dans le calcul des implants toriques sur la précision de l’estimation de l’astigmatisme résiduel (AR) après implantation d’une lentille intraoculaire torique.
Matériels et Méthodes : Trente yeux de 20 patients implantés avec une lentille torique ont été prospectivement inclus
dans cette étude. Les 30 implants ont été calculés simultanément par 2 méthodes de calcul : La méthode standard,
utilisant l’astigmatisme topographique simulé de la face antérieur (SimCyl) mesuré avec un système d’imagerie double Scheimpflug, et une méthode alternative utilisant l’astigmatisme cornéen total (ACT) mesuré par ray tracing. L’astigmatisme résiduel (magnitude et axe) à 3 mois postopératoire a été comparé à l’astigmatisme résiduel prédit par les 2 méthodes de calcul.
Résultats : L’astigmatisme cornéen préopératoire moyen était de 1.8 +/- 0.4D avec le SimCyl et de 1.46 +/- 0.3D avec l’ACT (p< 0.05). L’astigmatisme résiduel moyen obtenu à 3 mois était de 0.16 +/- 0.24D alors qu’il était estimé à 0.5 +/- 0.3D avec la méthode standard et à 0.28 +/- 0.2D avec la méthode utilisant l’astigmatisme cornéen total. La différence moyenne entre l’astigmatisme résiduel attendu et celui obtenu à 3 mois postopératoire était significativement supérieure lorsqu’on utilisait la méthode standard (0.25 +/- 0.3D) que lorsqu’on utilisait l’astigmatisme cornéen total (0.08 +/- 0.16D).
Discussion : L’utilisation de l’astigmatisme antérieur simulé plutôt que l’astigmatisme cornéen total dans le calcul des lentilles toriques est moins précise et peut conduire à la surestimation du cylindre résiduel attendu, pouvant ainsi,
dans certains cas, faire tourner l’axe de l’astigmatisme en postopératoire. Conclusion : La prise en compte de l'astigmatisme postérieur dans le calcul des implants toriques permet d'améliorer
la précision de l'estimation du cylindre résiduel en postopératoire.
Communication orale
Cataracte 2
291
Vieillissement du cristallin et qualité de vision : vers une nouvelle définition de la cataracte.
Aging of the lens and quality of vision: towards a new definition of cataract.
GALLIOT F*, COCHENER B (Brest)
Introduction : La cataracte est une affection oculaire définie à cette heure « par l’opacification partielle ou totale du cristallin, responsable d’une diminution de l’acuité visuelle inférieure ou égale à 0,5 ». Or, il est admis de tous que la perte de la transparence lenticulaire induit en premier lieu une dégradation de la vision qualitative pouvant être
compatible avec une baisse d’acuité visuelle modérée voire absente et pouvant pénaliser le patient dans sa vie quotidienne. Le but de cette étude est d’évaluer l’intérêt de l’intégration de la qualité de vision dans la définition de la cataracte. Ce travail multicentrique s’inscrit dans la continuité du précédent, avec un élargissement de la série afin de renforcer la puissance de l’étude.
Matériels et Méthodes : Une enquête prospective a été conduite sur 8 centres (8 opérateurs). Les patients présentant
une opacification cristallinienne (selon l’échelle LOC III internationale) ont été soumis a un questionnaire de vie (VF14 ajusté : 18 items grade de 0 à 4) afin d’évaluer leur qualité de vision. 3 centres ont additionné un examen par OQAS (Optical Quality Analysis System) capable de mesurer l’effet conjoint des aberrations optiques de haut degré et la perte de transparence des tissus oculaires sur la qualité de l’image rétinienne. L’indice OSI (Optical Scattering Index) est mesuré et l’on considère qu’un indice OSI supérieur ou égal à 1,5 est pathologique. Les patients présentant une altération de la surface oculaire ont étés exclus afin d’éviter tout biais. La mesure de l’acuité visuelle était également prise en compte.
Résultats : A cette date 1400 patients, d’âge moyen 68 ans, ont été inclus, et 732 ont bénéficié d’une mesure du scatter (OSI). On retrouve un score V14 moyen de 72,26, avec un OSI moyen de 4,7, pour une acuité visuelle moyenne
de 0,47. Il existe donc une bonne corrélation entre acuité visuelle et OSI et entre OSI et VF14. En revanche, sont
rapportés des cas d’altération des indices OSI et scores VF14 en dépit d’une acuité visuelle préservée.
Discussion : Cette étude confirme que l’acuité visuelle représente une conséquence souvent tardive de l’altération optique du cristallin et qu’elle peut être précédée d’une dégradation qualitative de la vision pouvant pénaliser la vie quotidienne du patient. L’intégration de la mesure de cette qualité de vision semble donc justifiée et pourrait conduire à une nouvelle définition de la cataracte.
Conclusion : La proposition d’un questionnaire de vie à tous les futurs opérés devrait permettre d’améliorer sa détection alors que la mesure de l’indice de diffusion optique représente un examen optimisé.
Communication orale
Cataracte 2
292
Perforation aigue de la cornée post phacoexérèse : à propos de 2 cas.
Acute corneal perforation after cataracte surgery: 2 cases report.
LAM A*, SECK CM, JOUNI H, NDOYE S (Dakar, Sénégal)
Introduction : La perforation de la cornée peut compliquer l’évolution de toute kératite ulcéreuse quelque soit son étiologie. Elle est à redouter dans la kératite infectieuse. Elle peut aussi survenir spontanément dans la
polyarthrite rhumatoïde et lors des kératites sèches, ou s’installer de manière inattendue après une chirurgie du globe oculaire, comme ce fut le cas chez deux de nos patients après une phacoémulsification sans incidents.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons le traitement et l'évolution clinique de 2 cas de perforation cornéenne,
survenus entre le 4ème et le 10 ème jour suivant une phacoémulsification sans incident.
Résultats : Le premier cas est un homme de 56 ans opéré de cataracte de l’œil droit sans incident. A J1 post opératoire l’œil était calme avec une cornée transparente, une AV sans correction à 6/10 P3, une PIO à 12 mm Hg et aucune douleur. Il s’est présenté à J4 avec une rougeur, une importante gène visuelle, des secrétions muqueuse abondante évoquant une infection conjonctivale et faisant craindre l’installation d’une endophtalmie. Une antibiothérapie puissante a été ajouté au traitement anti-inflammatoire en cours. Le lendemain le patient revient au
contrôle avec une perforation cornéenne. Le traitement médicale institué à pu aboutir non sans crainte finalement
à une cicatrisation totale en 3 semaines laissant en place une taie para centrale assez handicapante en attente de
kératoplastie. Dans les antécédents on retrouve une notion de syndrome sec sur fond de polyarthrite en phase de
rémission depuis plus de deux ans. Le deuxième cas est une femme de 71 ans monophtalme droit, traitée pour un
glaucome angle ouvert, opérée de cataracte sans incident. A J1 post opératoire l’œil était calme avec une cornée transparente, une AV sans correction à 4/10 P3, une PIO à 12 mm Hg et aucune douleur. Elle s’est présentée à J10 avec une gène importante en rapport avec une kératite ponctuée superficielle diffuse qui va évoluer vers une
désépithélialisation et une perforation au bout d’une semaine. La mise en place d’une lentille pansement et le traitement médical ont permis d’assurer une cicatrice solide et de conserver le globe qui bénéficiera dix semaines plus tard d’une kératoplastie transfixiante. Dans les antécédents on retrouve une notion de syndrome sec oculaire sans causes évidente.
Discussion : Ces deux cas montrent que la chirurgie de la cataracte reste toujours, malgré l’amélioration de ses techniques et de son pronostic, un acte à risque. Ils posent en outre le problème du bilan pré opératoire qui doit être
très poussé recherchant en plus des tares classiques comme le diabètes qui prédispose au risque infectieux , des
maladie de systèmes ou auto-immunes comme la polyarthrite chronique et ou les syndrome sec associés qui expose
aux troubles liés à l’altération de la surface oculaire. La physiopathologie de cette complication, la prise en charge et le pronostic son discutés.
Conclusion : Bien que rare, la complexité de cette redoutable complication sur un acte routinier parfois banalisé, la
difficulté de sa prise en charge et son pronostic réservé doivent toujours inciter à plus de prudence et d’attention dans les suites immédiates d’une chirurgie de la cataracte.
Communication orale
Cataracte 2
293
Traitement chirurgical des sub-luxations non-traumatiques du cristallin : où en est-on ?
Non traumatic lens sub-luxation surgical management: what's new?
MOALIC S*, FOURNIE P, MALECAZE F (Toulouse)
Introduction : Les sub-luxations non-traumatiques du cristallin sont rares et souvent liées à des syndromes connus
(maladie de Marfan, homocystéinurie, maladie de Weil-Marchesani, …). Le diagnostic est souvent évident, en dehors des sub-luxations minimes difficiles parfois à affirmer de façon claire. Leur prise en charge en revanche ne fait pas
l’objet d’un consensus clair, que ce soit pour l’indication de la chirurgie ou pour la technique utilisée. Et malheureusement des patients présentant un vrai inconfort visuel (astigmatisme et myopie forts et variables
responsables d’importantes aberrations) sont souvent opérés tard voire pas du tout en raison d’une méconnaissance des possibilités thérapeutiques disponibles. A travers les dossiers de 14 patients opérés et suivis dans le service pour
sub-luxation non-traumatique du cristallin, nous reverrons les principes de prise en charge de ces patients difficiles.
Matériels et Méthodes : Entre janvier 2012 et décembre 2013, 25 patients ont consulté dans notre service dans le
cadre d’une sub-luxation cristallinienne non traumatique, pour la plupart adressés dans le cadre du centre de référence Maladie de Marfan du CHU de Toulouse. Nous avons repris les dossiers des 14 patients (28 yeux) ayant subi
une intervention chirurgicale.
Résultats : Quatorze patients (28yeux) ont nécessité une chirurgie (7 femmes/7 hommes). L’âge moyen lors de la chirurgie était de 18 ans (avec des extrêmes allant de 1 à 71 ans). L’acuité visuelle (logmar) était de 0,8 +-0,4 en préopératoire et passait à 0,1 +- 0,1 en post-opératoire (p<0,001). Le suivi moyen est de 50 mois +- 41 (7 à 124 mois). La
technique chirurgicale était une phako-aspiration avec ablation du sac dans 13 cas (26 yeux), avec implantation de type
iris-claw dans 2 cas (4 yeux). Un patient a bénéficié d’une phako-émulsification classique avec implantation type irisclaw postérieur après ablation du sac d’un côté et par ICP et anneau de l’autre côté. Aucune complication per ou postopératoire n’a été constatée en dehors de corectopies minimes (4 yeux). Discussion : Lorsque l’on fait une revue de la littérature sur la chirurgie des sub-luxations non-traumatiques du cristallin, il ressort qu’il y n’y a aucun consensus sur les indications opératoires ou la technique chirurgicale, ni sur les moyens employés pour la correction de l’aphakie. Notre expérience montre cependant que la chirurgie, lorsque l’indication est bien pesée, apporte une réelle amélioration visuelle avec finalement peu de complications. Connaître ces patients permet d’optimiser leur prise en charge et de proposer, le temps venu, une chirurgie qui, le plus souvent, améliore le quotidien de ces sujets, jeunes pour la plupart au moment du diagnostic. Il demeure que ces sub-luxations
s’intègrent dans des tableaux parfois complexes, et qu’il faut bien connaître ces pathologies afin d’adapter le bilan préopératoire, que ce soit sur le plan ophtalmologique (myopie forte et sa cohorte de complications, décollements de
rétines plus fréquents,…) ou anesthésique (anomalies cardiovasculaires fréquentes).
Conclusion : La chirurgie des sub-luxations non-traumatiques du cristallin n’est pas codifiée, mais elle donne souvent de bons résultats et apporte une réelle amélioration chez ces patients souffrant à la fois d’une acuité visuelle basse et d’un inconfort visuel important. Nous espérons pouvoir confirmer ces résultats sur le long terme et avec un plus grand nombre de patients.
Communication orale
Cataracte 2
294
Aberrométries optiques oculaires de haut degré et ectopie cristallinienne dans la maladie de Marfan.
High-order ocular optical aberrations in patients with lens dislocation in Marfan disease.
EL RAMI H*, BEN M HAMED M, ROUGER H, HUMENIUK M, JABBOUR E, GENESLAY L, JONDEAU G, DOAN S, CHEURFA N,
COCHEREAU I, GABISON E (Paris)
Objectif : L’objectif de notre étude est de déterminer si l’ectopie cristallinienne, critère majeur de la maladie de Marfan, est responsable d’aberrations optiques oculaires spécifiques.
Matériels et Méthodes : Etude pilote menée en Avril 2013 pendant la journée annuelle de l’Association Française des Syndromes de Marfan et Apparentés. Le topographe-aberromètre KR-1W (Topcon) a été utilisé pour mesurer les
aberrations optiques oculaires sur pupilles de 4mm et 6mm : coma, sphérique, trefoil, tetrafoil et Root Mean Square
(RMS).
Résultats : 32 yeux non opérés de 16 patients consécutifs porteurs de la maladie de Marfan (5 hommes et 11 femmes,
âge moyen 38.19±15.52) ont été inclus dans cette étude. Dix-huit yeux présentaient une ectopie cristallinienne
cliniquement suspectée. L’acuité visuelle corrigée moyenne était de 9.78±0.61 (échelle décimale). Les kératométries moyennes K1 et K2 étaient de 41.73±1.70D et 42.41±1.74D. La sphère moyenne était de -1.07±5.75D et le cylindre
moyen était de 0.85±0.73D. Les aberrations internes (totales – cornéennes) étaient plus élevées chez les patients ayant une ectopie cristallinienne par rapport au groupe de patients sans ectopie cristallinienne avec un seuil statistiquement
significatif pour les aberrations suivantes: coma-4mm (moyenne 0.27vs.0.07 P=0.033), sphérique-4mm (moyenne
0.08vs.0.01 P=0.021), trefoil-4mm (moyenne 0.20vs.0.06 P=0.028), RMS-4mm (moyenne 0.37vs.0.12 P=0.029). Les
aberrations totales sont également plus élevées chez les patients ayant une ectopie cristallinienne. Cependant, un seuil
statistiquement significatif est atteint seulement pour les aberrations sphériques-4 mm (P=0.042).
Discussion : Parmi les critères diagnostiques du syndrome de Marfan, l’ectopie cristallinienne constitue un critère majeur souvent difficile à rechercher en raison d’une dilatation pupillaire moindre due à l’atrophie du muscle dilatateur. Malgré une acuité visuelle conservée dans les 2 groupes atteints de maladie de Marfan, nous avons relevé
des aberrations optiques significativement plus importantes dans le groupe présentant une ectopie cristallinienne.
L’aberrométrie pourrait aider au diagnostic d’ectopie cristallinienne notamment minime et ainsi faire partie des examens de dépistage de la maladie de Marfan.
Conclusion : Les aberrations optiques oculaires internes de haut degré sont plus élevées chez les patients présentant
une ectopie cristallinienne. Ces données sont à conforter par une étude prospective à effectif plus élevé, afin de
déterminer une corrélation entre le profil de ces aberrations (qualitatif et quantitatif) et le degré d’ectopie cristallinienne.
Communication orale
Cataracte 2
295
Evaluation de la tolérance endothéliale cornéenne des implants à fixation sur l'iris chez le patient phake.
Endothelial corneal tolerance of iris fixated IOL's in phakic patient.
CHEBLI S*, KOCABA V, BURILLON C (Lyon)
Introduction : Les implants du phake permettent une correction des patients porteurs d'une forte amétropie ne
pouvant bénéficier de la chirurgie réfractive cornéenne par laser. Ces implants sont utilisés dans notre service depuis
10 ans, cependant depuis quelques années, leur utilisation fait controverse notamment car ils seraient inducteurs de
décompensation endothéliale. Nous avons donc voulu évaluer la tolérance endothéliale de l'ensemble de nos patients
ayant bénéficié d'une implantation du phake par implant à fixation sur l'iris depuis 10 ans. Nous avons également
étudié les facteurs liés au patient ou aux caractéristiques de l'implant favorisant la perte endothéliale, ainsi que la
cinétique de décroissance endothéliale afin de déterminer si le suivi annuel par microscopie spéculaire était suffisant.
Matériels et Méthodes : Cette étude rétrospective porte sur 122 yeux de 65 patients phakes opérés pour correction
d'une forte amétropie ( myopie ou hypermétropie) par implant de chambre antérieure à fixation sur l'iris entre le 1er
janvier 2003 et le 31 octobre 2012. Le sexe ratio était de 1,5 avec 39 femmes pour 26 hommes. L'âge moyen
d'implantation était de 33,9 ans. Tous les patients ont bénéficié d'un bilan préopératoire avec réalisation : d'une acuité
visuelle avec mesure de la réfraction, d'une mesure du tonus oculaire, d'un comptage endothélial par microscopie
spéculaire, d'une mesure de profondeur de chambre antérieure, d'un examen du segment antérieur et du fond d'œil. Après implantation, les patients étaient revus à 7 jours, 1 mois, 6 mois pour les contrôles postopératoires, puis
annuellement pour la réalisation d'une microscopie spéculaire.
Résultats : Cette étude montrait une décroissance endothéliale moyenne inférieure à 1% à 1an, inférieure à 4% à 5
ans, Inférieure à 9% à 10 ans. Un seul œil a été explanté soit 0,8 % des yeux étudiés. Il s'agissait d'un œil myope fort (14D) pour lequel la microscopie spéculaire était de 1850 cellules/mm2, 8 ans après implantation alors qu'elle était de
2668 initialement. Ce patient présentait un début de cataracte ce qui a motivé son explantation associée à la
réalisation d'une chirurgie de la cataracte. Cet œil présentait une profondeur de chambre antérieure supérieure à la moyenne des patients inclus dans l'étude.
Discussion : Il existe peu d'études sur le sujet et notre étude rejoint les résultats de l'étude du Dr Tahzib menée en
2007 et publié dans la revue "Ophthalmology" avec un taux de décroissance endothéliale de 8,86 % à 10 ans pour 89
yeux étudiés. Il s'agit de la seule étude sur le sujet avec un recul de 10 ans en dehors de la notre.
Conclusion : Cette étude montre la bonne tolérance endothéliale après mise en place d'implant de chambre antérieure
à fixation sur l'iris chez le patient phake puisqu’on observait une décroissance endothéliale de moins de 9% à 10 ans ce qui est proche des 6% de décroissance physiologique attendu chez un patient normal. Un seul œil sur 122 a dû nécessiter une explantation soit 0,8% des yeux étudiés ce qui confirme la sécurité d'emploi de ces implants.
Communication orale
Cataracte 2
296
Prise en charge anesthésique simplifiée pour les patients opérés de cataracte sous topique. Evaluation des
évènements intercurrents et de la satisfaction du patient et du chirurgien.
Simplified anaesthetic care for cataract surgery under topical anaesthesia. Rate of adverse events, evaluation of pat
BATTA B*, TRÉCHOT F, CLOCHÉ V, ANGIOI-DUPREZ K (Vandoeuvre les Nancy)
Introduction : Le but de notre étude était de déterminer si l’anesthésie topique pure, sans consultation préanesthésique et sans anesthésiste présent en salle opératoire, était une stratégie sûre et efficiente pour les patients à
faible risque bénéficiant d’une chirurgie de la cataracte. Pour ce faire nous nous sommes intéressés au taux d’évènements intercurrents au cours de cette procédure. Nous avons également évalué l’anxiété préopératoire du patient, ainsi que son degré de satisfaction et celui du chirurgien.
Matériels et Méthodes : Les patients opérés au cours du mois d’avril 2013 au service d’ophtalmologie du CHU de Nancy de cataracte sous topique pure, sans anesthésiste présent en salle, et n’ayant pas bénéficié d’une consultation pré-anesthésique ont été inclus dans l’étude. Pour chaque procédure chirurgicale nous avons étudié la prévalence et le type des éventuels évènements intercurrents. Nous avons également évalué l’anxiété préopératoire du patient à l’aide du score APAIS (Amsterdam Preopérative Anxiety and Information Scale) et son degré de satisfaction par rapport à sa
prise en charge à l’aide du score ISAS (Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale). Enfin, nous avons estimé la satisfaction du chirurgien.
Résultats : Nous avons inclus 124 procédures réalisées par huit chirurgiens de grade différent. Vingt et un évènements
intercurrents ont été recensés. L’anesthésiste présent dans le bloc opératoire a dû intervenir à 10 reprises sur les 124 procédures, soit dans 8% des cas. Le score moyen relatif à l’anxiété préopératoire de l’échelle APAIS était de 6,4/20 et le score traduisant le besoin d’information était de 3,1/10 en moyenne. La satisfaction du patient concernant la procédure chirurgicale cotée grâce au score ISAS était de 5,5/6 en moyenne. La satisfaction du chirurgien était de
8,9/10.
Discussion : Le taux d’évènements intercurrents était en adéquation avec les données préexistantes de la littérature. L’anxiété du patient était modérée, on peut en déduire que la sélection des patients pour le protocole simplifié était pertinente. La satisfaction du patient et du chirurgien était élevée, l’un et l’autre acceptant, dans la majorité des cas, de reproduire la même procédure pour le deuxième œil. Conclusion : Le protocole simplifié d’anesthésie pour les patients opérés de cataracte sous anesthésie topique pure est une stratégie sûre, satisfaisante pour le patient et pour le chirurgien. Le recours plus large à ce type de protocole peut
être envisagé à condition d’une validation collégiale par l’équipe chirurgicale et anesthésique.
Fin
Communication orale
Chirurgie réfractive
297
Evaluation en microscopie électronique de la surface des lenticules intrastromaux extraits après chirurgie refractive
ReLex-SMILE.
Assessement by electron microscopy of intrastromal lenticule surface quality after ReLex-SMILE.
CABOT F*, ZIEBARTH N, HUSSAIN R, CULBERTSON W, DUBOVY S, YOO S (Miami, USA)
Introduction : L’objectif de cette étude était d’évaluer en microscopie électronique la qualité des surfaces antérieures et postérieures des lenticules intrastromaux extraits après chirurgie réfractive ReLex-SMILE (Small Incision Lenticule
Extraction).
Matériels et Méthodes : Etude prospective monocentrique réalisée au Bascom Palmer Eye Institute, Miami, FL, USA.
Les critères d’inclusion pour la réalisation de la chirurgie étaient les suivants : myopie comprise -1D a -6D et astigmatisme inferieur a 0,5D. Les critères d’exclusion comprenaient les patients hypermétropes et/ou ayant un astigmatisme supérieur a 0,5D. La chirurgie Relex-SMILE fut réalisée sur 17 yeux de 17 patients par 2 chirurgiens
réfractifs. Le même laser femtoseconde Visumax (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) fut utilisé pour toutes les procédures
avec les mêmes paramètres : spot et track distance = 3x3 microns, niveau d’énergie = 28. Apres recueil et conservation dans du formol a 2%, les lenticules intrastromaux furent analysé de façon histologique et en microscopie électronique
(ME). Les photos prises en ME des surfaces antérieures et postérieures des lenticules furent analysées en aveugle par 3
ophtalmologistes et classées suivant les catégories suivantes : surface régulière, surface de qualité intermédiaire et
surface irrégulière.
Résultats : Aucune complication peropératoire ne fut enregistrée. L’analyse en ME révéla après classement à l’aveugle par 3 ophtalmologistes que 64,7% des lenticules présentaient une surface antérieure et postérieure régulière, de très
bonne qualité. Seulement 4 lenticules présentaient une surface antérieure et/ou postérieure irrégulière. Aucune
corrélation entre la qualité de la surface du lenticule et le degré de myopie du patient n’a été retrouvée. Aucune corrélation entre l’âge du patient et la qualité de la surface du lenticule n’a été retrouvée.
Discussion : La chirurgie Relex-SMILE est une nouvelle chirurgie cornéenne utilisant uniquement le laser
femtoseconde. Les résultats postopératoire concernant l’erreur réfractive chez les patients myopes sont comparables à ceux observés en LASIK traditionnel. La qualité des lenticules intrastromaux extraits chez ces patients est bonne et ne
semble pas liées à l’erreur réfractive initiale mais plutôt à l’expérience du chirurgien et au temps nécessaire pour l’extraction du lenticule.
Conclusion : En ME, la qualité de la surface des lenticules intrastromaux extraits après chirurgie refractive Relex-SMILE
chez les patients myopes est bonne. D’autres études évaluant la qualité de la surface de ces lenticules chez les patients hypermétropes et/ou astigmates sont requises pour confirmer ces résultats encourageants.
Communication orale
Chirurgie réfractive
298
Correction de l’astigmatisme après kératoplastie transfixiante par incisions arciformes au laser femtoseconde :
Efficacité et complications après 3 ans de suivi.
Treatment of postoperative keratoplasty astigmatism using femtosecond laser-assisted intrastromal relaxing incisio
FADLALLAH YAHYA A*, MEHANNA C, ADDOU regnard M, SALVIAT F, LEGEAIS JM (Paris)
Introduction : Évaluer l’efficacité et les complications du laser femtoseconde pour la réalisation d’incisions arciformes dans la correction de l’astigmatisme irrégulier après greffe transfixiante de cornée. Matériels et Méthodes : Vingt yeux ont été inclus dans cette étude rétrospective (période 2008-2010). Tous les yeux
ont bénéficiés d’une (4 yeux) ou de deux (16 yeux) kératotomies arciformes réalisées à l’aide d’un laser femtoseconde (IntraLase™ FS60 Laser). L’acuité visuelle, l’astigmatisme réfractif et topographique ont été évalués en pré- et postopératoire.
Résultats : Le suivi postopératoire moyen était de 43,2±6,7 mois. Les indications de la kératoplastie transfixiante
étaient principalement la décompensation endothéliale du pseudophaque (10 yeux) et le kératocône (5 yeux). La
Meilleure Acuité Visuelle Corrigée (MAVC) à 6 mois après ablation des fils de suture était de 0,48 ±0,81 logMAR avec
une sphère moyenne de -1,25±3,1D, un cylindre moyen de -7,55±1,91D et une Kératométrie maximale (Km) de
58,2±5,4D. À un et trois ans, on note une augmentation significative de la MAVC de 1,2±0,81 (p=0,031) et 1,3±0,92
lignes (p=0,029) respectivement, une diminution significative de l’astigmatisme réfractif de -3,3±1,4D et de -4,2±1,8D respectivement (p=0,01) et une diminution significative de la Km de -4,1±2,3D et de -4,9±2,6D respectivement
(p=0,01). L’astigmatisme chirurgical induit calculé par analyse vectorielle (SIA) est de -6,2±2,9D. Un changement significatif de l’astigmatisme réfractif et de la Km est également noté entre 1 et 3 ans (p=0,021 et p=0,019 respectivement). On ne note pas de changement significatif pour la sphère ni pour la kératométrie topographique
minimale K1 après kératectomie transfixiante. Un cas de complication majeure (endophtalmie avec retentissement
visuel) et 2 cas de complications mineures (une correction excessive et un abcès sur incision arciforme) ont été
observés au cours de l’évolution.
Discussion : Les kératotomies arciformes réalisées à l’aide d’un laser femtoseconde sont efficaces pour la correction des astigmatismes secondaire à la kératoplastie transfixiante. L’acuité visuelle reste cependant dépendante d’une correction réfractive et les complications peuvent être redoutables. L’efficacité pourra être améliorée par le développement de nomogrammes de traitement combinant les incisions arciformes aux chirurgies de correction
réfractive (LASIK et PKR).
Conclusion : Les kératotomies arciformes assistées par laser femtoseconde sont efficaces et de réalisation facile pour
la correction des astigmatismes post kératoplastie transfixiante. Cependant, une adaptation de nomogramme reste
nécessaire pour une meilleure réduction de l’astigmatisme et pour l’amélioration du profil de sécurité et de prévisibilité.
Communication orale
Chirurgie réfractive
299
Reprises après correction de la presbytie par presbyLASIK centré chez l’hypermétrope.
Surgical resumption after Hypermetropic Presbylasik.
RIGAL SASTOURNE JC*, BONNEL S, SANDON D, MOYAL L, DE RIVOYRE B, ABRIEU M, RAMBAUD C, BERGUIGA M, FROUSSART
MAILLE F, CREPY P (Clamart)
Introduction : Analyser les causes, les résultats visuels et la satisfaction des reprises opératoires chez les patients
hypermétropes et presbytes opérés par presbyLASIK centré (SUPRACOR Technolas Perfect Vision).
Matériels et Méthodes : L’étude rétrospective porte sur 60 yeux de 30 patients hypermétropes opérés par presbyLASIK centré utilisant le laser excimer Technolas 217P avec le logiciel SUPRACOR opérés entre septembre 2011
et septembre 2013. Six yeux de 6 patients ont bénéficié d’une reprise chirurgicale. L’âge moyen des patients repris était de 56,16 ans. Dans tous les cas, la reprise du volet LASIK de 120 microns réalisée par laser Femtoseconde a été
suivie d’une photoablation myopique sur une zone optique de 6 mm. Les mesures effectuées portaient sur l’acuité visuelle non corrigée et l’acuité visuelle corrigée de loin, intermédiaire et de près, la réfraction, la topographie cornéenne différentielle, les aberrations optiques cornéennes. La satisfaction des patients était évaluée par un
questionnaire de qualité de vie.
Résultats : Les patients repris étaient plus âgé de 2 ans que la moyenne du groupe opéré de presbyLASIK. La reprise
chirurgicale nécessaire pour 10% des yeux hypermétropes opérés de presbyLasik, était motivée par une myopisation
trop importante de l’œil dominant avec une la sphère équivalente de -1.4 dioptries (+/- 0,5), entrainant une baisse de la vision de loin. Elle a été réalisée en moyenne 85 jours après le presbyLasik initial. Avec un recul moyen de 6 mois
post-opératoires, l’acuité visuelle binoculaire non corrigée après reprise était de 0.93 (+/- 0.10) de loin et P2 de près. La sphère équivalente après reprise était à-0.16. La topographie différentielle montrait une élévation centrale de
2.73 dioptries. 83% des patients ayant bénéficié de reprise étaient entièrement satisfait par la chirurgie et avaient une
indépendance totale en verres correcteurs en VL et VP.
Discussion : Aucun patient n’a perdu de ligne de meilleure acuité visuelle corrigée de loin et de près. La multifocalité cornéenne avec vision de près au centre et vision de loin périphérique a été préservée par la reprise opératoire.
L’analyse des aberrations cornéennes montrait une légère augmentation de la coma et une diminution de l’aberration sphérique.
Conclusion : La reprise après presbyLASIK demeure une possibilité sûre et efficace pour améliorer la vision de loin de
patients hypermétropes et presbytes opérés par SUPRACOR et présentant une myopisation post opératoire pénalisant
leur vision de loin. Elle peut être envisagée dans un délai post-opératoire court afin de préserver la satisfaction des
patients dans sa vie quotidienne.
Communication orale
Chirurgie réfractive
300
Conséquences anatomiques et impact sur la vision objective et qualitative de l'optique perforée novatrice des
implants phaques de chambre postérieure.
Anatomical consequences and impact on the quality of objective and subjective vision of perforated innovative lense
ESTABLE R*, COCHENER B (Brest)
Introduction : Évaluer les conséquences anatomiques et fonctionnelles, et l'impact sur la qualité de vision objective et
subjective de l'optique perforée des implants phaques de chambre postérieures.
Matériels et Méthodes : Étude prospective concernant 13 patients pour 23 yeux. Le positionnement de l'implant dans
l’œil et les risques pour l'endothélium et le cristallin sont évalués par OCT Visante® et comptage cellulaire endothélial. Le tonus oculaire en l'absence d'iridectomie périphérique est apprécié en pré et post-opératoire. La qualité de vision
objective est vérifiée par aberrométrie à l'aide de l'OQAS® et de l'iDesign®. La qualité de vision subjective est appréciée
à l'aide du questionnaire VF-14.
Résultats : Le Vaulting moyen est de 0,36 mm et la distance endothélium / ICL moyenne est de 2,56 mm. Une perte
cellulaire endothéliale moyenne de 8,54 % est retrouvée. Le tonus oculaire est pour sa part non modifié en pré et postopératoire et ce malgré l'absence d'iridectomie périphérique. 91,3 % des patients ont une AVSC post-opératoire
supérieure ou égale à la MAVC pré-opératoire. L'OSI moyen est de 1,9, avec un MTF cut off moyen de 27,56 ; et le HOA
Rms moyen est de 0,157 µm. Enfin 100 % des patients ont un score supérieur à 80/100 au VF-14.
Discussion : Les résultats obtenus sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature. Ils sont
également superposables à ceux obtenus avec les implants phaques de chambre postérieurs en ce qui concerne la
qualité de vision.
Conclusion : La nouvelle version de l'implant Visian ICL V4c ® garantit une sécurité anatomique et fonctionnelle
optimale en l'absence d'iridectomie périphérique. Ses résultats réfractifs sont excellents. L'orifice central appelé KSAquaport® ne semble pas avoir d'impact sur la qualité de vision objective et subjective.
Communication orale
Chirurgie réfractive
301
Laser Blended Vision (vision combinée) pour presbytie : résultats après 3 ans.
Laser Blended Vision for presbyopia: results after 3 years.
FALCON C* (Valencia, Espagne)
Introduction : Laser Blended Vision de Zeiss est un traitement de LASIK pour la presbytie guidé par le front d'onde qui
dispose de plusieurs mécanismes pour améliorer la vision de près en conservant aussi une bonne vision de loin, évitant
l’implantation d'une lentille intraoculaire. Matériels et Méthodes : Nous avons étudié les 173 premiers patients atteints de presbytie qui ont bénéficié du LASIK
avec le logiciel Laser Blended Vision de Zeiss guidé par le front d'onde, avec notre Laser Excimer Zeiss Mel -80 au cours
des 3 dernières années dans notre clinique. Le programme comporte un profil d'ablation asphérique non linéaire qui
augmente l'aberration sphérique dans les deux yeux. Il produit également une légère myopie de -1,5 dioptries dans
l'œil non-dominant. Nous avons analysé les résultats et la satisfaction du patient. Les patients ont été séparés en deux groupes: moins de 50 ans et 50 ans ou plus. Le suivi a été de 1 à 28 mois. Nous avons également séparé deux groupes:
suivi moins de 12 mois et suivi de 12 mois ou plus.
Résultats : 79 hommes et 94 femmes entre 42 et 69 ans. Seulement 8 patients (4,62%) avaient entre 42 et 44 ans ; 55
(31,79 %) avaient entre 45 et 49 ans ;110 patients (63,58 %) avaient 50 ans ou plus . 9 patients ont bénéficié de la
chirurgie de l'œil non-dominant seulement .12 (6,94%) patients étaient emmétropes (0,5 ou moins d’équivalent sphérique ), 42 (24,28%) étaient myopes ou astigmates myopes et 119 (68,79%) étaient hypermétropes ou astigmates
hypermétropes.136 patients (78,61 %) avaient une vision préopératoire de près entre Jäger 4 et 10. 171 patients
(98,84%) ont une vision postopératoire de près entre J1 et J3, 150 (86,7%) avaient J1 (efficacité) . L’acuité visuelle postopératoire sans correction de loin est de 1,0 ou plus dans 159 patients (91,91%) (les deux yeux ouverts).La
prédictibilité de 0,5 dioptrie était 87,86 %. Sécurité 99,7% (337 yeux) : un œil d'un patient diabétique a perdu 2 lignes. 93,64 % est satisfait avec la procédure. 2,89 % a des lunettes pour certaines activités, 1,73% a sécheresse oculaire,
0,58% a une inadaptation non spécifique, aucune complication grave. Pour 3,47% la procédure n’a pas répondu à leurs expectatives. 24 patients (13,87%) avaient besoin d'une ré-opération,18 d'entre eux (75,5%) seulement un œil , 88,89 % d'entre eux , l'œil non dominant. 49 patients (28,32%) avaient un suivi d’une durée supérieure à 12 mois, 95,92 % était encore satisfait.
Discussion : Laser Blended Vision pour la presbytie a un pourcentage élevé de satisfaction chez les patients myopes,
hypermétropes, astigmates et emmétropes avec une adaptation rapide et très bons résultats d'acuité visuelle de loin
et de près pour tous les âges.
Conclusion : Laser Blended Vision est une excellente procédure chez les patients atteints de presbytie en évitant une
opération intraoculaire. La satisfaction n'est pas toujours liée directement à l'acuité visuelle, l’adaptation cérébrale de l’image rétinienne est très important afin d’obtenir une vision confortable. Le pourcentage plus élevé de ré-opérations par rapport au LASIK standard en raison d'une capacité d’accommodation très réduite et les expectatives plus élevées des patients, pourrait influer sur la satisfaction du patient qui évidemment s’améliore après le retraitement.
Communication orale
Chirurgie réfractive
302
Résultats à long terme de l'implant KAMRA® pour la correction de la presbytie.
Long-term results of the KAMRA® inlay for presbyopia correction.
BIDGOLI S*, BOURMAULT L, LANDOULSI H, GUILBERT E, GRISE-DULAC A, SAAD A, GATINEL D (Paris)
Introduction : Décrire les résultats objectifs et subjectifs à trois ans de l’implant KAMRA® pour la correction de la presbytie chez des patients emmétropes ou amétropes.
Matériels et Méthodes : Etude prospective incluant 46 patients opérés au cours des trois dernières années, convoqués
afin d’évaluer l’acuité visuelle non corrigée (AVNC), corrigée (AVC), monoculaire (œil implanté) et binoculaire, en vision de près (VP), intermédiaire (VI) et de loin (VL) ainsi que l’équivalent sphérique (ES). Un questionnaire a été rempli par chaque patient afin d’évaluer la satisfaction pour différentes tâches de la vie quotidienne par un score allant de 1 (très difficile) à 7 (très facile).
Résultats : 21 patients ont répondu favorablement et se sont présentés au contrôle. Pour ce groupe, l’âge moyen était de 55 ans lors de la chirurgie et l’ES moyen préopératoire de +0,48. Après un suivi moyen de 2 ans {7-41 mois}, les AVNC mono et binoculaire moyennes en échelle log MAR sont respectivement de 0.08 et -0.067 pour la VL, 0,19 et
0,14 pour la VI, 0,24 et 0,22 pour la VP avec un ES moyen postopératoire de -0,33. Subjectivement, la satisfaction est
globalement bonne quelle que soit la distance mais tributaire d’un bon éclairage (scores moyens de 6 pour la conduite, la lecture de chiffres sur un portable et la lecture de journaux). A la question « et si c’était à refaire ? », 16 (76%) ont répondu oui, 4 (19%) non et 1 (4%) était indécis.
Discussion : L’implant KAMRA® permet de restaurer une bonne AV de près tout en préservant l’AV de loin. Il s’agit d’une technique réversible pouvant être combinée à une correction LASIK. Dans notre expérience, 4 patients (non inclus dans cette étude) sur les 46 implantés ont dû être explantés (1 pour haze, 2 pour raisons personnelles et 1 suite
à un barotraumatisme). Les principales causes d’explantation ou d’insatisfaction restent une non-adaptation à la vision au travers de l’implant KAMRA® et ce malgré une acuité visuelle objective acceptable.
Conclusion : L’implant KAMRA® offre une solution réversible et efficace pour la correction de la presbytie après un suivi de 3 ans. La sélection adéquate des patients est primordiale pour l’obtention de résultats satisfaisants.
Communication orale
Chirurgie réfractive
303
Chirurgie de la myopie par ablation d’un lenticule intrastromal réfractif.
Refractive Lenticule extraction for correcting myopia.
ALBOU GANEM C*, LAVAUD-THOMAS A, AMAR R (Paris)
Introduction : Il est actuellement possible de réaliser une correction réfractive sans utiliser de laser excimer, grâce au
laser femtoseconde. Cette correction est réalisée au laser femtoseconde VisuMax® et a pour dénomination le ReLEx®
(Refractive Lenticule extraction). Elle consiste à découper au laser femtoseconde un lenticule réfractif d’épaisseur et de design variable selon l’amétropie à corriger. Ce lenticule est ensuite clivé et détaché du plan stromal antérieur et postérieur puis retiré par une incision de 4mm. Cette technique prend alors la dénomination de Smile®.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons les résultats d'une étude prospective réalisée au sein de la Clinique de la
Vision à Paris sur 104 yeux de 53 patients opérés d’une myopie moyenne ou forte avec ou sans astigmatisme associé. Les critères d’indication sont similaires à ceux du Lasik, en particulier sur le plan topographique et pachymétrique.
Résultats : Nous rapportons les résultats postopératoires à 12 mois. L'âge moyen des patients était 33±9 ans (20 – 54 ans). La sphère moyenne Préopératoire -5,89 D ± 1.52 (-3,00 à -9,75 D) avec un cylindre moyen à – 0,69 D ± 0.57 (0,00 à - 2,25) et un équivalent sphérique moyen à -6,23 ± 1.6 (-3 à -9,75 D). En postopératoire100 % des patients ont une
AVSC en vision de loin supérieure ou égale à 6/10. Aucune perte de la MAVC n'a été notée. L'équivalent sphérique
moyen Postopératoire corrigé (corrigé en fonction du résultat réfractif souhaité) est -0,13 ± 0.33 D (-1,38 à +0.88)
avec une sphère moyenne corrigée (corrigée en fonction du résultat réfractif souhaité) de 0.00± 0.32 D (-1,25 à +1)
avec un cylindre moyen à – 0,27 ± 0.36 D (0 à – 1,5). Il est à noter que 2 yeux de 2 patients ont été convertis en photoablation de surface du fait de l’absence de réalisation de l’incision à cause d’un recouvrement conjonctival de la zone dans les 5 secondes de la fin du traitement.
Discussion : Nos résultats semblent confirmer ceux jusqu’alors publiés et sont comparables à ceux d’un Lasik conventionnel.
Conclusion : Le Smile® est une technique prometteuse pour la correction chirurgicale de la myopie moyenne et forte.
La chirurgie quasiment intra-cornéenne permet d’éliminer les risques liés à la présence du volet cornéen. La sécheresse oculaire parfois induite est diminuée et l’architecture de la cornée maintenue du fait de la réduction de 80 % de la taille de l’incision.
304
Analyse morphologique de la cornée après chirurgie réfractive par extraction lenticulaire par petite incision (SMILE).
Morphological analysis of the cornea after Small Incision Lenticule Extraction for refractive surgery.
LANDMAN E*, TRINH L, FAURE JF, BAUDOUIN C, DENOYER A (Paris)
Introduction : La procédure femtoseconde SMILE consiste en une extraction d’un lenticule cornéen intrastromal sans réaliser la découpe circonférentielle sagittale nécessaire au LASIK conventionnel. L’objectif de cette étude était d’étudier le remodelage cornéen secondaire à un SMILE comparativement à celui observé après LASIK.
Matériels et Méthodes : 16 yeux opérés par SMILE et 20 yeux opérés par LASIK ont été inclus. Une imagerie de la
cornée par OCT de segment antérieur, microscopie confocale in vivo et topographie associée à un examen clinique de
la surface oculaire ont été effectués un mois après la chirurgie.
Résultats : L’OCT de segment antérieur a révélé une grande prédictibilité de l’architecture et la localisation des plans de clivage cornéens en SMILE comme en LASIK. Une hyperréflectivité à l’interface existait dans les deux groupes, ainsi qu’une activation kératocytaire sous-jacente modérée mise en évidence par HRT. En revanche, l’analyse qualitative et quantitative de l’innervation cornéenne montrait une raréfaction nerveuse majeure dans le groupe LASIK, significativement supérieure à celle du groupe SMILE qui présentait peu d’altérations (P<0,01). Ces anomalies d’innervation étaient associées à une hypoesthésie significative dans le groupe LASIK (P<0,01) ainsi qu’à une sécheresse oculaire.
Discussion : Bien qu’encore limitée dans certaines indications, la procédure SMILE apparaît aujourd’hui comme une alternative pertinente aux procédures réfractives usuelles, essentiellement en termes de protection de l’intégrité morphologique de la cornée.
Conclusion : Notre étude démontre que le SMILE est une technique réfractive fiable qui respecte l’anatomie des plexus nerveux sous épithéliaux. Une étude intégrale au long cours du remodelage cornéen permettra de mieux
préciser les bénéfices morpho-fonctionnels de cette technique réfractive émergente.
Communication orale
Chirurgie réfractive
305
Sécurité et efficacité du cross-linking du lit stromal postérieur cornéen après Laser In Situ Keratomileusis (LASIK
Xtra).
Safety and efficacy of cross-linking on corneal stromal bed after Laser In Situ Keratomileusis (LASIK Xtra).
HO WANG YIN G* (Marseille), DONATE D, CHARVIER P (Lyon), HOFFART L (Marseille)
Objectif : Cette étude visait à évaluer la sécurité et l’efficacité d’une procédure de cross-linking du collagène du lit stromal postérieur dans la prévention de la régression réfractive et de l’ectasie cornéenne après Laser In Situ Keratomileusis (LASIK Xtra).
Matériels et Méthodes : Une étude prospective a été réalisée et les patients répartis en 3 groupes : myopes (groupe 1,
n=57 yeux), Hypermétropes (groupe 2, n=16 yeux) et traitement unilatéral (1 œil traité après randomisation, n=20 yeux). Les patients ont bénéficiés d’un LASIK bilatéral par laser femtoseconde associé à une imprégnation de 90 secondes du lit stromal par riboflavine 0.25 % (VibeX Xtra, AVEDRO) suivi d’une exposition UV 370 nm de 45 secondes. Les traitements ont été réalisés à une irradiance comprise entre 30 et 45 mW/cm2. L’interface était alors rincée par une solution saline tamponnée et le capot cornéen repositionné. Les évaluations pré et postopératoires comportaient :
acuité visuelle non corrigée (AVNC), meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), topographie d’élévation, tomographie par cohérence optique et microscopie spéculaire.
Résultats : La MAVC préopératoire était de 1.00, 0.96 et 1.00 dans les groupes 1, 2 et 3 respectivement. Au 1er mois,
l’AVNC et la MAVC étaient de 0.81 et 0.95 dans le groupe 1 ; 0.88 et 0.95 dans le groupe 2 ; 0.92 et 1.00 dans le groupe 3. Au 3ème mois, l’AVNC était de 1.00 dans tous les groupes. Aucune régression kératométrique n’a été observée dans l’ensemble des groupes. Aucune complication n’a été observée et les résultats cliniques et topographiques correspondaient à la technique conventionnelle de Lasik.
Discussion : Le cross-linking a démontré son efficacité et sa sécurité dans le ralentissement de l’évolution du kératocône et dans les ectasies post-Lasik. Dans notre étude, le traitement par cross-linking du lit stromal postérieur
après Lasik n’a été associé à aucune complication et a été efficace pour limiter les phénomènes de régression réfractive
Conclusion : Aucun cas de perte de ligne de MAVC n’a été observé dans notre série. Cette technique semble prometteuse dans la limitation de la régression réfractive après chirurgie hypermétropique et la prévention de
l’ectasie cornéenne.
Fin
Communication orale
Cornée 3
306
Efficacité comparée des procédures de cross-linking du collagène cornéen 3 et 10 mW/cm² sur l’évolutivité des
kératocônes : résultats préliminaires.
Comparative procedures for cross-linking of corneal collagen 3 and 10 mW/cm² in progressive keratoconus: prelimin
AMAOUCHE N*, MEHANNA C, DETHOREY G, HAY A, BOURGES JL (Paris)
Objectif : Comparaison de l’évolutivité de la kératométrie maximale (Kmax) entre le groupe de patients traité par un cross-linking (CXL) utilisant 10 mW/cm² - 9 min (méthode rapide) versus le groupe traité par un CXL utilisant 3
mW/cm² - 30 min (méthode classique).
Matériels et Méthodes : De mars 2013 à novembre 2013, les patients présentant un kératocône, dont l’évolutivité clinique et/ou topographique était démontrée, ont participé à cette étude monocentrique prospective, randomisée,
interventionnelle, contrôlée. Avec leur consentement éclairé, les patients étaient assignés à un débridement épithélial,
une imprégnation de riboflavine pendant 20 mn puis aléatoirement à l’une des deux méthodes de CXL. Les données de suivi des patients étaient relevées avant CXL, puis à 1, 3 et 6 mois post-traitement. Le critère de jugement principal
était l’évolutivité du Kmax (aggravation : delta Kmax > 1.5 dioptrie (D), amélioration : delta Kmax < - 1.5 D, stable si variation comprise entre ± 1.5 D).
Résultats : 37 yeux de 32 patients ont été inclus : 22 yeux traités par la méthode classique, 15 yeux par la méthode
rapide. A 1 mois, 24 yeux ont été analysés, 9 dans le bras méthode rapide : aucun cas d’amélioration, 8 cas de stabilité (88,9%) et 1 cas d’aggravation (11,1%). 15 dans le bras méthode classique : un cas d’amélioration (6,7%), 11 cas de stabilité (73,3%) et 3 cas d’aggravation (20%). La différence entre les deux groupes n’était pas significative (p = 0,364). L’analyse à 3 mois, 19 yeux ont été analysés, 7 dans le bras méthode rapide avec un cas d’amélioration (14,3%), 6 cas de stabilité (85,7%) et aucune aggravation, et 12 dans le bras méthode classique : 12 cas de stabilité (100%). La
différence entre les deux groupes n’était pas significative (p = 0,148). A 6 mois, 6 yeux ont été analysés, 1 dans le bras méthode rapide, stable et 5 dans le bras méthode classique dont 4 cas de stabilité (80%) et 1 cas d’aggravation (20%).
Conclusion : L’étude ne montre pas de différences d’évolutivité de la kératométrie maximale des kératocônes traités par CXL méthode rapide ou classique.
307
Intérêt des lentilles sclérales dans les cornées difficiles.
Interest of scleral lenses in challenging cornea.
YAHIAOUI S*, MEKKI MB, MOKHTARI MA, BELAOUDMOU R (Alger, Algérie)
Introduction : Les lentilles sclérales sont mal connues par la plupart des ophtalmologistes. Nous présentons cette
étude pour démontrer l'efficacité, l'innocuité et la simplicité de l'adaptation des lentilles sclérales dans les cornées très
irrégulières dites difficiles.
Matériels et Méthodes : Etude prospective monocentrique sur nos 100 premiers patients adaptés en lentilles sclérales
( 172 yeux ) chez qui l'adaptation en lentilles cornéennes rigides était impossible et qui attendaient une kératoplastie.
Résultats : Moyenne d'âge 32,84 ans, 62 yeux avec kératocône stade IV, 47 yeux avec PMD, 13 greffes de cornées, 8
kératoglobes. Kmax moyen = 82,89 D, Moyenne Log MAR avec lentille sclérale = 0,21+/- 0.22. Durée du port quotidien
continu = 10,77 h. Recul moyen 6,49 mois.
Discussion : Les meilleures AV obtenus avec lentille sclérale lorsque la cornée est claire ( greffe de cornée et post lasik ,
PMD ). Pas de différence en terme d'AV entre mini scléral lens et full scléral lens. Le succès de la première lentille est
de 82%.
Conclusion : La lentille sclérale est une solution très intéressante dans la prise en charge des cornées très ectatiques,
Elle doit être tentée avant toute procédure opératoire notamment une greffe de cornée et parfois, après échec de la
chirurgie, elle demeure l'unique solution.
Communication orale
Cornée 3
308
Trois protocoles de crosslinking du collagène dans le kératocône : mesure de la profondeur de la ligne de
démarcation en OCT de segment antérieur et miroscopie confocale.
Correlation of the corneal collagen cross-linking demarcation line using confocal microscopy and anterior segment O
JOUVE L*, BOUHERAOUA N, EL SANHARAWI M, SANDALI O, TEMSTET C, LORIAUT P, BASLI E, BORDERIE V, LAROCHE L (Paris)
Introduction : Le crosslinking du collagène est une procédure utilisée dans le kératocône afin d’en ralentir l’évolution. Il est validé selon le protocole classique (désépithélialisation, imprégnation de riboflavine 0,1% 30 minutes puis
irradiation 30 minutes). La ligne de démarcation intrastromale présente après la chirurgie serait corrélée à l’efficacité de la procédure. Nous avons voulu comparer l’efficience de 3 protocoles de crosslinking du collagène en mesurant la profondeur de cette ligne de démarcation en tomographie en cohérence optique (OCT) de segment antérieur ainsi
qu’en microscopie confocale (HRT).
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique réalisée au Centre National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts entre 2011 et 2013 sur 57 yeux présentant des kératocônes évolutifs. Les patients étaient répartis en 3 groupes comparables : le groupe 1 était traité par le protocole standard de référence, le
groupe 2 était traité par le protocole rapide (désépithélialisation puis imprégnation 10 minutes puis irradiation 4
minutes), le groupe 3 était traité par iontophorèse (pas de désépithélialisation). Dans chaque groupe était noté à 1
mois post-traitement la profondeur de la ligne de démarcation en OCT de segment antérieur Optovue® et en HRT.
Résultats : La ligne de démarcation était détectée dans 92% des cas avec le protocole standard, 80% des cas avec le
protocole rapide et 43% des cas avec la iontophorèse. La ligne de démarcation était significativement plus profonde
dans le groupe 1 par rapport au groupe 2 (294 microns vs 196, p= 0,0004 ), de même que dans le groupe 1 par rapport
au groupe 3 ( 294 vs 227, p = 0,04 ) pour la mesure en OCT. Il n’y avait pas de différence significative entre les mesures en OCT et en HRT, quelque soit le groupe étudié.
Discussion : Le crosslinking du collagène est une procédure utilisant la riboflavine et les UVA, consistant à créer des
polymères de collagène intra-stromaux pour rigidifier les cornées kératocôniques. La ligne de démarcation
correspondrait à la limite entre la zone stromale traitée par les rayons et le reste de la cornée. Elle est détectable en
lampe à fente, en OCT et en HRT entre 15 et 30 jours après une procédure classique dans 80 à 90% des cas. Sa
profondeur se situe aux alentours de 300 microns. Ainsi, plus elle est profonde, plus la procédure serait efficace. Selon
nos résultats, le protocole rapide semble être efficace mais traiterait moins de stroma cornéen (profondeur de la ligne
à 196 microns). Dans notre étude la iontophorèse ne permet la visualisation de la ligne de démarcation que dans 40%
des cas. Cela pourrait s’expliquer par la difficulté de pénétration de la riboflavine à travers l’épithélium cornéen.
Conclusion : La ligne de démarcation dans le protocole rapide et en iontophorèse est significativement moins visible et
profonde que dans le protocole de référence. La microscopie confocale et l’OCT de segment antérieur permettent de repérer et mesurer la ligne de démarcation en post-opératoire d’un crosslinking du collagène sur kératocône de façon comparable.
Communication orale
Cornée 3
309
Imagerie du kératocône en tomographie par cohérence optique : classification anatomique.
Optical coherence tomography imaging in keratoconus: an anatomical classification.
SANDALI O*, EL SANHARAWI M, TEMSTET C, BOUHERAOUA N, BASLI E, GHOUALI W, HAMICHE T, GOEMAERE I, BORDERIE V,
LAROCHE L (Paris)
Introduction : Etudier les modifications de cornéenne en tomographie par cohérence optique (OCT) chez une large
population kératocônique et établir une nouvelle classification.
Matériels et Méthodes : Etude de 218 yeux de 218 patients et 34 yeux de 34 sujets normaux. Un OCT Fourier-domain
de 5 microns de résolution a été utilisé. Pour chaque patient, 3 coupes passant par le cône ont étés réalisées. Ces
coupes ont étés analysées par 3 spécialistes du kératocône n’ayant pas accès aux données cliniques des patients puis regroupés en plusieurs stades selon les aspects anatomiques observés. La corrélation de la classification OCT avec les
données cliniques et paracliniques des patients a été étudiée.
Résultats : Une nouvelle classification OCT contenant 5 stades a été proposée. Stade1: amincissement des couches
cornéennes épithéliales et stromales d’apparence normale au niveau du cône cornéen. Stade 2: hyper-réflectivité au niveau de la couche de Bowman et épaississement épithélial en regard au niveau du cône. Stade 3: invagination
postérieur des structures hyper-réflectives au niveau de la couche de Bowman avec accentuation de l’épaississement épithélial et de l’amincissement stromal. Stade 4: cicatrice pan-cornéenne. Stade 5 hydrops; 5a, stade aigu: rupture de la membrane de Descemet et œdème de toute la cornée avec dilacération des lamelles de collagène et formation de kystes intrastromaux et intraépithéliaux ; 5b, stade cicatriciel: cicatrice pan-stromale avec aspect résiduel de rupture
de la membrane de Descemet. Les paramétres cliniques et paracliniques des patients kératocôniques incluant l’acuité visuelle, la topographie cornéenne, l’épaisseur stromale et les caractéristiques biomécaniques et histologiques à la microscopie confocale étaient concordant avec la classification OCT.
Discussion : Les auteurs discutent les différents mécanismes physiopathologiques du kératocône qui concordent avec
la stadification OCT du kératocône.
Conclusion : Cette classification permettra de réaliser un suivi architectural des patients kératocôniques en plus du
suivi topographique. Une adaptation des traitements actuels par rapport à la cette classification pourrait être évaluée.
Communication orale
Cornée 3
310
Bioingénierie endothéliale cornéenne : principes et choix de notre laboratoire.
Corneal endothelial bioengineering: principles and choices of our laboratory.
CAMPOLMI N*, HE Z, SUFFEE N, HA THI BM, BERNARD A, CROUZET E, PISELLI S, PERRACHE C, FOREST F, PEOC'H M, GAIN P,
THURET G (Saint-Etienne)
Introduction : La pénurie mondiale en greffons cornéens incite les équipes de recherche à développer des alternatives
à la greffe. Le succès planétaire de la kératoplastie endothéliale a profondément simplifié le paradigme de la
bioingénierie cornéenne puisqu’il est techniquement plus simple de recréer un endothélium seul que la cornée entière. Deux principaux concepts ont récemment émergé : l’injection en chambre antérieure de cellules endothéliales (CE) en suspension associée à des stratégies pour augmenter leur adhérence à la face postérieure de la cornée et la
reconstruction par bioingénierie de greffons endothéliaux qui se greffent comme les greffons actuels découpés sur les
cornées de donneur. Il s’agit dans les 2 cas de médicaments de thérapie innovante (MTI).
Matériels et Méthodes : Revue de la littérature et travaux personnels issus de notre laboratoire de bioingénierie.
Résultats : En fonction de la disponibilité des donneurs, les équipes se sont focalisées soit sur l’optimisation de l’utilisation des cornées humaines (culture in vitro des CE et découpes de lamelles de stroma servant de support) soit sur le développement de substituts comprenant la transformation en CE de cellules souches non oculaires,
embryonnaire, pluripotentes induites (CSPi) ou mésenchymateuses (CSM), et la production de fins supports
transparents bioartificiels, ou d’origine animale.
Discussion : Notre laboratoire développe uniquement des stratégies utilisant de cellules et tissus humains pour faciliter
les futures étapes de validation par les autorités de santé et les essais cliniques. Nous avons ainsi montré qu’il était possible d’obtenir par découpe au laser femtoseconde, 5 à 7 fines lamelles de stroma à partir d’une seule cornée de donneur. En parallèle, nous mettons au point des procédés de différenciation de CSPi et de CSM en CE. Nous avons
également breveté un bioréacteur cornéen, permettant de quantifier sur des cornées humaines ex-vivo, les capacités
de déturgescence de ces nouveaux MTI, étape indispensable de leur validation préclinique.
Conclusion : De nombreuses preuves de concept ont été obtenues et plusieurs études animales pré-cliniques ont été
réalisées. La première application chez l’homme a été réalisée au Japon avec l’injection de CE cultivées. Toutes ces stratégies complémentaires peuvent constituer les traitements de demain des dysfonctions endothéliales. Grants :
ABM 2012 et 2013, ANSM 2012, EFS 2012, AIRE 2013
Communication orale
Cornée 3
311
La densitométrie cornéenne en pratique clinique.
Corneal densitometry in clinical practice.
BOULZE M*, HUYET I, HOFFART L (Marseille)
Introduction : L’appréciation clinique de l’opacification cornéenne est subjective. Une alternative repose sur la mesure objective de la densitométrie cornéenne grâce à des clichés photographiques Scheimpflug. Le but de cette étude était
d’évaluer les valeurs normales de densitométrie cornéenne chez les sujets sains et d’évaluer les valeurs chez les patients ayant bénéficiés d’une greffe de cornée, d’une photokératectomie réfractive (PKR) ou d’un cross-linking.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective et comparative. Un topographe Pentacam a été utilisé. Premièrement
nous avons analysé les sujets sains ayant passé de façon systématique une topographie en pré opératoire d’une chirurgie réfractive. Nous avons ensuite étudié la densitométrie cornéenne en pratique clinique : chez les patients
ayant reçut une greffe transfixiante (KT), lamellaire antérieure profonde (DALK) ou descemétique (DSAEK), chez ceux
ayant bénéficié d’une PKR ou d’un cross-linking. Ont également été relevés les kératométries moyennes et les pachymétries.
Résultats : 603 examens Pentacam ont été analysés chez des sujets sains. La valeur moyenne de la densitométrie
cornéenne totale était de 19.3 ± 3.5 et de 25.8 ± 4.7, 16.9 ± 3.4 et 15.1 ± 2.9 pour les couches cornéennes antérieure,
moyenne et postérieure. Aucune relation statistique n’a été mise en évidence avec le genre, la pachymétrie ou le kératométrie. Une corrélation positive forte (p<0,001) a été retrouvée entre la densitométrie de chaque couche
cornéenne et l’âge du patient sain. Nous avons établi des équations basées sur l’âge afin de calculer la valeur théorique normale de densitométrie chez pour un patient sain. Ensuite nous avons analysés les examens Pentacam des 87
patients greffés, 150 chirurgies réfractives et 61 cross-linking. Les densitométries post opératoire des yeux greffés
étaient en moyenne de 27.3 (KT), 25.2 (DALK) et 28.1 (DSAEK) sans différence statistique entre les groupes. Les valeurs
de densitométrie chez les patients greffés et chez les cross-linking étaient significativement plus hautes (p<0,001) que
chez les patients sains. Au contraire aucune différence significative n’a été retrouvée entre les sujets ayant bénéficiés d’une PKR avec succès (absence de haze) et les sujets sains.
Discussion : Le topographe Pentacam permet l’acquisition reproductible de valeurs de densitométrie cornéenne totale, selon la couche cornéenne et l’excentricité. Son utilisation, applicable en clinique de routine, est une aide à l’évaluation des opacifications cornéennes.
Conclusion : Nous proposons des valeurs de référence de densitométrie cornéenne chez des sujets sains et leur
comparaison en pratique clinique courante. La densitométrie Scheimpflug permet une mesure objective de la
transparence cornéenne et pourrait servir de mesure objective en pratique clinique courante (aide au diagnostic/suivi :
rejet de greffe, haze).
Communication orale
Cornée 3
312
Optimisation du prélèvement de limbe au cours des autogreffes de limbe : étude expérimentale.
Limbal withdrawal optimisation in autologous limbal graft: experimental study.
CHARLEUX B*, BECCAT S, KOCABA V, DAMOUR O, BURILLON C (Lyon)
Introduction : Le traitement de référence des déficits en cellules souches limbiques cornéennes unilatéraux repose sur
l’autogreffe de limbe par prélèvement de limbe sur l’œil sain. Ce prélèvement, même réalisé parfaitement, peut induire sur l’œil prélevé un déficit en cellules souches limbiques, chez des patients ayant un seul œil fonctionnel. La taille du prélèvement de limbe et sa localisation cornéenne influencent directement la capacité d’extraction des cellules souches limbiques (CSL) à partir de la biopsie de limbe. L’objectif de cette étude expérimentale était de déterminer la taille optimale du prélèvement de limbe frais afin d’obtenir le prélèvement le plus petit, donc le moins délétère pour la cornée prélevée, permettant d’extraire un nombre suffisant de CSL pour être efficace sur l’œil greffé.
Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé successivement des prélèvements de limbe sur des cornées humaines de
donneurs récemment décédés à l’hôpital Edouard Herriot de Lyon. L’extraction des CSL a été réalisée par digestion fractionnée à la trypsine ou par digestion par la dispase. Après culture, un comptage des CSL a été réalisé sur des
cellules de Malassez au microscope optique. Nous avons analysé le nombre de CSL extraites dans chaque prélèvement
en fonction de la taille de la biopsie, de l’aspect des palissades de Vogt et de la méthode de digestion enzymatique.
Résultats : Nous avons analysés 22 prélèvements de limbe effectués sur 11 donneurs récemment décédés. Concernant
la taille du prélèvement, il semble qu’un prélèvement d’au moins 3mm2 sur un œil présentant des palissades de Vogt visibles en per-opératoire soit nécessaire afin d’obtenir un nombre satisfaisant de CSL extraites. La visualisation des palissades de Vogt est indispensable à l’extraction des CSL. Aucun prélèvement au cours duquel elles n’étaient pas visualisées n’a permis d’extraire des CSL. Enfin, le choix de la méthode de digestion enzymatique ne semble pas montrer de différence en terme d’extraction.
Discussion : Nous avons pu optimiser la taille et la technique de prélèvement de limbe frais sur donneur récemment
décédé, avant extraction des CSL. Nous avons pu dégager des critères de prélèvement applicables à la clinique. En
effet, une biopsie de 3 mm2 prélevée sur du limbe présentant cliniquement des palissades de Vogt et dont le
traitement enzymatique se fait dans les 20 premières heures permet d’obtenir une extraction suffisant de CSL pour assurer la réussite de l’autogreffe.
Conclusion : Nous avons pu optimiser la taille et la technique de prélèvement de limbe frais sur donneur récemment
décédé, avant extraction des CSL. Nous avons pu dégager des critères de prélèvement applicables à la clinique. En
effet, une biopsie de 3 mm2 prélevée sur du limbe présentant cliniquement des palissades de Vogt et dont le
traitement enzymatique se fait dans les 20 premières heures permet d’obtenir une extraction suffisant de CSL pour assurer la réussite de l’autogreffe.
313
A-t-on encore besoin de l’ostéo-odonto-kératoprothèse (OOKP) ?
Do we still need the osteo-odonto-keratoprosthesis (OOKP)?
GOLDBLUM D*, GROSS S, BERG I, KUNZ C (Basel, Switzerland)
Objectif : Nous présentons nos résultats cliniques concernant l’utilisation de l’ostéo-odonto-kératoprothèse (OOKP) dans le traitement des cécités cornéennes bilatérales dans l’œil sec et discutons des alternatives.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive, incluant 4 yeux de 4 patients qui ont bénéficié entre 2012 et 2013 d’une ostéo-odonto-kératoprothèse. Tous les patients étaient aveugles et les indications étaient: Syndrome de Steven Johnson, Syndrome de Heerfordt, brûlures, ou insuffisance limbique d’origine indéterminée.
Résultats : Nous avons suivi les patients entre 2 et 20 mois. L’AV préopératoire était de mouvement des mains. L’AV postopératoire variait de compter les doigts à 0.8. Les kératoprothèse étaient en place dans tous les cas. Le suivi
postopératoire a permis d’observer : 3 nécroses de muqueuse, une hémorragie vitréenne avec ablation de la rétine ainsi qu’une membrane rétrocornéenne.
Discussion : La technique chirurgicale est expliquée à travers une vidéo.
Conclusion : L’ostéo-odonto-kératoprothèse est une opération difficile sujette à des complications. Néanmoins il s’agit d’un avantage décisif par rapport à la kératoprothèse de Boston dans les cas des yeux secs.
Communication orale
Cornée 3
314
L'allogreffe limbique. Suivi à moyen et long terme.
Long-term outcomes of allolimbal transplants.
MURAINE M*, GUEUDRY J, DELCAMPE A, MARINGE E, TOUBEAU D, AIFA A (Rouen)
Introduction : L'objectif de cette étude est de faire le point sur les indications de l'allogreffe limbique, de décrire une
technique chirurgicale originale pour la réaliser et d'en rapporter les résultats à moyen et long terme.
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective menée sur 4 ans de 2010 à 2013 au CHU de Rouen. Au total
55 allogreffes limbiques ont été réalisées pendant cette période par un chirurgien (MM). Notre série comprend 45
hommes pour 10 femmes. La moyenne d'âge est de 49 ans (2 – 89 ans). Les indications les plus fréquentes ont été une séquelle grave de brûlure chimique dans 16 cas, une kératopathie aniridique dans 8 cas, une destruction de la surface
oculaire après syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson dans 8 cas, un dermoïde du limbe ou un choristome dans 7
cas, un ptérygion multirécidivant dans 5 cas. Après retrait du limbe pathologique le greffon est prélevé à partir d'un
greffon cornéoscléral maintenu en organoculture. Le greffon est collé sur un mensurateur pour énucléation de
diamètre 14 ou 16 mm à l'aide de colle cyanoacrylate de façon à le fixer sur une forme arrondie. Une fois disposé il est
alors aisé de prélever le lime à l'aide d'un couteau 15°, d'un couteau Crescent et de ciseaux de Vannas. Le suivi moyen
est de 23 mois (6 – 48 mois). Les paramètres évalués ont été la réépithélialisation de la surface cornéenne et sa restauration ainsi que l'amélioration de l'acuité visuelle.
Résultats : L'allogreffe limbique a permis une restauration satisfaisante de la surface oculaire dans 8 cas de brûlure sur
16, 3 cas de séquelles de Stevens-Johnson sur 8, 2 cas sur 8 de kératopathie aniridique, 6 cas de choristome limbique
sur 7 et 4 cas de ptérygion récidivant sur 5. Les causes d'échec sont la récidive de la pathologie initiale, les troubles
trophiques importants et le rejet du greffon.
Discussion : La technique chirurgicale que nous décrivons facilite la préparation du greffon lors des allogreffes
limbiques. Cependant si l'aspect postopératoire immédiat paraît très satisfaisant le pronostic final est conditionné par
la pathologie initiale.
Conclusion : Les patients présentant une destruction de cornée lors d'une pathologie inflammatoire de la cornée ou
associée à une anesthésie cornéenne importante présentent des taux de succès plus faibles. En revanche l'allogreffe
limbique est une technique très adaptée en l'absence de ces facteurs péjoratifs.
Fin
Communication affichée
Chirurgie réfractive
318
Logiciel pour programmation du presbylasik Supracor.
Software to guide Supracor presbylasik programmation.
Introduction : La programmation d'un presbylasik est bien plus délicate que celle des amétropies de loin. Chaque
logiciel possède un profil d'action qui doit être modulé selon des paramètres individuels. Nous présentons un logiciel
simple guidant le chirurgien pour les critères du traitement par Supracor employé pour les lasers excimers technolas.
Matériels et Méthodes : Un fichier léger compatible Mac ou PC possède un seul écran sur lequel sont remplis les cases
réfraction, âge, besoins, vision intermédiaire et les identifiants. Le programme proposes des options d'affichage
thérapeutiques imprimables. Ce logiciel a été testé sur 30 cas avec la nouvelle version mixte du Supracor ( programme
régulier ou adouci).
Résultats : Avec 6 mois de recul ce qui est toujours nécessaire en presbylasik les acuités visuelles obtenues concordent
dans 29 cas/30 avec celles projetées: 10/10 en binoculaire sans correction et P2 binoculaire sans correction. Le
principe de négativisation de l'aberration Z 400 support de ces hyperprolatismes centraux autorise de varier les effets
entre les deux yeux selon les données affichés. La seule retouche effectuée en vision de près et pour un œil l'a été en raison d'une programmation inadéquate. A distance, après 6 mois, la perte en lignes pour l'acuité visuelle de loin sans
correction est : une ligne:7/30, deux lignes 14/30, trois lignes 9/30. L'indice de satisfaction à 6 mois est de 29/30 pour
le critère: refaire l'opération.
Discussion : Le Supracor est le seul presbylasik bilatéral ne reposant pas sur un effet principal de monovision, en effet
la différence n'excède jamais, ici, -0,5 D. La variable réside dans l'effet qui est plus ou moins marqué selon le choix
entre un tir standard et un autre moins important, les facteurs d'objectifs introduits par le chirurgien venant affiner le
traitement. Ainsi l'âge et l'accommodation résiduelle clinique peuvent être pris en compte. Le perte de lignes d'acuité
visuelle de loin sur l'œil dominé est fortement diminué et favorise la satisfaction précoce, toujours ardue pour la vision de loin, puis à long terme.
Conclusion : Un outil logiciel simple pour guider le choix de type de presbylasik améliore les résulta, documente la
méthode et permet un travail d'analyse rétrospective.
Communication affichée
Chirurgie réfractive
319
Traitement photoablatif guidé par aberrométrie avancée ….une vraie avancée ?
Photoablative treatment guided by advanced aberrometry… a real progress?
Introduction : Evaluation de l’efficacité et de la prédictibilité lors des traitements photoablatifs (Lasik et Excimer) guidés par aberrométrie avancée.
Matériels et Méthodes : 424 yeux de 233 patients ont été traités par ablation de surface, lasik (capot de 100 µm réalisé
par iFS® femtosecond laser et ablation réalisée par la plateforme STAR S4 IR® (Abbott Medical Optics, Santa Ana,
Californie) ou Excimer de surface, pour amétropie sphérique (< 9D) et/ou astigmatisme (< 6D). Le profil d’ablation personnalisé était guidé par le nouvel aberromètre iDesign® ( Abbott Medical Optics, Santa Ana, Californie).
Résultats : 260 yeux ont bénéficié d’un lasik, dont 12 après chirurgie cornéenne. 164 yeux ont été corrigés par PRK dont 27 sur implant intraoculaire (phaque, monofocal ou multifocal) et 3 post chirurgie réfractive. Le traitement guidé
a été retenu de par la corrélation entre réfraction manifeste et mesure aberrométrique. 58% des cas ont été
programmés sur l’application du nomogramme proposé par le fabricant lorsque 42% ont été ajusté par -0.13 à +0.1D additionné par le praticien. 96% des patients à 3 mois se trouvaient à +/- 0.5D de l’emmétropie incluant les patients traités après chirurgie réfractive antérieure avec une qualité de vision optimisée (en terme de questionnaire de vie,
signes fonctionnels, contrastes et aberrations optiques). Une stabilité était notée à 6 mois et 1 an.
Discussion : L’aberrométrie avancée telle que l’iDesign® permet un traitement photoablatif personnalisé, sécurisé, avec des résultats prédictifs permettant de limiter la survenue d’aberrations de hauts degrés induites et de réduire les HOA pré opératoires. L’intérêt de cette plateforme de dernière génération est de proposer un nomogramme affiné offrant une précision d’ajustage des traitements et capable d’accéder à des cornées porteuses d’astigmatismes irréguliers ou de taux élevé d’HOA. L’analyse statistique de larges séries devrait permettre une optimisation des nomogrammes d’ajustage. Conclusion : Les traitements photoablatifs personnalisés guidés par aberrométrie avancée sont en optimisation
continue et permettent désormais d’obtenir des résultats réfractifs et une qualité de vision améliorés, garants de la satisfaction du patient. Leur précision et surtout leur stabilité dans le temps ont considérablement diminué le taux de
retraitement.
320
Traitement topoguidé (oculink) de l'astigmatisme irrégulier chez les patients présentant un kératocône.
Topoguided treatment (oculink) of irregular astigmatism in patients with keratoconus.
Introduction : Objectif : évaluer la sécurité, l’efficacité et la prédictibilité du traitement des astigmatismes irréguliers par photokératectomie (PKR) topoguidée chez les patients présentant un kératocône.
Matériels et Méthodes : Dans cette série prospective, un traitement topoguidé par « Oculink » avec le laser Wavelight
EX500 a été proposé à des patients présentant un kératocône de stade I, II ou III et ne tolérant plus une correction par
lentilles de contact. Les évaluations pré et postopératoires comportaient : acuité visuelle non corrigée (AVNC),
meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), topographie d’élévation Pentacam (Oculus) et évaluation des indices topographiques (ISV, IVA, IHD, KI, CKI), aberrométrie cornéenne Pentacam (Oculus) et évaluation des indices
aberrométriques (RMS total, RMS HOA, trefoil 0° et 30°, coma 0° et 90° et aberration sphérique).
Résultats : 7 patients présentant un kératocône ont bénéficié d’une PKR par oculink. L’AVNC pré et postopératoire à 3 mois était de -0.47±0.27 (LogMAR) et de -0.45±0.18 respectivement. La MAVC pré et postopératoire était de 0.16±0.14 et -0.10±0.15 respectivement. La réfraction sphérique et cylindrique subjective préopératoire était de 0.1±1.2 D et -2.9±1.8 D respectivement. En postopératoire, elle était de -0.8±1.8 D et -2.1±1.2 D. Concernant les
indices aberrométriques, on notait une diminution postopératoire du RMS HOA de 0.433 μm et du coma 90° de 2.46
μm.
Discussion : Ces résultats indiquent que la photokératectomie topoguidée permet de réduire les aberrations de haut
degré et permet d’améliorer l’acuité visuelle corrigée chez les patients atteint d’un kératocône jusqu’au stade III de la classification de Krumeich.
Conclusion : La photokératectomie topoguidée peut diminuer l’astigmatisme irrégulier et augmenter la MAVC chez les patients présentant un kératocône par réduction des aberrations de haut degré. Ce traitement peut être une
alternative à l’implantation d’anneaux intra-cornéens.
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Chirurgie réfractive
321
Photokératectomie à visée réfractive : reproductivité et adaptation des traitements du patient myope.
Refractive Photokeratectomy: reproductivity and adaptation of the treatments of the myopic patient.
Introduction : De nos jours, la chirurgie réfractive connaît un grand succès auprès de la population et permet au
patient de réduire leur dépendance à une correction optique. Cependant, il existe des erreurs réfractives post-laser qui
devraient être anticipées en modifiant les paramètres enregistrés préalablement à la chirurgie. Le but de notre étude
était de montrer le degré d’erreurs des résultats réfractifs post PKR chez des patients myopes selon qu’une adaptation de la réfraction entrée dans les paramètres du laser ait été faite ou non, afin de pouvoir les prévenir et obtenir une
réfraction post-laser optimale.
Matériels et Méthodes : 67 yeux de patients myopes compris entre -0,75 et -4 dioptries, ayant été opérés de PKR par
Laser excimer Schwind dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital Edouard Herriot ont été inclus dans cette étude rétrospective entre 2011 et 2013. Le premier groupe « groupe sans adaptation du laser » incluait des patients dont les
données de réfraction ont été enregistrées dans le laser sans modification. Le second groupe « groupe adapté »
incluait des patients dont les paramètres de réfraction ont été modifiés en sur corrigeant la réfraction du patient de
0,25 à 0,75 dioptries. Les données évaluées étaient l’AV initiale, la réfraction initiale du patient (sphère, cylindre et axe), la réfraction enregistrées dans le laser excimer, la kératométrie, la pachymétrie, la profondeur de stroma enlevé
(en mm), l’acuité visuelle finale et la réfraction finale.
Résultats : 30 yeux ont été inclus dans le « groupe avec adaptation du laser » et 37 yeux ont été inclus dans le « groupe
sans adaptation du laser ». L’étude montre que le groupe ayant eu une adaptation du laser excimer pour les PKR présente des résultats réfractifs significativement supérieurs à ceux n’ayant pas été adaptés, la moyenne du premier groupe en logmar étant à 0,02 (correspondant à un 10/10ème faible) contre une moyenne de 0,1 en logmar pour le
second (soit environ 8/10ème). Cette adaptation variait selon l’importance de la myopie. En effet, plus la myopie était importante et plus la sur-correction des données rentrées dans le laser devait l’être. Le taux de reprise était plus faible dans le groupe de patient dont le laser avait été adapté.
Discussion : Il n'existait pas encore d'abaque pour la photokératectomie à visée réfractive des patients myopes traités
par laser excimer Schwind. Cette étude nous permet de montrer une reproductibilité standardisée lors de la procédure
lorsque le traitement est adapté au degré de myopie grâce à l'utilisation de cet abaque.
Conclusion : Cette étude montre qu’il est nécessaire d’adapter le traitement par PKR pour chaque patient selon son degré de myopie afin d’obtenir une réfraction finale optimale prédictible. Nous avons ainsi pu réaliser un abaque nous permettant de déterminer quelle était la réfraction devant être entrée dans les paramètres du laser pour éviter les
sous-corrections post-opératoires.
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Chirurgie réfractive
322
Facteurs prédictifs de la mesure de la pression intra-oculaire post chirurgie réfractive.
Predictive factors of post refractive surgery intraocular pressure measurement.
Introduction : La chirurgie réfractive en modifiant l’épaisseur et les caractéristiques biomécaniques de la cornée, rend la mesure de la PIO au tonomètre à applanation de Goldmann non fiable. L’objectif de cette étude était de déterminer les facteurs préopératoires susceptibles de prédire la mesure de la pression intra-oculaire (PIO) après réalisation de
chirurgie réfractive.
Matériels et Méthodes : 91 yeux de 46 patients opérés de chirurgie réfractive ont été inclus dans cette étude
prospective. 56 yeux de 28 patients ont été opérés par Laser de surface et 35 yeux de 18 patients ont été opérés de
LASIK. La mesure de la PIO au tonomètre à applanation de Goldmann (PIO-GA) et l’épaisseur cornéenne centrale (CCT) ont été mesurées pour tous les patients inclus. La PIO et les caractéristiques biomécaniques de la cornée ont été
mesurées par l’ORA (Reichert). Les paramètres étudiés étaient : la PIO Goldmann (PIOg), PIO compensée pour la cornée (PIOcc), le coefficient d’hystérèse (CH), le coefficient de résistance cornéenne (CRF) et les 36 paramètres d’analyse des courbes données par l’ORA. Les mesures ont été réalisées pour tous les patients avant et 1 mois après la chirurgie.
Résultats : La pachymétrie et l’ensemble des paramètres biomécaniques étaient significativement abaissés après la chirurgie (p<0,0001). Aucun facteur prédictif de la PIO-Goldmann (PIO-GA) post-opératoire n’a été mis en évidence. La PIOg et la PIOcc en revanche était significativement positivement corrélée au CH et au CRF préopératoires (r=0,233 à
0,510, p<0,001) ainsi qu’à 3 paramètres de la courbe de l’ORA préopératoire : aindex, w1 et uslope1 (r=0,223 à 0,366, p<0,005). La technique opératoire n’était pas un facteur influençant la PIO post-opératoire.
Discussion : La prédictibilité de la mesure de la PIO chez les patients opérés de chirurgie réfractive est d’autant plus importante que le tonomètre à applanation de Goldmann, qui est le plus utilisé en pratique clinique, donne des
mesures peu fiables et que le nombre de patients est de plus en plus important.
Conclusion : Plusieurs facteurs préopératoires ont été mis en évidence comme significativement prédictifs de la PIO
post-opératoire : CH, CRF, aindex, w1 et uslope1. La connaissance de ces facteurs permettra de mieux appréhender les
mesures de la PIO post chirurgie réfractive.
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Chirurgie réfractive
323
Calcul de la consommation stromale par topographie différentielle de type Scheimpflug chez les patients opérés de
LASIK.
Photoablation stromal depth evaluation with Scheimpflug pre and postoperative differential topography.
Introduction : Evaluer la profondeur d’ablation du stroma cornéen par topographie différentielle pré et postopératoire chez des patients opérés de LASIK myopique.
Matériels et Méthodes : L’étude prospective portant sur 48 yeux de 24 patients. Tous les patients ont été opérés de LASIK bilatéral avec la suite réfractive Alcon WaveLight composée du laser femtoseconde FS200 pour la découpe
lamellaire et du laser EX500 pour la photoablation. La programmation de la découpe du capot a été identique dans
tous les cas (diamètre 9 mm, épaisseur 120 microns), la zone de photoablation a varié entre 6 et 6.50 mm en fonction
de l’importance de l’amétropie. La pachymétrie a été calculée à l’aide d’un topographe à balayage postérieur type Scheimpflug (Pentacam, Oculus) en pré-opératoire et un mois post-opératoire. Le calcul de la consommation stromale
a été réalisé par carte pachymétrique différentielle, en fonction du diamètre de la zone optique et de l’amétropie traitée.
Résultats : L’amétropie moyenne corrigée a été de -4.97 +/- 1.96 D (min. -2, max. -9.75). La consommation moyenne stromale retrouvée était de 16.04 microns par dioptrie pour une zone optique de 6.50 mm (36 yeux), et 13.53 microns
par dioptrie pour une zone optique de 6.00 mm (12 yeux). On a retrouvé un bon coefficient de corrélation entre la
profondeur de la photoablation et l’amétropie corrigée (0.756, p<0.05).
Discussion : Le calcul objectif de la consommation stromale de la photoablation chez les patients opérés de LASIK est
utile pour optimiser la connaissance de la plateforme laser. Il permet de mieux évaluer la précision de l’épaisseur résiduelle du mur postérieur et d’améliorer la sécurité de la chirurgie, notamment en termes de prévention d’ectasie.
Conclusion : Ces résultats préliminaires montrent que le calcul objectif de la profondeur d’ablation stromale lors du LASIK peut être obtenu par topographie différentielle pré et postopératoire. Ces mesures permettent de mieux
adapter la zone optique de la photoablation en fonction de l’amétropie programmée. Cependant, une cohorte plus importante est nécessaire pour confirmer ces résultats.
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Chirurgie réfractive
324
Facteurs de risque des « opaque bubble layer » au cours d’une procédure LASIK assistée au laser femtoseconde.
Opaque bubble layer risk factors in femtosecond laser-assisted LASIK.
Introduction : Les « opaque bubble layer » (OBL) sont des opacités transitoires de l’interface intra-stromale provoquées par la confluence de bulles de cavitation crées par les impulsions du laser femtoseconde pour la découpe
du capot cornéen au cours d’une procédure de kerotomileusis in situ assisté au laser (LASIK). Le but de cette étude était de déterminer les caractéristiques et les facteurs de risques de survenue des OBL pendant la découpe du volet
stromal au laser femtoseconde.
Matériels et Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les images numérisées per-opératoires réalisées
automatiquement après la découpe du capot de 50 patients consécutifs (99 yeux) ayant bénéficié d’une procédure LASIK avec le laser WaveLight® FS200 / Alcon, à l’Institut Laser Vision, Paris. Les données réfractives, kératométriques, topographiques, pachymétriques et biomécaniques cornéennes pré-opératoires ainsi que les caractéristiques du volet
stromal ont été recueillies. Un logiciel de traitement d’image numérique a été utilisé pour quantifier la superficie des OBL. L’outil de sélection elliptique a été utilisé pour délimiter le capot cornéen, le diamètre connu du volet a permis de déterminer l’échelle. Ensuite, la superficie des OBL a été mesurée par une méthode standardisée de détection des contours après binarisation de l’image.
Résultats : Parmi les 99 yeux étudiés, le taux d’incidence des OBL était de 52,52% (soit 52 cas). La superficie moyenne des OBL exprimée en pourcentage de la surface du volet cornéen était de 3,985% (± 6,047 [0,000-26,900] %).
L’augmentation de la surface des OBL était significativement liée à une hystérèse cornéenne (CH) (r=0,252; p=0,012) et un facteur de résistance cornéenne (CRF) (r=0,236; p=0,019) plus élevés. Les cornées plus épaisses avaient un risque
augmenté d’OBL (r=0,260; p=0,009). Cependant les canaux de 1,7mm étaient significativement associés à un taux moins important d’OBL que ceux de 1,3mm (r=-0,248; p=0,013).
Discussion : Ces résultats mettent en évidence des corrélations significatives entre la superficie des OBL, la
pachymétrie, la résistance cornéenne et la largeur du canal. Cependant ces relations sont faibles et l’augmentation de l’échantillon pourrait permettre d’améliorer la pertinence de ces résultats.
Conclusion : Cette étude suggère qu’il existe une augmentation significative de la fréquence et de l’étendue des OBL au cours des procédures femto-LASIK lorsque la pachymétrie et la résistance biomécanique cornéenne sont plus élevées.
La modifications des paramètres du volet et notamment l’augmentation de la largeur du canal diminue le risque d’OBL.
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Chirurgie réfractive
325
Evaluation du logiciel SCORE dans le bilan pré-opératoire de chirurgie réfractive.
To evaluate SCORING system for the detection of corneas at risk before refractive surgery.
Introduction : Evaluation du logiciel SCORE pour la détection des yeux susceptibles pour l'ectasie cornéenne.
Matériels et Méthodes : Cent topographies Placido et d’élévation ont été rétrospectivement évaluées par cinq chirurgiens réfractifs qui les ont classés comme étant “Normal” ou “à risque” pour un Lasik sur la base uniquement de la topographie. Un système objectif automatisé (SCORE) basé sur une fonction discriminante construite à partir de
données de topographies Placido et de tomographie cornéenne a également été utilisé pour classer les cornées. La
concordance entre la classification objective et subjective et entre les différents examinateurs a été évaluée et la
fiabilité du système objectif a été estimée par les courbes ROC.
Résultats : L’âge moyen de l’échantillon étudié était de 30 ans +/- 10 ans. Soixante-quatre yeux ont été subjectivement classés comme étant « normaux » et 36 comme étant “à risque” pour un Lasik par l’examinateur le plus expérimenté. Le système objectif a correctement classé 60 yeux comme étant “normaux” et 32 yeux comme étant “à risque” pour un Lasik. Deux yeux ont été faussement classés comme “à risque” par le système objectif (Faux positifs) et 6 yeux ont été faussement classés comme “normaux” (Faux négatifs). La sensibilité et la spécificité de ce système objectif de détection était de 84% et de 97% respectivement. La concordance inter-examinateur sera
également présentée.
Discussion : La sélection adéquate des candidats à la chirurgie réfractive est essentielle pour limiter les risques
d’ectasies iatrogène. La plupart des systèmes automatisés actuellement utilisés se basent principalement sur l’évaluation d’indices de courbure antérieure de cornées obtenue par la topographie Placido. Nos résultats montrent que l’association des indices spatiaux de courbures antérieures à des indices tomographiques peut être utile pour améliorer la sensibilité et la spécificité de la détection des cornées à risque. De plus, il existe une variabilité interexaminateurs de classification des topographies qui dépend de l’expérience de l’examinateur. Conclusion : Un système automatisé basé sur la combinaison d’indices topographiques et tomographique peut aider à homogénéiser l’évaluation pré-opératoire des patients de chirurgie réfractive.
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Chirurgie réfractive
326
Laser in situ keratomileusis : épidémiologie et facteurs de risque des plis du capot : à propos de 7 cas.
Laser in situ keratomileusis: epidemiology and risk factors of flap folds. About 7 cases.
Introduction : Le LASIK est une procédure chirurgicale courante, précise et présentant un faible taux d’échec. Les complications du capot sont variées. Parmi elles, les plis du capot sont rares voire exceptionnels en l’absence de traumatisme oculaire.
Matériels et Méthodes : Les auteurs rapportent les cas de 7 yeux avec plis du capot après LASIK femto-seconde, sur
une série de 822 yeux ayant bénéficié de cette chirurgie, et effectuent une revue de la littérature concernant leur
épidémiologie.
Résultats : Nous recensons de manière rétrospective 7 yeux de 6 patients présentant des plis du capot dans le mois
suivant un LASIK, opérées par 4 chirurgiens différents, ayant utilisés le laser femto-seconde Intralase FS 60, pour la
découpe. Chacun présentait une myopie forte (2), moyenne (3) ou faible (1). L’examen ophtalmologique, les données topographiques et le reste du bilan pré-opératoire étaient normaux. Les plis étaient horizontaux (4), verticaux (1) et
obliques (2), situés dans l’aire pupillaire (6) responsables de halos et de baisse d’acuité visuelle, ou périphériques (1). On pouvait noter l’absence de traumatisme, et des capots d’épaisseur d’environ 120 microns sur l’OCT. Dans la littérature, les principales étiologies retrouvées sont le traumatisme précoce, les dessiccation et contraction du capot,
le mauvais alignement per-opératoire, la finesse du capot, les modifications du pourtour cornéen en particulier pour
les grandes photo-ablations des myopies fortes qui peuvent créer une disparité entre le lit cornéen photo-ablaté et la
face postérieure du capot, et les découpes au micro-kératome offrant une moins bonne adhésion, favorisant le stress
mécanique de la paupière inférieure.
Discussion : A notre connaissance, aucune publication n’a tenté d’évaluer les facteurs de risques des plis du capot. Ils concernent toute son épaisseur et seraient le résultat d’une hyperhydratation des protéoglycanes, induisant œdème et irrégularité de la membrane de Bowman, donc déformation du capot. Ils sont le plus souvent périphériques et non
invalidants pour les photo-ablations hypermétropiques, et centraux pour les traitements myopiques. Afin de renforcer
leur prévention, il serait utile de marquer au feutre les limites du capot, de peu le manipuler, d’hydrater l’interface lors du repositionnement, d’absorber précautionneusement l’excès de fluide par des éponges MEROCEL®, d’effectuer la manœuvre de Barraquer, d’examiner dès la sortie du bloc puis à J1, et d’éduquer le patient concernant la protection oculaire.
Conclusion : Les plis du capot sont une complication rare mais potentiellement invalidante. Une technique opératoire
rigoureuse, l’éducation et le suivi post-opératoire rapproché permettraient de réduire leur fréquence, de les identifier et de les traiter rapidement, afin d’augmenter les performances visuelles et donc la satisfaction du patient.
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Cornée
327
Le rôle de la Vitamine A topique dans la cicatrisation épithéliale post chirurgie réfractive de surface : une étude
prospective randomisée contrôlée.
The role of topical vitamin A in promoting healing in surface refractive procedures: a prospective randomized contro
Introduction : To evaluate the effect of topical vitamin A supplementation on corneal re-epithelialization time,
postoperative pain, visual acuity, and haze following photorefractive keratectomy (PRK).
Matériels et Méthodes : This prospective study included 32 patients. For each patient, one eye was randomized to the
vitamin A group and the fellow eye to the non-vitamin A group (control group). Eyes in the vitamin A group received
perioperative topical vitamin A (retinol palmitate, 250 IU/g VitAPOS eye ointment [AFT Pharmaceuticals Pty, Ltd,
Sydney, NSW, Australia]) in addition to the classic treatment for PRK. Clinical outcomes were evaluated up to 3 months
after PRK.
Résultats : There was no difference in the mean time to complete healing between the vitamin A group and the control
group (3.36 ± 0.6 days in the control group; 3.42 ± 0.7 days in the vitamin A group; P = 0.854). Mean postoperative
pain at the 48-hour visit was 4.35 ± 1.42 over 10 in the control group, and 4.42 ± 1.37 over 10 in the vitamin A group,
with no difference between the two groups (P = 0.589). Subepithelial haze evaluated at 3 months postoperatively did
not differ between the two groups (P = 0.960). Also, visual and refractive outcomes were not different between the
two groups 3 months postoperatively.
Discussion : This study showed no effect of retinol palmitate 250 IU/g with petrolatum-based ophthalmic ointment
vehicle on epithelial healing, pain, and haze after conventional PRK. More studies that address the efficacies of
different molecular forms of vitamin A, dosage, vehicle, as well as other potentially associated molecules that could
enhance vitamin A action, are necessary. The major limitation of this study remains the absence of a sham group
(group which receives similar ointment but with no vitamin A) and a third group with only vitamin A with no other
treatment (this could only ethically be done in animal studies). Also, other scenarios (for example, chemical burns,
traumatism, and infectious keratitis) should be considered in future studies on human eyes to evaluate the possible
potential effect of vitamin A on corneal epithelial healing.
Conclusion : Topical vitamin A supplementation did not affect re-epithelialization time, postoperative pain, corneal
haze formation, or visual outcomes after PRK.
328
Application cosmétique de la kératopigmentation annulaire.
Annular keratopigmentation for cosmetic use.
Introduction : La kératopigmentation annulaire est une nouvelle technique pouvant présenter un intérêt dans le
traitement chirurgical de la presbytie. Elle peut également s'envisager chez les patients désirant changer partiellement
la couleur de leurs yeux: à propos d'un cas.
Matériels et Méthodes : La kératopigmentation annulaire cosmétique consiste en la création d'un anneau intrastromal
paralimbique au laser femtoseconde, suivie de l'injection d'un colorant dans l'anneau précédemment crée. Le pigment
(laboratoire Biotic Phocéa, Marseille) présente un marquage CE pour son utilisation intracornéenne.
Résultats : La kératopigmentation annulaire cosmétique permet une modification notable de la couleur de la cornée en
regard de l'iris dans la zone traitée. Aucune modification d'acuité visuelle n'a été notée en post-opératoire.
Discussion : Différents patterns de keratopigmentation sont potentiellement réalisables permettant de répondre aux
demandes les plus raisonnables des patients. Des études complémentaires seront nécessaires afin de confirmer
l'absence de répercussions de la kératopigmentation annulaire cosmétique sur les examens complémentaires usuels
(CV, FO, etc).
Conclusion : La kératopigmentation annulaire cosmétique constitue une nouvelle approche permettant une
modification partielle de la couleur des yeux, sans altération de la fonction visuelle.
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Cornée
329
Une dissection en deux étapes pour DALK par laser femtoseconde pour une cicatrice cornéenne profonde.
A two-step lamellar approach for femtosecond laser assisted DALK for deep corneal scarring.
But : To report on a case of a 46 year-old female patient who was treated with a femtosecond laser-assisted DALK for
deep corneal scarring in a two-step procedure.
Description de cas : The patient showed a deep corneal scar secondary to an infectious keratitis. On anterior segment
OCT, the scar extended to a depth of 380 µm, with a central corneal thickness of 550 µm.
Cas Clinique : Following mechanical removal of the epithelium, a 350 µm anterior lamella was cut using the Ziemer LDV
Z6 Plus Femtosecond laser. After dissecting off the anterior lamella there was residual scarring in the visual axis. A
second 50µm lamella was cut with the Ziemer LDV Z6 and dissected off, resulting in a transparent stromal bed in the
absence of scar tissue. The calculated residual stromal bed was 100 microns after the second cut.
Discussion : In anterior lamellar surgery for corneal scars we aim to remove all the scar tissue while preserving the
undamaged posterior cornal layers. This case demostrated that this approach is possible using the LDV Z6
femtosecond laser.
Conclusion : The Z6 femtosecond laser allows for the preparation of additional, ultrathin lamellae in cases where initial
lamellar depth is not sufficient to eliminate all pathological stromal tissue when performing anterior lamellar
keratoplasties.
330
Le syndrome d'Urrets Zavalia : complication de Kératoplastie transfixiante (à propos de 3 cas)
Urrets Zavalia syndrome: complication of penetrating keratoplasty. About 3 cases.
Introduction : : Le syndrome d'Urrets-Zavalia (SUZ) est une complication post-opératoire rare qui s'observe dans les
suites d'une kératoplastie transfixiante. Ce syndrome se manifeste par une mydriase aréflexique irréversible suivie par
une constitution progressive d’une atrophie irienne et qui s’associe souvent à une hypertonie oculaire.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons 3 cas de mydriases irréversibles survenus dans les suites postopératoires de
kératoplasties transfixiantes au travers desquels les différents éléments diagnostiques et thérapeutiques du SUZ seront
détaillés.
Résultats : Observation1 : Il s'agit d'un jeune homme de 18 ans porteur d’une taie cornéenne post traumatique opéré d'une kératoplastie transfixiante de l'œil gauche. Le diamètre du greffon était de 7,50 mm. Une mydriase non réactive de 6 mm de diamètre avec un tonus de 26 mm hg sont notés 15 jours après l’intervention. Le traitement local a été complété par la prescription collyres hypotonisants (timolol et dorzolamide)) et pilocarpine 2% toutes les heures.
Malgré la poursuite de ce protocole pendant plus d'une semaine, la pupille restait en mydriase avec une atrophie
diffuse de l’iris. 12 mois après l'intervention, le greffon est parfaitement clair, l'acuité visuelle corrigée est de 5/10. Observation2 : Une fille de 27 ans porteuse d'un kératocône bilatérale stade IV à droite, a bénéficié d'une
kératoplastie transfixiante, Le diamètre du greffon était de 7,75 mm. Les suites postopératoires immédiates sont
marquées par l'apparition d'une réaction inflammatoire antérieure importante avec une pupille en semi-mydriase
aréflexique et une pression intraoculaire était mesurée à 32 mm Hg. Un traitement associant un hypotonisant local et
par voie orale avec l'instillation de dexaméthasone toutes les heures a été instauré. La pupille est restée dilatée à 8
mm. 16 mois après l'intervention, l'acuité visuelle au niveau de l'œil opéré à été de 6/10 avec correction. Observation3 : un homme de 45 ans opéré d'une kératoplastie transfixiante pour une taie de cornée consécutive a une
kératite herpétique. À j21 il présente une mydriase aréflexique totale avec une hypertonie oculaire de 35mmhg. La
mydriase a persisté malgré le traitement.
Discussion : Une paralysie ischémique du sphincter irien peut survenir par lésion instrumentale ou déclenchée par
l'utilisation de substances viscoélastiques. La survenue d’un SUZ après kératoplastie n’est pas un synonyme de rejet de greffe de cornée et n’influence pas l’acuité visuelle finale comme on l’a vu dans notre série.
Conclusion : Le syndrome d'Urrets-Zavalia est encore une réalité clinique même si son incidence est faible. Il s'agit
d'une complication potentielle concernant l'ensemble des patients opérés de greffe de cornée dont le traitement est
essentiellement préventif.
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Cornée
331
Kératotomies arciformes post kératoplasties transfixiantes.
Arcuate keratotomy post penetrating keratoplasty.
Introduction : La kératoplastie transfixiante (KT) a des résultats fonctionnels parfois décevants liés à un astigmatisme
résiduel important. La réalisation d’incisions relaxantes à l’arcitome a déjà démontré son efficacité dans la diminution de ces astigmatismes, mais elle est peu prédictible et peut provoquer un rejet. Nous avons voulu démontrer l’efficacité d’incisions relaxantes sur greffons porteurs d’astigmatismes majeurs post-KT.
Matériels et Méthodes : Notre étude est prospective unicentrique et s’est déroulée au CHU de Strasbourg de octobre 2013 à décembre 2013. Nous sélectionnons des patients greffés depuis plus de 2 ans, sans signe de rejet du greffon,
stables sur le plan réfractif, avec une absence de suture résiduelle et un astigmatisme régulier et important (supérieur
à 7 dioptries). Une topographie cornéenne de type Scheimpflug , une carte pachymétrique et un OCT-SD cornée
étaient réalisés en pré et postopératoire. Les paires d’incisions ont été réalisées par le laser femtoseconde Ziemer Z6 selon le nomogramme de Hoffart. Le traitement postopératoire comprenait antibiotique et corticoïde pour une durée
de un mois.
Résultats : Trois patients (âge moyen 43 ans) ont été inclus. L’astigmatisme préopératoire moyen était de 9 D. La diminution de l’astigmatisme était en moyenne de 6.04 D à J5, 5.2 D à 1 mois et 4.5 D à 2 mois post-opératoires. Aucun signe de rejet, aucun trouble de la cicatrisation cornéenne n’est survenu.
Discussion : La possibilité d’effectuer des incisions relaxantes grâce aux lasers femtosecondes permet la réalisation de ces incisions dans les meilleures conditions de sécurité et de reproductibilité. Il s’agit d’une des toutes premières utilisations du laser Ziemer Z6 dans cette indication. Nous avons constaté une amélioration initiale importante de
l’astigmatisme corrélée à une satisfaction importante des patients. La stabilisation du résultat réfractif tant sur le plan est appréciable à M1.
Conclusion : La réalisation d’incisions relaxantes au laser femtoseconde parait une excellente option thérapeutique pour améliorer le pronostic fonctionnel des kératoplasties transfixiantes.
332
Kératoplastie transfixiante au CHU d'Annaba (Algérie).
Keratoplasty in CHU of Annaba (Algeria).
Introduction : la kératoplastie transfixiante à visée optique reste l'une des plus fréquente greffe d'organe.
Matériels et Méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective s’étalant du 30 décembre 2006 (introduction de la greffe) jusqu’au 25 mai 2012 (dernière date de réception de dons) où 176 yeux ont bénéficié d’une kératoplastie transfixiante au service d’ophtalmologie d’Annaba. Les greffons sont envoyés des USA et transitent par l’institut pasteur d’Alger.
Résultats : 176 greffes de la cornée ont été réalisées sous anesthésie générale avec un sex-ratio de 1homme pour 2
femmes avec une extrémité d’âge allant de 11 ans jusqu'à 78 ans et dont la moyenne est de : 30,3 ans. La réalisation en année est comme suit : 2006 (10 cas), 2007(50 cas), 2008(20 cas), 2009(40 cas), 2010(8 cas), 2011(40 cas) et 2012(8
cas). L’indication de greffe était dans 90°/° des cas un kératocône de stade IV (stade terminal) et dans 10°/° des cas une décompensation cornéenne secondaire à une chirurgie de la cataracte (kératopathie bulleuse). Les patients
présentaient une cécité légale dans 1/3 des cas et une malvoyance dans les 2/3 restants. Le diamètre de la trépanation
allait de 7,25 à 8.00mm avec trépan d'Hanna (60 °/° des cas) et trépan de Franceschetti (40°/°) et une majoration de
0.25mm pour le greffon. Un décentrement temporal inferieur était réalisé dans un tiers des cas.
Discussion : la greffe est toujours réalisée à froid dans notre service du fait que les greffons proviennent de l'étranger
(liste d'attente). Le kératocône domine du fait de sa fréquence dans notre région mais également parce qu'on le
priorise ( sujets jeunes et meilleure récupération visuelle). Le petit diamètre de trépanation (7.25mm) était nécessaire
sur des yeux avec un diamètre de blanc à blanc de 11mm. Le couple 7.75-8.00 domine dans notre série car on devait
aller au delà du kératocône (topographie par tomey TS5) pour éviter la récidive. Plus du tiers des kératoplasties était
décentré du fait de la topographie du kératocône.
Conclusion : la greffe de la cornée reste une indication majeure dans le kératocône dans notre région du fait du non
développement des autres techniques que sont le cross-linking ,les anneaux et la lamellaire.
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Cornée
333
DSEAK : Résultats fonctionnels et gestion des complications post-opératoires.
DSEAK: functional outcomes and management of post-operative complications.
Introduction : Les greffes de cornée lamellaires postérieures endothéliales (DSEAK) sont pratiquées au CHU de
Besançon depuis 2008. L’objectif de cette étude est de présenter les résultats fonctionnels et les complications rencontrées dans notre pratique.
Matériels et Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les résultats fonctionnels en terme d’acuité visuelle de l’ensemble des patients ayant bénéficié d’une DSEAK entre avril 2008 et novembre 2013 au CHU de Besançon.
Résultats : Nous avons greffé entre avril 2008 et novembre 2013, 53 yeux de 42 patients âgés en moyenne de 71,5 ans.
Les indications opératoires étaient les suivantes : 30 dystrophies endothéliales primitives de fuchs décompensées, 9
décompensations endothéliales secondaires à une chirurgie de la cataracte, 6 échecs primaires de kératoplastie
endothéliale, 5 décompensations endothéliales secondaires à une hypertonie sur glaucome juvénile, 2
décompensations endothéliales secondaires sur implant phake de chambre antérieure, 1 kératite auto-immune.
Cinquante greffons ont été préparés par dissection lamellaire mécanique assistée par microkératome (simple découpe
à 350 microns de profondeur) et 3 greffons préparés par découpe au laser femto-seconde (Ziemer Z4 par face
épithéliale). Avec un recul moyen de suivi à 6 mois le taux de complications étaient de 67,9% dont 32,1% d’échec avec regreffe, 20,7% de greffons décollés, 5,7% de rejet immunitaire, 1,9% de décompensation tardive du greffon, 1,19%
d’ulcère épithélial chronique. Les échecs de greffes correspondaient à 8 greffes réalisées pour dystrophie endothéliale primitive de Fuchs, 2 échecs de kératoplastie endothéliale, 4 décompensations secondaires post-opératoire de
cataracte, 1 kératite auto-immune. Au total, 36 patients présentent de bons résultats fonctionnels à 6 mois postopératoires. La moyenne des acuités visuelles pré-opératoires était de 0,18. En post-opératoire la moyenne des acuités
visuelles étaient de 0,22 à 1 mois, 0, 32 à 3 mois, 0,4 à 6 mois et de 0,5 à 1 an.
Discussion : Malgré un fort taux de décollement du greffon les résultats fonctionnels en terme d’acuité visuelle sont bons avec une moyenne d’acuité visuelle post-opératoire de 0,5 ce qui concorde avec les données de la littérature. Par ailleurs, la fréquence de réinjection de gaz en chambre antérieure diminue avec l’expérience du chirurgien corrélée à la courbe d’apprentissage nécessaire à la gestion peropératoire du greffon.
Conclusion : La DSAEK apparait donc comme une technique qui présente de bons résultats fonctionnels mais nécessite
une courbe d'apprentissage afin de limiter et de gérer au mieux les complications.
334
Traitement chirurgical du ptérygion par autogreffe conjonctivale. Nos résultats.
Conjunctival autograft transplantation in pterygium surgery. Our results.
Introduction : Le ptérygion est une néoformation conjonctivo-élastique caractérisée par sa nature progressive et
envahissante pouvant menacer l'acuité visuelle et par sa tendance à la récidive à laquelle se heurtent les différentes
techniques chirurgicales. Le but de notre étude est d'évaluer le taux de récidive après traitement par autogreffe.
Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective sur 155 yeux opérés par autogreffe conjonctivale sur des
ptérygions primaires ou récidivés.
Résultats : la moyenne d'âge des patients opérés était de 45 ans . Nous avons noté un taux global de récidive de 8%, il
était variable selon l'expérience des chirurgiens. Les principales complications observées étaient une nécrose sclérale
dans un cas, un œdème du greffon dans 3 cas et un retard de ré- épithélialisation conjonctivale dans un cas. Discussion : la prise en charge thérapeutique du ptérygion reste un sujet d'actualité. Plusieurs techniques chirurgicales
ont été proposées afin de réduire au maximum le taux de récidive post opératoire. L'autogreffe conjonctivale permet
de reconstruire un limbe anatomique normal avec des meilleurs résultats esthétiques et un taux de récidive
relativement faible, qui est très variable selon les séries allant de 2 à 4 %.
Conclusion : l'autogreffe conjonctivale est une technique efficace du traitement chirurgicale de ptérygion. Elle offre un
taux faible de récidive et peu de complications postopératoires.
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Cornée
335
Nécrose cornéenne après application de 5-fluoro-uracile pour exérèse chirurgicale d’un ptérygion.
Corneal necrosis after application of 5-fluorouracil for surgical excision of pterygium.
Introduction : L’application de 5-fluoro-uracile lors d’une cure chirurgicale du ptérygion peut permettre d’éviter une récidive, mais ses complications peuvent s’avérer graves. Nous rapportons le cas d’une nécrose cornéenne survenue après une application de 5-fluoro-uracile lors d’une cure chirurgicale d’un ptérygion.
Matériels et Méthodes : Un patient nous a été adressé en novembre 2013 pour un ulcère cornéen de l’œil droit survenu après le traitement chirurgical d’un ptérygion. Il s’agissait d’une récidive de ptérygion pour lequel le 5-fluorouracile avait été employé en octobre 2013. L’intervention avait consisté à une exérèse simple du ptérygion associée à l’application de cet antimitotique pendant 3 minutes suivie d’un lavage abondant. Le patient avait une acuité visuelle à 8/10 en pré opératoire.
Résultats : A l’interrogatoire, le patient a révélé que le lendemain de l’intervention, à l’ablation du pansement, la cornée présentait un aspect blanchâtre. Après plusieurs traitements médicaux inefficaces et devant l’aggravation des signes, le patient nous est référé un mois après le début des symptômes. A l’examen de l’œil droit, l’acuité visuelle était réduite à « voit bouger la main », à la lampe à fente on observait une nécrose cornéenne avec multiples
perforations et hernies iriennes, associée à une athalamie La réalisation de l’examen du fond d’œil n’était pas possible. L’examen de l’œil gauche était normal. Les antécédents du patient étaient sans particularité. La glycémie à jeun était normale, la numération formule sanguine était normale et la sérologie du virus de l’immunodéficience acquise était négative. Une éviscération de l‘œil droit a été proposée au patient après un counseling.
Discussion : Le ptérygion pose le problème de ses récidives fréquentes. Pour les éviter plusieurs techniques ont été
proposées dont l’auto-transplantation cornéo ou limbo-conjonctivale monobloc, la kératoplastie lamellaire, l’auto greffe conjonctivale et l’exérèse simple associée à un antimitotique comme le 5-fluoro-uracile. La nécrose cornéenne après l’utilisation de 5-fluoro-uracile a rarement été rapportée dans les études. Son utilisation nécessite une procédure rigoureuse.
Conclusion : L’utilisation de 5-fluoro-uracile pour la cure chirurgicale du ptérygion peut entraîner comme complication une nécrose cornéenne aux conséquences dramatiques.
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336
Place de la topographie cornéenne dans la gestion du ptérygion.
Corneal topography and pterygium management.
Introduction : Le ptérygion est une néoformation conjonctivo-élastique de la surface oculaire. C’est une cause très fréquente de consultation en ophtalmologie dans les pays ensoleillés. L’objectif de cette étude est d’étudier l'effet de la chirurgie du ptérygion sur la topographie cornéenne et le contraste et de déterminer la relation entre l'astigmatisme
cornéen induit et les effets d'une intervention chirurgicale réussie sur les valeurs topographiques cornéennes.
Matériels et Méthodes : Notre étude prospective est étalée sur 14 mois, concernant 32 yeux de 32 patients
présentant des ptérygions primaires, qui ont été examinés (Acuité visuelle avec correction optique, kératométrie,
topographie cornéenne, photographie à la lampe à fente). L'astigmatisme a été analysé, à la fois avant, 1 mois et
3 mois après l'excision du ptérygion utilisant une autogreffe conjonctivo- limbique. Les paramètres topographiques
ont été comparés. Les paramètres quantitatifs examinés comprenaient puissance cornéenne centrale (sim K), l'indice
de régularité de surface (SRI), l'indice d'asymétrie de surface (SAI), la longueur horizontal du ptérygion et l'axe
d'astigmatisme positive. Les différences entre les valeurs préopératoires et postopératoires ont été évaluées
statistiquement.
Résultats : On noté une amélioration de l’acuité visuelle (AV) à 3 mois pour 30 yeux, soit 94 % et est resté stable pour 02 yeux soit 6 %, aucun patient n’a dégradé son AV en post opératoire (p<0,01). L'astigmatisme moyen avant et après l'intervention était respectivement de 4,66 ±2,81 D et de 1,67±1,05 D (p < 0,01) à un mois et 1,10 ± 0,36 dioptrie à
trois mois. Après la chirurgie, des paramètres tels que l'astigmatisme réfractif (p<0,01), l'indice de régularité de la
surface (p<0,01) et l'indice d'asymétrie de la surface (p<0,01) se sont améliorés de façon statistiquement significatifs.
La moyenne K astigmatisme Sim et l'indice d'irrégularité, ont sensiblement diminué après chirurgie du ptérygion.
Discussion : Un changement réfractif conduit souvent à une déficience visuelle. Ces changements sont parfois
localisées a la surface cornéenne et la topographie cornéenne reste le meilleur outil pour les évaluer. Plusieurs
mécanismes ont été proposés pour expliquer l'astigmatisme induit. Le ptérygion semble avoir un effet considérable sur
les indices topographiques de notre série. On a noté une nette amélioration des indices topographiques après
l'excision du ptérygion. Une grande précaution doit concerner les ptérygions de Grade II et du Grade III débutant dont
l’excision doit normalement être effectuée avant chirurgie de la cataracte, du fait qu’il affecte significativement la composante réfractive cornéenne et peut induire en erreur le calcul de la puissance de l’implant intra-oculaire.
Conclusion : L'analyse de la topographie cornéenne permet d’objectiver des variations réfractives optiques cornéennes que les autres méthodes ne détectent pas. Une chirurgie réussie améliore significativement les paramètres
cornéennes et améliore par conséquent l'acuité visuelle.
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Implants iriens cosmétiques : dangers.
Cosmetic iris implant: warnings.
Introduction : Les implants iriens étaient initialement destinés à des cas d’aniridies congénitales, à des défects iriens post-traumatiques ou iatrogènes. Récemment on a assisté à l’émergence et à la promotion de nouveaux implants iriens intraoculaires à visée esthétique. Ces implants n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché en France. Les patients en quête de la perfection esthétique, se les font poser à tarif onéreux dans des pays voisins en quelques
minutes, en cabinet de ville sous anesthésie topique. Nous rapportons le cas d’une patiente qui a présenté des complications oculaires sévères dans les suites de pose d’implants iriens cosmétiques, ayant nécessité leur extraction chirurgicale.
Description de cas : Il s’agit d’une patiente âgée de 29 ans, sans antécédents pathologiques, adressée à notre service pour une uvéite antérieure aigue bilatérale corticodépendante apparue dans les 3 semaines suivant la pose d’implants iriens à but cosmétique.
Cas Clinique : A l’examen elle présentait une atteinte bilatérale associant œdème palpébral, hyperhémie conjonctivale, cercle péri-kératique, uvéite antérieure avec Tyndall cellulaire chiffré à 2 croix malgré une corticothérapie locale
intense et prolongée, de fins pigments rétro-cornéens et hypertonie oculaire> 30mmHg réfractaire aux hypotonisants.
La microscopie spéculaire montrait une déperdition cellulaire endothéliale, avec une densité endothéliale de 1643 à
1830 cellules /mm2 et un polymégatisme cellulaire. La microscopie confocale a objectivé un afflux de cellules
inflammatoires sur toute l’épaisseur cornéenne. L’OCT visante et l’UBM avec étude dynamique de l’angle irido-cornéen montraient une fermeture de l’angle iridocornéen sur 360° par le bord périphérique hérissé et rigide de l’implant en silicone, très proche de l’endothélium cornéen. Devant la corticodépendance, l’hypertonie réfractaire et la déperdition endothéliale, l’extraction chirurgicale a été décidée. Malgré l’usage de visqueux dispersif et l’élargissement de l’incision cornéenne, l’extraction de cet implant large a été traumatisante pour l’endothélium, l’iris et l’angle irido-cornéen. L’évolution a été marquée par une normalisation de la pression intraoculaire, avec diminution progressive de l’inflammation de chambre antérieure. A long terme, il persiste un risque de décompensation endothéliale.
Discussion : Les premiers cas de complications des implants iriens cosmétiques ont été recensés en 2006. Les
complications oculaires rapportées sont : uvéite antérieure, hypertonie oculaire et le glaucome réfractaire ayant
nécessité une trabéculectomie, hyphéma (UGH : uveitis glaucoma hyphema syndrome), occlusion de la veine centrale
de la rétine et glaucome néovasculaire, décompensation endothéliale avec œdème de cornée et recours à la greffe cornéenne totale ou lamellaire profonde.
Conclusion : Les implants iriens cosmétiques sont responsables de complications oculaires cécitantes. Il est du ressort
du praticien ophtalmologiste de sensibiliser les patients jeunes, principale cible marketing des promoteurs de ces
implants et d’alerter les autorités responsables.
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Paralysie faciale congénitale unilatérale avec hémianesthésie faciale homolatérale chez un nouveau né compliquée
d'ulcère cornéen trophique traité par lentille sclérale.
Congenital unilateral facial palsy with corneal anesthesia complicated by trophic corneal ulcer in newborn treated w
Introduction : L'atteinte congénitale combinée du V et du VII est exceptionnelle, sa prise en charge est difficile et
évolue vers la perforation de la cornée sans traitement.
Matériels et Méthodes : Nous décrivons l'évolution sur 6 mois, spontanée puis après mise en place d'une lentille
sclérale chez un nouveau né avec une paralysie faciale droite associée à une hémianesthésie faciale et alacrymie
homolatérales. Une greffe herpétique s'est produite secondairement rendant la prise en charge encore plus difficile.
Résultats : Sans lentille l'ulcère trophique a progressé rapidement en 15 jours de vie, il a cicatrisé en 48 heures sous
lentille sclérale. Une greffe herpétique rendant la prise en charge plus difficile s'est produite à 5 mois de vie, elle aussi
traitée uniquement par le port continu de lentille sclérale, les antiviraux localement ont aggravé la situation.
Discussion : La seule alternative à cet enfant en dehors de la lentille sclérale est la tarsorraphie totale avec une
amblyopie certaine comme conséquence. La lentille sclérale procure un environnement propice pour la régénération
de l'épithélium cornéen malade sans entraver le développement de la vision car n'obstrue pas l'axe visuel.
Conclusion : La lentille sclérale est une solution idéale dans les atteintes combinées du V et du VII surtout en condition
néonatale.
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339
Résultats de l'adaptation des lentilles sclérales dans les cornées irrégulières difficiles.
Results of sceral contact lenses in challenging irregular corneas.
Introduction : La contactologie moderne s'est enrichie de nouvelles géométries de lentilles innovantes afin de
répondre au cahier des charges de l'adaptation des cornées irrégulières. Cette contactologie de spécialité s'intéresse à
toutes les ectasies et les cicatrices cornéennes, ainsi qu'aux échecs des différentes chirurgies cornéennes. Nous allons
illustrer cette problématique par différents cas cliniques de nos patients équipés en lentilles sclérales.
Description de cas : Cas N° 1 : Patient de 27 ans, machiniste KK IV OD et un KK mal adapté OG en LRGP standard. Cas
N°2 : patient de 33 ans informaticien, Dégénérescence Pellucide Marginale candidat à KT. Cas N°3 : Patient de 26 ans,
maçon, DPM ODG, avec opacités OD fluo+ par adaptation plate. Cas N°4 : Patient de 29 ans employé Lasik ODG en
2005, Ectasie post Lasik, puis anneau OG. Cas N°5 : Patiente de 49 ans ingénieure , Kératotomie Radiaire et arciforme
ODG. Cas N°6 : Patiente 30 ans Enseignante KK IV OD OG KT avec Urrets Zavalia, ectasie du greffon OG. Cas N°7 :
Patient 30 ans architecte, KK ODG, OD piggy back, OG anneau intra cornéen, insatisfait. Cas N°8 : Patient 45 ans ,
Kératite rougeoleuse infantile, Perte OG monophtalme OD.
Résultats : Tous les patients ont été facilement équipés en lentilles sclérales avec un résultat fonctionnel très
satisfaisant et un confort de port immédiat.
Discussion : la lentille sclérale est une solution très intéressante pour gérer les cornées difficiles, même après l'échec
de la chirurgie de la cornée. Dans certains cas, elle reste la seule solution. Elle doit être tentée toujours avant toute
chirurgie de la cornée.
Conclusion : La lentille sclérale représente une solution « parfois magique! » pour les cornées difficiles très irrégulières.
Elle doit être tentée à chaque fois que l’axe optique n’est pas complètement fermé par l’opacité cornéenne. Son adaptation est simple.
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Gestion du kératocône au sein du CHU Mohammed VI de Marrakech : à propos de 107 cas.
Keratoconus management in the CHU Mohammed VI of Marrakech: about 107 cases.
Introduction : Le kératocône est une dystrophie ectasiante non inflammatoire, progressive et souvent bilatérale. Le
but de travail est de rapporter l’expérience du service d’Ophtalmologie de Marrakech dans la gestion du kératocône.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective incluant 107 patients présentant un kératocône sur une période allant d’Octobre 2010 à Novembre 2013. Le choix de traitement était basé sur la classification de Krumeich et d’Amsler.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 34 ans. Le kératocône était bilatéral chez 85 % des patients. 3 patients étaient équipés en lunettes, 60 étaient adaptés en lentilles rigides perméables au gaz, et 44 ont bénéficié d’une greffe de cornée dont deux kératoplasties lamellaires antérieures profondes. La meilleure acuité visuelle corrigée initiale était
inférieure à 1/10 dans 91 % des cas avant la prise en charge du kératocône, et en moyenne de 7/10 après. Nous avons
observé chez les patients greffés 4 réactions de rejet dont 2 étaient récupérables, 6 hypertonies oculaires et 5
cataractes. Chez les patients adaptés on avait deux cas d’intolérance au port.
Discussion : La restauration visuelle des kératocônes intolérants aux lentilles de contact n’est plus limitée aux procédures de greffes de cornée. Plusieurs techniques nouvelles sont aujourd’hui disponibles dans cette indication.
Conclusion : Dans les kératocônes, une analyse fine de la cornée, de la carte topographique et pachymétrique permet
d’envisager l’attitude thérapeutique la plus adaptée.
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Dystrophie cornéenne de groenouw type II : à propos de 2 familles.
Groenouw corneal dystrophy type II: about 2 families.
Introduction : Les dystrophies de Groenouw sont des dystrophies cornéennes stromales à transmission héréditaire. La
dystrophie de Groenouw type II appelée aussi dystrophie maculaire se distingue par des opacités de petits diamètres
visibles sur la cornée.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons le cas de 2 familles, suivis en consultation d’ophtalmologie pour une baisse de l’acuité visuelle d’installation lentement progressive.
Résultats : il s'agit : d'une famille constituée d’un homme âgé de 42 ans et de sa sœur âgée de 23 ans, issus d’un mariage consanguin, sans antécédents pathologiques particuliers qui consultent pour une baisse de l'acuité visuelle
bilatérale progressive, avec des lésions cornéennes évoluant depuis l'âge de 17 ans, dont l'examen ophtalmologique
retrouve une acuité visuelle effondrée aux deux yeux , avec une dystrophie cornéenne bilatérale chez les deux
patients. Une deuxième famille constituée de deux frères âgés de 32 et 29 ans, issus d’un mariage consanguin, sans antécédents pathologiques particuliers, qui consultent également pour une baisse de l’acuité visuelle bilatérale progressiveet dont l'examen clinique retrouve également une acuité visuelle effondrée sur une dystrophie cornéenne
bilatérale.
Discussion : La dystrophie de Groenouw II ou dystrophie maculaire est une dystrophie héréditaire transmise sur un
mode autosomique récessif, qui se distingue sur le plan clinique par des opacités de petit diamètre grises et
blanchâtres, à contours nets classiquement disposées dans le stroma antérieur. Au début, l'atteinte est très discrète.
Avec le temps, les opacités augmentent en nombre et en taille, se regroupent et diffusent dans les couches les plus
profondes, mais épargnent la périphérie. Les formes entraînant une cécité relèvent de la kératoplastie lamellaire ou
transfixiante avec le risque, plus ou moins fréquent et précoce, de récidive dans le greffon.
Conclusion : La dystrophie de Groenouw II est une pathologie rare, de diagnostic essentiellement clinique. Du fait du
caractère héréditaire de la pathologie, une recherche extensive de cas similaires dans la famille du patient s'impose.
Ces affections devraient, pour la plupart d’entre elles, bénéficier dans l’avenir de l’appoint de la thérapie génique.
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Atteinte zoosterienne chez l'enfant.
A child varicella-zoster virus keratitis.
Introduction : Le zona ophtalmique correspond à l'atteinte de la division ophtalmique du trijumeau lors de la
réactivation du virus zona varicelle. Le risque de complications oculaires en l'absence de traitement est élevé.
L'atteinte cornéenne est la plus grave.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons le cas d'un enfant ayant présenté des atteintes du segment antérieur au
décours d'un épisode de zona ophtalmique. Il s'agissait d'un ulcère géographique.
Résultats : Une cicatrisation complète de l'ulcère a été obtenue sous traitement antiviral au cours de la première
semaine. L'instauration de la corticothérapie a permis de réduire la cicatrice cornéenne.
Discussion : Le zona ophtalmique est rare chez l'enfant en l'absence d'immunodépression. Le traitement antiviral doit
être administré dans les 72 heures suivant l'éruption cutanée afin de prévenir les complications oculaires
potentiellement graves et pouvant être amblyogènes.
Conclusion : Le zona ophtalmique nécessite une surveillance ophtalmologique stricte, en particulier chez l'enfant.
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343
Abcès de cornée à Paecilomyces Lilacilus : à propos d’un cas.
Paecilomyces Lilacilus keratitis: a case report.
Introduction : Les Kératomycoses sont des infections cornéennes rares mais graves. Les germes en cause sont les
levures et les filaments. Ces derniers sont particulièrement redoutables et peuvent être responsables de
complications oculaires majeures.
Description de cas : Nous rapportons le cas d’un patient de 73 ans, non immunodéprimé, adressé pour la prise en charge d’une kératomycose unilatérale évoluant depuis 2 mois. Cas Clinique : L’abcès était central, blanchâtre, infiltrant, profond, à limites irrégulières, de taille 3x3mm. Dès l’entrée, des prélèvements par grattage cornéen ont été réalisés à visée mycologique, bactériologique. Les cultures sont
revenues positives à Paecilomyces Lilacilus, un champignon filamenteux particulièrement agressif, sensible au
Voriconazole et résistant à l’Amphotéricine B. Malgré un traitement bien conduit, collyre Voriconazole horaire et 3 mois de Voriconazole per os, avec un début de cicatrisation centrale, l’atteinte cornéenne s’est aggravée aboutissant à un foyer profond préperforatif avec réactions inflammatoires des segments antérieur et postérieur. L’aspect nous a conduit à pratiquer à plusieurs reprises des injections intra-stromales péri-lésionnelles avec injection intra-camérulaire
de Voriconazole associées à la mise en place de plusieurs membranes amniotiques avant greffe de cornée .
Discussion : Les kératomycoses représentent une dizaine de cas par an en France et moins de 1% des infections
cornéennes en Europe. Elles sont caractérisées par une difficulté de contrôle thérapeutique et principalement par
l’existence du risque de perforation voire d’endophtalmie en dépit d’un acharnement thérapeutique. L’évolution est émaillée par des récidives de l’abcès. Les facteurs favorisants les plus incriminés sont l’immunodépression (corticothérapie, diabète, infection VIH, alcoolisme, dénutrition), les pathologies palpébrales et de surface oculaire
ainsi que d’éventuels antécédents de chirurgie oculaire.
Conclusion : La kératomycose est une infection grave pouvant entrainer des séquelles fonctionnelles importantes mais
aussi des récidives fréquentes.
344
Kératomycose compliquée d’endophtalmie mycotique à Metarhizium anisopliae.
Mycotic endophtalmitis complicating a Metarhizium anisopliae keratomycosis.
Introduction : Nous rapportons le cas d’un abcès de cornée à Metarhizium anisopliae d’évolution défavorable.
Description de cas : Une femme de 55 ans non porteuse de lentilles de contact nous a été référée pour un infiltrat
cornéen infectieux de l’œil droit accompagné d’une importante hypertonie oculaire évoquant une kératite amibienne ou herpétique résistante au traitement médical. Les résultats du grattage cornéen initial étaient négatifs et la patiente
a été traitée préalablement pendant plusieurs mois par antiviraux généraux, anti-amibiens et corticoïdes topiques. A
l’examen, on observait un abcès de cornée central nécrotique recouvrant plus de 50% de la surface cornéenne, un anneau de Wessely, des précipités retrodescemétiques et un Tyndall de chambre antérieure. Après avoir effectué une
fenêtre thérapeutique de 48 heures, un grattage cornéen profond associé à une greffe de membrane amniotique ont
été réalisés. Celui-ci était négatif pour HSV, acanthamoeba, ainsi que pour la recherche de bactéries. En revanche, un
champignon filamenteux, Metarhizium anisopliae multi résistant, a été isolé. Un traitement antifongique intensif a été
instauré.
Résultats : Malgré l’arrêt immédiat des corticoïdes et l’instauration d'un traitement antifongique adapté par voriconazole (systémique, local, puis injections intravitréennes), une évolution rapidement défavorable a été constatée
avec fonte purulente de la cornée et endophtalmie mycotique au delà de toute ressource chirurgicale.
Discussion : Metarhizium anisopliae est un champignon entomopathogène de la famille des clavicipitacés. C’est l’agent de la muscardine verte.
Conclusion : Il s’agit du premier cas européen de kératite infectieuse à Metarhizium anisopliae. Communication affichée
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Traitement des kératocônes évolutifs, comparaison de 2 séquences thérapeutiques : anneaux intracornéens suivi de
crosslinking versus crosslinking suivi d’anneaux intracornéens.
Treatment for progressive keratoconus, comparison of 2 sequences: Intrastromal corneal rings and corneal collagen
Introduction : Comparer 2 séquences thérapeutiques de traitement combinant anneaux intracornéens et crosslinking
dans les kératocônes évolutifs.
Matériels et Méthodes : Dans une étude rétrospective, nous comparons 2 groupes : crosslinking suivi d’anneaux intracornéens (groupe A) et anneaux intracornéens suivi de crosslinking (groupe B). Nous avons évalué en pré- et
postopératoire : l’acuité visuelle de loin sans et avec correction, l’équivalent sphérique, le cylindre, la kératométrie moyenne et kératométrie maximale.
Résultats : 17 yeux de 10 patients atteints d’un kératocône évolutif sont inclus dans cette étude, 11 yeux de le groupe A et 6 dans le groupe B. L’intervalle moyen entre les traitements est de 4.3+/-2.9 mois dans le groupe A et 5+/-4.4 mois dans le groupe B. L’âge moyen est de 27.6 ans dans le groupe A et 28.4 ans dans le groupe B. Les 2 groupes sont équivalents en préopératoire. L’acuité visuelle de loin sans et avec correction s’améliorent dans les 2 groupes (Acuité visuelle de loin sans correction de 0.5+/-0.22 à 0.6+/-0.20 dans le groupe A et de 0.28+/-0.19 à 0.62+/-0.22 (p<0.05)
dans le groupe B, Acuité visuelle de loin avec correction: de 0.64+/-0.15 à 0.7+/-0.14 et de 0.7+/-0.14 à 0.88+/-0.17
respectivement). Le cylindre, la kératométrie moyenne et le kératométrie maximale diminuent dans les 2 groupes
(cylindre: de -3.63D+/-1.27 à 1.14D+/-0.1 (p<0.05) groupe A et de -3.60D+/-1.85 à -2.8D+/-2.19 groupe B; kératométrie
moyenne: de 44.8+/-1.45 à 42.8D+/-1.7 (p<0.05) et de 43.98+/-1.74 à 43.9D+/-1.8, respectivement; kératométrie
maximale: de 51.52D+/-2.39 à 50.1D +/-0.9 et de 51.76D+/-2.55 à 49.5D+/-1, respectivement). L’équivalent sphérique diminue dans le groupe A (de -3.4D+/-1.5 à -0.50D+/-0.5 (p<0.05)) alors qu’il augmente dans le groupe B (de -1.1D+/0.87 à 1.7D+/-1.01).
Discussion : Le crosslinking inhibe la progression du kératocône, les anneaux intracornéens ont pour but de diminuer
l’astigmatisme asymétrique et irrégulier. Quelle est la meilleure séquence thérapeutique dans la prise en charge d’un kératocône évolutif : crosslinking suivi d’anneaux intracornéens ou anneaux intracornéens suivi de crosslinking ?
Conclusion : Dans les 2 séquences on observe une amélioration de l’acuité visuelle sans et avec correction, du cylindre, de la kératométrie moyenne et maximale. Dans notre étude, il n’y a pas de différence significative entre les 2 séquences : anneaux intracornéens suivi de crosslinking et crosslinking suivi d’anneaux intracornéens.
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346
Anneaux Intra-cornéens (AIC).
Intrastromal corneal ring segments.
Introduction : Nous présentons une série de 30 patients ayant bénéficié de la pose d’AIC Ferrara à l’aide du laser Femtoseconde Ziemer Z6.
Matériels et Méthodes : Les patients sont atteints de kératocône (25 dont 8 ont eu un cross linking associé), d’ectasie post PKR (1 patient) et de kératoplasties transfixiantes (4 patients). Le cross linking associé est proposé lorsqu’il s’agit d’un kératocône évolutif confirmé par au moins deux topographies. Les plans de traitement sont établis par la société qui distribue les anneaux Ferrara à l’aide des topographies réalisées sur l’appareil Orbscan II en mode tangentiel. La procédure chirurgicale consiste en la réalisation du tunnel sous anesthésie topique à l’aide du laser femtoseconde Ziemer Z6 selon le plan proposé. L’anneau est positionnée grâce à l’incision établie par le laser puis il est glissé dans le tunnel.
Résultats : L’ensemble des chirurgies s’est déroulé sans incident. A l’Orbscan la kératométrie moyenne a diminué de 6,45 (0,8 à 15,6) à -0,46 (de -12,5 à 7,2) et la kératométrie max de 50,84 (de 44,1 à 57,8) à 47,38 (de 43 à 56,6). Une
amélioration visuelle a été constatée chez l’ensemble des patients néanmoins dans des proportions très variables. L’acuité moyenne est passée de 0,39 (de 0,05 à 0,7) à 0,62 (de 0,1 à 10) à 3 mois post-opératoire avec une diminution du cylindre de -5,08 à - 2,37 dioptries. Il existe tout de même deux patients qui ont été explantés, un suite à une
extrusion sur un terrain allergique (lié à des frottements intempestifs), et l’autre pour une photophobie invalidante due à une large pupille en situation scotopique. Dans les deux cas, ce fut dans les trois mois suivant la chirurgie.
Discussion : Nous avons obtenu une amélioration significative de l’acuité visuelle dès les premiers mois chez 70% des patients, pour les autres le gain était minime et peu perceptible pour le malade. Ces résultats sont comparables à ceux
décrit dans la littérature. Il n’existe pas de modification significative de la sphère, par contre on note une nette amélioration du cylindre et de la kératométrie mesurée à l’orbscan. Notre série comporte des limites dont notamment l’absence de réalisation pré et post opératoire d’une aberrométrie qui pourrait nous permettre d’évaluer l’amélioration de la qualité subjective de la vision. Dans notre étude aucun critère prédictif de bonne récupération visuelle n’apparaît, une cohorte plus importante de patient semble nécessaire.
Conclusion : Il s’agit d’une méthode sûre (et réversible), permettant un amélioration visuelle mais qui nécessite des travaux complémentaires afin d’identifier les facteurs de meilleur récupération visuelle.
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Chirurgie du kératocône : comment combiner les différentes options ?
Keratoconus surgery: how to optimize different surgical options?
Introduction : La prise en charge chirurgicale du kératocône comprend les anneaux intra-cornéens, le cross-linking avec
ou sans laser excimer de type topolink, les implants phakes et la greffe de cornée. Le but de cette communication est
d'illustrer les combinaisons chirurgicales possibles afin d'améliorer la fonction visuelle et de stopper ou de ralentir
l'évolution.
Matériels et Méthodes : Plusieurs cas cliniques sont présentés afin d'illustrer la combinaison d'anneaux intra-cornéens
avec le cross-linking, le cross-linking avec la photoablation de type topolink, la pose d'anneaux suivie de la pose
d'implants phakes ICL.
Résultats : Les cas cliniques présentés montrent une spectaculaire amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée,
de l'acuité visuelle sans correction, une forte réduction de la kératométrie maximale et de l'astigmatisme
kératométrique et une réduction des aberrations optiques cornéennes. Avec un recul compris entre 6 mois et 4 ans,
tous les patients avaient une stabilisation de la maladie démontrée par les cartes topographiques différentielles.
Discussion : La synergie des différent traitements sera discutée. Les anneaux intra-cornéens et le laser excimer
topolink permettent une régularisation de la géométrie cornéenne, entrainant sur le plan visuel une amélioration de la
meilleure acuité et de l'acuité sans correction, une forte réduction de l'astigmatisme et dans une moindre mesure de la
myopie, une réduction du Kmax. Le cross-linking, potentialisé par le laser topolink, permet de stopper ou de ralentir
l'évolution.
Conclusion : L'ensemble de ces traitements permet dans la grande majorité des cas d'améliorer la fonction visuelle et
d'éviter la nécessité de réaliser une greffe de cornée. Ces traitements sont synergiques les uns par rapport aux autres.
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Cornée
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Place de la kératoplastie dans la prise en charge du kératocône.
The role of keratoplasty in management of keratoconus.
Introduction : Le kératocône est une dystrophie cornéenne non inflammatoire le plus souvent bilatérale avec ectasie
progressive et amincissement de la cornée qui peut entrainer une baisse de l’acuité visuelle modérée ou sévère en raison de la myopie et de l’astigmatisme irrégulier induit et des perturbations de la transparence cornéenne. La prise en charge des patients atteints de kératocône repose sur la correction optique de leur amétropie par les lunettes dans
les formes mineures, par les lentilles dans les formes modérées et par la chirurgie quand les lentilles n’autorisent pas une acuité visuelle satisfaisante ou lorsqu’elles ne sont pas tolérées.
Matériels et Méthodes : C’est une étude rétrospective de 25 patients présentant un kératocône greffés au service d’ophtalmologie pédiatrique de l’hôpital 20 Août de Casablanca de janvier 2009 à janvier 2012.
Résultats : L’âge moyen est de 23 ans (11 – 46 ans) avec une légère prédominance féminine avec un sexe ratio de 0,8. Une kérato-conjonctivite est retrouvée dans 16 cas (64%), une atopie personnelle ou familiale dans 8 cas (32%), 2 cas
de diabète et 1 cas d’épilepsie. Le kératocône était bilatéral dans 24 cas (96%), et de stade 4 dans tous les cas, compliqué d’hydrops dans 4 cas (16%). L’acuité visuelle avant la greffe était inférieure à 1/10 dans tous les cas. Les suites immédiates ont été marquées par un retard de réépithélialisation dans 2 yeux, un œdème de greffon dans 6 yeux et une hypertonie oculaire dans 5 yeux jugulée par un traitement hypotonisant. Les complications étaient à type
d’abcès du greffon dans 2 yeux, de rejet de greffon dans 3 yeux et une néovascularisation du greffon dans 5 yeux (25%) traitée par des injections sous-conjonctivales de bévacizumab. Après un recul moyen de 9 mois, l’acuité visuelle corrigée moyenne est de 3/10 et la meilleure acuité visuelle corrigée est de 8/10.
Discussion : Les auteurs discutent les résultats anatomiques visuels et réfractifs de ces patients greffés ainsi que les
différentes complications possibles et comparent ces résultats à ceux de la littérature.
Conclusion : La réalisation d’une kératoplastie est nécessaire lorsque l’évolution de la maladie kératocônique conduit à une opacification centrale de la cornée ou à un amincissement important. Il faut savoir choisir le timing de cette
chirurgie qui doit être réglée. Le suivi régulier de ces patients est le seul garant d’un résultat visuel satisfaisant.
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Le cross-linking par iontophorèse dans le traitement du kératocône : étude de satisfaction des patients et du
résultat anatomique en OCT de segment antérieur.
The iontophoretic crosslinking in keratoconus treatment: Study of patients satisfaction and anatomical result with a
Introduction : Le cross-linking du collagène est actuellement largement utilisé pour ralentir la déformation ectasique
des cornées kératocônique. L’imprégnation facilitée par iontophorèse présente un intérêt pour le raccourcissement de la durée de la procédure ainsi que pour le confort et la sécurité des patients. Au cours de cette étude, nous évaluons le
ressenti des patients ayant bénéficié de cette procédure par un questionnaire et son effet en OCT de segment
antérieur.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, incluant 15 yeux de 12 patients présentant un kératocône évolutif traité par cross-linking rapide avec imprégnation facilitée par iontophorèse. Un OCT de segment
antérieur (Spectralis -Heidelberg) pour rechercher une ligne de démarcation réactionnelle et sa profondeur ainsi qu’un questionnaire de satisfaction ont été réalisés entre 1 et 3 mois après l’intervention.
Résultats : La moyenne d’âge des patients est de 28,2 ans avec 8,3% de femmes et 91,7% d’hommes. 75% des patients sont satisfait ou très satisfait de l’intervention, 75% trouve la douleur postopératoire importante voire très importante et seul 8,3% minime ou absente. Nous n’avons relevé aucune complication postopératoire. Une ligne de démarcation a été retrouvée chez 41,7% des patients mais s’avère difficile à individualiser dans la majorité des cas. L’analyse détaillée de la profondeur de cette ligne est toujours en cours d’étude.
Discussion : Le cross-linking par iontophorèse apporte un confort aux patients qui trouvent la durée de cette
procédure raisonnable mais néanmoins douloureuse. La sécurité de l’intervention est également accrue par l’absence de désépithélialisation. Sur le plan anatomique, ce cross-linking, à l’instar de la procédure conventionnelle, permet la visualisation d’une ligne de démarcation. Néanmoins celle-ci semble être moins profonde et beaucoup moins facilement individualisable que dans le cross-linking conventionnel et seul le recul permettra de confirmer ou
d’infirmer l’efficacité clinique de cette nouvelle procédure.
Conclusion : Le cross-linking par iontophorèse dans le traitement du kératocône permet un raccourcissement de la
procédure et une amélioration de la sécurité des patients. L'étude en OCT de segment antérieur permet la visualisation
d'une ligne de démarcation mais pas dans tous les cas et de façon moins nette et moins profonde que dans la
procédure conventionnelle.
350
Etude des paramètres biomécaniques de la cornée après cross-linking par iontophorèse en analysant l'ORA.
Biomechanical parameters study of the cornea after collagen cross linking by iontophoresis measured with ORA wav
Introduction : Des études précédentes « in vitro » ont prouvé l’amélioration de la rigidité cornéenne. Notre étude rétrospective et monocentrique compare « in vivo » 2 paramètres biomécaniques, le CH et le CRF, en pré et postopératoire, avant et après crosslinking (CXL) par iontophorèse.
Matériels et Méthodes : La procédure de Cross-linking (CXL)par iontophorèse a été utilisée. La riboflavine a été
appliquée par imprégnation du stroma cornéen par procédure de iontophorèse à 1mA pendant 5 minutes avant
irradiation UVA pendant 9 minutes. Le CH et le CRF ont été mesurés grâce a l’analyse biomécanique de l’ORA avant traitement puis à 3, 6 et 12 mois . Les valeurs ont été comparées en utilisant le test de Student t.
Résultats : 28 yeux de 18 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 24.1 +/- 7.3 ans. 12.5% des yeux ont un kératocône stade 1, 53.5% yeux un kératocône stade 2, 34% yeux un kératocône stade 3. Avant CXL, le CH moyen
étaient de 7.7+/-1.8mmHg et le CRF moyen de 7.1+/-1.3mmHg, 3 mois après CXL, les valeurs étaient respectivement
de 7.9 +/- 1.7mmHg et de 7.3 +/- 1.4mmHg, 6 mois après CXL , les valeurs étaient respectivement de 8.0 +/1.4mmHg et de 7.4 +/- 1.5mmHg. Les valeurs à 12 mois sont encore en cours d’analyse. Discussion : La procédure par iontophorèse est de plus en plus utilisée car elle réduit la durée de la procédure et est
plus confortable pour le patient . Cependant cette étude est inédite car elle étudie le devenir de la "rigidité" de la
cornée traitée par un suivi de la biomécanique « in vivo » après utilisation de cette nouvelle technique.
Conclusion : Les résultats à 6 mois vont dans le sens d’une amélioration du CH et CRF . Les résultats à 12 mois seront communiqués lors du congrès
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Kératocône bilatéral chez deux patients atteints de Xéroderma Pigmentosum : association unique, décrite une seule
fois dans la littérature.
Bilateral keratoconus in two patients affected by Xeroderma Pigmentosum: unique association described only once i
Introduction : Nous rapportons le cas de deux jeunes patients atteints de Xeroderma Pigmentosum ( XP),
génodermatose rare caractérisée par une sensibilité extrême aux ultraviolets (UV) induisant des lésions cutanées,
oculaires et des cancers cutanés multiples, présentant un kératocône bilatéral, association décrite une seule fois dans
la littérature.
Matériels et Méthodes : Deux jeunes patients, d’origine Nord Africaine et atteints de XP, ont été adressés pour baisse d’acuité visuelle bilatérale non améliorable. Le premier patient âgé de 17 ans au moment du diagnostic présentait des valeurs Pentacam correspondant à un kératocône débutant sur l’œil droit (pachymétrie minimum : 418µm, kératométrie moyenne ( Km) : 45 D, kératométrie maximale ( Kmax) : 47.2 D), et stade III sur l’œil gauche (pachymétrie minimum : 364µm, Km : 45.1 D, Kmax: 46.7). Il a bénéficié de la pose d’anneaux intra cornéens bilatéraux, mais l’évaluation à 1 an montre une persistance de l’évolutivité de la pathologie. La seconde patiente âgée de 19 ans, présente des valeurs Pentacam correspondant à un kératocône stade 2 sur l’œil droit (pachymétrie minimum : 480µ, K : 43.5D, Kmax : 47.2 D) et stade 2 sur l’œil gauche ( pachymétrie minimum : 465µm, Km :43.4 D, Kmax:47.8 D).
Résultats : Le jeune patient du premier cas a bénéficié de la pose d’anneaux intra cornéens bilatéraux, mais l’évaluation à 1 an montre une persistance de l’évolutivité de la pathologie. Pour la patiente dont l’examen est décrit dans le second cas , il n’existe pas à ce jour de recul suffisant permettant d’obtenir des données sur l’évolutivité de la pathologie.
Discussion : L’atteinte oculaire décrite dans la littérature concernant le XP comprend des taies cornéennes pouvant se néovasculariser et des néoplasies oculaires et des annexes. L’association à un kératocône n’a été décrite qu’une fois, en 1986.
Conclusion : Une difficulté thérapeutique est soulevée : l’usage de Collagen Corneal Cross Linking classiquement utilisé pour ralentir l’évolution du kératocône, doit être discuté chez ces patients dont la pathologie systémique contre-indique par essence l’exposition aux UVA, indispensables au protocole.
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Dégénérescence marginale pellucide compliquée d’un hydrops cornéen aigu.
Acute spontaneous corneal hydrops in a patient with pellucid marginal corneal degeneration.
Introduction : La dégénérescence marginale pellucide (DMP) est une maladie cornéenne ectasiante caractérisée par
une bande d’amincissement non inflammatoire de la cornée périphérique inférieure. Elle est souvent confondue avec le kératocône avec lequel elle partage de nombreux aspects cliniques vidéo-topographiques et histologiques. Par
ailleurs, comme lui, elle peut se compliquer de perforation et d’hydrops cornéens.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 40 ans, qui consulte pour un hydrops cornéen aigue de l’œil gauche révélant une dégénérescence marginale pellucide.
Résultats : L a patiente F.K consulte pour baisse visuelle brutale gauche avec douleurs et photophobie. L’interrogatoire retrouve la notion de baisse progressive et bilatérale de la vision malgré le port de correction optique depuis 7 ans.
L’acuité visuelle corrigée à l’admission est limitée au décompte des doigts à gauche non améliorable et est de 1/10 à droite avec +1,75 (- 9 à 85°). L’examen à la lampe à fente révèle à gauche un hydrops cornéen majeur impliquant les deux tiers inférieurs de la cornée avec une ligne de rupture de la membrane de Descemet. A droite, on trouve une
ectasie cornéenne surmontant un amincissement cornéen inférieur non inflammatoire. La réalisation d’une vidéotopographie cornéenne montre une ectasie cornéenne inférieure périphérique bilatérale avec un aspect en
« pince de crabe » caractéristique de la DMP. L’OCT du segment antérieur a objectivé la ligne de rupture la membrane de Descemet. Un traitement associant un hypotonisant, un cycloplégique et un collyre corticoïde a permis la
régression complète des symptômes et partielle de l’œdème cornéen.
Discussion : La dégénérescence marginale pellucide (DMP) est une pathologie rare et idiopathique. Elle débute chez
l’adulte jeune entre 20 et 40 ans. Sur le plan histologique seules la Bowman qui est absente par endroits, et le stroma qui est en surcharge des GAG avec des anomalies des fibres de collagène, sont altérés. Le diagnostic est clinique
confirmé par l’aspect caractéristique en vidéotopographie cornéenne dit en « pince de crabe ». Comme pour le kératocône, la survenue d’un hydrops cornéen est possible ; la rupture de la membrane de Descemet est une réponse à l’amincissement cornéen progressif. L’injection intracamérulaire de gaz pourrait raccourcir la durée de résorption de l’œdème et favoriser la cicatrisation de la Descemet.
Conclusion : La DMP est un trouble rare qui est souvent mal diagnostiqué à la faveur du kératocône. Vu que le
traitement et le pronostic de ces ectasies cornéennes peut être très différent, une exactitude diagnostique est très
importante.
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353
Ectasies de la cornée : Profil épidémiologique de cas observés dans des centres de référence à Belo Horizonte, Brésil.
Corneal Ectasia: epidemilogical profile of cases treated in reference centers in Belo Horizonte, Brazil.
Introduction : L'étude des ectasies de la cornée et l'impact de ces maladies sur la vision est de plus en plus valorisée,
soit par la faible acuité et qualité visuelle qu'elles entrainent soit pour l'augmentation de l'incidence de ces
pathologies. Malgré de nombreuses recherches en génétique, l'amélioration des techniques et du volume des etudes,
le profil épidémiologique des ectasies de la cornée au Brésil reste incertain.
Matériels et Méthodes : Les données de 113 patients (226 yeux) atteints d' ectasie de la cornée examiné dans les
services de référence en ophtalmologie, Foundation Hilton Rocha (FHR) et le Núcleo d'ophtalmologie de Belo
Horizonte (NOBHE) à Belo Horizonte, Brésil, ont été analysés rétrospectivement entre 2012 et 2013. L'âge, le sexe,
l'acuité visuelle, la réfraction et la méthode de correction utilisée dans chaque cas ont été évalués. La topographie
cornéenne a été analysée pour déterminer le degré d'évolution et la localisation des ectasies. La présence des facteurs
prédisposant au kératocône a aussi été évaluée, comme l'atopie, le frottement des yeux , les antécédents familiaux et
les chirurgies de la cornée précédentes, en particulier la chirurgie réfractive.
Résultats : Du total des cas analysés, 69,75% étaient du sexe féminin, l'âge variait de 09 à 82 ans (moyenne 35 ans).
Des antécédents familiaux d'ectasie ont été rapporté dans 14,16% et des antécédents d'atopie dans 32,74% des cas.
L'habitude de se gratter les yeux a été signalée par 38,05% des patients. L'ectasie était bilatérale dans 58,41% des cas
et l'œil gauche a été le plus affecté dans cette étude. L'ectasie était inférieure dans 52,27% des cas et 3,54% de cas étaient diagnostiqués comme dégénérescence marginale pellucide. Dans 41,59% des cas, la maladie avait une
asymétrie significative avec kératocône suspect dans l'œil controlatéral. L'astigmatisme myopique prédominait, avec 36,72% des cas présentant une myopie et un astigmatisme jusqu'à 3 dioptries. Seulement 5,75% des cas avaient un
astigmatisme myopique supérieure à 06 dioptries. L'hypermétropie ou l'astigmatisme hypermétrope a été observée
chez 6,7% des cas.
Discussion : Le profil de l'ectasie de la cornée mis en évidence dans l'étude montre une prévalence de l'ectasie moins
développée, avec une vision améliorée avec correction par des méthodes non invasives dans la plupart des cas.
L'évolution du bilan et de nouvelles approches thérapeutiques actuellement disponibles - nouvelles lentilles
cornéennes, anneaux intra cornéenne, crosslinking, chirurgie lamellaire avec les lasers femtoseconde, promettent des
résultats encore meilleurs. L'approche de la pathologie doit être claire et explicative du problème, pas alarmiste. Les
aspects familiaux, socio-économiques, et psychologiques impliqués dans ces cas méritent attention.
Conclusion : Les données actuelles sur la prévalence et le profil de l'ectasie de la cornée dans la population brésilienne
est important. Néanmoins la technologie dans le diagnostic et le traitement de ces maladies est en progrès, un nombre
important de cas est susceptible d'être corrigé par des lunettes ou des lentilles de contact. Un diagnostic précoce est
essentiel dans ces cas. L'amélioration de l'accès de tous à des services de soins oculaires de qualité doit être défendu.
Des études prospectives devraient être menées afin de mieux cerner le profil, guider le diagnostic précoce et la
meilleure approche de traitement pour ces cas.
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Association kératocône et ostéogenèse imparfaite : à propos d'un cas.
Keratoconus and osteogenesis imperfecta: a case report.
Introduction : L'ostéogenèse imparfaite est une maladie du tissu conjonctif rare. L'association a un kératocône est
exceptionnelle. Il existe une mutation des 2 gènes qui codent pour les chaines alpha du collagène de type 1.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons le cas d'une patiente de 9 ans, monophtalme de l'œil gauche, présentant une ostéogenèse imparfaite traitée par biphosphonates et une cataracte congénitale. L'AV était a PL+ . Elle a été opérée de
sa cataracte congénitale avec récupération d'une acuité visuelle a 1/10. L'évolution a été marquée par une baisse de
l'acuité visuelle. Un examen ophtalmologique complet a été réalisé ainsi qu'une kératométrie et une topographie
cornéenne.
Résultats : L'examen ophtalmologique a montre une microphtalmie, une protrusion et une opacité cornéenne. La
topographie cornéenne a permis de poser le diagnostic de kératocône. Une adaptation aux lentilles rigides spéciales
kératocône ainsi que des lentilles semi-sclérales a échoué. La patiente est proposée pour une greffe de cornée.
Discussion : L'ostéogenèse imparfaite est une maladie génétique caractérisée par une fragilité osseuse. C'est une
ostéoporose congénitale. La majorité des patients a une mutation dans l'un des deux gènes qui codent pour les gènes
alpha du collagène 1. L'association de cette maladie au kératocône est exceptionnelle. Il n'existe pas de corrélation
entre le degré de protrusion cornéenne et l'importance de l'affection osseuse.
Conclusion : L'association de l'ostéogenèse imparfaite et du kératocône doit être considérée malgré sa rareté.
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Kératocône : aspects épidémiologiques et cliniques.
Keratoconus: epidemiological and clinical aspects.
Introduction : Le kératocône est une maladie cornéenne dégénérative se manifestant par une protrusion et un
amincissement cornéen sous forme de cône. Son origine est multifactorielle. Ce travail se propose d’analyser les résultats épidémiologiques et cliniques de 307 patients présentant un kératocône confirmé et suivis au service
d’ophtalmologie B de Rabat.
Matériels et Méthodes : Étude rétrospective portant sur 307 dossiers de patients (589 yeux) porteurs de kératocône et
suivis entre 2008 et 2012. On a analysé pour chaque patient les facteurs épidémiologiques ainsi que les données de
l’examen clinique.
Résultats : L’âge moyen est de 22,35 ans (7 - 53 ans) avec une légère prédominance masculine (54%). 54,8% des patients ont un âge entre 20 et 40 ans. Une pathologie oculaire associée est notée chez 40% des patients :
Conjonctivite allergique (24%) et frottement oculaire (16%). Une pathologie générale est présente chez 39 % des cas:
Allergie générale (27%), pathologies cardiovasculaires et pulmonaires (6,5%), trisomie 21 (3,3%), léger retard mental
(2,2%). L’analyse retrouve 12,4% de cas familiaux connus. Le kératocône est bilatéral dans 91,5% des cas. Les stades II (33,5%) et III (36%) sont les plus retrouvés. Les stries de Vogt sont présentes dans 43,8% des yeux, l’anneau de Fleisher dans 52,65% des yeux et les opacités cornéennes dans 35,85%. L’analyse par le test exact de Fisher montre qu’il existe un lien entre le stade du kératocône et les anomalies cornéennes observées : leur pourcentage augmentait avec
l’évolution de l’affection avec un p très significatif (p<0,001).
Discussion : L’âge moyen de nos patients est de 22,35. Ce taux est plus bas par rapport aux données de la littérature. Ceci peut être expliqué par le développement de la chirurgie réfractive ainsi que des techniques de dépistage du
kératocône fruste. La conjonctivite allergique ainsi que le frottement semblent être les facteurs les plus incriminés.
Toutefois une composante génétique est irréfutable : 12,4% de cas familiaux sont retrouvés dans notre étude. Le
caractère génétique est un élément récent motivant le développement actuel des recherches sur l’identification et la localisation des différents gènes. Les anomalies cornéennes sont fréquentes et les facteurs influençant leur formation
ne sont pas encore connus. Par ailleurs, leur fréquence est directement liée à l’importance de la protrusion du cône et donc au stade évolutif de la maladie.
Conclusion : La compréhension des facteurs épidémiologiques et cliniques du kératocône nous permettra de mieux
surveiller les patients présentant les facteurs de risque de cette maladie.
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356
Apport de la cartographie de l'épaisseur épithélial en OCT Spectral-Domain dans la détection des formes frustes de
kératocônes.
Corneal Epithelial Thickness Mapping by Spectral-Domain Optical Coherence Tomography for Detection of Forme Fr
Introduction : Le dépistage des kératocônes frustes est un enjeu majeur en chirurgie réfractive. Nous avons étudié
comment la cartographie de l'épaisseur épithéliale cornéenne en SD OCT pouvait améliorer la détection de ces formes
précoces de kératocônes.
Matériels et Méthodes : Cent quarante cinq yeux de 145 patients, divisés en quatre groupes : cornées saines,
kératocônes modérés, kératocônes sévères et formes frustes de kératocônes ont été étudiés avec différents
paramétres issus des acquisitions topographiques de l'Orbscan et du Pentacam, et des paramétres issues des
cartographies pachymétriques et d'épaisseurs épithéliales fournies par les acquisitions de l'OCT SD RTVue. Ces
paramétres ont été comparés et analysés dans les différents groupes.
Résultats : Nous n'avons pas trouvé d'indices discriminants (P>.05) pour dépister les kératocônes frustes parmi les
indices topographiques usuels comme la kératométrie centrale, la différence I-S et les indices issues du Pentacam (Ki,
CKI et TKC). Comparés à des cornées normales et des cornées kératocôniques, les formes frustes de kératocônes
présente respectivement une épaisseur épithéliale plus fine et plus épaisse au point le plus fin pachymétrique (P<.005).
Des courbes ROC ont permis d'établir une valeur seuil à 52 µm pour distinguer les formes frustes de kératocônes.
Discussion : De nombreux paramétres sont utilisés pour diagnostiquer des kératocônes notamment en OCT SD, mais
l'épaisseur épithéliale au point le plus fin semblerait être un paramètre précoce de cette condition.
Conclusion : L'épaisseur épithéliale au point le plus fin pachymétrique pourrait être utile à la détection des formes
frustes de kératocônes.
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Intérêt de l'ultrabiomicroscopie dans les dermoïdes épibulbaires.
Ultrasound Biomicroscopy in Epibulbar Dermoids.
Introduction : Les dermoïdes épibulbaires, ou dermoïdes du limbe, sont des lésions congénitales bénignes dont le
traitement est l’exérèse chirurgicale, souvent associée à une greffe conjonctivo-limbique. En cas de lésion profonde en sclère ou en cornée, d’autres techniques de reconstruction peuvent être nécessaires, allant jusqu’à la greffe sclérocornéenne transfixiante. Nous montrons comment une évaluation pré-opératoire rigoureuse, clinique et
ultrabiomicroscopique (UBM), permet d’adapter le choix de sa technique opératoire.
Matériels et Méthodes : Nous présentons 6 cas de dermoïdes épibulbaires sévères avec retentissement visuel ayant
nécessité une prise en charge spécifique.
Résultats : Une UBM était effectuée en pré-opératoire afin de déterminer la profondeur de la lésion. Quatre patients
présentaient un dermoïde épibulbaire suffisamment superficiel pour une reconstruction par greffe conjonctivolimbique, 2 patients présentaient une lésion profonde nécessitant une greffe transfixiante scléro-cornéenne. L’exérèse chirurgicale a été complète dans tous les cas, avec un résultat esthétique satisfaisant. L’examen anatomo-pathologique a confirmé le diagnostic de dermoïde épibulbaire.
Discussion : Les dermoïdes épibulbaires sont des lésions bénignes, dont le diagnostic est le plus souvent clinique. Un
examen d’imagerie peut cependant être nécessaire afin de préparer au mieux l’acte chirurgical.
Conclusion : Il est indispensable d’évaluer la profondeur d’un dermoïde épibulbaire en pré-opératoire. Lorsque l’examen clinique ne permet pas d’exclure une extension profonde, l’UBM permet de repérer les lésions nécessitant une prise en charge particulière. La greffe scléro-cornéenne transfixiante permet une restitution de l’intégrité du globe oculaire lorsque la lésion est profonde.
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358
Bulles épithéliales géantes révélant une endothélite herpétique.
Herpetic endothelitis revealed by giant epithelial blebs.
Introduction : Les endothélites, formes sévères des kératites herpétiques, se manifestent habituellement par un
œdème de cornée avec précipités rétrodescemétiques et réaction inflammatoire en chambre antérieure. Nous rapportons le cas d’une patiente dont l’endothélite herpétique a été révélée par des bulles épithéliales géantes sur une seule des deux cornées alors qu’elle était atteinte de dystrophie endothéliale de Fuchs (DEF) dans les deux yeux.
Description de cas : Une patiente de 74 ans a été adressée pour des épisodes récidivants de bulles épithéliales géantes
sur la cornée droite. L’acuité visuelle corrigée était à 4/10ème P3 à droite et 10/10ème P2 à gauche. Une hypoesthésie cornéenne était présente à droite, et la pression intraoculaire était à 28 mmHg contre 14 à gauche. L’examen à la lampe à fente retrouvait une DEF bilatérale, avec en outre des signes d’endothélite (plis descemétiques et dépôts pigmentés rétrocornéens partiellement pigmentés) à droite. Il n’y avait pas d’effet tyndall évident et les deux fonds d’yeux étaient normaux.
Résultats : L’anamnèse évoquait une endothélite herpétique subaiguë droite dans un contexte de DEF bilatérale. Un traitement associant antiviraux oraux, traitement hypotonisant topique et général, puis corticothérapie locale
(débutée après 48 heures d’antiviraux) a induit une réduction très rapide des signes inflammatoire et des bulles épithéliales droites. Malgré un traitement antiviral à doses préventives au décours de cet épisode, l’évolution au cours des 18 mois suivants a été marquée par 5 récidives du même type, toutes résolutives avec le même traitement
d’attaque. Une chirurgie de la cataracte a aussi été réalisée à droite, sous prévention antivirale, sans complication.
Discussion : La décompensation bulleuse d’une DEF par atteinte endothéliale aigüe est une manifestation inhabituelle d’herpès oculaire. Ce cas illustre le rôle délétère mais potentiellement résolutif de l’infection herpétique sur la fonction des cellules endothéliales, puisque les bulles épithéliales, témoins de l’arrêt de la pompe endothéliale au moment de l’infection active, ont très rapidement régressées après la mise en route du traitement antiviral. Au décours de l’épisode, les comptages endothéliaux montraient des valeurs de 1164 et 1877 cellules/mm2 dans les zones supérieures en nasale, mais n’étaient pas possibles en bas et en temporal, sièges de cicatrices stromales. Paradoxalement, les comptages étaient plus faibles à gauche, avec environ 900 cellules/mm2 dans tous les secteurs,
suggérant que l’épisode d’herpès oculaire droit n’avait pas déclenché de perte endothéliale majeure par rapport à l’autre œil.
Conclusion : L’atteinte endothéliale au cours des endothélites herpétiques n’entraine pas toujours de perte cellulaire significative si un traitement adapté est rapidement mis en place. Chez les patients avec une fonction endothéliale déjà
perturbée, elles peuvent cependant entrainer des signes de décompensation endothéliale majeure, sous forme de
bulles géantes.
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359
Conduite à tenir après Descemetorhexis accidentel : a propos d’un cas et revue de la littérature.
What to do after inadvertent Descemetorhexis: case report and review of the literature.
Introduction : Nous présentons un cas de Descemetorhexis iatrogène survenu lors d’une phacoémulsification et notre gestion des suites basée sur le potentiel de cicatrisation spontanée des cellules endothéliales (CE).
Description de cas : Un homme de 85 ans sans antécédent ophtalmologique a été pris en charge pour une
complication inhabituelle survenue en cours de phacoémulsification. Lors de l’injection du viscoélastique par la paracenthèse, la membrane de Descemet (MD) a été accidentellement disséquée et plaquée sur le plan irido
cristallinien puis partiellement emportée lors du capsulorhexis de 6 mm de diamètre. A J1, l’acuité visuelle était effondrée à cause d’un œdème cornéen massif. Comptant sur le potentiel de cicatrisation spontanée de l’endothélium à partir de la périphérie saine, il a été proposé au patient de surveiller l’évolution naturelle. A partir de la densité cellulaire endothéliale (DCE) de l’œil adelphe et de la géométrie cornéenne mesurée en OCT (CASIA SS-1000, Tomey), en reconstituant en 3D la surface d’une hémi-ellipsoïde, nous avons calculé la surface du dôme cornéen et celle du défect endothélial pour déduire la surface endothéliale résiduelle et ainsi estimer la réserve endothéliale théorique.
Connaissant les capacités de migration des CE, nous avons estimé la DCE finale possible.
Observation : La DCE théorique après redistribution des CE était estimée à 1680 cellules/mm2, justifiant l’abstention chirurgicale. A 5 mois post opératoire, l’acuité visuelle était de 0,4 R 2, l’œdème cornéen avait complètement régressé, la pachymétrie centrale était de 550µm. La microscopie spéculaire et confocale in vivo authentifiaient la recolonisation
du stroma postérieur par une monocouche complète avec une DCE centrale de seulement 549 cellules/mm2.
Discussion : La fréquence des décollements de la MD nécessitant un traitement est inférieure à 0,5% des
phacoémulsifications. Le Descemetorhexis complet décrit ici est exceptionnel, avec 8 cas publiés, tous régressifs sans
greffe de cornée. La DCE mesurée à M5 était très inférieure à la valeur théorique suggérant : 1/ un traumatisme
endothélial supplémentaire sur les bords décollés de la MD lors de la poursuite de la phaco, 2/ un élargissement du
défect central par rétraction et fibrose des bords du Descemetorhexis, 3/ un délai trop court à M5 pour une
recolonisation complète.
Conclusion : L’originalité de notre cas repose sur la modélisation du potentiel de cicatrisation spontanée de l’endothélium cornéen qui ne doit pas être méconnue afin de surseoir à une greffe de cornée transfixiante ou endothéliale. Il est notable que, même à 85 ans, les capacités de migration et d’élargissement des CE restent très importantes. Un travail de modélisation mathématique 3D de la répartition de la mosaïque endothéliale en
circonstances physiologique ou pathologique (guttata, post-traumatique ou post greffe) est en cours au sein de notre
laboratoire et de l’Ecole Nationale Supérieure des Mines. Grants : ANR CORRIMO 2012.
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Cornée
360
A propos d'un cas d'atrophie essentielle de l'iris.
Essential iris atrophy: a case report.
Introduction : Nous rapportons l'observation et les illustrations du suivi d'une atrophie essentielle de l'iris sur 15 ans.
Description de cas : Il s'agissait d'une patiente de 49 ans lors de la première consultation. L'acuité visuelle initiale était
de 10/10 P2 aux deux yeux avec une correction. La tension oculaire était normale. L'examen à la lampe à fente
retrouvait une déformation pupillaire triangulaire de l'œil gauche, associée à une atrophie irienne sectorielle et une synéchie irido-cornéenne à 5h. Le fond d'œil ne comportait pas d'anomalie. L'examen de l'œil adelphe était normal. Notre analyse nous a conduit au diagnostic d'atrophie essentielle de l'iris.
Observation : Un contrôle ophtalmologique annuel a été réalisé après le diagnostic avec un tableau d'aggravation de
l'atrophie irienne avec une déformation pupillaire plus accentuée avec polycorie, et une augmentation des synéchies
périphériques antérieures. La tension oculaire restait cependant normale. Une hypertonie oculaire à 25 mmHg était
constatée 10 ans plus tard. La patiente bénéficiait d'une surveillance régulière par champ visuel octopus et GDX qui ne
relevait pas de neuropathie. La microscopie spéculaire retrouvait une désorganisation endothéliale ne permettant pas
le comptage cellulaire. La cornée restait claire. La pachymétrie mesurée grâce à l'orbscan était de 532 µm à droite et
de 594 µm à gauche. Lors de la dernière visite la patiente présentait une acuité visuelle de 10/10 P2 à droite, 8/10 P2 à
gauche avec correction. Sa pupille était décentrée et associée à 2 larges trous iriens, ainsi qu'à de nombreuses
synéchies irido-cornéennes. Devant une hypertonie à 30 mmHg, un traitement par collyre hypotonisant était instauré,
permettant une normalisation du tonus oculaire.
Discussion : L'atrophie essentielle de l'iris est une pathologie rare et idiopathique caractérisée par une dégénérescence
irienne progressive entrainant une atrophie puis des trous de l'iris, et une déformation pupillaire. Cette pathologie
rentre dans le cadre des syndromes ICE au même titre que le syndrome de Chandler et le syndrome de Cogan-Reese,
associant des altérations de l'endothélium, du stroma irien et une fermeture progressive de l'angle irido-cornéen.
L'atteinte est le plus souvent unilatérale et touche surtout les femmes. La prolifération des cellules endothéliales
anormales concerne la surface irienne (entrainant les distorsions pupillaires et les trous) et le trabéculum (responsable
des gonio-synéchies et de l'augmentation de la PIO). La décompensation cornéenne peut entrainer un œdème cornéen sévère pouvant nécessiter une greffe de cornée. L'hypertonie et le glaucome secondaire sont de traitement difficile.
Conclusion : L'atrophie essentielle de l'iris fait partie des pathologies du syndrome ICE. Elle entraine progressivement
une déformation pupillaire et une atrophie irienne allant jusqu'à la perforation. Une surveillance régulière est
essentielle pour dépister les complications majeures de la pathologie qui sont la décompensation cornéenne et le
glaucome secondaire.
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Cornée
361
Perforation cornéenne bilatérale inaugurale d’un syndrome de Gougerot-Sjögren.
Bilateral corneal perforation as inaugural manifestation of a Gougerot-Sjögren syndrome.
Introduction : nous rapportons le cas d’un patient ayant présenté une perforation cornéenne bilatérale inaugurale d’un syndrome de Gougerot Sjögren. Il n’existe pas de cas similaire dans la littérature sur ce mode de révélation ni sur la thérapeutique systémique adoptée.
Description de cas : un homme de 61 ans a été pris en charge initialement pour des ulcères cornéens paracentraux
bilatéraux avec amincissement stromal important, évoluant depuis plusieurs semaines malgré un traitement lubrifiant
local. Les ulcérations épithéliales se sont aggravées en 10 jours malgré l’intensification des substituts lacrymaux, l’instauration d’une corticothérapie locale, d’un traitement par tétracycline per os et d’une greffe de membrane amniotique (GMA) réalisée du coté droit le plus aminci. La cornée droite s’est perforée malgré la membrane amniotique. La cornée gauche a présenté rapidement un descemétocèle puis une perforation traitée par GMA en
multicouche.
Résultats : ce patient ne présentait aucun autre symptôme systémique. Le bilan étiologique a retrouvé une forte
positivité des anticorps anti-SsA > 240 U/ml (N<10), des anticorps anti-SsB à 72 U/ml (N<10) et des anticorps
antinucléaires de type mouchetés titrés à 640 (N<80). Il existait également une faible positivité des facteurs
rhumatoïdes (18UI/ml) sans signe clinique de polyarthrite rhumatoïde. La biopsie des glandes salivaires accessoires
était caractéristique d’un syndrome de Gougerot-Sjögren stade 3 de la classification de Chisholm. Malgré l’absence d’atteinte systémique, un traitement intraveineux par Rituximab a été initié associé à une corticothérapie per os et à de la ciclosporine locale devant la sévérité et la bilatéralité de l’atteinte ophtalmologique et l’absence d’efficacité du traitement local.
Discussion : le Rituximab est un anticorps monoclonal anti CD-20 qui a été très récemment utilisé dans les formes
systémiques graves du syndrome de Gougerot-Sjögren. La progression des ulcérations malgré le traitement local
standard bien conduit suggère que le syndrome sec n’est pas seul en cause et qu’un mécanisme auto-immun est impliqué directement dans la kératolyse.
Conclusion : ce mode de révélation du syndrome de Gougerot-Sjogren n’a jamais été décrit et diffère des cas de perforations cornéennes bilatérales exceptionnelles survenant au décours de syndromes de Gougerot Sjogren
préexistants. Leur physiopathologie demeure inconnue. Il existe encore très peu de données concernant le traitement
par Rituximab surtout dans les formes oculaires sévères.
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362
Atteinte oculaire au cours du syndrome de Toni-Debré-Fanconi secondaire à la cystinose : à propos d’un cas.
Ocular manifestations of Debré-Toni-Fanconi syndrome in cystinosis: a case report.
Introduction : La cystinose est une maladie héréditaire métabolique récessive, très rare, caractérisée par
l’accumulation de cystine dans les lysosomes de tous les tissus et plus particulièrement le rein. Chez l’enfant, c’est la plus fréquente des causes du syndrome de Toni-Debré-Fanconi. L'atteinte oculaire est secondaire aux dépôts de
cystine.
Matériels et Méthodes : Nous illustrons l’atteinte oculaire à travers un cas clinique.
Résultats : Il s’agit d’un enfant, de sexe masculin, 11 ans, de parents consanguins ayant l’antécédent d’un frère décédé en bas âge de cause indéterminée, connu porteur d’une tubulopathie type Toni-Debré-Fanconi au stade d’hémodialyse et qui a présenté une photophobie et larmoiement sans baisse de l’acuité visuelle. l’examen ophtalmologique a objectivé : une acuité visuelle corrigée de 8/10 OD et 10/10 OG, motilité oculaire conservée, des
dépôts réfringents sur la cornée avec un aspect dépigmenté de la rétine (dépôts de cristaux) au fond d'œil.
Discussion : Il existe trois formes cliniques de cystinose (infantile, juvénile et de l’adulte dite bénigne) en fonction de l'âge d'apparition et de la sévérité des symptômes. La forme infantile (95% des cas) est caractérisée par un syndrome
de Toni-Debré-Fanconi (insuffisance généralisée de la réabsorption tubulaire proximale) avec perturbations
hydroélectrolytiques sévères. L'accumulation de cystine dans différents organes est responsable d'une hypothyroïdie,
d'un diabète insulinodépendant, d'une hépato-splénomégalie avec hypertension portale, d'une atteinte musculaire et
d'une atteinte cérébrale. L’atteinte ophtalmologique est représentée par les dépôts de cristaux au niveau de la conjonctive et la cornée entrainant photophobie et inconfort visuel, d’autres manifestations sont retrouvées : les dépôts cristallins au niveau de l’iris, corps ciliaire, rétine et nerf optique, une rétinite pigmentaire. Le traitement par cystéamine a permis de stabiliser la maladie et en collyre de soulager significativement les symptômes oculaires.
Conclusion : La cystinose est une maladie rare, récessive autosomique nécessitant un diagnostic et une prise en
charge thérapeutique précoce et urgente.
363
Dystrophie cornéenne acquise révélant une maladie multisystémique potentiellement fatale.
Acquired corneal dystrophy revealing a potentially fatal multisystem disease.
Introduction : La cystinose est une maladie génétique multisystémique rare , de transmission autosomale récessive ,
caractérisée par une accumulation de cystine dans les lysosomes de l’organisme formant des dépôts , sous forme de cristaux , dans les reins , le cerveau , le pancréas , la thyroïde et les yeux.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons le cas d’un enfant âgé de 10 ans , sans antécédents particuliers qui consulte aux urgences d’ophtalmologie pour des yeux rouges et douloureux.
Observation : L’examen ophtalmologique à la lampe à fente retrouve une érosion cornéenne bilatérale avec des cristaux opaques diffus épithéliales et stromales aux deux yeux. La tomographie par cohérence optique avec un
module de segment antérieur révèle des dépôts hyper réflectifs diffus dans le stroma cornéen. Le bilan systémique ne
trouve pas d’autres localisations. Le dosage de la cystine Inta leucocytaire est revenu positif confirmant le diagnostic de la cystinose.
Discussion : La cystinose est une pathologie de surcharge responsable d’atteinte multisystémique potentiellement grave, elle se manifeste, sur le plan oculaire, par une dystrophie cornéenne acquise prédisposant aux érosions
cornéenne récidivante et une rétinopathie atrophique qui n’est pas toujours présente.
Conclusion : Les manifestations oculaire de la cystinose aboutissent rarement à son diagnostic, chez notre patient le
diagnostic précoce basé sur l’aspect de la dystrophie cornéenne permet l’instauration rapide de traitement et l’éviction des complications systémiques.
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Cornée
364
Une kératométrie étonnante…
Such a surprising keratometry...
Introduction : Les traumatismes oculaires sont fréquents et peuvent être à l’origine de diverses lésions intraoculaires. Les œdèmes de cornée sont peu décrits dans la littérature. Aucun article ne rapporte l’apparition d’un hydrops avec ectasie post-traumatique.
Description de cas : Nous décrivons un cas d'ectasie cornéenne majeure unilatérale post-traumatique.
Observation : Un homme de 68 ans consulte pour une BAV de l’œil droit dans les suites d’un traumatisme par explosion d’une chaudière de fonte apparu treize ans auparavant et qui n’avait initialement entrainé qu’une cataracte unilatérale qui a été opérée. A l’examen on retrouve une AV réduite au compte des doigts, non améliorable au trou sténopéique. L’examen à la lampe à fente met en évidence une protrusion cornéenne , avec un amincissement inféronasal ainsi qu’une opacité stromale centrale évocatrice de séquelle d’hydrops. Le fond d’œil est par ailleurs normal. La topographie cornéenne retrouve une élévation antérieure et postérieure avec un Km de 85,6D et une pachymétrie
centrale à 364µm avec un point le plus fin de 267µm. L’OCT de segment antérieur confirme la déformation cornéenne avec une mesure stromale de l’opacité à 53µm et un amincissement maximal à 211µm. L’examen clinique et les examens complémentaires de l’œil controlatéral sont strictement normaux.
Discussion : Cette déformation cornéenne majeure fait discuter le diagnostic de kératocône. Le caractère strictement
unilatéral et la notion de traumatisme sont cependant atypiques. Il n’existe pas de cas décrit de kératocône aussi sévère unilatéral. Des cas d’œdème cornéen diffus par perte de cellules endothéliales sont rapportés mais dans ce cas, nous sommes plutôt amenés à penser à une rupture post-traumatique localisée de la Descemet avec « hydrops posttraumatique ».
Conclusion : L'hydrops est une complication habituelle du kératocône mais n'est pas courant après un traumatisme
oculaire. Cependant la prise en charge du patient à ce stade reste similaire à la prise en charge des patients avec
kératocône avancé et nécessite une kératoplastie transfixiante.
365
Lenticone antéro postérieur chez un patient atteint de syndrome d'Alport.
Anteroposterior lenticonus in a patient with Alport syndrome.
Introduction : Le syndrome d’Alport (SA) est une glomérulopathie héréditaire, associée ou non à une surdité de perception et à des anomalies oculaires. Nous rapportons le cas d’un jeune patient atteint de SA avec présence d’un lenticône antéropostérieur qui est une atteinte associée très rare.
Matériels et Méthodes : Notre patient âgé de 30 ans, est atteint de néphropathie hématurique progressive depuis
l’enfance avec anomalies ultrastructurales des membranes basales glomérulaires aboutissant au stade d’insuffisance rénale chronique terminale depuis 3 ans sous dialyse, d’une surdité de perception d’évolution également progressive, et de BAV non explorée.
Résultats : L’acuité visuelle est de 4/10 en OD et 3/10 en OG sans correction avec une myopie de courbure sphérique. L’examen du segment antérieur révèle un lenticône antéropostérieur avec début d’opacités corticales centrales. L’examen du segment postérieur ne révèle pas de taches ou de ponctuations rétiniennes.
Discussion : La prévalence de SA est estimée à 1 / 50 000 naissances. La maladie est due à une mutation des gènes
codant pour une des chaînes ∝ constituant le collagène de type IV. Dans 85 % des cas, la mutation porte sur le gène
COL4A5 situé sur le chromosome X. Chez l’hémizygote (garçon atteint), il existe une microhématurie dès l’enfance, évoluant constamment vers la protéinurie et l’insuffisance rénale, dont le stade terminal est habituellement atteint avant l’âge de 40 ans. La surdité apparaît le plus souvent en même temps que la détérioration de la fonction rénale, parfois un peu plus tard. Les atteintes oculaires associées à ce syndrome sont rapportées dans 9 à 82 % selon les
séries. Elles augmentent en fréquence et en sévérité avec l’âge. Elles peuvent concerner le cristallin, la rétine et plus rarement la cornée. Le lenticône est pathognomonique de l’affection surtout l’antérieur, le postérieur est beaucoup plus rare. Les ponctuations rétiniennes maculaires et les érosions récidivantes de la cornée peuvent être observées.
Conclusion : L’examen ophtalmologique peut présenter une aide précieuse au diagnostic du syndrome d’Alport. Il permet de préjuger aussi du pronostic de la néphropathie.
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366
Phaco-émulsification dans le syndrome pseudo-exfoliatif : étude comparative à une population témoin.
Phacoemulsification in the pseudoexfoliation syndrome: comparative study with control population.
Introduction : Le syndrome pseudo-exfoliatif est une pathologie générale, d’étiopathologie inconnue. Les atteintes oculaires sont multiples. La fragilité zonulaire accroit le risque de complications peropératoires mais aussi postopératoires. Le but de notre étude est d’évaluer les résultats chirurgicaux par phaco-émulsification chez les patients porteurs de syndrome pseudo-exfoliatif en comparaison à des patients indemnes.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective et comparative de Janvier 2010 à Juin 2013 dans le service d’ophtalmologie de l’Hôpital 20 Aout sur la phaco-émulsification chez les patients atteints de syndrome pseudoexfoliatif (PEC) en comparaison à un groupe témoin sans syndrome pseudoexfoliatif, ni autre pathologie favorisant les
complications opératoires. Les caractéristiques cliniques de chaque patient ainsi que les complications per et postopératoires de la chirurgie de cataracte ont été relevées.
Résultats : 144 yeux ont été inclus dans l’étude. 72 yeux dans le groupe PEC, et 72 yeux dans le groupe témoin. Une phaco-émulsification a été réalisée dans 100% des cas, une conversion en extraction extra-capsulaire a été réalisée
chez 4 patients avec 2 cas d’implant de chambre antérieure pour le groupe PEC. Une mauvaise dilatation pupillaire était observée dans 40 yeux versus 6 yeux dans le groupe témoin. L'œdème cornéen post-opératoire était plus fréquent dans le groupe PEC. L’acuité visuelle post-opératoire était légèrement supérieure dans le groupe témoin. Un glaucome chronique à angle ouvert était associé au syndrome de PEC dans 30 yeux versus 6 cas dans le groupe témoin.
Discussion : Le syndrome pseudo-exfoliatif est associé à une mauvaise dilatation pupillaire et à une fragilité zonulaire.
Le geste opératoire doit être peu traumatique, et peut s’aider de plusieurs techniques pour en limiter les complications (crochets à iris, anneaux de tension zonulaire). Après phaco-émulsification, l’incidence de l’œdème cornéen est plus élevée dans le groupe avec PEC, avec une récupération fonctionnelle plus lente.
Conclusion : Le syndrome pseudo-exfoliatif doit obligatoirement être recherché lors du bilan ophtalmologique
précédant une chirurgie de cataracte. Le résultat post-opératoire dans le groupe PEC est sensiblement comparable au
résultat du groupe témoin, dans le cadre d’une prise en charge optimale. La récupération visuelle est légèrement supérieure dans le groupe témoin en raison de la fréquence plus importante d’œdème cornéen post-opératoire et de décompensation endothéliale dans le groupe avec PEC.
367
Traitement de la rupture de la barrière hémato-aqueuse après phacoémulsification par diclofénac topique : étude
prospective sur 150 cas.
Treatment of blood aqueous barrier breakdown with topical diclofenac after phacoemulsification: a prospective stu
Introduction : Etudier l’efficacité et l’innocuité du diclofenac 0,1% (AINS) comme traitement alternatif des corticoïdes après phacoémulsification par petite incision.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective portant sur 150 patients opérés par phacoémulsification par incision ≤ 2,2 mm et implantation d’un implant pliable dans la chambre postérieure. Tous les patients ont bénéficié
d’un examen ophtalmologique complet ainsi qu’une mesure du flare aussi bien en préopératoire qu’à J1, J7, J14 et J28 postopératoire. Le protocole thérapeutique comportait un traitement par diclofenac 0,1% à la dose de quatre gouttes
par jour pendant 28 jours en postopératoire associé à un antibiotique topique pendant la première semaine. Le recul
était de 28 jours.
Résultats : Le flare préopératoire variait de 2,9 ph/ms à 61 ph/ms avec une moyenne de 8,3 ± 2,66 ph/ms. On a noté
une augmentation du flare statistiquement significative à J1 postopératoire, suivie d’une diminution progressive des valeurs du flare au cours du suivi. Le flare moyen était de 39± 2,7 ph/ms à J1 postopératoire, 16,8 ± 2,03 ph/ms à J7
postopératoire, 12,7 ± 1,6 ph/ms à J14 postopératoire et 10,4 ± 1,3 ph/ms à J28 postopératoire. Aucun patient n’a présenté de complication grave à type de kératite, de décompensation cornéenne, d’opacité ou d’infiltration cornéenne ou d’infection postopératoire.
Discussion : La chirurgie de la cataracte par phacoémulsification par microincision est susceptible d’entrainer une rupture transitoire de la barrière hémato-aqueuse objectivée par le laser flare meter.
Conclusion : Le diclofenac 0,1% par voie topique a montré son efficacité et son innocuité dans le traitement de
l’inflammation en postopératoire de la phacoémulsification par microincision non compliquée.
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368
Corps étranger intraoculaire révélé par une cataracte sidérotique tardive : à propos d’un cas.
Intraocular foreign body revealed by a late siderotic cataract: a case report.
Introduction : La sidérose oculaire est une complication grave de la méconnaissance des corps étrangers intraoculaires
(CEIO) métalliques concentré en fer. Même après traitement adapté, l'irréversibilité des lésions est assez fréquente. Le
pronostic fonctionnel semble lié à la localisation et au délai de prise en charge.
Matériels et Méthodes : Nous rapportons un cas d’une cataracte sidérotique.
Observation : Il s’agit d’un garçon de 9 ans, vu en consultation pour baisse de l’acuité visuelle réduite à perception lumineuse du côté gauche. Dans les antécédents, on trouve un traumatisme oculaire négligé il y a 8 mois par un
morceau de fer. L’examen ophtalmologique objective une taie cornéenne à 5h avec un pertuis irien en regard, une hétérochromie irienne, une cataracte totale avec une couleur brune rouille d’allure sidérotique, le tonus oculaire à 14mmhg et le fond d’œil était inéclairable. L’examen de l’œil droit était normal. La radiographie de l’orbite face et profil et la TDM orbito-cérébrale ont révélé la présence d’un corps étranger intraoculaire métallique incrusté au niveau de la paroi inféro temporal, l’échographie oculaire a montré un vitré transonore et une rétine en place. L’ERG était normal à droite et d’amplitudes très diminuées à gauche quelque soit le mode de stimulation. Le patient a été opéré de phacophagie, vitrectomie antérieure et implantation dans le sac. L’évolution est marquée par une récupération de l’acuité visuelle à 5/10 après 6 mois. Le fond d’œil est sans particularité.
Discussion : Les CEIO métalliques non extrait sont responsables de sidérose oculaire dans un délai de 2 à 12 mois. La
sidérose oculaire comprend : une dégénérescence progressive de la cornée avec anneau profond paralimbique de
rouille, une hétérochromie irienne, une mydriase, une cataracte sidérotique, une uvéite chronique et une hypertonie
oculaire par dépôts pigmentés au niveau du trabéculum. L'ERG permet de faire le diagnostic et de quantifier le degré
de toxicité rétinienne, après avoir confirmé la présence d'un CEIO à la TDM.
Conclusion : La gravité des complications des corps étrangers intraoculaires justifie le recours à la radiographie devant
tout traumatisme à globe ouvert.
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369
Rupture sclérale per-opératoire lors d'une chirurgie de la cataracte.
Per operative scleral rupture during phaco-emulsification procedure.
Introduction : La chirurgie de la cataracte est l'intervention la plus pratiquée en France avec près de 600 000 actes
réalisés chaque année. Nous vous présentons ici le cas d'une rupture sclérale per-opératoire, lors d'une chirurgie de la
cataracte, il s'agit, à notre connaissance, du seul cas référencé dans la littérature.
Description de cas : Une patiente caucasienne de 81 ans consulte pour baisse progressive de l'acuité visuelle, on note
dans ses antécédents une HTA primitive, traité par Adalate seul. La meilleure acuité visuelle corrigée était évaluée à
2/10 à l'œil droit et 3/10 à l'œil gauche. La PIO était évaluée à 17 mmHg aux 2 yeux. L'examen retrouvait une cataracte bilatérale associée à une dispersion pigmentaire ainsi qu'une pseudoexfoliation capsulaire bilatérale, on ne retrouvait
pas d'argument pour une cornea guttata. Le fond d'œil était normal à l'exception d'une excavation papillaire bilatérale évaluée à C/D = 0,4. Dans ce contexte l'indication de phacoémulsification avec mise en place d'un implant de chambre
postérieure était décidée (après information sur le déroulement de l'intervention, le rapport bénéfice/risque, les
complications potentielles et recueil du consentement éclairé). La chirurgie de l'œil droit était réalisée une semaine plus tôt sans complication, sous anesthésie topique.
Cas Clinique : L'intervention sur l'œil gauche se déroulait sans incident jusqu'à l'hydrosuture où est apparu un décentrement rapide de l'implant avec apparition brutale et concomittante d'un chemosis rapidement évolutif en
nasal. Après désinsertion de la conjonctive, on constatait une rupture sclérale avec refend circulaire sur 120° à 2mm du
limbe allant du quadrant nasal jusqu'en temporal inferieur, avec issue du sac capsulaire et de vitré. Une reprise pour
suture sclérale sous anesthésie générale était immédiatement réalisée, avec ablation de l'implant expulsé. L'examen
post-opératoire approfondit à permis de mettre en évidence un amincissement scléral bilatéral nasal, pour lequel
aucune étiologie n'a pu être retrouvé.
Discussion : Les étiologies les plus fréquentes de rupture sclérale sont les traumatismes oculaires, les scléromalacies
induites par des pathologies systémiques type poly-arthrite rhumatoïde. A ce jour aucun cas de rupture sclérale,
idiopathique, per-opératoire lors d'une chirurgie de la cataracte n'était décrit.
Conclusion : Bien que la chirurgie de la cataracte soit une intervention courante et codifiée, la survenue d'évènement
grave et imprévu n'est pas à négliger. Cette complication tout à fait exceptionnelle nécessite cependant une prise en
charge adapté et immédiate.
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370
Le syndrome pseudo-exfoliatif dans la chirurgie de la cataracte.
Pseudoexfoliation syndrome in cataract surgery.
Introduction : Etudier les caractéristiques cliniques ainsi que les complications liées à la chirurgie de la cataracte dans
le syndrome pseudo-exfoliatif (SPE).
Matériels et Méthodes : Etude monocentrique, rétrospective, comparative, concernant les patients opérés de
cataracte entre le 1er Janvier 2013 et 31 septembre 2013. Les caractéristiques des patients du groupe atteint de SPE
(âge, sexe, ethnie, antécédents généraux et ophtalmologiques), l’examen ophtalmologique complet (meilleure acuité visuelle corrigée, examen du segment antérieur, dilatation, pression intra oculaire,) ainsi que les complications pré, per
et post opératoires étaient analysées et comparés au groupe témoin (sans SPE).
Résultats : Les deux groupes étaient constitués de 97 yeux atteints de SPE et de 105 yeux sans SPE. Le sexe ratio du
groupe avec SPE était de 1.1 avec 52 hommes (53.6%) et 45 femmes (46.4%), d’âge moyen 74.2 ± 8.6 ans. La forme unilatérale était observée dans 29 cas (29.9%). Une mauvaise dilatation était observée dans 13 cas (13.4%) dans le
groupe SPE versus 3 cas (2.9%) dans le groupe témoin. La pression intra oculaire pré opératoire était de 17.19 ± 5.3
mmHg dans le groupe SPE versus 14.8 ± 6.5mmHg dans le groupe témoin. Le glaucome primitif à angle ouvert était
observé dans 13 cas (13.4%) dans le groupe SPE versus 3 cas (2.9%) dans le groupe témoin. La phacoémusification était
réalisée dans 40 cas (19.8%), l’extraction extra capsulaire dans 152 cas (75.2%) et l’extraction intra capsulaire dans 10 cas (5%). Les complications per opératoires étaient observées dans 34 cas (35%) dans le groupe SPE versus 7 cas (6.7%)
dans le groupe témoin.
Discussion : La pseudo-exfoliation capsulaire est une maladie systémique, d’origine multifactorielle, liée à des dépôts d’origine inconnue. Le SPE est responsable de lésions zonulaires entrainant des complications per opératoires favorisées par une mauvaise dilatation. Les complications post opératoires ne sont pas rares.
Conclusion : Le SPE est plus fréquent dans sa forme bilatérale. Il est souvent associé à une hypertonie intra oculaire.
On observe une mauvaise dilatation plus fréquente et un taux de complication per opératoire plus important dans la
population atteinte de SPE.
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371
Tolérance de l'injection intracamérulaire de céfuroxime au cours de la chirurgie de la cataracte en cas d'allergie à la
pénicilline.
Tolerance of intracameral cefuroxime during cataract surgery in case of penicillin allergy.
Introduction : Depuis l'étude de l'ESCRS en 2007 puis les recommandations de l'AFSSAPS en 2011, la prévention de
l'endophtalmie post-opératoire de la cataracte passe par l'injection intracamérulaire de céfuroxime en fin
d'intervention. L'allergie à la pénicilline, fréquente dans la population générale, est considérée comme une contreindication à l'administration de céfuroxime en raison de réactions croisées. Le but de ce travail était d'évaluer la
tolérance d'une injection intracamérulaire de céfuroxime chez les patients allergiques à la pénicilline.
Matériels et Méthodes : Dans cette étude prospective, ouverte, monocentrique, étaient inclus les patients adultes
opérés de cataracte et ayant déclaré une allergie à la pénicilline. Si le prick-test à la céfuroxime réalisé en préopératoire immédiat était négatif, le patient recevait en fin d'intervention l'injection intracamérulaire de cefuroxime.
Le critère principal de jugement était l'apparition à J1 post-opératoire d'une réaction de type allergique.
Résultats : 48 yeux de 40 patients âgés de 72 +/- 8 ans ont été inclus. 45 étaient opérés de cataracte, 3 de chirurgie
combinée cataracte et chirurgie filtrante. 43 prick-tests ont été réalisés: 1 était douteux, 1 était positif. 40 yeux sur 46
ont donc reçu l'injection en fin d'intervention. Parmi eux, 36 ont été examinés à J1 post-opératoire : 2 ont présenté
une réaction allergique conjonctivale. Aucune réaction anaphylactique sévère n'a été reportée.
Discussion : Parmi les patients se déclarant allergiques à la pénicilline, 95.3% ont eu un prick test négatif en préopératoire. Selon les données de la littérature 80 à 90% des patients présumés allergiques à la pénicilline ne le seraient
pas et 90% ont un skin-test négatif. Notre étude a recensé 2 réactions allergiques conjonctivales bénignes soit 5% des
patients injectés. Le risque d'allergie croisée en cas d'antécédent d'allergie à la pénicilline serait de 0.17 à 8.4% selon
les études. Certains auteurs recommandent d'éviter l'injection de céphalosporine en cas d'antécédent de réaction
anaphylactique sévère à la pénicilline, d'autres considèrent que seule l'allergie aux céphalosporines est une contreindication.
Conclusion : L'injection intracamérulaire de cefuroxime au décours de la chirurgie de la cataracte semble bien tolérée
chez les patients allergiques à la pénicilline, avec prick-test pré-opératoire négatif.
372
Syndrome des « barrières hémato-aqueuses fragilisées ».
« Weakened blood aqueous barrier » syndrome.
Introduction : L’observation chez certains patients opérés de cataracte de symptômes inhabituels, nous a poussé à revoir la sémiologie des différents tableaux inflammatoires postopératoires connus. L’analyse clinique a confirmé l’originalité d’une nouvelle entité clinique. Le terrain commun chez tous les patients est la présence de barrières hémato-aqueuses fragilisées.
Matériels et Méthodes : Nous présentons 5 cas de cataractes opérés par phaco-émulsification. Trois cas avaient une
rétinopathie diabétique non proliférante modérée à sévère. Un patient avait une rétinopathie diabétique proliférante
compliquée. Un cas de cataracte sur uvéite chronique opérée après six mois d’accalmie. Les implants utilisés étaient des acryliques hydrophiles pliables.
Résultats : A j+1, l’examen biomicroscopique objective un œil blanc sans douleur, un léger flou visuel, un Tyndall minime (1+), un voile blanchâtre fibrillaire ou homogène sur la face antérieure et postérieure de l’implant, avec absence de synéchies ou de participation vitréenne, le fond d’œil est normal. L’évolution est spontanément favorable sur une période de deux à trois mois. Une corticothérapie topique raccourcit cette durée d’évolution.
Discussion : Le tableau clinique observé chez tous les patients est différent de celui d’une endophtalmie, d’un TASS syndrome, et d’une uvéite phaco-antigénique. Le délai d’apparition (moins de 48 heures), l’intensité très modérée des symptômes, l’aspect caractéristique du voile enveloppant l’implant, l’absence d’atteinte du segment postérieur, et l’évolution simple avec une résolution totale, marquent l’originalité de ce syndrome. Les cas observés ont en commun des barrières hémato-aqueuses fragilisées.
Conclusion : Le syndrome des « barrières hémato-aqueuses fragilisées » est une nouvelle entité clinique. Le signe
sémiologique principal est un voile péri-implant spontanément résorbable, accompagnée d’un discret Tyndall. Les corticoïdes n’empêchent pas son apparition mais accélèrent sa résorption.
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Cristallin
373
Apport du mainteneur de chambre antérieure au cours de la phacoémulsification par micro-incision.
Advantages of anterior chamber maintainer use in micro-phacoemulsification cataract surgery.
Introduction : L’objectif de ce travail est de déterminer les résultats de la phacoémulsification (PKE) coaxiale par microincision avec utilisation d’un mainteneur de la chambre antérieure (MCA).
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective portant sur 200 patients opérés de PKE coaxiale par micro-incision (≤ 2.2
mm) avec utilisation d’un MCA. Le capsulorhexis était réalisé sous MCA (sans viscoélastique). Chez tous les patients, un implant pliable acrylique hydrophile était mis en place après injection de viscoélastique. Le recul moyen après PKE était
de 14 mois.
Résultats : Nos patients était âgés en moyenne de 63,2 ans, et comportaient 91 hommes et 109 femmes. L’acuité visuelle (AV) corrigée préopératoire était en moyenne de 20/400. Les incidents peropératoires étaient une hernie de
l’iris à travers l’incision (0,5%), et une rupture de la capsule postérieure avec issue de vitré (2%). L’AV finale moyenne sans correction était de 20/32. L’astigmatisme postopératoire moyen était de 1,44D. Les principales complications postopératoires étaient une hypertonie oculaire transitoire (1%), une réaction inflammatoire de la chambre antérieure
(CA) (1%), un œdème maculaire cystoïde (0,5%) et une cataracte secondaire (8% à la fin du recul). Nous n’avons noté aucun cas d’endophtalmie.
Discussion : Les résultats de la PKE avec MCA semblent similaires à ceux de la technique standard en termes de
résultats fonctionnels et de complications. Cependant, l’utilisation d’un MCA au cours de la PKE par micro-incision offre l’avantage d’un risque quasi nul de collapsus de CA en peropératoire, offrant une sécurité supplémentaire pour l’opérateur.
Conclusion : L’utilisation du MCA au cours de la PKE est une technique sûre et serait adaptée à l’apprentissage de cette chirurgie.
374
Opacification secondaire d’un implant intraoculaire multifocal acrylique hydrophile.
Secondary opacification of a multifocal hydrophilic acrylic intraocular lens.
Objectif : Nous rapportons un cas d’opacification secondaire d’un implant intraoculaire mutifocal acrylique hydrophile.
Description de cas : Une femme de 66 ans nous a été adressée pour opacification d’un implant multifocal posé 3 ans plus tôt dans son œil gauche. L’intervention de la cataracte s’était déroulée sans incident mais les suites opératoires avaient été marquées par une endophtalmie ayant justifié une vitrectomie postérieure à la phase aigue ainsi que des
injections intravitréennes répétées d’antibiotiques. Une seconde vitrectomie postérieure avait été nécessaire 6 mois plus tard pour l’ablation d’une membrane épirétinienne. Après une période d’amélioration fonctionnelle la vision avait baissé à nouveau et une capsulotomie avait été effectué au laser YAG sans amélioration fonctionnelle. La patiente
nous a alors été adressée. L’examen initial retrouvait une acuité visuelle limitée au décompte des doigts à 1m. L’examen à la lampe à fente mettait en évidence une opacification de l'implant dans l’axe optique. L’examen du fond d’œil était difficile mais sans particularité. Une Tomographie en Cohérence Optique (OCT Visante®) a été réalisée en préopératoire montrant que l’opacification siégeait dans la partie antérieure de l’implant.
Résultats : La patiente a été explanté avec repositionnement d’un implant acrylique hydrophobe dans le sac capsulaire. L’acuité visuelle est remontée à 9/10 P2 en post-opératoire. L’analyse en microscopie optique de l’implant explanté a révélé des dépôts à la surface et au sein de l’implant grossièrement dans les 10% antérieurs de son épaisseur. L’analyse en spectrophotométrie d’énergie de dispersion permettant une étude élémentaire de ces dépôts retrouve des pics d’émission pour les éléments suivant : calcium, oxygène, carbone, souffre et azote.
Discussion : Quelques cas d’opacifications secondaires d’implants acryliques hydrophiles ont été rapportés dans la littérature. A notre connaissance, il s’agit du premier cas survenu sur un implant multifocal.
Conclusion : Ce cas confirme que la vitrectomie postérieure est un facteur de risque d’opacification secondaire de ce type d’implant indépendamment de tout tamponnement par gaz ou silicone. Communication affichée
Cristallin
375
Etude descriptive de cohorte sur la corrélation entre anatomie du segment antérieur et longueur axiale.
Descriptive study on correlation between anterior segment anatomy and axial length in a group of patients.
Introduction : Les biomètres optiques permettent de réaliser de nombreuses mesures simultanément et très
précisément en utilisant l’interférométrie. Le Lenstar 900 (Haag Streit) mesure l’épaisseur de cornée centrale (CCT), la profondeur de chambre antérieure (ACD), l’épaisseur du cristallin (LT), la longueur axiale (LA) en utilisant la réflectométrie par basse cohérence optique (OLCR) mais aussi la kératométrie (Km) et la mesure du blanc à blanc
horizontal (BAB). Nous avons voulu décrire sur une cohorte la corrélation entre anatomie du segment antérieur (SA) et
LA.
Matériels et Méthodes : Cette étude a porté sur plus de 1000 patients ayant réalisé une biométrie par OLCR avant
chirurgie de cataracte entre 2010 et 2013 au CHU de Montpellier. Le recueil de données reposait sur la CCT, l’ACD, la LT, la LA, la Km et le BAB. Nous avons considéré un globe standard si la mesure de LA était comprise entre 22,5 mm et
24,5 mm et au-delà nous avons défini des globes courts et longs. Nous avons ensuite croisé ces résultats avec les
dénominateurs de l’anatomie du SA : ACD, LT et BAB en utilisant des tests de corrélation de Pearson et Spearman et des analyses multivariées avec régression statistique.
Résultats : Parmi les 412 yeux analysés, on retrouvait 14,8% de globes courts, 62,1% de globes standards et 23,1% de
globes longs ce qui est comparable aux données de la littérature : 8% de globes courts, 72% de globes standards et
20% de globes longs. Les tests de corrélation montrent une majorité de concordance entre anatomie du SA et LA,
cependant dans certains cas l’anatomie du SA ne reflète pas la LA. La proportion de petites, moyennes et grandes profondeurs de chambre antérieure sont respectivement de 33,2 %, 63,3% et 3,5%. Les tests statistiques sont en cours
et seront publiés.
Discussion : En terme de LA, notre cohorte est comparable aux séries publiées. Cependant, nous apportons une notion
de corrélation entre anatomie du SA et LA qui est importante pour le calcul d’implant car la majorité des erreurs réfractives post opératoires surviennent chez les globes courts et longs et chez les patients qui n’ont pas de concordance entre anatomie du SA et LA.
Conclusion : Cette étude descriptive met en lumière la discordance qu’il peut y avoir entre anatomie du segment antérieur et LA. Les formules de dernière génération prennent en compte cette notion d’anatomie du SA pour mieux estimer la position effective de l’implant (ELP). Cette notion pourrait permettre de mieux appréhender l’ELP qui est actuellement la principale source d’erreur et améliorer la précision du calcul d’implant avant chirurgie de la cataracte pour les globes dits extrêmes.
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376
Facteurs biométriques affectant la position effective des implants intra oculaires dans le sac capsulaire après
phacoémulsification.
Biometrical factor influencing effective lens position in lens surgery.
Introduction : La phacoémulsification est devenue une véritable procédure de chirurgie réfractive. Olsen retrouvait
22% d’erreur réfractive post-opératoire provenant de la kératométrie (K), 36% de la longueur axiale (LA) et 42% de l’effective lens position (ELP). L’ELP est donc le nouveau challenge de la biométrie et du calcul d’implant. La position finale de l’implant intra oculaire (IOL) dans le sac capsulaire dépend de facteurs liés à l’implant : design, matériau ; liés au geste opératoire : taille du rhexis, intégrité de la capsule postérieure ; liés au patient : âge, sexe, réfraction pré
opératoire, mesure du blanc à blanc horizontal (BAB), profondeur de chambre antérieure (ACD), épaisseur du cristallin
(LT), antécédents de vitrectomie. Notre objectif était d’évaluer la dépendance, l’indépendance et la corrélation de ces facteurs avec l’ELP.
Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude monocentrique prospective au CHU Montpellier entre 2010 et
2014 sur des patients opérés de phacoémulsification sans complications. Le recueil de données portait sur les facteurs
pouvant influencer l’ELP et une biométrie optique par interférométrie (OLCR) était réalisée en pré et post opératoire à 1 mois permettant de mesurer précisément l’ACD pré et post opératoire. Nous avons pratiqué, pour les 3 types d’implants posés, des tests de régression linéaire, des analyses multivariées et un coefficient de corrélation de Pearson pour chaque facteur pouvant influencer l’ELP.
Résultats : 150 yeux de 100 patients ont été inclus, les données post opératoires ne sont pas toutes complètes mais les
résultats préliminaires montrent déjà une corrélation de l’ELP avec la LT et le BAB. Pour un implant donné, sur 30 yeux, sa position dans le sac cristallinien est constante indépendamment de la LA, de l’ACD, de la réfraction pré opératoire, du sexe et de l’âge. Pour les 2 autres implants, il existe une plus grande disparité et des analyses en sous groupes selon la LA, l’ACD sont en cours pour tenter d’expliquer cela, justifiant notre extension de l’étude pour inclure plus de patients et améliorer la significativité des résultats.
Discussion : Les nouveaux biomètres nous permettent de mesurer précisément l’ACD post opératoire et donc de mieux appréhender le comportement des IOL dans le sac capsulaire. L’erreur d’estimation de l’ELP par les formules actuelles est la principale source d’erreur réfractive dans le calcul d’implant avant phacoémulsification.
Conclusion : Notre étude montre la corrélation de certains facteurs biométriques avec l’ELP. L’analyse de l’anatomie du segment antérieur en pré opératoire permet de mieux estimer l’ELP et l’ACD post opératoire. De larges séries pourraient permettre d’ajuster les formules actuelles ou de créer une nouvelle génération de formules encore plus précises.
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377
Evaluation de la biométrie avec le Lenstar.
Lenstar biometry evaluation.
But : To evaluate biometry and intraocular lens position before and 1 week after regular phacoemulsification cataract
surgery with LENSTAR BIOMETER.
Matériels et Méthodes : 27 cataractous eyes have been evaluated with Lenstar Biometer. Before cataract surgery the
parameters measured were: Axial Length(AL), corneal thickness (CCT), distance between corneal epithelium and
anterior cristaline capsule (AD), distance between corneal enthotelium and anterior cristaline capsule (ACD) and Lens
thickness. One week after cataract surgery the parameters measured were: corneal thickness (CCT), distance between
corneal epithelium and intraocular lens (AD2), distance between corneal enthotelium and intraocular lens (ACD2).
Résultats : 27 eyes (14 rights, 13 lefts) of 27 patients (19 females, 8 males) with ages between 60 and 87 years old (
average: 82) have been evaluated. The average corneal thickness before surgery was 533,5 microns and 576 microns
after surgery. The average AD before surgery was 3,00 milimeters and the average AD2 after surgery was 4,06
milimeters.
Discussion : Due to eye anatomy and after cataract surgery the intraocular lens has a posterior location with respect
to the anterior cristaline capsule. This displacement is quite important for intraocular lens power calculation. In our
cohort of eyes we found that, on the average, a 37% of the cataractous lens thickness should be added to the distance
between corneal epithelium and anterior cristaline capsule (AD) to reach the postoperative distance between corneal
enthotelium and intraocular lens (AD2).
Conclusion : Due to eye anatomy and after cataract surgery the intraocular lens has a posterior location with respect
to the anterior cristaline capsule. This displacement is quite important for intraocular lens power calculation. In our
cohort of eyes we found that, on the average, a 37% of the cataractous lens thickness should be added to the distance
between corneal epithelium and anterior cristaline capsule (AD) to reach the postoperative distance between corneal
enthotelium and intraocular lens (AD2).
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Cristallin
378
Syndrome Uveitis-Glaucoma-Hyphaema chez un monophtalme : à propos d'un cas.
Case report of Uveitis-Glaucome-Hyphaema syndrome in a single-eyed young man.
Introduction : Le syndrome Uvéite-Glaucome-Hyphema (UGH) est une maladie rare caractérisée par ces trois atteintes.
Cette pathologie peut être sévère avec une baisse de l’acuité visuelle pouvant aller jusqu’à la cécité. Nous rapportons le cas d’un patient monophtalme atteint d’un syndrome UGH, à travers de riches illustrations nous décrivons les caractéristiques de la pathologie, ses causes et les pathologies.
Matériels et Méthodes : Il s’agissait d’un homme de 30 ans, aux antécédents de forte myopie : -24 dioptries à droite, 17,5 à gauche.
Résultats : Du fait d’une intolérance aux lentilles de contact, il était opéré par son ophtalmologiste d’une chirurgie du cristallin clair avec mise en place d’implants intraoculaires à but réfractif. La myopie résiduelle de -3 dioptries ne le satisfaisant pas, son ophtalmologiste décidait de le réopérer en plaçant des implants multifocaux dans le sulcus de
chaque œil. Deux mois plus tard, un décollement de rétine de l’œil gauche survenait avec une bonne récupération visuelle post-opératoire. Cinq mois plus tard, il récidivait à droite sans récupération visuelle. Un an plus tard, il
consultait pour une suspicion d’uvéite herpétique. Son acuité visuelle était à voit bouger la main à droite et 6/10 à gauche. L’examen biomicroscopique mettait en évidence un hyphéma à droite ; un Tyndall stade 1, un iris transilluminable à gauche. La pression intraoculaire était normale à droite, 22mmHg à gauche malgré un traitement
maximal. La gonioscopie confirmait le syndrome pigmentaire à gauche. Le bilan clinique et paraclinique complet ne
retrouvait pas de cause infectieuse ni auto-immune. Un syndrome UGH était confirmé et l’explantation des implants était réalisée avec une récupération de 10/10 à gauche ainsi qu’une régression totale des symptômes. Discussion : Le UGH syndrome est une complication rare des implants une pièce implantés dans le sulcus ou des
implants 3 pièces implantés en « piggy back ». L’implant provoque des lésions mécaniques de l’iris responsable des symptômes. Du fait de cette origine mécanique, le seul traitement définitif est l’explantation. Si le syndrome pigmentaire et l’atteinte vasculaire irienne ne sont pas trop évolués, les symptômes régressent spontanément après l’explantation. Conclusion : De solides connaissances des implants et de leurs complications potentielles sont requises par les
chirurgiens. En cas de UGH, l’explantation réalisée au début de la maladie donne de bons résultats.
379
Extraction de la cataracte avec implants intraoculaires pliables chez un jeune singe Bonobo en République
Démocratique du Congo. A propos d'un cas clinique.
Cataract surgery with foldable intraocular lens implants in a juvenile, captive Bonobo, a monkey from Democratic R
But : To report a cataract extraction with foldable lens implants in juvenile Bonobo from the Democratic Republic of
Congo.
Matériels et Méthodes : A case report.
Résultats : A 7-year-old male, captive Bonobo, named Kipolo, was examined Because of history of decreased vision. On
slit-lamp examination bilateral cataract was found. The cataracts were surgically removed and foldable intraocular
lenses were implanted. There were no intraoperative or postoperative complications. After 10 months
postoperatively, Kipolo is doing well and his vision is restored; he is sexually active and integrated in the groups of
Bonobo.
Discussion : This is a rare case of bilateral cataract extraction with foldable lens implants in a Bonobo monkey.
Conclusion : This case shows that cataract extraction by phacoemulsification in Bonobo is successful and associated
with good visual outcome.
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Cristallin
380
Bulles d'azote sur implant multifocal chez un plongeur scaphandre.
Intra ocular gas bubbles in a diver with multifocal intra-ocular lenses.
Introduction : Plongeur de 58 ans, ayant dans ses antécédents une HTA modérée et contrôlée, et une chirurgie
réfractive bilatérale avec pose d’implants cristalliniens multifocaux en mars 2010. Après sa première plongée postchirurgie, délai préconisé respecté, il a présenté 10 mn après la sortie de l’eau et pendant 1 heure, un trouble visuel unilatéral spontanément réversible. Un accident de désaturation a été évoqué à postériori ; le bilan médical s’est révélé négatif.
Description de cas : Depuis, après chaque plongée en dessous de 20/25 mètres, il note une baisse d’acuité visuelle gauche de caractéristiques identiques à la première fois, accompagnée d’une fatigue importante. Des photos prises au moment des troubles, montrent la présence de bulles macroscopiques et microscopiques à type de brouillard, sur la
face antérieure de l’implant. Une plongée en caisson à l’air à 30 mètres suivie immédiatement d’un examen ophtalmologique a mis en évidence une grosse bulle de gaz au niveau du bord pupillaire, sans autre signe anormal.
L’examen de l’œil adelphe est strictement normal. Une recompression en caisson à l’oxygène pur fait totalement disparaitre la bulle en 1 heure.
Résultats : L’hypothèse est qu’il s’agit d’une bulle d’azote et d’un authentique accident de désaturation oculaire. La présence de bulles d’azote dans le film lacrymal et sous lentille de contact rigide, a déjà été décrite mais il n’a jamais été observé de bulles d’azote intra-oculaires. La géométrie particulière de la face antérieure de l’ implant multifocal, qui présente des stries concentriques en relief, pourrait être à l’origine de la formation locale de bulles, de même que des irrégularités microscopiques à la surface de l’implant. Des conseils ont été donnés au plongeur : limiter ses plongées en profondeur et en durée, utiliser un mélange gazeux enrichi en oxygène ( Nitrox). Une étude en cours sur le
comportement des différents types d’implants devant la formation de bulles (matériau et géométrie) pourrait nous conduire à émettre des recommandations aux plongeurs candidats à ce type de chirurgie, de plus en plus nombreux.
Conclusion : Des conseils ont été donnés au plongeur : limiter ses plongées en profondeur et en durée, utiliser un
mélange gazeux enrichi en oxygène ( Nitrox). Une étude en cours sur le comportement des différents types d’implants devant la formation de bulles (matériau et géométrie) pourrait nous conduire à émettre des recommandations aux
plongeurs candidats à ce type de chirurgie, de plus en plus nombreux
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Cristallin
381
Phacoémulsification dans les subluxations du cristallin : à propos de 20 cas.
Phacoemulsification in lens subluxation: about 20 cases.
Introduction : Une zonule compromise représente un sérieux challenge pour le chirurgien de cataracte. Les
complications peropératoires sont plus fréquentes. Le but de la chirurgie est de réussir un bon centrage de l’IOL et sa stabilité à long terme.
Matériels et Méthodes : Étude rétrospective de 20 cas présentant une subluxation du cristallin d’étiologies variées colligés à l’HIM Med V Rabat entre décembre 2010 et décembre 2011 , dont le but est d'étudier la technique et les résultats opératoire de la phacoémulsification dans les subluxations du cristallin.
Résultats : Les étiologies des subluxations étaient post-traumatique chez 9 patients, secondaire à une
pseudoexfoliation capsulaire chez 2cas, idopathique chez 9 patients. La moyenne de suivie est de 6 mois . Une
vitrectomie antérieure a été réalisée chez 6 % des cas (30%) , l’ATC est implanté chez 4 patients (20%) ; 15 patients sont implanté dans le sac, 3 dans le sulcus ciliaire ; un patient avec un syndrome pseudoexfoliatif est implanté en
chambre antérieure . 13 IOL sont bien centrés sur le plan clinique et géométrique (72%); les complications postopératoires observées sont une HIO post-traumatique opérée ; 2 cas de capture pupillaire ; un cas de décollement de
rétine.
Discussion : Les désinsertions zonulaires post-traumatiques étendues présentent de nombreuses difficultés de prise
en charge, Le choix d’implanter dans le sac cristallinien dans ces cas est justifié devant des suites moins délicates d’une PKE que d’une EIC surtout chez des sujets jeunes. En plus si un implant de chambre antérieure est implanté après une intracapsulaire il peut augmenter le risque de développement de glaucome sur une récession angulaire posttraumatique ; parfois même un support adéquat à cette implantation en chambre antérieure n’est pas présent devant une iridodialyse ou une mydriase traumatique ; dans ces cas la phacoémulsification avec anneau de tension capsulaire
est une bonne indication, permettant une chirurgie dans une chambre antérieure fermée stable et un sac capsulaire
tendu contribuant à minimiser l’issu du vitré et ainsi le risque de décollement de rétine , de glaucome et d’autres complications.
Conclusion : Les déplacements acquis du cristallin posent toujours des problèmes diagnostiques et thérapeutiques
spécifiques. Les progrès accomplis récemment ont permis d’améliorer le pronostic, à condition de ne pas trop attendre. Les indications dépendent de l'âge du patient et de la position du cristallin et doivent être mûrement
pesées. Le pronostic fonctionnel est lié essentiellement à l'importance des lésions associées
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Cristallin
382
Bloc pupillaire pseudo-phaque compliquant à distance une phacoémulsification avec implantation capsulaire
postérieure : hypothèses physiopathogéniques.
Late-onset pseudophakic pupillary block following phacoemulsification with posterior implantation: physiopathoge
Introduction : Le bloc pupillaire du pseudophaque est devenu une complication exceptionnelle de la chirurgie de la
cataracte. Lors d’extractions extra-capsulaires, volontiers compliquées de rupture capsulaire ou d’hyphéma, le mécanisme causal était l’inflammation avec formation de membrane fibrineuse pupillaire. Depuis l’avènement de la phaco-émulsification associée à l’implantation capsulaire postérieure, n’a été décrit que de façon sporadique ce type de bloc pupillaire. Nous rapportons, le cas d’une patiente ayant développée un bloc pupillaire postérieur complet sur une adhérence irido-capsulaire circonférentielle, dans les suites tardives d’une phaco-émulsification, sans incident, avec implantation capsulaire postérieure. Une approche physiopathogénique nous permettra d’évoquer différentes hypothèses du mécanisme causal et d’élaborer des mesures préventives.
Description de cas : Notre patiente, âgée de 72 ans, souffrant d’un glaucome primitif à angle fermé, partiellement contrôlé sous monothérapie hypotonisante, a bénéficié d’une phaco-émulsification avec implantation capsulaire postérieure de l’œil gauche sans incident. Deux ans après l’opération, elle a ressenti une symptomatologie aigue, en rapport à une hyperpression intraoculaire. L’examen en lampe à fente retrouvait une apposition irido-cornéenne complète avec un aspect d’iris bombé. L’imagerie du segment antérieur par UBM a confirmé le diagnostic, une adhérence irido-capsulaire circonférentielle était responsable d’une seclussion pupillaire. Un traitement local hypotonisant et myotique et des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique par voie générale se sont se révélés
infructueux. Une iridotomie périphérique au laser Nd : YAG a régulée la pression intraoculaire de 55 mm Hg à 11 mm
Hg.
Observation : Il s’agit d’un cas unique de bloc pupillaire sur adhérence irido-capsulaire, avec une symptomatologie aigue, sans manifestation inflammatoire franche, compliquant tardivement une implantation capsulaire postérieure
après phaco-émulsification. Dans ce cas, aucune complication chirurgicale ou post-opératoire immédiate n’a été identifiée.
Discussion : Cette patiente souffrait d’une hyperpression intraoculaire secondaire à un angle fermable avec une part phacomorphique, la phaco-exérèse a permis de diminuer la pression intraoculaire au niveau des yeux. C’est au cours de la deuxième année que s’est manifesté de façon aigue un bloc pupillaire sur adhérence irido-capsulaire. Les blocs pupillaires du pseudo-phaque compliquent préférentiellement les patients atteints de rétinopathie diabétique ou de
glaucome primitif à angle fermé. Un angle fermable associé à un bloc pupillaire relatif serait associé à la formation
secondaire d’une adhérence irido-capsulaire.
Conclusion : L’imagerie UBM du segment antérieur est indispensable pour confirmer le mécanisme responsable d’un bloc pupillaire chez le pseudo-phaque. Un capsulorhexis suffisamment large et l’utilisation de mydriatiques d’action courte en post-opératoire permettraient de limiter la formation d’une adhérence irido-capsulaire.
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Epidémiologie
383
Le décollement postérieur du vitré lié à l'âge chez le mélanoderme sénégalais.
Age-related posterior vitreous detachment in melanoderma senegalese patients.
Introduction : Le décollement postérieur du vitré (DPV) est défini comme une séparation entre le cortex vitréen
postérieur et la membrane limitante interne de la rétine. But : Analyser les aspects épidémiologiques, cliniques et
paracliniques du DPV lié à l'âge chez le mélanoderme sénégalais.
Matériels et Méthodes : Nous avons mené une étude prospective, transversale, du 1er janvier au 31 juin 2013
concernant les patients admis en consultation à l'EPS HALD et âgés de plus de 40 ans. Etaient exclus de l’étude tous ceux qui présentaient des troubles de la transparence des milieux, des antécédents de chirurgie oculaire, de
traumatisme oculaire, de pathologies inflammatoires, et/ou générales avec un retentissement oculaire (diabète, HTA,
drépanocytose). Les patients ont bénéficié d’un examen clinique ophtalmologique complet. Une ophtalmoscopie indirecte du fond d'œil était pratiquée au biomicroscope avec une lentille de 120 dp puis un verre à 3 miroirs. Une échographie oculaire en mode B et une OCT venaient compléter l’examen. Les résultats étaient consignés sur une fiche. Les patients étaient scindés en deux groupes en fonction de la présence ou non des signes fonctionnels (groupe I
= présence, groupe II = absence). Nous avons recherché la fréquence selon le type d’examen, l’âge de survenue et de découverte. Les logiciels CSPRO (census servy processing) et SPSS (statistic processing science sociale) ont servi
respectivement à la saisie et l’analyse des données.
Résultats : Nous avons inclus 86 patients (172 yeux). L'âge moyen était de 49 ± 0,63 ans et le sexe ratio de 0,43. Nous
n'avons trouvé que 33,72% des patients présentant un DPV à l’examen clinique, 7% à l’échographie et 55,2% à l’OCT. Ce dernier examen permettait de mettre en évidence un DPV chez plus de 60% des patients de plus de 60 ans, 65% des
femmes, 40,69% dans le groupe I et 59,3% dans le groupe II. L’âge moyen de découverte du DPV était de 50 ans et l’âge de survenue de 52 ans.
Discussion : Le DPV lié à l'âge peut être asymptomatique. Sa fréquence augmente avec l’âge. L’OCT s’est révélée plus performante que l’échographie et l’examen au biomicroscope pour son diagnostic.
Conclusion : Le décollement postérieur du vitré peut être à l’origine de plusieurs complications dont le décollement de la rétine. L’examen attentif du vitré autour de la cinquantaine s’impose afin de prévenir ses complications. L’OCT est le meilleur moyen pour détecter un DPV.
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Epidémiologie
384
L'aspect étiologique des exophtalmies : série de 65 cas.
The etiological aspect of exophthalmia : a serie of 65 cases.
Introduction : L’exophtalmie correspond à l’augmentation de la protrusion normale du globe oculaire en avant du cadre orbitaire. Elle constitue le symptôme le plus souvent révélateur d’une pathologie orbitaire. Le but de cette étude est de mettre le point sur l’aspect étiologique des exophtalmies pris en charge dans notre service.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective qui porte sur 65 cas d’exophtalmie uni ou bilatérale, colligés dans notre service entre 2009 et 2013. Tous nos patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet, et d’un bilan biologique et radiologique (imagerie orbito-cérébrale) selon l’orientation clinique. Certains cas ont nécessité une biopsie orbitaire.
Résultats : On comptait 40 hommes et 25 femmes, la moyenne d’âge est de 40 ans [12 - 73]. L’exophtalmie était bilatérale chez 20 patients et unilatérale chez 45 patients. L’exophtalmie était de grade I dans 15% des cas ; grade II dans 55% des cas et de grade III dans 30% des cas. Les étiologies sont représentées par les orbitopathies
inflammatoires spécifiques et non spécifiques (28 cas dont 21 cellulites et abcès orbitaires), orbitopathie
dysthyroïdienne (13 cas), hématome orbitaire (3 cas), Kyste hydatique orbitaire (1 cas), Varices orbitaires (2cas), fistule
carotido-caverneuse (6 cas), tumeurs orbitaires (12 cas).L’évolution sous traitement étiologique et symptomatique dépendait surtout de la cause de l’exophtalmie.
Discussion : L’exophtalmie est un motif de consultation relativement fréquent qui témoigne d’une pathologie orbitaire. Les étiologies sont nombreuses d’où l’intérêt d’un interrogatoire soigneux, un examen clinique minutieux et un bilan radiologique orienté (échographie orbitaire , TDM orbitaire, angio- IRM et artériographie cérébrales) qui
permettent de reconnaître l’entité pathologique de l’exophtalmie dans la plupart des cas. Les causes de l’exophtalmie sont dominées par l’orbitopathie dysthyroïdienne en cas d’atteinte bilatérale. Devant une exophtalmie unilatérale sans contexte particuliers, on doit évoquer en premier lieu une tumeur orbitaire. Dans notre contexte, l’orbitopathie infectieuse était la première cause d’exophtalmie. Conclusion : Le diagnostic d’une exophtalmie impose une enquête étiologique sans retard afin d’assurer un traitement adéquat au patient. Certaines étiologies peuvent engager le pronostic fonctionnel et même vital du
patient nécessitant une prise en charge thérapeutique urgente.
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Epidémiologie
385
Strabisme précoce et amblyopie : Résultats d'une étude de 52 cas.
Early strabismus and amblypia: results of a study of 52 cases.
Introduction : Le strabisme précoce est une déviation permanente des axes visuels survenue avant l’âge de 6 mois. L’association à une amblyopie est fréquente, elle pose un réel problème de prise en charge et constitue une cause importante de récidive après la chirurgie. Le but de notre travail est de présenter le profil épidémiologique et clinique
des strabismes précoces ainsi que la prévalence de l’amblyopie et les résultats de sa prise en charge.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive de 52 cas suivis dans notre service entre janvier 2008 et janvier 2013. Nous avons inclus les nourrissons présentant un strabisme précoce apparu avant l’âge de 6 mois ou avant 18 mois mais avec une déviation verticale dissociée et un nystagmus manifeste latent.
Résultats : Il s’agit de 52 patients : 28 filles et 24 garçons. Les antécédents généraux étaient présents chez 4 patients (2 cas de souffrances néonatales, 2 cas de prématurité). Les antécédents familiaux de strabisme sont présents chez 10
patients. A l’examen clinique, 80 % des patients ont une ésotropie, 70% ont une hypermétropie légère à modérée et 10% ont une myopie. Les autres signes associés sont le nystagmus manifeste latent, la déviation verticale dissociée et
le torticolis. Une amblyopie profonde a été notée chez 4 cas. Concernant la prise en charge, elle a consisté en un
traitement orthoptique initial visant la remise en microtropie à l’aide d’une correction optique totale après cycloplégie et une occlusion oculaire adaptée en fonction de l’âge de l’enfant, son bilan orthoptique et la profondeur de l’amblyopie. Dans notre série, 60% des patients ont amélioré leurs acuités visuelles.
Discussion : Le strabisme précoce est dû à une anomalie précoce du développement de la fusion binoculaire qui induit
des anomalies majeures du développement oculomoteur. La prise en charge précoce permet d’éviter l’amblyopie. La surveillance doit être poursuivie pendant toute la phase du développement visuel pour éviter les rechutes qui sont très
fréquentes.
Conclusion : L’amblyopie est une urgence thérapeutique dans les ésotropies précoces. Son traitement est long et assez difficile d’où l’intérêt du dépistage, de la prise en charge adéquate et de la surveillance prolongée.
386
Profil épidémiologique des urgences ophtalmologiques a Oujda (maroc).
Epidemiological profile of ophthalmological emergencies in Oujda (Marocco).
Introduction : Les urgences ophtalmologiques, fréquentes et variées, nécessitent souvent une prise en charge
spécialisée. Nous avons mené ce travail afin de définir le profil épidémiologique des patients consultant au niveau de
notre unité des urgences, et dans le but d’améliorer leurs prises en charge et de rechercher les moyens préventifs, principalement en pathologie traumatique oculo-orbitaire.
Matériels et Méthodes : Une étude prospective s'étalant sur une période de un mois (mai 2013) incluant tout venant
aux urgences ophtalmologiques au sein de notre service. Les caractéristiques épidémiologiques, les délais d’attentes, les signes fonctionnels, les pathologies ainsi que la réalité de l’urgence ont été étudiés.
Résultats : 576 patients ont été inclus. L’âge moyen des patients est de 42 ans avec une prédominance masculine à 53,5 %. Les principaux motifs de consultations sont la rougeur oculaire (32,1 %), la douleur (28,5 %) et la baisse
d’acuité visuelle (22%). Les traumatismes oculaires représentaient 57% des urgences et les pathologies infectieuses 26,7%. Cependant, 14,6% des patients ne nécessitaient pas de prise en charge spécialisée en urgence.
Discussion : Les urgences ophtalmologiques, fréquentes et variées, nécessitent souvent une prise en charge
spécialisée. Une amélioration de l’information des patients et des moyens de prévention des traumatismes et des infections oculaires permettrait de diminuer la fréquence et la sévérité de cette entité. Une formation adaptée des
praticiens généralistes, en ophtalmologie, permettrait une amélioration de la prise en charge des cas bénins.
Conclusion : Il existe un réel besoin d’une unité ainsi que d’une équipe médical et paramédical assurant l’accueil continu des urgences ophtalmologiques. Cependant une meilleure éducation des patients et du corps médical et une
amélioration du réseau de soin contribuerait à une prise en charge optimale de ces pathologies.
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Epidémiologie
387
Affections oculaires cécitantes du sujet en âge d’activité professionnelle.
Blinding eye diseases in subjects at age of professional activity.
Introduction : Les auteurs ont étudié les aspects épidémiologiques, cliniques et étiologiques des affections oculaires
cécitantes du sujet en âge d’activité professionnelle.
Matériels et Méthodes : L’étude a été réalisée du 1er Janvier 2008 au 31 Décembre 2012, soit une période de 5 ans. Il s’agissait d’une étude rétrospective à visée descriptive et analytique. Elle concernait tous les patients de 18 à 60 ans nouvellement admis en consultation pendant la période d’étude et ayant présenté une cécité selon la classification de l'OMS soit 263 patients.
Résultats : Sur 7553 patients vus en consultation, 263 avaient une affection oculaire cécitante soit 3,48%. Une
prédominance masculine a été observée (64%). La tranche d’âge de 48 à 57 ans était la plus représentée avec 30,04% ; l’âge moyen était de 45,17 ±13,39 ans. Les salariés ont été les plus nombreux (31,55%). La baisse de l'acuité visuelle a représenté le premier motif de consultation dans 50,49%. 71,10% des patients présentaient une cécité monoculaire
tandis que 28,90% des patients avaient une cécité binoculaire. Les principales affections oculaires cécitantes
responsables de cécité monoculaire étaient par ordre 

Correction sujet bac blanc janvier 2014

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