A retourner à : RSI PROVENCE ALPES 29 Bld de Dunkerque CS 11530 13235 MARSEILLE Cedex 2 ACTION SANITAIRE ET SOCIALE DEMANDE D’AIDE EN FAVEUR DES COTISANTS PRISE en CHARGE de COTISATIONS 1ère demande SECOURS FINANCIER a déjà bénéficié de l’action sanitaire et sociale LE DEMANDEUR : Nom :…………………………………………… Nom de naissance : ………………………………………………… Prénom : ………………………………………… Date de naissance : ……………………… ……………………….. N° de Sécurité Sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| N° d’Allocataire CAF : | | | |__| | | | | Adresse personnelle :…………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal :……………………… Commune :……………………………………………………………………… : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Célibataire Marié(e) Portable : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Email : …………………….. Vie maritale ou PACS Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (veuve) LE CONJOINT OU LA PERSONNE VIVANT MARITALEMENT AVEC LE DEMANDEUR : Nom :…………………………………………… Nom de naissance : ………………………………………………. Prénom : ………………………………………… Date de naissance : ………………………………….................... Date de décès : …………………………………………………… N° de Sécurité Sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| Le conjoint est-il : Retraité En activité Temps complet Retraite Principale servie par : …………………………………………. Nature de l’activité : …………. Temps partiel CDI CDD AUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER DU DEMANDEUR : Date de Nom & prénom Lien de parenté naissance Profession Situation particulière -1- SITUATION SOCIALE : Conditions de logement : Propriétaire Neuf Locataire Ancien Usufruitier Confortable Accédant à la propriété Vétuste Autre à préciser Moyen Montant du loyer ou de votre mensualité de remboursement, déduction faite de l’APL ? € Ressources mensuelles du foyer, non mentionnées sur l’avis d’imposition : Nature Bénéficiaires Montant mensuel Justificatifs à joindre Revenu minimum d’insertion (RSA) Notification CAF Allocations familiales (AF) Notification CAF Allocation Adulte Handicapé (AAH) Notification CAF Revenus du (de la) concubin(e) Copie dernier bulletin de salaire Allocations ASSEDIC Notification ASSEDIC Autres Situation particulière MOTIVATION DE LA DEMANDE A REMPLIR IMPERATIVEMENT En précisant tout événement justifiant votre requête, ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… -2- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENTREPRISE Raison sociale et Adresse de l’activité : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ………………………………Commune : ………………………………………………………………… :|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|Portable :|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__Email :………………………………… ► Nature de l’activité : ……………………………………………………………(précisez votre secteur d’activité) ► Nom et adresse du comptable ou du Centre de Gestion Agréé : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… :|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|Portable :|__|__||__|__|__|__||__|__||__|__|Email ………………………………… ► Date de début d’activité : |__|__| |__|__| |__|__| ► Le cas échéant, date de cessation d’activité |__|__| |__|__| |__|__| ► Motif de votre cessation d’activité : • cession à l’un de vos enfants OUI NON • mise en vente OUI NON • vente OUI NON Prix de vente : • mise en gérance OUI NON Montant de la gérance • Autre ……………………………………………… ► En cas de fermeture temporaire, indiquer le motif : ………………………………………. la date de fermeture |__|__| |__|__| |__|__| ► Envisagez vous de cesser votre activité ? ► Etes-vous demandeur d’emploi : et de reprise éventuelle : |__|__| |__|__| |__|__| Si oui, à quelle date OUI NON |__|__| |__|__| |__|__| Si oui, depuis quelle date ? : |__|__| |__|__| |__|__| Forme juridique (mettre une croix dans la case correspondant à votre situation) ► Entreprise individuelle ► Société en nom collectif ► SARL ou EURL ► Autre (à préciser) Etes-vous propriétaire • de votre fonds de commerce…………… OUI NON • d’autres biens immobiliers…………… • Si oui, indiquez la nature et l’adresse du bien : ………………………………………………………………………………………………………….. • de biens mobiliers OUI NON OUI NON Mode de fonctionnement (mettre une croix dans la case correspondant à votre situation) ► Activité sédentaire Activité non sédentaire ► Personnes travaillant dans l’entreprise • Conjoint : statut conjoint collaborateur • Salariés : Nombre : |__|__| • Autres Nombre : |__|__| : ou sans statut Autres activités : ► Exercez vous une autre activité : Depuis quand ? |__|__| |__|__| |__|__| OUI NON Si oui, laquelle ? : ………………………… Revenu mensuel généré :………………….€ Aides diverses ► Pour cette demande, avez-vous déjà bénéficié d’une aide : - OUI NON Montant : ……………………. € de quel organisme : ………………………………………………………. -3- Possibilités de remboursement de votre dette auprès du RSI : ► Montant mensuel : ………………….…………….. € Charges personnelles et dettes professionnelles au moment de la demande d’aide Nature de vos charges personnelles Montant mensuel • Loyers et/ou charges d’habitation • Remboursements d’emprunts • Pensions alimentaires • Autres (ex : rentes viagères). • Charges fiscales personnelles (taxe foncière, taxe d’habitation, impôts) • • Nature de vos dettes professionnelles Comptable Emprunt lié à votre activité professionnelle • • • • • • Impôts URSSAF Caisse RSI / Santé - Retraite Fournisseurs Loyers professionnels Autres (à préciser) Causes de vos difficultés actuelles Factures impayées Augmentation des charges Baisse du bénéfice Accident ou maladie Vol Sinistre Travaux de voirie Montant global en € Pièces à fournir selon votre situation Copies des factures et lettres de relance Copies des avis d’appels estimée à ……% ou montant ………..€ Copie des volets d’arrêt de travail Copie du dépôt de plainte Déclaration de sinistre : montant de l’indemnisation Attestation de voirie délivrée par la mairie N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE EGALEMENT : la copie du dernier avis D’IMPOSITION ou de NON-IMPOSITION du foyer fiscal (s’il y a lieu celui du concubin) un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) J’atteste sur l’honneur que les renseignements contenus dans cette demande sont exacts et reconnais avoir été informé(e) qu’il n’existe pas de voie de recours contre la décision qui sera prise. A………………………………..le ………………………………. Signature du demandeur ou de son représentant (indiquer la qualité) SANS RETOUR DANS LES 2 MOIS , VOTRE DEMANDE SERA CLASSEE SANS SUITE IMPORTANT « La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (ART.L.377-1 du code de la Sécurité Sociale, Art. L.150 du Code pénal) » La loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme. -4-