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COURS DE NEONATOLOGIE Pr Bruno Paul TADY PLAN

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COURS DE NEONATOLOGIE
Pr Bruno Paul TADY
PLAN DU COURS
INTRODUCTION
CHAP 1 :
- ANOMALIE DU P.N ET DE L’AGE
GESTATIONNEL
- LES SOUFFRANCES PERINATALES
- LES INFECTIONS NEONATALES
- LES TROUBLES METABOLIQUES CHEZ
LES N-NES
- LES ICTERES NEONATALES
INTRODUCTION
Définition et Place de la Pédiatrie
La pédiatrie  Branche de la médecine qui étudie l’être humain en
croissance.
La pédiatrie s’arrête avec la fin de la croissance  18 ans chez la ….
18 – 20 ans chez le …..
Cet arrêt coïncide avec la fin du processus de soudure des os longs
(Epiphyse  Diaphyse)
Avec disparition du cartilage de conjugaison.
INTRODUCTION (suite)
Durant la période de croissance : plusieurs étapes à franchir 
- Nouveau-né
- Nourrisson
- Enfant
- Adolescent
Donc chaque étape a ses méthodes de travail et ses applications
particulières.
Objectifs du cours
Objectif général :
Maintenir une croissance et un développement harmonieux de l’enfant de la
naissance jusqu’à la fin de la croissance
Objectifs spécifiques :
- Identifier les enfants normaux
- Donner à l’enfant une alimentation normale et équilibrée
- Prévenir les malades qui sont à l’origine du dérapage de la croissance
(vaccination)
- Traiter les maladies pour recréer l’harmonie
Les étapes de la croissance
Les différentes périodes de la vie sont :
Période pré-natale
Période Post-natale
1. Période pré-natale
1.1.La conception
1.2.La période embryonnaire (60 premiers jours post-conceptionnels)
1.3. La période fœtale (3è au 9è mois)
On y observe 2 processus :
La croissance et la maturation.
Durée d’une gestation normale :
40 semaines comptés à partir du 1er jour des dernières règles
normales.
2. Période post-natale
2. Période post-natale (suite)
ANOMALIES DU PN ET DE L’AGE GESTATIONNEL
CHAP. 1
Les préoccupations du Néonatologie se regroupent en 4 rubriques :




Anomalies du PN et de l’âge gestationnel
hypotrophie,
microsomie,
prématurité,
post-maturité.
Souffrances péri-natales
Infections néonatales
Les malformations congénitales
1.1. Type de Nouveau-nés
Trois paramètres permettent de définir des différents types des N-Nés :
 L’Age gestationnel ou l’âge clinique
 Le poids de naissance
 Les courbes de référence
(LUBCHENGO USHER, LEROY ET LEFORT….)
N.B :
NNés de faible poids de naissance :
- Dysmatures à terme (DT)
- Dysmatures post-matures (DPM)
- Prématurés dysmatures (PD)
- Certains prématurés (PV)
N-né Hypotrophique
Nouveau-né dysmature
Small for dates
Light for dates
Si le poids, la taille et le PC sont atteints :
N-né atteint de retard de croissance intra-utérin ou nné atteint de restriction
de croissance intra-utérine
1.2. CARACTERISTIQUES MORPHOLOGIQUES
ET
COMPORTEMENTALES DES DIFFERENTS TYPES DE NNE
1.2.1. NOUVEAU-NE NORMAL (EUTROPHIQUE) A TERME
Aspect général :
- bébé charnu - humide
- rose uniforme, parfois légère a acrocyanose
des pieds
Posture :
En présentation céphalique :
Enroulé, concourt, Hypertonie physiologique en
flexion jambes
légèrement incurvées.
En présentation de face : tête rejetée en arrière.
En présentation de siège :
Flexion des MI = moins marquée, jambes
étendues sur les
cuisses, bosse séro-sanguine = dans la région fessière
Activité motrice :
variable : la motricité spontanée est riche, souvent explosive.
État de veille et de sommeil :
Endormi, réveil facile lors des stimulations tactiles et vocales.
Se calme facilement à la voix, au bercement ou à la succion.
1.2.2. PREMATURE
Aspect général : dépend de l’âge gestationnel
Avant 34 SEMAINES DE GESTATION :
- Fontanelle antérieure se prolonge jusqu’à la Fontanelle postérieure
- Panicule adipeux mince
- Peau fine, rose et luisante
- Oedème important surtout dans les parties déclives
- Absence de relief musculaire
- Aspect bombant du dos des mains et des pieds
- Lacis veineux + + + et très visibles
Posture :
½ flexion incomplète des membres.
Attitude négligée des membres, tête se posant
sur l’os molaire
Après 34 semaines  peu de différence avec le
NNé à terme
Activité motrice
Motilité spontanée limitée, sporadique (tempête des mouvements).
Mouvements = lentes, ample, peu précis.
Etat de veillé et de sommeil
Somnolence + + + (sommeil jusqu’à 22/24h)
N.B : Il y a 5 états de veillé – sommeil d’après Prechl
1.2.3. Dysmature, Hypotrophie fœtale
1/3 des faibles poids (pays équipés).
2/3 des faibles poids (pays sous-équipés).
Aspect général :
- maigreur, sécheresse de la peau, pas de
pannicule adipeux
- Peau lâche et grise, vente creux, côtes trop visibles
- Tête paraît grosse et membres grêles
- Masse musculaires très réduites
(fesses tristes en blague à tabac)
Posture : Dépend de l’âge maturatif
Activité motrice
A terme : Vigoureux, actif, assez agité par la faim (comportement
dépend de l’âge maturatif)
Etat de veillé – sommeil
Dépend de l’âge maturatif
1.2.4. Post-matures (incidence 4-14 % )
Aspect général :
Peau sèche – ridée, avec desquamations surtout au niv des membres
(main-pieds).
Ongles longs, dépassant le lit unguéale, peu cassants. Tête dure.
Posture  voir NNT
Activité motrice : hyperactif, respiration ample avec risque d’inhalation du
liquide amniotique
Etat de veillé – sommeil: très éveillé, hyperactif
(le reste voir le NNT)
1.2.4. Macrosomie
Aspect général :
N-né obèse, le faciès a un aspect Cushingoïde.
Il y a une corrélation entre l’insuline libre et le PN
Rapport PC / PT: > 1 macrosomie constitutionnelle
≤ 1 macrosomie d’origine diabétique
Posture
Activité motrice :
fonction de l’âge maturatif
Etat de veillé – sommeil:
1.3. Étiologie des anomalies
du PN et de l’âge gestationnel
1.3.1 Prématurité
1.3.1 Prématurité (suite)
1.3.2. Dysmaturité (Hypotrophie)
En définitive :
2 grands groupes étiologiques
 Hypotrophie hypoplastique
( causes fœtales ou intrinsèques)
 Hypotrophie d’origine nutritionnelle :
- Malnutrition maternelle
- Insuffisance d’échanges
1.3.3. Macrosomes
1. D’origine constitutionnelle :
Tous les paramètres sont impliques (poids , taille , PC , PT)
2. D’origine DIABETIQUE :
le PC n’a pas suivi (PC/PT ≤ 1 )
3. Macrosomie liée à certains Syndrome Polymalformatifs
(Wiedemann-Bekwickith)
1.4. Les Nouveau-né à risques
Les prématurés, les hypotrophes ou dysmatures, les macrosomes et
les post-matures sont appelles n-nés à risques.
1.4.1. Les risques du prématuré :
sont en rapport avec l’immaturité de ses systèmes
1.4.1. Les risques du prématuré (suite)
1.4.2 Risques de l’hypotrophie
 Risque infectieux
 Troubles métaboliques
 Troubles de la thermorégulation
(rapport S/ poids  = perte
1.4.3 Risques de la macrosomie
 Troubles métaboliques
(hypoglycémie, hypocalcémie)
 Traumatismes obstétricaux
 HCM
 Polyglobulie
 ictère
Examen clinique du N-né
Examen clinique du N-né
Au minimum 3 examens :
•
A la salle de naissance
•
Au j2-3
• A la sortie
A la salle de naissance
 Vitalité du N-né  APGAR
 Recherche des malformations
 Évaluation de l’âge clinique
Au J2 – J3
 Réévaluation de l’âge clinique
(correction de l’âge du J0)
LE DOSSIER MEDICALE
Comprend :






Les éléments anamnestiques
L’examen physique :
 Observation
 Examen des systèmes
La rédaction
Interrogatoire
Histoire de la maladie
Antécédents personnels
Antécédents familiaux
Inscrire en tête de l’observation :
Nom ,T°, Poids, PC, Taille, Aspect général
Examen physique
 Peau + Phanère
 Examen cardio-vasculaire
 Examen des seins
 Examen de l’abdomen
 Examen des aires ganglionnaires
 Examen neurologique
 Examen de l’appareil locomoteur
 Examen de la tête et du cou
Examens neurologiques
Comprend 3 dimensions:
•
•
•

Observation
Tonus
Réflexe
Observation
Attitude
(posture et motilité spontanée)

Comportement

Cri
 Composante active :
Tonus
redressement de la tête
manœuvre tire-assis
redressement global
 Composante passive
Réflexe
Réaction involontaire motrice ou sécrétoire déclenchée par le système
nerveux en réponse a une stimulation
Les réflexes archaïques ou primaires
3 grands groupes :
 Réflexes d’attraction (succion-déglutition, réflexes des points
cardinaux)
 Réflexes de redressement (Réflexe de Moro, Grasping reflex,
marche automatique, Enjambement).
 Réflexes d’évitement (Réflexe de galant, extension croisée,
d’incurvation,…)
Détermination de l’âge clinique
Comprend:
 Critères morphologiques (Finnström)
 Critères neurologiques
 Critères combinés












Critères morphologiques
Glande mammaire
Mamelon
Peau de l’abdomen
Cuir chevelu
Ongles
Cartilage oreilles
Sillons plantaires
Bourses ou grandes lèvres
Lanugo
Critères neurologiques
Posture
Angle du poignet
Retour en flexion avant-bras



Angle poplité
Signe du Foulard
Manœuvre Talon-Oreille
Critères combinés
Neurologiques et morphologiques,
Ballard,
CAFNS,…
SOUFFRANCE
Définition :
La souffrance fœtale est une hypo-oxygénation tissulaire du fœtus pouvant
conduire à la mort de celui-ci ou à des lésions cérébrales irréversibles.
La souffrance périnatale ou anoxo-Ischémie périnatale est définie par une
insuffisance des échanges gazeux à proximité de l’accouchement,
responsable d’une acidose métabolique avec un score d’APGAR bas à
la 5e minute, une atteinte neurologique et multisystémique secondaire.
2.2. Types de souffrances
2.2.1. Les souffrances chroniques,
Début avant de le travail.
2.2.2. Les souffrances aiguës ou asphyxies
qui débutent pendant le travail ( =asphyxies per-partales)ou après
la naissance (l’asphyxies néonatales)
Formes cliniques
Par rapport à la date de survenue :
 Asphyxie anté-natale
(APGAR normal à la 5e minute) et le reste SP
 asphyxie perpartale:
Partogramme pathologique et APGAR bas à la 5è minute. Parfois état
de mort apparente
 Asphyxie néonatale
Partogramme normal et APGAR bas à la 5e minute (voir asphyxie
perpartale). Le reste d’examen somatique (notamment neurologique) =
perturbé
Critères diagnostic
N.B:
PH < 7,15 = nécessite une intervention
PH < 7,0 = possibilité d’une atteinte cérébrale
Éléments perturbés du partogramme :
-Liquide amniotique teinté de méconium frais
-stetho : Tachycardie ou bradycardie
-ECG fœtal : T/QRS > 0,25 (nl = 0,15)
L’acidose métabolique est probable si ce rapport > 0,25.
Atteinte cérébrale au cours de l’asphyxie périnatale ou néonatale
Classification des encéphalopathies d’après SARNAT H. et SARNAT M.
Modifiées par FENICHEL.
En fonction des lésions cérébrales dues à l’asphyxie, 3 stades sont à
distinguer
Stade 1 : Encéphalopathie légère
Stade 2 : Encéphalopathie modérée
Stade 3 : Encéphalopathie sévère
ETIOLOGIES DES SFA
ETIOLOGIES DES SFA
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Avant la naissance
Auscultation des bruits cardiaques fœtaux (BCF) avec le stéthoscope de
PINARD et surveillance électronique du rythme cardiaque.
● Émission du liquide amniotique méconiale (signe de l’hypoxie fœtale).
Le liquide amniotique méconial est d’autant plus significatif de l’hypoxie
fœtale qu’il s’agit d’une présentation céphalique :
DIAGNOSTIC CLINIQUE (suite)
L’examen clinique:
La gravité des signes cliniques dépend non seulement du niv d’atteinte du
cerveau mais aussi de la participation d’autres systèmes (détresse
resp, hémorragie dig, encéphalopathie…)
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
● Étude du BCF par surveillance électronique (analyse des éléments du
tracé) : voir les altérations sur le MONITORING.
● DOPPLER
● EEG, le Scanner cérébral…
Biologie
Équilibre Acido-Basique
● Dosage des gaz du sang
- Saturation en O2, FiO2, CO2
- PO2
- PCO2
● Dosage du PH fœtal
● Dosage de Bicarbonates
● Dosage de la Lactacidemie
Biologie (suite)
Dosage des manqueurs biologiques de la SFA
● Marqueurs cérébraux
- L’isoenzyme BB de la Créatinine kinase
- Les acides aminés excitateurs
- Enolase neuro-spécifique
- Ac. Ascorbique réduit.
● Marqueurs Extra-Cérébraux
Hypoxanthine
Erythropoïétine
TRAITEMENT
La prise en charge de la souffrance est d’abord anténatale, puis néo-natale.
Avant la naissance, la concertation est nécessaire entre différentes
disciplines. Il faut noter que 6% des nouveau-nés sont concernés par
la réanimation.
La concertation aura pour but la planification de la surveillance. Le contact
doit être établi :


au moins 10’ avant la césarienne non programmée
au moins 30’ avant la naissance présumée par voie basse
SCORE D’APGAR
Le score d’APGAR ne doit pas être pris comme critère pour prendre les
décisions adéquates en vue d’une réanimation.
Néanmoins, il constitue un bon moyen d’évaluer l’efficacité de la
réanimation.
Les cotations doivent être pratiquées toutes les 5’ jusqu’à la 20e
minute ou jusqu’à ce que le score soit égal ou supérieur à 8.
Tous les gestes doivent être :
- Rapides
- Coordonnés mais dans l’asepsie
LA REGLE ABC
La réanimation néonatale est pratiquée selon la règle
dite ABC (AIRWAY, Breathing, Circulation).
Ainsi donc, toute manœuvre de réanimation
néonatale devra appliquer, en respectant l’ordre de
leur exécution, les 5 principales techniques :





désobstruction des voies aériennes (avec séchage de la
peau du bébé)
ventilation manuelle au ballon d’Ambu en utilisant le
masque ou le tube selon le cas
massage cardiaque externe
correction de l’acidose
administration de drogues
APGAR
Apgar : 4-6
CAT : désobstruction pharyngée, courte ventilation au masque avec un
ballon
Apgar : ≤ 3 (Etat de mort apparente)
CAT : 1. désobstruction pharyngée, courte ventilation au masque avec un
ballon
2. ventilation au masque relayée (après 1 min d »insuccès) par
intubation (après aspiration trachéale)
3. Massage cardiaque externe
4. Drogues: Bicarbonate de soude (42 p 1000 )
Qd FC et FR sont efficaces
ETAPES DE LA REANIMATION
GESTES INITIAUX :
Ausculter le cœur
Si le cœur ne bat pas : de façon simultanée et coordonnée,
désobstruer les voies aériennes supérieures, d’abord l’oropharynx
DROGUES :
Adrénaline
Solution à 1p 10.000 (30 mCg/Kg en intra-trachéal et 10 mCg/Kg en IVD, si
arrêt cardiaque, ou si la fréquence cardiaque < 60/min malgré un
massage cardiaque et une ventilation au tube corrects.
Bicarbonate de Soude (42 p.1000) :
Quand l fréquence cardiaque est efficace et la ventilation alvéolaire
correcte. Perfusion lente de 3-5 ml/kg.
T.H.A.N : 2 ml IVD (Abandonné)
Usuprel : A la pompe : 0.1 à 0.2 mg/kg/minute (Bêta bloquants reçus
par la mère).
CAFEINE (Méthyixanthiques)
TRANSPORT ET REANIMATION DANS LE CENTRE
Observation stricte des règles de transfert.
Règles résumées dans les grandes chaînes :
Chaîne du chaud
Chaîne de ventilation et airway
Chaîne de l’asepsie
Chaîne d’oxygène
Chaîne de glucosé
Chaîne de l’information
Objectif : maintenir l’homéostasie.
ETAPES DE LA REANIMATION
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