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Chapitre 2 - Genou

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C HA P IT R E
2
Genou
OBJECTIFS
L'indication principale est la recherche de lésions méniscoligamentaires mais la diversité des prescripteurs fait que l'on peut rencontrer
toute sorte de pathologie ostéoarticulaire allant de la lésion méniscale
à la tumeur osseuse en passant par les pathologies rhumatismales et
dégénératives.
TECHNIQUE
 Antenne genou
 Plan de coupe et pondération : sagittales T1, sagittales, frontales et
axiales T2 en densité de proton (TE autour de 30 ms) et saturation du
signal de la graisse.
IRM Pratique - 2ème édition
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Genou
POINTS D'INTERPRÉTATION
1. Ménisques
Les anomalies méniscales morphologiques et de signal peuvent être classées en :
n anomalies dégénératives ;
n fissure que l'on décrit en horizontale, verticale, radiaire, oblique ou
complexe ;
n lésion méniscale déplacée : lésion en anse de seau et variantes, copeau
ou languette ;
n autres : ménisque kystique, ménisque discoïde.
Ne pas oublier d'analyser les coupes transversales.
Une amputation méniscale peut être secondaire à une méniscectomie
partielle.
On peut observer des images linéaires intraméniscales en hypersignal
atteignant la surface articulaire dans la chondrocalcinose articulaire (voir
radiographies simples), dans les ménisques opérés (images périphériques
cicatricielles, zone de suture méniscale, voir IRM préopératoire) ou correspondant à une fissure périphérique verticale cicatricielle. Les images cicatricielles ne sont pas en hypersignal T2 liquidien.
En cas d'antécédent de méniscectomie, on étudie le moignon méniscal restant à la recherche d'une récidive de lésion méniscale et on
recherche un fragment méniscal déplacé.
2. Ligaments croisés
Ligament croisé antérolatéral (LCA) et ligament croisé postéromédial (LCP).
On recherche des signes directs (épaississement, hypersignal ou absence
de croisé dans les ruptures anciennes) et indirects de lésion des ligaments
croisés.
En cas d'antécédent de ligamentoplastie, on étudie la morphologie et le
signal de la plastie, la position du tunnel tibial et on recherche des signes
d'arthrofibrose.
Points d'interprétation
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Ne pas oublier d'analyser les coupes transversales.
3. Plans « capsuloligamentaires » collatéraux
Ligament tibial collatéral (LTC), ligament fibulaire collatéral (LFC), tendon du
biceps femoris, tendon poplité, bandelette iliotibiale, tendons de la patte
d'oie (couturier, demi-tendineux et droit interne) et demi-membraneux.
4. Lésions osseuses ou ostéochondrales
Lésions osseuses contusives post-traumatiques sans trait de fracture, vraie
fracture non déplacée, fracture avec enfoncement articulaire (plateaux
tibiaux), fracture ostéochondrale de type ostéochondrite disséquante,
« ostéonécrose spontanée » du condyle fémoral médial, fissure osseuse
sous-chondrale (condyle fémoral médial, plateau tibial médial), algodystrophie, infarctus métaphyso-épiphysaire (traitement corticoïde au long cours),
tumeur osseuse.
En cas d'immobilisation par attelle ou dans les suites d'une intervention chirurgicale, on observe fréquemment un aspect moucheté diffus de
la moelle osseuse en hypersignal T2 et hyposignal T1.
Tumeur osseuse : il faut être très vigilant lorsque l'on croit déceler une
contusion osseuse :

celle-ci doit s'intégrer dans un contexte traumatique et peut être isolée,
en cas de traumatisme direct, mais s'associe généralement à des lésions
méniscoligamentaires ;

en T1, une contusion osseuse ne présente jamais un hyposignal homogène et ses limites sont mal définies ; on voit souvent une petite ligne
d'impaction trabéculaire au sein de l'œdème contusif en T1 ou en T2 ;

la corticale osseuse n'est jamais détruite sauf à l'extrémité d'une ligne
de fracture ; en cas de doute, on peut s'aider d'une séquence T1 avec
injection de gadolinium et on doit demander un scanner centré.
Lorsque l'on décrit une lésion ostéochondrale, il faut rechercher un
corps étranger intra-articulaire soit chondral pur (même signal que le cartilage articulaire), soit ostéochondral ou ossifié (entouré d'une couronne
en asignal).
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Genou
Chez les jeunes on observe souvent des résidus de moelle hématopoïétique au niveau diaphysométaphysaire et parfois épiphysaire qui
donnent un aspect d'infiltration médullaire en hyposignal T1 et hypersignal
T2. Ces îlots médullaires ont toujours un signal T1 supérieur à celui des
muscles. En cas de doute on peut faire une séquence T1 sur le membre
controlatéral car ces îlots sont bilatéraux.
5. Cartilage articulaire fémorotibial
Nombre, taille, profondeur des lésions cartilagineuses.
6. Appareil extenseur
Anomalies morphologiques rotulienne et trochléenne, cartilage articulaire :
nombre, taille, profondeur des lésions cartilagineuses, tendon rotulien : à
la pointe de la rotule ou à l'insertion tibiale ; tendon quadricipital, ailerons
rotuliens.
7. Épanchement articulaire, bourse de glissement,
récessus poplité
8. Synoviale articulaire
9. Muscles et axe vasculaire poplité
Ne pas passer à côté d'une lésion tumorale : le problème se pose surtout avec un hématome post-traumatique ; il peut avoir un signal hétérogène, prendre le contraste en périphérie, se calcifier. Il y a en général une
histoire clinique cohérente. Au moindre doute il faut demander un examen de contrôle.
Bien que le diagnostic de phlébite ne relève pas de l'IRM, celle-ci
s'observe sous la forme d'une infiltration œdémateuse musculaire le
long de l'axe veineux poplité avec visualisation de la thrombose
veineuse.
Points d'interprétation
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10. Articulation péronéotibiale supérieure
Amputation méniscale.
Un ménisque normal est visible sur au
moins deux coupes sagittales périphériques
(de 4 ou 5 mm d'épaisseur) sous la forme
d'une corne antérieure et d'une corne
postérieure réunies par un segment moyen.
En cas de déplacement d'un fragment
méniscal à partir du bord libre du ménisque,
on observe une disparition de la continuité
entre le segment antérieur et le segment
postérieur sur les deux premières coupes
sagittales périphériques méniscales. Ceci
aboutit à un aspect anormalement court
d'un segment méniscal (en particulier du
segment postérieur du ménisque médial). Dans ce cas, il faut rechercher un fragment
méniscal déplacé.
En cas d'antécédent de méniscectomie partielle, on observe une
amputation méniscale.
Le patient peut avoir un antécédent de méniscectomie partielle et
une lésion méniscale déplacée.
Bursite simple.
Collection liquidienne (hyposignal T1,
hypersignal T2, homogène, liquidien) dont
les limites correspondent à une bourse
séreuse anatomique de volume supérieur à
la normale. Si une injection de gadolinium
est pratiquée, la paroi de la bourse séreuse
prend le contraste de façon homogène,
sans épaississement focalisé et sans image
nodulaire.
Au genou, les localisations habituelles sont
la patte d'oie, le demi-membraneux, les
bourses prépatellaires et infrapatellaires,
le récessus poplité, la bourse du ligament tibial collatéral. Sur l'image présentée,
on observe une bursite du ligament fibulaire collatéral.
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Genou
La bursite simple est souvent isolée. L'existence d'un épaississement
de la paroi de la bourse séreuse, d'un contenu hétérogène et d'anomalies
osseuses, articulaires ou des parties molles de voisinage doit faire rechercher une pathologie associée (bursite proliférative).
Corps étranger intra-articulaire.
On observe un corps étranger cartilagineux
pur dans le récessus sous-quadricipital. Il
s'agissait ici de la migration d'un fragment
du cartilage de recouvrement du condyle
fémoral interne dans le cadre d'un
traumatisme.
Dès qu'on observe une lésion cartilagineuse profonde isolée il faut
rechercher un corps étranger migré.
Cyclops.
C'est une masse tissulaire à prédominance
fibreuse se développant dans les
suites d'une ligamentoplastie du
ligament croisé antérieur, en avant de
la plastie ligamentaire, dans la région
intercondylienne antérieure et entraînant un
défaut d'extension du genou. Cette masse
correspond à une métaplasie tissulaire
secondaire à un conflit antérieur mécanique
entre la ligamentoplastie et la région
intercondylienne antérieure. Ce nodule
fibreux présente un signal intermédiaire sur
les séquences T1 et T2.
Points d'interprétation
Fissure méniscale.
On observe, sur cette coupe sagittale en
densité de proton avec saturation du signal de
la graisse, une image linéaire en hypersignal
séparant la corne postérieure du ménisque
interne. Cette image rejoint les surfaces
articulaires supérieure et inférieure. Elle s'étend
jusqu'à la corne antérieure du ménisque
interne. Il s'agit d'une fissure verticale
longitudinale. Ce type de fissure s'observe
en association avec une rupture du ligament
croisé antérieur et est souvent déplacée en
anse de seau.
Fissure méniscale radiaire.
Image linéaire verticale, située à la
jonction entre la corne antérieure et la
corne moyenne du ménisque externe,
correspondant à une fissure radiaire. Ces
lésions peuvent passer complètement
inaperçues sur les coupes coronales. Elles
sont en revanche bien visualisées sur les
coupes axiales. Elles s'associent très souvent
à un trait de refend horizontal qui se
prolonge vers la jonction méniscocapsulaire
et qui alimente un kyste méniscal comme
sur l'image présentée.
Fissure osseuse.
Anomalie de signal linéaire, en hyposignal,
s'observant dans l'os trabéculaire, dans la
région épiphysaire ou métaphysaire. Dans la
région épiphysaire, ces anomalies de signal
ont une orientation globalement parallèle
à la surface articulaire qu'elles peuvent
atteindre par endroits. Dans la région
métaphysaire, les fissures osseuses sont
perpendiculaires aux travées osseuses.
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Genou
Dans la région épiphysaire, les lignes d'impaction trabéculaire doivent
être différenciées du liséré de démarcation d'une ostéonécrose par l'absence du signe de la double ligne en séquence pondérée T2 et par le fait
qu'elles n'atteignent pas la surface articulaire au niveau de toutes leurs
extrémités.
Infarctus métaphyso-épiphysaire.
Images linéaires, concentriques, sinueuses,
de quelques millimètres d'épaisseur, formées
par une ligne en hyposignal doublée d'une
ligne en hypersignal sur les séquences T2
(dont la localisation de l'une par rapport
à l'autre dépend du sens d'encodage de
phase), délimitant un territoire osseux
dont le signal est variable. Le territoire
ostéonécrotique ainsi délimité peut être
épiphysaire ou métaphysaire. L'association d'infarctus épiphysaires et métaphysaires
est fréquente. Au niveau épiphysaire, l'infarctus peut se compliquer d'un
collapsus sous-chondral. Sur l'image présentée, on observe de multiples infarctus
métaphysaires et épiphysaires intéressant le fémur, le tibia et la rotule.
Kyste méniscal.
Accumulation de liquide synovial en dehors
du bord capsulaire d'un segment méniscal
à travers une fissure méniscale le plus
souvent horizontale ou oblique, aboutissant
à la formation d'une image ronde parfois
polylobée de signal liquidien (hypersignal T2
et hyposignal T1). Il s'observe le plus souvent
au niveau du ménisque médial avec un
développement postéromédial, ou au niveau
du ménisque latéral avec un développement
antérolatéral. Ici on observe un exemple de
kyste méniscal interne se développant à partir
d'une fissure horizontale de la corne postérieure du ménisque interne.
Ne pas confondre une bursite du ligament tibial collatéral avec un
kyste méniscal médial. La bursite se développe le long du ligament sans
continuité avec le ménisque.
Points d'interprétation
27
Certains kystes méniscaux se développent sans que l'on puisse mettre
en évidence de lésion méniscale, on parle alors de kyste paraméniscal.
Lésion cartilagineuse focale.
Sur cette coupe frontale en densité de
proton avec saturation du signal de la graisse
on observe une lésion cartilagineuse focale
post-traumatique en surface portante du
condyle fémoral interne (flèche). Noter
également la fracture du plateau tibial
interne. Il s'agit d'un décollement d'un
fragment de cartilage dont une partie
est déjà libre dans l'articulation. Dans
les arthropathies dégénératives débutantes, on observe également des lésions
cartilagineuses, plutôt à type de fissurations, d'ulcérations ou de défects focaux.
Lésion méniscale déplacée en copeau
ou languette méniscale.
Certaines lésions méniscales (souvent
obliques) s'accompagnent du déplacement
d'un fragment méniscal en dedans des
structures capsuloligamentaires collatérales.
Ces lésions s'observent plus fréquemment
au niveau du ménisque interne. Le
fragment méniscal déplacé s'observe sous
la forme d'une structure en hyposignal
T1, T2 en position anormale, plaquée
contre le plateau tibial médial en cas de
déplacement inférieur ou contre le condyle fémoral médial en cas de déplacement
supérieur (image présentée). L'analyse des coupes sagittales, coronales et axiales est
indispensable pour en faire le diagnostic.
Ne pas prendre un fascicule méniscal externe pour une lésion en
copeau.
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Genou
Lésions méniscales dégénératives.
Le ménisque normal présente en IRM
un hyposignal homogène sur toutes les
séquences. Cet hyposignal est dû à l'absence
de proton mobile (les molécules d'eau étant
liées aux fibres collagènes). La dégénérescence
méniscale s'associe à une accumulation de
mucopolysacaccharides et au trappage de
molécules d'eau à partir du liquide synovial,
entraînant une augmentation de signal
intraméniscal. Ainsi, les lésions méniscales
dégénératives s'observent sous la forme de
régions de signal intermédiaire, punctiformes (uniques ou multiples) ou linéaires, sans
extension à la surface articulaire du ménisque.
On en voit ici un exemple au niveau de la corne postérieure du ménisque interne.
Luxation latérale de la rotule.
Les luxations récidivantes de la rotule sont
toujours latérales et se produisent chez des
patients présentant souvent une dysplasie
fémoropatellaire. L'association des signes
suivants est caractéristique du mécanisme
traumatique : fracture-impaction du condyle
fémoral externe, antérieure, associée à des
lésions ostéochondrales du bord médial de la
rotule et des séquelles de déchirure de l'aileron
rotulien interne. Parfois, il s'y associe un corps étranger intra-articulaire.
Ménisque discoïde.
Il s'agit d'une variante anatomique, le ménisque
ayant la forme d'un disque plutôt que celle
d'une noix de cajou comme un ménisque
normal. Lorsque l'on observe une continuité
entre la corne antérieure et la corne postérieure
d'un ménisque sur plus de trois coupes
successives de 5 mm dans le plan sagittal
ou coronal, on peut affirmer le diagnostic
de ménisque discoïde. On peut également
suspecter l'existence d'un ménisque discoïde
devant un ménisque de hauteur conservée sur
deux coupes successives dans le plan sagittal et coronal ou le suspecter sur une coupe
montrant un ménisque de hauteur continue d'avant en arrière. Il est plus fréquent au
niveau du ménisque externe que du ménisque interne.
Points d'interprétation
29
Rupture du ligament croisé antérieur,
signes indirects : contusions osseuses
en miroir du compartiment fémorotibial
externe.
Œdème osseux sous-chondral (hypersignal
T2 et léger hyposignal T1) observé en
zone portante du condyle fémoral externe
légèrement décalé vers l'avant, avec dans
certains cas une impaction de la surface
articulaire et au niveau du plateau tibial
postéro-externe.
Ces contusions osseuses disparaissent habituellement neuf semaines
après le traumatisme les ayant engendrées, à moins que l'on soit dans le
cadre d'une instabilité ou de subluxations répétées associées à un ligament croisé antérieur rompu anciennement. Il s'agit d'un signe très sensible et quasi spécifique de rupture complète du ligament croisé
antérieur.
Rupture du ligament croisé antérieur (LCA) :
épaississement et hypersignal.
Un ligament normal s'observe sous la forme
d'une bande en hyposignal globalement
parallèle à la ligne de Blumensaat sur les
coupes sagittales ou réalisant une image
oblongue de quelques millimètres
d'épaisseur plaquée contre le condyle
fémoral externe sur les coupes axiales.
Dans les ruptures récentes, on observe
un épaississement et un hypersignal T2
diffus légèrement hétérogène du LCA avec
des limites floues par rapport à la graisse
adjacente. Cet aspect reflète un œdème des
parties molles adjacentes à un ligament croisé antérieur rompu et à une infiltration
œdémateuse du ligament lui-même.
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Genou
Rupture du ligament croisé
postérieur (LCP).
La sémiologie est proche de celle des
ruptures du LCA, associant épaississement
et hypersignal du LCP avec, dans certains
cas, une discontinuité complète des fibres
ligamentaires avec un espace vide, de signal
liquidien. En dehors des luxations graves du
genou, la rupture du LCP est souvent isolée
sans autre lésion méniscoligamentaire.
Parfois on observe des séquelles de
contusions osseuses antérieures tibiales
(choc direct dans les accidents de
motocyclette). Comme pour le LCA, il faut regarder les trois plans de l'espace et les
séquences T1 et T2.
Rupture du ligament collatéral tibial (LCT).
Hypersignal T2 et tuméfaction des parties
molles à la face profonde et superficielle
du ligament collatéral tibial qui présente
lui-même de façon complète ou partielle
une atténuation importante du signal (un
hypersignal ou un signal intermédiaire) et
un épaississement anormal. Le ligament
collatéral tibial est décollé de la surface
osseuse par la tuméfaction des parties
molles situées à sa face profonde. Les lésions
du ligament collatéral tibial s'observent
fréquemment à son insertion fémorale et
dans sa partie antérieure. En cas de rupture
avec rétraction ligamentaire, on peut observer un aspect en serpentin du ligament
rompu. Le ligament collatéral tibial s'observe au mieux sur les coupes coronales
et axiales.
Signe de la double corne antérieure dans
les anses de seau méniscales.
Fragment méniscal, en hyposignal T1 et T2
observé sur les coupes sagittales, en avant
de la corne antérieure normale du ménisque
lésé, donnant un aspect de corne antérieure
double. Sur les coupes coronales le fragment
méniscal migré est également bien visible
et donne un aspect de corne antérieure
anormalement grosse.
Points d'interprétation
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Ne pas confondre le fragment méniscal migré avec un gros ligament
méniscal transverse : le ligament méniscal transverse se raccorde progressivement à la corne antérieure lorsque l'on s'éloigne de l'échancrure
intercondylienne.
Ne pas confondre l'aspect de double corne antérieure avec une fissure verticale de la corne antérieure méniscale : dans les lésions en anse
de seau, on observe une corne antérieure de taille et de morphologie normales et un fragment méniscal ajouté en avant.
Ne pas confondre une double corne antérieure sur les coupes frontales avec un ménisque externe discoïde.
Signe du double ligament croisé postérieur
dans les anses de seau méniscales.
Fragment méniscal en forme de languette,
en hyposignal T1 et T2 observé sur les
coupes sagittales, en avant du ligament
croisé postérieur, dans sa concavité, donnant
un aspect de ligament croisé postérieur
double. Le fragment migré est également
visible sur les coupes coronales et axiales
dans l'échancrure intercondylienne. Il s'agit
d'un aspect caractéristique d'anse de seau méniscale.
Les diagnostics différentiels de cette image sur les coupes en densité
de proton avec saturation du signal de la graisse sont un lobule graisseux
(hypersignal T1) et un corps étranger intra-articulaire (signal en général
identique au signal osseux, donc en hypersignal T1 avec un hyposignal
périphérique correspondant à une corticale).
Ne pas confondre le ligament méniscofémoral antérieur (ligament de
Humphrey) avec un fragment méniscal migré (section ronde sur les
coupes sagittales, trajet).
32
Genou
Signes d'instabilité des fractures
ostéochondrales.
Signes témoignant d'une instabilité du
fragment ostéochondral traumatisé et donc
d'un risque important de migration intraarticulaire, dans les fractures ostéochondrales.
C'est l'étude de l'interface entre la fracture
ostéochondrale et l'os hôte (flèche) qui
donne des éléments en faveur de l'instabilité
du fragment ostéochondral : hypersignal T2
linéaire à l'interface entre le fragment ostéochondral traumatisé et l'os hôte (image
présentée), images kystiques (hyposignal T1, hypersignal T2 liquidien).
Tiroir antérieur du plateau tibial externe.
Mobilité anormale antérieure du plateau
tibial externe par rapport au condyle fémoral
externe secondaire à une rupture du ligament
croisé antérieur et s'observant sur les coupes
sagittales en IRM : déplacement antérieur
du plateau tibial externe par rapport au
condyle fémoral externe. L'existence d'un tiroir
antérieur sur le compartiment externe est
définie par une distance entre les tangentes
verticales à la corticale postérieure du plateau tibial externe et la tangente verticale
à la corticale postérieure du condyle externe supérieure ou égale à 10 mm sur la coupe
passant par le milieu du compartiment externe.
STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE
QUEL EXAMEN D'IMAGERIE ?
L'IRM est l'examen de première intention dans le bilan de douleur du genou,
traumatique ou non, lorsque le bilan radiographique simple ne permet pas
de déterminer la conduite thérapeutique.
Le scanner a pour indications principales :
n le bilan des fractures avec enfoncement articulaire afin de mesurer
l'enfoncement et de réaliser des reconstructions tridimensionnelles qui
peuvent aider le chirurgien pour poser une indication opératoire et pour
choisir la technique opératoire ;
n les syndromes rotuliens pour évaluer les anomalies morphologiques
de l'appareil extenseur (TAGT, pente externe de la trochlée, bascule rotulienne, engagement rotulien) et aider le chirurgien à poser une indication opératoire ;
n les mesures de torsion épiphysaire ;
n le bilan diagnostique des tumeurs osseuses afin de mieux analyser
la matrice tumorale et l'atteinte de la corticale osseuse.
Stratégie diagnostique
33
L'arthroscanner a pour indications principales :
n le bilan d'instabilité d'un fragment ostéochondral car le produit de
contraste pénètre l'interface entre le fragment ostéochondral et l'os hôte
en cas d'instabilité alors que l'IRM ne montre qu'un hypersignal T2 qui
peut ne correspondre qu'à une réaction œdémateuse sans discontinuité
des travées osseuses ;
n la recherche de corps étrangers intra-articulaires car l'injection de produit de contraste ouvre les différents récessus articulaires et délimite les
corps étrangers ;
n l'étude des ménisques opérés car le passage de produit de contraste
dans la fissure méniscale est en faveur d'une récidive fissuraire alors que
parfois en IRM il est difficile de faire la différence entre une image linéaire
séquellaire de la lésion méniscale opérée et une récidive fissuraire ;
n l'étude précise des cartilages articulaires ;
n l'étude des prothèses de genou où les artéfacts métalliques gênent
l'interprétation en IRM ; à noter que dans la plupart des cas, une simple
agrafe de ligamentoplastie n'empêche pas la réalisation de l'IRM ;
n le diagnostic et la localisation du pertuis d'un kyste mucoïde para-­
articulaire.
L'arthro-IRM a pour indication la recherche de récidive de lésion méniscale
après méniscectomie partielle.
QUELLE TECHNIQUE D'IMAGERIE ?
On peut éventuellement ajouter au protocole classique :
n une séquence T1 avec injection de gadolinium : elle est indispensable
en cas de tumeurs, de pathologie synoviale, d'arthrite inflammatoire ou
infectieuse ; la séquence T1 gadolinium est souvent réalisée avec saturation du signal de la graisse afin d'améliorer la visibilité de la prise de
contraste ; il ne faut pas oublier de réaliser une séquence T1 classique
avant d'injecter ;
n une séquence T2 en écho de gradient dans les synovites villonodulaires pour la mise en évidence des pigments d'hémosidérine ;
n une séquence 3D SPGR pour l'étude du cartilage articulaire ;
n une arthro-IRM pour le contrôle de ménisques opérés ou pour l'évaluation des lésions cartilagineuses : injection intra-articulaire de 10 à 20 ml
d'une solution contenant du gadolinium dilué au 1/200e. Le protocole
d'examen inclut une séquence T1 avec saturation du signal de la graisse
dans les trois plans de l'espace, une séquence sagittale T1 et sagittale T2
en densité de proton ;
n une angio-IRM à la recherche d'une dissection de l'artère poplitée dans
les luxations du genou.
34
Genou
COMMENT INTERPRÉTER ?
En IRM il faut toujours regarder les trois plans de l'espace, c'est particulièrement vrai pour l'examen du genou.
1. Ménisques
Il est important de différencier les lésions méniscales traumatiques des
lésions méniscales dégénératives. Ces dernières n'atteignent pas la surface
articulaire et ne sont pas une indication à elles seules d'une arthroscopie.
L'IRM permet souvent de déterminer des signes d'instabilité des lésions
méniscales : fissure en hypersignal T2 liquidien, fissure visible sur au moins
deux coupes contiguës et dans les deux plans de l'espace.
Dans l'arthrose fémorotibiale interne les anomalies dégénératives du segment postérieur du ménisque médial s'associent souvent à une subluxation
médiale du segment moyen et à une désinsertion de l'attache tibiale du segment postérieur du ménisque médial.
L'étude du cartilage de recouvrement est primordiale car l'existence de
lésions cartilagineuses fémorotibiales est un facteur de mauvais pronostic
du traitement arthroscopique des lésions méniscales.
Chez les enfants et les jeunes adultes, on peut observer des anomalies de
signal intraméniscales n'atteignant pas la surface articulaire pour lesquelles
on ne peut pas parler de lésions dégénératives.
Dans le cas des lésions méniscales déplacées, la fissure n'est souvent pas
visible, c'est l'existence d'une amputation méniscale qui fait rechercher
un fragment méniscal déplacé. Le fragment méniscal déplacé est observé
dans l'échancrure intercondylienne dans les lésions en anse de seau avec un
aspect de double ligament croisé postérieur et de double segment antérieur
ou le long des structures capsuloligamentaires collatérales dans les lésions
en copeau.
Les fissures méniscales intéressent le plus souvent le segment postérieur du
ménisque médial et les plus fréquentes sont les fissures horizontales développées sur un ménisque dégénératif, les fissures obliques associées à un
kyste méniscal, les lésions en anse de seau, les fissures verticales périphériques dans le cadre d'une rupture du ligament croisé antérieur. Au niveau du
ménisque latéral, les fissures radiaires à la jonction entre le segment moyen
et le segment antérieur associées à un trait horizontal et à un kyste méniscal
à développement antérolatéral et les lésions en anse de seau sont les plus
fréquentes.
2. Ligaments croisés
Ligament croisé antéro-externe (LCA) : la rupture récente du LCA s'associe en
général à un traumatisme précis (ski, football) avec une laxité clinique et,
aux signes directs, sont associés des signes indirects classiques (contusions,
Stratégie diagnostique
35
f­issure verticale périphérique ou anse de seau méniscale, tiroir antérieur
spontané). Dans les ruptures anciennes, le LCA est soit absent soit horizontalisé (l'insertion tibiale persiste) avec un raccourcissement et une extrémité
fémorale parfois fixée en nourrice sur le ligament croisé postérieur. Le diagnostic de lésion partielle ou de lésion « intrasynoviale » est difficile. Le ligament conserve un trajet à peu près normal mais il présente une concavité
antérieure exagérée, ou il est épaissi à son insertion fémorale (rupture partielle) ou il est grêle et surtout mal visualisé en T1 (rupture intrasynoviale).
Dans ces cas, il faut être prudent et conseiller de faire des clichés radiographiques comparatifs en tiroir antérieur avec un appareillage spécialisé.
Les plasties du LCA sont de plus en plus pratiquées. Deux techniques principales sont utilisées, le transplant de tendon rotulien (Kenneth Jones),
ou l'utilisation des tendons de la patte d'oie (DIDT). Les complications
postopératoires sont principalement la rupture de la plastie et le conflit
antérieur de la plastie avec l'échancrure intercondylienne qui favorise l'apparition d'une arthrofibrose ou « cyclops ». Le cyclops est favorisé par une
plastie trop antérieure (tunnel tibial en avant de la ligne de Blumensaat). Il
se forme alors un nodule fibreux en hyposignal T1 et T2 en avant du bord
antérieur de la plastie (cyclops).
Ligament croisé postérieur (LCP) : la rupture du LCP s'observe souvent dans
les suites d'un choc direct sur la face antérieure du tibia (accidents de motocyclette) et est alors souvent associée à une contusion osseuse tibiale. Dans
d'autres cas la rupture se produit lors d'un traumatisme en extension du
genou et recurvatum et la rupture du LCP est associée à des contusions
osseuses antérieures tibiales et fémorales. Enfin la rupture du LCP peut s'observer dans le cadre de luxation grave du genou avec une rupture des deux
ligaments croisés.
La rupture du LCP est souvent isolée.
3. Plans « capsuloligamentaires » collatéraux
Ligament tibial collatéral (LTC) : on distingue les déchirures bénignes, fréquentes, souvent isolées ou associées à une contusion osseuse du condyle
fémoral latéral postérieur et du plateau tibial latéral dans le cadre d'un traumatisme en flexion valgus, des ruptures complètes avec désinsertion complète fémorale ou tibiale où le ligament rétracté doit être réinséré pour éviter
une laxité séquellaire en particulier chez les sportifs.
Dans l'arthrose fémorotibiale interne ou les fissures osseuses souschondrales du condyle fémoral médial, on observe fréquemment une
réaction inflammatoire le long du LTC qu'il ne faut pas méprendre pour une
déchirure ligamentaire.
Ligament fibulaire collatéral (LFC) : dans les ruptures du LCA on observe souvent un léger épaississement du LFC avec un hypersignal des parties molles
adjacentes témoignant d'un étirement sans rupture, le ligament conservant
36
Genou
un trajet bien rectiligne entre son insertion fémorale et fibulaire. Lorsque le
ligament présente un trajet tortueux sur les coupes sagittales et frontales
avec une discontinuité sur les coupes axiales il faut évoquer une rupture. La
réinsertion chirurgicale rapide est alors indiquée.
Tendon du biceps femoris : il s'insère sur la tête du péroné ; il est parfois lésé
dans les luxations du genou.
Tendon poplité : il est important dans la stabilité du genou. Il est rarement
rompu ou désinséré sauf dans les luxations du genou.
Bandelette iliotibiale : le syndrome de la bandelette iliotibiale est un syndrome de friction chronique entre le tendon du tenseur du fascia lata
(la bandelette iliotibiale) et le condyle fémoral latéral dans les mouvements de flexion-extension du genou. Il entraîne un épaississement de
la bandelette et une inflammation des parties molles situées à sa face
profonde.
Tendons de la patte d'oie (couturier, demi-tendineux et droit interne) et demimembraneux : on recherche un hypersignal T2 le long des tendons de la
patte d'oie ou un épanchement d'une des bourses de glissement (patte d'oie
ou demi-membraneux).
4. Lésions osseuses ou ostéochondrales
Les contusions osseuses ont des localisations particulières liées au mécanisme traumatique (voir rupture du LCA, rupture du LCP, lésions du LCT, luxation latérale de rotule).
Dans les fractures ostéochondrales on doit rechercher des signes d'instabilité du fragment ostéochondral en vue d'une éventuelle fixation
chirurgicale.
5. Cartilage articulaire
Son étude est très fiable sur les séquences en densité de proton avec saturation du signal de la graisse. Les lésions du cartilage articulaire peuvent
être d'origine traumatique ou dégénérative. Dans le premier cas, il s'agit
souvent de lésions focales dont on évalue la taille et la profondeur (superficielle : inférieure ou supérieure à la moitié de l'épaisseur normale du cartilage articulaire sans atteinte de l'os cortical ou profonde : atteignant l'os
cortical). Dans l'arthrose fémorotibiale ou fémoropatellaire, les lésions
sont plus diffuses, prédominent sur un compartiment et s'associent aux
autres signes d'arthrose (anomalies de signal sous-chondrales œdémateuses ou géodiques, ostéophytose marginale, anomalies méniscales
dégénératives).
6. Appareil extenseur
Anomalies morphologiques rotuliennes et/ou trochléennes : dans les dysplasies sévères on observe une trochlée plate ou convexe vers l'avant et une
Stratégie diagnostique
37
rotule monofacettaire. Il existe fréquemment des séquelles de luxation
latérale de la rotule : lésions ostéochondrales du bord médial de la rotule,
contusion du condyle fémoral latéral antérieure et latérale (différente de la
contusion associée aux ruptures du LCA qui se situent à la partie antérieure
de la surface portante du condyle fémoral latéral), lésions de l'aileron rotulien médial.
Tendon rotulien :
n tendinopathie d'hyperutilisation, fréquemment à la pointe de la rotule
avec, dans les formes sévères, un œdème osseux et des signes de rupture
partielle ;
n Osgood-Schlatter au niveau de la tubérosité tibiale antérieure (TTA),
correspondant à des phénomènes de traction répétée sur une TTA non
encore fusionnée chez l'enfant aboutissant à un épaississement tendineux, un œdème osseux et des parties molles.
Tendon quadricipital : rupture lors d'une extension contrariée de la jambe.
Aileron rotulien : dans les luxations de la rotule, la déchirure de l'aileron
rotulien s'associe à une lésion ostéochondrale du bord médial de la rotule
et à une contusion antérieure du condyle fémoral latéral.
7. Épanchement articulaire et récessus poplité
Le kyste poplité est un épanchement enkysté dans la bourse synoviale de
glissement entre le tendon du demi-membraneux et du gastrocnémius
médial.
8. Synoviale articulaire
On doit rechercher un épaississement focal de la synoviale articulaire
lorsque l'on observe un épanchement isolé sans lésion méniscoligamentaire ou ostéochondrale. Il est très important dans ce cas de comparer
les séquences T2 et T1, car en T2 avec saturation du signal de la graisse,
la synoviale présente le même signal que la graisse alors qu'en T1 elle
est en hyposignal. Ces anomalies sont souvent observées au niveau de
la graisse de Hoca, dans l'échancrure intercondylienne en arrière du LCP
ou au-dessus de la rotule derrière le tendon quadricipital. On confirme
le diagnostic en faisant une séquence T1 avec injection de gadolinium
(la synoviale prend le contraste). On recherche alors des signes d'orientation diagnostique comme des pigments d'hémosidérine en asignal (en
faveur d'une synovite villonodulaire pigmentée) ou des signes en faveur
d'un angiome. Dans les arthropathies inflammatoires ou infectieuses, on
observe un épaississement diffus de la synoviale articulaire. Dans l'ostéochondromatose synoviale on observe de multiples corps étrangers intraarticulaires présentant le même signal que le cartilage articulaire et des
érosions osseuses.
38
Genou
9. Muscles et axe vasculaire poplité
Dans les lésions musculaires les points importants sont :
n déterminer s'il existe un hématome intramusculaire ponctionnable ;
n grader les lésions musculaires selon leur gravité.
10. Articulation péronéotibiale supérieure
À ce niveau on observe fréquemment des kystes synoviaux pouvant comprimer le nerf sciatique poplité ou ses branches de division. Ces kystes se
développent le long d'un rameau nerveux articulaire et communiquent avec
l'articulation péronéotibiale supérieure.
COMPTE RENDU
Le compte rendu de l'IRM du genou doit préciser l'indication de l'examen,
la marque et le modèle de la machine, la puissance du champ, la technique
utilisée, les résultats sémiologiques, leur interprétation (conclusion) en
fonction de l'histoire clinique et de l'examen du patient.
On peut faire deux types de comptes rendus : en cas de pathologie dégénérative il peut être intéressant de séparer les résultats suivant les paragraphes
suivants :
n compartiment fémorotibial interne ;
n pivot central ;
n compartiment fémorotibial externe ;
n appareil extenseur ;
n autres (structures capsuloligamentaires, synoviale, muscles, tendons,
axes vasculonerveux).
Sinon on décrit les résultats en analysant chaque élément des points
d'interprétation :
n ménisques ;
n ligaments croisés ;
n plans capsuloligamentaires collatéraux et tendons :
• ligament tibial collatéral (LTC),
• ligament fibulaire collatéral (LFC),
• tendon du biceps femoris,
• tendon poplité,
• bandelette iliotibiale,
• tendons de la patte d'oie (couturier, demi-tendineux et droit interne)
et demi-membraneux ;
n lésions osseuses ou ostéochondrales ;
n cartilage articulaire fémorotibial ;
n appareil extenseur ;
Stratégie diagnostique
39
n épanchement articulaire, bourse de glissement, récessus poplité ;
n recherche de corps étranger intra-articulaire ;
n synoviale articulaire ;
n muscles et axes vasculonerveux ;
n articulation péronéotibiale supérieure
On termine le compte rendu par une conclusion reprenant par importance
décroissante les pathologies observées.
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