Syndromes canalaires du membre supérieur :
de la clinique à la prévention
D. Bonneau1, P. Dumas2
1
Introduction
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Les neuropathies périphériques d’origine canalaire se définissent comme une altération
des fonctions sensitives et/ou motrices d’un
nerf dû à sa compression ou son irritation
lorsqu’il passe dans un défilé anatomique
inextensible. Etroitesse des défilés, expositions professionnelles ou sportives à des microtraumatismes répétés, modifications posturales, déformations osseuses, facteurs
hormonaux et vasculaires, sans être exhaustif, sont des facteurs favorisant l’apparition de
ces neuropathies.
Une compression proximale sur le trajet d’un
nerf rend celui-ci plus sensible à une autre
compression plus distale (double crush syndrome). Une compression nerveuse étagée
devra être recherchée en cas d’échec du
traitement.
L’électromyogramme est essentiel pour compléter l’examen clinique qui cherche à déclencher les paresthésies par des manœuvres
spécifiques de sensibilisation.
A un stade précoce, la compression n’a de
répercussion que sur la gaine de myéline et
la vitesse de conduction sensitive peut être
23, avenue des Lierres - 84000 Avignon
2
251, rue Garibaldi - 69003 Lyon
ralentie uniquement lors des manœuvres de
sensibilisation ischémiantes ou des épreuves
d’effort. Mais ce ne sont souvent que les potentiels évoqués somesthésiques qui sont
significatifs à ce stade. Ultérieurement l’atteinte est mixte, associant une atteinte myélinique plus ou moins complète à une atteinte
axonale. En électromyographie, le diagnostic
topographique du syndrome canalaire repose
sur un syndrome lésionnel avec une altération de conduction focale traduit par le ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse jusqu’au bloc de conduction et un
syndrome sous-lésionnel dû à la diminution
des fibres nerveuses fonctionnelles jusqu’à
la dénégénérescence axonale avec ses signes de dénervation aiguë ou chronique :
présence de potentiels spontanés et une vitesse de conduction nerveuse profondément
altérée, voire inexistante. En suivant l’anatomie, nous évoquerons les principaux syndromes canalaires rencontrés en médecine manuelle et ostéopathie.
Syndrome de la traversée
cervico-thoracique-brachiale
Il s’agit d’une pathologie peu fréquente dans
sa forme clinique classique avec des manifes-
1 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
tations neurologiques, artérielle ou veineuse,
objectivée par l’examen clinique et certifié par
les explorations angéiologiques. Mais les
moins rares sont les aspects frustres face
auxquels le médecin ostéopathe se trouve
confronté. Devant ce cortège de petits signes
cliniques d’appel, l’examen clinique retrouve
des dysfonctions cervicales, cervico-thoracique ou costo-vertébrale. Sa place dans ce
chapitre tient à sa mise en cause dans certaines paresthésies de la main et du membre
supérieur.
Les signes d’appel
Les manifestations neurologiques
sont les plus fréquentes
Douleurs, paresthésies, parésies, le plus souvent intermittentes, ou déclenchées par une
activité physique intense, un étirement du
cou, un traumatisme cervical automobile. On
individualise 2 types de syndromes en fonction des racines atteintes.
Le syndrome plexique haut (C5-C6-C7)
Douleurs cervicales, antéro-latérales, inter
scapulo-vertébrales, scapulaires et descendant jusqu’à la face dorsale du pouce.
Les manifestations veineuses, surtout
chez l’homme : 2 tableaux
Compression veineuse dans le défilé costoclaviculaire responsable :
-d’œdèmes
-cyanose
-turgescence veineuse
D’abord intermittente puis devenant permanente.
-thrombose veineuse.
Le plus souvent symptomatique avec œdème,
douleur à type de constriction, cyanose et dilatation de veines sous cutanées.
Les manifestations artérielles sont les
moins fréquentes : 2 tableaux
Phénomène de Raynaud, le plus souvent unilatéral (vasoconstriction puis vaso-dilatation). Claudication intermittente du membre
supérieur.
-Douleur musculaire de l’avant-bras ou du
bras, survenant à l’effort, disparaissant au
repos, se renouvelant avec la reprise des
exercices.
-Accidents ischémiques aigus par embolisation distale de caillots fibrino-cruorique
responsable d’une ischémie parcellaire
des doigts.
Le syndrome plexique bas
Douleurs du creux sus-claviculaire irradiant
vers la partie postérieure du creux axillaire,
de la face médiale du bras et de l’avant-bras
jusqu’aux doigts ulnaires. L’installation des
parésies et de l’amyotrophie peut-être rapide.
Mais ce sont les paresthésies et les engourdissements qui demeurent les manifestations
les plus fréquentes.
-( 2
L’examen clinique classique
Au repos, l’examen est le plus souvent normal, les signes déficitaires sont d’apparition
plus tardive. L’auscultation et la palpation du
creux sus-claviculaire recherchent un souffle
d’une tuméfaction pulsatile d’une côte cervicale, la prise de tension artérielle est compa-
Syndromes canalaires du membre supérieur : de la clinique à la prévention
rative. Les épreuves dynamiques sont peu
spécifiques car positivées fréquemment chez
le sujet normal. Elles visent toutes à majorer la
fermeture de la traversée thoraco-brachiale.
-Manœuvre d’Adson :
-Rotation cervicale homo latérale,
-Extension cervicale,
-Inspiration forcée.
-Manœuvre de Wright : Abduction frontale du
membre supérieur à 180° et rotation externe du bas.
-Manœuvre d’Eden : Abaissement et rétropulsion de l’épaule.
-Le plus significatif est le test de Roos pour
certains ou chandelier pour d’autres :
-abduction des épaules à 90°,
-coudes fléchis à 90°, mains en l’air,
-épaules en rétropulsion,
-fermeture ouverture de la main pendant
3 minutes réveillant les paresthésies, la
pesanteur.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
L’examen local
Centré sur les différents étages de la traversée.
-Rachis cervical ou se fixe l’élévateur de la
scapula, les scalènes, à la recherche de
contraction, de limitation segmentaire ou de
rétraction.
-Extensibilité des scalènes, appréciation indirecte de la rétraction du petit pectoral et
sous-clavier.
-Mobilité de la première côte.
Les méthodes de diagnostic clinique d’une
pathologie de la première côte sont parfois
aléatoires.
Restons simples :
-Recherche des trois points douloureux surtout le dorsal et le ventral.
-Etude de sa mobilité comparative par palpation digitale dans le creux sus-claviculaire,
lors de la respiration spontanée et lors de la
respiration forcée.
Le mouvement de la première côte dont les
axes des articulations costo-vertébrales sont
pratiquement frontaux se traduit par une élévation de l’arc moyen et antérieur avec augmentation du diamètre antéro-postérieur
(bras de pompe).
L’examen recherchera une asymétrie des
amplitudes, un défaut d’ascension ou
d’abaissement.
Les examens complémentaires sont des radiographies systématiques : cervicales à la
recherche d’une côte cervicale ou d’une apophysomégalie transverse de C7 et du thorax
si une pathologie de l’apex pulmonaire est
suspectée. Un échoDoppler des vaisseaux du
cou avec manœuvres positionnelles pour reproduire le conflit vasculaire est aussi nécessaire. L’EMG peut trouver des anomalies dans
les formes neurologiques, le plus souvent
dans les atteintes plexiques basses C8-T1, en
particulier la vitesse de conduction sensitive
du nerf cutané médial de l’avant-bras (n. brachial cutané interne).
Le traitement initial est toujours ostéopathique associé à des exercices d’auto rééducation simple, quotidien et prolongé dans le
temps trois mois minimum plutôt que les programmes de rééducation complexes inspirés
du premier programme décrit par Peet car
difficile à suivre par les patients. L’indication
chirurgicale est rare. Elle n’est décidée
qu’après échec d’une rééducation prolongée.
3 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Les algies du coude
La douleur est médiale
Après avoir éliminé une origine rachidienne
devant l’absence de syndrome cellulo-ténomyalgique et de dysfonction segmentaire rachidienne, l’enquête étiologique s’oriente vers
une origine articulaire ou périarticulaire par la
réalisation d’un examen programmé qui sera
complété par la recherche d’un syndrome canalaire après avoir éliminé un syndrome myofascial, grâce à un examen programmé selon
la localisation de la douleur.
Douleur à la face antérieure de l’épicondyle
médial et douleur à la contraction isométrique
des fléchisseurs et du pronateur du poignet
sont en faveur d’une épitrochléite. Mais qu’elle soit latérale ou médiale, il est important
d’éliminer des douleurs d’origine ligamentaire
latérale ou médiale post-traumatique par des
mouvements de valgus ou de varus. La douleur est postérieure.
Que nous apporte l’examen
programmé ?
La douleur est latérale
La pression du relief osseux épicondylien latéral associé à la recherche d’une douleur à la
contraction isométrique des extenseurs et
surtout du court extenseur radial du carpe
(ex- deuxième radial) en focalisant la résistance sur le troisième métatarsien évoque le
classique tennis-elbow en rapport avec une
enthésopathie des extenseurs des doigts et
du poignet. La pression de l’interligne articulaire huméro-radial et/ou de la tête radiale
associée à une limitation de l’extension avec
ou sans bruit articulaire, et/ou épanchement
rénitent, est en faveur d’une arthropathie huméro-radio-ulnaire (ex-maladie de la tête radiale). Mais la pression exercée sur le col du
radius dans un contexte de douleur sourde
accompagnée de paresthésies, volontiers
nocturne de type neuropathique complétée
par des manœuvres inconstamment positives
telle la recherche d’un déficit de l’extension
des métacarpo-phalangiennes lors d’une
mise en extension passive du poignet amènera à demander un électromyogramme pour
incriminer une éventuelle compression de la
branche postérieure du nerf radial.
-( 4
La ténopériostite du triceps brachial s’exprime par une douleur à l’extension contrariée et
survient dans un contexte de micro-traumatisme professionnel ou sportif.
La douleur est antérieure
Il est facile mais rare d’évoquer le diagnostic
de tendinopathie du biceps par la flexion et
supination contrariée de l’avant-bras.
Un syndrome myo-fascial, exceptionnellement isolé, doit être évoqué lors de la négativité de la recherche d’une étiologie rachidienne ou articulaire.
L’interrogatoire est fondamental à la recherche d’un syndrome postural professionnel,
sportif, de loisir, voire accidentel tel le port de
béquille, sans oublier d’interroger le conjoint
sur les positions lors du sommeil… L’examen
soigneux cherche à déceler une hypoextensibilité, à détecter le point détente qui déclenchera la douleur projetée spécifique de ce
syndrome. Sinon, un syndrome canalaire
doit être recherché. La connaissance des
différents syndromes canalaires possibles est
nécessaire pour pouvoir les rechercher.
Syndromes canalaires du membre supérieur : de la clinique à la prévention
Nerf médian
Douleurs et paresthésies, voire hypoesthésies
à la face palmaire de l’avant-bras et de la
main, majorées à l’effort doivent évoquer une
compression du nerf médian :
-en regard de l’arcade de Struthers par la
manœuvre de sensibilisation en flexion
contrariée à 130°,
-en regard de la traversée du rond pronateur
lors de la flexion du poignet combinée à la
pronation contrariée,
-en regard de la traversée du fléchisseur
commun superficiel lors de la flexion contrariée des doigts.
main, alors que pour la motricité, selon le niveau de l’atteinte, les premiers signes sont
avant tout une maladresse ou une faiblesse de
la main notamment lors de mouvements fins.
Sd de la traversée
cervico-thoraco-brachiale
Traversée du coude
Traversée du coude
Canal de Guyon au poignet
Branche profonde à la main
Le syndrome du nerf interosseux antérieur
plus rare s’exprime par une douleur du tiers
proximal de l’avant-bras et précède l’installation d’un déficit du long fléchisseur propre du
pouce et du fléchisseur profond de l’index.
L’atteinte du carré pronateur est plus délicate
à mettre en évidence.
Sd de la traversée
cervico-thoraco-brachiale
Ligament de Struthers
Sd rond pronateur
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Sd nerf interosseux antérieur
Sd canal carpien
Nerf ulnaire
Fréquentes, elles s ‘expliquent par la vulnérabilité de ce nerf dans le tunnel ostéofibreux et
sa sensibilité cinétique lors des mouvements.
Les troubles de la sensibilité se manifestent
sur le bord médial de l’avant-bras et de la
A l’examen, dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne, le nerf est aisément palpable et
l’on peut aisément réaliser la manœuvre de
sensibilisation en plaçant le coude en hyperflexion, poignet en extension et épaule en élévation totale. On recherche un signe de Froment : l’atteinte de l’adducteur du pouce est
compensée par le fléchisseur profond du
pouce. On teste la force du fléchisseur commun profond du V, main en supination et
doigts en crochets. Une faiblesse de l’écartement et du rapprochement des doigts par atteinte des muscles intrinsèques de la main
dépendant du nerf cubital est recherchée. Le
muscle cubital antérieur est normal. La sensibilité sur la pulpe du V doigt est examinée.
Deux diagnostics différentiels se posent :
La très rare atteinte du nerf du nerf cubital au
poignet dans le canal de Guyon :
-Le fléchisseur commun profond du V et IV
est intact en EMG, la branche sensitive du
nerf cubital est normale car elle naît au niveau de l’avant-bras.
-Une atteinte radiculaire C8 T1 qui ne peut
pas être différenciée cliniquement à la main.
5 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
L’EMG peut montrer des signes de souffrance dans des muscles de territoire radiculaire
C8-T1 non innervés par le cubital soit le médian avec le court abducteur du pouce.
Nerf radial
Moins fréquente que les précédentes, l’atteinte de ce nerf au niveau du coude concerne
essentiellement le tunnel radial ou syndrome
du court supinateur, où l’on décrit la classique
arcade de Fröhse, touchant la branche postérieure motrice (nerf interosseux antébrachial
postérieur). Ce syndrome canalaire est une
des causes d’épicondylalgie rebelle au traitement médical. Le diagnostic est évoqué devant un endolorissement de la loge postérieure
de l’avant-bras, une recrudescence nocturne,
des douleurs provoquées par l’extension
contrariée III ou la supination contrariée.
L’EMG repose surtout sur l’examen électromyographique à l’aiguille des muscles extenseurs des doigts et du poignet.
descence nocturne exprime la souffrance du
nerf médian dans la gouttière carpienne
transformée en canal par le ligament annulaire antérieur du carpe ou retinaculum des
fléchisseurs.
• Les dysesthésies sont le signe cardinal de
cette affection. Elles siègent classiquement
sur la face palmaire des trois premiers
doigts et la moitié latérale du quatrième.
Mais elles peuvent toucher l’avant-bras et
diffuser à tout le membre supérieur et ce
n’est que leur caractère évolutif, discontinu
et périodique, qui est évocateur. Elles sont
constituées :
-d’accès nocturnes,
-d’engourdissements au réveil,
-avec des accès diurnes déclenchés soit
par l’immobilité du membre supérieur,
soit par un travail manuel mettant en jeu
les fléchisseurs, soit par une position
maintenue en flexion dorsale (cycliste,
motard).
• Troubles vasomoteurs
• Douleurs plus que dysesthésies
Gouttière humérale
Paralysie du samedi soir
ou de la lune de miel
Sd du nerf interosseux postérieur
Arcade de Fröhse
Nerf radial antérieur
Chéralgie paresthésique
Sd de Wartenberg
Le syndrome du canal carpien
Monument de la médecine, sa séméiologie
est connue de tout praticien. La désormais
classique acroparesthésie des mains à recru-
-( 6
L’examen clinique recherche les signes sensitifs déficitaires, une amyotrophie que laisse
suspecter une baisse de la force musculaire
de l’opposant et du court abducteur. Parmi les
signes carpiens, on peut retenir une tuméfaction locale débordant le retinaculum, un signe
de Tinel à la percussion de la face palmaire du
poignet, les manœuvres de surcompression
du nerf médian par pression directe et mise
en hyperflexion du poignet, le test du garrot
pneumatique qui déclenche les dysesthésies
dans le territoire du nerf médian alors qu’habituellement elles apparaissent en premier
lieu dans le territoire du nerf ulnaire. L’électromyographie permet d’affirmer le diagnostic
de compression, précise la localisation topographique, aborde le mécanisme physiopathologique, recherche une neuropathie fragili-
Syndromes canalaires du membre supérieur : de la clinique à la prévention
sante sous-jacente (neuropathie d’une
hypersensibilité héréditaire à la pression, diabétique…), aide au diagnostic différentiel,
évalue la sévérité des lésions. L’EMG peut rester normal dans 10 % des cas. Il est indispensable à la reconnaissance de “maladie professionnelle” et recommandé avant la chirurgie.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
D’autres examens complémentaires sont parfois nécessaires : radiographie du poignet, en
particulier l’incidence tangentielle du canal
carpien, une échographie ou IRM pour chercher une cause particulière comme un muscle surnuméraire. Glycémie, TSH, créatinémie
peuvent être demandés selon le contexte.
Le plus souvent, le canal carpien est idiopathique, affirmé après avoir évoqué les différentes causes possibles déclenchantes ou
favorisantes :
-Micro-traumatiques : pathologie professionnelle (mouvements répétés du poignet et
des doigts, secrétaire par exemple ; à déclarer en maladie professionnelle), appareils
vibrants ; qui nécessite une réflexion de prévention.
-Traumatiques : luxation du lunatum, fracture
du poignet en aiguë ou cal vicieux de fracture du radius,
-Endocriniennes : grossesse, ménopause, la
prise de contraceptifs oraux, le diabète
équilibré, hypothyroïdie, acromégalie.
-Autres causes médicales responsables
d’infiltrations locales : les ténosynovites
de la polyarthrite rhumatoïde, insuffisance
rénale chronique, obésité, ou de compressions externes : tumeur locale, dépôts
dans la chondrocalcinose, muscle surnu-
méraire, ou malformations vasculaires ou
tendineuses.
Le traitement manuel est une des possibilités
thérapeutiques, complété par la confection
d’orthèses d’immobilisation en flexion dorsale
du poignet et de la main. Mais il ne remplace
les infiltrations ni la prise en charge chirurgicale si perte axonale sensitive ou a fortiori
motrice. L’auto-rééducation s’impose associée à des exercices de mobilisation de la
ceinture scapulaire que l’on décrit dans las
syndromes de la traversée thoraco-brachiale.
Conclusion
La connaissance des différents syndromes
canalaires du membre supérieur possibles
est indispensable à la pratique de la médecine manuelle pour choisir le traitement adapté
avec une place importante des techniques
ostéopathiques au stade de début des syndromes canalaires.
Résumé
La connaissance des différents syndromes canalaires du membre supérieur est indispensable à la pratique de la médecine manuelle. La
sémiologie, les caractéristiques de l’examen
clinique, les principales explorations complémentaires avec en particulier l’électro-neuromyographie, les principales options thérapeutiques sont présentées afin de laisser aux
techniques ostéopathiques leur juste place.
Références
[1] FOURNIER E. Examen électromyographique - Sémiologie électrophysiologique des nerfs et des muscles.
2e édition revue et augmentée. Editions Médicales Internationales, Cachan 2008.
[2] BOUCHE P. Neuropathies périphériques. Les mononeuropathies (volume 3). Doin, Rueil-Malmaison 2006.
[3] ROMAIN M, LEBLOND C, HERISSON C. Le syndrome
de la traversée cervico-thoraco-brachiale. Sauramps
Médical, Montpellier 2003.
7 )-

Douleur périnéale - Neurochirurgie Caen

Examen neurologique

Imprimer cette fiche

CPO NEW

Cours Appareils de voieFichier PDF - e