Incompatibilités médicamenteuses

Hôpitaux
Universitaires
de Genève
Incompatibilités
médicamenteuses
Claude GUEGUENIAT DUPESSEY
Mapi FLEURY
Infirmière spécialiste clinique en
thérapeutique
Pharmacienne d’hôpital
les premiers pour
2ème journéeEtre
romande
de formation
vous
continue en oncologie-hématologie
12 mai 2014
Etendue du processus
Prescription
Retranscription
Préparation
Administration
Pharmacie
Recueillir / fournir
les informations
cliniques
Lire la
prescription
(médecin-Infirmier)
Prendre la
décision (médecin)
Expliquer la
décision (médecin-Infirmier)
Reformuler
par infirmière
Choisir patients
Choisir
Sélectionner
Sélectionner
le support
Calculer
Répartir
Retranscrire
Rédiger (médecin)
Signer (médecin)
Lire la
prescription
Etiqueter
Contrôler
identité
Recueillir
Informations
cliniques
Distribuer
Administrer
Contrôler
Contrôler
(médecin-Infirmier)
14.05.2014
2
Sélectionner
moment
Détails des étapes
Documenter
Rôle infirmier
 L’infirmier assure l’administration des
médicaments, ce n’est pas juste une
distribution de traitement
 La prescription doit être bien comprise, afin de
permettre la bonne réalisation des actes de
soins (perfusions, injections, calcul de doses..)
14.05.2014
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Rôle infirmier
 Le regard du professionnel doit mesurer les
effets, attendus et indésirables, il est essentiel
pour assurer l’efficacité du traitement
• Garantir la qualité et la sécurité de l’acte
d’administration du médicament (sous toutes ses formes)
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4
Règle des 6B
Bon
moment
14.05.2014
5
Bonne
voie
Bon
patient
Bonne
dose
Bonne
modalité
Bon
médicament
Etape de la préparation : questions
CONCENTRATION ?
DILUTION ?
DEBIT ? CALCUL ?
VOIE D’ADMINISTRATION ?
COMPATIBLE ???
14.05.2014
6
Un pharmacien pour les
incompatibilités
Bénéfices
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7
Risques
Incompatibilités et interactions :
définitions
 Incompatibilité (physico-chimique)
 Réaction physico-chimique entre deux ou
plusieurs substances avant l’administration
au patient
 Interaction (physiologique)
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 Réaction entre 2 ou plusieurs substances
après l’administration au patient
(augmentation ou diminution de l’effet
pharmacologique)
Incompatibilités : comment ça marche ?
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 Médicaments basiques
médicaments acides
Co-solvant et / ou ajustement pH:  solubilité
médicaments
amiodarone
paracétamol
esoméprazole
phénytoine
clonazépam
Cordarone®
Perfalgan®
Nexium®
Phenhydan®
Rivotril®
Dilution du produit
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excipient
polysorbate (tween)
mannitol, phosphate, NaOH
NaOH, EDTA
glycofurol-75, EDTA
propylèneglycol, acide acétique
 dilution des co-solvants
 changement du pH
 risque de précipitation !
Solvant (diluant)
Adapté pour
Solvant
pH
Glucose 5%-20%
pH = 4.0 - 6.0
amiodarone, amphotéricine B
NaCl 0.9%
pH = 5.0 - 7.5
aciclovir, phénytoine
From: KIK 2.1, BBraun, 2002
Attention avec le glucose… pH acide!
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Emulsion lipidique
réversible
Risque de
coalescence
augmente avec :
  pH
  conc. AA
 Électrolytes avec
haute valence
(Ca2+, Mg2+, PO43-)
irréversible
Une émulsion lipidique n’est pas de l’eau !
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Type de réactions
Physico- chimiques:
•
•
•
•
•
Acide-base (pH)
Conséquences
Solubilité
Rupture émulsion
Oxydo-réduction
…
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• Précipitation (+/- visible),
complexation
•
•
•
•
Coloration (+/- visible)
Formation gaz (+/- visible)
Changement pH (invisible)
 concentration (invisible)
Solvant
+
excipients
Médic A
Médic B
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•
•
•
•
•
Solvant
+
excipients
obstruction des cathéters
perte d’efficacité (échec thérapeutique)
risque d’embolie
dépôt de cristaux dans certains organes
formation de dérivés toxiques
Médicaments acides et basiques
From: KIK 2.1, BBraun, 2002
furosémide sodique (pH 9)
+ vancomycine HCl (pH 3)
furosémide sodique (pH 9)
+ midazolam HCl (pH 4)
Ne pas mélanger ou perfuser en Y des médicaments
acides avec des médicaments basiques !
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Emulsion lipidique
phase huileuse + colorant
liposoluble (Soudan rouge III)
Lipofundin® ou Disoprivan®
+ Garamycine®
= Séparation des phases sur 24h
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16
Les incompatibilités, un problème ?
Knowles JB et al. JPEN 1989;13:209-13
Hill SE et al. JPEN 1996;20:81-87
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17
McNearney T et al. Dig Dis Sci 2003;48:1352-4
Ceftriaxone + calcium
Prescrire 1997;17:506
14.05.2014
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Bradley JS et al. Pediatrics 2009;123:609-13
Fréquence

Adulte
3%1 combinaisons incompatibles

Adulte, soins intensifs
7.2 - 18.6%2-4 combinaisons incompatibles, 26.3%2
potentiellement létales, 29% pas d’information4

Soins intensifs pédiatrie
3.6%5 combinaisons incompatibles

Soins intensifs de néonatologie
14.9%6 combinaisons incompatibles, 59.3% pas
d’information
1
Westbrook JI. BMJ Qual Saf 2011; doi10.1136/bmjqs-2011-000089
Bertsche T et al. Am J Health Syst Pharm 2008;65:1834-40
3 Tissot E et al. Intensive Care Med 1999;25:353-9
4 Vogel Kahmann I et al. Anaesthesist 2003;52:409-12
5 Gikic M et al. Pharm World Sci 2002;22:88-91
6 Kalikstad B et al. Arch Dis Child 2010;95:745-8
2
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Voir que des médicaments sont
incompatibles, c’est facile !
Non, invisible à l’œil nu.
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Filtre en ligne
En cas d’absence de données dans la
littérature, lorsqu’il n’y a pas d’autre
possibilité, l’Assistance pharmaceutique
recommande parfois l’installation d’un
filtre en ligne à 0.2 microns pour éviter
une
éventuelle
administration
d’un
précipité au patient.
Un filtre ne doit jamais être utilisé avec
2 produits incompatibles!
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Filtres bloqués
Nexium® +
Dormicum® +
Morphine®
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Recommandations
 Passer les médicaments acides entre
eux, basiques entre eux
 Doivent passer seuls: sang et dérivés
(risque d’agglutination, d’hémolyse)
 Connexion Y aussi proche que possible
du patient (éviter les prolongateurs)
 Penser aux différentes formes galéniques
(patchs, comprimés sublinguaux)
 Penser aux voies alternatives
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(i.m, sous-cut, rectale)
C’est arrivé près de chez nous…
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A administrer :
Morphine
Esomeprazole (Nexium®)
Caspofungine (Cancidas®)
Ondansétron (Zofran®)
Trimethoprime /Sulfamethoxazole Nutrition parentérale totale (avec
ou co-trimoxazole (Bactrim®)
lipides) (Nutriflex®)
Ganciclovir (Cymevene®)
Piperacilline + tazobactam (Tazobac®)
Furosémide (Lasix®)
Labetalol (Trandate®)
Ciclosporine (Sandimmun®)
Mycophenolate mofetil (Cellcept®)
Autres médicaments (réserves)
Methylprednisolone (Solu-Medrol®)
Produits sanguins labiles
Prélèvements
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Où chercher l’information ?
 En équipe
 Aide de la pharmacie
 Références du service, directives institutionnelles
 Compendium : remarques particulières
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Incompatibilités : démarche
1. Eliminer le superflu, mais pas l’essentiel
2. Switch per os
3. Equipement du patient : peut-on poser une
autre voie ? VVP ?
4. Quel médicament doit être administré seul ?
5. Liste administrations continues VVC
6. Liste administrations discontinues VVC
7. Discussion sur la préparation des
médicaments : concentrations cruciales
8. Répartition en fonction des compatibilités
 Joker : filtre en ligne
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Une proposition
Lumière 1
Nutrition
Lumière 2
Basique
Lumière 3
Acide
Continu
Nutrition
Cyclosporine
Esomeprazole
Labetalol
Intermittent
Co-trimoxazole
Caspofungine (stop
nutrition)
Ganciclovir
Furosémide
Avec filtre 0.2µ
Mycophenolate
Methylprednisolone
Pip/tazo
Avec filtre 0.2µ
Extras
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Sang
Hors filtre !
Morphine
Paracétamol
Dexamethasone
Titre
 Patati
 Patata
Caspofungine… + Hydratation 500mL de NaCl 0.9%
contenant 10’000 UI héparine sodique (20UI/mL)
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 Incompatibilité, flocons dans la tubulure…
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Plus je dilue un médicament, moins
son administration est risquée.
 Débit essentiel : un produit très dilué, mais
administré rapidement = on n’a rien gagné !
 morphine, ondansétron…
 Produit dont l’efficacité dépend d’un pic dans
le plasma (antibiotiques…)
 Plaidoyer pour l’ivd : une fois que
c’est administré, c’est fait !
 Attention aux «trainards» dans la
tubulure…
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Avant l’administration des
médicaments
 Le tour du lit
Visualisation :
14.05.2014
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- des PSE : débit, nom du médicament, dilution….
- des perfusions: débit, contenu , fin de la perfusion,
correspondance avec la prescription…
- de la SNG : positionnement , nutrition…..
Visualisation des médicaments :
l’étiquetage
 Préparation de la seringue selon les
indications figurant sur l’étiquette
 Grand format pour PSE +
petit format pour bolus
Modèle
pédiatrie
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Code couleur en fonction du pH
 Schaffouse
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Vogel Kahmann I. et al. Anaesthesist 2003;52:409-12
Take home messages
 Passer les médicaments acides entre eux,
basiques entre eux
 NTP: interruption possible 6h sur la journée
(perf. min 18h, adapter débit glucose !)
 Doivent passer seuls: sang et dérivés
(risque d’agglutination, d’hémolyse)
 Connexion Y aussi proche que possible du
patient (éviter les prolongateurs, joker filtre)
 Penser aux différentes formes galéniques
(patchs, comprimés sublinguaux)
 Penser aux voies alternatives
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(i.m, sous-cut, rectale)
Au sein de l’équipe
Transmission en équipe :
uniformisation des pratiques !!!
Information pas toujours relayée :
aller sur le terrain :
Binôme ISC et pharmacien
Cours médicaments donnés
18x/an : intervention de l’ISC
avec le pharmacien
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Les compatibilités,
c’est compliqué !
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38
© Ermindo Di Paolo, CHUV
Allez prendre un
bon café
soluble…

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