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05 - Préprogramme mai 2015

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ITEM 92 : INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES. DISCOSPONDYLITE.
GENERALITES
Facteurs favorisants
- ID : Diabète – OH – CorticoT
– Drépanocytose (ostéomyélite à salmonelle)
- Porte d’entrée : Toxicomanie – Hémodialyse –
Injection intra-articulaire de corticoïde
- Prothèse articulaire
- Insuffisance hépatique ou rénale sévère
Etiologie
Mode de contamination :
- Hématogème ++
- Inoculation directe : Traumatisme ouvert, chirurgie
- Par contiguité d’un foyer septique (MPP)
Pathogènes
- Staphylocoque +++ : Porte d’entrée cutanée
- Streptocoque +++ : Penser endocardite
B : Porte d’entrée génitale, urinaire ou digestve
D : Penser CCR
A : Femme jeune
- BGN : Porte d’entrée uro-digestive
- Mycobactérie
- Candida : Toxicomanie IV
- Brucellose : Région d’endémie – Eleveur/Vétérinaire
ANTIBIOTHERAPIE
Molécules
Pas d’orientation
SASM
SARM
Streptocoque
Entérocoque
BGN
BK
Gonocoque
1ère intention
Allergie aux βlactamines
Péni M + Aminoside
FQ + Aminoside ou rifampicine
- IV : Péni M + Aminoside
FQ + Aminoside ou rifampicine
- Relai PO : Péni M
- V : Vancomycine + aminoside +/- Rifampicine +/- fosfomycine
- Relai PO : FQ + Rifampicine ou Pristinamycine ou Clindamycine
- IV : Amoxicilline + aminoside
Vancomycine + AMinoside
- Relai PO : Amoxicilline
- IV : C3G + Aminoside
- Relai PO : FQ
- Résistance : Pipéracilline – Tazobactam ou imipénem
Quadrithérapie PIRE 2 mois – Bithérapie RI 10 mois
C3G IV 7 – 10j
FQ IV
Durée
Arthrite aiguë
Arthrite chronique
Spondylodiscite
Ostéite
Ostéomyélite aiguë
Ostéomyélite chronique
IV
1-2 semaines (6 si prothèse)
2 – 4 semaines
Relai PO
3-6 semaines
2-3mois
2-3 mois
4 – 6 semaines
2 mois
> 2 mois
ITEM 92 : ARTHRITE SEPTIQUE
/!\ Arthrite + Fièvre = Arthrite septique JPDC
Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
CLINIQUE
Signes fonctionnels
Signes généraux
Signes locaux
Etiologie
C°
Douleur articulaire intense – Insomniante – Brutale
Impotence fonctionnelle totale
Sd infectieux : Fièvre – Frissons
- Inflammation : Œdème – Rougeur – Chaleur
- Epanchement articulaire
- Métaphyses indolores
- ADP satellite
+/- Attitude ATG en flessum
- Le + svt : Monoarthrite (genou chez l’adulte)
Recherche d’une porte d’entrée
Localisations IIaires
PARACLINIQUE
Ponction articulaire
Biologie
Radio de
l’articulation
IRM
Scintigraphie
Echographie
/!\ Avant toute ATB +++
- Conditions d’asepsie stricte
- Macroscopie : Liquide purulent ou trouble
- Cytologie : Hypercellularité > 50.000/mm3 – Majorité du PNN altérés
- Cytobactériologie : ED (Coloration de Gram et Ziehl Neelsen) – Culture sur milieux
aéro-anaérobies + milieux spéciaux (Lowenstein pour BK – Gélose chocolat pour
gonocoque)
+/- PCR ARN 16S ribosomal – Ag solubles
- Prélèvement de la porte d’entrée et des localisations secondaires
- Hémocultures répétées aux pics fébriles/frissons
- NFSpq – VS, CRP
- Biopsie synoviale en dernière intention si aucun germe identifié
- Bilatérale et comparative
/!\ Dissociation radio-clinique : Une radio initiale normale n’élimine pas le diagnostic
- Initialement : Normal
- 3-4 semaines :
Pincement diffus de l’interligne articulaire – Pas d’ostéophytes
Erosions/géodes épiphysaire (Tardifs) – Déminéralisation sous chondrale
Pas d’ostéocondensation sous-chondrale
Indispensable si radio normales ou douteuses
- Os sous-chondral : HypoT1 – HyperT2
- Epanchement articulaire – Tuméfaction des parties molles
Uniquement si sacro-iléite
Systématique si hanche – Inutile au genou
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
-
Arthrite micro-cristalline
Arthrite virales/réactionnelles
Arthrite rhumatismales
Infection en regard de l’articulation
Pathologie osseuse : Tumeur - Algodystrophie
PRISE EN CHARGE
MEC
TTT ATB
- Urgence thérapeutique – MEJ du pronostic fonctionnel
- Hospitalisation
- En urgence – Dès les prélèvements faits
- Probabiliste anti-staphylococcique – IIairement adapté
- Double – parentérale – IV
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TTT chirurgical
TTT symptomatique
Rééducation
Surveillance
- Durée > 4 semaines
- Lavage chirurgical en urgence sur avis chirurgical
- Ablation du matériel infecté si prothèse
- Synovectomie IIairement si infection chronique
- TTT ATG
- Immobilisation ATG les 1ers jours (anticoagulation si MI)
- Mobilisation passive sans appui dès disparition de l’inflammation locale
- TTT de la porte d’entrée
A distance
Clinicoradiologique
ITEM 92 : DISCOSPONDYLITE INFECTIEUSE
/!\ Rachialgie + Fièvre + Raideur multidirectionnelle = Spondylodiscite JPDC
/!\ Spondylodiscite infectieuse = Endocardite JPDC
CLINIQUE
Signes fonctionnels
Signes généraux
Signes locaux
Porte d’entrée
Etiologies
C°
- Douleur vertébrale – Segmentaires – Permanentes – Non calmée par le repos
- Mode de début
Fièvre élevée – Frissons
- Douleur à la percussion des épineuses
- Raideur rachidienne multidirectionnelle
Endocardite ++ - Plaie cutanée
Aiguë
Subaiguë/Chronique
- Sepsis
- Tuberculose +++ (Mal de Pott)
- Post opératoire/infiltration (staphylocoque)
- Brucellose - Lyme
- Spondylodiscite isolée (porte d’entrée
- Salmonelle (drépanocytose)
cutanée, dig, urinaire…)
- Candida (Toxicomane IV – ID)
Examen neurologique : Atteinte radiculaire ou médullaire – 2ème localisations
PARACLINIQUE
Ponction biopsie
discovertébrale
Biologie
Radio rachis F+P
IRM +++
- Si hémoculture négative
- Examen anapath : GEGC si BK
- Bactériologie : ED – Mise en culture sur milieu aéro-anaérobie + Lowenstein
- Prélèvement de la porte d’entrée et des localisations secondaires
- Hémocultures répétées aux pics fébriles/frissons + immédiatement après PBDV
- NFSpq – VS, CRP :
Sd inflammatoire +++ si pyogènes – Peu marqué/leucopénie si intracellulaire
- Sérodiagnostic : Wright pour brucellose – Widal et Felix pour salmonelle
- ECBU
- Selon OD : IDR – BK crachats – Rx thorx – Sérologie VIH
/!\ Dissociation radio-clinique : Une radio initiale normale n’élimine pas le diagnostic
- Initialement : Normal
- 3-4 semaines :
Effacement du liseré cortical – Pincement discal – Aspect irrégulier/Erosion des
plateaux – Image en fuseau (abcès)
Si radio normale
- CV : Effacement des plateaux vertébraux – HypoT1 – HyperT2 – Gado +
- Pincement discal
- Disque : HypoT1 – HyperT2 – Disparition de la fenté intrannucléaire – Gado+
hétérogène
- Plateau : HypoT1 – Gado + - Hyper T2
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Scintigraphie au
technécium
TDM
Rx thorax
- Epidurite – Epaississement des parties molles +/- abcès
Si normal : Refaire Rx + IRM à 1 semaine si persistance des symptômes
Si CI à l’IRM :
- Hyperfixation linéaire intense sur tout ou partie du plateau vertébral
- Hyperfixation en sandwich
Si normale : Refaire Scinti à J15 si persistance des symtômes
Si anomalies à la scinti
- Disque : Pincement discal – Diminution de la densité discale
- Plateaux : Erosion – Géodes – Effacement de la cortical
- Epaississement circonférentiel autour du disque et des plateaux
- Infiltration de la graisse paravertébrale
Si normal : Refaire Rx + TDM à 1 semaine si persistance des symptômes
Porte d’entrée : BK
TUBERCULOSE VS PYOGENES
Tuberculose
Subaigu/Chronique
Jct° thoracolombaire ++
> 3 niveaux
Abcès paravertébraux fréquents
Atteinte tardive
Atteinte fréquente
Début
Siège
Vertèbre
Parties molles
Disque
Arc postérieur
Pyogène
Brutal
Lombaire ++
2 niveaux
Abcès peu fréquent
Atteinte fréquente
Atteinte rare
PRISE EN CHARGE
MEC
TTT ATB
TTT chirurgical
TTT symptomatique
Rééducation
Surveillance
- Urgence thérapeutique – MEJ du pronostic fonctionnel
- Hospitalisation
- En urgence – Dès les prélèvements faits
- Probabiliste anti-staphylococcique – IIairement adapté
- Double – parentérale – IV
- Durée 6 – 12 semaines
- Si complication neurologique : Laminectomie en urgence
- Spondylodiscite post-op : Débridement - Lavage
- TTT ATG
- Immobilisation en décubitus stricte 1 à 3 semaines puis reverticalisatin progressive
- Contention par corset 3 à 6 semaines
- Prévention TE : Anticoagulation préventive + Bas de contention
A distance
- Clinique : T° - Douleur – Raideur
- Bio : Sd inflammatoire
- Radio
Condensation des berges du foyer de spondylodiscite – Reconstruction vertébrale
Réaction ostéophytique tardive
+/- Bloc vertébral (fusion des CV), angulation en cyphose
ITEM 92 : OSTEOMYELITE - OSTEITE
Ostéite
Post-trauma
Ou Post-op
FF
Clinique
Imagerie
Fracture ouverte – Contamination – Matériel
- Inflammation locale de la cicatrice - Douleur
- Ecoulement
- Fièvre
- Radio :
Absence de consolidation (pseudarthrose) – Géodes – Ostéolyse métaphysaire
– Réaction périostée
- TDM/IRM : Bilan des lésions osseuses – Extension aux tissus
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Biologie
MPP
TTT
Clinique
Imagerie
Biologie
TTT
Ostéomyélite
aiguë
Clinique
Imagerie
Biologie
DD
TTT
Surveillance
Signal inflammatoire – Abcès intra-osseux hypoT1 – HyperT2
- Syndrome inflammatoire inconstant
- Hémoculture
- Prélèvements bactério per-op
- Prélèvements de la porte d’entrée
ATB +/- Chir : drainage d’abcès – Ablation de séquestre/ matériel
- Signes généraux inconstant
- Signes locaux : Douleur – Collection – Ulcère inconstants
/!\ Chez le δ : Débridement de toute plaie à la recherche d’un contact osseux
- Rx : Géodes – Ostéolyse – Réaction périostée
- IRM ++
- Prélèvements bactériologiques par aspi à l’aiguille si collection fermée
- Curetage du fond de l’ulcère après débridement
- Biopsie osseuse
- Prélèvements per-op
ATB +/- Chir : drainage d’abcès – Ablation de séquestre +/- amputation
Equilibration du diabète +++
- Terrain : Garçon de 6 ans
- Rechercher une porte d’entrée (cutanée +++)
- Signes G : Syndrome infectieux (fièvre élevée – sueurs – frissons)
- Douleur violente – insomniante – brutale – intense, pseudo-fracturaire –
localisée - métaphysaire
- Impotence fonctionnelle totale
- Respect de l’articulation : Pas d’épanchement – Mobilisation passive
indolore
- Rx F + P :
Précoce : Normale
Puis : Lacunes – Ostéolyse – Appositions périostées
/!\ Eliminer une tumeur osseuse si lésion osseuse précoce
- TDM si évolution traînante ou doute dg sur un tumeur
- Scintigraphie : Hyperfixation précoce – Recherche foyer IIaire
- IRM si suspicion de cellulite ou d’abcès : HypoT1 – HyperT2
- Echo : Abcès sous-périostée
- NFSpq – VS, CRP : Syndrome inflammatoire
- Prélèvements bactériologiques : Hémocultures – ECBU – Porte d’entrée –
Ponction métaphysaire +/- échoguidée si abcès sous-périostée
Staph. doré – Streptocoque – BGN // /!\ Salmonelle chez le drépanocytaire
- Drépanocytose : Crise vaso occlusive ++
- Tumeur osseuse
- Traumatisme
- Cellulite / infection locale
- Hospitalisation
- TTT symptomatique : Glaçage – ATG
- TTT ATB : C3G + Fosfomycine IV 4 – 6 semaines – IIairement adapté
- Immobilisation : Repos au lit – Plâtre immobilisant les articulations sus/sous
jacentes 4-6 S
- TTT de la porte d’entrée
- Septicémie
- Abcès sous périostée :
Fièvre
Douleur pulsatile – Empâtement – Erythème
Décollement et appositions périostés
TTT chir : Prélèvement – Lavage – Drainage – ATB IV
- Ostéomyélite subaigüe :
Clinique frustre
Rx : Déminéralisation – Abcès de Brodie
TTT chirurgical
- Ostéomyélite chronique :
Clinique : Douleur intermittente +/- Fistulisation cutanée
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Ostéoarthrite
du NN ou
nourrisson
Clinique
Biologie
Imagerie
TTT
C°
TTT chir : Exérèse ‘un séquestre osseux + ATB prolongée
- Epiphysiodèse
- Raideur – Amyotrophie
- Lyse osseuse +/- fracture pathologique
- Signes G : Fièvre – AEG discrète +/- sepsis
- Signes locaux infectieux
- Signes ortho : Souvent absents
+/- Diminution de la gesticulation spontanée +/- Attitude vicieuse spontanée
- Rechercher porte d’entrée et autre localisation
- Localisation : NN = Hanche – Nourrisson = Genou
- NFSpq – VS, CRP
- HC – Prélèvement de la porte d’entrée
- Ponction articulaire
- Radio F + P : Epanchement – Lésions osseuses
- Echographie si hanche
- Urgence thérapeutique – Hospitalisation
- Ponction articulaire diagnostique et thérapeutique
- Arthrotomie – Lavage – Drainage
- ATB : C3G 7 j IV puis relai augmentin PO 4 semaines
- TTT ATG
- TTT de la porte d’entrée
Raideur – Destruction – Luxation
Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
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