第5講 心のケアと 精神症状のマネジメント (不安・抑うつ

第5講 心のケアと
精神症状のマネジメント
(不安・抑うつ・せん妄)
旭川医科大学病院
緩和ケア診療部 阿部泰之
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
心の医療の重要性
がん医療における心理変化
• 心がつらいと、様々な悪影響が出る
– 患者の全般的QOLの低下と関連する
がんの
診断時
がんの
治療中
がんの
治療後
がんの
再発・進行
終末期
– 「死にたい」という思いが強まり、最悪の場合自殺
につながる
– がんに対する治療意欲を奪う
– 家族の気持ちのつらさとも関連
– 入院期間の長期化と関連
正常心理範囲内~病的精神症状まで様々
PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変
PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
心身乖離?
• 身体的問題と精神心理的問題
– 切っても切り離せない相互関係
– 病気になれば心弱まり、ときとして抑うつ・不安
– 精神的問題が長引けば身体合併症が増える
– 人格の問題が顕在化し、トラブルとなる
– 家族の問題に波及
– 身体疾患の多くは心理社会的後遺症を来たす
心身医療
• 医療におけるどんな病気、どんな場面、どんな職
種であっても“心”に対応できなくてはならない
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
1
なぜ乖離するのか
心身医療
• 訓練を受けていないという後ろめたさ
– 「専門家ではないのに勝手なことはできない」
身体治療・ケア
• 他人の感情を受けとめるのは苦痛:自己防衛
心の治療・ケア
• このようなバリア(障壁)に気付くことは重要
あさひかわ緩和ケア講座 2012
治療終了
または死
診断
– 「忙しいから構ってられない」
– 「もとの性格が悪いから(自分のせいではない)」
– ブラックユーモアへの逃避
あさひかわ緩和ケア講座 2012
精神腫瘍学とは
• 米国:Psycho-Oncology
• 西欧:Psychosocial-Oncology
• 日本語訳→精神腫瘍学
精神腫瘍学(サイコオンコロジー)
– 精神医学、心理学、腫瘍学、免疫学、社会学、倫理
学、哲学など、あらゆる科学的手法を用いて、がんの
人間的側面を明らかにする学問
– がん患者の心理・社会・行動などの要因に対して、精
神医学的に介入することにより、QOL向上および罹
患や生存の改善も目指す
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
精神腫瘍学とは
1.がんが心に与える影響の研究と介入
– 心理的サポート
– 精神医学的介入(抑うつ、せん妄など)
– 家族・遺族に対するケア
2.心や行動ががんに与える影響の研究
– 態度・行動と生存期間との関連の研究
(「病は気から」の科学的検証)
3.がん医療におけるコミュニケーションの研究と介入
– Bad Newsのコミュニケーション
– 患者-スタッフ、スタッフ間のコミュニケーション
– 意志決定・倫理的問題への対処
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がん患者の心を理解する
あさひかわ緩和ケア講座 2012
2
がん患者の心を理解するキーワード
ビデオを見てみましょう
がんの診断時
• 患者は大きな衝撃を受ける
–
–
–
–
「頭が真っ白になった」:衝撃
「何かの間違いだろう」:否認
「もうだめだ、終わりだ」:絶望
「何であいつじゃなくて俺なんだ!」:怒り
• 防衛機制を使って心のバランスをとっている
• 1週間~10日ほどで軽減し適応していく
• この“変化”を多くが経験することを伝えること
が大きな保証となる
小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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がんに対する心の反応
がん患者の心を理解するキーワード
がんの診断時
-時間経過と適応-
• 適応が得られないままの患者に、治療法の
選択をさせない
• 適応を遅らせないために、一旦感情表出を
促す場が必要なことがある
• 概ね2週間経っても患者の変化がない場合
は専門家のコンサルテーションを考慮
小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
がん患者の心を理解するキーワード
態度・行動と生存期間の関係
• “前向きに生れば癌が治る”??
がんの治療中
•
•
•
•
– Watson et al. Lancet. 1999
前向きな姿勢の方が生存期間が長い!?
– 同じグループの追試 2005→否定
• 今のところの結論
– 無理に「前向き」にと思う必要はない
– ただし「絶望的態度」「うつ状態」
→生存期間を短くする可能性がある
治療を待つ間の患者の不安は強い
正確な情報によって不安が軽減する
抗がん剤、放射線、麻酔、麻薬:誤解の払拭
繰り返しの心理的援助に意義がある
– 医師
– 看護師
– 薬剤師
– ・・・
小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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3
がん患者の心を理解するキーワード
がん患者の心を理解するキーワード
がんの治療後
がんの再発・進行
• 身体状況、生活が落ち着くとともに不安が弱
まっていく
• 退院すると、心理的援助が急になくなる
• 治療関連の機能障害、外見上の変化、家庭・
社会での役割の喪失
• 自殺のリスクが最も高くなる時期
• →心理的援助は引き続き必要である
• 心理的に最もつらい時期
• 知識が整理されている分、患者は否認に走
れず大打撃となる
• 予期していないと、動揺が強い(準備教育の
重要性)
• 安易な支持的対応では解決しない
• 今後の“人生”を見据えた話し合いが必要
小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用
小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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がん患者の心を理解するキーワード
がんの終末期
• その時々の身体状況によって心理状態が動
揺する
• 実際の依存度が増し、これまで隠れていた人
間関係の葛藤が生じる
• 近づく死に対する防衛機制として、否認・退
行がしばしば見られる
• 十分な身体症状緩和とともにスピリチュアル
ケアが必要となる
心の問題のスクリーニング
小川朝生・内富庸介編 精神腫瘍学クイックリファレンスより引用
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
気持ちのつらさ
気持ちのつらさの重症度
気持ちのつらさ(distress)とは
• 感情面における不快な体験全般
• 正常心理から病的な状態まで幅がある
• がんにおいて注意が必要な主なもの
– 抑うつ
– 不安
通常
悲しみ
心配
恐れ
心理(学)的?
重症
抑うつ
不安
うつ病
不安障害
精神(学)的?
PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
4
気持ちのつらさの評価 STEP2
気持ちのつらさの評価 STEP1
• はじめは身体的なことから導入する
• 心配の内容を聞く
• 最初は開かれた質問を用いる
• ケアが必要な気持ちのつらさのスクリーニング
①一日中気持ちが落ち込んでいませんか?
「お身体の具合はいかがでしょうか?」
②今まで好きだったことが楽しめなくなっていませんか?
「最近気持ちの面でつらそうに見えますが、いかがですか?」
「お気持ちをつらくさせているのはどういったことですか?」
「つらい症状や病状に対しての心配や気がかりはありませんか?」
• いずれかに「はい」と答えた場合、ケアが必要
な気持ちのつらさである可能性が高い
*開かれた質問=はい・いいえでは答えられない質問
PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変
PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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気持ちのつらさの評価 STEP3
• 希死念慮
– つらさの程度が強い場合、希死念慮(「死にたい」
という気持ち)を患者や家族に確認する
家族に聞く:「死んでしまいたい、早く命を終わらせてほしい
とご本人がおっしゃることはありますか?」
患者に聞く:「気分がおつらいようですが、すべてを終わりに
したいとか、つらくて生きていてもしかたがない
と感じることがありますか?」
希死念慮の背景にあるもの
•
•
•
•
•
•
•
“生きたい”の逆説的表現
死にゆく課程のつらさの訴え
苦痛(痛みなど)を取ってほしいという求め
今後の苦痛から解放されるための防衛機制
自分に関心を抱いてほしいという欲求
愛他性の表現
周囲からの見捨てられ不安
一般的に、聞くことで実行のリスクは高まらない
Coyle et al, 2004
PEACE project 緩和ケア研修会プレゼンテーション資料を改変
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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がん患者の精神症状
• 頻度の高いもの
• 大うつ病:5-15%
• 適応障害:30-40%
• せん妄:終末期の30-90%
精神症状とその対応
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5
感情・気分の定義
• 感情(=天気)
– 各種の感覚と結びついた快感・不快感
– 気分に比べより一時的
– 喜び、悲しみ、怒り、楽しい、驚き、恐怖など
• 気分(=天候)
– 比較的穏やかな持続的な感情
– 不安、憂うつ、爽快、上機嫌、刺激性など
諏訪,最新精神医学 1984 を改変
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適応障害
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DSM-Ⅳ-TR
• はっきりと確認できるストレス・心因(がんの診断
や再発の告知など)に関連して起こる不安・抑う
つ(うつ病の診断基準は満たさない)
• 予測される範囲をはるかに超えた苦痛、あるいは
社会的、職業的機能の著しい障害
不安
• 遺族の悲嘆(死別反応)は含まない
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
不安の定義
不安反応3つの表出軸
• 不 安 ≠ 心配・気がかり
– 存在がおびやかされたときにおこる感情
– (対象のない恐怖)
– ふるえ、動悸など、不快な自律神経症状を伴う
【精神化】
【行動化】
心配、緊張、焦燥
双極性感情障害
衝動性、強迫行為
摂食障害
小児
ヒステリー
• 心配・気がかり
【身体化】
→正確な情報を与えることで解決することが多い
• 不安
→関わり方次第で、不安の顕在化、依存形成
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不安
原点
自律神経症状、過呼吸
疼痛、ふるえ
心身症
“自律神経失調症”
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不安の操作的診断
不安の操作的診断
• 不安障害:不安を基本症状にもつ疾患群
– パニック障害:パニック発作と予期不安
– 恐怖症
• 社会恐怖:他人の注目を浴びる状況や行為への恐れ
• 特定の恐怖症:高所、閉所、注射など
– 全般性不安障害:多数の出来事や活動について
慢性的で過剰な心配(例;仕事、家業、家計)
– 強迫性障害:強迫を中和するための反復的な行
動(手洗い、確認行動、順番に並べるなど)
– 外傷後ストレス性障害:フラッシュバックと苦悩
• 従来の神経症に含まれるもの
– 身体表現性障害
– 解離性障害(ヒステリー)
– 抑うつ神経症
– 心気症
– 神経衰弱 など
• これらは別に分類された
山内俊雄ら編:プラクティカル精神医学 中山書店:2009 から引用改変
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
不安のある患者とのコミュニケーション
頼りたい心性
• 不安はあらゆる状況で生じる
→不安のある患者とのコミュニケーションは病を抱える
• 誰かが一緒に居ると不安が和らぐため、その
求めがエスカレート、自立が失われる
• 自律的な判断を避けて他人(医療者)に指示
と保証を求める
• 治療の終結による不安増大→「症状再燃」と
捉えてしまう
• 医療者や薬物への心理的依存の背景にある
心性
人への接し方の基本
• 「頼りたいけど頼りたくない、頼るのも不安」
– 頼りたい心性
– 頼ることへの恐怖
– 頼りたくない心性
山内俊雄ら編:プラクティカル精神医学 中山書店:2009 から引用改変
山内俊雄ら編:プラクティカル精神医学 中山書店:2009 から引用改変
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
頼ることへの恐怖
頼りたくない心性
• 内心頼りたいと思っていても、それを求めるこ
とで拒絶されることに恐怖を抱く
• 結果的に他者との関わりを回避する
• 医療者に頼れない分、薬物への依存を来たす
背景にある心性
• 頼ること=自律的なコントロールを失うこと自
体への不安
• 医療者が助言をしても「でも・・」といった口調
で拒んだりする
• 「薬で治さず自力で治したい」といった言葉の
背景にある心性
• 医療者の意のままにならないことで、自律を保
持しようとする(歪んだ自律の認識)
山内俊雄ら編:プラクティカル精神医学 中山書店:2009 から引用改変
山内俊雄ら編:プラクティカル精神医学 中山書店:2009 から引用改変
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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不安に対する治療的コミュニケーション
不安に対する治療的コミュニケーション
共感をもって受け止めること
不安を肩代わりしないこと
• 患者の今の態度は、そうせざるをえないほど
不安が強いからであってわざとではない
• 患者の抱えている不安は誰も避けられない人
間としての事実であり、よりよく生きたいという
願いの裏返しであることを理解し伝える
• 不安を除去するために、患者に代わってそれ
を医療者が引き受けてはならない
• ますます患者の依存を引き出してしまう
• 不安を自身が引き受けることが治療の始まり
山内俊雄ら編:プラクティカル精神医学 中山書店:2009 から引用改変
山内俊雄ら編:プラクティカル精神医学 中山書店:2009 から引用改変
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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不安に対する治療的コミュニケーション
不安に対する治療的コミュニケーション
患者の自発性を尊重すること
薬物療法に対する姿勢
• 患者自らが回復の主体となる必要がある
• 医療者は一歩引いた態度で
– 患者の自発的取り組みを尊重・促進
– 建設的な行動を拡げられるように援助
– 経験を通して得られた洞察を強化
• 投薬に対しても一貫した姿勢をもつこと
• 患者自身が“不安”という問題に取り組むこと
自体が回復の原動力
• 薬物はあくまで補助的なもの
• これを間違うと→依存→不安再燃→治らない
• 服薬に関する懸念はオープンに話し合う
山内俊雄ら編:プラクティカル精神医学 中山書店:2009 から引用改変
山内俊雄ら編:プラクティカル精神医学 中山書店:2009 から引用改変
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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抑うつ(気分)の定義
• 抑うつ(気分) ≠抑うつ状態・うつ病
– ゆううつ、悲しみ、苦しみなどが持続する感情
– 喪失に伴っておきることが多い
抑うつ
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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8
うつ病に見られる精神症状
①気分・感情の障害
②意欲・行動の障害
③思考の障害
日内変動
抑うつ気分
不安、焦燥感
意欲の低下
興味の喪失
思考制止
思考内容の変化
「気が滅入る」
「気が晴れない」
「そわそわする」
「やる気がでない」
「億劫だ」
「興味が持てない」
「決められない」
「迷惑をかけている」
「希望がもてない」
「死にたい」
↑これだけでうつ病なのではない!
抑うつのある患者とのコミュニケーション
• 一昔前:休養と薬物療法>コミュニケーション
• うつ病が多様化しており、人格要因の影響が
大きくなってきている
• 社会的背景、年齢、もともとの性格によって
個別のコミュニケーションが求められるように
なった
渡辺 昌祐:Ⅲ.症状 プライマリケアのためのうつ病診療Q&A 金原出版:2000より改変
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抑うつのある患者とのコミュニケーション
• 傍に寄り添って患者の苦悩を受け止める:支
持的受容的態度が基本
• 現在の苦悩はうつ病という病気から来るもの
であり、治療によりよくなることを保証する
• 回復しかけの不安・焦燥の出現に対応する
– 病状悪化と捉え薬物療法を強化→×
– 環境要因や葛藤への介入のチャンス→○
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うつ病の人を励ましてはいけない?
• メランコリー親和型(古典的なうつ病の病前性
格)の人には注意が必要
– 几帳面で完全主義、責任感が強い
– 励まされると「早く治さなくては!!」と追い込まれる
• 患者や時と場合によりけり
– 「この病気がよくなるよう一緒に頑張りましょうね」
• 意識しすぎてケア自体の積極性がなくなるの
は逆効果
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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がん患者に対する精神療法
• 心理教育的介入
– 精神療法を検討する以前に必要
• 「患者さんが不安を訴えています」 (!?)
– 患者が自分の状況・病状についてどこまで理解し
ているか探索する
– (病状に対する)理解が不十分、誤った思い込み
から生じる猜疑心、気がかりを低減する
がん患者に対する精神療法
– 何回か繰り返さないといけないこともある
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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がん患者に対する精神療法
支持的精神療法
心の問題について話すことは恥ずかしいことで
• 支持的精神療法
– 精神医療において最も基本的な治療技法であり、
患者に対する基本的態度といってもよい
– 不安・抑うつをコミュニケーションの中で軽減し、現
実への再適応を援助する
– 非審判的態度で一貫して患者を支持する
はないことを伝え、表出された言葉をあるがまま
受けとめる。相手の言葉を支持し、適切な情報を
提供と現実的な範囲の保証を与える。この行程
を通して、感情と苦しみが「今まさに理解されて
いる」と、言語的・非言語的に伝わることが治療
的に働く
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がん患者に対する精神療法
• 認知行動療法
– “認知の歪み”に対して別の見方や考え方ができるように
援助する⇒がん患者において系統的な認知行動療法が
できることは稀
• 行動療法
– 漸進的筋弛緩法:身体各部の筋肉にいったん力を入れさ
せてから、力を抜くことを繰り返す。筋緊張を和らげ、リ
ラックスを促す
• 回想法(ライフレビュー)
– 過去の自分を振り返り、現在の自分をより肯定的に受け
取れるようになる。高齢者向きか
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“依存”にたいする考え方-終末期• 患者さんの予後が限られているとき、過度に
依存形成を嫌うのは良くないかもしれない
– 実際の依存度が高くなる
– 人生の最後に“認知の歪み”の指摘は酷
– 変容を来たす時間がない
• QOLを指標として、ある程度の依存は許容す
る必要がある
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深刻な病状の患者をケアする人の問題点
 患者を良くしようと問題点を見つけること
 人間としての価値を見出して寄り添うこと
この2つのバランスは難しい
• 患者の全ての“要素”を無理に知ろうとすると、
患者を“全体的”に洞察できなくなる
• ほじくり出されたくない感情や苦痛を意識化さ
せてしまう結果になることもある
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深刻な病状の患者をケアする人の問題点
• ケアする人自身のマイナス感情
– 病状の進行や、患者が死んでいくこと
– 苦痛と向き合わなければいけないこと
• 結果として、患者を避けたり、無視したり、早く
いなくなってくれた方が楽、と思ったりする
• 自分のマイナス感情と共存し、患者から逃げ
ないことを身につける
• 多くの患者はケアしてくれる人に「受け入れら
れている」という感覚が望みとなっている
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深刻な病状の患者をケアする人の問題点
危険な対応姿勢
• 相手に何かを求めている
– 誰かから賛辞を受ける(自分のしたケアに対して)
– 患者から感謝されたり愛される
– 相手を教育して変容をおこす
• “多くのことをやりすぎて”消耗する/させる
• 一生懸命すればするほど空回りして、周囲の
士気を萎えさせる
せん妄
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せん妄の有病率
著者、年
対象
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せん妄のアセスメントで医療の質が問われる
N
有病率
本当はせん妄なのに…
Folstein,1991
一般人口
(55歳以上)
Bitondo,1995
術後せん妄
(文献レビュー)
2797
(26研究)
Derogatis,1983
がん(入院・外来)
215
4%
– 過度の鎮静(倫理上も問題)→誤嚥性肺炎→死亡
28%
• 「言うこと聞かないから強制退院させよう」
42%
68%
88%
810
Minagawa,1996
終末期(死亡前約2ヶ月)
93
Lawlor, 2000
PCU(入院時)
104
104
52
(累積罹患率)
(死亡6時間前)
1%
• 「もう治療しなくていいっていうからやめよう」
– 意思決定能力が“一時的に”低下しているだけ
37%
• 「手がかかるから寝かせとこう」
– 原因は投与した薬剤だったりする
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患者にとってのせん妄
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家族にとってのせん妄
• 苦痛を伴ったまま見過ごされる危険性
• 付き添いに関わる身体的な苦痛
• 合併症増加→生命予後を不良にする
• 方針決定が家族に委ねられるプレッシャー
• せん妄自体が苦痛体験
• 変容に戸惑いその姿を見たくないという苦悩
– せん妄中の記憶:不安感や恐怖心、被害的な妄想
• 認知障害があり方針決定に関われない
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• 周囲の他患者や医療者に対して申し訳ない
• 残された貴重な時間がつらい体験で終わる
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医療者にとってのせん妄
せん妄は苦痛である
• 基礎疾患の検査や治療の妨げ
• 不隠に対応する看護労力の増大
• 在院日数の長期化
• 患者状態を適切に判断出来ず、方針決定
が困難となる
せん妄を患者、家族、医療者にとっての
「苦痛」であると捉え、苦痛のケアという
観点から対処することが望まれる
• 本当に患者のためになったのかという悩み
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せん妄の診断基準
DSM-Ⅳ
A. 注意を集中し、維持し、転導する能力の低下を伴
う意識の障害(清明度の低下)
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A. 注意を集中し、維持し、転導する
能力の低下を伴う意識の障害
(清明度の低下)
B. 認知の変化(記憶欠損、失見当識、言語の障害な
ど)、またはすでに先行していた認知症ではうまく説
明できない知覚障害の発現
• 質問に対して集中できない
• 前の質問に対して同じ答えをする
• 話の途中で寝てしまう
C. その障害は短期間のうちに出現し(通常数時間〜
数日)、1日のうちで変動する
D. 病歴、身体診察、臨床検査所見から、その障害が
一般身体疾患の直接的な生理学的結果により引
き起こされたという証拠がある
せん妄の本態は“意識障害”
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B. 認知の変化(記憶欠損、失見当識、
言語の障害など)、またはすでに先
行していた認知症ではうまく説明で
きない知覚障害の発現
•
•
•
•
•
新しいことを忘れる
時間や場所に関する見当識がない
錯覚:壁のシミ→「虫がいる」
幻覚:人がいない所→「人がいる」
妄想→誤ったことを確信している
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
C. その障害は短期間のうちに出現し
(通常数時間〜数日)、1日のうち
で変動する
•
•
•
•
•
手術後、つじつまのあわない言動
薬を変更した翌日に急に変化
「○月○日から変わった」と特定できる
午前中おとなしく協調的
夜には点滴を抜く、部屋から逃げ出す
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D. 病歴、身体診察、臨床検査所見
から、その障害が一般身体疾患
の直接的な生理学的結果により
引き起こされたという証拠がある
せん妄の分類
• 過活動型
落ち着きがない、不穏、幻覚
大声をあげる
→離脱症候群、抗コリン薬
• 低活動型
• 必ず身体的原因がある
嗜眠状態、静穏、質問には答え
られることが多い、抑うつと誤診
→肝・腎不全、低酸素血症
• 混合型
上記の2つの特徴、最多
→オピオイド
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
せん妄の直接原因
中枢神経
脳転移、脳血管障害
臓器不全
肝不全、腎不全、呼吸不全、心不全
代謝
高Ca血症、高Na血症、低Na血症、
薬物
環境因子
高齢
心理社会的ストレス
認知症
睡眠障害
オピオイド、向精神薬、ステロイド、
視覚聴覚障害
昼夜逆転
抗コリン薬、H2ブロッカー、抗生剤
身体機能低下
身体拘束
低血糖、高血糖、脱水
栄養障害
準備因子
低栄養、ビタミン欠乏(B1/B12など)
感染症
敗血症、脳炎、発熱そのもの
その他
疼痛などの不快感、手術後、貧血
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せん妄の原因となる薬剤
• 依存性薬物からの離脱
アルコール、睡眠薬、抗不安薬
• 中枢神経系に作用する薬物の使用
向精神薬、抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬
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可逆性の見積もり
回復の可能性が高い
回復の可能性が低い
脱水
肝不全
感染
腎不全
高カルシウム血症
低酸素血症
抗コリン薬、H2ブロッカー、ステロイド、オピオイド
薬剤性
頭蓋内病変
アトロピン、アキネトン、アーテン、ガスター、ザンタック、
術後せん妄
老衰
タガメット、アシノン、プレドニン、リンデロン、ソルコーテフ、
ソルメドロール、オキシコンチン、モルヒネ、 など
あさひかわ緩和ケア講座 2012
• 回復可能な原因を見逃さない
• 病状の進行によるせん妄は不可逆であることが多い
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せん妄の発見率、誤診率
対象 新規に入院した70歳以上の患者 (n=797)
方法 看護師がせん妄の有無を臨床的に評価 (隔日)
せん妄あり
観察総数 (n=2721)
せん妄あり
せん妄なし
(n=2482)
(n=239)
19% (見つけた!)
4%
せん妄なし
81%
看護師の評価
96%
(見逃した!)
Inoue. Arch Intern Med, 2001
せん妄の早期発見
本人より
「ぼんやりする」→意識障害
「集中できない」→注意・集中の障害
家族より
「最近言っていることがおかしい」
「忘れっぽくなっている」
「昼はずっとうとうとしており、夜眠れていない」
日頃看ているスタッフが“最軽度の意識障害”に
気付かなければならない
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最軽度の意識障害を見つける
• 一見正常だが本来の活発さや生彩に欠ける
• 注意力の低下
– 長い思考の際に緻密さがなくまとまりが悪い
– 些細な単語の言い間違い、語性錯語が多い
– 連続の引き算、桁の繰り下がりを間違える
• 感情・意欲の変化
– 多弁、多幸的、状況にそぐわない呑気さ
– 緘黙、不機嫌、かたくなに返事をしない
– ぼんやりしていて、放っておけばずっとそのまま
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せん妄を見逃す医療者の態度
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たまたま言い間違えたのかな
ふらついて転んだのだろう
今朝には戻っていたから大丈夫
むしろ前より陽気で元気ですよ
年だからこんなものだろう
もともとボケてたみたいだから..
告知のショックじゃないのか?
ストレスでおかしくなってるだけ
もう終末期だから仕方ない
原田憲一:意識障害を診わける より
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
せん妄のキモチ
“患者さんはこんなキモチ?”
『朝起きたら全然知らないとこだった。なんでこんな白い部
屋に閉じ込められてるんだろう?みんな白装束を着て、こ
こから出ちゃいけないと怒る。やつらは突然腕を締めあげ
たり、仮面を押し当ててきたり、洗濯挟みで指をつねったり
してくる。腕には何回も針を刺された。どうも麻薬を打た
れているらしい。抵抗したら手袋をはめられ、身体をしばら
れた!これからどうなるの?これはまずいことになった。と
にかくここを出て家に帰らなきゃ。まずは腕についているこ
のヒモを取って、逃げ出さなくちゃ!』
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チームアプローチ
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チームアプローチ
• さまざまな苦痛に対処し、多くのニーズに答えて
いくにはチームでのアプローチが重要
• 特に患者さんの心のケアにおいては関係性の微
妙な違いが影響する
– 医療者の立場(職種)の違い
– 親密度の違い
– 性別の違い など
心のこと以外の見直しを!
• メンバーそれぞれの視点と患者さんとの関係から、
収集された情報をカンファレンスで統合する
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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精神症状ではない“精神症状”
• まるで精神症状のように見える薬剤の身
体副作用≒薬剤性パーキンソニズム
精神症状ではない“精神症状”
• アキネジア
– 「元気がなさそう」
– 「表情が少なくなった」
– 「声が小さくなった」
– 「動作が遅くなった」
– 「歩くとふらふらする」
– 「動きがスムーズでない」
–アキネジア
–アカシジア
• 主に抗ドパミン作用を持つ薬剤で起こる
• 原因薬剤の中止
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
精神症状ではない“精神症状”
• アカシジア
精神症状ではない“精神症状”
薬剤性パーキンソニズムの原因薬剤
• 抗精神病薬:セレネース、グラマリールなど
– 「イライラして落ち着かない」
– 「じっとして居られない」
– 「足がむずむずする」
– 「客観的にも落ち着きがない」
– 「焦燥感、不安感、易刺激性」
(非定型抗精神病薬でも起こることがある)
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• 原因薬剤の中止
抗うつ薬:アモキサンなど
消化性潰瘍薬:ドグマチール、ザンタックなど
制吐薬:プリンペラン、ノバミンなど
降圧薬:アルドメット、アポプロン
その他:ユーエフティー、イホマイド(白質脳症として?)
厚生労働省 重篤副作用疾患別対応マニュアル 薬剤性パーキンソニズム 平成18年
あさひかわ緩和ケア講座 2012
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“心のこと”以外の見直しを!
Take Home Message!
• コントロールされていない痛みは精神症状に似る
ことがある1)
• 経験例(がん患者)
 心のケアはどんな病気・医療においても身体の
治療と並行して提供されるべきものである
 がん患者の状況に応じた心理過程を理解し対
応することが大切
 気持ちのつらさの重症度をスクリーニングする
必要がある
 不安・抑うつなど病態に応じてコミュニケーショ
ンの取り方を考える
 せん妄への対応ができるかどうかでその医療
者個人や施設の質が問われる
– 痛みで緘黙となった中年男性
– 不穏、不眠がBPSDとされ多量の抗精神病薬が使用さ
れた老年女性
– 電気けいれん療法が繰り返された統合失調症の女性
• 精神論・心因論に執着しすぎるのは危険
• 身体症状の見直しを常に行ってほしい
1)WilliamBreibart,M.D.他著、内富庸介監訳:進行がん・AIDS患者におけるとうつ管理の精神医学的側面
緩和医療における精神医学ハンドブック、星和書店、2001.
あさひかわ緩和ケア講座 2012
あさひかわ緩和ケア講座 2012
がん患者に使用する抗不安薬
参考文献
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内富庸介監訳:緩和医療における精神医学ハンドブック. 星和書店 .2001.
井上令一/四宮滋子 監訳:カプラン 臨床精神医学テキスト.医学書院MY
W.1996.
小川朝生・内富庸介 編:精神腫瘍学クイックリファレンス.創造出版.2009.
山内俊雄総編集:精神科専門医のためのプラクティカル精神医学.中山書店.2009.
長嶺敬彦:抗精神病薬の「身体副作用」がわかる.医学書院.2006.
薬物療法検討小委員会 編:せん妄の治療指針 日本総合病院精神医学会治療指
針1.星和書店.2008.
一瀬邦弘ほか監修:せん妄 すぐに見つけて!すぐに対応.照林社.2008.
厚生労働省:重篤副作用疾患別対応マニュアル 薬剤性パーキンソニズム.2006.
諏訪 望:最新精神医学—精神科臨床の基本—新改訂版.南江堂.1984.
松浦 雅人/松島 英介 監訳:コンサルテーション・リエゾン 精神医学ガイド.メディ
カル・サイエンス・インターナショナル.2002.
The National Comprehensive Cancer Network Psychosocial Distress Practice
Guideline,2003
渡辺 昌祐:Ⅲ.症状 プライマリケアのためのうつ病診療Q&A.金原出版.2000.
PEACE project 緩和ケア研修会資料ダウンロード
http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php
あさひかわ緩和ケア講座 2012
商品名(例)
抗不安
作用
clotiazepam
リーゼ
++
+
alprazolam
ソラナックス、コンスタン
++
++
lorazepam
ワイパックス、ユーパン
+++
++
+
diazepam
+++
+++
一般名
鎮静
作用
筋弛緩
作用
+
セルシン、ホリゾン
++
bromazepam
レキソタン
+++
++
+++
clonazepam
リボトリール、ランドセン
+++
+++
++
etizolam
ethyl
loflazepate
デパス
+++
+++
++
メイラックス
++
+
tandospirone
セディール
++
+
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せん妄に使用する抗精神病薬・抗うつ薬
商品名(例)
投与法
(剤形)
パーキン
ソニズム
haloperidol
セレネース
注射、内服
levomepro
mazine
ヒルナミン、
レボトミン
注射、内服
risperidone
リスパダール
内服・液剤
quetiapine
セロクエル
内服
perospirone
ルーラン
内服
olanzapine
ジプレキサ
内服・OD
++
+
++
+
+
aripiprazole
エビリファイ
内服・液剤
±
±
mianserin
テトラミド
内服
trazodone
デジレル、
レスリン
内服
-
++
++
一般名
鎮静 耐糖能
障害
+
++
+
++
+
+
++
++
-
腎
排泄
QT延
長
+
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+
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+
+
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