修　理　依　頼　書弊社製品をご愛用頂き、誠に有難うございます。弊社では、お客様に安心してお使い頂けます様に、この修理依頼書のお客様情報に基づき全ての製品に関しまして履歴管理を行っております。修理ご依頼の際には、当書面にご記入の上、販売代理店様にお渡しくださいますようお願い申し上げます。施設名（会社名）部署名ご氏名電話番号代理店名ご担当者当該ピペットは微生物や化学物質など人体に有害な物質に汚染されていません（ご面倒ですが、お客様ご自身で必ずチェックをお願い致します）品名又はモデル名（例：ＮＰＸ－１０００） No. 製造番号（例：9012345）管理番号　※1 バリデーションサービスコード　※2 1 2 3 4 5 ※1　ピペットを管理識別されている場合、その番号をご記入ください。 ※2　バリデーションサービスをご希望の場合は、バリデーションサービスコード一覧より、ご希望のコードをご記入ください。お見積お見積をご希望の場合は「○」のご記入をお願い致します。通信欄（故障状況等）トレサビリティ体系図発行トレサビリティ体系図が必要な場合は、「○」をご記入ください。 ※Ｊコースをご希望の場合はお手数ですが、別途ＪＣＳＳ校正申込書にもご記入ください。バリデーションサービスコード一覧 ■　ＪＣＳＳ校正サービス　（対象製品：ニチペットシリーズ、ＮＩＣＨＩＲＹＯ　Ｌｅ、ＪＵＳＴＯＲ）コースＪサービスコードＪ－１Ｊ－２Ｊ－３Ｊ－４料金 10,000 20,000 12,000 24,000 回数調整前調整後 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 発行書類校正容量測定回数ＪＣＳＳ校正証明書表示容量の最大値、50％及び最小値（又は10%） 10回ＪＣＳＳ校正証明書検査成績書合否判定なしあり ■　検定サービス　（対象製品：ニチペットシリーズ、ＮＩＣＨＩＲＹＯ　Ｌｅ、ＪＵＳＴＯＲ）コース N サービスコード N－１ N－２ N－３ N－４料金 3,500 7,000 6,000 12,000 回数調整前調整後 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 検定容量測定回数表示容量の最大値、及び最小値（又は10%） 6回表示容量の最大値、50％及び最小値（又は10%） 10回発行書類校正容量測定回数合否判定検査成績書表示容量の最大値、及び最小値（又は10%） 6回あり発行書類検査成績書合否判定あり ■　検定・校正サービス　（対象製品：Ｊ，Ｎコース対象製品以外）コースＤサービスコードＤ－１Ｄ－２料金 3,500 7,000 回数調整前調整後 ○ ○ ○ JCSS 校正申込書申し込み年月日ご希望納期 □　校正ご依頼者様情報（校正証明書への記載情報）施設名（会社名）〒都道府県所在地 □　校正ご依頼者様（連絡先）部署名電話番号ＦＡＸ. ご氏名ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ □　校正ご依頼品の情報（本数が多い場合には用紙を複製してご記入下さい。） No. 品名又はモデル名（例：ＮＰＸ－１０００）製造番号（例：9012345）管理番号　※ バリデーションサービスコード（例：Ｊ－１） 1 2 3 4 5 お見積りお見積りをご希望の場合は「○」をご記入ください。通信欄 ※　ピペットを管理識別されている場合、その番号をご記入ください。当該ピペットは微生物や化学物質など人体に有害な物質に汚染されていません（ご面倒ですが、お客様ご自身で必ずチェックをお願い致します） □　代理店様記入欄会社名電話番号ご担当者ＦＡＸ. 通信欄 □　校正方法（仕様）校正方法 ISO 8655-6に準拠した衡量法（弊社規定番号　ＴＱＭS－５４０）校正容量公称容量（最大容量）の100％、50％および10%又は最小設定容量測定回数各校正容量で１０回測定株式会社ニチリョー　校正サービスセンター受付校正指示書 No. （ＴＣ３００－０１０）