　買取申込書 (携帯電話・電気製品) 記入日平成　年月日フリガナ性別お名前年齢男・女生年月日才昭和・平成　年　月　日 ※身分証明書に記載の住所と違う場合には買取できません電話番号住所 E-mail 〒・振込ご希望の場合 ※現金書留をご希望の場合はご記載不要です。銀行名支店名口座番号口座名義身分証明種類口座種別普通・当座 ※身分証明書の種類によって代金の受取方法か異なりますのてご注意ください、下記いずれか1点にチェックを入れてお願いいたします。 □住民票の写し(原本)　□印鑑登録証明書(原本)　□戸籍謄本(原本)※現住所の入ったもの・現金書留をご希望の場合 ※身分証明書の種類によって代金の受取方法か異なりますのてご注意ください、下記いずれか1点にチェックを入れてお願いいたします。身分証明 ※書留の上限金額が50万円のため、買取金額の合計が50万円以上の場合にはお支払方法が『振込限定』となります。種類 □運転免許証の写し(表裏)　□パスポートの写し(写真面･住所記載面)　□健康保険書証の写し □外国人登録証明書の写し(表裏)　□官公庁及び特殊法人の身分証明書で写真付のものの写し　機種名(商品名) 容量カラー状態備考査定金額数量合計新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古 ※書ききれない場合には、裏面へ記載して下さい。総合計・確認事項・古物営業法上、⻘少年健全育成条例によって、18歳未満の⽅は、保護者の⽅記⼊した保護者同意書同封する必要があります。・ご本⼈確認のため、⾝分証を確認いたします。(確認出来ない場合、お取引出来ません。) ・買取商品の当社到着時までに⽣じた故障、破損、紛失に関しましては当社は⼀切の責任を負いません。・尚、不正転売⽬的にて⼊⼿した商品の買取を⾏うことは出来兼ねます。何卒ご了承ください。・おまかせロック設定などの携帯端末は、お取引出来ません。USIMカード・FOMAカード・au-icカード等の各SIMカードを抜いて下さい。・強制解約、契約中、盗難品、偽造等による不正契約、割賦⾦販売の契約で残⾦が残っている携帯端末は買取出来ません。・買取成⽴後(お振込後)のご返品は出来ませんのでご注意下さい。・商品送付先買取一丁目池袋北口店　(携帯電話・電気製品) 〒171-0021　東京都豊島区西池袋1-29-5山の手ビル5階D室 Tel:03-6912-9400Fax:03-6912-9410 上記にご同意いただける場合はご署名下さい。㊞