国際スケート連盟(ISU) 2012/2013 シンクロナイズド・スケーティング ISU

国際スケート連盟(ISU)
2012/2013 シンクロナイズド・スケーティング ISU / 国際 新規申請書
該当項目にレをつけて下さい→
□ ISUレフェリー □ ISUジャッジ □国際レフェリー □ 国際ジャッジ
(全3枚)
都道府県
日ス連第3種登録番号
スケート連盟
1. 所属団体
旧 姓
2. 氏 名
ローマ字
住 所
ローマ字
〒
電話 自宅
電話 会社
メールアドレス
FAX
□自宅
□会社
※該当する方にレを入れてください
住所英語表記 〒
注 氏名および住所のローマ字表記はISUコミュニケーション、ジャッジリストの原稿となります。
ブロック体で、ていねいに記入すること。
3. 職 業
4.
生年月日
5.
出生国籍
職業英語表記
19 年 月 日生
6.
7. 申請資格(シンクロナイズ)
ISU R
現有資格(シンクロナイズ)
ISU J
8. 資格認定(取得)年 (西暦)
9. 取得したバッジテスト級
国際 R
国際 R
国際 J
国際 J
年
国際資格なし
年 国際J認定年も必ず記入すること。
年 級 国際
国内
10. 選手歴(別紙)
11. ジャッジズ・セミナー参加歴(別紙)
12. ISUジャッジ試験合格年
(西暦)
13. 審判歴(別紙)
14. 申請者は英語の実用知識があるか?
年
区市
町村
現有国籍
ISU J
年
(西暦)
都道
府県
出生地
年 級
取得した
国名
会 場 (英文)
Yes Partly No
15. 申請者は自身が選手として競技会に出場する意思があるか?
Yes No
16. 申請者は電話・電報による審判依頼を受理するか?
Yes No
17. 申請者はノン・アマチュアとしてみなされたことがあるか?
Yes No
Yesの場合、ISU理事会により復権されたのはいつか? (西暦)
年
月 日
18. 所属連盟が申請者を推薦する理由
各連盟フィギュア部長記載欄
規約部フォームI6 1/3
申請者氏名
10. 選手歴(シンクロナイズド・スケーティング)
大会名
全て必ず英文で記入してください
(英語表記例参照)
開催
(西暦)年月
Sr.
Jr.
Nv.
都市名
国名
種目
Syのみ
順位
Sy
Sy
Sy
国
内
大
会
Sy
Sy
Sy
Sy
Sy
Sy
Sy
Sy
国
際
大
会
Sy
Sy
Sy
Sy
Sy
Sy
I
S
U
大
会
Sy
Sy
Sy
11. シンクロナイズ ジャッジズ・セミナー参加歴
開催地
年(西暦)
開催地
講師(英語)
年(西暦)
国名(英語)
国
内
都市名(英語)
I
S
U
規約部フォームI6 2/3
申請者氏名
13. 審判歴(シンクロナイズド・スケーティング)
大会名
全て必ず英文で記入してください
(英語表記例参照)
シニア
開催都市(国名)
開催
または
西暦年・月 ジュニアの別
種目
Sy
ISU規程
準拠
国内
Sy
競技会
ジャッジ
日ス連
主催
Sy
競技会
レフェリー
国際
競技会
Sy
ジャッジ
国際
競技会
Sy
レフェリー
ISU大会
Sy
ジャッジ
(西暦)
年 月 日 申請者
印
申請者の所属連盟は上記の内容に相違ないことを証明する。
(西暦)
年 月 日 加盟団体フィギュア部長
印
注:(財)日本スケート連盟提出締切:2月15日
ジャッジ等を行ったことを客観的に示すための資料をウェブサイトなどから取得し添付すること。
規約部フォームI6 3/3