記載例様式第１・２騒音に係る特定施設設置（使用）届出書平成 20 年 10 月 1 磐田市長日様住本社の住所所法人にあっては、その主たる事務所の所在地届出に関連のない条項に線を入れる。本社の名称氏名㊞法人にあっては、その名称及び代表者の氏名代表者の職氏名騒音規制法第6条第1項（第７条第１項）・静岡県生活環境の保全等に関する条例第53条第1項 (第54条第1項)の規定により、騒音に係る特定施設について、次のとおり届け出ます。ﾌﾘｶﾞﾅ事業場の名称のカナ ※整理工場又は事業場の名工場又は事業場番号事業場の名称称〒 ※受理事業場の住所の所在地工場又は事業場 ※施設事業場の業種（輸送用機器製造業、食料品販売業等）の事業内容常時使用する日記載しないこと。 ※審査事業場の常駐人数結果別紙のとおり。騒音に係る特定施設の種例月番号従業員数騒音防止の方法年年月日類形 ※備考式公称能力数使用開始時刻（時・分）使用終了時刻（時・分） 1-ﾎ機械プレス AB1 50t 2台 0:00 24:00 1-ﾎ機械プレス AB2 30t 5台 8:00 17:00 2 空気圧縮機 Z-1 10ｋW 1台 8:00 17:00 種類ごとに記載。枠が足りない場合は、別紙で記載する。備考最長の使用時間を記載。１ ※の欄には記載しないこと。２騒音に係る特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第１、静岡県生活環境の保全等に関する条例施行規則別表第８に掲げる番号及びイ、ロ、ハ、(1)、(2)、(3)等の細分があるときは、その記号並びに名称を記載すること。３騒音防止の方法の欄の記載については、音源室内の防音装置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。４当該施設の配置図並びに当該施設を設置する工場又は事業場及びその付近の見取図を添付すること。騒音防止の方法１工場（作業場）建屋の構造外壁内壁建築確認等で判る範囲で記載する。屋根窓柱床材質ガラスコンクリート厚さｍｍ２騒音防止の方法（箇条書き又は図示）＊機器設備全てについて、敷地境界線からの距離をとる。＊機械プレスは、建物内に設置し、壁による透過損失を図る。＊室外機は、個別に高さ 3m の防音壁で囲う。上記の例を参考に、個々の対応を記載する。敷地内の建物配置図、機械配置図別紙で可。敷地全体図に、機械配置を記載する。防音壁等を設置する場合には、壁の高さと配置を記載する。ｍｍ参考事項 (項目選定のものは、該当項目を○で囲むこと。) 資本金主要製品用途地域担当部課担当者付近の見取図本社資本金を記載事業場の主要製品を記載都市計画法に基づく用途地域を記載従業員数操業時間事業場の常駐人数を記載人事業場の最長稼働時間を記載時～時敷地面積㎡事業場の担当部署を記載建物面積㎡事業場の担当者を記載電話番号下記のとおり・別添のとおり公害防止管理者（）公害防止組織の整備に関する法律に基づいた管理者を選任している場合、管理者名を記載する。公害防止組織の整備に関する法律対象施設を有している事業場は、公害防止管理者を選任しなければならない。（資格必要）騒音関係機械プレス（呼び加圧能力 980 ｷﾛﾆｭｰｳﾄﾝ以上）鍛造機（落下部分の重量が 1ｔ以上のﾊﾝﾏｰ）